Las indicaciones de cirugía se dividen en absolutas y relativas..
Indicaciones absolutas Se consideran para cirugía las enfermedades y afecciones que suponen una amenaza para la vida del paciente y que sólo pueden eliminarse quirúrgicamente.
Indicaciones absolutas de implementación. operaciones de emergencia también llamado "vital". Este grupo de indicaciones incluye asfixia, hemorragias de cualquier etiología, enfermedades agudas organos cavidad abdominal(apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera gástrica perforada y duodeno, obstrucción intestinal aguda, hernia estrangulada), purulenta aguda enfermedades quirúrgicas(absceso, flemón, osteomielitis, mastitis, etc.).
En la cirugía planificada, las indicaciones de cirugía también pueden ser absolutas. En este caso, las operaciones urgentes se suelen realizar sin retrasarlas más de 1-2 semanas.
Indicaciones absolutas para cirugia electiva Se consideran las siguientes enfermedades:
Neoplasias malignas (cáncer de pulmón, estómago, mama, glándula tiroides, dos puntos, etc.);
Estenosis del esófago, salida del estómago;
Ictericia obstructiva, etc.
Las indicaciones relativas de la cirugía incluyen dos grupos de enfermedades:
Enfermedades que solo se pueden curar. metodo quirurgico, pero sin amenazar directamente la vida del paciente (venas varicosas de las venas safenas miembros inferiores, hernias abdominales no estranguladas, tumores benignos, colelitiasis y etc.).
Enfermedades bastante graves cuyo tratamiento, en principio, puede realizarse tanto de forma quirúrgica como conservadora ( enfermedad isquémica corazón, eliminando enfermedades vasculares de las extremidades inferiores, úlcera péptica estómago y duodeno, etc.). En este caso, la elección se realiza sobre la base de datos adicionales, teniendo en cuenta la posible eficacia de la cirugía o método conservador para un paciente específico. Según las indicaciones relativas, las operaciones se realizan según lo previsto, sujeto a condiciones óptimas.
Existe una división clásica de contraindicaciones en absolutas y relativas.
A contraindicaciones absolutas incluyen un estado de shock (excepto shock hemorrágico con sangrado continuo), así como etapa aguda infarto o trastorno de miocardio circulación cerebral(ataque). Cabe señalar que actualmente, si existe signos vitales Es posible realizar operaciones en el contexto de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como en estado de shock después de la estabilización de la hemodinámica. Por tanto, la identificación de contraindicaciones absolutas no es de fundamental importancia en la actualidad.
Contraindicaciones relativas incluir cualquier enfermedad concomitante. Sin embargo, su influencia sobre la tolerabilidad de la operación es diferente.
Las indicaciones para la cirugía de la tetralogía de Fallot son en realidad absolutas. Todos los pacientes están sujetos a tratamiento quirúrgico, especialmente en lactantes y pacientes con cianosis. Cianosis, hipertrofia pronunciada del ventrículo derecho del corazón, cambios continuos en la anatomía del ventrículo derecho, su sección de salida y en la estructura de los pulmones: todo esto determina la necesidad de un tratamiento lo antes posible. Intervención quirúrgica principalmente en niños pequeños. Si el defecto se presenta con cianosis pronunciada, frecuentes ataques de disnea-cianótica, alteraciones en desarrollo general, está indicada la cirugía inmediata.
Las contraindicaciones para la cirugía son caquexia anóxica, descompensación cardíaca grave y enfermedades concomitantes graves.
Métodos quirúrgicos
EN corrección quirúrgica Se utiliza ampliamente la tetralogía de Fallot, su corrección radical, así como operaciones paliativas para determinadas indicaciones.
El significado de las operaciones paliativas (hay más de 30 tipos) es crear anastomosis entre sistemas para eliminar la deficiencia del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.
Las operaciones paliativas permiten al paciente sobrevivir al período crítico, eliminar la hipoxemia arterial total y aumentar índice cardíaco, bajo ciertas condiciones promueven el crecimiento del tronco y las ramas. arteria pulmonar. El aumento del flujo sanguíneo pulmonar aumenta.
por supuesto, la presión diastólica en el ventrículo izquierdo, favoreciendo así su desarrollo antes de la corrección radical del defecto.
La cirugía de derivación paliativa mejora las propiedades elásticas de capacitancia del lecho arterial pulmonar con una mayor elasticidad de los vasos pulmonares.
Entre las operaciones paliativas de bypass, las más extendidas son:
1. subclavia - anastomosis pulmonar según Blelock - Taussig (l 945) ( premio Nobel en 1948). Es clásico y más utilizado en la clínica. Para aplicarlo se utilizan prótesis lineales sintéticas Gore - Tech
2. anastomosis entre la aorta ascendente y la rama derecha de la arteria pulmonar (CooGu - Waterston, 1962) Esta es una anastomosis intrapericárdica entre pared posterior aorta ascendente y la pared anterior de la rama derecha de la arteria pulmonar
3. anastomosis entre el tronco de la arteria pulmonar y la aorta (Potts - Smith - Gibson, 1946)
Al realizar operaciones de derivación tarea importante es crear tamaños adecuados de anastomosis, ya que el grado de reducción de la hipoxemia arterial es proporcional a la cantidad de flujo sanguíneo pulmonar. tallas grandes las fístulas conducen rápidamente al desarrollo hipertensión pulmonar Y. y los pequeños provocan una trombosis rápida, por lo tanto tamaños óptimos Las anastomosis tienen 3-4 mm de diámetro.
Las operaciones se realizan con el corazón latiendo, el acceso es una toracotomía anterolateral del lado izquierdo en el tercer y cuarto espacio intercostal.
Actualmente, las operaciones paliativas se consideran una etapa del tratamiento quirúrgico de pacientes con formas graves del defecto. No sólo son una medida necesaria, sino que también preparan al paciente para la corrección radical del defecto. Sin embargo, el efecto positivo de la cirugía paliativa no es permanente. Con un aumento en la duración de la existencia de las anastomosis intersistémicas, se observó de manera absolutamente confiable un deterioro en la condición de los pacientes. Esto se asocia con el desarrollo de hipofunción o trombosis de la anastomosis, con el desarrollo de deformación de la rama de la arteria pulmonar en el lado de la anastomosis, a menudo con la aparición de hipertensión pulmonar. posible manifestación endocarditis bacteriana, progresión de la estenosis pulmonar hasta el desarrollo de oclusión del tracto de salida del ventrículo derecho. Esto conduce a un aumento de la cianosis, una policitemia más profunda y una disminución de la saturación. sangre arterial oxígeno. Con el tiempo, surge la cuestión de una cirugía paliativa repetida o una intervención radical, y estas manifestaciones son indicaciones para su implementación.
De particular importancia en la preparación de los pacientes en todas las etapas del tratamiento quirúrgico del defecto, especialmente en últimos años, el uso de la cirugía endovascular (angioplastia con balón, colocación de stent, bougienage de estenosis residuales) comenzó a ganar
a nivel de la anastomosis bucal, eliminación de la estenosis de la válvula pulmonar, embolización de grandes aortopulmonares anastomosis colaterales(HAZ).
La corrección radical del FT, tanto inicialmente como después de operaciones paliativas, es una intervención quirúrgica compleja pero eficaz. Actualmente el énfasis está en Tratamiento quirúrgico El TF se está volviendo radical Intervención quirúrgica en mas temprana edad, incluido el período neonatal, en relación con el desarrollo y mejora de métodos para garantizar la seguridad de las operaciones en corazón abierto(anestesiología, bypass cardiopulmonar, cardioplejía, terapia intensiva y reanimación).
La corrección radical del FT consiste en eliminar la estenosis o reconstruir el tracto de salida del ventrículo derecho y cerrar la comunicación interventricular. En casos de anastomosis intersistémica previamente impuesta, su eliminación al inicio de la operación antes de conectar la máquina de circulación sanguínea artificial aislando y ligando o suturando la anastomosis de la luz de la arteria pulmonar correspondiente.
La cirugía radical se realiza en condiciones de circulación artificial hipotérmica (28-30 grados), farmacofrío o cardioplejía sanguínea.
Eliminación de la estenosis del tracto de salida del ventrículo derecho: en el 90 - 95% de los casos es necesario expandir el tracto de salida del ventrículo derecho y, por lo tanto, está indicada la ventriculotomía longitudinal. Se inspecciona la estenosis infundibular del ventrículo derecho y se extirpan ampliamente los músculos hipertrofiados. La estenosis valvular se elimina diseccionando las válvulas fusionadas a lo largo de las comisuras. Con una válvula cambiada bruscamente, se extirpan los elementos de esta última. Para ampliar el tramo de salida se utilizan parches xenopericárdicos con una monocúspide implantada, cuyas dimensiones varían (N° 14 - N° 18) en cada caso concreto.
Cierre de la comunicación interventricular. En la FT es más común la CIV perimembranosa y menos comúnmente subaórtica, que se cierra con un parche sintético o xenopericárdico, fijándolo a los bordes del defecto ya sea con suturas separadas en forma de U sobre almohadillas de teflón o con una sutura continua.
¿Cómo se evalúa la idoneidad de la corrección de defectos? Para estos fines, se mide la presión en las secciones de entrada y salida del ventrículo derecho, en el tronco y en la arteria pulmonar derecha. La idoneidad de la corrección se evalúa mediante la relación entre los valores de presión sistólica en los ventrículos derecho e izquierdo. No debe ser más de 0,7. La alta presión residual en el ventrículo derecho aumenta drásticamente la mortalidad posoperatoria.
La corrección radical del defecto realizada adecuadamente permite normalizar la hemodinámica intracardíaca y aumentar la capacidad física.
rendimiento y ya un año después de la cirugía hasta el 75% - 80% de la norma para niños sanos.
Estudios recientes indican que incluso con buenos resultados, a largo plazo se revela insuficiencia cardíaca latente, provocada por una hipoxemia arterial prolongada, que afecta estructuras finas en órganos vitales (en particular en cardiomiocitos). Esto lleva a una importante conclusión práctica: los niños deben ser operados a una edad temprana, al menos antes de los dos años. Los resultados insatisfactorios de la operación se deben a la corrección incompleta del defecto, la recanalización de la CIV y la hipertensión en el sistema de la arteria pulmonar.
Si es necesaria anestesia general, primero se deben tener en cuenta las contraindicaciones de la anestesia. Toda persona que esté a punto de someterse a una cirugía debe saber esto. La anestesia permite a los cirujanos realizar intervenciones a largo plazo de cualquier complejidad sin causar sufrimiento físico al paciente.
Sin embargo, la presencia de cualquier enfermedad en una persona que prohíba el uso de anestesia hace que su uso y, por lo tanto, la intervención quirúrgica sean problemáticos. En tales casos, los especialistas suelen posponer la cirugía planificada para una fecha posterior. período tardío y prescribir tratamiento al paciente para estabilizar su condición.
en moderno práctica médica Se utilizan varios tipos de anestesia: general, epidural, espinal y local. Cada uno de ellos tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones de uso, que los anestesiólogos siempre tienen en cuenta antes de seleccionar la anestesia para un paciente.
Anestesia general y contraindicaciones.
Aplicación de anestesia acción general le permite sumergir al paciente en un estado profundo, durante el cual no sentirá dolor por parte del especialista. procedimientos quirúrgicos. Este tipo de anestesia se utiliza durante operaciones de cualquier complejidad en los órganos abdominales, corazón, cabeza y médula espinal, grande vasos sanguineos, al eliminar neoplasmas malignos, amputación de miembros, etc. A pesar de amplia gama uso, dicha anestesia tiene muchas contraindicaciones.
Para los adultos, el uso de anestesia general durante operaciones quirúrgicas está prohibido si tienen:
En la práctica pediátrica, durante el tratamiento quirúrgico de niños menores de 1 año, existen contraindicaciones para la anestesia general. Para pacientes jóvenes, el uso de este tipo de anestesia está prohibido si:
- hipertermia de origen desconocido;
- enfermedades virales (rubéola, varicela, paperas, sarampión);
- raquitismo;
- diátesis espasmófila;
- lesiones purulentas en la superficie de la piel;
- vacunación reciente.
Uso de anestesia general si existen contraindicaciones.
La anestesia general difícilmente puede considerarse inofensiva, ya que tiene un efecto sistémico en el cuerpo y puede provocar complicaciones graves en una persona en el trabajo. del sistema cardiovascular, causa náuseas, dolor de cabeza y otros síntomas desagradables. Pero no hay por qué tener miedo si el anestesiólogo, a pesar de las contraindicaciones, permitió que el paciente fuera operado.
Un médico experimentado puede minimizar el daño de la exposición. anestesia general en el cuerpo, por lo que el paciente puede y debe confiar en él y no preocuparse por nada. Negarse a someterse a una cirugía puede tener consecuencias más desastrosas que los efectos de la anestesia.
Las restricciones anteriores sobre el uso de anestesia general no se aplican a Casos de emergencia cuando la vida de una persona depende de una operación oportuna. En tal situación, la cirugía con anestesia general se lleva a cabo independientemente de si el paciente tiene contraindicaciones o no.
Tipos regionales de anestesia.
Además de la anestesia general, el tratamiento quirúrgico hoy en día se realiza mediante anestesia espinal y epidural. Se refieren tanto al primer como al segundo tipo de alivio del dolor.
En el proceso anestesia espinal El especialista utiliza una aguja larga para inyectar al paciente un anestésico en el interior del fluido cerebroespinal la cavidad espinal ubicada entre las membranas blandas y aracnoideas del cerebro y la médula espinal.
Con la anestesia epidural, se inyecta un anestésico a través de un catéter en el espacio epidural de la columna. asegura la relajación completa de los músculos del paciente, la pérdida de la sensibilidad al dolor y hace posible llevar a cabo Intervención quirúrgica.
Epidural o anestesia espinal se puede utilizar como método independiente alivio del dolor (por ejemplo, seccion de cesárea o parto), y en combinación con anestesia general(durante laparotomía e histerectomía). La principal ventaja de los métodos para aliviar el dolor es que complicaciones graves después de ellos ocurren con mucha menos frecuencia que después de la anestesia general. A pesar de ello, tienen muchas prohibiciones sobre su uso.
Las contraindicaciones absolutas incluyen:
- pesado enfermedades cardiovasculares(bloqueo auriculoventricular completo, estenosis aórtica, fibrilación auricular);
- patologías acompañadas de trastornos de la coagulación sanguínea;
- terapia anticoagulante durante las últimas 12 horas;
- hipotensión arterial;
- antecedentes de reacciones alérgicas graves;
- Proceso infeccioso en la zona de inyección del anestésico.
Además de las prohibiciones absolutas sobre el uso de anestesia epidural y espinal, existen contraindicaciones relativas, según las cuales el uso de este tipo de anestesia solo se permite en casos extremos, cuando está en juego la vida del paciente.
Durante la cirugía con anestesia espinal o epidural, el paciente está consciente y consciente de lo que le sucede. Si tiene miedo de tal intervención quirúrgica, tiene derecho a negarse. En esta situación, la operación se realizará bajo anestesia general.
Al prescribir a un paciente, el anestesiólogo debe advertirle sobre posibles consecuencias tal operación. Las complicaciones más comunes después de utilizar dicho procedimiento son dolor de cabeza y la formación de hematomas en el lugar de inyección del anestésico. A veces los analgésicos no proporcionan al paciente bloqueo completo nervios. Esto lleva al hecho de que durante la operación la persona sentirá dolor por las manipulaciones quirúrgicas.
¿En qué casos está prohibida la anestesia local?
La anestesia local es otro tipo de alivio del dolor que se utiliza durante la cirugía. Consiste en la inyección local de un fármaco anestésico en la zona de la intervención quirúrgica prevista con el fin de reducir su sensibilidad. El paciente permanece completamente consciente después de la administración del fármaco anestésico.
La anestesia local rara vez causa complicaciones, por lo que se considera la menos peligrosa entre todos los tipos de analgésicos que existen en la actualidad. Se utiliza ampliamente para operaciones a corto plazo y de pequeño volumen. La anestesia local también se utiliza en personas para quienes cualquier otro método de alivio del dolor está estrictamente contraindicado.
Solicitud anestesia local Durante las intervenciones quirúrgicas está prohibido si el paciente tiene:
- hipersensibilidad a los anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, benzocaína, ultracaína, etc.);
- desordenes mentales;
- estado de labilidad emocional;
- disfunción respiratoria.
A principios infancia solicitud anestesia local imposible debido al hecho de que Niño pequeño no puedo por mucho tiempo estar en un estado inmóvil. Después de su uso anestésicos locales una persona puede experimentar complicaciones como reacciones alérgicas(urticaria, picazón, angioedema), pérdida del conocimiento, aparición proceso inflamatorio en el lugar de inyección del fármaco debajo de la piel.
Antes de cualquier intervención quirúrgica, los especialistas realizan un examen exhaustivo de la persona enferma, en función de cuyos resultados deciden sobre la posibilidad de utilizar uno u otro tipo de anestesia. Este enfoque les permite realizar operaciones exitosas con un riesgo mínimo para la salud del paciente.
Todas las hernias abdominales sólo pueden curarse mediante una intervención quirúrgica adecuada. Las únicas excepciones son los niños muy pequeños, que hernias umbilicales en algunos casos se puede eliminar mediante métodos conservadores.
Los pacientes con diagnóstico de hernia ventral no complicada son enviados rutinariamente para cirugía de acuerdo con las indicaciones relativas, sujeto a una preparación preliminar completa. En este caso, se debe tener en cuenta el grado de riesgo quirúrgico y seleccionar el método de intervención quirúrgica más óptimo, justificado desde el punto de vista de la patogénesis. A los pacientes con hernia abdominal irreducible se les ofrece una cirugía más agresiva.
Las indicaciones absolutas incluyen varias opciones Formas complicadas de hernias ventrales: hernias estranguladas de cualquier localización, hernias recurrentes y postoperatorias acompañadas de adherencias. obstrucción intestinal etc. Para salvar vidas, se opera a personas de mediana edad y también a personas mayores, cuando el riesgo de complicaciones es extremadamente alto (a pesar de la dudosa tolerabilidad de tal evento). A veces la cirugía se ve obligada por la amenaza de ruptura. saco herniario con adelgazamiento o ulceración de la piel sobre la protuberancia.
Los tumores gigantes se consideran contraindicaciones para la cirugía electiva. hernias ventrales en pacientes mayores de setenta años con patología descompensada concomitante del corazón o del sistema broncopulmonar. Se recomienda posponer la intervención quirúrgica durante el embarazo y abstenerse por completo de ella en pacientes con cirrosis hepática acompañada de síntomas. hipertensión portal, es decir, ascitis, esplenomegalia, venas varicosas venas del esófago y recto; diabéticos en ausencia de efecto de la administración de insulina; personas con insuficiencia renal crónica grave, así como en situaciones en las que hernia postoperatoria surgió como resultado de una intervención paliativa (por ejemplo, durante un proceso oncológico).
Por cierto, ni las enfermedades respiratorias ni los problemas del sistema circulatorio sirven como contraindicaciones para la reparación de una hernia. La gravedad y el volumen de la intervención quirúrgica, así como el riesgo operativo, por regla general, aumentan si se eliminan simultáneamente patologías de diferentes perfiles.
Sin embargo, con un cirujano altamente calificado, una atención anestesiológica moderna y de alta calidad, una preparación preoperatoria profundamente pensada y nivel alto Los médicos pueden lograr buenos resultados en la rehabilitación posterior del paciente.
Como muestra la práctica, para diferentes tipos, tamaños y características clínicas Las protuberancias herniarias se caracterizan por ciertas complicaciones, algunas de las cuales son bastante específicas, mientras que otras pueden desarrollarse bajo cualquier circunstancia. Por lo tanto, la cuestión de la posibilidad y conveniencia de la intervención quirúrgica debe decidirse de forma individual, guiada por los datos. examen completo paciente, permitiendo obtener la información necesaria sobre el estado funcional del paciente.
Retención urinaria (incapacidad para vaciar la vejiga después de al menos un intento de cateterismo);
- hematuria masiva repetida causada por BPH;
- insuficiencia renal, causada por HPB;
- piedras Vejiga debido a HPB;
- infecciones repetidas tracto urinario causado por BPH;
- divertículos vesicales grandes causados por BPH.
Cirugía radical para la HPB, realizado por acceso transuretral o abierto, debe realizarse de forma rutinaria después de un examen clínico completo.
Muchos pacientes intentan retrasar la operación por cualquier medio, saludando con entusiasmo cada nuevo medio para tratamiento conservador HPB. A menudo descuidan indicaciones relativas para cirugía y están a la espera de indicaciones absolutas, una de las cuales, la más común, es la retención aguda de orina. Por este motivo, casi uno de cada tres pacientes con HPB comienza el tratamiento con una fístula urinaria suprapúbica por retención urinaria aguda o crónica, siendo la presencia de obstrucción de la salida de la vejiga una indicación de tratamiento quirúrgico.
"Estándar oro" en tratamiento de la HPB en todo el mundo es la resección transuretral próstata. El uso de anestesia epidural ha reducido drásticamente el número de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. La RTU se realiza en pacientes cuyo volumen prostático alcanza hasta 60 metros cúbicos. cm Para un volumen mayor, que se mide mediante ultrasonido con sensor rectal, está indicado cirugía abierta- adenomectomía.
En un momento, la literatura sugirió la depravación y la inadmisibilidad de la cistostomía, aunque ahora podemos decir con seguridad que en varios pacientes esta operación está absolutamente indicada. Es necesario sacar a los pacientes de la intoxicación y realizar el saneamiento. tracto urinario, así como para la preparación preoperatoria del paciente (corazón, pulmones, etc.). El efecto de la cistostomía supera todos los inconvenientes asociados con la presencia temporal de drenaje suprapúbico.
Cuando un paciente presenta retención urinaria aguda y se realiza un diagnóstico de HPB (después de un tacto rectal), recomendamos que el cirujano de turno decida si cirugia radical en el futuro cercano. Si no hay contraindicaciones para la RTU o la adenomectomía, se debe derivar al paciente a cirugía radical lo antes posible. No recomendamos el cateterismo de la vejiga durante más de dos días, ya que se produce una infección de la uretra y la vejiga, lo que complica significativamente periodo postoperatorio. Si existen contraindicaciones para la cirugía radical (estado del sistema cardiovascular, pulmones, signos de insuficiencia renal, infección del tracto urinario), se debe realizar una cistostomía, posiblemente una punción y una preparación preoperatoria adecuada.
La cirugía sigue siendo la mejor y única opción para los pacientes que han desarrollado complicaciones graves de la HPB. Sin embargo, un análisis de los resultados a largo plazo tras la cirugía muestra que hasta un 25% de los pacientes no están satisfechos con el tratamiento, ya que muchos de los síntomas de la enfermedad permanecen. Casi uno de cada cuatro pacientes después de la RTU nota micción frecuente, el 15,5% no retiene la orina y se detecta orina residual en el 6,2% de los pacientes (Savchenko N. E. et al., 1998). Se observa una reducción notable de los síntomas después del tratamiento quirúrgico principalmente en pacientes con formas graves de la enfermedad y síntomas obstructivos graves. En este sentido, en la 2ª reunión del Comité de Consenso Internacional sobre el problema de la HPB (París, 1993), las siguientes indicaciones absolutas para Tratamiento quirúrgico: retención urinaria (incapacidad para vaciar la vejiga después de al menos un intento de cateterismo), hematuria macroscópica repetida debido a BPH, insuficiencia renal debido a BPH, cálculos en la vejiga debido a BPH, infecciones recurrentes del tracto urinario debido a BPH, divertículos vesicales grandes debido a HPB.
En otros casos puede estar indicado terapia conservadora, uno de cuyos tipos es tratamiento de drogas. Cabe señalar aquí que en el caso de hiperplasia prostática benigna asintomática, el método de “espera cuidadosa” está plenamente justificado, sujeto a un examen de seguimiento anual.
