Թեմայի հիմնական հարցերը.

1. Շաքարախտի էթիոլոգիա և պաթոգենեզ:

2. Դասակարգում.

3. Շաքարախտի կլինիկա.

4. ախտորոշիչ մեթոդներ.

5. Շտապ բժշկական օգնություն, այդ թվում՝ տարհանման փուլերում.

6. Հոմեոստազի խանգարումների շտկում.

7. Ցուցումներ և սկզբունքներ վիրաբուժական բուժում.

Դիսֆագիայի համախտանիշը (կուլ տալու խանգարում) բնորոշ է կերակրափողի բոլոր ստենոտիկ հիվանդություններին, ինչպիսիք են սրտային սպազմը, դիվերտիկուլը, կերակրափողի կիկտրիկ ստենոզը և բարորակ ուռուցքները:

Ֆիզիոլոգիայի առանձնահատկությունները. Կերակրափողի հիմնական գործառույթը կուլ տված սննդի տեղափոխումն է։ Շարժիչային ֆունկցիայի խանգարումներն են, որոնք ուղեկցվում են կլինիկական ախտանշաններով, մինչդեռ կլանման և սեկրեցիայի գործառույթները կլինիկորեն չեն դրսևորվում։ Կերակրափողի պրոքսիմալ վերջում կա կարգավորող մեխանիզմ, որը կատարում է սննդի միակողմանի անցման ֆունկցիա, բացառությամբ անսովոր իրավիճակների։ Սննդի տեղափոխման կերակրափողային փուլը ռեֆլեքսային ակտ է: Vagus նյարդը կատարում է ինչպես շարժիչ, այնպես էլ արգելակող գործառույթներ:

Սննդի շարժումը կերակրափողով կախված է ճնշման գրադիենտից։ Այս ճնշումը առաջացնող հիմնական գործոնը պերիստալտիկ կծկումներն են, որոնք սննդի բոլուսը տեղափոխում են կերակրափողով ներքև: Երբ կծկման ալիքը մոտենում է, կերակրափողի անկյունը բացվում է, և կերակրափողի պարունակությունը մտնում է ստամոքս:

Բազալային ճնշումը, որը գոյություն ունի կերակրափողում, շարժիչային գործունեության բացակայության դեպքում, ավելի ցածր է, քան մթնոլորտային ճնշումը և տատանվում է ջրի սյունակի 4-6 սմ-ի սահմաններում՝ պայմանավորված այն հանգամանքով, որ կերակրափողը գտնվում է կրծքավանդակի խոռոչում: Ստամոքս-աղիքային համակարգի մնացած բոլոր հատվածներում բազալ ճնշումը դրական է և շատ ավելի բարձր, քան մթնոլորտայինը: Սփինտերները բաժանում են կերակրափողի ցածր ճնշումը կոկորդի և ստամոքսի ճնշումից: Բարձր ճնշման գոտիները սփինտերներում կանխում են օդի և թուքի ներթափանցումը կերակրափող կեղևից և ստամոքսի պարունակությունից: Որպես այդպիսին, բառի մորֆոլոգիական իմաստով սփինտերներ գոյություն չունեն, այլ կա միայն շարժիչ-ֆունկցիոնալ մեխանիզմ, որն ունի սփինտերի բնույթ։

Շարժիչային գործունեության խանգարում:

Վերին սփինտեր. Մի շարք հիվանդություններ, այդ թվում՝ կենտրոնական նյարդային համակարգի հիվանդությունները, կարող են առաջացնել ֆագինգոէզոֆագեալ սփինտերի խանգարում։ Բուլբարային պոլիոմիելիտով, ինչպես նաև ուղեղի անոթային խանգարումներով և ցրված սկլերոզով հիվանդները տառապում են դիսֆագիայից: Սփինտերի աննորմալ թուլացումը բնորոշ է այս հիվանդություններին և առաջացնում է կուլ տալու դժվարություն:

Ամենից հաճախ այն առաջացնում են հետևյալ հիվանդությունները՝ մկանային դիստրոֆիա, միասթենիա, դերմատոմիոզիտ։ Կուլ տալու խանգարումներ են առաջանում նաև ֆարինգոէզոֆագեալ դիվերտիկուլների դեպքում։ Այս դեպքում խաթարվում է կոկորդի կծկման և ֆարինգոէզոֆագալ սփինտերի կծկման ու թուլացման միջև նորմալ հարաբերությունները։ Այս հիվանդների մոտ սփինտերի կծկումը տեղի է ունենում մինչև կեղևի կծկումը ավարտվի:

Ստորին սփինտերի պաթոլոգիա.

Կերակրափողի ախալազիան (սրտի սպազմ) անհայտ էթիոլոգիայի հիվանդություն է, որը բնութագրվում է կերակրափողի պերիստալտիկայի բացակայությամբ և կերակրափողի ստորին սֆինտերի գործունեության խախտմամբ, որը կուլ տալիս չի հանգստանում: Աքալազիայի հաճախականությունը տատանվում է կերակրափողի բոլոր հիվանդությունների 5-ից 10%-ի սահմաններում: Թեեւ հիվանդության պատճառն անհասկանալի է, սակայն կասկած չկա, որ այն հիմնված է նեյրոգեն խանգարումների վրա։ Պաթոլոգիական բացահայտումները հաստատում են այս տեսակետը:

Այս հիվանդությամբ շատ հիվանդներ ունեն կերակրափողի պատին Auerbach plexus ganglion բջիջների բացակայություն: Փոփոխությունները հայտնաբերվում են ցանկացած մակարդակում կրծքայինկերակրափող. Գանգլիոնային բջիջների վնասման պատճառը ոչ միայն անհայտ է, այլև նյարդային համակարգի որ մակարդակում են առաջանում առաջնային խանգարումները:

Մանկության շրջանում սրտային սպազմի դեպքերի դիտարկումները հանգեցրել են կարդիոսպազմի բնածին ծագման տեսության ստեղծմանը։ Ենթադրվում է, որ այս դեպքերում պատճառը ներկառուցված նյարդային պլեքսի թերզարգացումն է։

Գոյություն ունի նաև հոգեևրոտիկ տեսություն, որը կապում է սրտային սպազմի ծագումը նյարդահոգեբանական տրավմայի հետ, որը խախտում է նյարդային համակարգումը։ Ախալազիան հավասարապես հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց և կանանց մոտ և նկատվում է ցանկացած տարիքում, բայց առավել հաճախ 30-60 տարեկանում:

Պաթոլոգիական փոփոխությունները կախված են հիվանդության տեւողությունից եւ փուլից։ IN ուշ փուլերկերակրափողը ընդլայնված և երկարաձգված է, պատերը հաստացել են կերակրափողի մկանային շերտի կտրուկ հիպերտրոֆիայի պատճառով: Լորձաթաղանթներում և ենթամեկուսներում նկատվում են բորբոքային փոփոխություններ՝ նախ՝ առաջանում է մկանային մանրաթելերի հիպերտրոֆիա, որոնք հետո փոխարինվում են շարակցական հյուսվածքով։ Ներկառուցված նյարդային պլեքսուսում հայտնաբերվում են դիստրոֆիայի երեւույթները, նյարդային բջիջներում՝ պրոտոպլազմայի տարրալուծումը կամ կնճռոտումը։

Կլինիկա. Ամենավաղ և համառ ախտանիշը կուլ տալու ակտի խախտումն է՝ դիսֆագիան, որը հիվանդության սկզբում լինում է ընդհատվող, այնուհետև դառնում է ավելի ու ավելի կայուն, քանի որ հիվանդությունը զարգանում է։ Այնուհետև ցավ է հայտնվում կրծոսկրի հետևում՝ ճառագելով դեպի մեջքը։ Դիսֆագիան սկզբում առաջանում է սառը, հետո տաք սնունդ ուտելիս, հաճախ խիտ սնունդն ավելի լավ է դառնում, քան հեղուկը: Ցավի առաջացումը հիմնականում կապված է ուղեկցող էզոֆագիտի առաջացման հետ։ Երբ սնունդը հետաձգվում է, սեղմող ցավն առաջանում է կրծոսկրի հետևում: Ռեգուրգիտացիան նկատվում է կերակրափողի ընդլայնմամբ և լճացումով, հատկապես գիշերը, երբ հիվանդը հանգստանում է, ինչի հետևանքով նրանք սնվում են իրանի բարձր դիրքով։ Փորձելով օգնել սնունդն անցնել ստամոքս՝ հիվանդները խմում են մեծ քանակությամբ հեղուկ (հիդրոֆագիա), կուլ են տալիս օդը (աերոֆագիա), ուտում կանգնած վիճակում, քայլում, ցատկում և ստանում շքեղ ձևեր։ Ուստի, որպես կանոն, խուսափում են ճաշարաններից, սնվում միայնակ։

Բ.Վ.Պետրովսկին առանձնացնում է հիվանդության 4 փուլ.

Փուլ 1. Հիվանդի վիճակը բավարար է. Հիվանդները զգում են սննդի պահպանում, ինչը դժվար է անցնել: Էվակուացիան կերակրափողից, թեև դանդաղ է, բայց ամբողջական է, ռեգուրգիացիա չի նկատվում։

Փուլ 2. Ավելի ծանր դիսֆագիայի հետ մեկտեղ սեղմող ցավը հայտնվում է կրծոսկրի հետևում։ Կերակրափողում նկատվում է պերիստալտիկայի և հակապերիստալտիկայի ավելացում, սննդային զանգվածները պահպանվում են, և ռեգուրգիտացիան անհամապատասխան է: կերակրափողի և կարդիի տրամագիծը փոքր-ինչ նեղանում է։

3-րդ փուլում կերակրափողում օրգանական փոփոխություններ են առաջանում թելքավոր-սպիական պրոցեսի տեսքով, նրա պատերը խտանում են։ Սնունդը ստամոքս է մտնում փոքր քանակությամբ։ Խցանումից վերև գտնվող կերակրափողում մեծ քանակությամբ սնունդ է կուտակվում, ռեգուրգիտացիա՝ պերիստալտիկ խանգարումով, հատվածային սպազմերով և հակապերիստալտիկայով։ Հիվանդները զգում են քաշի կորուստ և աշխատունակության խանգարում:

4-րդ փուլում նկատվում է սրտի ջրանցքի կտրուկ նեղացում, ավելի բարձր՝ կերակրափողը կտրուկ ընդլայնված և կորացած է։ Կերակրափողի պատը նոսրացած է, ատոնիկ և չի անցնում պերիստալտ: Սնունդը պահվում է մեկ կամ ավելի օր, քայքայվում է կերակրափողի լույսում՝ առաջացնելով ճաքեր և խոցեր, հաճախ զարգանում է պերիեզոֆագիտ և մեդիաստինիտ։ Regurgitation տեղի է ունենում նույնիսկ այն ժամանակ, երբ մարմինը թեքված է, և առաջանում է հյուծվածություն:

Ախալազիան բնութագրվում է դանդաղ ընթացքով՝ մի փուլից մյուսը աստիճանական երկարաժամկետ անցումով։

Ամենատարածված բարդություններից են թոքային և բորբոքային հիվանդությունները, քաղցկեղի զարգացումը, արյունահոսությունը ծանր էզոֆագիտի և պերֆորացիայի ժամանակ:

Ախտորոշում. IN տարբեր փուլերկերակրափողի ախալազիա կա միայն կարդիի խցանում` պրոքսիմալ մասի աննշան լայնացումով: Հիվանդության զարգացմանը զուգընթաց հայտնվում են բնորոշ ռադիոգրաֆիկ նշաններ. Կերակրափողը լայնացած է, ներքևի հատվածում՝ փոքր հեռավորության վրա՝ կոնաձև նեղացած՝ նեղացած հատվածի տեղում կտուցաձև ընդլայնմամբ։ Չնայած սրտային սպազմի ռենտգեն պատկերը բավականին բնորոշ է, այնուամենայնիվ անհրաժեշտ է տարբերակել այն քաղցկեղից հիվանդության վաղ փուլերում, հատկապես 50 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ։

Դրանում ամենամեծ օգուտն ունի էզոֆագոսկոպիան։ Հիվանդության կլինիկական դրսեւորումների հաստատումը կերակրափողի շարժիչ ֆունկցիայի ուսումնասիրությունն է։ Ցածր ճնշումը հայտնաբերվում է կերակրափողում՝ նրա լույսի լայնացումով և կերակրափողում կուլ տալուց հետո պերիստալտիկայի բացակայությամբ: Կուլ տալու ժամանակ ճնշումը բարձրանում է ամբողջ կերակրափողի վրա: Աքալազիայի դեպքում կերակրափողի սփինտերը չի բացվում կուլ տալու ժամանակ: Որոշ հիվանդների մոտ պերիստալտիկայի խանգարումը վերածվում է կերակրափողի ցրված սպազմի կամ կրկնվող ուժեղ սպազմ է առաջանում՝ ի պատասխան կուլ տալու:

Բուժում. Կերակրափողի պերիստալտիկայի խանգարումը, որը բնութագրում է կերակրափողի ախալազիան, դժվար է բուժել դեղորայքով: Հիվանդության ախտանշանների թեթևացումը կարելի է հասնել մեղմ սննդակարգի, հակասպազտիկ միջոցների, վիտամինների և հանգստացնող միջոցների օգտագործմամբ: Այնուամենայնիվ, նման թերապիան սովորաբար տալիս է միայն ժամանակավոր ազդեցություն: Սրտի հարկադիր ընդլայնումը կարող է իրականացվել հիդրոստատիկ, օդաճնշական կամ մեխանիկական դիլատորի միջոցով: Օդաճնշական դիլատորները հիմնականում օգտագործվում են, քանի որ դրանք ամենաանվտանգն են:

Ռենտգեն հսկողության տակ ստամոքսի մեջ տեղադրվում է զոնդ, որի վերջում փուչիկ է: Ստամոքսի լույսի մեջ այն փչվում է օդով, ապա դուրս է քաշվում՝ այդպիսով ընդլայնելով կերակրափողի լույսը։ Ըստ Բ.Վ. Պետրովսկին, կերակրափողի լորձաթաղանթի կամ պատի պատռվածքները նկատվում են առաձգական դիլատոր օգտագործելիս՝ 1%-ում, մեխանիկականը՝ 6%-ում։ Դեպքերի 80%-ում լայնացումը հաջող է լինում և հիվանդին ազատում է հիվանդության ցավոտ ախտանիշներից։

Եթե ​​լայնացումից ազդեցություն չկա, ապա կիրառվում է վիրաբուժական բուժում։ Առաջարկվել են բազմաթիվ վիրահատություններ, այդ թվում՝ վագոտոմիա, վագոլիզ, սիմպաթէկտոմիա, սրտանոթի տրանսգաստրիկ հետընթաց ընդլայնում և էզոֆագոֆունդալ անաստոմոզ: Ժամանակակից վիրահատությունը հիմնված է Հելլերի առաջարկի վրա, ով առաջին անգամ երկկողմանի կարդիոմիոտոմիա է կատարել 1913 թվականին։ Այն բաղկացած է երկայնական դիսեկցիայից մկանային շերտերհեռավոր կերակրափող՝ տրանսպլերալ մուտքի միջոցով: Կտրվածքների միջով դուրս ցցված լորձաթաղանթը ծածկված է օմենտումի փեղկով։ Երբեմն բավական է միայն առաջի կարդիոմիոտոմիան։ Այս վիրահատությունից հետո հիվանդների մոտ 90%-ը բուժվում է։ Անբավարար արդյունքները սովորաբար կապված են երկարաժամկետ սպիների հետ: Այս վիրահատությունը երեխաների և հիվանդության առաջադեմ փուլերում ընտրված վիրահատությունն է: Պետք է խնայել թափառող նյարդը և վնասվելու դեպքում կատարել պիլորոպլաստիկա։ Դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի դիսեկցիան կարող է հանգեցնել ճողվածքի առաջացման։ Բ.Վ. Պետրովսկին կերակրափողի մկանային լորձաթաղանթի հեռացումից հետո առաջացած թերությունը փակում է դիֆրագմայից ոտնաթաթով, ինչը նույնպես լավ արդյունք է տալիս։ Ա.Ն.Բերկուտովը ստամոքսի ֆոնդը կարում է արատի մեջ: Փորձը ցույց է տալիս, որ առաջի միոտոմիան կարող է իրականացվել որովայնային մոտեցման միջոցով:

կերակրափողի ցրված սպազմ և գաստրոէզոֆագալ սփինտերի հիպերտոնիա:

Մինչդեռ ախալազիայի դեպքում նկատվում է պերիստալտիկայի թուլացում, ցրված սպազմով, ընդհակառակը, կա հիպերպերիստալտիկա։ Բարեբախտաբար, կերակրափողի ցրված սպազմը չափազանց հազվադեպ է:

Կլինիկական առումով այս հիվանդությունը տարբերվում է ախալազիայից նրանով, որ ցավն առաջանում է ավելի վաղ, մինչդեռ դիսֆագիան հազվադեպ է կամ ընդհանրապես չի առաջանում: Ցավի ինտենսիվությունը տատանվում է կրծքավանդակում աննշան անհանգստության զգացումից մինչև մեջքի և պարանոցի վրա տարածվող ուժեղ ցավ, որը նման է սրտի ցավին: Ցավը կարող է առաջանալ ուտելիս, բայց նաև գիշերը, երբ հիվանդներն արթնանում են դրանից։ Դրանք ավելի արտահայտված են անկայուն նյարդային համակարգով հիվանդների մոտ։ Հարձակումների ժամանակ, չնայած ցավի ինտենսիվությանը, հիվանդությունը ծանր չի թվում։

Ռադիոլոգիական նշանները հայտնաբերվում են դեպքերի կեսից պակասում։ Կերակրափողը հայտնվում է խցանահանի տեսքով ոլորված՝ կեղծ դիվերտիկուլյոզի տպավորություն թողնելով, և կան մկանների հիպերտրոֆիայի նշաններ։ Հաճախ այդ երեւույթները զուգակցվում են դիֆրագմատիկ ճողվածքկամ էպիֆրենիկ դիվերտիկուլում: Ախտորոշումը հաստատվում է՝ ուսումնասիրելով կերակրափողի շարժիչային ունակությունը և դրա պերիստալտիկան։ Պերիստալտիկ աղավաղումը սովորաբար հայտնաբերվում է կերակրափողի ստորին կեսում կամ ստորին երրորդում, որտեղ միաժամանակ հայտնաբերվում են մի քանի պերիստալտիկ ալիքներ՝ անընդհատ կրկնվող: Հիվանդների մեծ մասի մոտ սփինտերի ակտիվությունը չի խախտվում, բացառությամբ գաստրոէզոֆագալ սփինտերի, որտեղ ճնշումը բարձրանում է մինչև 140 սմ ջրի սյունակ: Այս հիվանդության շատ ծանր դեպքերում երբեմն անհրաժեշտ է լինում օգտագործել մոդիֆիկացված Գելերի վիրահատություն: Վիրահատությունից առաջ անհրաժեշտ է հիվանդին հետազոտել՝ այլ հիվանդություններ բացառելու համար։ Մկանային դիսեկցիան պետք է կատարվի սրտից մինչև աորտայի կամար մեծ տարածության վրա: Դիվերտիկուլի առկայության դեպքում կատարվում է դիվերտիկուլեկտոմիա: Այս վիրահատության արդյունքներն այնքան էլ բարենպաստ չեն, որքան ախալազիայի դեպքում, սակայն հիվանդների մոտ 70%-ը լիովին բուժվում է։ Վիրահատության համար հիվանդների զգույշ ընտրությունն անհրաժեշտ է:

Ստորին կերակրափողի սֆինտերի հիպոթենզիա.

«20-րդ դարը պեպտիկ խոցային հիվանդության դար է, 21-րդ դարը՝ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդության դար» կարգախոսը (GERD): Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը (RE) առաջին անգամ հիշատակվել է Հանթերի կողմից (1786 թ.):

Սահմանում. ԳԷՌԴ-ը կլինիկական ախտանիշային համալիր է, որն առաջանում է ստամոքսի պարունակության ռեֆլյուքսից դեպի կերակրափող:

Համաճարակաբանություն. հանդիպում է ընդհանուր բնակչության 20-40%-ի մոտ: Հղիների 46%-ի մոտ. Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը ազդում է ընդհանուր բնակչության 3-4%-ի վրա։

Էթիոլոգիա և պաթոգենեզ. պաթոգենեզում առաջատար տեղը զբաղեցնում է հակառեֆլյուքսային պատնեշի դիսֆունկցիան, որը կարող է առաջանալ կերակրափողի ստորին սֆինտերի տոնուսի առաջնային նվազման հետևանքով (LES, սովորաբար 15-35 մմ Hg): Եթե ​​կերակրափողի ստորին սփինտերում ճնշումը ջրի 12 սմ-ից պակաս է, կարող է առաջանալ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս: LES-ի ինքնաբուխ թուլացումների քանակի ավելացում, կառուցվածքային փոփոխություններ LES (hiatal hernia - hiatal hernia); քիմիական, ծավալային և կերակրափողի մաքրման նվազում (թքի և կերակրափողի լորձի բիկարբոնատների չեզոքացման ազդեցության նվազում, կերակրափողի պերիստալտիկայի արգելակում և թուլացում, պարունակությունը ստամոքսը հետ հանելու ունակություն): Կարևոր է նաև ներորովայնային շատ բարձր ճնշումը։ Պատճառները սփինտերի վիրահատություններն են և կոլագենային հիվանդությունները, ինչպիսիք են սկլերոդերման:

Այլ պաթոգեն գործոններ են ռեֆլյուքսանտի վնասակար ազդեցությունը, կերակրափողի լորձաթաղանթի դիմադրության նվազումը, ստամոքսի դատարկման խանգարումը և ներորովայնային ճնշման բարձրացումը: Մարմնի հարկադիր դիրքը, ծխելը, ալկոհոլը.

Դասակարգում. Գոյություն ունի ծանրության 4 աստիճան (Savari-Miller) EC. 1 – կատարային էզոֆագիտ, հեռավոր կերակրափողի 10%-ից պակաս էրոզիա; 2 – 50% դրենաժային էրոզիայի; 3 – կերակրափողի գրեթե ամբողջ մակերեսի շրջանաձև էրոզիա. 4 – պեպտիկ խոց և կերակրափողի նեղացում, ինչպես նաև կերակրափողի լորձաթաղանթի բարակ աղիքի մետապլազիայի զարգացում (Բարեթի համախտանիշ):

Կլինիկական պատկերը՝ այրոց (հիվանդների 80%); belching և regurgitation; դիսֆագիա, երբեմն ուղեկցվում է էդինոֆանիայով – 20%; ցավ էպիգաստրային շրջանում կամ xiphoid գործընթացում. Արտաքին կերակրափողի ախտանշանները ներառում են ցավ, երբեմն հիշեցնում է անգինա պեկտորիս, մշտական ​​հազ և դիսֆոնիա:

Բարդություններ՝ պեպտիկ նեղացում, արյունահոսություն, Բարեթի համախտանիշ (նախաքաղցկեղ):

Ախտորոշում. Էնդոսկոպիկ մեթոդը մնում է «ոսկե ստանդարտ»: Էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնային հետազոտություն, որը թույլ է տալիս գնահատել ենթամեկուսային շերտի վիճակը; հյուսվածքաբանական հետազոտություն; մանոմետրիա (որոշում է LES-ի նվազումը, հիաթալ ճողվածքը, LES-ի անցողիկ թուլացման դրվագները, կերակրափողի պատի կծկումների պերիստալտիկայի ամպլիտուդայի նվազում; կերակրափողի pH-ի ամենօրյա մոնիտորինգ (նորմալ ռեֆլյուքսների ընդհանուր քանակի որոշում օրական ոչ ավելի, քան 50 անգամ); ռենտգեն հետազոտություն; բիլիմետրիա (լեղի ռեֆլյուքսի նույնականացում), սցինտիգրաֆիա (ըմպանի շարժիչի ֆունկցիայի պարզաբանում); օմեպրազոլի թեստ (ԷԿ-ի կլինիկական ախտանիշների զգալի նվազում օրական 40-ի չափով: մգ օմեպրազոլ): Ուղիղ կապ չկա հիաթալ ճողվածքի և ԷԿ-ի միջև: Այնուամենայնիվ, հիաթալ ճողվածքը կարող է առաջացնել ԷԿ-ի ավելի ծանր ընթացք:

Դիֆերենցիալ ախտորոշումԱնհայտ ծագման սրտային համախտանիշ, դիսֆագիա, ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն, բրոնխո-օբստրուկտիվ համախտանիշ: Բուժում՝ ռեֆլյուքսի առաջացման կանխարգելում, կերակրափողի մաքրման բարելավում, կերակրափողի լորձաթաղանթի պաշտպանիչ հատկությունների բարձրացում: Կենսակերպի փոփոխություն (ծխելուց, ալկոհոլից և գազավորված ըմպելիքներից հրաժարվելը, կծու և կծու կերակուրներից հրաժարվելը, թթու մրգային պտուկները, սոխը, սխտորը, պղպեղը, ճարպերը, շոկոլադը, վերջին կերակուրը ժամը 18:00-ին, մահճակալի գլուխը 15-20 սմ-ով բարձրացնելը): զերծ մնալ մարմնի ճկման հետ կապված սթրեսից:

Բուժում. Հակաթթուներ և ալգինատներ `հակաթթուներ (Maalox, phosphalugel և այլն) սիմպտոմատիկ նպատակներով: Պրոկենետիկաներ, որոնք նորմալացնում են ստամոքս-աղիքային շարժունակությունը (դոմոպերիդոն – 10 մգ x 4 անգամ օրական; ցիսապրիդ – խթանում է ացետիլխոլինի արտազատումը ստամոքս-աղիքային տրակտի միջմկանային նեյրոնային պլեքսուսներում, ցերուկալ, ռագլան): Էրոզիայի բուժումը տեղի է ունենում, եթե կերակրափողի pH>4 օրական 20-22 ժամ: H2 արգելափակումներ (րանիտիդին, ֆոմատիդին) ներս Վերջերստեղը զիջեց պրոտոնային պոմպի արգելափակումներին (ամենահզոր հակասեկրետային դեղամիջոցները)՝ օմեպրազոլը, լանսոպրոզոլը։

Մեթոդ վիրաբուժական ուղղումֆոնդոպլիկացիա է, որը զուգորդվում է ընտրովի պրոքսիմալ վագոտոմիայի (SPV) հետ (չնայած կան ավելի քան 50 տեսակի վիրահատություններ): Պալպային ֆունկցիայի խախտման դեպքում առավել ցայտուն փականային էֆեկտն ապահովում է Ռ.Նիսենի մշակած ֆոնդոպլիկացիան։ Վերջին տարիներին մշակվել է լապարոսկոպիկ Nissen ֆոնդոպիկացիա։ Ցուցումներ՝ կերակրափողի նեղացում, խորը պեպտիկ խոց, դեղորայքային բուժման նկատմամբ կայուն։

Ընդմիջման նեղացումը (OHN) անհրաժեշտ չէ: Կարճ կերակրափողի դեպքում ստամոքսը միշտ չի կարող իջնել որովայնի խոռոչ, նման դեպքերում խորհուրդ է տրվում կարդիի «միջաստինիլացում», այսինքն. թողնել ֆոնդոպիկացիայի բռունցքը հետին միջաստինում:

Մահացությունը առաջնային վիրահատություններից հետո ԵԿ-ի համար սովորաբար չի գերազանցում 2%-ը։ Հակառեֆլյուքսային վիրահատություններից հետո տարածված բարդություններից է հետվիրահատական ​​դիսֆագիան, որը հաճախ ժամանակավոր է, իսկ երբեմն՝ մշտական։ Հաջորդ բարդությունը պիլորոսպազմն է։

Ներկայումս նշվում է, որ ֆոնդոպլիկացիան SPV-ի հետ համատեղ ավելի լավ արդյունքներ է տալիս։

Այսպիսով, ԷԿ-ով հիվանդների վիրաբուժական բուժումը շարունակում է մնալ լուրջ խնդիր, որի շատ ասպեկտներ հեռու են լուծվելուց: Առաջարկվող բազմաթիվ վիրահատություններից, փորձությունների և սխալների երկար ճանապարհորդության, հիվանդության պաթոգենեզի մանրակրկիտ ուսումնասիրության, բուժման անմիջական և երկարաժամկետ արդյունքների արդյունքում, այժմ առաջին պլան են մղվում հակառեֆլյուքսային վիրահատությունները՝ հաշվի առնելով. ի լրումն անատոմիական խանգարումների, ֆունկցիոնալ վիճակկերակրափող, կարդիա, ստամոքսի սեկրեցիաև շարժունակությունը, ինչպես նաև մարսողական համակարգի այլ օրգանների վիճակը: Այս ամենի հետ մեկտեղ կարևոր հարցը մնում է վիրահատության համար հիվանդների խիստ ընտրության, հետևաբար այդ հիվանդների ճիշտ պահպանողական բուժման վերաբերյալ։

կերակրափողի դիվերտիկուլա.

Կերակրափողի դիվերտիկուլները կերակրափողի լույսից պարկաձեւ ելուստներ են: Դրանք կարող են դասակարգվել՝ կախված գտնվելու վայրից, զարգացման տեսակից, ինչպես նաև ծագումից՝ ճշմարիտ են, թե կեղծ: Կախված իրենց անատոմիական դիրքից՝ դրանք բաժանվում են ֆարինգոէզոֆագալային, մեզոթորակային և էպիֆրենալների։ Ըստ առաջացման մեխանիզմի՝ դրանք բաժանվում են իմպուլսիայի, ձգողականության և համակցված պուլսիոն-քաշման։ Դիվերտիկուլները նույնպես բաժանվում են բնածին և ձեռքբերովի: Բնածին դիվերտիկուլները ներառում են նրանք, որոնց պատը պարունակում է կերակրափողի պատի բոլոր շերտերը, իսկ ձեռք բերված դիվերտիկուլները ունեն միայն փոքր քանակությամբ մկանային հյուսվածք կամ ընդհանրապես բացակայում են:

Pharyngoesophageal diverticula. Կերակրափողի զարկերակային դիվերտիկուլները զարգանում են կերակրափողի լույսում ճնշման ավելացման պատճառով: Զարկերակային դիվերտիկուլները ներառում են Zenker diverticulum-ը, որը գտնվում է ըմպանային կերակրափողի հանգույցի մոտ: Այս դիվերտիկուլը իսկապես կերակրափողային չէ, քանի որ այն գտնվում է հիպոֆարինգային շրջանում: Ֆարինգոէզոֆագային հանգույցի հետևի պատի թույլ կետը եռանկյունաձև թերություն է ստորին կոկորդի նեղացնողի թեք մանրաթելերի և կրիկոֆարինգի մկանների լայնակի թելերի միջև։ Նյարդամկանային նորմալ կոորդինացիայի դեպքում կրիկոֆարինգային մկանները թուլանում են, երբ սնունդը կոկորդից անցնում է կերակրափող, և սեղմիչը կծկվում է: Նյարդամկանային կոորդինացիայի խանգարմամբ, նեղացնողի սեղմումով և կրիկոֆարինգային մկանների չթուլացումով, առաջանում է ֆարինգիալ ֆոսայի հետևի պատի ելուստ: Եթե ​​այս խանգարումը չվերացվի, ապա ելուստը շուտով վերածվում է պարկի նման թերության, իսկ միջմկանային տարածությունում ուռչում են միայն շատ նոսր մկանաթելերով լորձաթաղանթային և ենթամեկուսային շերտերը։ Այս դիվերտիկուլի առաջացման վերաբերյալ մի քանի տեսակետ կա, սակայն վերը նշվածը ամենատարածվածն է։

Մեկ այլ պատճառ կարող է լինել քրոնիկ ֆարինգիտ, որը խաթարում է սփինտերի բնականոն թուլացումը և առաջացնում ելուստի ձևավորում։ Հնարավոր պատճառ կարող է լինել նաև տղամարդկանց մոտ ֆարինքսի հետին-հետին տրամագիծն ավելի լայն, քան կանանց մոտ, ինչը առաջացնում է ավելի բարձր ճնշում, ինչը անուղղակիորեն հաստատվում է տղամարդկանց մոտ դիվերտիկուլի հաճախակի հայտնաբերմամբ: Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը հիաթալ ճողվածքում կարող է նաև էթոլոգիական դեր խաղալ: Դիվերտիկուլի առաջացման փուլում նրա լորձաթաղանթից և ենթամեկուսային թաղանթներից կազմված պարկը տեղայնացվում է նախ հետևի պատի վրա, այնուհետև մեծանալով տեղափոխվում է ձախ։ Վաղ փուլերում ճողվածքային պարկունի գնդաձեւ տեսք, հետագայում դառնում է տանձանման։ Դրա չափերը կարող են շատ մեծ լինել և տեղափոխվել միջաստինի մեջ, բայց նույնիսկ մեծ պարկի դեպքում մուտքը փոքր է մնում:

Տղամարդիկ երեք անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան կանայք։ Ընդհանուր հաճախականությունը 0,1% է: Ծերության ժամանակ էթիոլոգիական դեր կարող է խաղալ նաև ֆարինգիալ մկանների թուլացումը։

Կլինիկա. Կլինիկական ախտանիշների զարգացումն անցնում է երեք փուլով.

Առաջին փուլում նկատվում են միայն կոկորդի բորբոքային փոփոխություններ։ Երկրորդ փուլում առաջանում է դիսֆագիա։ Երրորդում ի հայտ են գալիս կերակրափողի սեղմման ախտանիշներ։

Շատ դեպքերում ախտանիշները աստիճանաբար աճում են: Սկզբում հիվանդների մոտ առաջանում է կոկորդի գրգռում, ջրազրկում և օտար մարմնի զգացում կուլ տալու ժամանակ: Կուլ տալու հետ կապված խնդիրներ կարող են առաջանալ նույնիսկ հեղուկ խմելիս: Երբեմն լինում է չոր հազ. Երբ դիվերտիկուլը մեծանում է, ռեգուրգիտացիա է առաջանում, հատկապես գիշերը, մեծ կերակուրից կամ չմարսված սննդից հետո: Ռեգուրգիտացիայի առաջացման հետ դիվերտիկուլի պարունակության ձգտման արդյունքում կարող են առաջանալ թոքային բարդություններ։ Վաղ թե ուշ առաջանում է կերակրափողի խցանում, որը հազվադեպ դեպքերում ամբողջական է լինում։ Առաջանում է հոգնածություն և քաշի կորուստ։ Երբեմն դուք կարող եք տեսնել պարանոցի ձախ կողմում ուռածություն և այտուց, բայց դա շատ հազվադեպ է: Ախտանիշները որոշ դեպքերում զարգանում են արագ՝ մի քանի ամսվա, երբեմն՝ 10-15 տարվա ընթացքում։ Ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է բարիումով ֆտորոգրաֆիայի միջոցով, երբեմն՝ առանց բարիումի, եթե նկատվում է ռետրոտրախեային տարածության մեջ հեղուկի մակարդակը։ Ֆլյուորոսկոպիան կարող է որոշել դիվերտիկուլային պարանոցի տրամագիծը: Խոշոր դիվերտիկուլներում նկատվում է սննդի լճացում, որը երբեմն ընդունվում է որպես լցման արատ։ Առավել ճշգրիտ ռենտգեն հետազոտության համար անհրաժեշտ է դատարկել դիվերտիկուլը հետազոտությունից առաջ։

Բուժում. Որոշակի թեթևացում կարելի է ձեռք բերել կիսահեղուկ սնունդ, ինչպես նաև ուտելուց հետո ջուր ընդունելով, սակայն բուժումը հնարավոր է միայն վիրաբուժական բուժման դեպքում: Դիվերտիկուլի կողմից սեղմման պատճառով կերակրափողի լույսի ընդլայնումը խորհուրդ չի տրվում դիվերտիկուլի պատի պերֆորացիայի ռիսկի պատճառով: Վաղ վիրահատությունը անհրաժեշտ է վարակի, մեդաստինիտի և թոքաբորբի վտանգի պատճառով:

Գործողության մի քանի եղանակ կա. Առավել տարածված է դիվերտիկուլումի մեկ փուլային ռեզեկցիան։ Մաշկային կտրվածք է արվում ստերնոկլեիդոմաստիալ մկանի առաջի եզրի երկայնքով։ Դիվերտիկուլը բացահայտվում է վահանաձև գեղձը միջից քաշելով, իսկ քնային զարկերակը կողային: Դիվերտիկուլի պարանոցը, որը սովորաբար բավականին նեղ է, բաժանվում է և հեռացվում է դիվերտիկուլը։ Լարինգի լորձաթաղանթը կարվում է առանձին ընդհատված կարերով։ Մկանային շերտի եզրերը նույնպես խնամքով կարվում են։ Վիրահատությունը որևէ առանձնահատուկ վտանգ չի ներկայացնում, և ռեցիդիվները հազվադեպ են լինում: Փոքր դիվերտիկուլների դեպքում առաջարկվում է կրիկոֆարինգային միոտոմիա: Մուտքը նույնն է, լրացուցիչ երկայնական կտրվածք է արվում կրիկոֆարինգիալ մկանների միջով, 3-4 սմ երկարությամբ, այս վիրահատության հիմնավորումն այն կարծիքն է, որ դիվերտիկուլի ծագումը պայմանավորված է ֆարինգոէզոֆագալ սֆինտերի մեխանիզմի անհամապատասխանությամբ: Երբեմն էզոֆագոսկոպիան օգտագործվում է դիվերտիկուլի որոնումը հեշտացնելու և պատին կարերի տեղադրումը վերահսկելու համար՝ կերակրափողի լույսի նեղացումից խուսափելու համար:

Խոշոր սահմանային ֆարինգոէզոֆագալ դիվերտիկուլների համար առաջարկվել է անաստոմոզի վիրահատություն դիվերտիկուլի հատակի և կրծքային կերակրափողի միջև՝ օգտագործելով տրանսպլերալ ձախակողմյան մուտք չորրորդ միջքաղաքային տարածությունում [B. A. Korolev, 1953] և հաջողությամբ իրականացվել:

Միջին կրծքային կերակրափողի դիվերտիկուլները շատ ավելի քիչ են տարածված, քան մյուս հատվածներում: Դրանք սովորաբար կոչվում են ձգողական դիվերտիկուլա, քանի որ դրանք ձևավորվում են կերակրափողի պատի լարվածության պատճառով: Որպես կանոն, դիվերտիկուլները զարգանում են շնչափողի կամ ձախ հիմնական բրոնխի բիֆուրկացիայի դեմ: Լիմֆյան գեղձերի բորբոքումից առաջանում են կպչունություն, որոնք ձգվում են կուլ տալու ժամանակ՝ իրենց հետ քարշ տալով կերակրափողի պատը։ Ձգող դիվերտիկուլները, երբ չափսերը փոքր են, արագ լցվում են և արագ դատարկվում: Նրանց տրամագիծը հազվադեպ է ավելի քան 2 սմ, և հազվադեպ են ուղեկցվում ծանր կլինիկական ախտանիշներով։ Միջաստինային թարախակույտերի և կերակրափող-բրոնխիալ ֆիստուլների տեսքով բարդությունները շատ հազվադեպ են, իսկ կերակրափողի մասնակի խցանումը չափազանց հազվադեպ է: Հիվանդի մոտ էզոֆագիտի առկայությունը սպառնում է դիվերտիկուլում խոցի առաջացմանը, որին հաջորդում է պերֆորացիա և մեդաստինիտի զարգացում:

Էպիֆրենիկ դիվերտիկուլները տեղայնացված են հեռավոր կերակրափողում: Նրանք երբեմն կոչվում են supradiphragmatic: Ըստ դասակարգման՝ դրանք դասակարգվում են որպես պուլսացիոն-ձգողական, սակայն ձգողականության տարրերը միշտ չէ, որ տեսանելի են։ Այս տեսակի դիվերտիկուլում ունեցող հիվանդների գրեթե կեսը տառապում է կարդիոսպազմից կամ կերակրափողի ցրված սպազմից։ Դիվերտիկուլներով, որպես կանոն, հայտնաբերվում է կերակրափողի ստորին հատվածի մկանների հիպերտրոֆիա։

Կլինիկա. Վերին կերակրափողի դիվերտիկուլների համեմատությամբ, էպիֆրենիկ դիվերտիկուլները ավելի քիչ են ուղեկցվում կլինիկական ախտանիշներով, իսկ երբեմն դրանք իսպառ բացակայում են: Ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է ռենտգեն հետազոտության հիման վրա: Ֆտորոգրաֆիայի ժամանակ դիվերտիկուլները նման են բարիումի կլորացված պահեստի, որը գտնվում է 2-4 սմ տրամագծով, նրա պարանոցը լայն է և կարճ: Փոքր դիվերտիկուլները երբեմն դժվար է տարբերել խոցերից, ուստի ախտորոշումը պետք է հաստատվի էզոֆագոսկոպիայով: Եթե ​​դիվերտիկուլը առաջացնում է դիսֆագիա կամ ուժեղ ցավ կամ էզոֆագիտ, ցուցված է վիրաբուժական բուժում:

Ուռուցքներ.

Կերակրափողի բարորակ ուռուցքները շատ ավելի քիչ են տարածված, քան չարորակները՝ կազմելով դրանց քանակի 0,5-0,8%-ը։ Նրանք հայտնվում են ավելի երիտասարդ տարիքում, աճում են երկար ժամանակ և ավարտվում կերակրափողի խցանմամբ։ Ուռուցքները կարող են առաջանալ կերակրափողի պատի ցանկացած հյուսվածքից՝ մկանային, էպիթելային և այլն։

Ելնելով իրենց կառուցվածքից՝ ուռուցքները բաժանվում են երկու խմբի՝ 1) էպիթելային ուռուցքներ՝ կիստաներ, պապիլոմաներ, պոլիպներ; 2) ոչ էպիթելային՝ լեյոմիոմաներ, ֆիբրոմաներ, լիպոմաներ և այլն։

Ըստ աճի տեսակի՝ բաժանվում են ներլուսային և ներփակային։ Ներլուսային ուռուցքներն ավելի հաճախ հանդիպում են կերակրափողի վերին հատվածում, ներփակային՝ ստորին հատվածներում։ Ամենատարածվածը լեյոմիոման է, որը 90% դեպքերում տեղայնացված է կերակրափողի ստորին երրորդում։ Բազմակի լեյոմիոմաները շատ հազվադեպ են: Ախտանիշները որոշվում են ուռուցքի չափերով և կերակրափողի և հարևան օրգանների լույսը սեղմելու ունակությամբ: Ամենատարածված ախտանիշը դիսֆագիան է: Այն ի հայտ է գալիս պինդ կերակուրներ ուտելիս և դանդաղ զարգանում է մի քանի տարիների ընթացքում։ Դիսֆագիան ընդհատվող բնույթ է կրում, առավել հաճախ դրսևորվում է կերակրափողի լույսի մեջ կախված շրջանաձև ոտնաթաթային ուռուցքներով: Խոշոր ուռուցքների դեպքում, որոնք տեղաշարժում են միջաստինի այլ օրգանները, հիմնական ախտանիշը ցավն է: Ցավը տեղայնացված է կրծոսկրի հետևում կամ էպիգաստրային շրջանում՝ տարածվելով մեջքի և ուսի թիակի վրա, բայց երբեք չի արտահայտվում։ Կոմպրեսիոն ախտանիշներից են նաև հազը, շնչահեղձությունը, սրտի բաբախյունը և առիթմիան: Ախտորոշման մեջ հիմնական դերը խաղում է ռենտգեն հետազոտությունը։ Ուռուցքի հատվածում կերակրափողը լայնացած է, առկա է հարթ եզրագծերով լցման արատ։ Ուռուցքի ստվերը կարող է տեղաշարժվել կուլ տալու ժամանակ: Ուռուցքի վերեւում գտնվող լորձաթաղանթը հարթեցված է, իսկ հակառակ կողմում այն ​​ունի նորմալ կառուցվածք. Երբեմն դուք կարող եք տեսնել կալցիումի ներդիրներ ուռուցքում: Էզոֆագոսկոպիան որոշում է ուռուցքի շարժունակությունը։ Եթե ​​լորձաթաղանթի հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվում են խոցեր, ապա հիվանդության բնույթը պարզելու համար անհրաժեշտ է կատարել բիոպսիա։ Լեյոմիոմայի բուժումը միայն վիրաբուժական է: Ուռուցքի հեռացումը կանխում է այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են ասֆիքսիան, արյունահոսությունը և պատի պերֆորացիան: Մուտքը որոշվում է ուռուցքի տեղակայմամբ: Եթե ​​ուռուցքը գտնվում է կերակրափողի վերին կամ միջին երրորդում, ապա նախընտրելի է կիրառել աջակողմյան մոտեցում 5-րդ կամ 6-րդ միջքաղաքային տարածություններում: Եթե ​​ուռուցքը տեղայնացված է կերակրափողի ստորին երրորդում, ապա ավելի լավ է օգտագործել ձախակողմյան մոտեցումը 7-րդ կամ 8-րդ միջքաղաքային տարածություններում: Որոշ ուռուցքներ, որոնք տեղակայված են կերակրափողի ստորին երրորդում, կարող են հեռացվել լապարոտոմիայի միջոցով, սակայն դա տեխնիկապես ավելի դժվար է: Չարորակ դեգեներացիա տեղի է ունենում հազվադեպ, ուստի ուռուցքը կարող է հեռացվել էվակուացիայի միջոցով՝ ուռուցքի վրա արտաքին մկանային շերտը պառակտելուց հետո՝ առանց լորձաթաղանթը վնասելու: Էնուկլեացիան հաջողված չէ խոշոր բազմահանգույց ուռուցքների դեպքում, որոնք սերտորեն կապված են կերակրափողի մկանային և լորձաթաղանթների հետ: Այս դեպքերում անհրաժեշտ է դիմել կերակրափողի պատի մասնակի հեռացմանը կարումով կամ ռեզեկցիայով։ Հեռացված լեյոմիոման սպիտակավուն ուռուցք է՝ հարթ խտությամբ, դրսից ծածկված պարկուճով։ Մանրադիտակի տեսքով այն նման է հարթ մկանային բջիջների՝ նույնական միջուկներով և միտոտիկ բաժանման բացակայությամբ:

Կիստաները երկրորդ ամենատարածված տեսակն են: Դրանք լինում են ձեռքբերովի (ռետենցիա) և բնածին (բրոնխոգեն կամ էնտերոգեն)։ Պահպանումը ձևավորվում է կերակրափողային գեղձերի խցանման պատճառով և գտնվում են ենթամեկուսային շերտում։ Նրանք սովորաբար մեծ չափերի չեն հասնում: Բրոնխոգեն կիստաները կլոր են և լցված են թեթև մածուցիկ նյութով։ հեղուկ՝ ներսից պատված թարթիչավոր էպիթելով։

կերակրափողի պոլիպները առաջանում են նույն հաճախականությամբ, ինչ կիստաները: Ուռուցքն առաջանում է լորձաթաղանթից կամ ենթամեկուսային շերտից և ծածկված է նորմալ լորձաթաղանթով։ Պոլիպները կարող են տեղակայվել կերակրափողի ցանկացած մակարդակում և հանդիսանում են խոչընդոտման, ռեգուրգիտացիայի և նույնիսկ ասֆիքսիայի հնարավոր պատճառ: Էզոֆագոսկոպիայով կերակրափողի լուսանցքում նկատվում են հարթ զանգվածներ՝ առանց լորձաթաղանթի խոցման։ Որոշ պոլիպներ կարող են հեռացվել էնդոսկոպիայի ժամանակ:

Հազվադեպ են նաև անոթային ուռուցքները՝ հեմանգիոմաները, որոնց չափերը կարող են տարբեր լինել մի քանի միլիմետրից մինչև մի քանի սանտիմետր: Նրանք սովորաբար ասիմպտոմատիկ են, բայց երբեմն կարող են արյունահոսություն առաջացնել: Նույնքան հազվադեպ և առանց ախտանիշների են լիմֆանգինոմաները, որոնց ախտորոշումը կարող է կատարվել էզոֆագոսկոպիայով։ Շատ հազվադեպ են հաղորդումներ ֆիբրոմաների, միքսոմաների, միոբլաստոմաների, օստեոխոնդրոմատոզի և կերակրափողի պապիլոմատոզի մասին: Ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է հյուսվածաբանական հետազոտությամբ:

Այրվածքային սպիական նեղացում կերակրափողի.

Քացախաթթվի պատճառած վնասը զիջում է միայն կաուստիկ սոդային: Հատկապես վտանգավոր է քացախի 70% էությունը։ Սպիացումն առաջանում է առաջին 3-6 շաբաթվա ընթացքում (1,5 ամիս): Պերիեզոֆագիտը և մեդիաստինիտը կարող են ուղղակիորեն կապված լինել կերակրափողի առաջնային վնասվածքի հետ, բայց կարող են առաջանալ նաև հետագայում, երբ կերակրափողը վնասվում է բոժոժներից: Նման բարդությունները սկզբում կարող են թաքնված լինել: Այն նշվում է ջերմաստիճանի չափավոր աճով և ESR-ի արագացումով: Ախտանիշներն ուժեղանում են, երբ թարախակույտը ձևավորվում է կամ ներթափանցում է պլևրալ կամ որովայնի խոռոչներ։

1-ին աստիճանի այրվածքով ախտահարվում է լորձաթաղանթը. 2 ճ.գ. - ենթամեկուսային շերտ; 3 ճ.գ. - բոլոր շերտերը. Ստենոզը տեղի է ունենում միայն 3-րդ աստիճանում: Երկրորդ շաբաթից սուր բորբոքային երեւույթներն իրենց տեղը զիջում են խոցային առաջացմանը։ 3-ին. 2-3 շաբաթվա վերջից սկսվում է հատիկավորման փուլը։

Կերակրափողի ցիկատրիկ նեղացման ախտորոշման մեջ առաջնային նշանակություն ունեն ռենտգեն հետազոտությունը և ֆիբրոէզոֆագոսկոպիան, որոնք հնարավորություն են տալիս պարզել կերակրափողի պատի փոփոխությունների աստիճանը, տեղայնացումը, չափը և բնույթը:

Կերակրափողի այրվածքի ախտորոշումը հաստատվում է միայն էզոֆագոսկոպիայից հետո (ընդունվելուց հետո կամ 3-5-րդ օրերին): Եթե ​​էպիթելիզացիան ի հայտ է գալիս երեք շաբաթ անց, ապա այրվածքը կազմում է 2 ճ.գ. Դուք չունեք հաղորդագրություն փակցնելու համար bougie.

Այրվել 3-րդ աստիճանի. հայտնաբերվել է միայն երեխաների 30%-ի մոտ:

Վաղ կանխարգելիչ բուջիենաժի մեթոդը համարվում է օպտիմալ միջին ծանրության դեպքում, երբ իրականացվում է 6-ից 10 օր: Կարծիք կա, որ բուգիենաժը պետք է կատարել 7 շաբաթից ոչ շուտ։

«Կույր բուջիենաժի» ժամանակ բարդություններ են առաջանում հիվանդների 12%-ի մոտ։

Ընդհանրապես ընդունված է, որ բուջիենաժը պետք է կատարի նույն բժիշկը՝ պերֆորացիայից խուսափելու համար: Բուժումը պետք է սկսվի բուջիենաժով, օգտագործելով մետաղական հաղորդիչ պարան՝ խոռոչ բոժոժներով՝ տեղային անզգայացման տակ: Անզգայացման ժամանակ հարկադիր բուգիենաժի դեպքում կերակրափողը պետք է ինտուբացնել 11-13 մմ տրամագծով խողովակով և թողնել 2-4 շաբաթ:

Բուգիենաժի ժամանակ կան հետևյալ վտանգները և բարդությունները.

Բուժենաժից հետո բորբոքային գործընթացի սրացում.

Նեղացված կերակրափողի խցանումը

Կերակրափողի վնասը (բուգիենաժի ժամանակ առաջանում են արցունքներ, ճաքեր, և հարակից վարակը կարող է թափանցել կերակրափողի պատը, երբեմն այն տարածվում է պերիէզոֆագիալ հյուսվածքի վրա և առաջացնում մեդիաստինիտ՝ սեպտիկ վիճակի հետագա զարգացմամբ։ - կոչվում է ինքնաբուխ պերֆորացիա բուջիենաժից հետո):

կերակրափողի պերֆորացիա. Դրան նպաստում է սպիացած կերակրափողի գրպանների առկայությունը։ Բուժենաժի ժամանակ պերֆորացիան կերակրափողի քիմիական այրվածքներից հետո մահվան ամենատարածված պատճառներից մեկն է:

Դիֆրագմայի վերևում գտնվող պերֆորացիայի դեպքում պերֆորացիայի տեղը գտնվում է աջ կողմում: Կարճ օղակաձև նեղացումները հակված են բուժվելու, բայց բազմակի և ընդհանուր խողովակային նեղացումները, ընդհակառակը, հաճախ կրկնվում են, ինչը պահանջում է գաստրոստոմիայի միջոցով «թելով» բուգենաժի օգտագործումը:

Մեր հետազոտության համաձայն՝ բուջիենաժային մարտավարությունը մեզ թույլ է տվել լավ արդյունքների հասնել դեպքերի 84%-ում, գոհացուցիչ՝ 6,3%-ում, իսկ անբավարար արդյունքների՝ 8,7%-ում։

Եթե ​​բուջիենաժը ձախողվում է, ապա դիմում են վիրաբուժական բուժման՝ էզոֆագոպլաստիկայի՝ փոխարինելով կերակրափողը բարակ և հաստ աղիքների կամ ստամոքսի հատվածներով։

Ներածական մաս

1. Դասի թեման.Դիսֆագիայի համախտանիշ

2. Դասի նպատակը.Ուսումնասիրել դիսֆագիայի համախտանիշի կլինիկական խնդիրները և ախտորոշումը:

3. Ժամանակավոր դասի պլան.

1. Հաճախումների հսկողություն 3 րոպե.

2. Բանավոր գիտելիքների ստուգում 35 րոպե.

3. Աշխատեք հանդերձարանում 25 րոպե։

4. Արդյունքների հսկողություն 10 րոպե:

5. Հաջորդ թեմայի ամփոփում 7 րոպե

4. գրականություն

Կուզին Մ.Ի. «Վիրաբուժական հիվանդություններ», 2005 թ

Կլինիկական վիրաբուժություն. Հղում բժիշկների համար, խմբ. Յ.Մ. Պանցիրևա, 1988 թ

Վիրաբուժություն. Ուղեցույց բժիշկների և ուսանողների համար, խմբ. Յ.Մ.Լոպուխինա և Վ.Ս.Սավելևա, 1997թ

Շալիմով Ա.Ա., Սաենկո Վ.Ֆ. Մարսողական տրակտի վիրահատություն. 1987 թ.

Հիմնական մասը

Նյութեր դասարանում աշխատելու համար

Դիսֆագիան կուլ տալու ակտի խախտում է, որն առաջանում է կերակրափողով սննդի շարժման օրգանական կամ ֆունկցիոնալ խոչընդոտից։ Ախտանիշը հաճախ սահմանվում է որպես կոկորդում ինչ-որ բանի խրվածության զգացում: Դիսֆագիայի դեպքում հիվանդը չի կարող կուլ տալ սնունդը՝ սկզբում պինդ, իսկ հետո՝ հեղուկ։ Ամենից հաճախ դիսֆագիայի պատճառը կերակրափողի նեղացումն է այրվածքի կամ որևէ այլ պատճառի պատճառով, կուլ տալու գործում ներգրավված մկանների վնասումը, ուռուցքի կամ ավշային հանգույցների կողմից կերակրափողի սեղմումը: Հիստերիկ նևրոզի ժամանակ առաջանում է ժամանակավոր դիսֆագիա։

Ի կերակրափողի անատոմիա

Կերակրափողը խոռոչ գլանաձև խողովակ է, որը կապում է կեղևը ստամոքսին և գտնվում է C 6-Th 11 մակարդակում: Կերակրափողի երկարությունը մոտավորապես 25 սմ է (փարինքսից մինչև կարդիա): Արգանդի վզիկի շրջանը՝ 5 սմ, կրծքային շրջանը՝ 15 սմ, սրտի շրջանը՝ 3-4 սմ։

1. Արգանդի վզիկի շրջան. Մեծահասակների մոտ այն տարածվում է կրիկոիդ աճառի մակարդակից (C6) մինչև մանուբրիումի պարանոցային հատվածը (Th2): Երկարությունը մոտ 5-8 սմ։

2. Կրծքավանդակի շրջան - մանուբրիումի պարանոցային խազից մինչև դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքը (Th10): Նրա երկարությունը 15-18 սմ է, գործնական տեսանկյունից կրծքային կերակրափողում նպատակահարմար է հետևյալ տեղագրությունը.

· Վերին մաս- դեպի աորտայի կամար.

· Աորտայի կամարին և շնչափողի բիֆուրկացիային համապատասխան միջին հատվածը;

· Ստորին հատված - շնչափողի բիֆուրկացիայից մինչև դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածք:

3. Որովայնի հատված. Երկարությունը 2,5 - 3 սմ կերակրափողի անցումը ստամոքսին, որպես կանոն, համապատասխանում է Th11-ին։

Կառուցվածքը:

1. Կերակրափողի լորձաթաղանթն ամբողջ երկարությամբ պատված է շերտավորված թիթեղային էպիթելով (բացառությամբ հեռավոր հատվածների, որտեղ կերակրափողի ներքին մակերեսը ծածկված է միաշերտ կերատինացնող էպիթելով)։ Լորձաթաղանթն ազատ վիճակում ձևավորում է երկայնական ծալքեր։ Նրանք կերակրափողի լույսին տալիս են խաչաձեւ հատվածի աստղանիշի տեսք։

2. Ենթալորձաթաղանթը պարունակում է քորոիդային պլեքսուսներ և լորձաթաղանթներ: Այս կեղևը կառուցված է չամրացված վիճակում շարակցական հյուսվածքի, և, հետևաբար, մկանային և լորձաթաղանթները թույլ փոխկապակցված են:

3. Մկանային շերտը բաղկացած է արտաքին (երկայնական) և ներքին (լայնակի) շերտերից։ Կերակրափողի վերին երրորդում մկանային շերտը կառուցված է գծավոր մկաններից, ստորին երրորդում՝ հարթ մկանային բջիջներից։

4. Միակցիչ թաղանթը բաղկացած է չամրացված թելքավոր շարակցական հյուսվածքից:

Շարժիչային նյարդայնացում.

Դրան մասնակցում են պարասիմպաթիկ (վազող նյարդեր) և սիմպաթիկ նյարդաթելեր։ Կերակրափողը, ստամոքսը և աղիքներն ունեն իրենց նյարդային ապարատը, որը բաղկացած է ենթամեկուսային (Meissner's plexus) և մկանային (Auerbach's plexus) թաղանթներում տեղակայված նյարդային պլեքսուսներից:

կերակրափողի լույսը.

Կերակրափողը ունի հետևյալ ֆիզիոլոգիական նեղացումները.

1. Վերին - ըմպանի ստորին հատվածի հանգույցում կերակրափողի մեջ (C6-C7): Այստեղ է գտնվում կերակրափողի վերին սփինտերը՝ մկանը, որը թուլանում է կուլ տալու ժամանակ։

2. Միջին - ձախ բրոնխի հետ խաչմերուկում (Th4-Th5):

3. Ստորին - այն կետում, որտեղ կերակրափողն անցնում է դիֆրագմայի բացվածքով (Th10): Այստեղ է գտնվում կերակրափողի ստորին սփինտերը, որը թույլ չի տալիս ստամոքսի թթվային պարունակությունը վերադառնալ կերակրափող:

II կերակրափողի ֆիզիոլոգիա

2. Վերին կերակրափողի սփինտերը հանգստանում է կուլ տալու ժամանակ։

3. Պերիստալտիկան մեծանում է դեպի կերակրափողի ստորին հատվածը։

4. Կուլ տալուց 1-2,5 վրկ հետո հանգստանում է կերակրափողի ստորին սփինտերը։ Սննդի բոլուսը ստամոքս անցնելուց հետո կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի տոնուսը վերականգնվում է և այն փակվում է։

Դիսֆագիայով ուղեկցվող կերակրափողի հիվանդություններ.

Էզոֆագի շարժունակության խանգարումներ

կերակրափողի դիվերտիկուլա

կերակրափողի բնածին թաղանթային դիֆրագմ

կերակրափողի բարորակ ուռուցքներ

· կերակրափողի քաղցկեղ

Այրվածքից հետո կերակրափողի նեղացում

կերակրափողի օտար մարմիններ

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ

Դիսֆագիայի էթիոլոգիա և ախտորոշում

Էթիոլոգիական գործոններ	Ախտորոշման չափանիշներ	Հետազոտության մեթոդներ
Բերանի խոռոչի և կոկորդի արատներ	Նորածինների և մինչև 3 տարեկան երեխաների մոտ	Հետազոտություն, քթով կաթետերի անցում, նազոֆարինգոսկոպիա
Ատրեզիա, կերակրափողի ստենոզ	Մոր հղիության ընթացքում պոլիհիդրամնիոզի պատմություն, աղի ավելացում, փորկապություն, փսխում առաջին կերակրումից անմիջապես հետո	Ռենտգեն կոնտրաստային հետազոտություն, էզոֆագոսկոպիա
կերակրափողի սեղմում աննորմալ անոթներով (կրկնակի աորտայի կամար, ձախակողմյան աջ ենթակլավյան զարկերակ)	Հնարավոր է ակրոցիանոզ, շնչահեղձություն, հազ	FES, աորտոգրաֆիա
Նյարդոգեն խանգարումներ	Ներգանգային ծննդյան վնասվածքի կլինիկական ախտանիշները. 3 տարեկանից բարձր երեխաների մոտ	Ուլտրաձայնային
Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ	Աճող սակավարյունություն, անընդհատ փսխում, երբեմն արյան հետ խառնված, այրոց, կրծքավանդակի ցավ	FES
կերակրափողի օտար մարմին	Կրծքավանդակի ետևում գոյացության ցավ և սենսացիա	Ռենտգեն հետազոտություն, էզոֆագոսկոպիա
կերակրափողի ցիկատրիկ նեղացումներ	Այրվածքի (ջերմային, քիմիական) կամ կերակրափողի վնասվածքի պատմություն	Ռենտգեն հետազոտություն, FES
Ծավալային գործընթացները mediastinum-ում	Հնարավոր շնչառական դրսեւորումներ	Ռենտգեն տոմոգրաֆիա
կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացում	Սպլենոմեգալիա, արյունոտ փսխում, հեմոռոյ, լյարդի քրոնիկ հիվանդություններ	FES, սպլենոպորտոգրաֆիա
Ախալազիա կարդիա	Չմարսված սննդի փսխում և փորկապություն, կրծքավանդակի ցավ առաջին կումերից հետո.	Ռենտգեն հետազոտություն, FES
Նյարդամկանային խանգարումներ	Դիֆթերիայի, էնցեֆալիտի և այլնի պատմություն:	- II -
Հոգեոգեն գործոններ Բորբոքային պրոցեսները բերանի խոռոչում և կոկորդում	Աղջիկների մոտ ավելի հաճախ նկատվում է կրծոսկրի ետևում գոյացության սենսացիա (հիստերիկ գոյացություն), որը հաճախ ուղեկցվում է փսխումով։ Պատմություն, կլինիկական պատկեր: Խորհրդատվություն ատամնաբույժի և ԼՕՌ բժշկի հետ	Ռինոսկոպիա և ֆարինգոսկոպիա

Էզոֆագի շարժունակության խանգարումներ

Ախալազիա կարդիա

Ախալազիա կարդիան կերակրափողի ամբողջ հարթ մկանների նյարդամկանային հիվանդություն է, որը դրսևորվում է կերակրափողի անկանոն պերիստալտիկայով, սննդային զանգվածների ստամոքս մուտքի խանգարումով, կերակրափողի ստորին սֆինտերի ռեֆլեքսային բացման մշտական ​​խանգարումով կուլ տալու ժամանակ և դիսֆագիայով:

Աքալազիա կարդիայով փոխվում է ամբողջ կերակրափողի տոնայնությունը և պերիստալտիկան: Ստամոքսի վրա տարածվող պերիստալտիկ կծկումների փոխարեն առաջանում են ոչ մղիչ (անցում չապահովող) ալիքներ, որոնց միանում են կերակրափողի պատի հատվածային կծկումները։ Սնունդը երկար ժամանակ մնում է կերակրափողում և ներթափանցում ստամոքս՝ կերակրափողի ստորին սփինտերի մեխանիկական բացման պատճառով՝ դրա վերևում գտնվող հեղուկ սյունակի հիդրոստատիկ ճնշման ազդեցության տակ։ Սննդային զանգվածների, թքի և լորձի երկարատև լճացումը կերակրափողում հանգեցնում է նրա լույսի զգալի ընդլայնման, էզոֆագիտի և պերիեզոֆագիտի զարգացմանը, ինչը խորացնում է կերակրափողի պերիստալտիկայի խանգարումները:

Կլինիկա. Ախալազիան բնութագրվում է ախտանիշների եռյակով` դիսֆագիա, ռեգուրգիացիա, ցավ: Դիսֆագիան հիվանդության հիմնական և շատ դեպքերում առաջին ախտանիշն է։ Որոշ դեպքերում այն ​​հանկարծակի է առաջանում լիարժեք առողջության մեջ, մյուսներում՝ աստիճանաբար։ Հիվանդների մեծ մասի մոտ դիսֆագիայի աճը նկատվում է նյարդային հուզմունքից հետո, հապճեպ կերակուրի ժամանակ կամ խիտ, չոր և վատ ծամած սնունդ ուտելիս: Մի շարք հիվանդների մոտ դիսֆագիայի աստիճանը կախված է սննդի ջերմաստիճանից՝ տաք սնունդը դժվարությամբ է անցնում կամ չի անցնում, բայց սառը սնունդն անցնում է։

Հիվանդները աստիճանաբար գտնում են սննդի ստամոքս մուտքը հեշտացնելու տեխնիկա (քայլում, մարմնամարզական վարժություններ, օդ և թուք կուլ տալ, մեծ քանակությամբ տաք ջուր խմել և այլն): Աքալազիա կարդիի դեպքում ռեգուրգիտացիան առաջանում է ուտելուց մի քանի ժամ անց և հրահրվում է մարմինը առաջ թեքելով կամ հորիզոնական դիրքմարմիններ. Կերակրափողի շարժունակությունը ճնշված է, իսկ հատվածային կծկումները բացակայում են։

Ռեգուրգիտացիան պառկած դիրքում և մարմնի ուժեղ դեպի առաջ թեքվածությամբ պայմանավորված է կերակրափողի պարունակության մեխանիկական ճնշումով ֆարինգոէզոֆագալ (վերին կերակրափողային) սֆինտերի վրա և դրա ձգումով։ Գիշերային անբավարարությունը կապված է կերակրափողի վերին սֆինտերի տոնուսի որոշակի նվազման հետ։ Այնուամենայնիվ, հիվանդների մեծամասնության մոտ ցավն առաջանում է, երբ կերակրափողը լցված է և անհետանում է ռեգուրգիտացիայից կամ սնունդը ստամոքս անցնելուց հետո: Որոշ հիվանդներ զգում են կրծքավանդակի ինքնաբուխ ցավի հարձակումներ, որոնք նման են ցավային ճգնաժամերին:

Աքալազիայի հաճախակի բարդություններից են կրկնակի ասպիրացիոն բրոնխոպնևմոնիան, թոքերի թարախակույտերը և թոքաբորբը: Այս բարդությունները հատկապես հաճախ են հանդիպում երեխաների մոտ։

Ախտորոշում. Ռադիոլոգիական առումով, ախալազիա կարդիայով կերակրափողի տերմինալ հատվածը սովորաբար ունենում է կլորացված ձև, դրա նեղացած մասը հաճախ գտնվում է էքսցենտրիկ կերպով, և բնորոշ է կերակրափողի պատի նեղացման ախտանիշը: Անտիխոլիներգիկները չեն ազդում սրտամկանի վրա, իսկ կերակրափողի դատարկման սկիզբը կախված է բարիումի կասեցման սյունակի բարձրությունից և տեղի է ունենում հիդրոստատիկ ճնշման բարձրացմամբ (դրական Hurst թեստ):

Էզոֆագոսկոպիան հայտնաբերում է լորձաթաղանթի հաստացած ծալքեր, հիպերեմիայի, էրոզիայի և խոցերի տարածքներ: Որպես կանոն, էզոֆագոսկոպի ծայրը կարող է անցնել նեղացած տարածքով, ինչը հաստատում է փոփոխությունների գերակշռող ֆունկցիոնալ բնույթը։ Նեղացման վայրում լորձաթաղանթը ամենից հաճախ անփոփոխ է:

Էզոֆագոտոնոցիմոգրաֆիան ախալազիայի վաղ ախտորոշման հիմնական մեթոդն է, քանի որ կերակրափողի և կերակրափողի ստորին սֆինտերի կծկման խանգարումները տեղի են ունենում շատ ավելի վաղ, քան հիվանդության կլինիկական ախտանիշները: Ուսումնասիրությունն իրականացվում է ռետինե փուչիկներով կամ «բաց» կաթետերով բազմալիքային զոնդով, որոնք արձանագրում են կերակրափողի կծկումները և ներերակային ճնշման փոփոխությունները: Սովորաբար, կուլ տալու ակտից հետո կերակրափողի միջով տարածվում է պերիստալտիկ ալիք, այս պահին բացվում է կերակրափողի ստորին սֆինտերը, և ճնշումը կերակրափողում նվազում է։ Պերիստալտիկ ալիքն անցնելուց հետո սփինտերը նորից փակվում է։ Աքալազիա կարդիայով կուլ տալու ժամանակ կերակրափողի ստորին սֆինտերի ռեֆլեքսային թուլացում չկա, և ներլուսային ճնշումը մնում է անփոփոխ:

Կասկածելի դեպքերում դեղաբանական թեստերն օգտագործվում են ախալազիայի ախտորոշումը հաստատելու համար: Նիտրոգլիցերինը և ամիլ նիտրիտը կերակրափողի շարժունակության խանգարումներով հիվանդների մոտ նվազեցնում են կերակրափողի մկանային լորձաթաղանթի և կերակրափողի ստորին սֆինտերի տոնուսը, ինչը հեշտացնում է կերակրափողի պարունակությունը ստամոքս: Խոլինոտրոպի ներդրում դեղեր(ացետիլխոլին, կարբախոլին) խթանող ազդեցություն ունի կերակրափողի պատի մկանային շերտի և կերակրափողի ստորին սփինտերի վրա։ Սրտանոթային քաղցկեղի և կերակրափողի օրգանական ստենոզի դեպքում երկու թեստերն էլ բացասական են։

Բուժում. Աքալազիայի կոնսերվատիվ թերապիան օգտագործվում է միայն հիվանդության սկզբնական փուլերում, ինչպես նաև օգտագործվում է որպես հավելում սրտի ընդլայնման և հիվանդներին վիրաբուժական բուժման նախապատրաստելու համար: Սնունդը պետք է լինի մեխանիկորեն և ջերմային մեղմ: Սնունդը կոտորակային է, վերջին սնունդը՝ քնելուց 3-4 ժամ առաջ։

Հիվանդության I-II փուլերում դիսֆագիայի նվազեցմանը կարելի է հասնել նիտրո դեղամիջոցների, գանգլիոնային արգելափակումների, կալցիումի անտագոնիստների՝ նիֆեդիպինի (Կորինթարդ կամ ֆենիգիդին) օգտագործմամբ: Էզոֆագիտի դեպքում օգտագործվում է կերակրափողը ողողել հակասեպտիկների թույլ լուծույթով:

Աքալազիայի բուժման հիմնական մեթոդը սրտամկանի լայնացումն է՝ օգտագործելով օդաճնշական օդաճնշական կարդիոդիլատոր: Այն ներառում է կերակրափողի նեղացած հատվածի բռնի ձգում: Սրտի լայնացումը կարող է իրականացվել հիվանդության ցանկացած փուլում: Դրա օգտագործման հակացուցումներն են պորտալ հիպերտոնիակերակրափողի վարիկոզով, ծանր էզոֆագիտով, արյան հիվանդություններով, որոնք ուղեկցվում են արյունահոսության ավելացմամբ:

Օդաճնշական կարդիոդիլատորը բաղկացած է ռադիոթափանցիկ ռետինե խողովակ-զոնդից, որի վերջում ամրացված է համրաձև փուչիկ։ Մխոցում ճնշումը ստեղծվում է լամպով և վերահսկվում է մանոմետրով։ Բուժման սկզբում օգտագործվում են ավելի փոքր ընդլայնիչներ և դրանցում ստեղծվում է 180-200 մմ Hg ճնշում։ Արվեստ., հետագայում օգտագործեք ավելի մեծ տրամագծով բալոններ և աստիճանաբար բարձրացրեք ճնշումը դրանցում մինչև 300-320 մմ Hg: Արվեստ. Կերակրափողի ձգման պրոցեդուրայի տևողությունը 30-60 վայրկյան է, սեանսների միջև ընդմիջումը 2-4 օր է։ Վերջերս 2 օր շարունակ կիրառվում է դիլատացիա՝ այս պրոցեդուրան կրկնելով 5-6 անգամ։ Ռեցիդիվը տեղի է ունենում հիվանդների 10%-ի մոտ: Սովորաբար, ձգման ժամանակ հիվանդները չափավոր ցավ են զգում կրծոսկրի հետևում և էպիգաստրային շրջանում: Պրոցեդուրայից հետո հիվանդներին նշանակվում է անկողնային հանգիստ և 2-3 ժամ ծոմ պահում՝ մինչև ցավի անհետացումը։

Վիրաբուժական բուժումն իրականացվում է հետևյալ ցուցումների դեպքում՝ 1) կարդիոդիլացիայի անհնարինություն (հատկապես երեխաների մոտ). 2) սրտանոթային ընդլայնման կրկնվող դասընթացներից բուժական ազդեցության բացակայություն. 3) վաղ ախտորոշված ​​կերակրափողի պատռվածքներ, որոնք առաջանում են սրտանոթային լայնացման ժամանակ. 4) ամոտիլային ձև (III-IV փուլ ըստ Բ.Վ. Պետրովսկու); 5) կերակրափողի քաղցկեղի կասկած. Աքալազիայով հիվանդների 10-15%-ը ենթակա է վիրաբուժական բուժման։

Ներկայումս կիրառվում է էքստրամուկոզային կարդիոմիոտոմիա, այսինքն՝ արտալորձաթաղանթային գելերի կարդիոտոմիա որովայնային մոտեցմամբ. տերմինալ կերակրափողի մկանային թաղանթը 8-10 սմ տարածքի վրա զոնդով երկայնական կտրված է։ պեպտիկ էզոֆագիտի զարգացում. Հիվանդների 90%-ի մոտ վիրահատության արդյունքները լավ են։

Սրտի սպազմ

Ենթադրվում է, որ կարդիոսպազմի ժամանակ տուժում է վեգետատիվ նյարդային համակարգի պարասիմպաթիկ մասը, հիմնականում՝ ներկառուցված ապարատը՝ Auerbach plexus-ը, ինչպես նաև թափառող նյարդի մանրաթելերը։ Նեյրո-ռեֆլեքսային աղեղի վնասման արդյունքում խաթարվում է կարդիի բացման ռեֆլեքսը։ Հարկ է նշել, որ սրտամկանի բացման ռեֆլեքսների խախտումը և կերակրափողի շարժունակության խախտումը երկու գործընթացներ են, որոնք տեղի են ունենում միաժամանակ։

Սրտի սպազմի կլինիկան շատ բնորոշ է. Սրտի սպազմի սկիզբը հաճախ հանկարծակի է լինում, մինչդեռ ախալազիա կարդիայով հիվանդներն ավելի հաճախ նշում են հիվանդության աստիճանական զարգացումը: Հաճախ անամնեզում նշվում է, որ ախտանիշների առաջացումը կապված է հոգեկան տրավմայի կամ դժվար փորձառությունների հետ: Որպես կանոն, հիվանդները դժգոհում են դիսֆագիայից, որը սովորաբար երկար է տևում: Սրտի սպազմի սկզբնական փուլերում դիսֆագիան ընդհատվող է, այսինքն. պարբերաբար անհետանում է ամբողջությամբ և նորից հայտնվում տարբեր հուզական սթրեսի և սթրեսի ազդեցության տակ: Երբեմն դիսֆագիան պարադոքսալ է, այսինքն հեղուկը չի անցնում, և պինդ սնունդը լավ է անցնում: Հաճախ խանգարումը հաղթահարելու համար հիվանդներին ստիպում են սնունդը լվանալ ջրով և դիմել կրկնակի կուլ տալու շարժումների։ Դիսֆագիան սովորաբար վատանում է հուզմունքով: Չմարսված սննդի հետ կապված բողոքները շատ տարածված են: Գիշերային ռեգուրգիտացիան կարող է հանգեցնել կերակրափողի պարունակության շնչառական ուղիների ներթափանցմանը բրոնխիտի և թոքաբորբի զարգացմամբ: Շատ հիվանդներ բողոքում են ուտելուց հետո ցավից, որը պայթում է և տարածվում դեպի մեջքը: Ցավն ավելի սուր է լինում դատարկ ստամոքսի ժամանակ, որը կապված է կերակրափողի հատվածային սպազմերի հետ։

Ախտորոշում. Սրտի սպազմի բնորոշ ռենտգենաբանական նշաններն են կերակրափողի տարբեր աստիճանների ընդլայնումը և ֆիզիոլոգիական սրտի տարածքում «նեղ հատվածի» առկայությունը: Կերակրափողի պատերը, ներառյալ նեղացած հատվածը, մնում են առաձգական։ Էզոֆագիտի առկայության դեպքում սուպրաստենոտիկ շրջանում լորձաթաղանթի ծալքերը կոպիտ են, հատիկավոր, խոցերի դեպքում ունենում են բծավոր բնույթ։ Պարբերաբար, բարիումի որոշակի սյունակում տեղի է ունենում կարդիի բացում և կերակրափողի դատարկում, որը կապված չէ կուլ տալու ակտի հետ: Կարդիան այս պահին բավականին լայն է թվում լորձաթաղանթի պահպանված ծալքերով: Սա ևս մեկ անգամ հուշում է, որ կարդիի շրջանում նեղացումը ֆունկցիոնալ բնույթ ունի: Եթե ​​սրտի շրջանում օրգանական նեղացում է հայտնաբերվում, դա վկայում է մեկ այլ պաթոլոգիայի առկայության մասին՝ կերակրափողի ուռուցք, պեպտիկ նեղացում և այլն: Ֆունկցիոնալ և օրգանական նեղացման դիֆերենցիալ ախտորոշման համար նպատակահարմար է օգտագործել փորձարկում նիտրոգլիցերինով:

Եթե ​​առկա է ախտորոշման վերաբերյալ ամենափոքր կասկածը, ինչպես նաև այն դեպքերում, երբ ռենտգեն հետազոտությունը կասկածում է ուռուցքի առկայության մասին՝ սրտանոթային սպազմի հետ միասին, ցուցված է էզոֆագոսկոպիան։ Եթե ​​գործիքին հաջողվում է հասնել գաստրոէզոֆագալային վեստիբուլում (իսկ դա միշտ չէ, որ հեշտ է S-աձև կերակրափողի դեպքում) և կարդիայով անցնել ստամոքս, պարզ է դառնում, որ խոսքը կարդիոսպազմի մասին է։ Էզոֆագոմանոմետրիայի դեպքում կարդիոսպազմը բնութագրվում է կերակրափողի ստամոքսի բարձր ճնշման գրադիենտով, ավելի քան 20 մմ Hg: Հատկանշական է նաև ֆարնսի վրա ճնշման պարադոքսալ աճը։

Բուժում. Սրտի սպազմի բուժման հիմնական մեթոդը ֆիզիոլոգիական սրտի ընդլայնումն է օդաճնշական սրտամկանի միջոցով: Այս դեպքում կրկնվող լայնացումները կարող են առաջացնել vfstibulumgastroesophageale-ի պարեզ և այդպիսով նվազեցնել ճնշման գրադիենտը սրտում և վերականգնել սննդի պասիվ անցումը: Մետաղական Stark ընդլայնիչով ընդլայնումը շատ վտանգավոր է և ներկայումս հազվադեպ է օգտագործվում:

Դիլատացիայի ամենածանր բարդությունը կերակրափողի պատռվածքն է, որը հանդիպում է հիվանդների մոտավորապես 0,5-1%-ի մոտ։ Նման հիվանդին պետք է անհապաղ վիրահատել, կերակրափողի պատռվածքը կարել երկշարք կարով և կարի գիծը փակել պեդիկուլային դիֆրագմայի փեղկով՝ ըստ Պետրովսկու կամ ստամոքսի ֆոնդը։

Այն դեպքերում, երբ հիվանդությունը շատ արագ ռեցիդիվ է ունենում, և կրկնվող լայնացումները չեն հանգեցնում համառ դրական արդյունք, իսկ եթե հնարավոր չէ դիլատոր անել, ապա պետք է դիմել վիրաբուժական միջամտության։ Նախկինում լայնորեն կիրառվող բազմաթիվ վիրահատություններ (ըստամոքսի անաստոմոզներ ստամոքսի հետ՝ ըստ Հեյրովսկու մեթոդի և այլն) այժմ լքված են՝ հաճախակի ռեցիդիվներև հաճախ վիրահատությունից հետո զարգացող ծանր ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ:

Լավագույն արդյունքները ձեռք են բերվում երկու վիրահատությունների միջոցով՝ կարդիոպլաստիկա դիֆրագմատիկ փեղկով ըստ Պետրովսկու և կարդիոպլաստիկա՝ ստամոքսի ֆոնդով, թեև այդ միջամտությունները նույնպես զերծ չեն բարդություններից։

Կարդիոպլաստիկան դիֆրագմատիկ փեղկով ըստ Պետրովսկու կատարվում է ձախակողմյան տրանսթորասիկ մոտեցմամբ։ Դիֆրագմայի գմբեթից կտրված է ուղղանկյուն պեդիկուլային կափույր՝ առանց դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքը կտրելու: Կերակրափողի և կարդիի առջևի մակերեսին մկանային շերտում դեպի ենթամեկուսային շերտը կատարվում է T-աձև կտրվածք։ Խաչաձեւ հատվածանցնում է առաջի կիսաշրջանի երկայնքով՝ կարդիայից 6-7 սմ բարձրության վրա։ Ուղղահայաց կտրվածքը պետք է շարունակել մինչև ստամոքսի կարդիան (նկ. 2): Այնուհետև կերակրափողի մկանային շերտը և ստամոքսի շիճուկամկանային շերտը կեղևավորվում են կողքերով, կարդիան մատով ընդլայնվում է՝ ստամոքսի պատը պտտելով կերակրափողի լույսի մեջ։ Ստացված մկանային թերության մեջ կարվում է դիֆրագմայի պատրաստված փեղկ: Փեղկը կտրելուց հետո առաջացած դիֆրագմայի անցքը կարվում է:

Ստամոքսի հիմքի կարդիոպլաստիկա. Ձախ յոթերորդ միջքաղաքային տարածությունում կատարվում է թորակոտոմիա։ Ինչպես նախորդ վիրահատության դեպքում, կերակրափողը մոբիլիզացվում է և կատարվում է միոկարդիոտոմիա։ Ստամոքսի ֆոնդը կարվում է կերակրափողի մկանային լորձաթաղանթի առաջացած արատի եզրերին: Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի զարգացումը կանխելու համար ստամոքսի հատակը պետք է ծածկի կերակրափողի շրջագծի առնվազն 2/3-ը։ Առանձին մետաքսե կարերով ստամոքսը կարվում է կերակրափողին։ Վիրահատության ընթացքում առաջացած բարդություններից պետք է նշել միոտոմիայի ժամանակ լորձաթաղանթի վնասվածքի հնարավորությունը։ Նման դեպքերում լորձաթաղանթը կարվում է, և վիրահատությունն ավարտվում է սովորականի պես։

Էզոֆագոսպազմ

Էզոֆագոսպազմը կերակրափողի հիվանդություն է, որն առաջանում է նրա պատի սպաստիկ կծկումներից՝ կերակրափողի ստորին սֆինտերի նորմալ ֆունկցիայով։ Մի շարք հիվանդների մոտ էզոֆագոսպազմը առաջանում է viscero-visceral reflexes-ի պատճառով և զուգակցվում է այլ հիվանդությունների հետ։

Կլինիկա. Առաջնային ցրված էզոֆագոսպազմի դեպքում դիսֆագիան մշտական ​​է, երբեմն ունենում է պարադոքսալ բնույթ. պինդ և կոպիտ սնունդն անցնում է անարգել, իսկ հեղուկ և կիսահեղուկ սնունդը, ընդհակառակը, կարող է հետաձգվել։ Անուղղակի նշանները ներառում են աղի ավելացում, հիվանդի մարմնի քաշի արագ կորուստ, թուլության աճ և անեմիա: Կրծքավանդակի ընդհատվող ցավը, որը որոշակի կապ չունի սննդի հետ և երկար ժամանակ անհետանում է ռեմիսիայի ժամանակաշրջաններում, առանձնանում է նրանով. կլինիկական ընթացքըցրված էզոֆագոսպազմ կարդիոսպազմից և կարդի ախալազիայից:

Ախտորոշում. Ռենտգեն հետազոտության ժամանակ կերակրափողն ունի դեֆորմացիա՝ տերողորմյաների, պսևդոդիվերտիկուլների և խցանահանի տեսքով; նրա տրամագիծը սեղմումներից վեր և ներքև փոխված չէ, պատերը առաձգական են, լորձաթաղանթի ծալքերը՝ երկայնական, պերիստալտիկան՝ անհավասար և անկանոն։ Կրկնվող ռենտգեն հետազոտությունների դեպքում սովորաբար պահպանվում է նույն տեսակի պերիստալտիկայի խանգարումը:

Էզոֆագոսկոպիան միայն օգտակար է բացառելու համար օրգանական հիվանդություններկերակրափողը, հաճախ դժվարանում է կրծքավանդակի ուժեղ ցավի պատճառով, որն առաջանում է հետազոտության ընթացքում:

Էզոֆագոտոնոցիմոգրաֆիան բացահայտում է կերակրափողի սպաստիկ կծկումները՝ տարբեր ձևերի և ամպլիտուդների ալիքների տեսքով, միաժամանակ գրանցվում են նաև պերիստալտիկ կծկումներ։ Որոշվում է կերակրափողի ստորին սփինտերի մշտական ​​ռեֆլեքսային թուլացում։ Դեղաբանական թեստը ացետիլխոլինով և կարբախոլով բացասական է:

Հիվանդության ընթացքը երկար է, դիսֆագիան կամ ուժեղանում է, կամ անհետանում է գրեթե առանց հետքի։ Երկրորդային (ռեֆլեքսային) էզոֆագոսպազմի դեպքում ախտանշանները սովորաբար անհետանում են, երբ հիմքում ընկած հիվանդությունը բուժվում է: Աշխատունակությունը, որպես կանոն, չի խաթարվում։

Բուժում. Էզոֆագոսպազմի կոնսերվատիվ բուժման ժամանակ նշանակվում են նուրբ դիետա, նիտրոխմբային դեղամիջոցներ, հակասպազմոդիկ և հանգստացնող և վիտամիններ։ Դրական ազդեցության բացակայության դեպքում պահպանողական թերապիակատարվում է վիրաբուժական բուժում՝ կատարվում է էզոֆագոմիոտոմիա (ինչպես Հելլերի կարդիոմիոտոմիան) մինչև աորտայի կամարի մակարդակը։ Արդյունքները սովորաբար աննշան են:

Ի տարբերություն կարդիոսպազմի և ախալազիայի՝ առաջնային ցրված էզոֆագոսպազմի ժամանակ դիսֆագիան չի վերացվում պնևմոկարդիոդիլացիայի միջոցով, ինչը լավագույն դեպքում չի նվազեցնում այն, իսկ որոշ դեպքերում նույնիսկ խորացնում է այն։ Արդյունավետ մեթոդը միայն թերապևտիկ միջոցառումների համալիրն է, ներառյալ.

հակասպազմոդիկ դեղամիջոցներ - հալիդոր 0,05 գ 3-4 անգամ օրական, no-shpu - 0,04 գ 3-4 անգամ օրական, 2% պապավերինի լուծույթ 2 մլ ներմկանային օրական 1 անգամ, 0,2% պլատիֆիլինի լուծույթ 1 մլ օրական 1 անգամ ներմկանային;

Նեյրոլեպտիկներ և հանգստացնողներ - էգլոնիլ 100 մգ ներմկանային 1 անգամ օրական 7-10 օր, մայրիկի թուրմ - 1 ճաշի գդալ օրական 4 անգամ;

Վիտամիններ B 6 (5% լուծույթ 1 մլ օրական 1 անգամ ներմկանային) և B 12 (0,01% լուծույթ 1 մլ օրական 1 անգամ ներմկանային);

Ասեղնաբուժություն ընդհանուր և տեղային ազդեցության կետերի վրա ազդեցությամբ՝ 7-10 պրոցեդուրա մեկ դասընթացի համար:

կերակրափողի դիվերտիկուլա

Կրծքավանդակի կերակրափողի ամենատարածված դիվերտիկուլները բիֆուրկացիոն դիվերտիկուլներն են, որոշ չափով ավելի քիչ տարածված են Զենկերի դիվերտիկուլները: Հիվանդների մեջ զգալիորեն գերակշռում են տղամարդիկ։ Շատ դեպքերում պաթոլոգիան առաջանում է հասուն տարիք- 40-ից 60 տարեկան:

Ըստ առաջացման մեխանիզմի՝ առանձնանում են զարկերակային, ձգողական և խառը դիվերտիկուլները։ Իրականում, բավականին հաճախ դիվերտիկուլը, որն ի սկզբանե ձևավորվել է որպես ձգողական (վիրահատության, բորբոքային պրոցեսի հետևանք), այնուհետև զարգանում է պուլսացիոն մեխանիզմի համաձայն (ներերակզոֆագալ ճնշման բարձրացումը հանգեցնում է ելքի առաջընթացի):

Pharyngoesophageal (Zenker) դիվերտիկուլները իրենց բերանով գտնվում են կոկորդի հետևի պատին` կրիկոիդ աճառի մակարդակով (նկ. 3), որտեղ կա մկաններով չծածկված տարածք (Լիմեր-Հեքերման եռանկյուն): Ֆարինքսում և կերակրափողի «բերանի» տարածքում ճնշումը և մկանների անհամապատասխանությունը կարող են հանգեցնել զգալի չափերի դիվերտիկուլի ձևավորմանը:

Բիֆուրկացիոն դիվերտիկուլները գտնվում են հիմնականում կերակրափողի առաջի կամ առաջի աջ պատի վրա և չափերով այնքան մեծ չեն, որքան Զենկերը (նկ. 3): Բորբոքային պրոցեսները ավշային հանգույցներում և միջաստինի այլ գոյացություններում հանգեցնում են կպչունության, կերակրափողի պատի սպիների և ձգման: Դիվերտիկուլի առաջացման այս մեխանիզմը հաստատվում է վիրաբուժական դիտարկումներով, որոնցում միշտ հայտնաբերվում են դիվերտիկուլի խիտ կպչունություն ավշային հանգույցների, շնչափողի և բրոնխի հետ։ Հետագայում ձգողական մեխանիզմին կարող է ավելացվել իմպուլսային մեխանիզմ։

Էպիֆրենիկ դիվերտիկուլները սովորաբար տեղակայված են կերակրափողի առաջի կամ աջ պատի վրա՝ դրա ստորին երրորդում և կարող են հասնել զգալի չափերի։ Այս դիվերտիկուլները պուլսացիոն են: Դրանց առաջացման մեջ հիմնական դերը խաղում է այս հատվածում կերակրափողի պատի բնածին թուլությունը։

Հանգստացնող (ֆունկցիոնալ) դիվերտիկուլները կերակրափողի իններվացիայի խանգարման հետևանք են և ներկայացնում են պատի սահմանափակ ելուստներ կերակրափողի լույսում ճնշման բարձրացմամբ (կուլ տալու ընթացքում): Երբ կերակրափողը թուլանում է, դրանք անհետանում են:

Կպչուն դիվերտիկուլները ձգողական ծագում ունեն և կապված են միջաստինում բորբոքային պրոցեսների հետ։ Նրանք սովորաբար հայտնաբերվում են նաև կերակրափողի պերիստալտիկ ակտիվության ժամանակ և անհետանում հանգստի ժամանակ։

Կլինիկա. Զենկերի դիվերտիկուլը սկզբնական փուլում կարող է դրսևորվել միայն որպես անորոշ «անհարմարավետություն» (որոշակի անհարմարություն կուլ տալու ժամանակ, պարբերական «քերծվածքներ» կոկորդում): Քանի որ պարկի չափը մեծանում է, ախտանշաններն ավելի են հարստանում։ Սննդի դիվերտիկուլում ներթափանցելու և կերակրափողի սեղմման պատճառով, դիսֆագիա, որը թեթեւանում է դիվերտիկուլը դատարկելուց հետո։ Ուտելուց հետո, հատկապես պառկած դիրքում, նկատվում է դիվերտիկուլից չմարսված սննդային զանգվածների ռեգուրգիտացիա; հիվանդները հայտնվում են վատ հոտբերանից. Քնի ժամանակ սննդային զանգվածների և լորձի վերականգնումը հանգեցնում է թոքային բարդությունների զարգացմանը։ Դիվերտիկուլի այլ բարդություններից են կերակրափողի խոցը և ծակումը, արյունահոսությունը; հազվադեպ դեպքերում քաղցկեղ է զարգանում: Զենկերի մեծ դիվերտիկուլայի դեպքում պարանոցի հատվածում կարող է տեսանելի լինել առաձգական ուռուցք, որը սեղմելով պարանոցի վրա, կարող է անհետանալ պարկի դատարկմամբ:

Բիֆուրկացիոն դիվերտիկուլներ , Հատկապես փոքրերը լայն պարանոցով, ասիմպտոմատիկ են, առավել հաճախ պատահական ռադիոլոգիական հայտնաբերում են: Կերակրափողի բիֆուրկացիայի դիվերտիկուլայի հիմնական ախտանշաններն են դիսֆագիան, կրծքավանդակի ցավը կամ մեջքի ցավը տարբեր ծանրության: Փոքր դիվերտիկուլներով դիսֆագիան կախված է պարանոցի հատվածային էզոֆագիտից և կերակրափողի սպազմից։ Ցավը կարող է առաջանալ ինչպես դիվերտիկուլիտից, այնպես էլ պերիդիվերտիկուլիտից, ինչպես նաև հատվածային էզոֆագիտից:

Փոքր չափսերով և լայն պարանոցով էպիֆրենիկ դիվերտիկուլները կարող են լինել ասիմպտոմատիկ: Դիվերտիկուլի զգալի չափով և դիվերտիկուլիտի առաջացման դեպքում հիվանդները դժգոհում են դիսֆագիայից, ռեգուրգիացիայից, կրծքավանդակի ցավից, կրծքավանդակի ծանրությունից ուտելուց հետո: Որոշ դեպքերում ցավը նման է անգինա պեկտորիսի ցավին։ Որոշ դեպքերում կլինիկական պատկերը շատ նման է կարդիոսպազմի կամ հիաթալ ճողվածքի պատկերին: Ախտորոշումն այս դեպքում բարդանում է նրանով, որ էպիֆրենիկ դիվերտիկուլը հաճախ զուգակցվում է այս հիվանդությունների հետ (դեպքերի մինչև 20%-ը)։

Ախտորոշում. Ռենտգեն հետազոտությունը մեծ դեր է խաղում դիվերտիկուլների ճանաչման գործում: Ցուցված է մանրակրկիտ, բազմասռնի հետազոտություն տարբեր պաշտոններհիվանդ. Խնդիրը ոչ միայն դիվերտիկուլը հայտնաբերելն է, այլև այն ճշգրիտ տեղայնացնելը, որոշել, թե որ պատի վրա է այն գտնվում, ինչ պարանոց է (նեղ, լայն), որքան ժամանակ է պահվում բարիումի կախոցը, կա արդյոք խախտում: կերակրափողի անցանելիությունը և ուղեկցող էզոֆագիտի երևույթները. Անհրաժեշտ է ուշադիր զննել դիվերտիկուլի պատերը, քանի որ հնարավոր է, որ դրանում պոլիպ և քաղցկեղ առաջանա։ Պետք է հիշել կերակրափողային և կերակրափողային շնչառական ֆիստուլների առաջացման հավանականության մասին։

Էնդոսկոպիկ հետազոտությունը ցուցված է ֆիստուլայի, քաղցկեղի կամ պոլիպի կասկածի դեպքում՝ դիվերտիկուլի դերը պարզաբանելու համար. հնարավոր աղբյուրարյունահոսություն և որոշ դեպքերում սահմանել վիրաբուժական բուժման ցուցումներ՝ դիվերտիկուլիտի և դիվերտիկուլի խոցի հայտնաբերման առումով: Էզոֆագոմանոմետրիան կարող է որոշակի օգնություն ցուցաբերել ախտորոշման հարցում, որի դեպքում դիվերտիկուլի տարածքում որոշվում է հանգստի ճնշման նվազում: Սեգմենտային էզոֆագիտի դեպքում այստեղ կարող է գրանցվել կերակրափողի սպազմ՝ ի պատասխան կուլ տալու։

Բուժում. Կոնսերվատիվ բուժումը ցուցված է փոքր, արագ դատարկվող դիվերտիկուլների դեպքում՝ առանց դիվերտիկուլիտի ախտանիշների, վատ կլինիկական պատկերով: Բուժումը պետք է ուղղված լինի դիվերտիկուլիտի զարգացման հավանականության նվազեցմանը (կամ այն ​​վերացնելուն այն դեպքերում, երբ հիվանդին հակացուցված է վիրաբուժական բուժումը): Յուրաքանչյուր կերակուրից առաջ խորհուրդ է տրվում օգտագործել մեկական գդալ բուսական յուղ։ Սնունդը չպետք է լինի շատ տաք կամ սառը: Պետք է խուսափել կծու կերակուրներից և ալկոհոլային խմիչքներից: Սնունդը պետք է մանրակրկիտ ծամել։ Որոշ դեպքերում նպատակահարմար է հիվանդին ժամանակավորապես նշանակել կիսահեղուկ սննդակարգ։ Ուտելուց հետո պետք է մի քանի կում ջուր խմել՝ դիվերտիկուլը մեխանիկորեն մաքրելու համար։ Այն դեպքերում, երբ դիվերտիկուլը զուգակցվում է հիաթալ ճողվածքի հետ, բուժումը նշանակվում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի դեմ պայքարելու համար։

Վիրահատական ​​բուժումը ցուցված է կերակրափողի դիվերտիկուլի բարդությունների դեպքում (դիվերտիկուլիտ, խոց, ֆիստուլա, արյունահոսություն, քաղցկեղ և այլն): Ֆարինգոէզոֆագեալ դիվերտիկուլի համար ներկայումս կատարվում է միայն արգանդի վզիկի մոտեցմամբ դիվերտիկուլէկտոմիա՝ որպես այս հիվանդության առավել արմատական ​​միջամտություն:

Բիֆուրկացիայի և էպիֆրեկալ դիվերտիկուլների դեպքում կատարվում է դիվերտիկուլյացիայի դիվերտիկուլեկտոմիա կամ ներխուժում։ Դիվերտիկուլեկտոմիան կատարվում է աջակողմյան կրծքային մոտեցման միջոցով: Ճշգրտվում է դիվերտիկուլի տեղայնացման տարածքը, և միջաստինային պլևրան հերձվում է։ Կերակրափողը մեկուսացված է միայն այնքան, որ թույլ տա վիրահատությունը կատարել: Շատ դեպքերում այն ​​պահելու կարիք չկա։ Դիվերտիկուլը մեկուսացվում է շրջակա հյուսվածքից մինչև պարանոց և կտրվում: Կերակրափողի անցքը կարվում է, իսկ միջնադարյան պլեվրայի վրա դրվում են առանձին կարեր։ Եթե ​​կերակրափողի մկանային լորձաթաղանթը վատ արտահայտված է, ապա անհրաժեշտ է կարերի պլաստիկ ծածկույթ, որը լավագույնս արվում է դիֆրագմայի կափույրով։ Diverticulum intussusception-ն ավելի հավանական է կրկնվելու և, հետևաբար, օգտագործվում է միայն փոքր դիվերտիկուլների դեպքում, հիմնականում համակցված վիրահատությունների ժամանակ (օրինակ, էպիֆրենիկ դիվերտիկուլի և հիաթալ ճողվածքի առկայության դեպքում):

կերակրափողի բնածին թաղանթային դիֆրագմ

Դիֆրագմը բաղկացած է միացնող հյուսվածքից, որը ծածկված է կերատինացնող էպիթելով: Այս դիֆրագմը հաճախ ունի անցքեր, որոնց միջով կարող է անցնել սնունդը: Գրեթե միշտ տեղայնացված է կերակրափողի վերին հատվածում, շատ ավելի հազվադեպ՝ միջին մասում։

Հիմնական կլինիկական դրսեւորումը դիսֆագիան է, որն առաջանում է երեխայի սննդակարգում պինդ սննդի ներմուծման ժամանակ։ Եթե ​​թաղանթում զգալի անցքեր կան, սնունդը կարող է մտնել ստամոքս: Նման հիվանդները սովորաբար մանրակրկիտ ծամում են ամեն ինչ, ինչը թույլ չի տալիս, որ սնունդը մխրճվի կերակրափողի մեջ։ Սննդի մնացորդների ազդեցության տակ թաղանթը հաճախ բորբոքվում է

Ախտորոշում.

· Կլինիկական դրսեւորումներ

կերակրափողի հակադրություն ուսումնասիրություն

կերակրափողի աստիճանական ընդլայնում տարբեր տրամագծերի զոնդերով: Եթե ​​դիֆրագմն ամբողջությամբ արգելափակում է լույսը, այն պետք է հեռացվի էնդոսկոպիկ հսկողության ներքո:

կերակրափողի բարորակ ուռուցքներ

Ուռուցքները կերակրափողի պատի հետ կապված կարող են լինել ներլյումինալ (պոլիպաձև) և ինտրամուրալ (ներմորալ): Ներլուսային ուռուցքներն առավել հաճախ տեղակայվում են պրոքսիմալ կամ հեռավոր հատված esophagus, intramural - դրա ստորին երկու երրորդում:

Կլինիկա. Ամենատարածված ախտանիշը դիսֆագիան է, որը դանդաղորեն աճում է երկար տարիների ընթացքում: Ներկառուցված ուռուցքների դեպքում, որոնք շրջապատում են կերակրափողը, դիսֆագիան կարող է մշտական ​​լինել, երբեմն հիվանդները նշում են ցավ, ճնշման զգացում կամ լիություն կրծոսկրի հետևում: Արգանդի վզիկի կերակրափողի ուռուցքների դեպքում, ասֆիքսիայի զարգացմամբ կարող է առաջանալ ուռուցքի ռեգուրգիացիա: Ուռուցքի կողմից միջաստինային օրգանների սեղմման հետևանքով կարող են առաջանալ հազ, շնչահեղձություն, ցիանոզ և այլ խանգարումներ։

Փոքր պոլիպների համար կլինիկական դրսևորումներկարող է լինել շատ սակավ կամ բացակայել: Այնուամենայնիվ, երբ նույնիսկ փոքր պոլիպները տեղայնացված են արգանդի վզիկի կերակրափողի տարածքում (ըմպանի «բերանի» մոտ) կամ կարդիի մակարդակում, ախտանիշները, ինչպիսիք են դիսֆագիան և կուլ տալու խանգարումը, կարող են համեմատաբար վաղ ի հայտ գալ: Կերակրափողի պոլիպները կարող են գոյություն ունենալ երկար ժամանակ (տարիներ)՝ երբեմն հասնելով հսկայական չափերի։ Միևնույն ժամանակ, հիվանդների զգալի մասում դրանք երկար տարիներ կարող են էապես չփոխվել: Եթե ​​մենք համակարգում ենք կերակրափողի բարորակ ուռուցքներին բնորոշ բոլոր կլինիկական դրսևորումները, ապա դրանք կարելի է բաժանել երկու խմբի՝ ախտանշաններ՝ կախված կերակրափողի վնասումից և ախտանշաններ՝ բնորոշ միջաստինային ուռուցքներին: Առաջին խմբի ամենակարևոր և տարածված ախտանիշը դիսֆագիան է։ Ավելի հաճախ նկատվում է ներլուսային ուռուցքներով, հատկապես խոշոր և երկար ցողունով։ Նման հիվանդների մոտ անսպասելիորեն կարող է առաջանալ կերակրափողի ամբողջական խցանում։ Դիսֆագիան բարորակ ուռուցքներում հաճախ լինում է ընդհատվող, դանդաղ առաջընթացով: Այնուամենայնիվ, մեծ, հատկապես ներկառուցված ուռուցքների դեպքում, որոնք շրջապատում են կերակրափողը, այն կարող է մշտական ​​լինել: Հաճախ նկատվում է տարբեր ինտենսիվության ցավ և տեղայնացված է կրծոսկրի հետևում, մեջքի կամ էպիգաստրիում: Դրանք ավելի հաճախ են առաջանում ուտելիս և գրեթե երբեք ինտենսիվ չեն լինում: Ուտելուց հետո ցավը, որը երբեմն նկատվում է նման հիվանդների մոտ, ավելի շատ կախված է ուղեկցող հիվանդություններից (հիտալ ճողվածք և այլն), քան բուն ուռուցքից։ Արյունահոսություն և սակավարյունություն առաջանում են պոլիպների տրավմատիզացիայից՝ նրանց ավելորդ շարժունակության պատճառով, ներկառուցված ուռուցքներով՝ ուռուցքից վերևում գտնվող կերակրափողի ձգված և անեմիկացված լորձաթաղանթի վնասում, իսկ երբեմն (հիաթալ ճողվածքի հետ զուգակցված ուռուցքի դեպքում)՝ էզոֆագիտ. Արգանդի վզիկի կերակրափողում տեղակայված ոտնակի ուռուցքի դեպքում կարող է նկատվել ռեգուրգիացիա, որը կարող է հանգեցնել ասֆիքսիայի:

Միջաստինային ուռուցքներին բնորոշ ախտանշանները միջաստինային օրգանների սեղմման հետևանք են (շնչառության պակաս, հազ, բաբախում, ցիանոզ, առիթմիա և այլն): Այս ախտանշանները ավելի տարածված են կերակրափողի բիֆուրկացիայի մեջ տեղակայված մեծ ներկառուցված ուռուցքների դեպքում, որտեղ նրանք կարող են սեղմել ձախ հիմնական բրոնխը և ձախ թափառող նյարդը:

Ախտորոշում. Կերակրափողի բարորակ ուռուցքների ախտորոշման հիմնական մեթոդը ռենտգեն հետազոտությունն է։ Հատկանշական են հետևյալ ճառագայթաբանական նշանները՝ կերակրափողի պատերից մեկի հստակ սահմանված օվալաձև լցման արատ, լորձաթաղանթի պահպանված ռելիեֆ և կերակրափողի պատերի առաձգականություն արատի տարածքում, հստակ անկյուն։ կերակրափողի պատի և թեք դիրքում հայտնաբերված ուռուցքի եզրի միջև («երեսկալ» ախտանիշ): Ուռուցքի վերևում գտնվող կերակրափողի լորձաթաղանթի ծալքերը հաճախ հարթ տեսք ունեն, բայց ի տարբերություն քաղցկեղի, դրանք երբեք չեն կոտրվում լցման արատի տարածքում, այլ շրջանցում են այն: Ուռուցքի տարածքում կերակրափողը կարող է չափավոր լայնացած լինել, բայց բարիումի պահպանումը, որպես կանոն, չի առաջանում, ինչը բացատրվում է կերակրափողի պատերի պահպանված առաձգականությամբ։ Օղակաձև և պայտաձև ուռուցքները երբեմն կարող են առաջացնել կերակրափողի լույսի շրջանաձև նեղացում, բայց նույնիսկ այդ դեպքում լորձաթաղանթի ծալքերը հստակ երևում են։

Բարորակ ուռուցքների և կերակրափողի կիստաների դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ կարևոր է հաշվի առնել ֆունկցիոնալ նշանները, որոնք լավագույնս բացահայտվում են ռենտգեն հեռուստատեսային կինեմատոգրաֆիայի միջոցով: Կիստը փոխում է իր ձևը շնչառության տարբեր փուլերում։ Լեյոմիոմայի պես կիստը կերակրափողի պատի հետ կուլ է գնում դեպի վեր։ Ախտորոշման պարզաբանում բարորակ նորագոյացություն pneumomediastinum-ը, կերակրափողի փքվածությունը օդով և տոմոգրաֆիան կարող են օգնել որոշել վնասվածքի չափը:

Կերակրափողի պոլիպի հիմնական ռադիոլոգիական նշանը հստակ, հաճախ կլոր, կենտրոնական տեղակայված ուրվագծերով լցավորման արատն է: Երբեմն լրացման թերությունն ունի բջջային կառուցվածք։ Կոնտրաստային զանգվածը կարծես հոսում է ներլուսային գոյացության շուրջ։ Լայն հիմքով պոլիպների դեպքում ռենտգենյան պատկերը շատ նման է էկզոֆիտ քաղցկեղային ուռուցքի պատկերին:

Էզոֆագոսկոպիան պետք է կատարվի բոլոր այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ բարորակ ուռուցքի կասկած կա: Անհրաժեշտ է պարզաբանել բարորակ նորագոյացության բնույթը և բացառել չարորակ ուռուցքը, թույլ է տալիս հստակ որոշել դրա ծավալը, ուշադիր ուսումնասիրել կերակրափողի լորձաթաղանթը և բացահայտել պաթոլոգիան, որը կարող է աննկատ մնալ ռենտգեն հետազոտության ժամանակ: Ներլուսային ուռուցքներն ունեն ծաղկակաղամբի տեսք։ Նրանց գույնը, որպես կանոն, նույնն է, ինչ կերակրափողի շրջապատող լորձաթաղանթի գույնը։ Հաճախ որոշվում է կլոր կամ երկարավուն գոյացություն, երբեմն՝ գունդ, ծածկված, որպես կանոն, անփոփոխ լորձաթաղանթով։ Էնդոսկոպիան թույլ է տալիս հետազոտել պոլիպի պեդիկուլը և հիմքը և համոզվել, որ կերակրափողի պատերին կոշտություն չկա: Պոլիպների համար, հատկապես ծաղկակաղամբի տեսքով, ցուցված է բիոպսիա։

Ներկառուցված ուռուցքների դեպքում նկատվում է լորձաթաղանթի հստակ ելուստ, որն այս հատվածում կարող է հարթվել, նորմալ գույնի կամ գունատ: Երբեմն տեղային էզոֆագիտի դեպքում նշվում է չափավոր այտուց և կարմրություն: Որպես կանոն, նույնիսկ շրջանաձև ուռուցքների դեպքում հնարավոր է գործիքն ավելի ցածր անցնել և կերակրափողն ուսումնասիրել դեպի կարդիա։

Բուժում. Կերակրափողի պոլիպի ախտորոշումը ցուցում է այն հեռացնելու վիրահատության համար՝ կապված այնպիսի բարդությունների ռիսկի հետ, ինչպիսիք են չարորակ ուռուցքը և արյունահոսությունը: Հաճախ նկատվում է պոլիպների (նույնիսկ փոքր) չարորակ ուռուցքներ։ Վիրահատական ​​միջամտությունը ցուցված է նաև ներփակային ուռուցքների դեպքում՝ պայմանավորված հնարավոր բարդություններ- չարորակ նորագոյացություն, շրջակա օրգանների սեղմում, իսկ կիստաների դեպքում՝ դրանց թարախակալում և պերֆորացիա։ Բացառություն կարող են լինել փոքր ներփակային ուռուցքները, երբ լիակատար վստահություն կա դրանց բարորակ բնույթի նկատմամբ, և երբ վիրաբուժական բուժումը զգալի վտանգ է ներկայացնում ուղեկցող հիվանդությունների պատճառով: Նման դեպքերում նշվում է դինամիկ դիտարկումը։

Պոլիպների և ներկառուցված ուռուցքների վիրահատությունը տարբեր է: Բարակ երկար ցողունի փոքր պոլիպների դեպքում ուռուցքը կարելի է հեռացնել էզոֆագոսկոպի միջոցով՝ օգտագործելով հատուկ օղակ՝ ցողունի կոագուլյացիայով՝ արյունահոսությունը կանխելու համար: Լայն հիմքով պոլիպները կտրվում են, որին հաջորդում է կարի գիծն ամրացնելով թաղանթապատ թաղանթով: Բարորակ ներփակային ուռուցքների և կերակրափողի կիստաների վիրաբուժական բուժման հիմնական սկզբունքը օրգանապահպան վիրահատությունների կիրառումն է, այսինքն՝ դրանց էնուկլեացիան։ Ուռուցքը գրեթե միշտ հեռացնում են՝ չվնասելով կերակրափողի լորձաթաղանթը։ Լորձաթաղանթի պատահական վնասման դեպքում պատռվածքը պետք է կարել երկշարք կարերով։ Վիրահատությունների երկարաժամկետ արդյունքները լավ են։

Էզոֆագի քաղցկեղը քաղցկեղի ամենատարածված վայրերից մեկն է: կերակրափողի քաղցկեղի հաճախականությունը մեծանում է տարիքի հետ; Այն ամենից հաճախ ազդում է 60 տարեկանից բարձր մարդկանց վրա: Տղամարդկանց մոտ կերակրափողի քաղցկեղը նկատվում է 2-3 անգամ ավելի հաճախ, քան կանանց մոտ։

Գոյություն ունեն կերակրափողի քաղցկեղի երեք հիմնական ձևեր՝ խոցային (թափիկի տեսքով), հանգուցային (սնկաձև, գորտնուկային-պապիլոմատոզ) և ինֆիլտրատիվ (ցիրրային):

Խոցային քաղցկեղը ամենաշատն է չարորակ ձևկերակրափողի քաղցկեղ. Սկզբում կերակրափողի լորձաթաղանթում առաջանում է հանգույց, որն արագ խոց է անցնում։ Ձևավորվում է խիտ դուրս ցցված, թուլացած եզրերով խոց։ Խոցը օվալաձեւ տեսք ունի, տարածվում է կերակրափողի երկարությամբ, աճում նրա պատի մեջ, ապա տարածվում շրջակա օրգաններին։ Ուռուցքը բավականին վաղ է մետաստազավորում:Հանգույցային քաղցկեղը հաճախ ունենում է ծաղկակաղամբի տեսք և, աճելով, խցանում է կերակրափողի լույսը, ինչը հանգեցնում է բավականին վաղ դիսֆագիայի: . Քայքայվելիս ուռուցքը շատ չի տարբերվում խոցային ձևից։ Շատ հաճախ նման ուռուցքի անգործունակության պատճառը շնչափող կամ աորտայի ներխուժումն է, ենթամեկուսային շերտում զարգանում է ներթափանցող քաղցկեղ՝ շրջանաձև ծածկելով կերակրափողը։ Երբ ուռուցքը մեծանում է, այն կլանում է կերակրափողի պատի բոլոր շերտերը և փակում նրա լույսը: Հետագայում ուռուցքը խոցում է, և դրա շուրջ զարգանում է ծայրամասային բորբոքում։

Մոտավորապես կերակրափողի քաղցկեղի դեպքերի 40-50%-ի դեպքում տեղի են ունենում մետաստազներ։ Որպես կանոն, դրանք տարածվում են լիմֆոգեն: Կերակրափողի քաղցկեղի չորս փուլ կա՝ I փուլ - ուռուցքը գտնվում է կերակրափողի լորձաթաղանթի ներսում, չկա մետաստազներ; 11-րդ փուլ - ուռուցքը աճում է կերակրափողի պատի խորը շերտերում, բայց ոչ բոլորը, հաճախ լինում են միայնակ մետաստազներ մոտակա ավշային հանգույցներում. III փուլ - ուռուցքը աճում է կերակրափողի պատի բոլոր շերտերում, հաճախ միաձուլվում է շրջակա օրգանների հետ, բայց չի աճում դրանց մեջ, հաճախ հանդիպում են ռեգիոնալ մետաստազներ. IV փուլ - հեռավոր մետաստազներ կամ կենսական օրգանների ուռուցքային ներխուժում:

Կլինիկա. Կերակրափողի քաղցկեղի կլինիկական պատկերում կարելի է առանձնացնել ախտանիշների երկու խումբ՝ տեղային՝ կախված կերակրափողի և հարակից օրգանների պատերի վնասումից և ընդհանուր։ Շատ դեպքերում կերակրափողի քաղցկեղի առաջին ախտանիշը դիսֆագիան է: Այնուամենայնիվ, թեև դիսֆագիան հիվանդների մեծ մասի առաջին ախտանիշն է, այն, ըստ էության, այդպես է ուշ ախտանիշ. Միայն որոշ հիվանդների դեպքում դա իսկապես կարող է լինել վաղ նշանհիվանդություններ, երբ փոքրիկ ուռուցքը տեղակայված է կերակրափողի պատերից մեկում, և դիսֆագիան կախված է ոչ թե ուռուցքի կողմից լույսի նեղացումից, այլ կերակրափողի սպազմից՝ տեղային էզոֆագիտի պատճառով։ Որոշ դեպքերում, ուշադիր հարցաքննվելուց հետո հնարավոր է պարզել, որ հիվանդը նախկինում արդեն ունեցել է դիսֆագիայի դրվագներ (նա նշում է, որ կարծես թե «խեղդվել է» սննդի մի կտորից): Սա սովորաբար կապված է շտապ ուտելու հետ և շուտով մոռացվում է: Միայն դիսֆագիայի կրկնությունն է ստիպում հիվանդին ուշադրություն դարձնել այս փաստին և դիմել բժշկի։ Տարեց մարդկանց մոտ դիսֆագիան կարող է դրսևորվել միայն երբեմն երկար ժամանակ:

Կերակրափողի քաղցկեղը բնութագրվում է կերակրափողի խցանման աստիճանական աճով, որը որոշ հիվանդների մոտ զարգանում է արագ, իսկ մյուսների մոտ՝ դանդաղ։ Կոպիտ, վատ ծամած կերակուրը սկզբում խրվում է: Հետագայում նույնիսկ լավ ծամած սնունդը դադարում է անցնել, և հիվանդները ստիպված են լինում ընդունել կիսահեղուկ և հեղուկ սնունդ։ Մշտական ​​դիսֆագիայի ժամանակաշրջանից հետո սննդի ընդունման բարելավման երբեմն նկատվող ժամանակահատվածները սովորաբար կապված են ուռուցքի քայքայման հետ:

Երբ ուռուցքը տեղակայվում է արգանդի վզիկի կերակրափողում, հիվանդները սովորաբար սկզբում դժգոհում են օտար մարմնի զգացումից, քերծվածքից, այրումից և միայն հետո է առաջանում դիսֆագիա։ Ուռուցքի աճը վերին հատվածում laryngeal նյարդայինկարող է հանգեցնել կուլ տալու խանգարման, մինչդեռ կերակրափողի անցանելիությունը դեռ պահպանված է: Սրտի քաղցկեղի դեպքում՝ դեպի կերակրափող անցումով, դիսֆագիան հաճախ ուշ է ի հայտ գալիս՝ արդեն ուռուցքի զգալի տարածմամբ։ Հաճախ հիվանդները նշում են, որ այն տարածքը, որտեղ սննդամթերքը խրված է, շատ ավելի բարձր է, քան իրականում կա: Այսպիսով, սրտային քաղցկեղի դեպքում, որը տարածվել է կերակրափողի վրա, հիվանդները հաճախ դժգոհում են արգանդի վզիկի կերակրափողի տարածքում սննդի պահպանման զգացումից:

Կերակրափողի քաղցկեղի ցավը մեղմից, որը սահմանակից է «տհաճ սենսացիաների» սահմանմանը մինչև շատ ուժեղ, հաճախ նկատվում է սնունդը կուլ տալու ժամանակ: Սննդից դուրս նրանք կարող են չլինել: Սրտի քաղցկեղի դեպքում կարող է լինել խոցի նման ցավ, որն առաջանում է ուտելուց հետո:

Աղքատության ավելացում, որը տեղի է ունենում կերակրափողի քաղցկեղի դեպքում, հաճախ նկատվում է այլ էթոլոգիայի ստենոզների դեպքում: Կերակրափողային փսխումը և ռեգուրգիտացիան ցույց են տալիս կերակրափողի լույսի զգալի ստենոզը և կախված են նեղացումից վերև սննդի կուտակումից: Ուռուցքի դանդաղ զարգացման դեպքում կերակրափողը ստրիկուրայի վերևում կարող է զգալիորեն ընդլայնվել՝ երբեմն հասնելով նույն չափի, ինչ կարդիոսպազմի ժամանակ։ III փուլ. Երկարատև աղավաղումը կարող է լինել կարդի քաղցկեղի միակ ախտանիշը և կախված է ֆիզիոլոգիական կարդիի պատերի ներթափանցումից:

Ձայնի խռպոտությունը ի հայտ է գալիս, երբ կրկնվող նյարդը վնասվում է և վկայում է խորացված հիվանդության մասին։ Այդպիսին ընդհանուր ախտանիշներ, ինչպիսիք են քաշի կորուստը, թուլությունը, կատարողականի անկումը, հուզական դեպրեսիան և այլն, թունավորման հետևանք են և չեն կարող լինել հիվանդության վաղ ճանաչման հենակետեր:

Ախտորոշում. Հիմնական դերը կերակրափողի քաղցկեղի ախտորոշման գործում պատկանում է Ռենտգեն մեթոդհետազոտություն. Քաղցկեղի սկզբնական փուլերում կերակրափողի սահմանափակ հատվածում՝ նրա պատերից մեկում, հայտնաբերվում է լցոնման արատ։ Սրանք ամենադժվար ախտորոշիչ դեպքերն են, որոնցում ռենտգեն կինեմատոգրաֆիան կարող է մեծ օգնություն ցույց տալ, քանի որ ռենտգեն ֆիլմի կադր առ կադր վերծանումը հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել կերակրափողի պատի նվազագույն փոփոխությունները: Քաղցկեղի տարբերակիչ նշանը, նույնիսկ վաղ փուլերում, կերակրափողի պատի առաձգականության (կոշտության) կորուստն է այն տարածքում, որտեղ գտնվում է ուռուցքը: Եթե ​​ուռուցքը տեղայնացված է կերակրափողի պատերից մեկում, ապա նրա լույսն այս հատվածում կարող է նույնիսկ որոշ չափով ընդլայնվել։ Լումենի նեղացումը տեղի է ունենում ուռուցքի շրջանաձև աճով: Ընդհանուր ուռուցքների դեպքում քաղցկեղի բնորոշ ախտանշաններն են՝ պաթոլոգիական պրոցեսի տարածքում լորձաթաղանթի ծալքերը, անհավասարությունը և կոռոզիայի ենթարկված ուրվագծերը: Սափորաձեւ կարցինոմայի դեպքում լցման արատը որոշվում է օվալաձեւի տեսքով՝ կերակրափողի երկարությամբ ձգված, հաճախ կենտրոնում խոցով։ Ուռուցքի տարածումը հարևան օրգաններին պարզաբանելու համար օգտագործվում է ռենտգեն հետազոտություն՝ պնևմոմեդնաստինի պայմաններում։ Անհրաժեշտության դեպքում տոմոգրաֆիաները կատարվում են ուղիղ և սագիտալ պրոեկցիաներով։ Ռադիոիզոտոպային հետազոտությունը 32 R-ով կարող է որոշակի օգնություն ցուցաբերել ախտորոշման հարցում: Այս դեպքում իզոտոպի զգալի կոնցենտրացիան տեղի է ունենում չարորակ ուռուցքի տարածքում՝ 1 1/2 –3 1/2 անգամ ավելի բարձր, քան նորմալ:

Էզոֆագոսկոպիան ցուցված է կերակրափողի քաղցկեղի կասկածելի բոլոր դեպքերում: Հետազոտության նպատակն է ոչ միայն տեսողականորեն հաստատել կերակրափողի քաղցկեղի ախտորոշումը, այլ նաև ստանալ ախտորոշման հիստոլոգիական հաստատում, ինչը բացարձակապես անհրաժեշտ է հատկապես նախավիրահատական ​​ճառագայթային թերապիա անցկացնելիս: Նախնական ձևերԿերակրափողի քաղցկեղը կարող է նմանվել խիտ սպիտակավուն տուբերկուլյոզի կամ ենթամեկուսային քաղցկեղի դեպքում՝ կոշտ տարածքի, որը բացահայտվում է գործիքի ծայրով պատին սեղմելով: Էկզոֆիտ ուռուցքի հետագա առաջընթացով տեսանելի են սպիտակավուն կամ վարդագույն զանգվածներ, որոնք հաճախ ունենում են ծաղկակաղամբի տեսք։

Կերակրափողի քաղցկեղի խոցային և ցիրրոտիկ ձևերի դեպքում, երբ ուռուցքից վերևում առկա է լորձաթաղանթի ծանր բորբոքում, էզոֆագոսկոպիայի ժամանակ միշտ չէ, որ հնարավոր է տեսնել ուռուցքը և հատուկ վերցնել դրա մի հատվածը հյուսվածաբանական հետազոտության համար: Եթե ​​անհաջող է, ապա բիոպսիան պետք է կրկնվի: Էնդոսկոպիայի ժամանակ անհրաժեշտ է կատարել կերակրափողի պարունակության բջջաբանական հետազոտություն և ուռուցքային տարածքից քսուքներ։ Ցիտոլոգիական հետազոտությունը բիոպսիայի հետ համատեղ թույլ է տալիս, շատ դեպքերում, հաստատել կամ մերժել քաղցկեղի ախտորոշումը առաջին հետազոտության ժամանակ:

կերակրափողի քաղցկեղի բուժումը մեծապես կախված է ուռուցքի գտնվելու վայրից: Այսպիսով, արգանդի վզիկի և վերին կրծքային կերակրափողի քաղցկեղը, որը գտնվում է աորտայի կամարի վերևում, ունի ծայրահեղ անբարենպաստ ընթացք՝ այն վաղ աճում է շրջակա օրգանների մեջ և վաղաժամ մետաստազավորում: Վիրահատությունների անբավարար արդյունքները ստիպեցին վիրաբույժներին հրաժարվել այս հիվանդների կերակրափողի մասնահատումից՝ հօգուտ ճառագայթային թերապիայի: Հասկանալի է, որ կերակրափողի այս հատվածների քաղցկեղի վաղ փուլերում կարելի է և պետք է իրականացվի արմատական ​​վիրահատություն։

Ներկայումս արմատական ​​վիրահատությանը սովորաբար նախորդում է նախավիրահատական ​​ճառագայթային թերապիան՝ օգտագործելով բետատրոն կամ տելեգամմա միավոր՝ 3000-3500 ռադ չափաբաժնով: Ոչ միայն ուռուցքը ենթարկվում է ճառագայթման, այլեւ հնարավոր ուղիներըմետաստազիա. Նախավիրահատական ​​ճառագայթային թերապիան նպատակ ունի առավելագույնս ճնշել հիմնական ախտահարումը և մետաստազիայի հնարավոր վայրերը՝ վիրահատությունն ավելի աբլաստիկ իրականացնելու համար։

Որոշ դեպքերում ճառագայթային թերապիան կարող է ուռուցքը վերածել կասկածելի վիրահատելիից վիրահատվողի: Միջին կրծքային կերակրափողի քաղցկեղի դեպքում, որպես կանոն, կերակրափողի էքստրիպացիա է կատարվում Դոբրոմիսլով-Թերեկի համաձայն։ Որոշ դեպքերում ուժեղ երիտասարդների մոտ թույլատրելի է Sweeta տիպի մեկ փուլով վիրահատությունը կերակրափողային-ստամոքսային բարձր անաստոմոզով: Ստորին կրծքային կերակրափողի քաղցկեղի դեպքում կատարվում է կերակրափողի ռեզեկցիա և կերակրափողային-ստամոքսային անաստոմոզ։

Միաժամանակյա վիրահատությունների ժամանակ հետվիրահատական ​​մահացությունը շատ բարձր է և հասնում է 30%-ի: Ներկայումս կրծքավանդակի միջին շրջանի քաղցկեղի դեպքում վիրաբույժների մեծ մասը հակված է երկփուլ վիրահատությանը՝ նախ կերակրափողի արտահոսք՝ ըստ Դոբրոմիսլով-Թերեքի, իսկ հետո (3-6 ամիս հետո), երբ հիվանդը ուժեղ է: բավական է, կերակրափողի պլաստիկ վիրահատություն բարակ կամ հաստ աղիքներով: Այս դեպքում էզոֆագոպլաստիկա պետք է կատարվի ամենապարզ և ամենահասարակ ձևով ապահով կերպով, այսինքն՝ նախածննդյան։

Վիրահատության ցուցումներ. Վիրահատական ​​բուժումը որոշելիս պետք է հաշվի առնել, որ կերակրափողի քաղցկեղի վիրահատությունը չափազանց բարդ է, տրավմատիկ և, չնայած վիրահատության, անեսթեզիոլոգիայի և վերակենդանացման առաջընթացին, ուղեկցվում է բարձր մահացությամբ: Պետք է տարբերակել երկու հասկացություններ՝ գործունակություն և վիրահատելիություն։ Օպերատիվ նշանակում է հիվանդին վիրահատելու կարողություն: կերակրափողի քաղցկեղով հիվանդներն անգործունակ են երկու պատճառով. 2) խոշոր վիրահատության ընդհանուր հակացուցումների պատճառով (հիվանդների ծերություն՝ զուգորդված «թուլությամբ», սրտանոթային անբավարարությամբ և այլն):

Վերականգնելիությունը ուռուցքը հեռացնելու ունակությունն է: Ուռուցքի հեռացման հնարավորությունը կամ անհնարինությունը սովորաբար պարզ է դառնում միայն վիրահատության ժամանակ։ Այսպիսով, հիվանդը կարող է լիովին վիրահատելի լինել, բայց ուռուցքը կարող է չվիրահատվել:

Պալիատիվ ռեզեկցիաներ և վիրահատություններ. Այն պետք է հիմնված լինի այն հայեցակարգի վրա, որ եթե վիրահատության ընթացքում ուռուցքը վիրահատելի է, ապա նույնիսկ եթե այս վիրահատությունը ռադիկալ չի համարվել ուռուցքաբանական պատճառներով (միայնակ անշարժ մետաստազներ, ցանկացած օրգանի վրա ուռուցքային հյուսվածքի մի հատված թողնելու անհրաժեշտություն), հարցը պետք է լուծվի հօգուտ ռեզեկցիայի, քանի որ նման վիրահատությունը թույլ է տալիս առաջին հերթին հիվանդին ազատել դիսֆագիայից և, երկրորդ, հետվիրահատական ​​շրջանում իրականացնել ճառագայթային թերապիայի կրկնակի կուրս՝ թիրախավորելով մնացած հատվածը։ ուռուցքային հյուսվածք. Վիրահատության ժամանակ ախտահարումը կարող է նշվել ռադիոթափանցիկ նյութով (տանտալ և այլն): Եթե ​​հիվանդի ընդհանուր վիճակը թույլ է տալիս, ապա ծանր դիսֆագիայով ուղեկցվող անվիրահատելի ուռուցքի դեպքում ցուցված է շրջանցիկ կերակրափողային-ստամոքսային կամ կերակրափողային-բարակ աղիքային անաստոմոզի կիրառումը։ Նույն նպատակով ուռուցքի ռեկանալիզացիա կարող է իրականացվել լավսան պրոթեզով (էնդոպրոթեզավորում):

Էնդոպրոթեզավորման տեխնիկա. Այն բանից հետո, երբ լապարոտոմիայի կամ թորակոտոմիայի որոշվել է, որ արմատական ​​վիրահատությունն անիրագործելի է, ուռուցքի միջով անցնում է մետաղյա հաղորդիչ, որի ծայրում զսպանակ է: Օգտագործելով այս դիրիժորը, ուռուցքը ճեղքվում է աճող թվով բոժոժներով: Այնուհետև, երբ ուռուցքի մեջ բավական լայնությամբ ալիք է ստեղծվել, սնամեջ պլաստիկ խողովակը դրվում է բուգիի վրա և բուջիի հետ ուղեցույցով անցնում ուռուցքի միջով: Խողովակն իր զանգով ամուր «նստում է» ուռուցքի վրա։ Բուգին և ուղեցույցը հանվում են: Եթե ​​անհնար է նման տիպի պալիատիվ վիրահատություն կատարել, և հիվանդի մոտ առկա է ծանր դիսֆագիա, ապա խորհուրդ է տրվում կատարել գաստրոստոմիա։ Գաստրոստոմիայի խողովակը, ըստ Վիտցելի, ամենակնքվածն է։

Արմատական ​​գործողություններ. Ամենատարածված արմատական ​​գործողությունը մշակվել է Վ. Դ. Դոբրոմիսլովի կողմից (1900-1902) դիակների և փորձերի վրա: Կլինիկայում այս վիրահատությունն առաջին անգամ հաջողությամբ իրականացվել է 1913 թվականին Թերեքի կողմից։ Այն բաղկացած է ամբողջ ներթորասիկ կերակրափողի արտահոսքից՝ պարանոցի էզոֆագոստոմիայի կիրառմամբ և գաստրոստոմիայի ձևավորմամբ։

Դոբրոմիսլով-Տորեկ վիրահատությունը կատարվում է աջակողմյան տրանսթորասիկ մոտեցմամբ հինգերորդ-վեցերորդ միջքաղաքային տարածությունում։ Մեդիաստինալ պլեվրաը կտրվում է դիֆրագմայի մակարդակից մինչև պլևրայի գմբեթը։ Ազիգոսի երակը կապվում է և խաչվում: Ուռուցքից վերևում և ներքևում գտնվող կերակրափողը մոբիլիզացվում և պահվում է բռնակների վրա (ձեռքերը քաշելով՝ ավելի հեշտ է մոբիլիզացնել կերակրափողը ուռուցքի տարածքում): Ուռուցքով կերակրափողը մեկուսացնելիս լայնորեն հեռացվում են հետին միջաստինի հյուսվածքը և ավշային հանգույցները։ Կերակրափողը մատակարարող անոթները կապվում են և բաժանվում։ Այս կերպ աստիճանաբար մոբիլիզացվում է ամբողջ կրծքային կերակրափողը։ Կերակրափողը կոպտորեն մեկուսացված է պարանոցի վրա։ Կերակրափողը հատվում է կարդիի շրջանում և դրա ծայրը ընկղմվում է քսակ-լարային կարի մեջ։ Կերակրափողի բերանային հատվածը հատվում է UKL-40 ապարատի միջոցով պլևրայի գմբեթի վերին երրորդ մասում: Ուռուցքով կերակրափողի կտրված հատվածը հեռացվում է (այն չպետք է տեղափոխվի դեպի պարանոց՝ իմպլանտացիայի մետաստազների վտանգի պատճառով): Կերակրափողի կարված բերանի հատվածին դրվում է ռետինե գլխարկ, կարվում է կրծքավանդակի խոռոչը՝ թողնելով դրենաժ։ Այնուհետև պարանոցի լրացուցիչ կտրվածքից մեկուսացվում է կերակրափողի բերանային հատվածը և ձևավորվում էզոֆագոստոմիա։ Ըստ Witzel-ի կիրառվում է գաստրոստոմիայի խողովակ:

Երբ հետվիրահատական ​​շրջանում կերակրափող-ստամոքսային անաստոմոզի կիրառմամբ կերակրափողի ռեզեկցիան տեղի կունենա, պետք է զգուշանալ կերակրափողային-ստամոքսային անաստոմոզի կարերի անբավարարության զարգացումից: Երբ այս բարդությունը զարգանում է, պլևրալ խոռոչը դրենացվում է և ինտենսիվ խնամք. Այլ հնարավոր բարդություններ են՝ պլևրային էմպիեմա, թոքաբորբ, սրտանոթային անբավարարություն, էմբոլիա։ թոքային զարկերակ. Արմատապես վիրահատված հիվանդների 18-20%-ը գոյատևում է հինգ տարի:

Այրվածքից հետո կերակրափողի նեղացում

Կերակրափողի քիմիական այրվածք

Կերակրափողի քիմիական այրումը ամենից հաճախ թթուների (սովորաբար քացախի էություն) կամ ալկալիների (սովորաբար կաուստիկ սոդա) պատահական կամ, ավելի քիչ հաճախ, ինքնասպանության հետևանք է:

կերակրափողի այրվածքի կլինիկական պատկերը փոխվում է ըստ նրա պատի պաթոլոգիական փոփոխությունների զարգացման և կարելի է բաժանել չորս շրջանի՝ 1) սուր, որը տևում է մինչև 2 շաբաթ։ և պաթոլոգիկորեն բնութագրվում է կերակրափողի պատի նեկրոզով; 2) ժամանակաշրջան երևակայական բարեկեցությունտևում է 2-3 շաբաթ, երբ նեկրոտիկ հյուսվածքը մերժվում է. 3) սպիի նեղացման ձևավորման շրջանը (3-4-րդ շաբաթից), որի ընթացքում տեղի է ունենում հատիկների զարգացում, սկսվում են էպիթելացման և ստրուկտուրայի առաջացման գործընթացները. 4) առաջացած սպիական ստրիկուրայի շրջանը (2-ից 6 ամիս).

Սուր ժամանակահատվածում՝ կաուստիկ նյութի ընդունումից հետո, տարբեր աստիճաններշոկի երևույթներ (թունավորման կլինիկա), ինչպես նաև ցավ, փսխում, դիսֆագիա, որոնք կարող են արտահայտվել այրվածքի տարածքում կերակրափողի սպազմի, այնուհետև լորձաթաղանթի այտուցի պատճառով։ Կոկորդի և ձայնալարերի ուղեկցող այրվածքներով կարող է առաջանալ ասֆիքսիա: Կերակրափողի պատի ծանր նեկրոզի դեպքում կարող է զարգանալ թարախային մեդաստինիտ, իսկ ստամոքսի պերֆորացիայով՝ պերիտոնիտ։ Մահացությունը սուր շրջանում կազմում է 4-10%:

Կերակրափողի քիմիական այրվածքի ախտորոշումը հիմնված է անամնետիկ տվյալների և կլինիկայի վրա:

Բուժում. Հիմնական խնդիրը սկսելն է թերապևտիկ միջոցառումներհնարավորինս շուտ. Առաջին ժամերին թթվային այրվածքների դեպքում խորհուրդ է տրվում խմել նատրիումի բիկարբոնատի 2%-անոց լուծույթ, այրված մագնեզիա, ալմագել, իսկ ալկալային թունավորման դեպքում՝ 1-1,5% քացախի լուծույթ։ Օգտակար է նաև կաթի, ձվի սպիտակուցի և ակտիվացված ածխածնի ընդունումը։ Պետք է նշանակել ցավազրկողներ: Հիվանդին հիվանդանոց հասցնելուց անմիջապես հետո անհրաժեշտ է սկսել հակաշոկային միջոցառումներ։ Նման հիվանդներին պետք է տեղավորել վերակենդանացման բաժանմունքում կամ վիրաբուժական հիվանդանոցում, քանի որ նրանց անընդհատ մոնիտորինգ է անհրաժեշտ. կարող է պահանջվել տրախեոստոմիա, իսկ կերակրափողի կամ ստամոքսի պերֆորացիայի դեպքում՝ շտապ վիրահատություն։ Անհրաժեշտ է սահմանել սպիտակուցային դեղերի, արյան փոխարինողների և հեղուկների ներերակային կառավարում՝ հաշվի առնելով ջրային և էլեկտրոլիտային հավասարակշռությունը։ Այս ընթացքում նշանակվում են հեղուկ մթերքներ՝ կաթ, սերուցք, հյութեր, հում ձու, պաղպաղակ, կարագ։ Յուրաքանչյուր կերակուրից առաջ անհրաժեշտ է մեկ ճաշի գդալ բուսական յուղ կամ ձկան յուղ վերցնել։ Այրվածքից հետո առաջին իսկ օրերից պետք է սկսել հորմոնալ թերապիա (հիդրոկորտիզոն, կորտիզոն, պրեդնիզոլոն), որն օգնում է նվազեցնել կերակրափողի բորբոքային փոփոխությունները։ Նշանակվում են լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ: Ներկայումս ապացուցված է վաղ բուջիենաժի իրագործելիությունը (սկսած այրվածքից 8-10 օր հետո), որը պետք է իրականացվի 1-1 1/2 ամսվա ընթացքում։ Միաժամանակ լիդազը նշանակվում է ներարկումով 12 օրվա ընթացքում։

կերակրափողի սպիի նեղացում

Կերակրափողի ցիկատրիկ նեղացումը ամենից հաճախ առաջանում է քիմիական այրվածքի հետևանքով։ Ավելի հազվադեպ, դա պայմանավորված է ջերմային այրվածքչափազանց տաք սնունդ կուլ տալու ժամանակ, պեպտիկ էզոֆագիտ, տուբերկուլյոզ, սիֆիլիս և ակտինոմիկոզ: Կերակրափողի քիմիական վնասման դեպքում, նույնիսկ կաուստիկ նյութի մեծ կոնցենտրացիայի դեպքում, հարցը հաճախ սահմանափակվում է միայն լորձաթաղանթի նեկրոզով, որի արդյունքում կարող են առաջանալ թաղանթային նեղացումներ։ Երբ ենթարկվում են ավելի կենտրոնացված ալկալիների և թթուների, կերակրափողի պատի բոլոր շերտերը, ներառյալ մկանային շերտը, ազդում են զանգվածային նեկրոզի հետ, որը կարող է հանգեցնել կերակրափողի և ստամոքսի պատի ծակմանը և մահվան պատճառ դառնալ: Եթե ​​դա տեղի չունենա, ապա նեկրոզի տեղում զարգանում է գրանուլյացիոն հյուսվածք, և նյութն ավարտվում է ինտենսիվ մանրաթելային փոփոխություններով, ինչը հանգեցնում է կերակրափողի լույսի նեղացման։ Հաճախ ստրիկտուրա է ձևավորվում կերակրափողի ֆիզիոլոգիական նեղացման հատվածներում՝ կրիկոիդ աճառի հետևում, աորտայի և սուպրաֆրենիկ հատվածների մակարդակում: Բազմաթիվ նեղացումները տարածված են: Առավել ծանր այրվածքները տեղի են ունենում ալկալիներ ընդունելու արդյունքում: Կտրուկները կարող են լինել ամբողջական կամ թերի: Ստրիկտուրայի ընթացքը հաճախ ոլորապտույտ է և էքսցենտրիկ տեղակայված: Կերակրափողի սուպրաստենոզ հատվածը հաճախ լայնանում է, հատկապես սուր նեղացումներով։ Սստրիկուրայի տարածքում հայտնաբերվում են հատիկավոր հյուսվածքով պատված խոցային հատվածներ։ Երկարության առումով ստրուկները կարող են լինել կարճ՝ մինչև 3 սմ և երկար, հաճախ ընդգրկելով կերակրափողի 2/3-ը կամ ավելի, մինչև դրա ամբողջական ոչնչացումը։

Կերակրափողի կիկատրիկ նեղացման կլինիկական պատկերը կախված է խցանման աստիճանից։ Նեղացման հիմնական ախտանիշը տարբեր աստիճանի դիսֆագիան է՝ կերակրափողի մեղմից մինչև ամբողջական խցանումը: Աճող դիսֆագիան առաջանում է ակնհայտ ինքնազգացողության շրջանից հետո՝ սկսած այրվածքից հետո 3-4-րդ շաբաթից։ Եթե ​​միջոցներ չձեռնարկվեն, կարող է զարգանալ կերակրափողի ամբողջական խցանում։ Դիսֆագիան ուղեկցվում է ռեգուրգիտացիայով, կերակրափողի փսխումով և աղի արտազատման ավելացմամբ: Ազատն աստիճանաբար սպառվում է, քանի դեռ չի զարգանում կախեքսիան։ Եթե ​​առաջանում է կոնգրեսիվ էզոֆագիտ, ապա առաջանում է կրծքավանդակի ուժեղ ցավ։

Այրվածքի ստրիկուրայի համակցման դեպքում կարդիային անբավարարության դեպքում առկա է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի կլինիկական պատկեր։

Ախտորոշում. Սովորաբար ախտորոշումը կատարվում է կլինիկորեն՝ անամնեզի հիման վրա։ Ռենտգեն հետազոտությունը և էնդոսկոպիան հնարավորություն են տալիս ճշտել նեղացման աստիճանը, տեղը և չափը։

Ուսումնասիրությունը սկսվում է հեղուկ բարիումի կախույթի ներդրմամբ, իսկ սուր կծկումների դեպքում՝ ջրում լուծվող կոնտրաստային նյութերով (կարդիոտրաստ և այլն)։ Այս դեպքում սովորաբար բավականին հստակ որոշվում են ստրիկտուրա ծավալը, ընթացքը, սուպրաստենոտիկ ընդլայնման և բարդությունների առկայությունը (ըմպան-միջաստինային կամ կերակրափող-շնչառական ֆիստուլներ): Բուժման մեթոդ ընտրելու համար շատ կարևոր է որոշել նեղացման ստորին սահմանը։ Ռենտգեն հետազոտության ընթացքում խցանված ամբողջական ստրիկուրա ունեցող հիվանդների մոտ, որոնք դեռևս ունեն գաստրոստոմիական խողովակ, պետք է կատարվի ռետրոգրադ էզոֆագոսկոպիա: ժամը էնդոսկոպիկ հետազոտությունորոշել կերակրափողի սուպրաստենոտիկ հատվածի վիճակը, էզոֆագիտի, սպիների առկայությունը, դրանց բնույթը, գրպանների առկայությունը. Ի դեպ, մի շարք նման հիվանդների մոտ պարբերաբար կարող է թուք ու ջուր անցնել, ինչը կապված է ուղեկցող բորբոքման ծանրության փոփոխության հետ։

Bougienage-ը կերակրափողի բարորակ կիկատրային նեղացումների բուժման հիմնական մեթոդն է, որը հիվանդների 90-95%-ի մոտ հանգեցնում է տեւական վերականգնման:

Ներկայում բուջիենաժի լավագույն մեթոդը կերակրափողի լայնացումն է ռադիոթափանցիկ խոռոչ պլաստիկ բոժոժների միջոցով մետաղյա ուղեցույցի վրա: Այս հաղորդիչի վերջում տեղադրված է մետաղյա զսպանակ, որը թույլ է տալիս առանց ավելորդ վնասվածքների անցնել հաղորդիչը նեղացման միջով։

Bougienage-ը ցուցված է կերակրափողի այրվածքային նեղացումներով բոլոր հիվանդների համար, երբ հնարավոր է մետաղյա հաղորդիչ անցկացնել նեղացման միջով, ինչպես նաև կերակրափողային-ստամոքսային և կերակրափող-աղիքային անաստոմոզների նեղացման որոշ դեպքերում, որոնք առաջացել են նախորդ միջամտություններից հետո: կերակրափողը, իսկ որոշ հիվանդների մոտ պեպտիկ նեղացումներ:

Bougienage-ը հակացուցված է կերակրափողի ֆիստուլներով բարդացած ստրիկուրաների դեպքում (ըմպան-միջաստինային և կերակրափող-շնչառական ֆիստուլներ):

Վիրաբուժություն. Կերակրափողի ամբողջական այրվածքային ստրուկտուրայով հիվանդները, ինչպես նաև նրանք, ում մոտ բուժենաժը ձախողվում է ստրիկուրայի միջով մետաղյա պարանն անցնելու անհնարինության պատճառով, պետք է ենթարկվեն վիրաբուժական բուժման: Վիրահատությունը ցուցված է նաև լայնացումից հետո առաջացող նեղացումների չափազանց արագ կրկնման դեպքում։ Վիրահատությունը ցուցված է կերակրափողի ֆիստուլներով հիվանդների համար: Հիվանդին վիրահատության նախապատրաստելը սահմանափակվում է մաշկի բուժմամբ այն դեպքերում, երբ հիվանդի մոտ գաստրոստոմիա է կատարվում մացերացիայով: 3 օրում. Վիրահատությունից առաջ բոլոր հիվանդներին նշանակվում է առանց խարամների դիետա (արգանակ, հյութեր, հում ձու և այլն) և մագնեզիումի սուլֆատի 25% լուծույթ՝ 1 ճաշի գդալ օրական 3 անգամ։ Երեկոյան մաքրող կլիզմաներ են տալիս «մաքուր ջրին»։

Պլաստիկ վիրաբուժության մեթոդի ընտրությունը կախված է մի շարք պայմաններից՝ տարիքից, ընդհանուր վիճակհիվանդ, այրվածքի ստրիկուրայի տեղայնացում. Որպես պլաստիկ նյութ ներկայումս օգտագործվում են ստամոքսը, բարակ և հաստ աղիքները։

1-1,5 սմ երկարությամբ շատ կարճ ստրուկտուրայի դեպքում կարելի է դիմել տեղային վերականգնման, որը կարող է լինել երեք տեսակի՝ 1) նեղացման երկայնական դիսեկցիա լայնակի կարով. 2) ստրիկտուրա ենթամկանային ռեզեկցիա՝ լորձաթաղանթային շերտերի և մկանային շերտի առանձին կարումով. 3) շրջանցիկ կերակրափողային-ըմպանային անաստոմոզի կիրառումը, որը հնարավոր է կերակրափողի և նրա պատի զգալի սուպրաստենոտիկ ընդլայնմամբ գրպանի տեսքով: Այս բոլոր գործողությունները ցանկալի է կատարել խոշորացման ներքո (հատուկ ակնոց կամ մանրադիտակ)՝ օգտագործելով ատրավմատիկ ասեղներ։ Ցավոք սրտի, տեղական վերակառուցումը հաճախ հնարավոր չէ, քանի որ նման նեղացումները հազվադեպ են լինում:

Կերակրափողի լայնածավալ ենթատոտալ նեղացման դեպքում ցուցված է տոտալ պլաստիկ վիրահատություն՝ պատվաստման նախածննդյան կամ հետնամասային տեղակայմամբ, և կատարվում է անաստոմոզ կեղևի կամ կերակրափողի փոքր ազատ հատվածի առկայության դեպքում՝ արգանդի վզիկի կերակրափողի հետ: . Սեգմենտային նեղացումների համար նշվում են տարբեր տեսակի մասնակի պլաստիկաներ։ Եթե ​​ստրիկտուրան սկսվում է ստամոքսի սրտային մասից և ընդգրկում է կրծքային կերակրափողի մի մասը, ապա հնարավոր է ստրիկտուրա ռեզեկցիա կատարել ստամոքսի պլաստիկայի կամ պլաստիկ վիրահատության միջոցով՝ օգտագործելով բարակ կամ հաստ աղիքների շրջանցման տեսակը։ Եթե ​​կարդիայից վերև կա կերակրափողի ազատ հատված, ապա հնարավոր է թվում կերակրափողի շրջանցում կատարել կերակրափողի հետ երկու անաստոմոզի ներդրմամբ: պլևրալ խոռոչ. Փոխպատվաստումը վերջնականապես ընտրվում է լապարոտոմիայից հետո։ Նախ, դուք միշտ պետք է ուշադիր ուսումնասիրեք ստամոքսի, բարակ և հաստ աղիքների արյան մատակարարումը և միայն դրանից հետո անցեք պատվաստման կտրմանը:

Բարակ աղիքի էզոֆագոպլաստիկա Roux-Herzen-Yudin մեթոդով. Վիրահատությունը հիմնված է այն փաստի վրա, որ մարդկանց մեծ մասի մոտ առաջին 5-7 աղիքային զարկերակները միմյանց հետ կապված են անոթային արկադների միջոցով։ Սա թույլ է տալիս պատվաստում կազմելիս և անոթները հատելիս պահպանել սնուցման արկադը, որը երբեմն գտնվում է երկու մակարդակով (առաջնային և երկրորդական արկադներ): Առաջին, երկրորդ և, անհրաժեշտության դեպքում, երրորդ անոթները նույնացվում և սեղմվում են փափուկ սեղմիչներով (փորձնական սեղմում): Եթե ​​արյան մատակարարումը լավ է, անոթները կապվում են և բաժանվում: Աղիքը տրիտիական կապանի մոտ հատվում է, իսկ նրա հեռավոր ծայրը կարվում է։ Անաստոմոզված է հատված աղիքի մոտակա ծայրը ջեջունումպատվաստման հիմքի տակ: Փոխպատվաստման միջանկյալ եզրի երկայնքով կարվում է ամուր թել, որը թույլ չի տալիս պատվաստումը չափազանց ձգվել։ Ստամոքսի միացումը բարակ աղիքի փոխպատվաստմանը կատարվում է անմիջապես կամ ավելի ուշ՝ կախված նրանից, թե որքանով է հուսալի արյան մատակարարումը պատվաստմանը։ Այնուհետեւ, ըստ վիրահատության պլանի, պատվաստումը տեղադրվում է ենթամաշկային, ռետրոստերնալ կամ ներապլերային և որոշվում է կերակրափողին դրա անմիջական կապի հարցը։ Հասկանալի է, որ փոխպատվաստման ներպլերալ տեղակայման դեպքում անհրաժեշտ է անհապաղ ձևավորել անաստոմոզ, իսկ ենթամաշկային և ռետրոստերալային դեպքում, եթե աղիքի արյունամատակարարումը կասկածի տակ է, կերակրափողի կապը փոխպատվաստման հետ կարող է հետաձգվել: շաբաթ.

Հաստ աղիքի էզոֆագոպլաստիկա. Նման պլաստիկ վիրաբուժության առավելությունը բարակ աղիքի պլաստիկ վիրաբուժության նկատմամբ ցանկացած երկարության փոխպատվաստման ավելի հեշտ ստեղծման հնարավորությունն է՝ ավելի հուսալի արյան մատակարարմամբ։ Վիրահատությունը կատարելու համար անհրաժեշտ է մոբիլիզացնել ամբողջ հաստ աղիքը՝ չհատելով մատակարարող անոթները և դրանց արկադները՝ մինչև սիգմոիդ հաստ աղիք։ Դրանից հետո, օգտագործելով անոթները փափուկ սեղմակով նախնական սեղմման նույն տեխնիկան, ընտրվում և մոբիլիզացվում է աղիքի հատվածը, որն ունի լավագույն անոթային պուլսացիա: Բավարար երկարության փոխպատվաստում կարելի է ստանալ հաստ աղիքի աջից, հաստ աղիքից և ձախ կեսից՝ և՛ իզո- և՛ հակապերիստալտիկ եղանակով: Վերականգնվում է աղիքի շարունակականությունը, պատվաստումը միացվում է ստամոքսին, ապա, ըստ պլանի, շարունակվում է այնպես, ինչպես բարակ աղիքի փոխպատվաստման դեպքում։

Էզոֆագոպլաստիկա ստամոքսի հետ. Անհրաժեշտ է տարբերակել ստամոքսի օգտագործումը կերակրափողի ամբողջական և մասնակի (ներապլերալ) պլաստիկայի համար։ 1911թ.-ին Զիանուն առաջարկեց օգտագործել ստամոքսի փեղկը, որը կտրված էր նրա առաջի պատից՝ կերակրափողի պլաստիկ վիրահատության համար: 1912թ.-ին Յա.Օ.Գալպերնը առաջարկեց ստամոքսի ավելի մեծ կորությունից իզոպերիստալտիկորեն կտրել խողովակը: 1959թ.-ին Գավրիլիուն փոփոխեց Ջիանու-Հալպերնի տեխնիկան. նա կտրեց պատվաստումը ավելի մեծ կորությունից հակապերիստալտիկ եղանակով: Այս պատվաստումը սնվում է փայծաղի զարկերակով: Ներկայումս Գավրիլիուի վիրահատությունը բազմաթիվ կողմնակիցներ է ձեռք բերել, քանի որ շատ դեպքերում այս մեթոդին հաջողվում է ստանալ բավական երկարությամբ պատվաստում ստամոքսի ամբողջական պլաստիկ վիրահատություն կատարելու համար։ Կերակրափողի ստորին երրորդում տեղակայված ստրուկների դեպքում կարելի է կիրառել նեղացած հատվածի ռեզեկցիա կերակրափողային-ստամոքսային անաստոմոզի կիրառմամբ, ինչպես արվում է քաղցկեղի դեպքում։

Հետվիրահատական ​​շրջան. Ամենավտանգավոր բարդությունը հետվիրահատական ​​շրջանպատվաստանյութի ամբողջական կամ մասնակի նեկրոզ է, որը, ըստ գրականության տվյալների, նկատվում է հիվանդների 10-12%-ի մոտ։ Էզոֆագոպլաստիկայից հետո առաջին ժամերին և օրերին նեկրոզը կանխելու համար խորհուրդ է տրվում կրկնակի հիպերբարիկ թթվածնացման սեանսներ անցկացնել, ինչը նպաստում է պատվաստման մեջ արյան շրջանառության հարմարեցմանը և կայունացմանը և օգնում է հաղթահարել անցողիկ իշեմիայի երևույթները, որոնք գրեթե անխուսափելի են դրանից հետո: աղիքների կամ ստամոքսի մոբիլիզացիա ինչպես վիրաբուժական տրավմայի, այնպես էլ արյան մատակարարման պայմանների փոփոխության պատճառով: Եթե ​​նեկրոզ է առաջացել, ապա պատվաստումը պետք է ամբողջությամբ կամ մասնակի հեռացվի: Դա հեշտ է անել, եթե այն գտնվում է ենթամաշկային, և շատ ավելի դժվար (ավելի վատ կանխատեսումով), եթե այն գտնվում է ենթաստերալ և հատկապես ներապլերային:

Մեկ այլ լուրջ բարդություն կերակրափողի և փոխպատվաստման միջև անաստոմոտիկ կարերի ձախողումն է: Նման դեպքերում անհրաժեշտ է ամբողջությամբ վերացնել բանավոր սնուցումը; Գաստրոստոմիայի խողովակը պետք է բաց մնա դեկոպրեսիայի նպատակով: Թարախի կուտակման տարածքը ցամաքեցված է, զանգվածային հակաբակտերիալ թերապիաև ամբողջական պարենտերալ սնուցում:

Վերականգնողական գործողությունների երկարաժամկետ արդյունքները շատ դեպքերում լավ են:

կերակրափողի օտար մարմիններ

Օտար մարմինների կերակրափող մտնելու պատճառները կարող են լինել՝ որոշակի առարկաներ բերանում պահելու սովորությունը (փոքր երեխաների մոտ, որոշակի մասնագիտության աշխատողների մոտ), ճաշ պատրաստելու անզգուշությունը և հապճեպ ուտելը, հոգեկան հիվանդների կողմից տարբեր առարկաներ դիտավորյալ կուլ տալը։ Ժողովուրդ. Ավելի քան 50% դեպքերում օտար մարմինն ազատորեն անցնում է կերակրափողով և մարսողական համակարգի այլ մասերով և բնական ճանապարհով դուրս է գալիս: Սուր օտար մարմինները խրվում են կերակրափողի սկզբում, խոշորները մնում են ֆիզիոլոգիական նեղացման վայրերում։ Օտար մարմնի պահումը կերակրափողում նպաստում է պաթոլոգիական փոփոխություններին (ուռուցք, բարորակ նեղացում, դիվերտիկուլում և այլն), ինչպես նաև կերակրափողի մկանների սպազմը՝ ի պատասխան օտար մարմնի կողմից լորձաթաղանթի գրգռման։

Կլինիկա. Ախտանիշները կախված են օտար մարմնի բնույթից, կերակրափողի մեջ դրա պահպանման մակարդակից և կերակրափողի պատի վնասման աստիճանից։ Ընդհանուր ախտանիշդիսֆագիան է, որն առաջանում է օտար մարմնի, կերակրափողի մկանների սպազմի և կերակրափողի լորձաթաղանթի բորբոքային ռեակցիայի հետևանքով։ Արդյունքը կերակրափողի ամբողջական խցանումն է և ռեգուրգիտացիա՝ հեղուկ կամ սնունդ ընդունելիս։ Հիվանդները զգում են վախի, ճնշման կամ ցավի զգացում կոկորդում, պարանոցային ֆոսայի տարածքում կամ կրծոսկրի հետևում, որն ուժեղանում է թուքը կամ հեղուկը կուլ տալու ժամանակ: Եթե ​​մեծ օտար մարմին մտնում է կերակրափողի մուտքի տարածք, հնարավոր է ակնթարթային մահ ասֆիքսիայից: Սուր օտար մարմինների կողմից կերակրափողի պատի պերֆորացիան կարող է հանգեցնել առատ արյունահոսության վնասված հարակից խոշոր անոթներից՝ ընդհանուր քներակ զարկերակներից, պարանոցային երակից, աորտայից և այլն; պլևրայի, բրոնխների և թոքերի հնարավոր վնասը կերակրափող-շնչափող կամ բրոնխոէզոֆագալ ֆիստուլների զարգացմամբ: Օտար մարմնի երկարատև բնակությունը կերակրափողում առաջացնում է տրավմատիկ էզոֆագիտ, խոցեր և կերակրափողի պատի պերֆորացիա։

Ախտորոշում. Անհետաձգելի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվում են մետաղական օտար մարմիններ, ավելի քիչ կոնտրաստային օտար մարմիններ են հայտնաբերվում կերակրափողի ջրում լուծվող կոնտրաստային նյութով հետազոտության ժամանակ: Կերակրափողի պերֆորացիայի դեպքում նշվում է կոնտրաստային նյութի արտահոսքը նրա ուրվագծերից այն կողմ և միջաստղային էմֆիզեմայի առկայությունը, ֆիստուլների առաջացման դեպքում կոնտրաստային նյութի ներթափանցումը տրախեոբրոնխիալ ծառ։ Էզոֆագոսկոպիան մեծ ախտորոշիչ նշանակություն ունի՝ պարզաբանելով օտար մարմնի բնույթն ու տեղակայումը, թույլ տալով հեռացնել այն։

Բուժում. Եթե ​​կերակրափողի օտար մարմինը կասկածվում է, հիվանդին պետք է ուղարկել վիրաբուժական հիվանդանոց օրվա ցանկացած ժամի: Օտար մարմինը հեռացվում է կոշտ էզոֆագոսկոպի և հատուկ քերծվածքների միջոցով: Եթե ​​էզոֆագոսկոպի միջոցով օտար մարմին հեռացնելն անհնար է, ցուցված է վիրահատություն՝ կերակրափողի դիսեկցիա, օտար մարմնի հեռացում և կերակրափողի պատի կարում։

Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ

Հիվանդությունը առաջանում է ստամոքսահյութի, լեղու և ենթաստամոքսային գեղձի հյութի կերակրափողի լորձաթաղանթի կրկնակի երկարատև ազդեցության հետևանքով։ Հիվանդության ընթացքը ենթասուր կամ քրոնիկ է։ Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի պատճառը. Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը կապված է կերակրափողի ստորին սփինտերի փակման ֆունկցիայի խախտման հետ։ Երբեմն այն առաջանում է տարբեր վիրաբուժական միջամտություններից հետո (սրտի ռեզեկցիա, էզոֆագոգաստրոստոմիա, ստամոքսի ռեզեկցիա, գաստրէկտոմիա և այլն): Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը առավել հաճախ նկատվում է հիաթալ ճողվածքների, ինչպես նաև ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի խոցերի, պիլորոսպազմի, պիլորոդոդենալեկիստոզի,

Կլինիկա. Հիվանդներին անհանգստացնում է այրոցը, այրոցը կրծոսկրի հետևում կամ կերակրափողի ամբողջ երկայնքով, որն առաջանում կամ ուժեղանում է, երբ մարմինը թեքվում է առաջ (ստամոքսահյութը նետվում է բերանը), ցավը ստամոքսահյութի և լեղու ազդեցությամբ: կերակրափողի լորձաթաղանթի բորբոքվածություն և փորկապություն: Ցավը կարող է կապված լինել կերակրափողի ուժեղ սպաստիկ կծկումների հետ։ Գիշերը ռեգրեգիտացիայի ժամանակ կարող է առաջանալ ստամոքսի պարունակության ներթափանցում շնչառական ուղիներ, ինչը հանգեցնում է. ● Հազալը. Ստամոքսից կերակրափող պարունակության վերադարձին նպաստում է պառկած դիրքը, մարմինը առաջ թեքելը, ալկոհոլ օգտագործելը և ծխելը։ Ժամանակի ընթացքում ի հայտ է գալիս դիսֆագիա, որն առաջանում է սկզբում ֆունկցիոնալ խանգարումներով, իսկ հետո՝ լորձաթաղանթի բորբոքային այտուցով, ստամոքսի խոցով և կերակրափողում ցիկատրիկ փոփոխությունների զարգացմամբ։

Եթե ​​հիվանդությունը առաջանում է պեպտիկ խոցի, հիաթալ ճողվածքի և այլնի ֆոնին, ապա կլինիկական պատկերում կարող են գերակշռել հիմքում ընկած հիվանդության ախտանիշները։ Էզոֆագիտի բարդություններն են արյունահոսությունը, հաճախ թաքնված, կերակրափողի ցիկատրիկ փոփոխությունները, դրա կրճատումը և հիաթալ ճողվածքի առաջընթացը:

Ախտորոշում. Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի ախտորոշումը հաստատվում է, երբ հիվանդներն ունեն հիվանդության բնորոշ ախտանիշներ։ Ռենտգեն հետազոտությունը (հատկապես պառկած դիրքում) կարող է հայտնաբերել գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը և էզոֆագիտի ախտանիշները։

Էզոֆագոսկոպիայի ժամանակ նկատվում են կերակրափողի լորձաթաղանթի բորբոքային փոփոխությունների մի քանի փուլեր. փուլ 1 – մեկական էրոզիա; 2-րդ փուլ – միաձուլում, բայց ոչ շրջանաձև էրոզիա; 3-րդ փուլ - շրջանաձև թերություններ; 4-րդ փուլ – ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի բարդություններ (խոցեր, նեղացումներ, կարճ կերակրափող, էպիթելի սյունակ բջջային մետապլազիա):

Էզոֆագոտոնոցիմոգրաֆիայի դեպքում, կերակրափողի ստորին սֆինտերի տոնուսի նվազումը, կերակրափողի պերիստալտիկայի խախտումը, ինչպիսին է էզոֆագոսպազմն է, և գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը, որի վրա կարող են ազդել նաև ներէզոֆագեալ pH-ի տվյալները (pH-ի նվազում մինչև 4,0 և ցածր): նշել է.

Բուժում. Առաջնային միջոցը հիմքում ընկած հիվանդության բուժումն է, որը պայմաններ է ստեղծում գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի համար (հիտալ ճողվածք, պիլորոդոդենալ ստենոզ, պիլորոսպազմ): Կոնսերվատիվ բուժումն ուղղված է ռեֆլյուքսի նվազեցմանը, էզոֆագիտի դրսևորումների նվազեցմանը և ներերակային ճնշման բարձրացման կանխմանը։ Հիվանդները պետք է ձգտեն նվազեցնել մարմնի քաշը մինչև տարիքային նորմ և քնեն մահճակալի գլուխը բարձրացրած: Կախված էզոֆագիտի փուլից՝ նշանակվում է մեխանիկորեն և քիմիապես մեղմ սննդակարգ, բաժանված սնունդ (օրական 4-6 անգամ), վերջին սնունդը՝ քնելուց 3-4 ժամ առաջ։ Նշանակվում են H2 ընկալիչների արգելափակումներ (ցիմետիդին, րանիտիդին և այլն), ալկալիզացնող, պատող, տտիպող, հակասպազմոդիկ միջոցներ; մետոկլոպրամիդ (ցիրուկալ), տեղային անզգայացնող միջոցներ, հանգստացնող, հակահիստամիններ, վիտամիններ; Ալկոհոլ խմելը և ծխելը խորհուրդ չի տրվում: Էզոֆագիտի 1-2 փուլերի դեպքում պահպանողական բուժումը կարող է հաջող լինել:

Վիրաբուժական բուժումը ցուցված է առանցքային հիաթալ ճողվածքի դեպքում, որն ուղեկցվում է 3-4 փուլերի էզոֆագիտով, ինչպես նաև արյունահոսությամբ և ստենոզով: Կոնսերվատիվ բուժման ձախողումը կարող է նաև վիրահատության ցուցում լինել: Ներկայումս խորհուրդ է տրվում օգտագործել գործողություններ, որոնցում շտկվում է Նրա անկյունը։ Ավելի հաճախ կատարվում է տրանսաբդոմինալ Nissen վիրահատություն (fundoplication), Belsay կամ Hill վիրահատություն, Nissen վիրահատության ժամանակ ստամոքսի ֆոնդը (fundus) ամրացվում է մի քանի կարերով՝ մանժետի տեսքով որովայնի կերակրափողի շուրջը։ Այս տեխնիկայի կիրառմամբ վիրահատված հիվանդների 85-90%-ի մոտ ստացվել են լավ և գոհացուցիչ արդյունքներ, հիվանդների 5%-ի մոտ կերակրափողի չափից ավելի սեղմումը մանժետի կողմից առաջացնում է գերմիզապահություն, որի դեպքում փորկապությունն անհնար է դառնում: Վերջերս Հիսի անկյունը շտկելու համար օգտագործվել է լյարդի կլոր կապան (teres-plate) օգտագործող թիթեղ։ Կլոր կապանը կտրված է որովայնի պատը, անցել է կերակրափողի շուրջը His-ի անկյունով և ամրացվել ստամոքսին։ Այս վիրահատությունը շտկում է His-ի անկյունը և կանխում ռեֆլյուքսը:

Դիսֆագիան կուլ տալու բարդ ռեֆլեքսային ակտի խախտում է: Սա առանձին նոզոլոգիա չէ, այլ սինդրոմ, որն արտահայտվում է բազմաթիվ հիվանդություններով։ Հիվանդները գանգատվում են սնունդը կուլ տալու դժվարությունից, հետնամասային հատվածի ցավից, թքարտադրության, փորկապությունից և այրոցից։ Եթե ​​կուլ տալու ակտը խաթարված է, սովորական են ախտանշանները, որոնք կապված են շնչուղիների մեջ սննդի ներթափանցման հետ, որը դրսևորվում է հազով և խռպոտությամբ։ Բժշկի մարտավարությունը հիմնականում ուղղված է պատճառների բացահայտմանը:

Այդ նպատակով օգտագործվում է ֆարինգոսկոպիա, կերակրափողի ռադիոգրաֆիա կոնտրաստով, pH-ի չափում և կերակրափողի մանոմետրիա: Դիսֆագիայի համախտանիշով առաջացող հիվանդության դիֆերենցիալ ախտորոշումից և նույնականացումից հետո նշանակվում է էթոտրոպ պահպանողական կամ վիրաբուժական բուժում:

Էզոֆագի դիսֆագիա. ախտանիշներ

Կերակրափողի դիսֆագիան առավել հաճախ առաջանում է կերակրափողի հիվանդություններով, աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններով, միջակային օրգանների պաթոլոգիաներով։

Սուր կերակրափողի դիսֆագիան առաջանում է հետևյալի հետևանքով.

• ալերգիկ այտուց (Quincke's edema);
• խցանումը.

Կերակրափողային դիսֆագիայի պատճառները.

• Կերակրափողի լույսի նեղացումը առաջացնում է կերակրափողի քաղցկեղ (ստամոքսի քաղցկեղ՝ տեղայնացված սրտում) և առաջանում է նաև ԳԷՌԴ։ Ցիկատրիալ նեղացումները տեղի են ունենում քիմիական այրվածքներից և կրծքավանդակի ուռուցքաբանության ճառագայթային թերապիայից հետո:
• Երբ կերակրափողը սեղմվում է կրծքավանդակի օրգանների ուռուցքներով (թոքերի քաղցկեղ, բրոնխներ), միջաստինային ավշային հանգույցների մեծացում, պարէզոֆագալ, սրտամկանի պաթոլոգիա՝ սրտամկանի ծանր հիպերտրոֆիայով։
• Կերակրափողի մկանների համակարգված կծկման խախտումը կարող է լինել ախալազիայի, կերակրափողի ընդհանուր սպազմի, շաքարային դիաբետի և սկլերոդերմայի նշան:
• Կերակրափողի պերիստալտիկայի խանգարումը կարող է հանգեցնել վարակիչ հիվանդություններ(տուբերկուլյոզ), որոշ դեղամիջոցների անվերահսկելի օգտագործում (կալցիումի անտագոնիստներ, նիտրատներ):

կերակրափողի դիսֆագիայի ախտանիշները.

• հիվանդության սկզբնական փուլում հիվանդները դժգոհում են.
• ի հայտ են գալիս հետածննդային ցավեր, ջրահեռացում, հաճախ այրոց, չոր հազ, խռպոտություն;
• Ախտանիշների առաջընթացի հետ ախտանշաններն ավելանում են, և դժվարություններ են առաջանում փափուկ մթերքները, իսկ հետո՝ հեղուկները կուլ տալու ժամանակ:

Դիսֆագիայի տեսակները

Դիսֆագիայի համախտանիշով առաջացող բոլոր հիվանդությունները, կախված կուլ տալու խանգարումների անատոմիական մակարդակից, բաժանվում են.

1. Oropharyngeal (oropharyngeal) դիսֆագիան սննդային կոմայի առաջացման և ֆարնսի մեջ դրա շարժման խախտում է, այս դեպքում խախտվում են կուլ տալու սկզբնական շարժումները։

Պատճառները կարող են լինել նյարդաբանական պաթոլոգիան, թիրոմեգալիան, լիմֆադենոպաթիան, ուռուցքաբանական հիվանդություններգլուխ և պարանոց, ողնաշարի դեգեներատիվ պրոցեսներ. Հիմնական ախտանիշները.

• հազ;
• քթի անբավարարություն;
• շնչահեղձության հարձակումները.

Բուժումը կախված է այս համախտանիշի պատճառներից:

1. Կերակրափողային (ըմպանային) դիսֆագիան սննդի շարժման խախտում է կոկորդից ստամոքս: Հիվանդության պատճառներն են կերակրափողի խողովակի նեղացումը կամ սեղմումը, ինչպես նաև շարժունակության խանգարումը։

Բացի այդ, բոլոր դիսֆագիան բաժանվում է.

• կծու;
• քրոնիկ

Ըստ հոսքի բնույթի.

• ընդհատվող;
• մշտական;
• առաջադեմ, աճող կլինիկական ախտանիշներով:

Դիսֆագիա - ինչ է դա:

Դիսֆագիա (հունարեն dys - ժխտում, phagein - է) կուլ տալու խանգարման ընդհանուր անվանումն է։

Դիսֆագիան սինդրոմ է (ախտանիշների բարդույթ), որն արտահայտվում է կուլ տալու ակտի խախտմամբ։

Oropharyngeal dysphagia

Oropharyngeal dysphagia-ն նաև կոչվում է «վերին»; դիսֆունկցիայի այս ձևի դեպքում խախտվում են կուլ տալու բանավոր և բերանի խոռոչի փուլերը:

Օրոֆարինգային դիսֆագիայի համախտանիշը ներառում է հետևյալ ախտանիշները.

• դժվարություն կուլ տալու հենց սկզբում;
• սննդի վերադարձ քթի հատվածներով;
• հազ;
• շնչահեղձության հարձակում;
• նյարդաբանական հիվանդություններ, որոնք հանգեցնում են օրոֆարինգային դիսֆագիայի, հաճախ առաջանում են դիսարտրիայով (հոդակապության և արտասանության խանգարում) և դիպլոպիա (տեսողական մկանների ֆունկցիայի խանգարում);

Օրոֆարինգային դիսֆագիայի պատճառները.

1. կերակրափողային տրակտի խցանումը.

• տարբեր վարակիչ պրոցեսներ (կոկորդի ցավ, ֆարինգիտ, թարախակույտ);
• վահանաձև գեղձի ընդլայնում (թիոմեգալիա);
• տարբեր լիմֆադենիտ;
• Զենկերի դիվերտիկուլում;
• տարբեր տեսակի միոզիտ և ֆիբրոզ;
• արգանդի վզիկի օստեոխոնդրոզ;
• oropharyngeal չարորակ ուռուցք;

1. Մկանային մանրաթելերին նյարդային ազդակների փոխանցման խանգարում.

• կենտրոնական նյարդային համակարգի հիվանդություններ (ուղեղի ուռուցքներ, ինսուլտ, Պարկինսոնի հիվանդություն);
• նյարդային ազդակների փոխանցման խանգարում դեպի հարթ մկաններ (ACD դիսֆունկցիա):

1. Հոգեսոմատիկ խանգարումներ (նևրոզներ, տարբեր ֆունկցիոնալ խանգարումներ):

Օրոֆարինգային դիսֆագիայի բուժումը կախված է հիվանդության էթիոլոգիայից:

• կենտրոնական նյարդային համակարգի դեգեներատիվ հիվանդություններ;
• անցյալի հիվանդություններ (ինսուլտ, գլխի վնասվածք, ստամոքս-աղիքային հիվանդություններ);
• ուռուցքաբանական հիվանդություններ;
• ծանր քրոնիկ հիվանդությունների առկայությունը (շաքարային դիաբետ, սրտի իշեմիկ հիվանդություն, հիպերտոնիա):

Դիսֆագիա երեխաների մոտ

Երեխաների դիսֆագիան ունի որոշ առանձնահատկություններ. Առաջին հերթին դա պայմանավորված է այն հիվանդություններով, որոնք առաջացնում են այս համախտանիշը։

Պատճառները հետևյալ պաթոլոգիաներն են.

1. Ուղեղային կաթվածը հիվանդությունների մեծ խմբի ընդհանուր անվանումն է, որոնց բնորոշ է կամավոր շարժումների համար պատասխանատու ուղեղի կառուցվածքների վնասումը:
2. Աթետոզ (հիպերկինեզ) – ակամա շարժումներ առանձին մկանային խմբերում, առաջանում է ենթակեղևային կառուցվածքների վնասման դեպքում: Ի հայտ է գալիս ծնվելուց անմիջապես հետո, ծննդաբերական վնասվածքների, կերնիկտերուսի արդյունք է։
3. Բերանի խոռոչի և քիթ-կոկորդի տարբեր բնածին պաթոլոգիաները.
4. կոկորդի, կոկորդի, կերակրափողի վարակիչ վնասվածքներ:
5. Վիրահատության հետևանքները.
6. Ուռուցքաբանական պաթոլոգիա.

Բժիշկների ջանքերն ուղղված են դիսֆագիայի պատճառած հիվանդության բուժմանը և այս համախտանիշի սրությունը վերացնելուն կամ նվազեցնելուն։

Առանձնահատուկ ուշադրություն է դարձվում նյարդաբանական պաթոլոգիայի վրա, քանի որ այս հիվանդությունները ոչ միայն բժշկական, այլև սոցիալական նշանակություն ունեն։ Մշակվել է ուղեղային կաթվածով հիվանդների վերականգնողական մի ամբողջ ծրագիր։ Վերականգնողական միջոցառումները սկսվում են կյանքի գրեթե առաջին օրերից (իրականացնել դեղորայքային թերապիա, մերսում, վարժություն թերապիա, ֆիզիոթերապևտիկ պրոցեդուրաներ): Երեք տարեկանից բուժումով զբաղվում է լոգոպեդը։

Դիսֆագիա ֆոնդոպլիկացիայից հետո

GERD-ի ծանր ձևերի դեպքում կատարվում է ֆոնդոպիկացիայի վիրահատություն. սա հակառեֆլյուքսային վիրահատություն է, որը բաղկացած է ստամոքսի ներքևից կերակրափողի շուրջ հատուկ բռունցքի ձևավորումից՝ կանխելով ռեֆլյուքսը կերակրափող (): Վիրահատությունն իրեն ապացուցել է և լավ արդյունքներ է տալիս։ Այնուամենայնիվ, վիրահատությունից հետո վաղ փուլերում ֆոնդոպլիկացիայից հետո հաճախ նկատվում է դիսֆագիա և էպիգաստրային չափավոր ցավ: Դա պայմանավորված է նրանով, որ ձևավորվում է կերակրափողային «նոր» փական, և օրգանիզմը հարմարվում է դրան։ Այս տհաճ սենսացիաներն անցնում են առանց բուժման։

Ֆունկցիոնալ դիսֆագիա

Ֆունկցիոնալ դիսֆագիան տարբեր նևրոզների դրսևորում է։ Պաթոլոգիայի այս ձևը կարող է դրսևորվել ցանկացած տարիքում: Տառապող մարդիկ ունեն հատուկ հոգեբանական բնութագիր՝ նրանք.

• կասկածելի;
• անհանգիստ;
• ենթակա են տարբեր տեսակի ֆոբիաների.

Երեխաների մոտ կերակրափողի և կոկորդի ֆունկցիոնալ դիսֆագիան կարող է դրսևորվել հենց սկզբից: վաղ տարիք. Այն հաճախ ուղեկցվում է հետևյալ ախտանիշներով.

• վատ ախորժակ;
• հաճախակի ռեգուրգիացիա, փսխում
• վատ գիշերային քուն.

Առանց բուժման, 7 տարեկանում երեխաները ունենում են դիստրոֆիա, ավելանում է հոգնածությունը և վատ հանդուրժողականություն ֆիզիկական և մտավոր սթրեսի նկատմամբ:

Դիսֆագիայի ախտորոշում

Դիսֆագիայի համախտանիշն ինքնին սովորաբար ախտորոշման դժվարություններ չի առաջացնում։ Բժիշկների բոլոր ջանքերն ուղղված են դիսֆագիա առաջացնող հիվանդության բացահայտմանը։ Ախտորոշման առումով կատարվում են հետևյալ հետազոտությունները.

1. Ֆարինգոսկոպիան մեթոդ է, որը թույլ է տալիս բացահայտել օրոֆարինգային դիսֆագիայի պատճառները՝ գլոսիտ, տոնզիլիտ, նորագոյացություններ, օտար մարմիններ: Ֆարինգոսկոպիան լրացվում է անուղղակի լարինգոսկոպիայի միջոցով, մեթոդը թույլ է տալիս բացահայտել էպիգլոտտի պաթոլոգիան:
2. թույլ է տալիս բացահայտել կերակրափողի շարժունակության խանգարումները:
3. EFGS-ը բացահայտում է բորբոքման օջախներ, որոնք կասկածելի են: Անհրաժեշտության դեպքում մորֆոլոգիական հետազոտության համար կատարվում է հյուսվածքի բիոպսիա։
4. Կերակրափողի ներսում միջավայրի pH-ի երկարաժամկետ չափումը ԳԷՀ-ի հայտնաբերման ամենահուսալի մեթոդն է, կատարվում է կերակրափողի մանոմետրիա (կերակրափողի աշխատանքի խանգարումները որոշելու համար):
5. Լաբորատոր հետազոտության մեթոդները ոչ հատուկ են.

• ծայրամասային արյան մեջ կարող է հայտնաբերվել թեթև լեյկոցիտոզ, անեմիա և ESR-ի ավելացում;
• երակային արյան մեջ ամենից հաճախ նկատվում է ընդհանուր սպիտակուցի նվազում, դիսպրոտեինեմիա.
• կղանքի ստուգում գաղտնի արյան համար:

Նյարդաբանական պաթոլոգիան բացահայտելու համար կատարվում է խորը նյարդաբանական հետազոտություն։ Եթե ​​կլինիկական ախտորոշումը կասկածի տակ է, ապա կատարվում է գործիքային ախտորոշում.

• Ուղեղի CT սկանավորում;

Սրտի կամ թոքային պաթոլոգիայի կասկածի դեպքում կատարվում են հետևյալը.

• կրծքավանդակի ռենտգեն;
• էխոկարդիոգրաֆիա.

Դիսֆագիան բուժվում է վերջնական ախտորոշումից հետո։

Դիսֆագիայի աստիճաններ

Կլինիկական պատկերի ծանրության հիման վրա առանձնանում են դիսֆագիայի հետևյալ աստիճանները.

1. Հիվանդը դժվարությամբ է կուլ տալիս պինդ, չոր սնունդը:
2. Հիվանդը կարող է միայն հեղուկ սնունդ կուլ տալ:
3. Խաթարվում է ոչ միայն պինդ, այլև հեղուկ սնունդը կուլ տալը։
4. Անհնար է կուլ տալ որևէ սնունդ:

Բուժում

Դիսֆագիայի բուժման բժշկի մարտավարությունը որոշվում է հիվանդության պատճառի և համախտանիշի ծանրության հիման վրա: Բժիշկների ջանքերն ուղղված են կուլ տալու ակտի արագ վերականգնմանն ու ասպիրացիոն բարդությունների կանխմանը։

Դիսֆագիայի սուր դեպքերը պահանջում են շտապ օգնություն.

• օտար մարմինը շտապ հեռացվում է.
• շտապ իրականացվում է դեզենսիտիզացնող թերապիա։

Հիվանդության երկարատև ընթացքով՝ դիսֆագիայով բարդացած, անցկացվում է էթիոպաթոգենետիկ բուժման ամբողջական կուրս։ Սկսած դեղերկիրառել՝

1. Կուլ տալու ակտի նյարդակարգավորման բարելավման միջոցներ. Դեգեներատիվ հիվանդությունների, դոֆամինի ագոնիստների և պրեկուրսորների դեպքում նշանակվում են կենտրոնական H-հակախոլիներգիկ արգելափակումներ։ Կաթվածների դեպքում լայնորեն կիրառվում են թաղանթային կայունացուցիչները, նեյրովերականգնիչները և նեյրոպրոտեկտորները։
2. Կալցիումի հակառակորդներ. Դեղը նվազեցնում է ներբջջային կալցիումի կոնցենտրացիան՝ դրանով իսկ վերացնելով մկանային մանրաթելերի սպազմը (էզոֆագիումի ցրված սպազմ, ախալազիա)՝ դրանով իսկ բարելավելով սննդի անցումը։
3. Հակասեկրետորային դեղեր. Այս դեղերը օգտագործվում են GERD-ի և դիսֆագիայով էոզինոֆիլային էզոֆագիտի համար: Օգտագործվում են հակաօքսիդներ, PPI-ներ և IGR-ներ:
4. Հիվանդության ինֆեկցիոն էթիոլոգիայի համար (կոկորդի ցավ, թարախակույտ, ֆարինգիտ) ցուցված է հակաբակտերիալ թերապիա։
5. Ավանդական բժշկությունը լայնորեն կիրառվում է կուլ տալու ֆունկցիոնալ խանգարումների բուժման մեջ։

Որոշ դեպքերում դիսֆագիայի վերացումը հնարավոր է միայն վիրահատության միջոցով: Նորագոյացությունների դեպքում, որոնք ծածկում են կերակրափողի լույսը կամ սեղմում են այն, կատարվում է պաթոլոգիկ փոփոխված օրգանի ռեզեկցիա կամ հեռացում (ստամոքսի, թոքի հեռացում), որին հաջորդում է ճառագայթումը և քիմիաթերապիան։

Բացի այդ, Zenker's diverticulum-ով հիվանդները կարող են բուժվել միայն վիրաբուժական միջամտությամբ, ժամանակին կրիկոֆարինգային միոտոմիան գործնականում բուժում է դիսֆագիան:

Դիսֆագիան սինդրոմ է (ախտանիշների համալիր), որը դրսևորվում է սննդի կամ հեղուկի բոլուսը կուլ տալու դժվարությամբ:

Նմանատիպ երևույթ կարող է դիտվել ինչպես կուլ տալու ակտի սկզբնական փուլերում (օրոֆարինգային դիսֆագիա), այնպես էլ վերջին փուլերում (ըմպանային դիսֆագիա): Աշխարհում 17 մարդուց մեկն առնվազն մեկ անգամ ունենում է դիսֆագիայի ախտանիշներ:

Այնուամենայնիվ, հիվանդացության նվազման միտում չկա:

Ինչ է դա?

Կերակրափողի դիսֆագիան հիվանդության ախտանիշ է, որը կապված է պինդ և հեղուկ սնունդը կուլ տալու հետ: Այս վիճակը կարող է առաջանալ ինչպես կոկորդի, կոկորդի, կերակրափողի և հարակից օրգանների հիվանդությունների, այնպես էլ նյարդաբանական հիվանդությունների հետևանքով, քանի որ հենց կենտրոնական նյարդային համակարգն է կարգավորում ուտելու գործընթացը։

Դասակարգում

Կախված կուլ տալու դժվարություն առաջացնող խանգարումների տեղակայությունից՝ առանձնանում են դիսֆագիայի հետևյալ տեսակները.

• oropharyngeal (կամ oropharyngeal) - պայմանավորված է կերակրափողի լույսի մեջ սննդի բոլուսի մուտքի դժվարությամբ, որը պայմանավորված է կոկորդի, ծայրամասային հյուսվածքների կամ նյարդային համակարգի մկանների պաթոլոգիաներով.
• pharyngoesophageal - հրահրված է արագ կուլ տալու փուլի խախտմամբ և բոլուսը կերակրափող մտնելու դժվարությամբ.
• կերակրափողային (կերակրափողային) - առաջանում է, երբ խանգարումներ են լինում կուլ տալու դանդաղ փուլում, ինչը դժվարացնում է սննդի բոլուսի մուտքը կերակրափող՝ բաժանված ստորին և միջինի:

Կախված պատճառներից՝ կուլ տալու խանգարումները կարող են լինել.

• ֆունկցիոնալ – պայմանավորված է նյարդային և հոգե-հուզական խանգարումներով.
• օրգանական - հրահրված է բերանի, կոկորդի կամ կերակրափողի հիվանդություններով կամ այլ վնասվածքներով:

Դիսֆագիայի դեպքում սննդամթերքը կուլ տալու 4 աստիճանի խնդիրներ կան.

• 1-ին աստիճան – կուլ տալու խանգարում է նկատվում միայն որոշակի տեսակի պինդ սնունդ ուտելու փորձի ժամանակ.
• 2-րդ աստիճան – խնդիրն արտահայտվում է ցանկացած պինդ սնունդ կուլ տալու ժամանակ.
• 3-րդ աստիճան – փափուկ սնունդը կուլ տալու դժվարություն;
• 4-րդ փուլ - փափուկ սնունդ և նույնիսկ հեղուկներ կուլ տալու հնարավորություն գործնականում չկա (այս պայմանը հաճախ նկատվում է քաղցկեղի 4-րդ փուլում):

Պատճառները

Գաստրոէնտերոլոգիայի ոլորտի մասնագետներն առանձին-առանձին դիտարկում են բերանային («բարձր») և կերակրափողային («ցածր») կուլ տալու խանգարումների առաջացման պատճառաբանական գործոնները, թեև դրանցից մի քանիսը հայտնաբերվում են երկու տեսակի պաթոլոգիաներում: Սննդի բոլուսի անցումը կոկորդի և մոտակա կերակրափողի միջով խանգարվում է այնպիսի պատճառներով, ինչպիսիք են.

• Մեխանիկական խոչընդոտ. Կուլ տալու օրոֆարինգային փուլի խախտումը կարող է պայմանավորված լինել բորբոքային պրոցեսներով (հետանցքային թարախակույտ, տոնզիլիտ), վահանաձև գեղձի հիպերպլազիա, ընդլայնված ավշային հանգույցներ, հիպոֆարինգային դիվերտիկուլում, արգանդի վզիկի օստեոֆիտներ, մկանային ֆիբրոզ, կրիկոֆարինգիալ կպչունություն: Վերին մարսողական տրակտի նեղացում նկատվում է նաև բերանի խոռոչի, կոկորդի, կոկորդի չարորակ նորագոյացությունների և դրանց վիրաբուժական բուժման և ճառագայթային թերապիայի հետևանքների դեպքում։
• Նյարդամկանային խանգարումներ. Օրոֆարինգային դիսֆագիան զարգանում է ուղեղային ինսուլտի սուր փուլում հիվանդների 42-67%-ի մոտ, որի ծանրությունը ուղղակիորեն փոխկապակցված է ուղեղային շրջանառության խանգարումների ծանրության հետ: Պարկինսոնիզմով հիվանդների կեսն ունի օրոֆարինգային կուլ տալու կլինիկական ախտանիշներ, և հիվանդների ևս 45% -ի մոտ խանգարման գաղտնի նշանները հայտնաբերվում են գործիքային եղանակով: Դիսֆագիան բարդանում է բազմակի սկլերոզով, կողային ամիոտրոֆիկ սկլերոզով և կեղծ պարալիտիկ միաստենիայով։

Կուլ տալու խանգարումները հաճախ առաջանում են կերակրափողի պաթոլոգիայի, աղեստամոքսային տրակտի քրոնիկական հիվանդությունների և միջաստինի հետևանքով: Դիսֆագիայի սուր ձևերը տեղի են ունենում ալերգիկ Քվինկեի այտուցով, կերակրափողի մարմնի հանկարծակի խոչընդոտմամբ և օտար մարմինների կողմից ստամոքս-էզոֆագալ հանգույցով: Պինդ և հեղուկ սննդի նորմալ անցումը կերակրափողի միջոցով ստամոքս կարող է խանգարվել հետևյալով.

• կերակրափողի նեղացում. Օրգանի լույսը նվազում է էոզինոֆիլ ֆարինգիտի, կերակրափողի չարորակ ուռուցքների, ստամոքսի քաղցկեղի հետ՝ սրտի շրջանի վնասումով, գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային բարդ հիվանդությամբ։ Ցիկատրիային ստենոզը զարգանում է կրծքավանդակի քաղցկեղի ճառագայթային թերապիայի, կծու միացություններով քիմիական այրվածքներից, կալիումի քլորիդից, սալիցիլատներից և որոշ այլ դեղամիջոցներից հետո: Դիսֆագիայի նշանները նկատվում են, երբ օրգանի լույսը նեղանում է մինչև 12 մմ:
• կերակրափողի արտաքին սեղմում. Սննդի անցումը խոչընդոտվում է տարածություն զբաղեցնող գոյացություններով, որոնք ճնշում են կերակրափողի պատին։ Կերակրափողի դիսֆագիան հաճախ հայտնաբերվում է ուռուցքների (թոքերի քաղցկեղ, բրոնխի քաղցկեղ, տիմոմա), միջաստինային ավշային հանգույցների ընդլայնված, ենթածնոտային խոփի, վարակիչ հիվանդությունների (տուբերկուլյոզ, հիստոպլազմոզ), պարէզոֆագեալ ճողվածք: Կուլ տալու դժվարությունները հայտնաբերվում են սրտի պաթոլոգիայում՝ միտրալ փականի արատներ, անոթային սեղմում։
• կերակրափողի կծկվող գործունեության խանգարումներ. Կուլ տալու խանգարումները բարդացնում են ախալազիան, կերակրափողի ցրված սպազմը և օրգանի խցանահան դեֆորմացիան։ Շարժունակության պաթոլոգիական փոփոխությունները նկատվում են համակարգային սկլերոդերմայով, Շագասի հիվանդությամբ և շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ: Կուլ տալու գործընթացին խանգարող կերակրափողի մկանների կծկման խանգարումները տեղի են ունենում նիտրատներ, էստրոգեններ, մեթիլքսանտիններ և կալցիումի ալիքների արգելափակումներ ընդունելիս:

Ախտանիշներ

Դիսֆագիայի առկայության դեպքում ախտանշանները կարող են դրսևորվել կամ պարբերաբար կամ պարբերաբար, ամեն ինչ կախված է պաթոլոգիան հրահրող պատճառներից: Հիվանդությունը դրսևորվում է տարբեր ձևերով, և նրա բոլոր ախտանիշները բավականին տհաճ են.

1. «Գունդ կոկորդում» վիճակ. Չնայած կերակրափողային ջրանցքով սննդի անցման խոչընդոտների բացակայությանը, հիվանդը կարող է զգալ, որ սննդի բոլուսը խրված է կոկորդի կամ կերակրափողի մեջ: Հաճախ հիվանդը չի կարողանում ճշգրիտ որոշել սննդի զանգվածների խրված տեղը։
2. Այրոցն ու փորկապությունը դիսֆագիայի հաճախակի ուղեկցողներն են: Այս պրոցեսները տեղի են ունենում ստամոքսից բերանի խոռոչ սննդի վերադարձի արդյունքում։
3. Ցավային սինդրոմը վերին որովայնում և կրծոսկրի հետևում: Ենթաստամոքսային ցավը կարող է լինել բավականին սուր և աճելու միտում:
4. Ասթմայի նոպաների առաջացումը, որոնք հայտնվում են խցանման պատճառով շնչառական ուղիներըսննդի զանգվածներ.
5. Ուժեղ ռեֆլեքսային հազի ի հայտ գալը, որը սննդային զանգվածների կոկորդ և շնչափող վերադարձի հետևանք է։
6. Թքի արտազատման ավելացում:
7. Ձայնի խռպոտություն և խռպոտություն.

Ախտորոշում

Բժիշկը պետք է պարզի, թե կերակրափողի որ հատվածում է առաջանում խանգարումը, ուղեկցվու՞մ է կուլ տալը. ցավային համախտանիշ, կա՞ հազ և այրոց, որքան քաշ է կորցնում հիվանդը, որքան է տևում նոպաը։ Բժիշկին պետք է հետաքրքրի սննդի խտությունը, որը կարող է դիսֆագիա առաջացնել, եթե հիվանդը ունի ուղեկցող այլ հիվանդություններ։ Անհրաժեշտ կլինի հետազոտել կոկորդը բորբոքման համար, ստուգել վահանաձև գեղձի վիճակը, պարզել՝ հիվանդը տառապում է կարդիոմեգալիայո՞վ, թե՞ շնչափողը շեղված է։

Անհրաժեշտության դեպքում պետք է ռենտգեն հետազոտություն անել: Ավելորդ չի լինի նաև էնդոսկոպիան, որը հնարավորություն կտա մանրամասն հետազոտել կերակրափողի լույսը, լորձաթաղանթը և տասներկումատնյա աղիքի վերին հատվածները։ Եթե ​​կերակրափողի դիսշարունակության կասկած կա, հիվանդին խորհուրդ կտան անցնել կերակրափողի մանոմետրիա: Այն կատարելիս կարելի է գնահատել վերին և ստորին սփինտերների աշխատանքը, ինչպես նաև վերահսկել կերակրափողի պերիստալտիկան։

Դիսֆագիան տանում է դեպի շնչափող ձգում, որի արդյունքում կարող է առաջանալ թոքաբորբ, որն ի վերջո դառնում է խրոնիկ։ Հիվանդությունը վտանգավոր է թերսնման և քաշի կորստի պատճառով։

Ինչպե՞ս բուժել դիսֆագիան:

Դիսֆագիայի համախտանիշի թերապիան պետք է հիմնված լինի տարբերակված մոտեցման վրա, քանի որ ունի ինչպես ֆունկցիոնալ, այնպես էլ օրգանական պատճառներ:
Ֆունկցիոնալ դիսֆագիայի դեպքում հիվանդին պետք է բացատրել պաթոլոգիայի պատճառը, բարենպաստ կանխատեսման պայմանները և առաջարկություններ տրվեն հրահրող գործոնների կանխարգելման, պատշաճ սնուցման (սնունդը մանրակրկիտ ծամելու) և ցանկացած հոգեբանական իրավիճակ փոխելու վերաբերյալ, որը կարող է առաջացնել դիսֆագիայի համախտանիշ:

Նյարդայնության հետևանքով առաջացած դիսֆագիա ունեցող հիվանդների մոտ խորհուրդ է տրվում օգտագործել հակադեպրեսանտ դեղամիջոցներ և հոգեթերապևտիկ մեթոդներ:
Կա էմպիրիկ ընդլայնման կիրառման հնարավորություն։ Սպաստիկ խանգարումների դեպքում, որոնք առաջացնում են դիսֆագիայի զարգացում, խորհուրդ է տրվում օգտագործել մկանային հանգստացնող միջոցներ, բոտուլինային տոքսինի ներարկումներ և կերակրափողի լայնացում օդաճնշական մեթոդով:

Օրգանական էթիոլոգիայի դիսֆագիայի բուժման առաջին քայլը խանգարված շարժիչ հմտությունների վրա ազդելն է և պատճառական գործոնների վերացումը:

Շարժունակության շտկումն իրականացվում է դեղամիջոցների օգնությամբ, որոնք խթանող կամ արգելակող ազդեցություն ունեն կերակրափողի մկանային ապարատի վրա։

1. Բուժում խթանող ազդեցություն ունեցող դեղամիջոցներով (պրոկինետիկա)՝ սելեկտիվ՝ դոմպերիդոն և ոչ սելեկտիվ դեղամիջոց՝ մետոկլոպրամիդ: Մետոկլոպրամիդը ուժեղացնում է կերակրափողի ստորին սֆֆինտերի մկանային տոնուսը, դրա պերիստալտիկան և առաջացնում է սննդի ամենաարագ անցումը ստամոքսից և ամբողջ աղիքներով: Մետոկլոպրամիդի միջին դեղաչափը 10 մգ է: օրական երեք անգամ դեղը ընդունվում է ուտելուց կես ժամ առաջ: Երբեմն կարող է ավելացվել մետոկլոպրամիդի չորրորդ չափաբաժինը: Եթե ​​դեղը նշանակվում է պարենտերալ, ապա դոզան կկազմի 10 մգ: Օրական 1-2 անգամ։ Մեկ այլ դեղամիջոց, որն ունի գործողության ընտրովի մեխանիզմ, դա դոմպերիդոնն է: Դեղամիջոցի ազդեցությունը նույնն է, բացառությամբ հաստ և բարակ աղիների վրա ազդեցության: Կողմնակի ազդեցությունշատ ավելի քիչ, քան մետոկլոպրամիդը: Դոզան 10 մգ. օրական երեք անգամ ընդունել ուտելուց 30 րոպե առաջ կամ քնելուց առաջ։
2. Եթե ​​հիվանդի դիսֆագիան ուղեկցվում է մարսողական համակարգի հիպերշարժունակությամբ, ապա նպատակահարմար է սկսել բուժումը հակասպաստիկ դեղամիջոցներով: Դրանք ներառում են ոչ ընտրովի հակաքոլիներգիկ միջոցներ, կալցիումի ալիքների արգելափակումներ, նիտրատներ և միոտրոպ հակասպազմոդիկ միջոցներ: Լավագույն ազդեցությունունի M1 ընկալիչների ընտրովի հակաքոլիներգիկ արգելափակում` գաստրոցեպին: Վերցրեք 50 մգ: երկու անգամ մի օր. Կալցիումի ալիքների արգելափակումներից դիցետելը առավել հաճախ օգտագործվում է 50-100 մգ օրական երեք անգամ: Նիտրատներից նախապատվությունը տրվում է երկարատևներին՝ իզոսորբիդ մոնոնիտրատ (0,01-0,02 գ օրական երկու անգամ), իզոսորբիդ դինիտրատ (0,005-0,01 օրական երեք կամ չորս անգամ): Միոտրոպ հակասպազմոդիկներից այն բավականին արդյունավետ է ստացվում բայց-շպա(0,04 գ), նիկոշպան դեղահատ, դուսպաթալին 0,2 գ օրական երկու անգամ։
3. Դիսֆագիայի յուրաքանչյուր տեսակի բուժումն ունի որոշակի նրբություններ, օրինակ, կերակրափողի ախալազիայի հիմնական բուժումը օդապարիկով պնևմոկարդիոդիլացման մեթոդն է: Ավելի քիչ տարածված է բոտուլինումի տոքսինի վրա հիմնված տեխնիկան. այն ներարկվում է կերակրափողի ստորին սփինտերի հաստությամբ: Եթե ​​կոնսերվատիվ բուժումն անարդյունավետ է ստացվում, ապա դիմում են վիրահատական ​​մեթոդների, առավել հաճախ՝ միոտոմիայի վիրահատությունների։

Դիսֆագիայի բուժումը շատ դեպքերում անհնար է առանց դիետա նշանակելու: Դա պահանջում են հետևյալ հիվանդությունները՝ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն, Բարեթի կերակրափող, էզոֆագիտ։ Հիաթալ ճողվածքները, որոնք առանց ախտանիշների են, բուժում չեն պահանջում, եթե կան խեղդամահության նշաններ, ճողվածքի բուժումը վիրահատական ​​է: Եթե ​​հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է Helicobacter pylori-ի լորձաթաղանթի աղտոտում, բուժումը պետք է սկսվի վարակի վերացումից: Հիմքում ընկած հիվանդության բարդ ընթացքի դեպքում (կրկնվող գաստրոէզոֆագալ արյունահոսություն, ստրուկների առկայություն), ինչպես նաև կոնսերվատիվ բուժման մեթոդների, վիրաբուժական միջամտության (ռեզեկցիա) կամ թերապիայի էնդոսկոպիկ մեթոդների (մետապլաստիկ լազերային և ֆոտոդինամիկ կոագուլյացիայի մեթոդներ) անբավարար ազդեցության դեպքում. լորձաթաղանթի տարածքները) նշվում են.

Սնուցում

Դիսֆագիայի բուժման կարևոր մասն է կազմում քիմիական, մեխանիկական և ջերմային մեղմ սննդակարգին համապատասխանելը: Դիսֆագիայով տառապող հիվանդի սնուցումը պետք է հետևի հետևյալ սկզբունքներին.

• Այն պետք է լինի կոտորակային, այսինքն՝ հիվանդը պետք է ուտել քիչ-քիչ, բայց հաճախ (օրական առնվազն հինգ անգամ)։
• Օգտագործված սնունդը պետք է լինի խյուս, տաք և թույլ աղած։ Այն պատրաստելիս պետք է անպայման օգտագործել ձիթապտղի յուղ կամ կարագ։ Խոզի ճարպի օգտագործումը կտրականապես հակացուցված է։
• Հիվանդին արգելվում է չոր սնունդ կամ հապճեպ ուտել: Ցանկացած սնունդ պետք է շատ մանրակրկիտ ծամել։
• Ռեգուրգիտացիայից (ըմպանային փսխում) խուսափելու համար հիվանդը ուտելուց հետո երկու ժամ պետք է զերծ մնա մարմնի որևէ (հատկապես առաջ) կռումից։
• Վերջին կերակուրը պետք է տեղի ունենա գիշերը մեկնելուց առնվազն մի քանի ժամ առաջ:

Դիսֆագիայով տառապող մարդու սննդակարգը պետք է լինի հետևյալը.

• Խոհարարության օպտիմալ եղանակը եռացնելն է, թխելը և գոլորշիացնելը։
• Ապխտած, ճարպային, տապակած, աղած, կծու և պահածոյացված մթերքները լիովին բացառվում են. ամենօրյա դիետա. Խստիվ արգելվում է նաև արագ սննդի, ցանկացած գազավորված և ալկոհոլային ըմպելիքների, մեծ քանակությամբ կոպիտ բուսական մանրաթել պարունակող մթերքների, ինչպես նաև թունդ սուրճի և թեյի օգտագործումը։
• Դիետան պետք է լինի հիմնականում ձու-կաթ-բուսական, պարունակող հացահատիկային (սեմոլինա, վարսակի ալյուր, հնդկաձավար, բրինձ) և լորձաթաղանթային ապուրներ:
• Հիվանդը շահում է կաթնամթերքի օգտագործումից և ֆերմենտացված կաթնամթերք, միս (ցանկալի է սպիտակ) և անյուղ ձուկ, խաշած կամ շոգեխաշած բանջարեղեն։

Կանխարգելում

Դիսֆագիայի կանխարգելմանն ուղղված միջոցառումներ.

• պարբերական շփում բժշկական մասնագետների հետ հետազոտության համար;
• քրոնիկ պաթոլոգիայի ուղղում;
• պատշաճ սնուցում;
• ակտիվ ապրելակերպ;
• վատ սովորությունների մերժում.

Դիսֆագիան ամենից հաճախ սկսվում է «անվնաս» ախտանիշներով, և ոչ բոլորն են անհանգստանում ուտելիս խեղդվելուց կամ սնունդը կուլ տալու դժվարությունից (հատկապես կոշտ և չոր սնունդը): Հաշվի առնելով սինդրոմի բազմաթիվ պատճառները՝ առաջին գանգատների դեպքում պետք է անհապաղ դիմել բժշկի։ Դա կօգնի ոչ միայն խուսափել լուրջ բարդություններից, այլեւ կփրկի որոշ հիվանդների կյանքը։

Կանխատեսում

Հավանականություն ամբողջական վերականգնումկախված է այն պատճառից, որը հանգեցրել է դիսֆագիայի զարգացմանը: Կանխատեսումը համարվում է համեմատաբար բարենպաստ, եթե ախտանշանները պայմանավորված են ստամոքսահյութի թթվայնության բարձրացմամբ և այլ պայմաններով, որոնք լավ են արձագանքում դեղորայքային թերապիային:

Թեմայի արդիականությունը՝ Դիսֆագիայի համախտանիշի դիֆերենցիալ ախտորոշումը գաստրոէնտերոլոգիայի կարևոր և բարդ խնդիրներից է: Արդյունաբերական երկրների բնակչության 2-5%-ը գանգատվում է կուլ տալու խանգարումներից, դիսֆագիան ընդհանուր բժշկական այցելությունների 3-4%-ի պատճառն է: պրակտիկանտներ և գաստրոէնտերոլոգի այցելությունների 10%-ը: Նման գանգատներ ներկայացնող հիվանդների 25%-ի մոտ ցավը ստացվում է ֆունկցիոնալ, իսկ մնացած դեպքերում՝ օրգանական, ավելին, յուրաքանչյուր 10-րդ իրավիճակը համարվում է վիրահատական ​​միջամտություն պահանջող։

Այսպիսով, ընդհանուր պրակտիկանտը հաճախ ստիպված է լինում լուծել դիսֆագիայի համախտանիշի հետ կապված մարտավարության և ռազմավարության հարցերը: Մի շարք հիվանդներ (ուռուցքներ, նեղացումներ, ճողվածքներ) կարող են օգնություն պահանջել վիրաբուժական կամ հիվանդանոցային պայմաններում: Դիսֆագիայի համախտանիշի քրոնիկ տարբերակով հիվանդների մեկ այլ կատեգորիա պահանջում է ողջամիտ պահպանողական բուժում:

Նպատակը. Կարողանալ նախնական ախտորոշում կատարել և նախանշել դիսֆագիայի համախտանիշով հիվանդների կառավարման մարտավարությունը:

Դիսֆագիան տերմինաբանորեն սահմանվում է որպես դժվարություն կամ անհանգստություն կուլ տալու ժամանակ: Հիվանդը դա ընկալում է որպես սննդի «խրված» զգացում, երբ այն անցնում է բերանի խոռոչով, ըմպանով կամ կերակրափողով:

Սննդի բոլուսի նորմալ տեղափոխումը կուլ ջրանցքով կախված է բոլուսի չափից, ջրանցքի տրամագծից, պերիստալտիկ կծկումից և կուլ տալու կենտրոնի վիճակից, որն ապահովում է կերակրափողի վերին և ստորին սֆինտերների նորմալ թուլացում կուլ տալու և արգելակում: կերակրափողի մարմնում մշտական ​​կծկումներ. Մեծահասակների մոտ կերակրափողը, իր պատի առաձգականության պատճառով, կարող է ձգվել ավելի քան 4 սմ տրամագծով: Այն դեպքերում, երբ կերակրափողը չի կարողանում ձգվել մինչև 2,5 սմ-ից ավելի լույսի տրամագիծը, առաջանում է դիսֆագիա։ Այն դեպքերում, երբ այն չի կարող ձգվել ավելի քան 1,3 սմ տրամագծով, կուլ տալու խանգարումը պարտադիր կլինի։ Սննդի բոլուսի չափի և կերակրափողի տրամագծի միջև անհամապատասխանությունը կամ կուլ տվող ջրանցքի լույսի արտաքին սեղմումը հանգեցնում է մեխանիկական դիսֆագիայի և կուլ տալու խանգարման՝ կուլ տալու ապարատի մկանների պաթոլոգիայի, նյարդային համակարգի կողմից դրա կարգավորման պատճառով։ , կերակրափողի համակարգված պերիստալտիկ կծկումների բացակայությունը և կուլ տալու կենտրոնի համարժեք արգելակումը հանգեցնում են շարժիչային դիսֆագիայի։

Դիսֆագիայի պատճառները շատ են և բազմազան: Հիմնական նպատակներից, այն է՝ ժամանակին ախտորոշում և դեղատոմս համարժեք բուժումՍա ենթադրում է կուլ տալու խանգարումների սեմիոտիկա հաշվի առնելու անհրաժեշտությունը: Առաջին հերթին, կուլ տալու խանգարումների տեղայնացումը պահանջում է պարզաբանում: Այս առումով առանձնանում են օրոֆարինգային և կերակրափողի դիսֆագիան (տես աղյուսակը):