EN Práctica clinica Un médico de familia a menudo se enfrenta a situaciones en las que una madre lactante necesita prescribir una terapia con medicamentos, lo que a menudo conduce a un dilema: ¿es posible continuar con la lactancia materna (LM) mientras se toman los medicamentos recetados? ¿Existe algún riesgo para el bebé y la lactancia cuando se usan medicamentos? o, todos ¿Debería dejar de amamantar? Durante mucho tiempo se creyó que

Cuando se utilizan la mayoría de los medicamentos, una madre lactante debe, al menos temporalmente, interrumpir la lactancia. Este enfoque se debió a la falta de información sobre la farmacocinética de los fármacos, en particular, el grado de acumulación en la leche materna, así como a la falta de información sobre los efectos de la mayoría de los fármacos en el organismo. niño.

Considerando los indudables beneficios de la lactancia materna tanto para el niño como para la madre, esta cuestión siempre se ha dado gran atención. Así, en 1983, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó por primera vez información sobre el uso de medicamentos con la lactancia materna, teniendo en cuenta su impacto en la madre, el bebé y el propio proceso de lactancia. Esta información se complementa y actualiza constantemente y, hoy, afortunadamente, se han colmado muchas lagunas. Uno de los recursos en línea más autorizados donde puede encontrar información completa sobre este tema es la base de datos LactMed, que utilizan médicos de todo el mundo, y animamos a nuestros colegas nacionales a hacer lo mismo.

Por cierto, cabe señalar que en las instrucciones de medicamentos de Ucrania y Rusia, la información puede diferir radicalmente de las recomendaciones internacionales y a menudo contiene una prohibición de su uso durante la lactancia, mientras que en el mundo se ha acumulado mucha experiencia positiva en el uso de estos medicamentos en mujeres que amamantan. En la mayoría de los casos, esto se debe al hecho de que no es económicamente rentable para el fabricante o distribuidor pasar por todos los procedimientos para obtener el permiso para usar el medicamento durante la lactancia.

En agosto de 2013, se publicó una publicación actualizada de la Academia Estadounidense de Pediatría, que enfatiza que en la mayoría de los casos, la lactancia materna debe continuar en el contexto de la terapia con medicamentos y la interrupción de la alimentación puede estar justificada solo en determinadas situaciones: cuando se toman antidepresivos, ansiolíticos. , antipsicóticos, analgésicos opioides, citostáticos, radiofármacos (por ejemplo, I 131), medicamentos para el tratamiento de la drogadicción. No recomendado para lactancia. hierbas medicinales, teniendo en cuenta que en las medicinas a base de hierbas se encuentran concentraciones a menudo inaceptables de pesticidas y sales. metales pesados Además, su efecto en el cuerpo del niño es difícil de predecir, dada su compleja composición. Casos descritos fallecidos al utilizar la hierba yohimbe y algunas otras.

En general, se reconoce que los médicos aconsejan interrumpir la lactancia materna innecesariamente con frecuencia, mientras que el uso de la mayoría de los medicamentos (incluidos los antibióticos e incluso las vacunas, con excepción de la viruela y la fiebre amarilla) es aceptable y seguro.

Doctor práctica general Serguéi Makarov

La necesidad de prescribir terapia farmacológica a mujeres que amamantan no es una situación rara en nuestro tiempo. Y si en una enfermedad aguda grado leve gravedad o patología crónica en un estado de remisión parcial, puede intentar arreglárselas sin medicamentos, luego en los casos que amenazan la vida o la salud de la madre ni siquiera se discute esta posibilidad. Ningún médico dejará a un paciente con mastitis purulenta y amenaza de sepsis sin terapia con antibióticos o a una mujer con macroprolactinoma progresivo sin bromocriptina. En tales situaciones, los médicos ucranianos suelen recomendar evitar la lactancia materna. ¿Está siempre justificada tal recomendación? Resulta que no. En los países desarrollados, donde la alimentación artificial no se considera una alternativa digna a la alimentación natural, hace tiempo que se abandonó este enfoque formal. Los expertos europeos no sólo permiten, sino que también recomiendan encarecidamente preservar la lactancia en la mayoría de los casos de tratamiento farmacológico para una madre lactante. Para hacer esto, necesita conocer los principios básicos de la prescripción de medicamentos durante la lactancia, así como poder elegir el medicamento óptimo.

Sobre esto en su informe como parte de XIV ruso Congreso Nacional Lyudmila Stackelberg (Centro de Farmacovigilancia de Berlín) habló sobre “El hombre y la medicina” (Moscú, 16 de abril).

y toxicidad embrionaria).

Las principales fuentes de información para un médico al evaluar la seguridad de los medicamentos recetados durante la lactancia son las instrucciones de uso del medicamento, libros de referencia farmacológica, manuales sobre Farmacología Clínica y terapia. En la mayoría de los casos, esta información no es suficiente para que el médico pueda dar una consulta completa e integral a la paciente durante la lactancia. Por ello, hace varios años se creó un centro de llamadas en el Centro de Farmacovigilancia y Toxicidad Fetal de Berlín, cuya tarea es asistencia de asesoramiento médicos, así como a las propias mujeres embarazadas y lactantes sobre cuestiones de farmacoterapia. ¿Qué preguntas suelen interesar más a nuestros pacientes?

Analizando las llamadas recibidas por el centro en 2006 (un total de 11.286 llamadas), encontramos que alrededor del 63% de las preguntas estaban relacionadas con la toma de medicamentos durante el embarazo, el 35% durante la lactancia y el 2% sobre la toma de medicamentos por parte del padre del niño. Las preguntas más frecuentes fueron sobre la seguridad de los psicotrópicos, antihistamínicos, antiinflamatorios, hormonales, medicamentos antibacterianos y analgésicos.

¿Cómo evaluar la seguridad de un fármaco en particular y la posibilidad de su uso durante la lactancia? Por supuesto, esto está determinado por las características farmacocinéticas del fármaco. Además, en en este caso La farmacocinética se estudia desde el punto de vista de un modelo de tres componentes: madre - glándula mamaria - niño.

En primer lugar, se tiene en cuenta la vía de entrada del fármaco al organismo de la madre, su distribución, metabolismo y excreción. No menos factor importante son las características del metabolismo en la glándula mamaria, el grado y el mecanismo de transición a la leche (pasivamente, con la ayuda de un portador, activamente). La transferencia de medicamentos a la leche materna se ve facilitada por las siguientes propiedades: bajo peso molecular, bajo grado de disociación, ambiente alcalino, buena solubilidad en grasas, bajo grado de unión a proteínas. Hay que recordar que en los dos o tres primeros días tras el nacimiento, la estructura de las glándulas mamarias es tal que sustancias de gran peso molecular (inmunoglobulinas, lípidos, etc.) pueden penetrar en la leche, aunque esto no supone un riesgo. peligro debido a la pequeña cantidad de calostro producido.

También se debe tener en cuenta la farmacocinética del fármaco en el organismo del niño: biodisponibilidad oral, metabolismo, distribución en el organismo del niño, posibilidad de penetración a través de barreras hematohistológicas y vías de excreción.

La biodisponibilidad oral se refiere a la capacidad de un fármaco de llegar a la circulación sistémica después de su administración oral. Medicamentos con absorción oral insignificante o prácticamente no absorbidos por tracto gastrointestinal, o se neutralizan en el hígado antes de ingresar a la circulación sistémica. Los fármacos con absorción oral prácticamente nula son la insulina, el infliximab, la gentamicina, el omeprazol, la ceftriaxona, la heparina y la enoxaparina.

Así, podemos destacar las principales propiedades de los fármacos de bajo riesgo durante la lactancia:

- vida media corta;

- metabolitos inactivos o rápidamente excretados;

- dosis relativa baja;

- bajo potencial tóxico;

- baja biodisponibilidad oral.

Los dos indicadores más utilizados ayudan a evaluar el riesgo para el niño durante la terapia farmacológica materna: la dosis relativa infantil y la relación entre la concentración del fármaco en la leche materna y el plasma del niño. Se entiende por dosis pediátrica relativa la parte de la dosis materna diaria del fármaco en %, calculada por kilogramo de peso corporal de la madre, que el niño recibirá en su totalidad. amamantamiento durante el día, según el peso corporal del niño.

La relación entre las concentraciones del fármaco en la leche materna y el plasma infantil se utiliza para evaluar la acumulación o dilución de un fármaco en la leche en relación con el plasma materno.

Hay varias formas de minimizar el riesgo de la terapia con medicamentos para una madre lactante. En algunos casos, es posible posponer el tratamiento para una fecha posterior o dejar de tomar los medicamentos por completo. Cuando no es posible dejar de prescribir medicamentos, el médico debe, por supuesto, elegir medicamentos con un paso mínimo a la leche materna. Para algunas enfermedades, la solución óptima puede ser cambiar la forma o el método de administración del fármaco, por ejemplo, inhalación en lugar de tabletas, etc.

Uno de los principios más importantes de la terapia farmacológica durante la lactancia es una pausa entre las tomas mientras la concentración del principio activo en el plasma sanguíneo y la leche de la madre alcanza su máximo. Si el régimen de tratamiento lo permite, el medicamento debe tomarse antes del período de sueño más largo del niño, en la mayoría de los casos por la noche. Cuando a la madre le resulta imposible rechazar el tratamiento y el riesgo del fármaco para el niño supera los beneficios de la lactancia materna, se recurre a una pausa temporal o a la negativa a alimentar al niño con leche materna.

Se debe tener mayor precaución al administrar medicamentos a una madre lactante en los siguientes casos: período neonatal, bebés prematuros, niños enfermos, uso de dosis altas o tratamientos a largo plazo.

Me gustaría llamar la atención sobre situaciones en las que, a pesar de la opinión predominante sobre la necesidad de abandonar la lactancia materna, una medida tan drástica no es necesaria. Nuestra experiencia demuestra que la lactancia se puede mantener con anestesia local, uso anticonceptivos hormonales, bromocriptina, cabergolina, tetraciclinas, sulfonamidas, cotrimoxazol, glucocorticosteroides, heparina y heparinas de bajo peso molecular, anticoagulantes orales (requeridos cita profiláctica vitamina K para un recién nacido en las primeras 4 semanas de vida, 1 mg 3 veces por semana).

El análisis de los datos de la literatura y los indicadores estadísticos nos permite concluir que los médicos tienden a sobreestimar los efectos secundarios de la terapia farmacológica materna en el cuerpo del niño. Así, Ito et al. (1993), después de estudiar el efecto de los medicamentos utilizados por una madre lactante en los niños (el número de parejas de madres e hijos fue de 838), encontraron que solo en el 11% de los casos se presentaron síntomas leves en el niño (en el contexto de la terapia con antibióticos). - “heces blandas”, uso de psicofármacos - efecto sedante, antihistamínicos - excitabilidad, etc.). Ninguno de los niños tuvo ningún problema grave. efectos secundarios farmacoterapia materna.

Habiendo analizado cien referencias en la literatura actual sobre la aparición de efectos secundarios en niños amamantados durante el tratamiento de las madres, Anderson et al. encontró que había una conexión probable entre los síntomas y la medicación en 47 casos, y una posible conexión en 53 casos. En 3 casos hubo fallecidos, y en todos los casos se utilizaron drogas psicotrópicas, y los niños tuvieron factores significativos riesgo. Me gustaría llamar su atención sobre el hecho de que 78 niños de cada cien tenían menos de 2 meses (63 eran recién nacidos) y sólo cuatro eran mayores de 6 meses.

Koren et al. describieron una de las muertes de un niño después del tratamiento farmacológico de la madre. (Lanceta, 2006). Después del tratamiento analgésico en relación con la episiotomía (paracetamol 1.000 mg 2 veces al día + codeína 60 mg 2 veces al día), la madre experimentó un estado de somnolencia. A partir del segundo día, la dosis del medicamento se redujo a la mitad, sin embargo, el niño comenzó a experimentar un debilitamiento del reflejo de succión y, a partir del séptimo día, letargo. Al día 12 se observó piel gris y al día 13 se informó la muerte del niño. Post mortem, se determinó la concentración del metabolito activo de la morfina, codeína, en sangre y leche, que fue de 70 y 87 ng/ml, respectivamente. En el niño y la madre, se estableció el polimorfismo familiar de la enzima CYP2D6 con el posterior desarrollo de un intenso metabolismo ultrarrápido de codeína a morfina.

El grupo de medicamentos más problemático utilizado durante la lactancia son los psicotrópicos. Sin embargo, bajo estricta supervisión médica, la lactancia puede mantenerse en muchas enfermedades neuropsiquiátricas. Según nuestra experiencia, los fármacos antiepilépticos más seguros para un niño son la gabapentina, el valproato, el levetiracetam y la vigabatrina.

Creemos que una madre lactante puede tomar antidepresivos si es necesario. Muchos antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen una dosis relativa baja (las excepciones son la doxepina y la fluoxetina, que no deben tomarse durante la lactancia).

Los datos que hemos acumulado nos permiten concluir que entre los neurolépticos, las fenotiazinas, clozapina, risperidona, quetiapina y olanzapina se pueden utilizar en monoterapia. Se puede permitir que la madre alimente al bebé con leche materna mientras toma preparaciones de litio solo si los padres insisten, ya que el litio tiene una vida media larga (17-24 horas, hasta 96 horas en los recién nacidos), un peso molecular bajo y una unión nula. a las proteínas plasmáticas y 100% de biodisponibilidad oral. En este caso, es necesario un control médico constante y una determinación periódica de la concentración de litio en el plasma del niño.

Al prescribir benzodiazepinas, se deben seleccionar fármacos con una vida media corta y utilizarlos en dosis bajas durante un período breve. Las propiedades más favorables son las de fármacos como el oxazepam (baja solubilidad en grasas, dosis relativa inferior al 1%) y el lormetazepam (dosis relativa del 0,04%, grado de unión a proteínas plasmáticas del 88%, metabolito inactivo).

Al prescribir antiepilépticos y antipsicóticos durante la lactancia, se deben recordar varias reglas básicas. Por lo general, los niños toleran bien la monoterapia con estos medicamentos. En el caso de la terapia combinada, se debe seguir un enfoque estrictamente individual con un seguimiento constante del estado del niño. Es necesario advertir a la madre que cuando los más mínimos síntomas Es necesario consultar a un médico y, si es posible, determinar la concentración del principio activo en el suero sanguíneo del niño.

Además de la terapia combinada con psicofármacos, durante la lactancia es bastante problemático prescribir fármacos como citostáticos, radionúclidos y agentes de contraste que contienen yodo, así como el uso de antisépticos que contienen yodo en una gran superficie del cuerpo. En cada caso concreto, la decisión se toma de forma individual; en muchos casos puede ser necesario el cese temporal o definitivo de la lactancia materna.

Es importante que un médico en ejercicio sepa qué medicamentos de los grupos de medicamentos recetados con mayor frecuencia deben elegirse al tratar a una madre lactante. Se pueden utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno, flurbiprofeno, diclofenaco, ácido mefenámico. Pasan a la leche en pequeñas cantidades, tienen una vida media corta y forman metabolitos inactivos. El uso de salicilatos, ketoprofeno, fenbufeno (metabolitos activos), naproxeno, piroxicam ( un largo periodo vida media), indometacina (vida media variable debido a la circulación enterohepática).

En síndrome de dolor Los medicamentos de elección durante la lactancia pueden ser paracetamol (combinaciones con codeína, cafeína), ibuprofeno, ácido acetilsalicílico (en casos aislados), para las migrañas, sumatriptán. Para la terapia con antibióticos, se pueden recetar penicilinas, cefalosporinas, eritromicina y roxitromicina.

Un grupo de investigadores estudió la seguridad del metronidazol en madres lactantes. La relación entre la concentración del principio activo en la leche materna y el plasma del bebé es 0,9. Cuando se toma una dosis única de 2 g por vía oral o una terapia a largo plazo de 1,2 mg/día, la concentración del principio activo en la leche medida después de 2 a 4 horas promedió 21 mcg/ml, el máximo fue 46 mcg/ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; La dosis relativa no superó el 20% (promedio 12%) y correspondió a la dosis pediátrica de metronidazol. Entre las 60 parejas madre-hijo observadas, no se observó ningún caso de toxicidad específica. Así, los estudios realizados permiten recomendar continuar la lactancia materna utilizando metronidazol por la noche después de la última toma.

Para el tratamiento del asma bronquial en una madre lactante, se pueden utilizar glucocorticoides inhalados, agonistas beta-2-adrenérgicos, cromonas, teofilina, con enfermedades alérgicas- loratadina, cetirizina.

Al prescribir terapia con medicamentos a una mujer lactante, también se debe tener en cuenta el efecto de los medicamentos sobre la lactancia. Varios fármacos son antagonistas de la dopamina y estimulan la secreción de prolactina y la lactancia. Estos incluyen antipsicóticos (fenotiazinas, haloperidol, risperidona, levosulpirida), α-metildopa, domperidona, metoclopramida, reserpina. Los derivados de la ergotamina (bromocriptina, cabergolina, lisurida, metilergometrina), las anfetaminas, los diuréticos y los estrógenos tienen el efecto contrario.

Resumiendo todo lo anterior, podemos determinar los principios básicos de la terapia con medicamentos durante la lactancia. En primer lugar, conviene recordar que la falta de información sobre la tolerabilidad de un determinado fármaco durante la lactancia no significa que no exista peligro. Además, periódicamente aparecen nuevos resultados de estudios sobre la seguridad de dicha terapia y las recomendaciones para el uso de medicamentos en mujeres que amamantan pueden cambiar con el tiempo.

Sin embargo, no debes dramatizar demasiado la situación. Las reacciones tóxicas en los niños durante el tratamiento farmacológico de la madre son bastante raras y en la mayoría de los casos son leves. Actualmente, los expertos enfatizan que la necesidad de una pausa durante la lactancia ocurre raramente y el rechazo de la lactancia ocurre en casos aislados. Para la mayoría indicaciones terapeuticas Existen medicamentos de elección que son prácticamente seguros para un bebé amamantado. Si es posible, se debe realizar monoterapia; con un tratamiento prolongado, el medicamento debe tomarse por vía oral; hora de la tarde, después de la última toma.

Puede encontrar información más detallada sobre el trabajo del Centro de Farmacovigilancia y Toxicidad Embrionaria de Berlín en el sitio web: www.embryotox.de.

L.Stackelberg
Preparado por Natalya Mishchenko

CAPÍTULO 6. CARACTERÍSTICAS DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA EN EMBARAZADAS, MADRES LACTANTES, RECIÉN NACIDOS Y ANCIANOS

CAPÍTULO 6. CARACTERÍSTICAS DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA EN EMBARAZADAS, MADRES LACTANTES, RECIÉN NACIDOS Y ANCIANOS

CARACTERÍSTICAS DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA EN MUJERES EMBARAZADAS

El uso generalizado de fármacos en el tratamiento de las mujeres embarazadas es una realidad objetiva, determinada por el deterioro observado en la salud de las mujeres en edad fértil y el aumento de la edad media de las madres primerizas. La complejidad del problema de la seguridad del uso de medicamentos para el tratamiento de mujeres embarazadas está determinada en gran medida por el hecho de que los medicamentos pueden afectar tanto los procesos de formación y funcionamiento de las células germinales como el proceso de múltiples etapas del embarazo en sí (fertilización, implantación, embriogénesis, fetogénesis). A pesar de que ningún fármaco se introduce en la práctica sin una evaluación experimental de su teratogenicidad, al menos el 3% de todas las malformaciones congénitas están asociadas con el consumo de drogas. Esto se debe al hecho de que los efectos teratogénicos de los fármacos en humanos son difíciles de predecir basándose en datos experimentales obtenidos en animales (por ejemplo, los experimentos no revelaron la teratogenicidad del verdadero teratógeno talidomida*). Actualmente, alrededor del 60-80% de las mujeres embarazadas toman medicamentos (antieméticos, analgésicos, somníferos, sedantes, diuréticos, antibióticos, antiácidos, antihistamínicos, expectorantes, etc.). En algunos casos, debido a la polifarmacia (en promedio, una mujer embarazada toma cuatro medicamentos, sin contar multivitamínicos y suplementos de hierro), no es posible determinar el culpable de las malformaciones. Además, la identificación de estas graves complicaciones de las drogas se complica por la presencia de otras posibles causas de anomalías del desarrollo fetal (por ejemplo, infecciones virales, riesgos laborales, alcoholismo, etc.).

Según los datos de estudios clínicos y experimentales, los medicamentos se dividen según el grado de riesgo para el feto (tabla 6-1) en categorías desde A (sin evidencia de riesgo) hasta D (riesgo comprobado), y también se distingue la categoría X. (absolutamente contraindicado para mujeres embarazadas). PM

Tabla 6-2. Medicamentos absolutamente contraindicados durante el embarazo (categoría X)

Los medicamentos clasificados en la categoría D tienen el efecto terapéutico necesario, pero la preferencia en ciertas situaciones debe administrarse a otros medicamentos con efectos similares propiedades farmacológicas(pero no incluidos en la categoría D) y sólo según signos vitales se pueden recetar a mujeres embarazadas (tabla 6-3).

Tabla 6-3. Medicamentos con efectos teratogénicos (categoría D)

Fin de la mesa. 6-3

Períodos críticos del embarazo.

En el desarrollo intrauterino, existen períodos críticos que se caracterizan por una mayor sensibilidad a los efectos teratogénicos, incluidos los fármacos.

El período inicial de desarrollo intrauterino. Desde el momento de la fecundación hasta la implantación del blastocisto (final de la 1ª, inicio de la 2ª semana de embarazo). Durante este período, se observa el riesgo máximo de efectos embriotóxicos de las drogas, que con mayor frecuencia se manifiesta en la muerte del embrión antes de que se establezca el embarazo.

Período de embriogénesis (desde el día 16 después de la fertilización hasta el final de la octava semana desarrollo intrauterino). El efecto desfavorable de los fármacos se manifiesta por teratogenicidad y embriotoxicidad, con posible aparición de malformaciones congénitas, muerte embrionaria, abortos espontáneos y partos prematuros. Durante el período de organogénesis y placentación, la fase de desarrollo más sensible son las primeras 3 a 6 semanas después de la fertilización (el período de formación de órganos embrionarios). Los períodos críticos de daño a diferentes órganos difieren debido a diferencias temporales en la diferenciación de tejidos.

El período de fetogénesis (desde la novena semana de desarrollo intrauterino hasta el nacimiento), durante el cual la acción de los fármacos puede provocar una ralentización del crecimiento fetal. Sin embargo, no se pueden excluir por completo efectos específicos, ya que el desarrollo de los ojos, los oídos, los dientes y el sistema nervioso central

Ocupa una parte importante del período fetal. La exposición a drogas u otras sustancias durante el período fetal puede tener efectos a largo plazo en las respuestas conductuales y desarrollo mental niño.

Características de la farmacocinética de fármacos en mujeres embarazadas.

Funciones de succión. Durante el embarazo, las funciones contráctiles y secretoras del estómago se reducen, lo que conduce a una absorción más lenta de fármacos poco solubles. Al mismo tiempo, la absorción de otros fármacos puede verse aumentada como consecuencia de un aumento del tiempo de permanencia en el intestino provocado por una disminución de su motilidad. Diferencias individuales en la adsorción de medicamentos en mujeres embarazadas dependen de la duración del embarazo, de la condición del sistema cardiovascular, tracto gastrointestinal y propiedades fisicoquímicas de las drogas.

Características de distribución. Durante el embarazo, los cambios en el volumen de sangre circulante, la cantidad de agua, grasa, filtración glomerular, los niveles de proteínas plasmáticas afectan la velocidad y eficiencia de la distribución del fármaco.

Un aumento en el volumen de líquido extracelular, el volumen de sangre circulante, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular en una mujer embarazada, así como la entrada de medicamentos al feto y el líquido amniótico conducen a una disminución en la concentración de algunos medicamentos en la sangre. plasma de mujeres embarazadas (en comparación con mujeres no embarazadas).

Durante el embarazo y en el posparto temprano (desde la semana 15 de embarazo hasta 2 semanas después del nacimiento), se observó una disminución en la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas, principalmente albúminas, lo que se debe a una disminución en su cantidad (15 -30%), competencia por la unión a proteínas entre fármacos y ácidos grasos insaturados, cuya concentración aumenta significativamente durante el embarazo. Una disminución en el grado de unión a proteínas conduce al hecho de que la concentración de la fracción libre de los medicamentos aumenta significativamente (por ejemplo, diazepam, más de 3 veces).

Características del metabolismo. Durante el embarazo, se observan cambios multidireccionales en la actividad de muchas enzimas hepáticas involucradas en las fases I y II del metabolismo de los fármacos, y para varias enzimas esta actividad varía según la duración del embarazo (por ejemplo, la actividad del citocromo P- La isoenzima 450 3A4 aumenta durante todo el período del embarazo). Una disminución de la actividad de la isoenzima citocromo P-450 1A2 provoca un aumento progresivo de la vida media de la cafeína (en el primer trimestre del embarazo aumenta

venas 5,3 horas, en II - 12 horas y en III - 18 horas). La intensidad del metabolismo hepático se ve afectada por cambios en la regulación hormonal, la relación entre el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático.

Características de la cría. Como resultado de un aumento significativo en la tasa de filtración glomerular en mujeres embarazadas (70%) y una disminución en el grado de unión a proteínas, aumenta la eliminación del fármaco. Al final del embarazo, la tasa de eliminación renal está significativamente influenciada por la posición del cuerpo. El embarazo patológico introduce cambios adicionales en la farmacocinética.

Características de la farmacocinética de los fármacos en la placenta.

El principal intercambio de xenobióticos entre madre y feto se produce principalmente a través de la placenta. El desarrollo de la placenta comienza en la primera semana de embarazo mediante la diferenciación del trofoblasto, que se origina en la capa celular superficial del óvulo fecundado. Durante el embarazo, la placenta sufre cambios funcionales, lo que permite el intercambio de sustancias entre el feto y la madre. Se ha demostrado que la placenta desempeña morfológica y funcionalmente el papel de órgano responsable del transporte, metabolismo y excreción de fármacos para el feto (debido a la inmadurez de estos sistemas durante el desarrollo intrauterino del feto). La suposición anterior de que la barrera placentaria proporciona protección natural al feto contra la exposición a sustancias exógenas es cierta sólo hasta cierto punto. En condiciones fisiológicas y patológicas, el metabolismo placentario es una función activa de la membrana placentaria, que ejerce un control selectivo sobre el paso de los xenobióticos a través de ella.

La placenta realiza numerosas funciones, como el intercambio de gases, el transporte de nutrientes y productos de desecho y la producción de hormonas, funcionando como un órgano endocrino activo vital para un embarazo exitoso. Semejante nutrientes cómo la glucosa, los aminoácidos y las vitaminas atraviesan la placenta a través de mecanismos de transporte especiales que ocurren en la parte materna de la membrana apical y la parte fetal de la membrana basal del sincitiotrofoblasto. Al mismo tiempo, la eliminación de productos metabólicos del sistema circulatorio fetal a través de la placenta hacia el sistema circulatorio materno también se produce mediante mecanismos de transporte especiales. Para algunos compuestos, la placenta sirve como barrera protectora para el feto en desarrollo, impidiendo el paso de diversos xenobióticos de la madre al feto, mientras que para algunos

Para otros, facilita su paso tanto hacia como desde el feto, funcionando generalmente como un sistema de desintoxicación xenobiótico.

Transporte de fármacos en la placenta.

Se conocen cinco mecanismos de intercambio transplacentario: transferencia pasiva, transporte activo, difusión facilitada, fagocitosis y pinocitosis. Los dos últimos mecanismos son de relativa importancia en el transporte de fármacos en la placenta y la mayoría de los fármacos se caracterizan por un transporte activo.

Difusión pasiva- una forma de metabolismo en la placenta que permite que la molécula del fármaco se mueva a lo largo de un gradiente de concentración. La cantidad de fármacos transferidos a través de la placenta por difusión pasiva depende de su concentración en el plasma sanguíneo de la madre, las propiedades fisicoquímicas del fármaco y de la placenta. La difusión pasiva es característica de las formas de fármacos de bajo peso molecular, liposolubles y predominantemente no ionizadas. Sin embargo, la tasa de difusión pasiva es tan baja que no se establecen concentraciones de equilibrio en la sangre de la madre y el feto. Sólo la fracción de fármacos que no se unen a proteínas puede difundirse libremente a través de la placenta. La unión de fármacos a las proteínas plasmáticas cambia la concentración total en el plasma sanguíneo del feto y de la madre. En varias enfermedades maternas (por ejemplo, preeclampsia), la cantidad de proteínas que se unen a los fármacos disminuye, lo que conduce a un aumento en el transporte de fármacos al feto. La tasa de transferencia a través de la placenta depende principalmente de la concentración de la forma no ionizada de un fármaco en particular a un pH sanguíneo, solubilidad lipídica y tamaño molecular determinados. Las sustancias liposolubles en forma no ionizada se difunden fácilmente a través de la placenta hacia la sangre fetal (fenazona, tiopental). Los fármacos con un peso molecular superior a 500 Dalton a menudo no atraviesan completamente la placenta (por ejemplo, varias heparinas). La diferencia entre el pH fetal y materno afecta la relación de concentración fetal/materna de la fracción libre del fármaco. En condiciones normales, el pH del feto prácticamente no se diferencia del pH materno. Durante el parto, el pH fetal puede disminuir significativamente, lo que resulta en una menor eliminación de medicamentos esenciales del feto a la madre (p. ej., las concentraciones de lidocaína fetal son más altas, lo que puede causar efectos adversos en el feto o el recién nacido).

Transporte activo La liberación de fármacos a través de la membrana placentaria es típica de fármacos que son estructuralmente similares a sustancias endógenas y depende no solo del tamaño de la molécula, sino también de la presencia de una sustancia portadora (transportador). Los transportadores activos de fármacos se encuentran en la parte materna de la membrana apical o en la membrana fetal.

partes de la membrana basal donde transportan fármacos hacia o desde el sincitiotrofoblasto.

La placenta contiene varios transportadores que eliminan fármacos de la placenta al sistema circulatorio materno o fetal, así como transportadores que mueven sustratos tanto dentro como fuera de la placenta. Hay transportadores que regulan el movimiento de las drogas solo hacia la placenta. Se cree que el tipo de transportadores en la placenta y los cambios en su actividad y expresión durante el embarazo pueden ser importantes para modular la efectividad y toxicidad de los efectos de los fármacos en el feto.

Los transportadores que eliminan los fármacos de la placenta son la glicoproteína P, una familia de proteínas asociadas con la resistencia a múltiples fármacos y la proteína de resistencia al cáncer de mama. El sustrato de estos transportadores es una amplia gama de fármacos: algunos citostáticos, fármacos antivirales, fármacos que afectan al sistema nervioso central y fármacos cardiovasculares.

Ahora se ha demostrado que el gen que codifica la glicoproteína P tiene un polimorfismo que puede provocar cambios en su actividad, lo que aumenta el grado de exposición del feto al fármaco.

Metabolismo de fármacos en la placenta.

El citocromo P-450 representa un grupo de enzimas implicadas en la síntesis y catabolismo de las hormonas esteroides, el metabolismo de una gran cantidad de fármacos y sustancias tóxicas. Las isoenzimas placentarias del citocromo P-450 están contenidas en el retículo endoplasmático de las células del trofoblasto. Durante el embarazo, se observan cambios multidireccionales en la actividad de las isoenzimas de fase I (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 y 4B1) y de las enzimas de fase II (UDP-glucuroniltransferasa, etc.) del metabolismo de los fármacos en la placenta. El tipo, cantidad y actividad de las isoenzimas del citocromo P-450 varían según el período de gestación y la salud de la madre. La mayoría de las isoenzimas del citocromo P-450 se expresan en el primer trimestre del embarazo, cuando existe la mayor probabilidad de exposición a teratógenos. Una variedad de factores maternos y ambientales pueden influir en la actividad de las enzimas que metabolizan las drogas en la placenta (por ejemplo, el metabolismo de las drogas se reduce en la placenta de las madres que consumen drogas, alcohol o fuman).

Características de la farmacocinética de fármacos en el feto.

Funciones de succión. El intercambio de xenobióticos entre madre y feto se produce principalmente a través de la placenta. Además, PM

absorbido a través de la piel del feto o a través del tracto digestivo a partir del líquido amniótico ingerido. La cantidad de fármaco absorbido dependerá del volumen de líquido amniótico absorbido (al final del embarazo es de 5-7 ml/h). Debido a la aparición temprana de la actividad glucuronil transferasa en la mucosa del intestino delgado, los conjugados excretados por los riñones fetales pueden reabsorberse, lo que conduce a la recirculación de algunos fármacos y a la prolongación de su efecto en el feto.

Características de distribución. Normalmente, en las primeras etapas del embarazo, la distribución de medicamentos tiende a ser más uniforme que en etapas posteriores.

Los fármacos hidrófilos tienen un mayor volumen de distribución, mientras que los fármacos lipófilos se acumulan principalmente en el último trimestre del embarazo.

Los medicamentos se unen en menor medida a las proteínas del plasma sanguíneo, ya que el contenido de proteínas en el plasma sanguíneo fetal es menor que en la sangre de una mujer embarazada y un recién nacido. Además, una disminución en la capacidad de unión a proteínas del plasma sanguíneo de una mujer embarazada (relaciones competitivas con sustratos endógenos: hormonas, ácidos grasos libres) puede tener un impacto significativo en la distribución de medicamentos en el sistema embarazada-placenta-feto. . Esto conduce a un aumento en el contenido de la fracción libre de los medicamentos y aumenta el riesgo de exposición al feto, agravado por las peculiaridades de su circulación sanguínea. Después de pasar a través de la placenta, los medicamentos ingresan a la vena umbilical, del cual el 60-80% de la sangre pasa al hígado a través de la vena porta, y aproximadamente el 20-40% ingresa a través de la derivación (ductus venoso) hacia la vena cava inferior y llega al corazón y al cerebro, sin pasar por el hígado. La BHE en el feto no está completamente desarrollada, por lo que la concentración de un fármaco en el líquido cefalorraquídeo y en el cerebro puede alcanzar los mismos valores que la concentración de este fármaco en el plasma sanguíneo.

Características del metabolismo. El metabolismo de las drogas en el feto es más lento que en los adultos. La actividad de las enzimas implicadas en la oxidación microsomal de los fármacos se detecta ya al final del primer trimestre, sin embargo, son más activas en relación con las sustancias endógenas. Los órganos de biotransformación de xenobióticos en el feto (en orden descendente de importancia) son las glándulas suprarrenales, el hígado, el páncreas y las gónadas. Durante el metabolismo, algunos fármacos se oxidan a epóxidos, lo que en la mayoría de los casos provoca el efecto teratogénico de los fármacos. La concentración de citocromo P-450 en las glándulas suprarrenales es mayor que en el hígado. Diferentes isoenzimas del citocromo P-450 adquieren actividad funcional en diferentes momentos del desarrollo intrauterino del feto, lo que provoca diferente capacidad oxidativa en relación a

el uso de diversas drogas, a veces clasificadas como un solo grupo de sustancias. Por ejemplo, la teofilina sufre transformaciones metabólicas antes y más rápidamente que la cafeína. Se descubrió una capacidad única del tejido del hígado fetal para metilar la teofilina, convirtiéndola en cafeína. Otras enzimas y procesos enzimáticos en el feto se quedan atrás en su actividad funcional. La prevalencia de la conjugación de sulfato en el período prenatal puede ser consecuencia de influencias hormonales durante el embarazo. La biotransformación de fármacos mediante la unión al ácido glucurónico es limitada; su deficiencia se compensa parcialmente con la sulfatación.

Características de la cría. El bajo grado de madurez funcional de los riñones en el período fetal conduce a su diferencia con la función renal de los adultos en relación con la excreción de la mayoría de los fármacos. Debido al flujo sanguíneo significativamente reducido en el feto, la tasa de filtración y la secreción tubular activa son bajas.

Los medicamentos que ingresan al líquido amniótico pueden ingresar al tracto gastrointestinal fetal y reabsorberse en el intestino. El principal órgano excretor de la mayoría de los productos y fármacos metabólicos fetales es la placenta.

Características de la farmacodinamia de los fármacos en el feto.

La cuestión de la sensibilidad de los receptores del cuerpo fetal a las drogas no se ha estudiado lo suficiente. Existe la opinión de que ya en las primeras etapas del desarrollo fetal aparecen receptores sensibles a la acción de las drogas. La gravedad del efecto de un fármaco sobre el feto determina la velocidad del movimiento transplacentario del fármaco, la duración del embarazo y las características del metabolismo de la madre, el feto y la placenta.

La maduración de los receptores en los órganos fetales ocurre en diferentes fechas desarrollo intrauterino. Por ejemplo, durante un período de gestación de 12 a 24 semanas, los receptores β-adrenérgicos funcionan, mientras que los receptores α-adrenérgicos aún están inactivos.

Cuestiones particulares del uso de drogas en mujeres embarazadas.

Medicamentos antimicrobianos. Los estudios farmacoepidemiológicos realizados muestran que la frecuencia promedio de prescripción de medicamentos antimicrobianos en mujeres embarazadas es del 12,3%. La necesidad de prescribir medicamentos antimicrobianos puede surgir incluso en ausencia de enfermedades infecciosas en la madre y en caso de desarrollo de enfermedades infecciosas en el feto o de un alto riesgo de que ocurran. Por ejemplo, prevención y terapia de la toxoplasmosis en el feto con espiramicina, prevención de la infección por VIH con medicamentos antirretrovirales.

La mayoría de los fármacos antimicrobianos tienen un peso molecular bajo y atraviesan fácilmente la placenta, creando concentraciones terapéuticas en la sangre fetal comparables a las concentraciones de fármacos maternos. La clasificación de los fármacos antimicrobianos según el grado de seguridad para el feto se presenta en la tabla. 6-4.

Tabla 6-4. Clasificación de medicamentos antimicrobianos según categorías de seguridad para uso en mujeres embarazadas.

Las penicilinas (especialmente las semisintéticas) y las cefalosporinas penetran a través de la placenta, creando una concentración terapéutica en los tejidos del feto (por lo general, no tienen un efecto tóxico sobre el feto). La capacidad de las penicilinas para atravesar la barrera placentaria está inversamente relacionada con el grado de unión a las proteínas plasmáticas.

Los macrólidos (eritromicina, roxitromicina, azitromicina) penetran mal en la placenta y crean concentraciones bajas en el sistema circulatorio fetal. En cuanto a los macrólidos estudiados, no se observó un aumento en la incidencia de anomalías fetales cuando se utilizaron en mujeres embarazadas.

La estreptomicina atraviesa rápidamente la placenta (su concentración en la sangre del feto es aproximadamente el 50% del contenido en la sangre de la mujer embarazada) y puede tener un efecto neurotóxico (incluido ototóxico) y provocar diversos trastornos en la estructura ósea. esqueleto.

En el último trimestre del embarazo, no se deben prescribir sulfonamidas (especialmente las de acción prolongada), ya que se unen intensamente a las proteínas plasmáticas, desplazan la bilirrubina y pueden provocar ictericia en los recién nacidos. Además, las sulfonamidas (así como los nitrofuranos) pueden causar anemia hemolítica en niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El cotrimoxazol puede alterar el metabolismo ácido fólico tanto en la madre como en el niño.

Metronidazol y trimetoprima no se utilizan en el primer trimestre del embarazo debido al alto riesgo de embriotoxicidad.

Se recomienda el uso de medicamentos antiinflamatorios, si es necesario, en pequeñas dosis y durante un corto período de tiempo. Las dosis bajas se consideran relativamente seguras. ácido acetilsalicílico(40-150 mg/día). Cuando se utilizan AINE al final del embarazo, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y, en consecuencia, al debilitamiento del parto, son posibles complicaciones en forma de embarazo postérmino, sangrado en el feto y en la mujer embarazada, cierre prematuro del conducto arterioso con el formación de hipertensión pulmonar. Esto último suele ser causado por AINE potentes, como la indometacina y el diclofenaco (cuadro 6-5).

Tabla 6-5. Efectos secundarios y uso de medicamentos antiinflamatorios durante el embarazo.

Fármacos antieméticos. Los síntomas de la gestosis temprana se encuentran en el 80% de las mujeres embarazadas en forma de náuseas y vómitos por la mañana. Estos síntomas aparecen en la cuarta semana de embarazo y desaparecen (la mayoría de las veces de forma espontánea) entre las semanas 12 y 14. Alrededor del 20% de las mujeres embarazadas continúan

Puede experimentar náuseas y vómitos durante el embarazo. Por lo general, no hay necesidad de tratamiento farmacológico para esta afección. Si los vómitos provocan deshidratación grave, pérdida de peso y desarrollo de acidosis metabólica, la farmacoterapia es más segura para la mujer embarazada y el feto. Después de excluir enfermedades orgánicas del sistema nervioso central y del tracto gastrointestinal, se prescribe piridoxina (50-100 mg/día), a menudo en combinación con prometazina (10-25 mg/día), metoclopramida (10 mg IM o 5 mg IV cada 6 horas). La metoclopramida se prescribe principalmente para los vómitos intratables y, por regla general, solo al final del embarazo.

Neurolépticos y tranquilizantes. La clorpromazina, utilizada en algunos casos para tratar la gestosis, atraviesa la barrera placentaria (su concentración en la sangre fetal es aproximadamente el 50% del contenido en la sangre de la madre), no tiene un efecto teratogénico, pero puede tener un efecto hepatotóxico y causar retinopatía. . Para los trastornos del sueño, a las mujeres embarazadas se les puede recetar diazepam en dosis moderadas, pero no se utiliza en las últimas semanas de embarazo (puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido).

Medicamentos antihipertensivos Se prescribe cuando la presión arterial diastólica aumenta por encima de 90 mm Hg. Se pueden utilizar metildopa y algunos betabloqueantes selectivos (metoprolol) en pequeñas dosis. El propranolol en una mujer embarazada puede aumentar el tono del útero, reducir salida cardíaca, provocan hipotrofia de la placenta y, en el feto, al pasar sin cambios a través de la placenta, provocan bradicardia, hipoxia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y reducen la taquicardia compensatoria en respuesta a la hipoxia. La administración parenteral de sulfato de magnesio a una mujer embarazada antes del parto puede provocar una disminución del tono del músculo esquelético y un letargo severo en el recién nacido. Los diuréticos tiazídicos pueden causar trombocitopenia y desequilibrio electrolítico.

Medicamentos hormonales. No se deben utilizar estrógenos y progestágenos en los primeros 4 meses de embarazo debido al riesgo de deterioro del desarrollo del corazón y las extremidades y a la posibilidad de pseudohermafroditismo en fetos masculinos. El efecto teratogénico de los anticonceptivos hormonales se describe como síndrome VACTERL (anomalías vertebrales, anales, cardíacas, traqueales, esofágicas, renales y estructura anormal de las extremidades). El efecto teratogénico de los glucocorticoides se manifiesta por el desarrollo de cataratas e hipoplasia suprarrenal, pero el riesgo de sufrirlas efecto secundario Para el feto, los beneficios son incomparablemente menores para una mujer embarazada con enfermedades sistémicas graves del tejido conectivo o asma bronquial.

Medicamentos anestésicos, analgésicos narcóticos, pastillas para dormir.

El éter dietílico, el cloroformo y el óxido nitroso*, que penetran la placenta, pueden causar depresión del centro respiratorio del feto y, por lo tanto, no se recomienda su uso para aliviar el dolor durante el parto y la cesárea. La morfina, los barbitúricos y las benzodiazepinas también atraviesan rápidamente la barrera placentaria y deprimen el centro respiratorio del feto (su concentración en el sistema nervioso central del feto es mayor que en las mujeres embarazadas). Si una mujer embarazada abusa de estos medicamentos, pueden provocar síndrome de abstinencia en el recién nacido.

Anticoagulantes. La heparina sódica no atraviesa la placenta y se recomienda su uso en mujeres embarazadas si es necesario. Los anticoagulantes indirectos atraviesan la placenta sin cambios y pueden provocar hemorragia en el feto incluso en ausencia de síntomas. síndrome hemorrágico en una mujer embarazada. En el primer trimestre del embarazo, los anticoagulantes indirectos pueden provocar efectos embriotóxicos y teratogénicos (hipoplasia nasal, acortamiento de los brazos, dedos cortos, atrofia ocular, cataratas, anomalías del desarrollo óseo).

Vitaminas y preparaciones a base de hierbas. La hipo y la hipervitaminosis pueden provocar trastornos del desarrollo fetal. La deficiencia de vitamina B2 provoca anomalías en el desarrollo de las extremidades y fracturas paladar duro; vitamina A: paladar hendido y anencefalia; ácido fólico: malformaciones del sistema cardiovascular, órganos visuales (micro y anoftalmia, cataratas); vitamina C (así como su exceso): interrupción del embarazo (la deficiencia de vitamina C también conduce a una mayor permeabilidad capilar y alteración de la respiración de los tejidos); deficiencia de vitamina E: alteración del desarrollo del embrión y su muerte (en los recién nacidos, se encuentran anomalías del cerebro, los ojos y los huesos esqueléticos).

Plantas medicinales. Las plantas medicinales cuyas preparaciones no se recomiendan para mujeres embarazadas debido al contenido de alcaloides de pirrolizidina, que tienen un efecto teratogénico, incluyen el agracejo, el cohosh negro, la fumaria, el enebro común, las algas marinas, el ajenjo y el poleo.

Fármacos antiepilépticos. El uso de fármacos antiepilépticos durante el embarazo aumenta la incidencia de anomalías congénitas en el feto entre 2 y 3 veces en comparación con la población en su conjunto (anomalías del sistema nervioso central, el corazón y los órganos genitales, retraso del crecimiento intrauterino, diversas anomalías estructurales del cráneo facial: nariz corta y en forma de silla de montar). La terapia antiepiléptica durante el embarazo debe realizarse con un fármaco, en dosis mínimamente eficaces, bajo el control de la concentración del fármaco en el suero.

boca de sangre y prenatal pruebas de diagnóstico(Ecografía, amniocentesis, α-fetoproteína, etc.). Se recomienda la ingesta preconcentrada de ácido fólico (prevención de defectos del tubo neural en el feto) y vitamina K* durante el mes previo al nacimiento (prevención del síndrome hemorrágico en el recién nacido).

Fármacos hipoglucemiantes. Durante el embarazo, se da preferencia a las preparaciones de insulina. Los derivados de sulfonilurea son más seguros que las biguanidas. Sin embargo, su uso debe suspenderse 4 días antes del parto previsto para evitar el desarrollo de hipoglucemia en el recién nacido. Los fármacos hipoglucemiantes para administración oral en mujeres embarazadas se utilizan si fueron eficaces antes del embarazo, si se desarrolló hiperglucemia durante la diabetes mellitus, previamente controlada con la dieta, si la hiperglucemia se detectó por primera vez durante el embarazo y no se controla con la dieta.

Principios de farmacoterapia para mujeres embarazadas.

Al prescribir medicamentos a mujeres embarazadas, se deben tener en cuenta los siguientes factores.

Ni un solo medicamento (ni siquiera para aplicación local) no debe considerarse absolutamente seguro para el feto, ya que la mayoría de los fármacos con un peso molecular de hasta 1 kDa atraviesan la placenta y, en algunos casos, los de mayor peso molecular, debido a la pinocitosis y otros mecanismos de transporte. La permeabilidad de la placenta aumenta entre las 32 y 35 semanas de embarazo. Situaciones estresantes, la gestosis puede aumentar la permeabilidad de la placenta. Con diabetes mellitus, preeclampsia e hipertensión arterial al final del embarazo, hay una disminución relativa en la velocidad del flujo sanguíneo placentario, lo que, por un lado, limita el flujo de medicamentos al feto y, por otro lado, reduce su contenido en la sangre que sale.

El beneficio potencial del uso de medicamentos debe exceder el riesgo potencial para la mujer embarazada y el feto debido a sus efectos secundarios.

Los efectos farmacodinámicos de los fármacos en mujeres embarazadas y en el feto pueden variar significativamente.

Existe una relación entre la etapa del embarazo y el efecto de las drogas.

Algunos medicamentos pueden tener efectos adversos retardados en el feto.

Los cambios en la farmacocinética de los fármacos en mujeres durante el embarazo determinan la necesidad de un ajuste adecuado de la dosis única, la frecuencia de administración y la vía de administración.

La duración de la acción de los fármacos en el feto (incluidos los efectos indeseables) es significativamente mayor que en la mujer, lo que se debe a la baja tasa de inactivación y eliminación.

La concentración de fármacos en el feto se ve afectada por:

Régimen de dosificación del fármaco: dosis única, frecuencia de administración, vía de administración, finalidad, duración del tratamiento;

Estado funcional del tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular, hígado, riñones de la mujer embarazada y del feto, placenta;

Propiedades fisicoquímicas de los fármacos: peso molecular, lipofilicidad, ionización, unión a proteínas del plasma sanguíneo, distribución;

Características de la farmacocinética de los fármacos en el feto.

Características de la farmacología clínica en mujeres lactantes.

La mayoría de los medicamentos que toma una madre lactante se excretan en la leche. A menudo, cuando se usan medicamentos durante la lactancia, especialmente durante un período prolongado, con un rango terapéutico estrecho, los niños pueden experimentar reacciones no deseadas(Tabla 6-6). Varios fármacos (por ejemplo, los que afectan la secreción de prolactina, la intensidad del suministro de sangre a la glándula mamaria) pueden reducir o incluso detener la lactancia, lo que, por supuesto, también es desfavorable en la mayoría de los casos. El paso del fármaco a la leche va acompañado de su unión a proteínas y gotitas de grasa. Los principales mecanismos para la transferencia de fármacos del plasma sanguíneo materno a la leche son la difusión, la pinocitosis y la secreción apical. Las moléculas no ionizadas, especialmente aquellas con un peso molecular pequeño (hasta 200 Da), pasan fácilmente a la leche, pero se ionizan fácilmente y se unen estrechamente a las proteínas plasmáticas, de manera deficiente. Los álcalis débiles, en mayor medida que los ácidos débiles, se acumulan en la leche, que tiene un pH más bajo que el plasma sanguíneo. Para reducir la ingesta de medicamentos en el cuerpo del niño a través de la leche materna, se recomienda hacer una pausa prolongada entre la toma de medicamentos y la lactancia. La cantidad de fármaco que ingresa al cuerpo del recién nacido junto con la leche suele ser del 1 al 2% de la dosis que toma la madre. Por lo tanto, la mayoría de ellos son relativamente seguros para los niños (no se puede excluir la posibilidad de un efecto sensibilizante de las drogas). Sin embargo, existen fármacos que están contraindicados para su uso en madres lactantes y, si su uso es necesario, se debe interrumpir la lactancia (tabla 6-7). También se debe tener en cuenta la sensibilidad individual de los recién nacidos a un fármaco en particular. Por ejemplo, algunas sulfonamidas se excretan en la leche en pequeñas cantidades, pero pueden causar anemia hemolítica en recién nacidos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Medicamentos que ingresan a la leche en cantidades.

En condiciones en las que son relativamente seguros para el recién nacido, si la función hepática o renal está alterada, se acumulan en el cuerpo de la madre y aumenta su concentración en la leche materna. Por ejemplo, con insuficiencia renal crónica (IRC) en la madre, la concentración del principal metabolito de la estreptomicina, la dihidroestreptomicina, en la leche materna aumenta 25 veces.

Tabla 6-6. Efectos secundarios de los medicamentos en un niño cuando los toma una madre lactante.

Fin de la mesa. 6-6

Tabla 6-7. Terapia farmacológica en mujeres lactantes.

Fin de la mesa. 6-7

CARACTERÍSTICAS DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA EN EL RECIÉN NACIDO

En el período fetal, los sistemas de metabolismo y eliminación de fármacos no son suficientemente perfectos, alcanzando el nivel adulto de funcionamiento sólo en ciertos meses después del nacimiento (tabla 6-8).

Tabla 6-8. Nivel de madurez varios sistemas cuerpo de un recién nacido dependiendo de la edad

Succión. En los recién nacidos, especialmente en los prematuros, la secreción de ácido clorhídrico se reduce significativamente, la tasa de vaciado gástrico suele ser lenta y alcanza la madurez sólo entre los 6 y 8 meses.

La intensidad de la peristalsis y, en consecuencia, la velocidad de paso de los alimentos a través de los intestinos es en la mayoría de los casos impredecible y sólo en una pequeña proporción de los recién nacidos depende de la naturaleza de la alimentación. Todo lo anterior provoca diferencias significativas en el grado y tasa de absorción del fármaco en niños de diferentes edades. Por ejemplo, en recién nacidos de hasta 15 días se observa un retraso en la absorción de fenitoína, rifampicina, ampicilina y cefalexina. La absorción de digoxina y diazepam no depende significativamente de la edad. La biodisponibilidad de fármacos con aclaramiento hepático elevado (por ejemplo, propranolol) en recién nacidos puede ser menor que en niños mayores, observándose diferencias individuales significativas.

Además de los factores fisiológicos, la absorción de fármacos también puede verse influenciada por diversas condiciones patológicas. Con diarrea, la absorción de ampicilina se ve afectada, con esteatorrea. vitaminas solubles en grasa. La absorción de fármacos después de la administración intramuscular depende principalmente del suministro de sangre a los músculos y de la presencia de determinadas condiciones patológicas (por ejemplo, edema) y, por tanto, varía ampliamente.

Cuando se administran fármacos por vía transdérmica a recién nacidos, su absorción debe ser más intensa que en los adultos. Por tanto, por ejemplo, si es necesaria la administración local de glucocorticoides, se elige el fármaco menos tóxico. El ácido bórico, que forma parte de muchos polvos, puede absorberse a través de la piel y provocar diarrea, agravar el picor y algunas otras enfermedades de la piel. Incluso a través de intacto piel Los recién nacidos pueden absorber derivados de anilina (que forman parte de los tintes del lino), provocando metahemoglobinemia.

Distribución de medicamentos. Las diferencias en la distribución de medicamentos en niños de diferentes grupos de edad dependen del contenido relativo de agua (en bebés prematuros - 86% del peso corporal, en bebés nacidos a término - 75%, al final del primer año de vida - alrededor de 65 %), sobre la capacidad del fármaco para unirse a proteínas y receptores tisulares, condiciones circulatorias, el grado de permeabilidad de las barreras del histagema (por ejemplo, la permeabilidad de la barrera hematoencefálica para la mayoría de los fármacos lipófilos aumenta significativamente). Así, en el cerebro de los recién nacidos la concentración de morfina es mayor que en los niños mayores. La acidosis, la hipoxia y la hipotermia también contribuyen a una penetración más rápida de estos fármacos en el sistema nervioso central, por lo que casi nunca se utilizan en la práctica anestesiológica en recién nacidos, y en niños de 6 meses a un año se utilizan en dosis más bajas.

En la acidosis (muy típica de los niños enfermos), la distribución de los fármacos generalmente cambia significativamente: aumenta la absorción de fármacos ácidos por los tejidos y disminuye los fármacos alcalinos (el efecto del pH sobre el grado de ionización de los electrolitos débiles). Los efectos tóxicos del ácido acetilsalicílico en los niños se observan con más frecuencia que en los adultos, ya que con una disminución del pH sanguíneo, el grado de ionización de los salicilatos disminuye, lo que conduce a un aumento en su penetración a través de las barreras tisulares. El aclaramiento renal de salicilatos aumenta al aumentar el pH de la orina.

En los recién nacidos, el volumen de líquido extracelular es aproximadamente el 45% (en bebés prematuros, hasta el 50%) del peso corporal, mientras que en los niños de 4 a 6 meses, el 30%, 1 año, el 25%; También se observa su intenso intercambio diario (en un bebé se intercambia el 56% del líquido extracelular, en un adulto, solo el 14%). Esto facilita la rápida penetración de los fármacos hidrófilos en el líquido extracelular y su eliminación igualmente rápida. Al mismo tiempo, los recién nacidos tienen una cantidad reducida de grasa: representa aproximadamente el 3% del peso corporal total en los bebés prematuros, el 12% en los bebés a término (en comparación con el 30% en los niños de 1 año y el 18% en los jóvenes sanos). gente). Dado que la distribución de los fármacos entre el líquido extracelular y el depósito de grasa se produce de acuerdo con su lipo e hidrofilicidad, estas propiedades de los fármacos desempeñan un papel principal en la distribución de los fármacos. Los fármacos que son muy solubles en agua y se unen ligeramente a las proteínas penetran intensamente en el líquido extracelular y su concentración en la sangre disminuye. Por lo tanto, a veces es aconsejable dosificar los medicamentos (por ejemplo, sulfonamidas, bencilpenicilina, amoxicilina) en función del líquido extracelular y no del peso corporal total. Con la deshidratación o el shock, el volumen de líquido extracelular disminuye y aumenta la concentración de fármacos solubles en agua en el plasma sanguíneo y, por lo tanto, aumenta la probabilidad de efectos secundarios.

El volumen de distribución de muchos fármacos (digoxina, anticonvulsivos, sedantes, tranquilizantes) en los niños es mayor que en los adultos. El volumen de distribución (a diferencia de la vida media) no tiene la misma dependencia clara de la edad, y este indicador alcanza los valores adultos más rápido que la vida media.

Unión a proteínas plasmáticas. En los recién nacidos, en comparación con los adultos, la unión de los fármacos a las proteínas del plasma sanguíneo es menor (por lo tanto, la concentración de la fracción libre de los fármacos es mayor), ya que tienen menos proteínas del plasma sanguíneo (en particular albúminas), existen diferencias cualitativas en la capacidad de unión de las proteínas, así como altas concentraciones de libre ácidos grasos, bilirrubina y hormonas (ingresaron al cuerpo en el período prenatal)

Riode), compitiendo con fármacos por la unión a proteínas plasmáticas. Contenido de albúmina, su capacidad de unión, así como total Las proteínas alcanzan los niveles adultos al final del primer año de vida. La unión deficiente de los medicamentos a las proteínas se observa a menudo en recién nacidos y niños con acidosis, uremia, síndrome nefrótico, con una ingesta insuficiente de proteínas de los alimentos, así como en caso de intoxicación por ciertos medicamentos. Los propios fármacos también pueden alterar la unión de sustancias endógenas a las proteínas. Por tanto, los salicilatos y la mayoría de las sulfonamidas, que se unen activamente a la albúmina plasmática, desplazan la bilirrubina. Cuando aumenta la concentración de bilirrubina no conjugada en el plasma sanguíneo, se produce ictericia; la bilirrubina penetra fácilmente en la BHE (especialmente en el contexto de acidosis, hipotermia, hipoglucemia). Esta interacción puede aumentar el riesgo de encefalopatía por bilirrubina en el recién nacido. Los derivados solubles en agua de la vitamina K tienen un efecto similar sobre la conexión de la bilirrubina con las proteínas plasmáticas.

Metabolismo de las drogas.

Al igual que en los adultos, el principal órgano responsable del metabolismo de los fármacos en los recién nacidos es el hígado. Dado que el sistema del citocromo P-450 no se desarrolla completamente hasta el momento del nacimiento, funciona más lentamente que en los adultos. Las reacciones de fase I, así como la metilación, se reducen al nacer. Esto conduce a la formación de diversos metabolitos en los recién nacidos. Por ejemplo, los recién nacidos metabolizan aproximadamente el 30% de la teofilina en cafeína en comparación con los adultos. La mayoría de las enzimas de reacción de fase I alcanzan niveles adultos a los 6 meses y la actividad de la alcohol deshidrogenasa aparece a los 2 meses, alcanzando niveles adultos a los 5 años (cuadro 6-8).

Las reacciones sintéticas de fase II son responsables de la eliminación de sustancias endógenas y muchas exógenas. La inmadurez de la vía de glucuronidación puede provocar el desarrollo del síndrome de Gray en recién nacidos que reciben cloranfenicol. Los recién nacidos prematuros y a término mueren por este síndrome debido al desarrollo de anemia y colapso vascular debido a altas concentraciones de cloranfenicol no conjugado, cuya vida media es de 26 horas en estos pacientes, frente a 4 horas en niños mayores.

En los recién nacidos, las reacciones de conjugación son más intensas que en los adultos. Por ejemplo, en los niños, el paracetamol se excreta principalmente como un conjugado sulfatado y en los adultos como un glucurónido. Las enzimas de reacción de fase II alcanzan niveles adultos entre los 3 y 6 meses de vida.

La hidroxilación oxidativa en recién nacidos (especialmente en bebés prematuros) avanza lentamente y, por lo tanto, la excreción de fenobarbital, lidocaína, fenitoína y diazepam se reduce drásticamente. Así, la vida media del diazepam disminuye con la edad (38-120 horas en bebés prematuros, 22-46 horas en recién nacidos a término y 15-21 horas en niños de 1 a 2 años). Debido a estas características farmacocinéticas, se observa una acumulación significativa del fármaco y sus metabolitos en los recién nacidos cuando se prescribe diazepam a mujeres embarazadas poco antes del nacimiento. La intensidad de la hidrólisis de ésteres también se reduce en los recién nacidos, ya que la actividad de las esterasas depende de la edad. Esto es lo que explica la depresión respiratoria y la bradicardia en los recién nacidos cuando se utilizan anestésicos locales para anestesiar el parto.

Además de los relacionados con la edad características fisiológicas metabolismo, existen otros factores que influyen en la tasa de biotransformación de los fármacos en los recién nacidos.

La tasa de metabolismo de los fármacos también depende de su unión a las proteínas plasmáticas: por ejemplo, una unión débil de la fenitoína conduce a un aumento de la tasa de su metabolismo.

Varias enfermedades y condiciones patológicas tienen un impacto adicional en la biotransformación de los fármacos y, en consecuencia, influyen en la potencia o incluso modifican sus efectos farmacodinámicos, lo que complica la farmacoterapia racional de los recién nacidos. La vida media de la mayoría de los fármacos se prolonga en la primera infancia, lo que determina la necesidad de reducir la dosis del fármaco o aumentar el intervalo entre dosis. El aumento máximo en la vida media de los medicamentos se observa en recién nacidos prematuros, luego disminuye gradualmente, alcanzando el 50% del valor en adultos después de 1 a 2 meses.

Excreción. El flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la secreción tubular se reducen en los recién nacidos a término y prematuros. Por lo tanto, se debe reducir la frecuencia del régimen de dosificación, especialmente en recién nacidos de menos de 3-4 semanas. Por tanto, los aminoglucósidos se prescriben cada 8 horas a los niños mayores, cada 12 horas a los bebés nacidos a término y cada 24 horas a los recién nacidos prematuros. La tasa de filtración glomerular de los bebés nacidos a término es aproximadamente el 50% del nivel de los adultos y se alcanza al año de vida. La tasa de flujo sanguíneo renal alcanza los niveles adultos entre los 5 y 12 meses. La madurez del funcionamiento de la secreción tubular llega más tarde que la filtración glomerular. En los recién nacidos, se reduce la excreción de aniones orgánicos, como bencilpenicilina, furosemida e indometacina. La secreción y reabsorción tubulares alcanzan niveles adultos a los 7 años de vida.

ni. Existe una conexión entre la excreción de electrolitos y el desarrollo posnatal de la regulación hormonal de este proceso. Se considera que la razón de la baja concentración de orina en los recién nacidos no es la falta de hormona antidiurética, sino la baja sensibilidad de los receptores a ella. Los niveles elevados de aldosterona y renina en la sangre de los recién nacidos son una reacción compensatoria a una disminución de la sensibilidad de los receptores a estas hormonas. Se deben tener en cuenta las características de la excreción de agua y electrolitos en el período neonatal al realizar la terapia de infusión y administrar diuréticos. Se debe limitar el uso de electrolitos, especialmente bicarbonato de sodio, ya que la excreción de sodio se reduce en los recién nacidos. Se recomienda evitar la administración de sodio en los primeros 3 días de vida y la administración de potasio solo está permitida si los riñones funcionan normalmente. Dada la tendencia a retener agua y electrolitos, está indicada la administración de diuréticos a los recién nacidos, especialmente durante la terapia de infusión. Sin embargo, dada la inmadurez de los sistemas de transporte renal y el suministro insuficiente de fármacos a los túbulos renales, para proporcionar un efecto diurético, la dosis de diuréticos tiazídicos debe aumentarse en comparación con las dosis en adultos. El efecto de la furosemida u otros diuréticos de asa no está asociado con la acumulación del fármaco en las células tubulares. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en un recién nacido, debido a la reducción de la filtración y la secreción tubular, la vida media de la furosemida es 8 veces más larga que en los adultos y es de 4 a 9 horas (en adultos de 30 a 70 minutos).

CARACTERÍSTICAS DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA

MEDICAMENTOS EN PERSONAS MAYORES

La farmacología geriátrica es una sección de la farmacología clínica que estudia los principios de dosificación y las características de la interacción de los medicamentos en pacientes ancianos y seniles, así como las formas de aumentar la resistencia de su cuerpo a los efectos indeseables de los medicamentos. La farmacoterapia de pacientes de este grupo de edad se complica por la presencia de varias enfermedades y, en consecuencia, el uso de diversos fármacos, un mayor riesgo de reacciones adversas a los medicamentos (en pacientes mayores de 60 años se observan 1,5 veces más a menudo que en jóvenes), cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos en personas mayores. La aparición de reacciones indeseables al medicamento también puede deberse al hecho de que el paciente confundió el medicamento, tomó una dosis adicional, etc.

Características de la farmacocinética de fármacos en personas mayores.

Succión. Las personas mayores se caracterizan por una hipocinesia progresiva del estómago y los intestinos. Una disminución en la función de evacuación del estómago conduce a una entrada más lenta de los fármacos en el intestino delgado. Esto es de particular importancia cuando se utilizan medicamentos con una vida media corta y medicamentos resistentes a los ácidos. Una disminución en la tasa de absorción también puede deberse a cambios atróficos en la membrana mucosa del estómago y los intestinos y a una disminución del flujo sanguíneo en el tracto gastrointestinal. En pacientes de edad avanzada suele aparecer aclorhidria, que puede provocar una disminución de la solubilidad de algunos fármacos, como las tetraciclinas, y reducir indirectamente su biodisponibilidad. La absorción de la mayoría de los fármacos absorbidos por difusión permanece prácticamente sin cambios, mientras que el nivel de absorción de los fármacos absorbidos por transporte activo (por ejemplo, calcio, hierro, vitaminas, etc.) puede reducirse.

También se observa una disminución en la absorción del fármaco con inyección intramuscular, lo que puede provocar una disminución en la tasa de aparición del efecto terapéutico. Las razones de esto pueden ser una disminución en el flujo sanguíneo en músculos esqueléticos y disminución de la actividad física en pacientes mayores.

Distribución. La hipoalbuminemia, una disminución en la cantidad de proteínas que se unen a los fármacos, una disminución de la masa muscular, un aumento de la masa grasa y una disminución del agua en los tejidos cambian la distribución de los fármacos en los ancianos y, en consecuencia, la farmacocinética de los fármacos (Tabla 6-9). Se conoce una disminución relacionada con la edad (alrededor del 20%) en la concentración de albúmina debido a una disminución en la velocidad de su síntesis hepática. Estos cambios afectan la concentración de la fracción libre del fármaco de varios fármacos con alta capacidad de unión (fenitoína, warfarina, promedol*), lo que puede provocar el desarrollo de efectos secundarios cuando se prescriben dosis estándar.

Se produce una disminución en la tasa de distribución de la mayoría de los medicamentos debido a un deterioro en la velocidad del flujo sanguíneo, una disminución en el suministro de sangre. varios órganos y tejidos debido a la esclerosis de los vasos sanguíneos y una disminución del gasto cardíaco.

Metabolismo. Una disminución en el suministro de sangre al hígado, sus funciones de síntesis de proteínas y desintoxicación provoca una menor intensidad del metabolismo de los fármacos en los ancianos. Intensidad de reacciones

El metabolismo de la fase I disminuye con la edad, reacciones de conjugación.

La fase II no cambia. En un estudio cuidadosamente controlado, hubo una dependencia significativa de la vida media

diazepam desde la edad. A la edad de 20 años, la vida media fue de 20 horas. Este valor aumentó linealmente y ascendió a 90 horas en pacientes de 80 años (tabla 6-10). número de fármacos, lo que se debe a una disminución en el metabolismo y el aclaramiento de LS o ambos juntos (ver Tabla 6-10).

Tabla 6-9. Algunos cambios relacionados con la edad que afectan la farmacocinética de los fármacos.

Tabla 6-10. Vida media de algunos fármacos en jóvenes y ancianos.

Excreción. La función excretora de los riñones se deteriora con la edad. Esto se asocia con una disminución del flujo sanguíneo renal, filtración glomerular, secreción tubular, así como una disminución en la cantidad.

nefronas. Se ha descubierto que en personas a partir de los 20 años, la función renal disminuye un 10% por cada 10 años siguientes de vida. Esto debe tenerse en cuenta al elegir un régimen de dosificación para medicamentos que se excretan principalmente por los riñones (por ejemplo, penicilina, digoxina). En los ancianos, incluso una concentración normal de creatinina no siempre indica una función excretora renal normal. Teniendo en cuenta la inferioridad del metabolismo hepático y la disminución de la función excretora de los riñones, las dosis iniciales del fármaco en los ancianos deben reducirse entre un 30 y un 50%.

Características de la farmacodinamia de los fármacos en personas mayores.

En pacientes de edad avanzada, es posible desarrollar reacciones difíciles de predecir, atípicas, inadecuadas a la cantidad de fármacos administrados e incluso reacciones paradójicas cuando se utilizan, por ejemplo, glucósidos cardíacos, glucocorticoides, nitratos, adrenomiméticos y bloqueadores adrenérgicos, algunos fármacos antihipertensivos, analgésicos, barbitúricos, tranquilizantes benzodiacepínicos, fármacos antiparkinsonianos y antiepilépticos. Esto se ve facilitado por cambios en la densidad o sensibilidad de los receptores, disminución de la actividad física, disfunción del tracto gastrointestinal, hipovitaminosis, deterioro del suministro de sangre a los tejidos, etc. Como resultado, los barbitúricos, por ejemplo, a menudo causan alteración de la conciencia o agitación paradójica, los nitratos y la procainamida (una disminución más fuerte de la presión arterial y un posible empeoramiento de la circulación cerebral que en pacientes de mediana edad), los analgésicos narcóticos (una depresión más rápida de las vías respiratorias y Estimulación de los centros del vómito.

El delirio y el deterioro cognitivo son comunes en los adultos mayores cuando se les recetan medicamentos psicotrópicos. El riesgo de reacciones adversas a los medicamentos aumenta cuando un paciente recibe varios medicamentos, y cuando se prescriben más de 6 tipos de medicamentos, aumenta 14 veces.

Principios de farmacoterapia en ancianos.

La cuestión de prescribir un medicamento en particular debe decidirse sólo después de un análisis exhaustivo de su efecto en el cuerpo de un paciente anciano, guiado por los siguientes principios.

Es necesario tener en cuenta la mayor sensibilidad de las personas mayores a los medicamentos (especialmente a los glucósidos cardíacos, antihipertensivos, tranquilizantes, antidepresivos), así como el estado mental y los factores sociales del paciente.

El régimen de dosificación del medicamento debe ser estrictamente individual. Al comienzo del tratamiento, los medicamentos se prescriben en dosis aproximadamente 2 veces menores que

que para los pacientes de mediana edad. Luego, aumentando gradualmente la dosis, se establece la tolerancia individual del fármaco. Una vez logrado el efecto terapéutico, la dosis se reduce a una dosis de mantenimiento (por regla general, es más baja que la dosis prescrita a pacientes de mediana edad).

Si es posible, se debe evitar la administración oral de líquidos. formas de dosificación, ya que debido a la disminución de la agudeza visual y al temblor de las manos, los pacientes de edad avanzada tienen dificultades para dosificarlos.

En condiciones estacionarias personal médico debería ser dado Atención especial monitorear la ingesta oportuna de los medicamentos recetados, ya que los pacientes pueden olvidarse de tomar la siguiente dosis del medicamento o volver a tomarla.

Al prescribir varios medicamentos, se debe tener en cuenta que edad avanzada- factor de riesgo de interacciones medicamentosas peligrosas. El régimen de dosificación debe basarse en la experiencia, el conocimiento de los cambios en la farmacocinética, la naturaleza de la enfermedad y el estado fisiológico de los órganos y tejidos implicados en la adsorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos.

Durante la lactancia, a veces es necesario tomar medicamentos. ¿Puedo seguir amamantando a mi bebé? Responde el doctor Komarovsky.

Los medicamentos que toma una madre lactante pueden pasar a la leche materna y esto debe tenerse en cuenta durante el tratamiento.

Lactancia materna mientras se toman medicamentos (recomendaciones OMS/UNICEF, 2001)

Drogas	Riesgo para la salud del bebé/potencial de lactancia
Medicamentos contra el cáncer (citostáticos, inmunosupresores)	La alimentación está contraindicada.
Medicamentos antitiroideos	La alimentación está contraindicada.
Agentes radiactivos	La alimentación está contraindicada.
Preparaciones de litio	La alimentación está contraindicada.
Diuréticos que contienen tiazida
Cloranfenicol, tetraciclina, antibióticos quinolónicos, la mayoría de los antibióticos macrólidos.
Sulfonamidas	Se puede continuar con la alimentación, teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollar ictericia.
Analgésicos y antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno)
Eritromicina, Antibióticos grupo de penicilina	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Medicamentos antituberculosos (excepto rifabutina y paraaminosalicilato)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antihelmínticos(excepto metronidazol, tinidazol, dihidroemetina, primaquina)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antifúngicos (excepto fluconazol, griseofulvina, ketoconazol, intraconazol)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Broncodilatadores	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Glucocorticosteroides	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antihistamínicos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antiácidos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Medicamentos antidiabéticos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Medicamentos antihipertensivos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
digoxina	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Suplementos nutricionales (yodo, vitaminas, microelementos)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.

¡El uso de medicamentos se realiza después de consultar con su médico!

Tenga en cuenta: no existen reglas universales para la toma de medicamentos por parte de madres que amamantan. En base a esto, el uso de cualquier medicamento por parte de una madre lactante debe acordarse con un médico.

Dos ejemplos muy ilustrativos:

• los antihistamínicos antialérgicos son seguros durante la lactancia, pero el fármaco clemastina (tavegil) está estrictamente contraindicado;
• No se recomiendan los antibióticos del grupo de los macrólidos durante la lactancia, pero el uso del fármaco más famoso de este grupo, la eritromicina, es bastante aceptable.

Olesya Butuzova, pediatra:“Es muy importante entender que cualquier automedicación es inaceptable. Incluso las vitaminas, que la mayoría de las madres lactantes consideran píldoras seguras, pueden ser perjudiciales si se toman sin control. Recuerde, si está amamantando, cualquier medicamento, incluidas vitaminas, hierbas y suplementos, ¡debe ser recetado por un médico!

Experto: Olesya Butuzova, pediatra
Evgeny Komarovsky, pediatra

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Introducción

Las cuestiones de la farmacoterapia durante el embarazo y la lactancia son muy relevantes. Un número importante de complicaciones del embarazo, así como enfermedades extragenitales. que ocurren durante el mismo, requieren terapia con medicamentos, a menudo multicomponente. Lo mismo se aplica al período de lactancia.

Al mismo tiempo, muchos médicos generales y médicos de especialidades limitadas desconocen por completo los peligros de ciertos medicamentos para una mujer embarazada, su feto y un niño amamantado. Los farmacéuticos también suelen dispensar medicamentos sin tener en cuenta lo anterior. Las consecuencias de acciones tan imprudentes pueden ser negativas. Debería convertirse en una regla inmutable para que un médico de cualquier especialidad y un farmacéutico (farmacéuticos) antes de prescribir (vender) cualquier medicamento a una mujer en edad reproductiva, asegúrese de aclarar la presencia o ausencia de embarazo o lactancia. El embarazo es una condición específica de la mujer que requiere mayor precaución al prescribir medicamentos. El equilibrio entre el grado de riesgo y el beneficio potencial de prescribir un fármaco es el principal problema de la farmacoterapia durante el embarazo.

1. Uso de medicamentos durante el embarazo

Las peculiaridades están relacionadas con el hecho de que las drogas (en adelante, drogas) actúan sobre el feto, la placenta y la mujer. La placenta tiene una permeabilidad limitada. Dependiendo de esto, las sustancias medicinales se pueden dividir en tres grupos:

1) no penetran la placenta, por lo que no causan daño directo al feto;

2) penetrar la placenta, pero sin ejercer influencia dañina al fruto;

3) penetrar la placenta y acumularse en los tejidos del feto, por lo que existe riesgo de dañar este último.

La mayoría de los fármacos penetran la placenta mediante difusión y/o transporte activo.

La velocidad de difusión depende de varios factores:

1) Peso molecular: menos de 500 D pasan fácilmente, más de 1000 D no atraviesan la barrera placentaria.

2) La velocidad del flujo sanguíneo placentario: cuanto mayor es la velocidad del flujo sanguíneo, más rápido ingresa el fármaco al cuerpo del feto.

3) Unión a proteínas: cuanto mayor es el porcentaje de unión a proteínas, menos penetra en la placenta.

4) Estado de salud de la mujer: La permeabilidad de la placenta es mayor durante la hipoxia, toxicosis del embarazo, desordenes endocrinos, situaciones estresantes.

5) La permeabilidad aumenta al fumar y beber alcohol. Pueden penetrar relajantes musculares a los que es permeable.

2. Principios de farmacoterapia en mujeres embarazadas

El uso generalizado de fármacos para el tratamiento de mujeres embarazadas se ha convertido en una realidad objetiva, determinada tanto por el deterioro de la salud de las mujeres en edad fértil como por el aumento de la edad de las madres primerizas. Se distinguen los siguientes son comunes Principios de farmacoterapia para mujeres embarazadas:

2) Evite prescribir medicamentos en las primeras 6 a 8 semanas de embarazo.

3) Los primeros 3-4 meses de tratamiento farmacológico deben evitarse o realizarse con extrema precaución.

4) Para el tratamiento farmacológico se deben utilizar los siguientes fármacos:

a) menos probabilidades de penetrar la placenta

b) menos acumulativo

c) no tener efectos embrionarios, teratotóxicos o fetotóxicos.

5) El beneficio potencial debe superar el posible daño que el fármaco puede causar a la mujer o al feto.

Riesgo cambios patologicos depende de:

1. Naturaleza, propiedades, dosificación de las drogas.

2. Edad de la mujer

3. Duración del embarazo

Hay varios períodos críticos en los que se nota la mayor sensibilidad del embrión a las drogas.

Período de implantación (7-14 días): implantación del embrión en la pared del útero.

Período de colocación (3-4 semanas): se forma la placenta

El período de organogénesis principal (5-6 semanas) es la formación de órganos y sistemas.

3. Concepto de efectos embriotóxicos, teratogénicos y fetotóxicos.

1. Efecto embriotóxico drogas: un efecto negativo de la sustancia sobre el cigoto y el blastocisto ubicados en la luz de las trompas de Falopio o en la cavidad uterina. En la mayoría de los casos, el resultado es la formación de malformaciones graves, lo que conduce a la interrupción del embarazo, a menudo se produce hipoxia fetal, a veces la muerte y, en la madre, toxicosis de las mujeres embarazadas (preeclampsia), aborto espontáneo.

La exposición embriotóxica se caracteriza por la muerte intrauterina en las primeras etapas del desarrollo embrionario (primeras semanas). Según el principio de “todo o nada”.

Tienen un efecto embriotóxico.

hormonas (por ejemplo, estrógenos),

· citostáticos (antimetabolitos - inhiben ciertos procesos bioquímicos críticamente necesarios para la proliferación de enfermedades malignas células tumorales, es decir, para el proceso de división, mitosis, replicación del ADN, que también afecta a las células en división del embrión),

· barbitúricos,

· sulfas,

Antibióticos (inhiben la síntesis de proteínas),

· nicotina.

· Los anticonceptivos hormonales son muy peligrosos. Deben suspenderse al menos 6 meses antes del embarazo previsto.

2. Efecto teratogénico - la capacidad de los fármacos para provocar malformaciones fetales. Ocurre aproximadamente entre las 2 y las 16 semanas (durante el período de diferenciación tisular más intensa).

El efecto teratogénico depende de varias circunstancias:

1. Edad gestacional. Los defectos más graves, incompatibles con la vida, surgen de efectos dañinos en las primeras etapas de la embriogénesis (los primeros 56 días). Consisten en graves alteraciones en el desarrollo del cerebro, el sistema cardiovascular y el tracto gastrointestinal. Al final de este período, una sustancia teratogénica puede provocar defectos menos graves, a menudo compatibles con la vida (defectos del corazón, de las extremidades, de la zona genital), pero deja a la persona incapacitada. Después de las 8 semanas de gestación, cuando la diferenciación de órganos y tejidos está básicamente completa, pero continúa el desarrollo del sistema nervioso central y del tracto reproductivo, se produce la no fusión. labio superior y paladar, la ingestión de una sustancia teratogénica por parte de una mujer provoca defectos morfológicos menores, como paladar o labio leporino, defectos de los dedos y del aparato reproductor.

2. Gran importancia tiene el tamaño de la dosis y la duración del uso del teratógeno.

3. La teratogénesis se ve facilitada por la disfunción de los órganos de eliminación (hígado y riñones).

Existe un grupo de sustancias medicinales que han demostrado ser teratogénicas y cuyo uso en mujeres embarazadas es inaceptable.

Éstas incluyen:

altas dosis de vitamina A - paladar hendido,

· difenina - anticonvulsivo, agente antiarrítmico y relajante muscular (estabilización de las membranas neuronales del cuerpo de las células nerviosas, axones y en el área de la sinapsis) - retraso mental, microcefalia, acortamiento falanges de los dedos,

· andrógenos,

drogas anoréxicas,

· antitumoral,

· antiepilépticos,

· antiestrógenos (citrato de clomifeno, tamoxifeno) - Síndrome de Down, malformaciones del sistema nervioso

· antipalúdico,

· anticoagulantes indirectos,

· progestágenos,

· tetraciclina - efecto teratogénico, posibles deformidades.

· antagonistas del ácido fólico - trimetoprima, piremetamina, sus medicamentos combinados (biseptol, bactrim) - hidrocefalia

· citostáticos,

alcohol: 2% de todos los efectos teratogénicos (contribuye a la aparición del síndrome alcohólico, deficiencia en el crecimiento, alteración de la coordinación de movimientos y desnutrición fetal).

· Sospechosos: sulfonamidas, glucocorticoides. diazepam

3. Efecto fetotóxico- alteración de cualquier función fetal como resultado de la acción de fármacos sobre el feto. Desde los 4 meses hasta el final del embarazo.

Proporcionar:

· anaprilina-bradicardia del feto

Morfina-depresión del centro respiratorio

· aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, amikacina - se unen a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interrumpen la biosíntesis de proteínas en los ribosomas, provocando una interrupción en el flujo de información genética en la célula). Los aminoglucósidos atraviesan la placenta y pueden tener efectos nefrotóxicos en el feto y ototoxicidad. Hay informes sobre el desarrollo de sordera congénita bilateral irreversible.

· tirostáticos (tiamazol, preparaciones de yodo) - bocio congénito, hipotiroidismo

· cloranfenicol - disminución del número de leucocitos, anemia.

4. Clasificación de fármacos según el grado de riesgo de efecto teratogénico.

farmacoterapia con medicamentos teratogénicos durante el embarazo

A partir de los datos obtenidos en humanos y, en mayor medida, en animales, los fármacos se clasifican según el grado de riesgo para el feto. Hay una gran cantidad de clasificaciones, daré las principales.

Categoría B: los estudios experimentales no han revelado un efecto teratogénico o no se han encontrado complicaciones observadas en animales en niños cuyas madres tomaron medicamentos incluidos en este grupo (insulina, metronidazol);

Categoría C: se han revelado efectos teratogénicos o embriotóxicos del fármaco en animales, no se han realizado ensayos controlados o no se ha estudiado el efecto del fármaco (isoniazida, fluoroquinolonas, gentamicina, fármacos antiparkinsonianos, antidepresivos);

Categoría X: se ha demostrado el efecto teratogénico de los fármacos de este grupo; su uso está contraindicado antes y durante el embarazo (isotretinoína, carbamazepina, estreptomicina). Se ha demostrado que los fármacos de categoría X no proporcionan un efecto terapéutico suficiente y el riesgo de su uso supera el beneficio.

Los medicamentos también se clasifican de la siguiente manera:

1. Alto riesgo (100%).

2. Riesgo significativo (hasta 10 semanas) - provocar aborto y/o malformaciones

3. Riesgo moderado: rara vez, sólo en situaciones predisponentes.

Condiciones de riesgo:

1. Ingreso en el 1er trimestre del embarazo.

2. Edad<17 или >35 años

3. Prescribir dosis altas.

6. Las principales formas clínicas de toxicosis en mujeres embarazadas. Selección de medicamentos para farmacoterapia.

Enfermedades que se presentan durante el embarazo y cesan cuando este termina.

No se han establecido las razones definitivas por las que se desarrolla la toxicosis durante el embarazo. Se han propuesto varias teorías etiopatogenéticas, que incluyen:

· neurogénico (se asocia con un aumento del estrés psicoemocional, vida personal inestable, etc.)

· humoral (según él, la toxicosis temprana se considera un reflejo de varios desequilibrio hormonal);

· reflejo (cuando un órgano está patológico, sus vías nerviosas se irritan, lo que conduce a impulsos patológicos, acompañados de diversas manifestaciones clínicas).

Clasificación:

1. toxicosis temprana: primeras 20 semanas

2. toxicosis tardía: después de 30 semanas

Toxicosis al comienzo del embarazo. generalmente dividido en dos grandes grupos- Estos se encuentran con frecuencia y rara vez se encuentran.

Los primeros incluyen vómitos de mujeres embarazadas, salivación y los segundos: dermatitis, ictericia, asma bronquial y otras manifestaciones.

El vómito de las mujeres embarazadas es una de las formas clínicas más comunes de toxicosis temprana. Es de naturaleza episódica, no causa una alteración aguda de la salud y no requiere tratamiento.

En un 10% los síntomas aumentan: vómitos diarios o varias veces al día. Hipótesis principal: alteración de la regulación nerviosa y endocrina.

Sedantes a base de hierbas: valeriana, etc.,

Tranquilizantes: el diazepam normaliza el sistema nervioso central, mejora el sueño y ayuda a eliminar los síntomas.

En casos severos, se agregan antieméticos: etaprazina, droperidol. La metoclopramida está contraindicada.

¡Utilízalo cuando sea necesario! ¡No bebas en los cursos!

Splenin normaliza la función de desintoxicación del hígado.

Vitaminas B, ácido ascórbico.

Corrección del metabolismo agua-sal: soluciones Ringer-Locke, cloruro de sodio. 5% solución de glucosa. En caso de toxicosis grave, hasta 2,5-3 litros.

Nutrición parenteral: preparados proteicos, emulsiones grasas. Hasta que cesen los vómitos.

Toxicosis tardía o él.estosis

Se caracteriza por la aparición de edemas, proteínas en la orina, aumento de peso de más de 300 gramos por semana y presión arterial superior a 130/100. Cómo síntomas más severos, más grave es la condición de la mujer embarazada. El tratamiento de la gestosis se lleva a cabo en función de la situación específica y su gravedad.

Manifestaciones clínicas:

1. Hidropesía de mujeres embarazadas (edema): acumulación de líquido debido a alteraciones en el metabolismo del agua y los electrolitos. Signo: aumento rápido del peso corporal >300 g por semana.

2. Nefropatía:

b) proteinuria.

c) hipertensión.

Causas: vasoespasmo vascular generalizado, que conduce a alteraciones de la circulación uterina e hipoxia fetal; Disminución de la circulación cerebral y flujo sanguíneo rascado.

3. Preeclampsia: una afección causada por un accidente cerebrovascular (edema cerebral, aumento de la presión intracraneal)

Síntomas: dolor de cabeza, visión borrosa.

4. Eclampsia: desarrollo de convulsiones. Complicaciones: Muerte fetal. accidente cerebrovascular, insuficiencia hepática o renal.

Tratamiento:

1. Limite el volumen de agua consumida: no más de 1 litro/día.

2. Limitar la sal<5 г.

3. Solución de glucosa hipertónica, vit. C, cocarboxilasa.

4. Medicamentos que fortalecen la pared vascular: ascorutina, gluconato de calcio.

5. Para nefropatía, diuréticos: tiazidas-hipotiazida, furosemida 25 mg/día durante 3-4 días, descanso + KCl.

El tratamiento de la nefropatía se lleva a cabo claramente en un hospital:

1. Medicamentos sedantes a base de hierbas.

2. Tranquilizantes.

3. Terapia con magnesio según Brovkin: solución de magnesia al 25% 20 ml + novocaína = cada 4-6 horas (no más de 24 g/día).

4. Vasodilatadores por vía intravenosa: dibazol, aminofilina, no-spa.

5. Si es ineficaz: nifedipina, inyección de hidrolasina.

6. Para terapia a largo plazo: dopegit, pindolol (visket), prazosin, nifedipina NO IECA, BRAT-2

7. En casos severos - diuréticos: Lasix, manitol.

8. Fármacos que fortalecen la pared vascular.

Tratamiento de la preeclampsia:

1. Hospitalización en cuidados intensivos.

2. Tranquilizantes: diazepam.

3. Neurolépticos: droperidol.

4. Glucosa 40%.

5. ver tratamiento de la nefropatía desde el punto 3.

Tratamiento de la eclampsia:

1. ver los puntos 1-3 anteriores.

2. Hidroxibutirato intravenoso para aliviar las convulsiones.

3. inhalación a corto plazo de fotorotan + óxido nítrico1 + oxígeno.

4. hipotenso: aminofilina, dibazol, azometonio.

5. hipertensión grave -> hipotensión controlada con la ayuda de arfonade, higronio.

6. corrección de reacciones metabólicas: mezcla de glucosa y novocaína, vitaminas.

7. mejora de la microcirculación - reopoliglucina.

8. diuréticos: Lasix, manitol, albúmina intravenosa.

9. hemodesis.

7. Principales trastornos de la función contráctil del útero: tipos y significación clínica. Características farmacoterapéuticas de los fármacos utilizados para corregir la función contráctil del miometrio.

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