Основними факторами, що призводять до виникнення позасуглобових нижньощелепних контрактур, є: неправильна первинна обробка ран, тривала міжщелепна фіксація уламків щелепи та запізнене застосування лікувальної фізкультури. При цьому між кістковими уламками щелепи та м'якими тканинамивиникають рубці, що обмежують рухи нижньої щелепи. Залежно від того, які тканини уражені (шкіра, слизова оболонка рота, або м'язи), контрактури бувають дерматогенними, багатогенними або змішаними.
Крім того, причиною контрактури може бути пошкодження суглоба (артрогенна контрактура), що важко піддається консервативному лікуванню і призводить до анкілозу. Нарешті, зустрічаються неврогенні контрактури (при ураженні нервових стовбурів), психогенні, запальні, які швидко зникають після ліквідації запального інфільтрату. Контрактури можуть бути обумовлені наявністю сторонніх тілу ділянці м'язи.
Внесуставные контрактури пов'язані з рубцевими змінами області групи м'язів, що піднімають нижню щелепу, і м'яких тканин порожнини рота. Вони діляться на скронево-вінцеві, вилицько-віночні, вилицько-щелепні та міжщелепні. Перші дві групи рубцевих контрактур (скронево-вінцеві та вилиць-вінцеві) вимагають хірургічного втручання. Вскулощелепні та міжщелепні контрактури усувають функціональними методами лікування – лікувальною фізкультурою.
Б. Н. Бинін ділить позасуглобові контрактури щелеп на дві основні групи - рубцеві та рефлекторно-м'язові. Перші пов'язані з рубцюванням м'яких тканин, що механічно перешкоджає рухам нижньої щелепи, тому можуть бути названі механічними. Другі рефлекторно виникають внаслідок впливу подразника на рецепторний апарат, що призводить до м'язової гіпертонії. Такий поділ позасуставних контрактур вогнепального походження має клінічне значенняз метою діагностики та лікування, тому що профілактика та терапія цих контрактур різні. Позасуставні контрактури за ступенем розкриття рота поділяються на важкі (розкриття рота до 1 см), середньої тяжкості (на 1-2 см) та легкі (до 3 см).
У деяких випадках м'язова гіпертонія переходить у стійку контрактуру з патологічними проявамиу м'язі у вигляді її рубцевої зміни. Цей процес характеризується ригідністю жувальних м'язів, що піднімають нижню щелепу. При стійких м'язових контрактурах може застосовуватися консервативне (механо- та фізіотерапія) або хірургічне лікування. Останнє рекомендується при стійких патологічних змінах в області скроневого м'язаі полягає в резекції вінцевого відростка або відсікання жувального та медіального крилоподібного м'язів від місця прикріплення їх до нижньої щелепи у разі їх рубцевої зміни.
Механотерапія при контрактурах щелеп
Найбільш простими засобамимеханічного розкриття рота служать пробки, дерев'яні та гумові клини, конуси з гвинтовою нарізкою, які вводять між зубами на більш-менш довгий час(2-3 год). Однак ці засоби є грубими, нефізіологічними і часто призводять до пошкодження періодонту окремих зубів та порушення зубної оклюзії. Кращі результати досягаються за допомогою апаратів, побудованих на принципі активних і пасивних рухів щелепи, що викликаються еластичною тягою або відростками, що пружинять. Вперше такий апарат було запропоновано Дарсіссаком. Апарат застосовувався при анкілозах скронево-щелепного суглоба після операції створення хибного суглоба. Відбитки виготовлення апарата знімають на операційному столі після остеотомії, коли рот у хворого відкривається широко. Незручність цього апарату полягає в тому, що його виготовлення можливе лише по відбитку щелепи. При обмеженому розкриванні рота зняття відбитка дуже важко.
У Останнім часомзапропоновано низку нових стандартних апаратів, заснованих на використанні активних та пасивних рухів нижньої щелепи (А. А. Лімберг, І. М. Оксман) (рис. 243). Перевага цих апаратів полягає в тому, що вони є стандартними (не потрібно знімати зліпки щелепи) і можуть бути застосовані при важких формахщелепних контрактур. Вони передають тиск на весь зубний ряд і, що особливо важливо, дозволяють виконувати активно-пасивні вправи (розмикання та змикання щелеп). Механотерапію слід проводити після фізіотерапевтичних процедур (солюкс, ультрафіолетове опромінення, теплові ротові ванни, парафінотерапія, електрофорез та ін.). Хороші результати дають електронарові ванни всієї лицьової областіз наступною механотерапією. Механотерапія може бути застосована також при мікростомії для розтягування рубців та відновлення рухливості м'яких тканин приротової області, для чого користуються спеціальними апаратами з еластичною тягою. Більшість цих деформацій потребує, однак, оперативного втручання (висічення рубців та пластику м'яких тканин) з подальшим застосуванням лікувальної фізкультури.
Логопедичні вправи при контрактурах щелеп, що розвиваються. Для профілактики контрактур корисно поєднувати щелепно-лицьову гімнастику з логопедичними вправами. Цей метод може також застосовуватися для лікування контрактур початковій стадії. До нього входить серія вправ для м'язів обличчя, стінок ротової порожнинита мови, що беруть участь в оформленні звуку, акту жування та ковтання.
Мал. 243. Апарати для механотерапії за контрактур щелеп.
а - за Лімбергом; б - по Дарсіссаку; в - за Оксманом; г - по Єжкіну; д - апарат для механотерапії кутом рота.
Вправи підібрані так, що кожне наступне включає попереднє і закріплює його. Перша вправа - оформлення звуку "а" - полягає в дуже повільному розкриванні рота з послідовно зростаючим навантаженням або напругою до граничного розкриття рота та відчуття болю. Потім слідує повільне підняття нижньої щелепи з поступовим зменшенням вольового навантаження до змикання зубів. Ці рухи мобілізують групи жувальних м'язів, що беруть участь у рухах нижньої щелепи у вертикальному напрямку при оформленні звуку «а» та акті жування. Інші вправи полягають у повторенні попереднього та оформленні інших звуків - мобілізації мімічних та жувальних м'язів для оформлення звуків "и", "у", "е". Кожне з цих вправ хворий послідовно робить 5-б разів за сеанс з проміжками кілька секунд. Необхідні умови - послідовність застосування вправ та доведення їх до появи болю. Біль зникає після зняття зусилля. Вправи виконують перед дзеркалом після показу логопедом.
Нижньощелепні контрактури характеризуються зведенням щелеп внаслідок патологічних змінм'які тканини в області обличчя. У більшості випадків подібна патологія – набута хвороба.
Контрактура класифікація та причини
Дана патологія виникає внаслідок травматичних та запальних змін суглобів підшкірної клітковини, самої шкіри, нервових волокон, жувальних м'язів, привушно-скроневої фіксації. Залежно від тяжкості перебігу та проявів хвороби розрізняють кілька видів контрактур нижньої щелепи. До них відносяться тимчасові (нестійкі) та стійкі патологічні процеси, а також уроджені та набуті протягом життя пацієнта.
Нестійкі
Контрактури тимчасового характеру виражаються у слабкості жувальних м'язів. Найчастіше виявляються як ускладнень внаслідок тривалої фіксації щелепи (наприклад, після носіння шин) або як наслідок запального процесу в тканинах щелепи.
Стійкі
Стійкі патології обумовлені деформуванням нижньої частини обличчя внаслідок рубцювання м'яких тканин чи запальних процесів. Наприклад, після отримання вогнепального поранення в область обличчя, травмування кісток черепа, переломів, опіків, а також перенесених запалень навколощелепних тканин.
Поява рубцевої контрактури нижньої щелепи нерідко пов'язана з такими захворюваннями, як виразковий стоматит, сифіліс, виразково-некротичний гінгівіт
Внаслідок зміни м'яких тканин розвивається обмеження рухливості нижньої частини обличчя, що призводить до значного погіршення якості життя пацієнта аж до серйозної деформації лицевого скелета, особливо якщо рубці формуються відразу в кількох навколощелепних областях.
Контрактура після анестезії може виникнути через порушення техніки проведення процедури. І тут хвороба належить до низки запальних.
Існує три ступені контрактури нижньої щелепи:
- Перша – відкривання рота пацієнта слабо обмежене. Відстань між поверхнями центральних зубівверхньої та нижньої щелепи - 3-4 см.
- Друга - обмеження відкривання рота не більше 1-1,5 див.
- Третя - рот відкривається лише на 1 див.
Вроджені та набуті патології
Вроджені зміни тканин щелепи та кісток скелета зустрічаються досить рідко. Набагато більшої уваги заслуговують набуті патології постійного та тимчасового характеру, що виникають внаслідок ослаблення лицьових жувальних м'язів. В окремих пацієнтів розвиток контрактури нижньої щелепи обумовлено спастикою (напругою) м'язів і натомість істеричних станів. У таких випадках у людини виникає тимчасовий параліч обличчя, пов'язаний із напругою м'язів у ділянці нижньої частини обличчя.
Характерні симптоми
Внаслідок виникнення контрактури нижньої щелепи у пацієнта можуть спостерігатися деякі з них. наступних симптомів:
Як лікуються контрактури?
Для усунення нижньощелепних патологій використовують метод хірургічного втручання, спрямований на відновлення еластичності тканин обличчя та рухових функцій деформованих м'язів.
Операція виконується під загальним знеболенням шляхом висічення рубцевої тканини або поздовжнього розрізу рубця з наступним заміщенням його. здоровою тканиною, взятої з прилеглих до рубця областей чи інших ділянок тіла пацієнта
Рубці незначного розміру успішно усуваються з допомогою способу Лімберга (застосування трикутних клаптів).
Для лікування контрактури нижньої щелепи, спричиненої формуванням плоских рубців, виробляється повна тканина. Рани, що утворилися в результаті висічення, закриваються тонкими клаптями шкіри, взятими з поверхні тіла пацієнта.
У випадках коли усунення рубця призводить до масштабних втрат м'яких тканин, що призводить до оголення жувальних м'язів обличчя пацієнта, для компенсації втрачених ділянок застосовується метод Філатова. Це пластичний метод, що полягає в пересадці згорнутого трубкою клаптя шкіри пацієнта, посіченого разом з підшкірною клітковиною (Філатовське стебло). Такий спосіб часто застосовується при деформаціях, викликаних глибокими рубцевими утвореннями у тканинах шкіри, підшкірної клітковини, м'язів та слизових оболонок ротової порожнини.
У випадках хірургічного усунення деформації нижньої щелепи, викликаної утворенням рубців в області жувальних м'язів, відбувається відсікання їх від нижньої щелепи. За наявності множинних рубців, що сформувалися в прилеглих тканинах, у ряді випадків неможливо досягти результату самостійного відкриття рота пацієнта. У подібних ситуаціях хірургом запроваджується спеціальний гвинтовий розширювач. Відтятий в момент операції м'яз приростає до гілки нижньої щелепи в новому місці. Успіх відновлення втрачених функцій м'язів надалі залежить від правильно підібраних методів реабілітації та якості виконання призначених реабілітологом лікувальних вправ.
Запальна контрактура нижньої щелепи лікується усунення джерела інфекційного процесу. У післяопераційний період проводяться обов'язкові заходи реабілітаційного характеру, що включають механо- та фізіотерапію, а також лікувальну гімнастику.
Значення гімнастики
У плані відновлення втрачених функцій щелепи першорядне місце відводиться лікувальній фізкультурі у ранній післяопераційний період, а й у лікуванні контрактур, викликаних травмами і захворюваннями. Кінцевий результат проведеної хірургом операції багато в чому залежить від якості реабілітаційних заходів, правильно підібраних лікувальних вправ розробки м'язів щелепи.
Виконувати вправи можна самостійно перед дзеркалом чи групі пацієнтів, які страждають подібними порушеннями, під керівництвом і наглядом інструктора.
Комплекс вправ для відновлення
Заняття гімнастикою, як правило, складається з кількох послідовно виконуваних частин:
- Вступна або підготовча частина, що складається з загальногігієнічних вправ, що виконуються протягом десяти хвилин.
- Спеціальна частиназаняття включає вправи, підібрані індивідуально для кожного пацієнта відповідно до клінічної картини захворювання. Спеціальний комплексвправ в залежності від характеру перебігу післяопераційного періоду вводиться вже на восьмий день після хірургічного втручання, у важких випадках - на дванадцятий день після операції та в більш пізні терміни.
- Завершальний етап, як і вступна частина, складається із загальних вправ.
Спеціальний набір вправ може складатися з таких рухів, як:
- Рухи нижньою щелепою та головою у різних напрямках.
- Мімічні рухи, що виконуються для відновлення наприклад вправи для щік та губ (надування щік, витягування губ у формі посмішки або трубочкою, виконання оскала та інші рухи).
Заходи профілактики
Як правило, прогноз результату операцій з усунення причин контрактури є сприятливим. Однак для запобігання рецидивам лікарі рекомендують продовжувати реабілітацію після виписки зі стаціонару, зокрема проходити лікування на спеціальних апаратах протягом півроку після виписки з лікарні (механотерапія), виконувати призначені лікарем лікувальні вправи, пройти повторний курс фізіотерапії
За дотримання всіх показань ймовірність рецидивів значно знижується, а кінцевий результат операції покращується більш ніж у 50% випадків.
Зазвичай патологічний процес не відновлюється, крім випадків неповного видалення рубцевої тканини.
Найчастіше поновлення контрактури нижньої щелепи схильні молоді пацієнти, прооперовані під місцевим знеболюванням, які дозволяють повною мірою усунути причину контрактури. У ряді випадків рецидивам піддаються діти, які ухиляються від дотримання призначених реабілітаційних заходів. У лікуванні подібних патологій у дітей важливо якісно виконати операцію з першого разу, після чого відразу рекомендувати пацієнтові прийом грубої їжі (тверді фрукти, сирі овочі, сухарі, горіхи або цукерки), що сприяє розробці м'язів щелепи.
Контрактура СНЩС - це обмеження рухів н/год або зведення щелеп до повної нерухомості. Захворювання може бути різної етіології.
Запальна контрактура (тризм)виникає при безпосередньому та рефлекторному подразненні апаратів, пов'язаних з іннервацією жувальних м'язів (больове подразнення). Постінфекційні контрактури супроводжуються пошкодженням нервів чи м'язів. Вони виникають при порушенні техніки проведення провідникової анестезії після запальних процесів тканин, що прилягають до н/год (абсцеси, флегмони, перекоронити тощо).
Розрізняють три ступені запальної контрактури. При першому ступені відкриття рота слабко обмежене і можливе в межах 3 – 4 см між ріжучими поверхнями верхніх та нижніх центральних зубів; при другій – відзначається обмеження відкривання рота не більше 1 - 1,5 див; при третій - рот відкривається менш ніж на 1 см.
ЛікуванняЗапальної контрактури зводиться до ліквідації запального процесу. У разі неможливості доступу до прикриття гнійного вогнища в порожнині рота необхідно зняти спазм жувальних м'язів проведенням блокади рухових гілок третьої гілки. трійчастого нервапо Берші – Дубову. При тривалості запального процесу зі зведенням щелеп більше 2 тижнів показані фізіотерапія та лікувальна гімнастика.
Рубцева контрактуравиникає внаслідок рубцевих змін тканин, що оточують н/год. Це відбувається при виразково-некротичних процесах у порожнині рота (нома, ускладнення після скарлатини, тифу, серцево-судинної декомпенсації), хронічних специфічних процесах (сифіліс, туберкульоз, актиномікоз), термічних та хімічних опіках, травмі (у тому числі після операції видалення доброякісних та злоякісних пухлин). Рубцеві контрактури виникають у хворих після помилкового введення замість анестетика подразнюючих розчинів (перекис водню, формалін, хлористий кальцій, нашатирний спирті т.д.). Загоєння ран вторинним натягом веде до утворення рубцевої тканини, представленої колагеновими волокнами, яка практично не розтягується. Це призводить до деформації тканин та органів. Розрізняють дерматогенну, десмогенну (сполучнотканинну), міогенну, мукозогенну та кісткову контрактури.
Клінікахарактеризується зведенням щелеп різного ступеня. Дерматогенні та мукозогенні рубці, а також рубці, що заміщають наскрізний дефект, визначаються візуально, глибокі – пальпаторно. Рухи суглобових головок зберігаються (невеликі качальні та бічні рухи н/год).
Лікуваннярубцевих контрактур залежить від локалізації деформованих тканин, обсягу ураження, давності захворювання і може бути консервативним із застосуванням парафіну, пірогеналу, лідази, репідази, гідрокортизону, вакуум-терапії, УЗ, гелій-неонового лазера тощо. Головна мета консервативного лікування – запобігання розвитку гіалінозу колагенових волокон. Ці методи лікування ефективні при свіжих, «молодих» рубцях давністю трохи більше 12 міс. В інших випадках показано хірургічне лікування. Оперативне втручання полягає у розсіченні рубців, висіченні рубцевої тканини та заміщенні її іншою тканиною.
Використовують різні методи пластики: зустрічними трикутними клаптями, клаптем на ніжці, вільну пересадку тканин (шкіра, підшкірна клітковина, фасція і т.д.), за допомогою стебла філатів, клаптем із застосуванням мікросудинних анастомозів (при глибоких рубцях).
Для запобігання рецидиву рубцевих контрактур після оперативних втручаньнеобхідно проводити лікувальну гімнастику, зокрема механотерапію.
Анкілоз СНЩС
Анкілоз -зведення щелеп, що характеризується значним обмеженням або повною відсутністюрухів у СНЩС, пов'язане зі стійкими фіброзними або кістковими зрощеннями всередині суглоба з суглобовою западиною скроневої кістки, а нерідко і оточуючих зчленування тканин.
Захворювання розвивається в основному в дитячому та юнацькому віці. Причинами його можуть бути травма, післяпологові травматичні ушкодження, запальні процеси поблизу виростка (отит, мастоїдит, остеомієліт гілки н/год).
В результаті патологічного процесу(Артрит, травма) відбувається пошкодження м'яких тканин суглобових поверхонь зчленування, каламутніють хрящові поверхні. Меніск розщеплюється на волокна. Суглобова капсула зморщується. Синовіальна оболонкаперероджується. Хрящ поступово зникає. Обидві суглобові поверхні перетворюються на щільну рубцеву сполучну тканину (фіброзний анкілоз), яка потім окостеніває, тобто. з'являється кістковий анкілоз.
Клініка. Фіброзний анкілоз розвивається у період закінченого формування лицьового скелета. Деформація н/год у своїй відсутня. У початковій стадії захворювання обмежено відкриття рота. Амплітуда рухів н/год поступово скорочується. У пізньої стадіїможуть зберегтися ці рухи лише у горизонтальному напрямі. При пальпації суглобові головки більшою чи меншою мірою рухливі.
Фіброзний анкілоз рентгенологічно характеризується нерівномірністю ширини суглобової щілини, остання місцями важко простежується внаслідок утворення фіброзних спайок.
Анкілоз може бути одностороннім та двостороннім, а також повним або частковим. При частковому кістковому анкілозі зберігаються залишки суглобового хряща та ділянки поверхні суглобової головки, за повного - розвивається нерухомість н/ч. Деформація нижнього відділу особи обумовлена внутрішньосуглобовими кістковими зрощеннями і нерідко зрощеннями виросткового лужного відростка н/год зі вилицевою дугою, що заповнюють простір від верхнього відділу гілки, напівмісячну вирізку, включаючи вінцевий відросток, викликаючи значну деформацію. Виразність деформації щелепи залежить від часу виникнення анкілозу. При односторонньому анкілозі спостерігається зміщення середньої лінії обличчя у бік ураження, визначаються сплощення тканин по ходу тіла н/год на непошкодженому боці та вибухання на стороні ураження за рахунок укорочення гілки та тіла н/год. При пальпації суглобових головок рухи у ураженому суглобі не визначаються, а суглобі протилежної боку обмежені. Відзначаються множинне руйнування зубів, рясні зубні відкладення з явищами гінгівіту; прикус перехресний. При двосторонньому анкілозі різко виражено западіння підборіддя н/год внаслідок укорочення з обох боків основи тіла та гілок її. Передній відділ в/ч нависає над нижнім. Порушується прикус. Часто передні нижні зуби контактують із СО неба. Спостерігається їхня дистопія (віероподібність розташування фронтальних зубів). Премоляри і моляри зміщені в язичний бік, корінь язика зміщений ззаду, невиразна мова, є порушення ритму і глибини дихання, сон супроводжується сильним хропінням. Прийом їжі утруднений. Санація ротової порожнини неможлива.
Рентгенологічно при повному кістковому анкілозі відзначається укорочення гілки і виросткового лужника н/год, останній розширений, у вигляді кісткового розростання з'єднується з суглобовою западиною скроневої кістки. Суглобова щілина не визначається. Кут щелепи деформований, у ньому утворюється шпора. Якщо процес залучається вінцевий відросток, він із суглобовим становить єдиний кістковий масив. При неповному кістковому анкілозі виявляється на більшому або меншому протязі суглоба щілина з частково збереженою формою головки суглоба.
Лікуванняслід розпочинати з консервативних заходів. У початковій стадії захворювання слід використовувати фізіотерапевтичні методи (фонофорез, ультразвук), що розсмоктують медикаментозні засоби(Розчин йодиду калію, лідазу, гіалуронідазу, гідрокортизон і т.д.). Іноді хворому внутрішньо суглоба шляхом ін'єкції вводять по 25 мг гідрокортизону 2 рази на тиждень, всього 5 - б ін'єкцій. Під впливом гідрокортизону розсмоктуються (особливо молоді) фіброзні спайки усередині суглоба.
При недостатньому ефекті терапії можливе проведення насильницького відкривання рота (редресації) у поєднанні із зазначеними методами лікування та механотерапією.
Лікування кісткового та стійких форм фіброзного анкілозу хірургічне. Воно спрямоване на відновлення функції н/год та усунення деформації шляхом створення хибного суглоба, відновлення розмірів, анатомічної форми н/год та прикусу. Найбільш раціональним місцем остеотомії є межа між верхньою та середньою третиною гілки н/год, тобто. над н/год отвором. При здійсненні лінійної остеотомії часто виникають рецидиви. Внаслідок уповільненого утворення замикаючої кісткової пластинки на остеотомованих поверхнях відбувається зрощення цих поверхонь.
Для уникнення зрощення кісткових фрагментів застосовують інтерпозицію різними тканинами та матеріалами, створюють широкий діапазон між кістковими фрагментамишляхом їх скелетування; використовують метод ранньої та ефективної механотерапії щелеп, краще спеціальними апаратами. Зазначені методи застосовуються дуже рідко, оскільки створення лише хибного суглоба не усуває деформацію щелеп.
Найбільш ефективно використання в якості трансплантату аутокості (ребро, гребінець клубової кісткиі т.д.), формалізованих, заморожених, ліофілізованих, (гама) опромінених кісток. Однак використання аутотрансплантатів пов'язане з додатковою травмою, а застосування алогенних трансплантатів передбачає наявність спеціальних лабораторій та банків тканин. У Останніми рокамирозроблені та з успіхом застосовуються імплантати з вуглецевих композитів (вуглецева синтетична піна, матеріал «Остек») та металів, індиферентних для тканин організму (титан, тантал та інші біоматеріали).
Дуже перспективним є застосування ендопротезів з біостабільних матеріалів (поліметилметокрилату – ПММА), що дозволяють індувідуалізувати підбір та виготовлення імплантатів.
Хвороба та синдром Шегрена
Хвороба та синдром Гужеро - Шегренахарактеризуються поєднанням ознак недостатності залоз зовнішньої секреції: слізних, слинних, потових, сальних та інших.
Етіологія та патогенезхвороби та синдрому вивчені мало. Вважають, що у розвитку процесу відіграють роль інфекція, ендокринні розлади, порушення функцій вегетативної нервової системи, імунного статусу Слід виділяти синдром, коли порушення функції всіх залоз зовнішньої секреції виникають при системному червоному вовчаку, системній склеродермії, ревматоїдному поліартриті та інших. аутоімунних захворюваннях, і хвороба Шегрена, при якій та ж клінічна картинарозвивається і натомість аутоімунних порушень.
Клінічна картина.Патологічні прояви при різноманітні, що визначається поєднанням змін с/ж з ураженням інших органів і тканин (травлення, очі, ендокринні залози, суглоби, сполучні тканини та ін.). Це різноманіття також залежить від стадії процесу (початкової, клінічно вираженої, пізньої) та активності перебігу.
Хворі скаржаться на сухість ротової порожнини, періодично з'являється запалення привушних залоз, загальну слабкість, швидку стомлюваність. Іноді спочатку відзначають сухість СО очей, світлобоязнь, відчуття піску в очах, потім збільшення привушних залоз і рідко – підн/год. При цьому хворий іноді говорить про те, що перебуває на обліку у ревматолога з приводу захворювання суглобів, червоного вовчака або склеродермії.
При обстеженні привушні залози в період ремісії часто бувають збільшені, щільні, бугристі, безболісні. Зазвичай уражаються обидві парні залози. Іноді збільшено л/в. Припухлість залоз періодично зменшується чи збільшується. Збільшення привушних залоз супроводжується погіршенням загального самопочуття. Загострення протікає важко, з високою температуроютіла, сильним болем, слизово-гнійними виділеннями з протоки. Зміни СО ротової порожнини характерні для ксеростомії. Після стихання загострення, яке найчастіше буває з одного боку, залози залишаються щільними, горбистими.
При сіалографії в залозі визначають порожнини різних розмірів із нечіткими контурами, зображення паренхіми не виявляють. Дрібні протоки залози уривчасті, визначаються не скрізь. Навколовушні та підн/год протоки мають нерівні контури. Характерною ознакою є нечіткість контурів проток, обумовлена проникненням контрастної речовини в інтерстиціальну тканину.
За результатами обстеження можна зробити висновок, що хронічний сіаладеніт при хворобі та синдромі Шегрена найчастіше протікає як паренхіматозний.
Діагностика. Поразка слинних залозпри хворобі та синдромі Шегрена підтверджують дані обстеження хворого (виявлення ознак ураження очей, порушення травлення та ін.).
У деяких хворих при «сухому» синдромі порушуються функції потових та сальних залоз, Шкіра стає сухою, лущиться. Іноді можлива гіпосекреція маткових залоз та залоз піхви, що призводить досухості, кольпіту. В усіх хворих виявлено збільшення ШОЕ, іноді лейкоцитоз. При дослідженні білкових фракцій крові виявляють гіпергаммаглобулінемію.
Хронічний сіаладеніт при хворобі та синдромі Шегрена слід диференціювати від пухлини, хронічного паренхіматозного та інтерстиціального паротитів, хронічного сіалодохіту.
Лікуванняхвороби та синдрому має проводитися в ревматологічній клініці. Ревматолог призначає базисну терапію, показану при аутоімунному процесі, залежно від його активності - цитостатичні, стероїдні та протизапальні засоби (преднізолон, плаквеніл, бруфен, сапіцилати, метіндол та ін.) Загальнозміцнювальна терапія (полівітаміни, ретаболіл, нуклеїнат натрію тощо) показана всім хворим.
При лікуванні хронічного паротиту та ксеростомії при хворобі та синдромі Шегрена застосовують місцеву дію на с/ж та СО порожнини рота: димексид, новокаїнова блокада, фізичні методи та ін.
Профілактика та прогноз. Профілактичні заходи полягають у дотриманні загальної та особистої гігієни. Диспансерне спостереження та періодичне проведення комплексу лікарської терапіїзабезпечують сприятливий перебігпроцесу, можна досягти тривалої ремісії захворювання, хворі залишаються працездатними.
931. Всі наведені нижче утворення зміцнюють суглоб зовні, КРІМ:
1. капсула суглоба;
2. шило - нижньощелепна зв'язка;
3. скронево-нижньощелепна зв'язка;
4. клиноподібно - нижньощелепна зв'язка;
5. крилоподібно - нижньощелепна зв'язка.
932. До зв'язків СНЩС відносяться всі наведені нижче, КРІМ:
1. клиновидно-скронева;
2. диско-нижньощелепна;
3. клиновидно-нижньощелепна;
4. скронево-нижньощелепна зв'язка;
5. шило-нижньощелепна зв'язка.
933. Який з перерахованих м'язів найбільш ймовірно прикріплюється безпосередньо до елементів суглоба?
1. скронева;
2. двочеревна;
3. підборідно-мовна;
4. зовнішня крилоподібна;
5. внутрішня крилоподібна.
934. До м'язів, що забезпечують рухи у скронево-нижньощелепному суглобі, відноситься:
1. скронева, трапецеподібна;
2. власне жувальна, щічна;
3. внутрішня крилоподібна, ромбоподібна;
4. зовнішня крилоподібна, власне жувальна;
5. м'яз, що напружує барабанну перетинку, скронева.
935. Основним джерелом іннервації скронево-нижньощелепного суглоба є:
1. щічний нерв;
2. лицьовий нерв;
3. барабанна струна;
4. великий вушний нерв;
5. вушно-скроневий нерв.
936. Високово-нижньощелепний суглоб відноситься до інконгруених найбільш ймовірно тому, що:
1. через характер рухів у суглобі;
2. немає постійного становища головки у суглобі;
3. величина суглобової головки відповідає величині суглобової ямки;
4. поверхні покриті не гіаліновим, а сполучно-тканинним хрящем;
5. через анатомо-топографічних взаємин ії навколишніх органів.
937. До позаартикулярних захворювань скронево-нижньощелепного суглоба відноситься:
1. бруксизм;
2. артрит;
3. артроз;
4. аномалії суглоба;
5. остеоартроз.
938. Одне з перелічених нижче захворювань скронево-нижньощелепного суглоба Найбільш ймовірно відноситься до позаартикулярних:
1. артрит СНЩС;
2. артроз СНЩС;
3. анкілоз СНЩС;
4. остеоартроз СНЩС;
5. контрактура нижньої щелепи.
939. Постіньєкційна контрактура жувальних м'язів Найбільш ймовірно носить характер:
1. рубцевий;
2. міогенний;
3. артрогенний;
4. неврогенний;
5. запальний.
940. Контрактура жувальних м'язів при утрудненому прорізуванні нижніх зубів «мудрості» м'язів. Найімовірніше носить характер:
A) рубцевий;
A) міогенний;
B) артрогенний;
C) неврогенний;
D) запальний.
941. Контрактура жувальних м'язів при синдромі больової дисфункції СНЩС найбільш ймовірно носить характер:
1. рубцевий;
2. міогенний;
3. артрогенний;
4. неврогенний;
5. запальний.
942. Контрактура жувальних м'язів при рецидивному вивиху диска СНЩС найбільш ймовірно носить характер:
1. рубцевий;
2. міогенний;
3. артрогенний;
4. неврогенний;
5. запальний.
943. Контрактура нижньої щелепи може бути пов'язана з порушенням функції будь-якого з наведених нижче м'язів, КРІМ:
1. жувальна;
2. скронева;
3. вилицьова;
4. власне жувальна;
5. внутрішній крилоподібний м'яз.
944. Жінка 45 років пред'являє скарги на обмеження та біль при відкритті рота. 2 дні тому удаленный коренной зуб на нижній щелепі зліва. Зовнішній огляд без особливостей. Лунка віддаленого зубау стадії епітелізації.
Що найбільш ймовірно спричинило розвиток даного ускладнення?
1. травмування нерва голкою;
2. травмування внутрішнього крилоподібного м'яза затупленою голкою;
3. травмування окістя зрізом голки;
4. травмування зовнішнього крилоподібного м'яза затупленою голкою;
5. введення під окістя великої кількості анестетика.
945. Чоловік 37 років на 3 день після видалення 3.8 зуба звернувся зі скаргами на хворобливе, обмежене відкривання рота. На місці вкола та введення анестетика ознаки запалення відсутні. Лунка – у стадії епіталізації.
Яке з перелічених нижче ускладнень найбільш імовірно розвинулося у хворого?
1. анкілоз СНЩС;
2. парез лицьового нерва;
3. рубцева контрактура;
4. неврит нижньолуночкового нерва;
5. постін'єкційна контрактура.
946. Чоловік 34 років подає скарги на обмеження відкривання рота. В анамнезі – вогнепальне поранення правої половини особи 2 роки тому. Хворий агресивний, перезбуджений. При огляді: грубі рубці у скроневій та щічній областях праворуч. Відкриття рота обмежено до 1 см. Рухи в ділянці скронево-нижньощелепних суглобів майже не визначаються.
Який із наведених нижче попередніх діагнозівє найбільш ймовірним?
2. міогенна контрактура нижньої щелепи;
3. неврогенна контрактура нижньої щелепи;
4. рубцева контрактура нижньої щелепи;
5. Артрогенна контрактура нижньої щелепи.
947. На 3 день після видалення 3.8 зуба чоловік 28 років звернувся зі скаргами на обмежене відкривання рота. Під час обстеження хворого: лунка віддаленого зуба у стадії епітелізації, обмеження відкривання рота ІІ ступеня, ознак запалення немає.
Яка з наведених нижче причин розвитку цього ускладнення найбільш вірогідна?
1. травмування нерва голкою;
2. травмування окістя зрізом голки;
3. введення під окістя великої кількості анестетика;
4. травмування зовнішнього крилоподібного м'яза затупленою голкою;
5. травмування внутрішнього крилоподібного м'яза затупленою голкою.
948. На 3 день після видалення 3.8 зуба чоловік 28 років звернувся зі скаргами на обмежене відкривання рота. Під час обстеження хворого: лунка віддаленого зуба у стадії епітелізації, обмеження відкривання рота ІІ ступеня, ознак запалення немає.
1. механотерапія;
949. Чоловік 34 років подає скарги на обмеження відкривання рота. В анамнезі – вогнепальне поранення правої половини особи 3 роки тому. Хворий агресивний, перезбуджений. При огляді: грубі рубці у скроневій та щічній областях праворуч. Відкриття рота обмежено до 1 см. Рухи в ділянці скронево-нижньощелепних суглобів майже не визначаються.
Який з наведених нижче методів лікування найбільш доцільний?
1. хірургічне;
4. ін'єкції склоподібного тілавнутрішньом'язово;
950. На 3 день після видалення 3.8 зуба чоловік 28 років звернувся зі скаргами на обмежене відкривання рота. Під час обстеження хворого: лунка віддаленого зуба у стадії епітелізації, обмеження відкривання рота ІІ ступеня, ознак запалення немає.
Яка ймовірна тактика лікування в даній ситуації?
2. новокаїнові блокади;
3. антибактеріальна терапія;
4. десенсибілізуюча терапія;
5. ротові ванни з розчином антисептика.
951. Чоловік 37 років на 3 день після видалення 3.8 зуба звернувся зі скаргами на хворобливе, обмежене відкривання рота. На місці вкола та введення анестетика ознаки запалення відсутні.
Яке з наведених нижче призначень найбільш доцільне?
1. механотерапія;
2. ін'єкції алое внутрішньом'язово;
3. фонофорез з гідрокортизонової маззю;
4. ін'єкції антибіотиків внутрішньом'язово;
5. електрофорез із 5% розчином йодистого калію.
952. Чоловік 42 років скаржиться на обмеження відкривання рота. В анамнезі - півроку тому проведено анестезію, під час якої з'явився сильний, нестерпний біль, не купіювалася протягом 2 тижнів. З'явилася хвороблива некротична виразка. При огляді: Відкриття рота обмежене до 1 см. Рухи в ділянці скронево-нижньощелепних суглобів майже не визначаються.
Що стало причиною ускладнення місцевої анестезії?
1. емфізема;
2. парез лицевого нерва;
3. постін'єкційна гематома;
4. неправильна методика знеболювання;
5. хибне введення розчину хлористого кальцію.
953. Чоловік 42 років скаржиться на обмеження відкривання рота. В анамнезі-півроку тому з метою видалення корінного зуба на верхньої щелепипроведено туберальну анестезію, під час проведення якої з'явився сильний, нестерпний біль. Була припухлість на цій стороні особи, болі, які тривали протягом 2 тижнів, незважаючи на лікування. Відкриття рота обмежено до 1 см. Рухи в ділянці скронево-нижньощелепних суглобів майже не визначаються.
Яке з перелічених нижче ускладнень проведеної лікарем анестезії найбільш ймовірно?
1. анкілоз СНЩС;
2. парез лицевого нерва;
3. некроз м'яких тканин;
4. постін'єкційна рефлекторна контрактура;
5. постін'єкційна запальна контрактура.
954. Спеціальні вправи для жувальних м'язів показані за всіх перелічених захворюваннях, КРІМ:
1. постін'єкційна контрактура жувальних м'язів;
2. окологлоточная флегмона (після розтину вогнища);
3. больова дисфункція СНЩС;
4. кістковий анкілоз СНЩС (до операції);
5. рубцева контрактура привушно-жувальної області (після операції).
955. Патологічне зрощення суглобових поверхонь скронево-нижньощелепного суглоба – це:
1. Артрит СНЩС;
2. Артроз СНЩС;
3. Анкілоз СНЩС;
4. Остеоартроз СНЩС;
5. Контрактура нижньої щелепи.
956. Розрізняють усі наведені нижче анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, КРІМ:
1. повні;
2. кісткові;
3. часткові;
Контрактур нижньої щелепи має бути патогенетичним. Якщо контрактура нижньої щелепи центрального походження, хворого направляють у неврологічне відділення лікарні для усунення основного етіологічного фактора(Спастичний тризм, істерія).
У разі її запального походження спочатку усувають джерело запалення (видаляють причинний зуб, розкривають флегмону або абсцес), а потім проводять антибіотико-, фізіо- та механотерапію. Останню бажано здійснювати апаратами А. М. Нікандрова та Р. А. Досталь (1984) або Д. В. Чернова (1991), у яких джерелом тиску на зубні дуги є повітря, тобто пневматичний привід, який у стані, що спався, має товщину в 2-3 мм. Д. В. Чернов рекомендує доводити робочий тиск у трубці, що вводиться в порожнину рота хворого, в межах 1.5-2 кг/см 2 як при консервативному лікуваннірубцово-м'язової контрактури, і при запальної її етіології.
Контрактури нижньої щелепи, викликані кістковими або кістково-фіброзними великими спайками, зрощеннями вінцевого відростка, переднього краю гілки або щоки, усувають шляхом висічення, розтину цих спайок, а обумовлені наявністю вузьких рубцевих стяжень у ретромолярній області - методом.
Після операції з метою попередження зморщування шкірного клаптя та рубцювання під ним потрібно, по-перше, залишати в роті лікувальну шину (разом зі стенсовою вкладишем) на 2-3 тижні, щодня витягуючи її для проведення туалету ротової порожнини. Потім виготовляти знімний протез. По-друге, в післяопераційному періодінеобхідно здійснити низку заходів, що запобігають рецидиву контрактури та зміцнюють функціональний ефект операції. До них належить активна та пасивна механотерапія, починаючи з 8-10 днів після операції (бажано - під керівництвом методиста).
Для механотерапії можна використовувати стандартні апарати та індивідуальні пристрої, які виготовляють у зуботехнічній лабораторії. Про це докладніше йдеться нижче.
Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури (опромінення променями Буккі, іоногальванізація, діатермія), що сприяють профілактиці утворення грубих післяопераційних рубців, а також ін'єкції лідази при тенденції до рубцевого стягування щелеп.
Після виписки зі стаціонару необхідно продовжувати механотерапію протягом 6 місяців – до остаточного формування сполучної тканиниу сфері колишніх ранових поверхонь. Періодично паралельно з механотерапією слід проводити курс фізіотерапії.
При виписці необхідно забезпечити хворого найпростішими пристроями - засобами для пасивної механотерапії (пластмасові гвинти та клини, гумові розпірки та ін.).
Висічення фіброзних спайок, остеотомія та артропластика на рівні основи виросткового лусту із застосуванням деепідермізованого шкірного клаптя.
Така ж операція на рівні нижнього краю вилицьової арки з висіченням кістково-рубцевого конгломерату та моделюванням головки нижньої щелепи, інтерпозицією шкірного деепідермізованого клаптя
Розсічення та висічення рубців м'яких тканин з боку порожнини рота; резекція вінцевого відростка, усунення кісткових зрощень (долотом, бормашиною, кусачками Люера); епідермізація рани розщепленим шкірним клаптем
Розсічення та висічення рубцевих та кісткових зрощень через зовнішній доступ, резекція вінцевого відростка. За відсутності рубців на шкірі - операція через внутрішньоротовий доступ з обов'язковою пересадкою розщепленого шкірного клаптя
Висічення всього конгломерату рубців і кісткових спайок через внутрішньоротовий доступ, щоб забезпечити широке відкривання рота; пересадка розщепленого шкірного клаптя. Перед операцією перев'язують зовнішню сонну артерію
Розсічення та висічення кісткових та фіброзних спайок щоки, щоб забезпечити широке відкривання рота та закриття дефекту, що утворився, заздалегідь пересадженим на щоку філатівським стеблом або усунення дефекту щоки шкірним артеріалізованим клаптем.
Хороші результати при лікуванні вищеописаними методами відзначені у 70.4% хворих: розкриття рота у них між передніми зубами верхньої та нижньої щелеп коливалося в межах 3-4.5 см, а в окремих осіб досягало 5 см. У 19.2% людина величина відкривання рота становила до 2.8 см. , а в 10.4% - лише до 2 см. В останньому випадку доводилося робити повторну операцію.
Причинами рецидивів контрактур нижньої щелепи є: недостатнє висічення рубців під час операції; застосування (для епідермізації рани) не розщепленого, а тонкого епідермального клаптя А. С. Яценка-Tiersh; некроз частини пересадженого клаптя шкіри; недостатньо активна механотерапія, ігнорування можливостей фізіотерапевтичної профілактики виникнення та лікування рубцевих придбань після операції.
Рецидиви контрактур нижньої щелепи частіше виникають у дітей, особливо у оперованих не під наркозом або потенційованим знеболенням, а під звичайною місцевою анестезією, коли хірург не вдається виконати операцію за всіма правилами. Крім того, діти не виконують призначень з механо- та фізіотерапії. Тому у дітей особливо важливе правильне виконання самої операції та призначення після неї грубої пиші (сухарі, бублики, льодяники, яблука, морква, горіхи тощо).
