Dom Higiena Zespół Conna to pierwotny aldosteronizm. Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna)

Higiena

Zespół Conna to pierwotny aldosteronizm. Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna)

Zespół Conna jest chorobą układ hormonalny, który charakteryzuje się dużą wielkością produkcji aldosteronu. W medycynie nazywa się to tzw pierwotny aldosteronizm. Chorobę tę można nazwać konsekwencją choroby głównej, która w miarę postępu powoduje powikłania. Do głównych chorób zalicza się guz nadnerczy, rak nadnerczy, nowotwór przysadki, gruczolak i rak.

Informacje ogólne

Aldosteronizm dzielimy na pierwotny i wtórny. Obydwa typy powstają na skutek nadmiernej produkcji hormonu aldosteronu, który odpowiada za zatrzymywanie sodu w organizmie i wydalanie potasu przez nerki. Hormon ten nazywany jest również hormonem nadnerczy i mineralokortykoidem. Najczęstszą i najcięższą chorobą współistniejącą jest nadciśnienie tętnicze. Pierwotny i wtórny aldosteronizm to nie dwa stadia tej samej choroby, ale dwie zupełnie różne choroby. Różnią się także przyczynami ich pojawienia się, wpływem na organizm i, odpowiednio, metodami leczenia.

Pierwotny (zespół Conna) aldosteronizm

Otwarty przez Conna w 1955 roku. Kobiety 3 razy częściej chorują na aldosteronizm. Zagrożona jest płeć piękna w wieku 25–45 lat. Pierwotny aldosteronizm występuje z powodu nowotworów kory nadnerczy (gruczolak jednostronny). Znacznie rzadziej przyczyną jest przerost nadnerczy lub nowotwór. Wraz ze zwiększoną produkcją aldosteronu zwiększa się ilość sodu w nerkach, a potasu z kolei maleje.

Badanie przeprowadza patolog, który diagnozuje guz kory nadnerczy. Może być pojedynczy lub mnogi i dotyczyć jednego lub obu nadnerczy. W ponad 95% przypadków guz jest łagodny. Ponadto, jako test, lekarze często przepisują połączony test immunoabsorpcyjny, gdzie jako biomateriał wykorzystuje się krew żylną. W celu określenia ilości aldosteronu w organizmie i wykrycia pierwotnego hiperaldosteronizmu przepisuje się test ELISA.

Zespół Conna występuje z patologią nadnerczy, nowotworami nowotworowymi.

Wskazaniami do badań są najczęściej wysokie ciśnienie krwi, które nie wraca do normy podczas manipulacji terapeutycznych, podejrzenie rozwoju niewydolność nerek. Do oddania krwi należy się odpowiednio przygotować. Po pierwsze, ogranicz spożycie pokarmów bogatych w węglowodany przez 2-4 tygodnie. W tym okresie należy również wykluczyć leki moczopędne, estrogeny, doustne środki antykoncepcyjne i sterydy. Przerwij terapię inhibitorami reniny na 1 tydzień, usuń lub w ostateczności ogranicz stres moralny i fizyczny na 3 dni. Nie palić na trzy godziny przed zabiegiem. Dysponując wynikami, biorąc pod uwagę zawartość hormonów reniny, aldosteronu i kortyzonu, lekarz prowadzący będzie w stanie prawidłowo postawić diagnozę i przepisać skuteczne leczenie farmakologiczne.

Wtórna kompensacja (objawowa)

W przeciwieństwie do pierwotnego aldosteronizmu, wtórny aldosteronizm nie jest wywoływany przez choroby związane z nadnerczami, ale przez problemy z wątrobą, sercem i nerkami. Oznacza to, że działa jako powikłanie niektórych poważna choroba. Zagrożeni są pacjenci, u których zdiagnozowano:

rak nadnerczy;
wiele chorób serca;
odchylenia w pracy Tarczyca, jelita;
idiopatyczny hiperaldosteronizm;
gruczolak kory nadnerczy.

Do listy należy dodać także skłonność do krwawień, długotrwałe narażenie leki. Nie oznacza to jednak, że wszyscy pacjenci cierpiący na te dolegliwości dodadzą do swojej historii medycznej diagnozę „wtórnego aldosteronizmu”; po prostu muszą zwracać większą uwagę na swoje zdrowie.

Objawy choroby

Uporczywy nadciśnienie tętnicze charakterystyczny objaw zespołu Conna.

Pierwotny i wtórny aldosteronizm wiąże się z następującymi objawami:

obrzęk pojawiający się na skutek zatrzymania płynów w organizmie;
osłabienie siły mięśni, zmęczenie;
częsta potrzeba pójścia do toalety, szczególnie w nocy (pollakiuria);
nadciśnienie (zwiększone ciśnienie krwi);
pragnienie;
Problemy ze wzrokiem;
złe samopoczucie, ból głowy;
krótkotrwałe porażenie mięśni, drętwienie części ciała, lekkie mrowienie;
wzrost wielkości komór serca;
szybki przyrost masy ciała - ponad 1 kg dziennie.

Usuwanie potasu przyczynia się do pojawienia się osłabienia mięśni, parestezji, czasami paraliżu mięśni i wielu innych chorób nerek.Objawy aldosteronizmu są dość niebezpieczne, ale konsekwencje są nie mniej niebezpieczne. Dlatego nie należy się wahać, należy jak najszybciej zwrócić się o pomoc do lekarza.

Komplikacje i konsekwencje

Pierwotny aldosteronizm, jeśli objawy są ignorowane i odmawia się leczenia, prowadzi do szeregu powikłań. Przede wszystkim zaczyna cierpieć serce (niedokrwienie), rozwija się niewydolność serca i krwawienie śródczaszkowe. W rzadkich przypadkach pacjent ma udar. Ponieważ zmniejsza się ilość potasu w organizmie, rozwija się hipokaliemia, co wywołuje arytmię, co z kolei może prowadzić do fatalny wynik. Wtórny hiperaldosteronizm sam w sobie jest powikłaniem innych poważnych chorób.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

Aby prawidłowo i dokładnie zdiagnozować chorobę, przepisuje się badania moczu i krwi.

Jeśli lekarz prowadzący podejrzewa aldosteronizm, zaleca się serię badań i testów w celu potwierdzenia lub odrzucenia podejrzenia diagnozy, a także w celu prawidłowego dalszego leczenia farmakologicznego. Najpierw wykonuje się badania moczu i krwi. W laboratorium stwierdza się lub odrzuca obecność wielomoczu lub analizuje się jego gęstość moczu. Badane jest stężenie aldosteronu, kortyzolu i reniny we krwi. W pierwotnym hiperaldosteronizmie poziom reniny jest niski, kortyzol w normie, a aldosteron wysoki. W przypadku wtórnego aldosteronizmu sytuacja jest nieco inna – obecność reniny musi być znacząca. Aby uzyskać dokładniejsze wyniki, często stosuje się ultradźwięki. Rzadziej - rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa nadnerczy. Dodatkowo pacjent powinien zostać zbadany przez kardiologa, okulistę i nefrologa.

Leczenie aldosteronizmu

Leczenie pierwotnego lub wtórnego aldosteronizmu powinno być kompleksowe i obejmować nie tylko farmakoterapię, ale także odpowiednie odżywianie, w niektórych przypadkach - chirurgiczne interwencja chirurgiczna. Głównym celem leczenia zespołu Conna jest zapobieganie powikłaniom po nim Dieta w chorobie Leśniowskiego-Crohna zależy od nasilenia objawów choroby.

Jednocześnie należy przestrzegać diety. Opiera się na zwiększeniu ilości produktów zawierających potas i dodatkowych leków zawierających potas. Wyeliminuj lub ogranicz spożycie soli. Do produktów bogatych w potas zaliczają się:

suszone owoce (rodzynki, suszone morele, śliwki);
świeże owoce (winogrona, melon, morele, śliwki, jabłka, banany);
świeże warzywa (pomidor, ziemniak, czosnek, dynia);
zieleń;
mięso;
orzechy;
Czarna herbata.

Wzrost poziomu aldosteronu (hiperaldosteronizm) jest jedną z przyczyn tego wzrostu ciśnienie krwi, powikłania sercowo-naczyniowe, zaburzenia czynności nerek i zmiany proporcji elektrolitów. Pierwotny i wtórny hiperaldosteronizm są klasyfikowane na podstawie różnych czynniki etiologiczne i mechanizmy patogenetyczne. Najczęstszą przyczyną rozwoju pierwotnego typu patologii jest zespół Conna.

Pokaż wszystko

Zespół Conna

Zespół Conna– choroba powstająca na skutek zwiększonej produkcji aldosteronu przez guz kory nadnerczy. W strukturze pierwotnego aldosteronizmu (PGA) częstość występowania tej patologii sięga 70% przypadków, dlatego niektórzy łączą te koncepcje. Według najnowszych danych wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym trudnym do leczenia farmakologicznego zespół Conna występuje w 5-10% przypadków. Kobiety chorują 2 razy częściej, a początek patologii jest stopniowy, objawy pojawiają się po 30-40 latach.

Pojęcie i przyczyny pierwotnego i wtórnego hiperaldosteronizmu:

Pierwotny hiperaldosteronizm

Hiperaldosteronizm wtórny

Definicja

Zespół rozwijający się w wyniku nadmiernej produkcji aldosteronu przez korę nadnerczy (rzadko guz wytwarzający aldosteron, umiejscowiony poza nadnerczami), którego poziom jest stosunkowo niezależny od układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i jest nie jest tłumiony przez obciążenie sodem

Zespół wynikający z obniżenia koloidalnego ciśnienia osmotycznego krwi i pobudzenia układu RAAS (jako powikłanie wielu chorób)

Powoduje

Choroba jest związana z patologią nadnerczy:

gruczolak wytwarzający aldosteron (zespół Conna) – 70%;
obustronny przerost warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy (idiopatyczny hiperaldosteronizm) – do 30%;
choroby rzadkie (rak wytwarzający aldosteron, jednostronny przerost strefy kłębuszkowej kory nadnerczy, rodzinny hiperaldosteronizm typu I, II, III, MEN - I).

Związane z patologią innych narządów i układów:

choroby nerek (zespół nerczycowy, zwężenie tętnica nerkowa, nowotwory nerek itp.);
choroby serca (zastoinowa niewydolność serca);
inne przyczyny (nadmierne wydzielanie ACTH, przyjmowanie leków moczopędnych, marskość wątroby, post)

Etiologia

Najczęstszą lokalizacją gruczolaka wytwarzającego aldosteron jest lewe nadnercze. Guz jest samotny, nie sięga duże rozmiary(do 3 cm), ma charakter łagodny (złośliwe aldosteroma występują niezwykle rzadko).

Tomografia komputerowa jamy brzusznej. Gruczolak nadnerczy

Patogeneza

Aldosteron jest hormonem mineralokortykoidowym wytwarzanym przez korę nadnerczy. Jego synteza zachodzi w strefie kłębuszkowej. Aldosteron odgrywa wiodącą rolę w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej w organizmie. Jego wydzielanie kontrolowane jest głównie przez układ PAA.

Nadmiar aldosteronu odgrywa główną rolę w patogenezie zespołu Conna. Promuje zwiększone wydalanie potasu przez nerki (hipokaliemia) i wchłanianie zwrotne sodu (hipernatremia), co prowadzi do alkalizacji krwi (zasadowicy). Jony sodu gromadzą płyn w organizmie, zwiększając objętość krwi krążącej (CBV), co pociąga za sobą wzrost ciśnienia krwi. Wysoka objętość krwi hamuje syntezę reniny w nerkach. Długotrwała utrata jonów potasu prowadzi następnie do dystrofii nefronów (nerka potasowo-peniczna), zaburzeń rytmu, przerostu mięśnia sercowego i osłabienia mięśni. Należy zauważyć, że ryzyko nagłej śmierci w wyniku wypadków sercowo-naczyniowych u pacjentów gwałtownie wzrasta (średnio 10–12 razy).

Klinika

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu rozwijają się stopniowo. U pacjentów z zespołem Conna diagnozuje się:

utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi, oporny na leczenie farmakologiczne w historii choroby;
ból głowy;
zaburzenia rytmu serca spowodowane niedoborem potasu, bradykardia, pojawienie się fali U w EKG;
objawy nerwowo-mięśniowe: osłabienie (szczególnie w mięśnie łydki), skurcze i parestezje nóg, może wystąpić tężyczka;
zaburzenia czynności nerek (nefrogenne z hipokaliemią moczówka prosta cukrzycowa): zwiększenie objętości moczu w ciągu doby (wielomocz), przewaga diurezy nocnej nad dzienną (nokturia);
pragnienie (polidypsja).

Wtórny aldosteronizm objawia się objawami choroby podstawowej, nadciśnienie tętnicze i hipokaliemia może nie występować, charakterystyczna jest obecność obrzęku.

Diagnostyka

U osób z nadciśnieniem tętniczym, którego nie można kontrolować, zaleca się rozpoznanie zespołu Conna terapia lekowa, z połączeniem podwyższonego ciśnienia krwi i hipokaliemii (rozpoznanej na podstawie objawów klinicznych lub wyników badań krwi), z początkiem nadciśnienia przed 40. rokiem życia, z występowaniem chorób układu krążenia w rodzinie, a także u krewnych, u których potwierdzono rozpoznanie z PHA. Diagnostyka laboratoryjna jest dość trudne i wymaga potwierdzenia przy użyciu testy funkcjonalne I metody instrumentalne badania.

Badania laboratoryjne

Po utworzeniu grupy ryzyka pacjenci są określani:

poziom aldosteronu w osoczu krwi (wzrost o 70%);
potas we krwi (spadek u 37-50% pacjentów);
aktywność reninowa osocza (PRA) lub jej bezpośrednie stężenie (PCR) (spadek u większości pacjentów);
Obowiązkową metodą przesiewową jest stosunek aldosteronu do reniny (ARR).

Uzyskanie wiarygodnych wyników poziomu APC uzależnione jest od przygotowania pacjenta przed analizą oraz przestrzegania warunków pobierania krwi zgodnie z protokołem. Pacjent powinien z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem wyeliminować Veroshpiron i inne leki moczopędne, leki zawierające lukrecję oraz inne leki wpływające na poziom aldosteronu i reniny z około 2-tygodniowym wyprzedzeniem: beta-blokery, inhibitory ACE, blokery AR I, ośrodkowe leki α-adrenergiczne. agoniści, NLPZ, inhibitory reniny, dihydropirydyny. Kontrolę nadciśnienia należy prowadzić za pomocą leków o minimalnym wpływie na stężenie aldosteronu (Verapamil, Hydralazyna, Chlorowodorek prazosyny, Doksazosyna, Terazosyna). Jeśli u pacjenta nadciśnienie tętnicze ma złośliwy przebieg i odstawienie leków hipotensyjnych może prowadzić do poważnych konsekwencji, ARS ustala się na podstawie ich stosowania, biorąc pod uwagę błąd.

Leki wpływające na wyniki ARS:

Oprócz odbioru różne leki, istnieją inne czynniki wpływające na interpretację wyników :

wiek > 65 lat (obniżenie poziomu reniny prowadzi do zawyżenia wartości APC);
pora dnia (badanie przeprowadza się rano);
ilość spożywanej soli (zwykle nieograniczona);
zależność od pozycji ciała (po przebudzeniu i przejściu do pozycji pionowej poziom aldosteronu wzrasta o jedną trzecią);
wyraźne pogorszenie czynności nerek (wzrost ARS);
u kobiet: faza cykl miesiączkowy(badanie przeprowadza się w fazie folikularnej, ponieważ fizjologiczna hiperaldosteronemia występuje w fazie lutealnej), przyjmowanie środków antykoncepcyjnych (zmniejszenie reniny w osoczu), ciąża (zmniejszone APC).

Jeżeli wynik APC jest pozytywny, zaleca się wykonanie jednego z testów funkcjonalnych. Jeżeli u pacjenta występuje samoistna hipokaliemia, nie wykrywa się reniny, a stężenie aldosteronu przekracza 550 pmol/l (20 ng/dl), rozpoznanie PHA nie wymaga potwierdzenia badaniem wysiłkowym.

Testy funkcjonalne w celu określenia poziomu aldosteronu:

Testy funkcjonalne	Metodologia	Interpretacja wyników badań
Test obciążenia sodem	W ciągu trzech dni spożycie soli wzrasta do 6 g dziennie. Konieczne jest kontrolowanie codziennego wydalania sodu i normalizowanie poziomu potasu za pomocą leków. Dobowe wydalanie aldosteronu (DAE) oznacza się trzeciego dnia badania, rano	PGA mało prawdopodobne – SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA jest wysoce prawdopodobne – SEA >12 mg (>33,3 nmol)
Przetestuj 0,9% roztworem chlorku sodu	Rano podać wlew dożylny 2 litrów 0,9% roztworu w ciągu 4 godzin (pod warunkiem, że godzinę wcześniej pacjent był w pozycji leżącej). Badanie krwi na aldosteron, reninę, kortyzon, potas na początku badania i po 4 godzinach. Monitoruj ciśnienie krwi i tętno. Opcja 2: pacjent przyjmuje pozycję siedzącą na 30 minut przed i w trakcie infuzji	PHA jest mało prawdopodobne przy stężeniu aldosteronu po infuzji< 5 нг/дл; Wątpliwe – od 5 do 10 ng/dl; PGA jest prawdopodobne przy poziomach > 10 ng/dL (na siedząco > 6 ng/dL)
Próba kaptoprilu	Kaptopril w dawce 25-50 mg godzinę po przebudzeniu. Oznaczenie aldosteronu, ARP i kortyzolu następuje przed przyjęciem Captoprilu i po 1-2 godzinach (przez cały ten czas pacjent musi znajdować się w pozycji siedzącej)	Normą jest spadek poziomu aldosteronu o ponad jedną trzecią w stosunku do wartości początkowej. PHA – aldosteron pozostaje podwyższony przy niskim ARP
Test tłumienia z fludrokortyzonem	Przyjmowanie 0,1 mg fludrokortyzonu 4 razy dziennie przez 4 dni, suplementacja potasu 4 razy dziennie (docelowy poziom 4,0 mmol/l) przy nieograniczonym spożyciu soli. Czwartego dnia o godzinie 7.00 oznacza się kortyzol, o godzinie 10.00 - aldosteron i ARP w pozycji siedzącej, kortyzol powtarza się	Dla PHA – aldosteron > 170 pmol/l, ARP< 1 нг/мл/ч; Kortyzol o godzinie 10:00 nie jest niższy niż o 7:00 (z wyłączeniem wpływu kortyzolu)

Studia instrumentalne

U wszystkich pacjentów po otrzymaniu wyników badań laboratoryjnych należy przeprowadzić:

USG nadnerczy - wykrywanie guzów o średnicy większej niż 1,0 cm.
Tomografia komputerowa nadnerczy – określa wielkość, kształt, lokalizację guza z dokładnością do 95% oraz różnicuje łagodne nowotwory i rak.
Scyntygrafia - w przypadku aldosteroma następuje jednostronna akumulacja 131 I-cholesterolu, w przypadku przerostu nadnerczy - akumulacja w tkance obu nadnerczy.
Cewnikowanie żył nadnerczowych i porównawcze selektywne pobieranie krwi żylnej (CVBD) – pozwala określić rodzaj pierwotnego aldosteronizmu, jest metodą preferowaną diagnostyka różnicowa jednostronne wydzielanie aldosteronu w gruczolaku. Na podstawie stosunku poziomów aldosteronu i kortyzolu po obu stronach oblicza się gradient lateralizacji. Wskazaniem do tego jest wyjaśnienie diagnozy przed leczeniem chirurgicznym.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową zespołu Conna przeprowadza się z idiopatycznym rozrostem kory nadnerczy, z wtórnym hiperaldosteronizmem, nadciśnieniem pierwotnym, choroby endokrynologiczne towarzyszy podwyższone ciśnienie krwi (zespół Itsenki-Cushinga, guz chromochłonny), z nowotworem nieaktywnym hormonalnie i rakiem. Złośliwy guz wytwarzający aldosteron w tomografii komputerowej może osiągać duże rozmiary i charakteryzuje się dużą gęstością, niejednorodnością i rozmytymi konturami.

Diagnostyka różnicowa:

	Zespół Conna (gruczolak wytwarzający aldosteron)	Idiopatyczny hiperaldosteronizm	Wtórny hiperaldosteronponiżanie
Wskaźniki laboratoryjne		aldosteron, ↓↓renina, ARS, ↓potas	aldosteron, renina, - APC, ↓potas
Test ortostatyczny (marcowy) – badanie poziomu aldosteronu po przebudzeniu w pozycji poziomej, badanie powtórzone po przebudzeniu pozycja pionowa(spacerować) przez 3 godziny	Początkowo wysoki poziom aldosteronu, niektóre spadają po powtarzanych badaniach lub na tym samym poziomie	Zwiększony poziom aldosteronu (utrzymana wrażliwość na AT-II)	Zwiększony poziom aldosteronu
CT	niewielkie tworzenie się masy jednego z nadnerczy	nadnercza nie ulegają zmianie lub po obu stronach występują małe formacje guzkowe	Nadnercza nie są powiększone, wielkość nerek może być zmniejszona
Cewnikowanie żył nadnerczowych z selektywnym pobieraniem krwi	lateralizacja	-	-

Leczenie

W przypadku aldosteroma wykonuje się laparoskopową adrenalektomię (po 4 tygodniach przygotowań przedoperacyjnych w warunkach ambulatoryjnych). Farmakoterapia przeprowadza się w przypadku przeciwwskazań do operacji lub innych postaci hiperaldosteronizmu:

Podstawy leczenie patogenetyczne- antagoniści aldosteronu - Veroshpiron 50 mg 2 razy dziennie ze zwiększeniem dawki po 7 dniach do 200 - 400 mg/dzień w 3-4 dawkach (maksymalnie do 600 mg/dzień);
Aby obniżyć poziom ciśnienia krwi - Dihydropirydyny 30–90 mg/dzień;
Korekta hipokaliemii – suplementy potasu.

Spironolakton stosuje się w leczeniu idiopatycznego HA. Aby obniżyć ciśnienie krwi, konieczne jest dodanie saluretyków, antagonistów wapnia, Inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II. Jeżeli diagnostyka różnicowa wykaże hiperaldosteronizm zahamowany przez glikokortykosteroidy, przepisywany jest deksametazon.

Pierwotny aldosteronizm (zespół Conna) to aldosteronizm spowodowany autonomiczną produkcją aldosteronu przez korę nadnerczy (w wyniku rozrostu, gruczolaka lub raka). Objawy obejmują sporadyczne osłabienie, podwyższone ciśnienie krwi i hipokaliemię. Diagnostyka obejmuje oznaczenie poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza. Leczenie zależy od przyczyny. Jeśli to możliwe, guz zostaje usunięty; w przypadku rozrostu spironolakton lub pokrewne leki mogą normalizować ciśnienie krwi i powodować zanik innych objawów klinicznych.

Aldosteron jest najsilniejszym mineralokortykoidem wytwarzanym przez nadnercza. Reguluje retencję sodu i utratę potasu. W nerkach aldosteron powoduje przenoszenie sodu ze światła kanalików dystalnych do komórek kanalików w zamian za potas i wodór. Ten sam efekt obserwuje się w ślinie gruczoły potowe, komórki błony śluzowej jelit, wymieniają płyn wewnątrzkomórkowy i zewnątrzkomórkowy.

Wydzielanie aldosteronu regulowane jest przez układ renina-angiotensyna oraz, w mniejszym stopniu, przez ACTH. Renina, enzym proteolityczny, gromadzi się w komórkach przykłębuszkowych nerek. Zmniejszenie objętości i prędkości przepływu krwi w doprowadzających tętniczkach nerkowych powoduje wydzielanie reniny. Renina przekształca angiotensynogen wątrobowy w angiotensynę I, która pod wpływem enzymu konwertującego angiotensynę jest przekształcana do angiotensyny II. Angiotensyna II powoduje wydzielanie aldosteronu oraz w mniejszym stopniu kortyzolu i dezoksykortykosteronu, które również wykazują działanie presyjne. Zatrzymanie sodu i wody spowodowane zwiększonym wydzielaniem aldosteronu zwiększa objętość krwi krążącej i zmniejsza wydzielanie reniny.

Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu został opisany przez J. Conna (1955) w związku z gruczolakiem kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron (aldosteroma), którego usunięcie doprowadziło do pełne wyzdrowienie chory. Obecnie koncepcja zbiorowa Pierwotny hiperaldosteronizm łączy w sobie szereg chorób o podobnej charakterystyce klinicznej i biochemicznej, ale różniących się patogenezą, które opierają się na nadmiernym i niezależnym (lub częściowo zależnym) od układu renina-angiotensyna wytwarzaniu aldosteronu przez korę nadnerczy.

, , , , , , , , , , ,

Kod ICD-10

E26.0 Pierwotny hiperaldosteronizm

Co powoduje pierwotny aldosteronizm?

Pierwotny aldosteronizm może być spowodowany gruczolakiem, zwykle jednostronnym, warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy lub rzadziej rakiem lub przerostem nadnerczy. W przeroście nadnerczy, który częściej obserwuje się u starszych mężczyzn, oba nadnercza są nadczynne i nie ma gruczolaka. Obraz kliniczny można również zaobserwować w przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy spowodowanego niedoborem 11-hydroksylazy oraz w przypadku wrodzonego hiperaldosteronizmu z supresją deksametazonu.

Objawy pierwotnego aldosteronizmu

Przypadek kliniczny pierwotnego hiperaldosteronizmu

Pacjentka M., 43-letnia kobieta, została przyjęta na oddział endokrynologii Republikańskiego Szpitala Klinicznego w Kazaniu w dniu 31 stycznia 2012 roku z powodu bólów i zawrotów głowy, gdy ciśnienie krwi wzrosło maksymalnie do 200/100 mm Hg. Sztuka. (przy komfortowym ciśnieniu krwi 150/90 mm Hg), uogólnione osłabienie mięśni, skurcze nóg, ogólne osłabienie, zmęczenie.

Historia choroby. Choroba rozwijała się stopniowo. Od pięciu lat pacjentka zaobserwowała wzrost ciśnienia krwi, z powodu czego była pod kontrolą terapeuty w miejscu zamieszkania i otrzymała leczenie hipotensyjne (enalapryl). Około 3 lata temu zacząłem odczuwać okresowe bóle nóg, skurcze i osłabienie mięśni, które pojawiały się bez widocznych czynników prowokujących i ustępowały samoistnie w ciągu 2-3 tygodni. Od 2009 roku była 6 razy leczona szpitalnie na oddziałach neurologicznych różnych placówek medycznych z rozpoznaniem Przewlekłej polineuropatii demielinizacyjnej z podostrym rozwijającym się uogólnionym osłabieniem mięśni. Jeden z epizodów obejmował osłabienie mięśni szyi i opadanie głowy.

Po wlewie prednizolonu i mieszaniny polaryzacyjnej poprawa nastąpiła w ciągu kilku dni. Według badań krwi potas wynosi 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 była hospitalizowana w Republikańskim Szpitalu Klinicznym, gdzie została przyjęta z powodu uogólnionego osłabienia mięśni i okresowych skurczów nóg. Wykonano badanie, które wykazało: badanie krwi w dniu 27 grudnia 2011 roku: ALT – 29 U/L, AST – 14 U/L, kreatynina – 53 µmol/L, potas 2,8 mmol/L, mocznik – 4,3 mmol/L , całkowity Białko 60 g/l, bilirubina całkowita. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, Wapń - 2,28 mmol/l.

Analiza moczu z dnia 27.12.11; ciężar właściwy – 1002, białko – śladowe, leukocyty – 9-10 na komórkę, epit. pl - 20-22 w p/z.

Hormony we krwi: T3sv – 4,8, T4sv – 13,8, TSH – 1,1 µmE/l, kortyzol – 362,2 (norma 230-750 nmol/l).

USG: Nerki lewe: 97x46 mm, miąższ 15 mm, zwiększona echogeniczność, FLS - 20 mm. Zwiększona echogeniczność. Wnęka nie jest powiększona. Prawy 98x40 mm. Miąższ wynosi 16 mm, echogeniczność jest zwiększona, CL wynosi 17 mm. Zwiększona echogeniczność. Wnęka nie jest powiększona. Wokół piramid po obu stronach uwidoczniona jest hiperechogeniczna obwódka. Na podstawie badania fizykalnego i wyników badań laboratoryjnych należy wykluczyć patologia endokrynologiczna pochodzenia nadnerczowego, zalecono dalsze badania.

USG nadnerczy: w rzucie lewego nadnercza uwidoczniono izoechogeniczną okrągłą formację o wymiarach 23x19 mm. W projekcji prawego nadnercza formacje patologiczne nie są wiarygodnie wizualizowane.

W moczu katecholamin: Diureza – 2,2 l, adrenalina – 43,1 nmol/dzień (normalnie 30-80 nmol/dzień), noradrenalina – 127,6 nmol/l (normalnie 20-240 nmol/dzień). Wyniki te wykluczyły obecność guza chromochłonnego jako możliwą przyczynę niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Renina od 13.01.12-1,2 µIU/ml (N pionowy - 4,4-46,1; poziomy 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalny: leżący 8-172, siedzący 30 -355).

RCT z dnia 18.01.12: RCT cechy formacji w nadnerczu lewym (w szypułce przyśrodkowej nadnercza lewego owalna formacja izodensyjna o wymiarach 25*22*18 mm, jednorodna, o gęstości 47 NU jest określone.

Na podstawie wywiadu, obraz kliniczny ustalono te laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze diagnoza kliniczna: Pierwotny hiperaldosteronizm (aldosteroma lewego nadnercza), po raz pierwszy zidentyfikowany w postaci zespołu hipokaliemii, objawów neurologicznych, tachykardii zatokowej. Okresowe napady hipokaliemiczne o charakterze uogólnionym słabe mięśnie. Choroba hipertoniczna 3 stopnie, 1 stopień. CHF 0. Tachykardia zatokowa. Infekcja dróg moczowych na etapie rozstrzygania.

Zespół hiperaldosteronizmu występuje z objawami klinicznymi wynikającymi z trzech głównych zespołów objawów: nadciśnienia tętniczego, które może mieć przebieg krytyczny (do 50%) lub trwały; upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości, co wiąże się z hipokaliemią (w 35-75% przypadków); upośledzona czynność kanalików nerkowych (50-70% przypadków).

Choremu zalecono leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu hormonotwórczego guza nadnercza – laparoskopową adrenalektomię lewą stronę. Na oddziale wykonano operację - laparoskopową adrenalektomię lewą stronę operacja brzucha RKB. Okres pooperacyjny przebiegał bez żadnych specjalnych cech. W czwartej dobie po zabiegu (02.11.12) stężenie potasu we krwi wynosiło 4,5 mmol/l. Ciśnienie krwi 130/80 mm Hg. Sztuka.

, , , , , ,

Aldosteronizm wtórny

Wtórny aldosteronizm to zwiększone wytwarzanie aldosteronu przez nadnercza w odpowiedzi na bodźce spoza przysadki mózgowej, pozanadnerczowe, w tym zwężenie tętnicy nerkowej i hipowolemię. Objawy są podobne do objawów pierwotnego aldosteronizmu. Leczenie obejmuje korektę przyczyny podstawowej.

Wtórny aldosteronizm jest spowodowany zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki, co stymuluje mechanizm renina-angiotensyna, co skutkuje nadmiernym wydzielaniem aldosteronu. Przyczyny zmniejszonego przepływu krwi przez nerki obejmują choroby obturacyjne tętnicy nerkowej (na przykład kaszak, zwężenie), zwężenie naczyń nerkowych (z nadciśnienie złośliwe), choroby, którym towarzyszą obrzęki (na przykład niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, zespół nerczycowy). Wydzielanie może być normalne w niewydolności serca, ale przepływ krwi w wątrobie i metabolizm aldosteronu są zmniejszone, w związku z czym poziom krążącego hormonu jest wysoki.

Diagnostyka pierwotnego aldosteronizmu

Rozpoznanie podejrzewa się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipokaliemią. Badania laboratoryjne polegają na określeniu poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza (PRA). Badania należy wykonywać, gdy pacjent nie przyjmuje leków wpływających na układ renina-angiotensyna (np. diuretyków tiazydowych, inhibitorów ACE, antagonistów angiotensyny, blokerów) przez 4-6 tygodni. ARP mierzy się zwykle rano, gdy pacjent leży w pozycji leżącej. Zazwyczaj pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem mają stężenie aldosteronu w osoczu większe niż 15 ng/dl (>0,42 nmol/l) i niskie poziomy ARP, ze stosunkiem aldosteronu w osoczu (w nanogramach/dl) do ARP [w nanogramach/(mlh) ] większy niż 20 .

Zespół Conna (Conn) to zespół objawów spowodowany nadprodukcją aldosteronu przez korę nadnerczy. Przyczyną patologii jest guz lub przerost strefy kłębuszkowej kory. U pacjentów wzrasta ciśnienie krwi, zmniejsza się ilość potasu i wzrasta stężenie sodu we krwi.

Zespół ma kilka równoważnych nazw: pierwotny hiperaldosteronizm, aldosteroma. Te terminy medycznełączą szereg chorób o podobnych cechach klinicznych i biochemicznych, ale różniących się patogenezą. Zespół Conna to patologia gruczołów dokrewnych, objawiająca się połączeniem miastenii, nienaturalnie silnego, nieugaszonego pragnienia, wysokiego ciśnienia krwi i zwiększonej dziennej objętości wydalanego moczu.

Aldosteron działa żywotnie ważne funkcje w ludzkim ciele. Hormon promuje:

wchłanianie sodu do krwi,
rozwój hipernatremii,
wydalanie potasu z moczem,
alkalizacja krwi,
hipoprodukcja reniny.

Kiedy wzrasta poziom aldosteronu we krwi, zostaje zakłócone funkcjonowanie układu krążenia, moczowego i nerwowo-mięśniowego.

Zespół ten występuje niezwykle rzadko. Po raz pierwszy został opisany przez amerykańskiego naukowca Conna w 1955 roku i stąd wzięła się jego nazwa. Endokrynolog opisał główne objawy kliniczne i udowodnił, że najskuteczniejszą metodą leczenia tej patologii jest operacja. Jeśli pacjenci monitorują swój stan zdrowia i regularnie odwiedzają lekarzy, choroba zostanie wykryta na czas i dobrze reaguje na leczenie. Usunięcie gruczolaka nadnercza prowadzi do całkowitego wyzdrowienia pacjentów.

Patologia występuje częściej u kobiet w wieku 30-50 lat. U mężczyzn zespół rozwija się 2 razy rzadziej. Niezwykle rzadko choroba dotyka dzieci.

Etiologia i patogeneza

Czynniki etiopatogenetyczne zespołu Conna:

Główną przyczyną zespołu Conna jest nadmierne wydzielanie hormonu aldosteronu przez nadnercza, spowodowane obecnością hormonalnie aktywnego guza w zewnętrznej warstwie korowej – aldosteroma. W 95% przypadków nowotwór ten jest łagodny, nie daje przerzutów, ma jednostronny przebieg, charakteryzuje się jedynie wzrostem poziomu aldosteronu we krwi i powoduje poważne zaburzenia metabolizm wody i soli w organizmie. Gruczolak ma średnicę mniejszą niż 2,5 cm, na przekroju żółtawy kolor ze względu na dużą zawartość cholesterolu.
Obustronny przerost kory nadnerczy prowadzi do rozwoju idiopatycznego hiperaldosteronizmu. Przyczyną rozwoju rozproszonego rozrostu jest dziedziczna predyspozycja.
Rzadziej przyczyną może być guz złośliwy- rak nadnerczy, który syntetyzuje nie tylko aldosteron, ale także inne kortykosteroidy. Guz ten jest większy – do 4,5 cm średnicy lub więcej i jest zdolny do inwazyjnego wzrostu.

Powiązania patogenetyczne zespołu:

nadmierne wydzielanie aldosteronu,
obniżona aktywność reniny i angiotensyny,
kanalikowe wydalanie potasu,
hiperkaliuria, hipokaliemia, brak potasu w organizmie,
rozwój miastenii, parestezji, przejściowego porażenia mięśni,
zwiększona absorpcja sodu, chloru i wody,
zatrzymanie płynów w organizmie,
hiperwolemia,
obrzęk ścian i zwężenie naczyń krwionośnych,
wzrost OPS i BCC,
podwyższone ciśnienie krwi,
nadwrażliwość naczyń na działanie presyjne,
hipomagnezemia,
zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa,
zaburzenia metabolizmu minerałów,
dysfunkcja narządów wewnętrznych,
śródmiąższowe zapalenie tkanki nerkowej z komponentą immunologiczną,
stwardnienie nerek,
wygląd objawy nerek- wielomocz, polidypsja, nokturia,
rozwój niewydolności nerek.

Utrzymująca się hipokaliemia prowadzi do zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych narządów i tkanek – kanalików nerkowych, mięśni gładkich i szkieletowych oraz układu nerwowego.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju zespołu:

choroby układu sercowo-naczyniowego,
współistniejące przewlekłe patologie,
zmniejszenie zasobów ochronnych organizmu.

Objawy

Objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu są bardzo zróżnicowane. Na niektóre z nich pacjenci po prostu nie zwracają uwagi, co utrudnia leczenie wczesna diagnoza patologia. Tacy pacjenci zgłaszają się do lekarza z zaawansowaną postacią zespołu. Zmusza to specjalistów do ograniczenia się do leczenia paliatywnego.

Objawy zespołu Conna:

osłabienie i zmęczenie mięśni,
napadowy tachykardia,
napady toniczno-kloniczne,
ból głowy,
ciągłe pragnienie,
wielomocz z małą względną gęstością moczu,
parestezje kończyn,
skurcz krtani, uduszenie,
nadciśnienie tętnicze.

Zespołowi Conna towarzyszą oznaki uszkodzenia serca i naczyń krwionośnych, nerek i tkanki mięśniowej. Nadciśnienie tętnicze może być złośliwe i oporne na leczenie przeciwnadciśnieniowe, jak również umiarkowane i łagodne, dobrze reagujące na leczenie. Może mieć kryzys lub stabilny przebieg.

Wysokie ciśnienie krwi jest zwykle trudne do normalizacji za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych. Prowadzi to do pojawienia się charakterystycznych objawów klinicznych - zawrotów głowy, nudności i wymiotów, duszności, kardialgii. U co drugiego pacjenta nadciśnienie tętnicze ma charakter kryzysowy.
W ciężkich przypadkach doświadczają ataków tężyczki lub rozwoju wiotkiego porażenia. Paraliż pojawia się nagle i może trwać kilka godzin. Hiporefleksja u pacjentów łączy się z rozlanymi deficytami motorycznymi, które podczas badania objawiają się drgawkami mioklonicznymi.
Utrzymujące się nadciśnienie prowadzi do rozwoju powikłań ze strony serca i układu nerwowego. Przerost lewych komór serca kończy się postępującą niewydolnością wieńcową.
Nadciśnienie tętnicze zaburza funkcjonowanie narządu wzroku: zmienia się dno oka, puchnie dysk nerw wzrokowy, ostrość wzroku zmniejsza się aż do całkowitej ślepoty.
Osłabienie mięśni osiąga ekstremalne nasilenie, uniemożliwiając pacjentom poruszanie się. Ciągle czując ciężar swojego ciała, nie mogą nawet wstać z łóżka.
W ciężkich przypadkach może rozwinąć się nerkopochodna moczówka prosta.

Wyróżnia się trzy warianty przebiegu choroby:

Zespół Conna z szybkim rozwojem objawów - zawroty głowy, arytmia, zaburzenia świadomości.
Monosymptomatyczny przebieg choroby polega na podwyższonym ciśnieniu krwi u pacjentów.
Pierwotny hiperaldosteronizm z łagodnymi objawami klinicznymi - złe samopoczucie, zmęczenie. Zespół ten zostaje wykryty przypadkowo podczas badania lekarskiego. Z biegiem czasu u pacjentów rozwija się wtórne zapalenie nerek na tle istniejących zaburzeń elektrolitowych.

Jeśli pojawią się objawy zespołu Conna, należy udać się do lekarza. W przypadku braku właściwej i terminowej terapii rozwijają się niebezpieczne komplikacje, reprezentujący realne zagrożenie dla życia pacjenta. Z powodu długotrwałego nadciśnienia mogą się rozwijać poważna choroba układu krążenia, aż do udarów i zawałów serca. Możliwy jest rozwój retinopatii nadciśnieniowej, ciężkiej miastenii i nowotworu złośliwego.

Diagnostyka

Środki diagnostyczne w przypadku podejrzenia zespołu Conna obejmują: testy laboratoryjne, badania hormonalne, testy funkcjonalne i diagnostyka miejscowa.

Badanie krwi na wskaźniki biochemiczne - hipernatremia, hipokaliemia, alkalizacja krwi, hipokalcemia, hiperglikemia.
Badanie hormonalne - wzrost poziomu aldosteronu w osoczu.
Ogólna analiza moczu - określenie jego gęstości względnej, obliczenie diurezy dobowej: izo- i hipostenuria, nokturia, zasadowy odczyn moczu.
Badania szczegółowe - oznaczanie poziomu reniny we krwi, stosunku aldosteronu w osoczu do aktywności reniny, oznaczanie poziomu aldosteronu w dobowej próbce moczu.
Aby zwiększyć aktywność reniny w osoczu krwi, stymulację przeprowadza się przez długie spacery, dietę hiposodową i leki moczopędne. Jeśli aktywność reniny nie zmienia się nawet po stymulacji, pacjent ma zespół Conna.
Do identyfikacji zespół moczowy przeprowadzić test z „Veroshpironem”. Lek przyjmuje się 4 razy dziennie przez trzy dni, ograniczając dzienne spożycie soli do sześciu gramów. Zwiększony poziom potasu we krwi w czwartym dniu jest oznaką patologii.
CT i MRI jamy brzusznej – identyfikacja aldosteroma lub obustronnego przerostu, jego rodzaj i wielkość, określenie zakresu operacji.
Scyntygrafia - wykrycie guza nadnerczy wydzielającego aldosteron.
Oksysuprarenografia pozwala określić lokalizację i wielkość guza nadnerczy.
USG nadnerczy z mapowaniem kolorowym Dopplerem wysoka czułość, niski koszt i jest wykonywany w celu uwidocznienia aldosteroma.
W EKG widoczne są zmiany metaboliczne w mięśniu sercowym, cechy nadciśnienia i przeciążenia lewej komory.
Molekularna analiza genetyczna - identyfikacja rodzinnych postaci aldosteronizmu.

Metody miejscowe - CT i MRI - wykrywają guzy nadnercza z dużą dokładnością, ale nie dostarczają informacji o jego aktywności funkcjonalnej. Konieczne jest porównanie wykrytych zmian na tomogramie z danymi z badań hormonalnych. Wyniki kompleksowe badanie pacjenci pozwalają specjalistom prawidłowo zdiagnozować i przepisać właściwe leczenie.

Na szczególną uwagę zasługują osoby z nadciśnieniem tętniczym. Eksperci zwracają uwagę na obecność klinicznych objawów choroby - ciężkiego nadciśnienia, wielomoczu, polidypsji, osłabienia mięśni.

Leczenie

Środki terapeutyczne w przypadku zespołu Conna mają na celu korygowanie nadciśnienia i zaburzeń metabolicznych, a także zapobieganie możliwe komplikacje spowodowane wysokim ciśnieniem krwi i Gwałtowny spadek potasu we krwi. Terapia zachowawcza nie jest w stanie radykalnie poprawić stanu pacjentów. Mogą w pełni wyzdrowieć dopiero po usunięciu aldosteroma.

adrenalektomia

Operacja jest wskazana u pacjentów z aldosteroma nadnerczy. Jednostronna adrenalektomia jest metodą radykalną, polegającą na częściowej lub całkowitej resekcji zajętego nadnercza. Większość pacjentów jest wskazana do zabiegu laparoskopowego, którego zaletą jest niewielki ból i krótki uraz tkanek czas wyzdrowienia, małe nacięcia, które pozostawiają małe blizny. Na 2-3 miesiące przed zabiegiem należy rozpocząć przyjmowanie leków moczopędnych i leki przeciwnadciśnieniowe różny grupy farmakologiczne. Po leczeniu chirurgicznym zwykle nie obserwuje się nawrotu zespołu Conna. Idiopatycznej postaci zespołu nie można leczyć chirurgicznie, ponieważ nawet całkowita resekcja nadnerczy nie pomoże w normalizacji ciśnienia krwi. Tacy pacjenci są wskazani do leczenia antagonistami aldosteronu przez całe życie.

Jeśli przyczyną zespołu jest przerost nadnerczy lub występuje idiopatyczna postać patologii, wskazane jest leczenie zachowawcze. Pacjenci są przepisywani:

leki moczopędne oszczędzające potas – spironolakton,
Glikokortykosteroidy – „Deksametazon”,
Leki przeciwnadciśnieniowe - Nifedypina, Metoprolol.

W leczeniu pierwotnego hiperaldosteronizmu należy przestrzegać diety i ograniczyć spożycie soli kuchennej do 2 gramów dziennie. Delikatna dieta, umiarkowana aktywność fizyczna i utrzymanie optymalnej masy ciała znacząco poprawiają stan pacjentów.

Ścisłe przestrzeganie diety zmniejsza nasilenie objawów klinicznych zespołu i zwiększa szanse pacjenta na wyzdrowienie. Pacjenci powinni spożywać żywność gotowaną w domu, niezawierającą wzmacniaczy smaku, aromatów ani innych dodatków. Lekarze nie zalecają przejadania się. Lepiej jeść małe porcje co 3 godziny. Podstawą diety powinny być świeże owoce i warzywa, płatki zbożowe, chude mięso i produkty zawierające potas. Należy pić co najmniej 2 litry wody dziennie. Z diety wykluczone są wszelkiego rodzaju alkohole, mocna kawa, herbata oraz pokarmy podwyższające ciśnienie krwi. Pacjenci muszą spożywać pokarmy o działaniu moczopędnym - arbuzy i ogórki, a także specjalne wywary i nalewki.

częste spacery na świeżym powietrzu,
Sporty,
zaprzestanie palenia tytoniu i zaprzestanie spożywania alkoholu,
rezygnacja z fast foodów.

Rokowanie w przypadku rozpoznanego zespołu Conna jest zwykle korzystne. To zależy od Cechy indywidulane ciała pacjenta i profesjonalizmu lekarza prowadzącego. Ważne jest, aby złożyć wniosek w odpowiednim czasie opieka medyczna, przed rozwojem nefropatii i uporczywego nadciśnienia. Wysokie ciśnienie krwi jest poważnym i niebezpiecznym problemem zdrowotnym związanym z pierwotnym hiperaldosteronizmem.

Wideo: Aldosteroma – przyczyna zespołu Conna, program „Żyj zdrowo!”

Hiperaldosteronizm to zespół spowodowany nadmiernym wydzielaniem aldosteronu (hormonu mineralokortykoidowego kory nadnerczy), któremu towarzyszy nadciśnienie tętnicze i ciężkie zaburzenia elektrolitowe. Zwyczajowo rozróżnia się podstawowe i .

Pierwotny hiperaldosteronizm jest konsekwencją pierwotnej nadmiernej produkcji aldosteronu bezpośrednio w warstwie kłębuszkowej kory nadnerczy.

We wtórnym hiperaldosteronizmie dochodzi do pobudzenia wytwarzania nadmiaru aldosteronu pod wpływem czynników patologicznych zlokalizowanych poza nadnerczami. Ponadto istnieje grupa chorób, które charakteryzują się podobnymi objawami, którym nie towarzyszą podwyższony poziom aldosteron (zespoły imitujące hiperaldosteronizm).

Pierwotny hiperaldosteronizm, po raz pierwszy opisany przez Conna w 1956 roku, jest w większości przypadków wynikiem autonomicznego, samotnego gruczolaka nadnerczy wytwarzającego aldosteron. Zespół Conna), rzadziej - obustronny rozrost makroguzkowy lub mikroguzkowy (idiopatyczny hiperaldosteronizm) lub rak nadnerczy. W większości przypadków stwierdza się jednostronnego gruczolaka nadnerczy, zwykle niewielkich rozmiarów (do 3 cm średnicy), występującego z jednakową częstotliwością po obu stronach.

Etiologia i patogeneza

Choroba występuje częściej u kobiet (2 razy częściej niż u mężczyzn), zwykle w wieku od 30 do 50 lat. Ponieważ głównym objawem hiperaldosteronizmu jest nadciśnienie tętnicze, zasadnicze znaczenie ma wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu u około 1% ogólnej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Przyczyna choroby nie jest znana. Należy pamiętać, że hiperaldosteronizm, wywołany rozrostem strefy kłębuszkowej kory nadnerczy, charakteryzuje się utrzymywaniem wrażliwości na stymulację przez angiotensynę II.

Ponadto wyróżnia się hiperaldosteronizm rodzinny, tłumiony przez glikokortykosteroidy i z zachowaną wrażliwością na ACTH przysadki mózgowej (rodzinny hiperaldosteronizm typu I), który rozwija się na skutek tworzenia się wadliwego enzymu podczas krzyżowania się genów 11-β-hydroksylazy i syntetazy aldosteronu zlokalizowanych na 8 chromosomie. W wyniku tego rozpadu oba geny stają się wrażliwe na ACTH i inicjowana jest synteza aldosteronu nie tylko w strefie kłębuszkowej, ale także w strefie pęczkowej kory nadnerczy, czemu towarzyszy wzrost produkcji aldosteronu i 11- metabolity deoksykortyzolu (18-oksokortyzol i 18-hydroksykortyzol).

Patogeneza pierwotnego hiperaldosteronizmu wiąże się z nadmierną akumulacją sodu w surowicy krwi i zwiększonym wydalaniem potasu z moczem. W efekcie dochodzi do wewnątrzkomórkowej hipokaliemii i częściowego zastąpienia jonów potasu w komórce jonami wodoru z płynu zewnątrzkomórkowego, czemu towarzyszy pobudzenie wydalania chloru z moczem i powoduje rozwój zasadowicy hipochloremicznej. Utrzymująca się hipokaliemia prowadzi do uszkodzenia kanalików nerkowych, które tracą zdolność zagęszczania moczu, a klinicznie towarzyszy temu hipostenuria i wtórna polidypsja. Jednocześnie hipokaliemia prowadzi do zmniejszenia wrażliwości na ADH (hormon antydiuretyczny – wazopresynę), co nasila wielomocz i polidypsję.

Jednocześnie hipernatremia powoduje zatrzymywanie wody wraz z rozwojem hiperwolemii i nadciśnienia tętniczego. Co ważne, pomimo zatrzymania sodu i płynów, przy pierwotnym hiperaldosteronizmie nie rozwija się obrzęk (zjawisko ucieczki), co tłumaczy się zwiększeniem pojemności minutowej serca, nadciśnieniem tętniczym i diurezą nadciśnieniową.

Długotrwałemu występowaniu hiperaldosteronizmu towarzyszą powikłania spowodowane nadciśnieniem tętniczym (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) i specyficznym przerostem mięśnia sercowego. Jak wspomniano powyżej, ciągłe nadmierne wydzielanie aldosteronu prowadzi do postępującej hipokaliemii, która warunkuje rozwój miopatii hipokaliemicznej, co prowadzi do pojawienia się zmian zwyrodnieniowych w mięśniach.

Objawy

Większość pacjentów cierpi na tętnicze nadciśnienie rozkurczowe, któremu towarzyszą bóle głowy (zespół nadciśnienia tętniczego) i nie można ich leczyć lekami przeciwnadciśnieniowymi w średnich dawkach terapeutycznych; przełomy nadciśnieniowe mogą być wywołane przez diuretyki tiazydowe lub pętlowe i towarzyszą im objawy kardiologiczne lub mózgowe.

Wzrost ciśnienia krwi w połączeniu z hipokaliemią powoduje zaburzenia elektrokardiograficzne: pojawia się spłaszczenie lub odwrócenie załamka T, zmniejszenie Odcinek S-T, wydłuża się odstęp Q-T, pojawia się wyraźna załamek (fala) U. Rejestruje się zaburzenia rytmu serca i skurcz dodatkowy oraz objawy przerostu lewej komory. W pierwotnym hiperaldosteronizmie nie występuje obrzęk, natomiast w wtórnym hiperaldosteronizmie patogenetycznym podłożem choroby jest zespół obrzękowy.

Hipokaliemia, charakterystyczny objaw hiperaldosteronizmu, predysponuje do rozwoju osłabienia mięśni (zespołu miopatycznego), zmęczenia i zmniejszonej wydajności. Osłabienie mięśni wzrasta gwałtownie wraz z aktywnością fizyczną lub nagle (bez powodu). Jednocześnie nasilenie osłabienia w momencie ataku ogranicza możliwości ruchu lub minimalnej pracy fizycznej. Możliwe są parestezje i miejscowe drgawki.

W wyniku upośledzenia zdolności nerek do zagęszczania moczu rozwija się wielomocz z hipostenurią, któremu często towarzyszy wtórna polidypsja. Charakterystyczny objaw- z przewagą diurezy nocnej nad dzienną.

W zależności od stopnia manifestacji powyższych objawów przed postawieniem diagnozy możliwe są różne opcje przebiegu choroby:

opcja kryzysowa – w towarzystwie kryzysy nadciśnieniowe z ciężkimi objawami nerwowo-mięśniowymi (adynamia, parestezje, drgawki);
stała postać nadciśnienia tętniczego ze stałym osłabieniem mięśni, którego stopień jest gorszy od postaci kryzysowej;
opcja bez istotnego nadciśnienia tętniczego z przewagą przemijających zaburzeń nerwowo-mięśniowych w momencie kryzysu.

Diagnostyka

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje dwa obowiązkowe etapy: potwierdzenie hiperaldosteronizmu i rozpoznanie nozologicznej postaci choroby.

Następujące wskaźniki służą jako dowód pierwotnego hiperaldosteronizmu:

poziom potasu w surowicy
poziom reniny jest obniżony (aktywność reniny w osoczu);
zwiększone stężenie aldosteronu we krwi;
zwiększa się dzienne wydalanie metabolitów aldosteronu z moczem (aldosteron-18-glukuronit).

Wymienione badania można wykorzystać podczas badania pacjentów z niedociśnieniem tętniczym jako metodę przesiewową w celu identyfikacji Grupa docelowa i przeprowadzenie specjalnego badania. W trudne przypadki Testy farmakodynamiczne można zastosować:

badanie izotonicznym roztworem chlorku sodu: pacjentowi w pozycji poziomej wstrzykuje się powoli (przez co najmniej 4 godziny) 2 litry 0,9% roztworu chlorku sodu, a po zakończeniu badania oznacza się poziom aldosteronu, który nie nie zmniejsza się w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu;
próba ze spironolaktonem: przez 3 dni pacjent otrzymuje doustnie 400 mg/dobę spironolaktonu. Wzrost stężenia potasu o więcej niż 1 mmol/l potwierdza hiperaldosteronizm;
próba z furosemidem: pacjentowi przepisano doustnie 0,08 g furosemidu. Po 3 godzinach następuje spadek aktywności reninowej osocza i wzrost poziomu aldosteronu z hiperaldosteronizmem;
badanie z 9α-fluorokortyzolem: przez 3 dni pacjent otrzymuje doustnie 9α-fluorokortyzol (Cortinef) w dawce 400 mcg/dobę, a przed i po badaniu bada się poziom aldosteronu. W przypadku obustronnego przerostu warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy obserwuje się spadek poziomu aldosteronu, a w przypadku aldosteroma nie obserwuje się spadku poziomu aldosteronu:
próba deksametazonowa: służy do różnicowania hiperaldosteronizmu po supresji glukokortykoidów, podawanie 0,5 – 1,0 mg 2 razy dziennie przez tydzień prowadzi do złagodzenia objawów choroby;
próba ortostatyczna (pozwala na odróżnienie pierwotnego hiperaldosteronizmu od jednostronnego aldosteroma i obustronnego przerostu nadnerczy): po 3-4 godzinach przebywania pacjenta w pozycji pionowej (stojącej, chodzącej) ocenia się poziom aldosteronu i aktywność reninową osocza. W przypadku autonomicznego aldosteromu aktywność reniny w osoczu nie zmienia się (pozostaje niska), a poziom aldosteronu zmniejsza się lub nieznacznie zmienia (zwykle aktywność reniny w osoczu i aldosteron wzrastają o 30% powyżej wartości podstawowych).

Pośrednie objawy hiperaldosteronizmu:

hipernatremia;
hiperkaliuria, hipokaliemia;
wielomocz, izo- i hipostenuria;
zasadowica metaboliczna i zwiększone stężenie wodorowęglanów w surowicy krwi (w wyniku utraty jonów wodorowych z moczem i upośledzonego wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów), a także zasadowy mocz;
przy ciężkiej hipokaliemii zmniejsza się również poziom magnezu w surowicy krwi.

Kryteria rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują:

nadciśnienie rozkurczowe przy braku obrzęków;
zmniejszone wydzielanie reniny (mała aktywność reninowa osocza) bez tendencji do odpowiedniego wzrostu w warunkach redukcji objętości (ortostaza, ograniczenie sodu);
nadmierne wydzielanie aldosteronu, które nie ulega wystarczającej redukcji w warunkach zwiększonej objętości (ładunek soli).

Jak wspomniano powyżej, przyczynę pierwotnego hiperaldosteronizmu można ustalić wykonując określone badania czynnościowe (test ortostatyczny, test z 9α-fluorokortyzolem). Dodatkowo w rodzinnym hiperaldosteronizmie tłumionym glikokortykosteroidami i przy zachowanej wrażliwości na ACTH przysadki mózgowej (rodzinny hiperaldosteronizm typu I) oraz obustronnym przeroście nadnerczy dochodzi do wzrostu poziomu prekursora syntezy aldosteronu – 18-hydroksykortykosteronu > 50 – 100 ng /dl oraz zwiększone wydalanie z moczem 18-hydroksykortyzolu > 60 mg/dobę i 18-hydroksykortyzolu > 15 mg/dobę. Zmiany te są najbardziej widoczne w rodzinnym hiperaldosteronizmie, tłumionym przez glikokortykosteroidy.

Po weryfikacji hiperaldosteronizmu przeprowadza się dodatkowe badania mające na celu wyjaśnienie postaci nozologicznej pierwotnego hiperaldosteronizmu i rozpoznanie miejscowe. Pierwszym krokiem jest wizualizacja obszaru nadnerczy. Preferowanymi metodami są CG, MRI i PET. Wykryta obustronna symetryczna patologia lub jednostronna formacja zajmująca przestrzeń w nadnerczu pozwala ustalić przyczynę pierwotnego hiperaldosteronizmu. Należy pamiętać, że obrazowanie nadnerczy ma znaczenie jedynie w odniesieniu do stwierdzonych zaburzeń metabolicznych.

W ostatnie lata listę możliwych dowodów pierwotnego hiperaldosteronizmu uzupełnia możliwość pobrania izolowanej krwi z pustej wnęki piankowej dolnej i żył nadnerczowych wraz z badaniem poziomu aldosteronu w próbkach. Wzrost poziomu aldosteronu o 3 razy jest uważany za charakterystyczny dla aldosteroma, mniej niż 3 razy jest oznaką obustronnego przerostu strefy kłębuszkowej kory nadnerczy.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wszystkich schorzeń towarzyszących hiperaldosteronizmowi. Zasady diagnostyka różnicowa na podstawie badania i wykluczenia różne formy hiperaldosteronizm.

Zespoły imitujące pierwotny hiperaldosteronizm obejmują szereg chorób charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym i zespołem miopatycznym spowodowanym zasadowicą hipochloremiczną i niskim poziomem reniny (pseudohiperaldosteronizm). Są rzadkie i spowodowane są różnymi enzymopatiami. W tym przypadku występuje niedobór enzymów biorących udział w syntezie glikokortykosteroidów (11-β-hydroksylaza, dehydrogenaza 11-β-hydroksysteroidowa, 5α-reduktaza, P450c11, P450c17).

W większości przypadków objawiają się zespoły imitujące pierwotny hiperaldosteronizm dzieciństwo i charakteryzują się przetrwałym nadciśnieniem tętniczym, a także innymi laboratoryjnymi objawami hiperaldosteronizmu.

Leczenie

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu przeprowadza się z uwzględnieniem przyczyny, która go spowodowała.

W przypadku wykrycia aldosteroma jedyną metodą leczenia jest chirurgia(adrenalektomia). Przygotowanie przedoperacyjne prowadzi się przez 4 – 8 tygodni spironolaktonem w dawce 200 – 400 mg/dobę. Z jednostronną adrenalektomią Terapia zastępcza W zdecydowanej większości przypadków glikokortykosteroidy nie są wskazane. Po usunięciu gruczolaka wyleczenie nadciśnienia tętniczego obserwuje się u 55-60% pacjentów. Jednakże u około 30% operowanych pacjentów nadciśnienie może się utrzymywać.

W przypadku podejrzenia obustronnego przerostu nadnerczy interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadkach, gdy jest on ciężki i towarzyszy mu objawy kliniczne hipokaliemii nie można kontrolować medycznie za pomocą spironolaktonu. Obustronna adrenalektomia z reguły nie poprawia przebiegu nadciśnienia tętniczego związanego z idiopatycznym rozrostem strefy kłębuszkowej nadnerczy, dlatego w takich przypadkach zaleca się kompleksową terapię przeciwnadciśnieniową z obowiązkowym stosowaniem maksymalnych dawek spironolaktonu.

W przypadku rodzinnego hiperaldosteronizmu z supresją glukokortykoidów terapię supresyjną deksametazon w dawce 0,5-1,0 mg/dobę.