BAB 11 KOMPLIKASI MENULAR CEDERA BEDAH COMBAT

BAB 20 MELAWAN CEDERA DADA. LUKA THORACOABDOMINAL

BAB 19 CEDERA PADA LEHER

BAB 19 CEDERA PADA LEHER

Cedera tempur pada leher antara lain luka tembak(peluru, luka pecahan peluru, MVR, luka ledakan), cedera bukan karena tembakan(cedera mekanis terbuka dan tertutup, luka non-tembakan) dan berbagai kombinasinya.

Selama berabad-abad, kejadian luka pertempuran di leher tetap tidak berubah dan hanya berjumlah 1-2%. Statistik tersebut sangat dipengaruhi oleh tingginya angka kematian korban luka leher di medan perang, yang secara profil patologis mencapai 11-13%. Karena peningkatan sarana perlindungan pribadi personel militer (helm dan pelindung tubuh) dan evakuasi aeromedis yang cepat, proporsi luka di leher dalam konflik bersenjata dalam beberapa tahun terakhir adalah 3-4%.

Untuk pertama kalinya di dunia, pengalaman terlengkap dalam pengobatan luka pertempuran di leher telah dirangkum N.I.Pirogov selama Perang Krimea (1853-1856). Selama Perang Dunia Kedua, spesialis THT domestik ( DALAM DAN. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undrit, GG Kulikovsky) sistem dan prinsip perawatan bertahap terhadap mereka yang terluka di leher dikembangkan. Namun, karena sikap menahan diri terhadap intervensi bedah dini, angka kematian luka leher pada evakuasi medis tahap lanjut melebihi 54% dan hampir 80% korban luka mengalami komplikasi parah.

Dalam perang lokal dan konflik bersenjata pada paruh kedua abad ke-20. Taktik pengobatan dan diagnostik bagi mereka yang terluka di leher memperoleh karakter aktif, yang bertujuan untuk menghilangkan dengan cepat dan sepenuhnya semua kemungkinan kerusakan pembuluh darah dan organ (taktik revisi diagnostik wajib pada struktur internal). Ketika taktik ini digunakan selama Perang Vietnam, angka kematian akibat luka leher dalam turun menjadi 15%. Pada tahap sekarang dalam pengobatan luka tempur di leher nilai yang besar memiliki perawatan khusus dini, di mana angka kematian di antara mereka yang terluka di leher tidak melebihi 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).

19.1. TERMINOLOGI DAN KLASIFIKASI CEDERA LEHER

Berdasarkan prinsip-prinsip umum klasifikasi trauma bedah tempur bervariasi cedera (luka) leher yang terisolasi, multipel dan gabungan. Terpencil disebut cedera leher (luka) yang didalamnya terdapat satu kerusakan. Lesi multipel di daerah serviks disebut banyak cedera (luka). Kerusakan simultan pada leher dan area anatomi tubuh lainnya (kepala, dada, perut, panggul, tulang belakang dada dan pinggang, anggota badan) disebut digabungkan cedera (luka). Dalam kasus di mana cedera leher gabungan disebabkan oleh satu RS (paling sering cedera gabungan pada kepala dan leher, leher dan dada), untuk gambaran yang jelas tentang jalannya saluran luka, disarankan untuk menyoroti serviks(cervicofacial, cervicocranial) dan serviksotoraks cedera.

Luka tembak dan bukan luka tembak ada leher dangkal memanjang tidak lebih dalam dari otot subkutan (m. platis-ma), dan dalam, menyebar lebih dalam dari itu. Luka yang dalam, meskipun tidak ada kerusakan pada pembuluh darah dan organ leher, dapat berakibat parah dan berakhir dengan berkembangnya IO yang parah.

Di dalam area serviks mungkin rusak kain lembut dan struktur internal. KE struktur internal leher meliputi pembuluh darah utama dan sekunder (arteri karotis dan cabang-cabangnya, arteri vertebralis, vena jugularis interna dan eksterna, pembuluh darah subklavia dan cabang-cabangnya), organ berongga (laring, trakea, faring, esofagus), organ parenkim (kelenjar tiroid, kelenjar ludah), tulang belakang leher dan sumsum tulang belakang, saraf tepi (saraf vagus dan frenikus, batang simpatis, akar pleksus serviks dan brakialis), tulang hyoid, saluran limfatik toraks. Klasifikasi khusus digunakan untuk mengkarakterisasi morfologi dan nosologis cedera pada struktur internal leher (Bab 15, 18, 19, 23).

Berdasarkan sifat saluran lukanya, cedera leher dibedakan menjadi buta, tembus (segmental, diametris, transservikal- melewati bidang sagital leher ) dan garis singgung (tangensial)(Gbr. 19.1).

Penting juga untuk mempertimbangkan lokalisasi saluran luka relatif terhadap yang diusulkan oleh N.I. Pirogov tiga zona leher(Gbr. 19.2).

Beras. 19.1. Klasifikasi luka leher menurut sifat saluran lukanya:

1 - dangkal buta; 2 - buta dalam; 3 - bersinggungan; 4 - melalui

tersegmentasi; 5 - melalui diametris; 6 - melalui transservikal

Beras. 19.2. Daerah leher

Zona I , sering disebut sebagai bukaan superior dada, terletak di bawah tulang rawan krikoid hingga batas bawah leher. Zona II terletak di bagian tengah leher dan memanjang dari tulang rawan krikoid hingga garis yang menghubungkan sudut-sudutnya rahang bawah. Zona III terletak di atas sudut rahang bawah sampai batas atas leher. Perlunya pembagian seperti itu disebabkan oleh ketentuan berikut, yang memiliki dampak signifikan terhadap pilihan taktik bedah: pertama, perbedaan signifikan antara lokalisasi zonal luka dan frekuensi kerusakan pada struktur internal leher; kedua, perbedaan mendasar antara metode untuk mendiagnosis tingkat kerusakan dan akses bedah ke pembuluh darah dan organ leher di area tersebut.

Lebih dari 1/4 luka leher disertai dengan perkembangan konsekuensi yang mengancam jiwa (perdarahan eksternal dan orofaring berkelanjutan, asfiksia, akut sirkulasi otak, emboli udara, edema batang otak menaik), yang dapat menyebabkan kematian pada menit-menit pertama setelah cedera.

Semua bagian klasifikasi luka tembak dan non-tembakan di leher (Tabel 19.1) tidak hanya berfungsi untuk diagnosis yang benar, tetapi juga menentukan dalam pilihan pengobatan rasional dan taktik diagnostik (terutama bagian yang menggambarkan sifat luka, lokasi dan sifat saluran luka).

Cedera mekanis leher terjadi karena benturan langsung pada daerah leher (benturan dengan benda tumpul), hiperekstensi tajam dan rotasi leher (terpapar gelombang kejut, jatuh dari ketinggian, ledakan kendaraan lapis baja) atau mati lemas (selama pertarungan tangan kosong). Tergantung pada kondisi kulit, cedera mekanis pada leher bisa terjadi tertutup(dengan integritas kulit) Dan membuka(dengan terbentuknya luka menganga). Paling sering, cedera mekanis pada leher disertai dengan kerusakan pada tulang belakang leher dan sumsum tulang belakang (75-85%). Cedera tertutup pada laring dan trakea lebih jarang terjadi (10-15%), yang pada separuh kasus disertai dengan perkembangan dislokasi dan asfiksia stenotik. Kontusio pada arteri utama leher dapat terjadi (3-5%), menyebabkan trombosis yang diikuti dengan kecelakaan serebrovaskular akut, serta cedera traksi. saraf tepi(akar pleksus serviks dan brakialis) - 2-3%. Dalam kasus yang terisolasi, dengan cedera leher tertutup, terjadi pecahnya faring dan kerongkongan.

Tabel 19.1. Klasifikasi luka tembak dan non tembak pada leher

Contoh diagnosa luka dan cedera leher:

1. Luka superfisial tangensial peluru pada jaringan lunak zona pertama leher di sebelah kiri.

2. Pecahan peluru membutakan luka dalam pada jaringan lunak zona II leher sebelah kanan.

3. Peluru menembus luka segmental zona I dan II leher sebelah kiri dengan kerusakan umum pembuluh nadi kepala dan vena jugularis interna. Pendarahan luar yang berkelanjutan. Kehilangan banyak darah akut. Kejutan traumatis tingkat kedua.

4. Pecahan peluru beberapa luka dangkal dan dalam pada zona II dan III leher dengan luka tembus hipofaring. Perdarahan orofaring yang berlanjut. Asfiksia aspirasi. Kehilangan darah akut. Kejutan traumatis tingkat pertama. ODN II-derajat III.

5. Cedera leher tertutup dengan kerusakan pada laring. Dislokasi dan asfiksia stenotik. Gelar ARF II.

19.2. PRINSIP KLINIS DAN UMUM DIAGNOSIS CEDERA LEHER

Gambaran klinis luka dan trauma mekanis pada leher bergantung pada ada tidaknya kerusakan struktur internal.

Kerusakan hanya jaringan lunak leher diamati pada 60-75% kasus trauma leher akibat perang. Biasanya, mereka diwakili oleh luka pecahan peluru yang dangkal dan dalam (Gambar 19.3 warna dan ilustrasi), luka peluru tangensial dan segmental, luka dangkal dan memar akibat trauma mekanis. Cedera jaringan lunak ditandai dengan memuaskan keadaan umum luka. Perubahan lokal dimanifestasikan oleh pembengkakan, ketegangan otot dan nyeri di area luka atau di lokasi benturan. Dalam beberapa kasus, pendarahan eksternal ringan diamati dari luka di leher atau hematoma yang mengendur terbentuk di sepanjang saluran luka. Harus diingat bahwa dengan luka tembak yang dangkal (biasanya luka peluru tangensial), karena energi benturan samping, dapat terjadi kerusakan pada struktur internal leher, yang awalnya tidak ada. manifestasi klinis dan didiagnosis dengan latar belakang perkembangan komplikasi parah (kecelakaan serebrovaskular akut dengan memar dan trombosis arteri karotis komunis atau interna, tetraparesis dengan memar dan pembengkakan menaik pada segmen serviks sumsum tulang belakang, asfiksia stenotik dengan memar dan pembengkakan. dari ruang subglotis laring).

Gambaran klinis kerusakan pada struktur internal leher ditentukan oleh pembuluh darah dan organ mana yang rusak, atau kombinasi dari kerusakan tersebut. Paling sering (dalam 70-80% kasus), struktur internal rusak ketika zona kedua leher terluka, terutama dengan diametris tembus (dalam 60-70% kasus) dan melalui transservikal (dalam 90-95% kasus). kasus) jalannya saluran luka. Pada 1/3 korban luka, terjadi kerusakan pada dua atau lebih struktur internal leher.

Untuk kerusakan pembuluh darah besar di leher ditandai dengan perdarahan eksternal yang hebat, luka di leher pada proyeksi ikatan pembuluh darah, hematoma interstisial yang tegang dan tanda-tanda klinis umum kehilangan darah (syok hemoragik). Cedera pembuluh darah pada luka cervicothoracic pada 15-18% kasus disertai dengan pembentukan hematoma mediastinum atau perdarahan total. Saat auskultasi hematoma di leher, terdengar suara pembuluh darah yang menunjukkan terbentuknya anastomosis arteriovenosa atau aneurisma palsu. Tanda-tanda kerusakan yang cukup spesifik pada arteri karotis komunis dan interna adalah hemiparesis kontralateral, afasia, dan sindrom Claude Bernard-Horner. Ketika arteri subklavia terluka, denyut nadi di arteri radial tidak ada atau melemah.

Gejala fisik utama dari cedera organ berongga (laring, trakea, faring dan esofagus) adalah disfagia, disfonia, sesak napas, keluarnya udara (air liur, cairan yang diminum) melalui luka leher, emfisema subkutan luas atau terbatas pada daerah leher dan asfiksia. Setiap detik orang yang terluka dengan luka tersebut juga mengalami pendarahan orofaring, hemoptisis atau meludah darah. Di kemudian hari (pada hari ke 2-3), luka tembus pada organ berongga leher menampakkan diri sebagai gejala penyakit parah. infeksi luka(selulitis leher dan mediastinitis).

Jika terjadi cedera tulang belakang leher dan sumsum tulang belakang tetraplegia (sindrom Brown-Séquard) dan kebocoran cairan serebrospinal dari luka paling sering diamati. Kerusakan saraf leher dapat dicurigai dengan adanya gangguan motorik dan sensorik parsial pada pihak tersebut anggota tubuh bagian atas(plexus brakialis), paresis otot wajah (saraf wajah) dan pita suara (saraf vagus atau berulang).

Cedera kelenjar tiroid ditandai dengan pendarahan luar yang hebat atau pembentukan hematoma yang tegang, kelenjar ludah (submandibular dan parotis).- berdarah

dan akumulasi air liur di luka. Jika terjadi kerusakan, limfore dari luka atau pembentukan chylothorax (dengan luka cervicothoracic) diamati, yang muncul pada hari ke 2-3.

Diagnosis klinis cedera pada pembuluh darah dan organ leher tidak sulit bila ada tanda-tanda kerusakan yang dapat diandalkan pada struktur internal : perdarahan eksternal atau orofaringeal yang berkelanjutan, peningkatan hematoma interstisial, murmur pembuluh darah, pelepasan udara, air liur atau cairan serebrospinal dari luka, kelumpuhan Brown-Séquard. Tanda-tanda ini terjadi pada tidak lebih dari 30% korban luka dan merupakan indikasi mutlak untuk intervensi bedah darurat dan mendesak. Sisa dari korban luka, bahkan tanpa adanya manifestasi klinis dari cedera pada struktur internal, memerlukan tambahan yang kompleks (radiologis dan endoskopi) riset.

Di antara metode diagnostik radiologi, yang paling sederhana dan mudah diakses adalah Rontgen leher dalam proyeksi frontal dan lateral. Radiografi dapat menunjukkan benda asing, emfisema pada ruang perivisceral, fraktur vertebra, tulang hyoid, dan tulang rawan laring (terutama kalsifikasi). Digunakan untuk mendiagnosis cedera pada faring dan kerongkongan fluoroskopi kontras oral (radiografi), tetapi kondisi sebagian besar korban luka di leher yang parah dan sangat serius tidak memungkinkan penggunaan metode ini. Angiografi melalui kateter yang dimasukkan ke dalam lengkung aorta menggunakan metode Seldinger, merupakan “standar emas” dalam mendiagnosis kerusakan pada empat arteri utama leher dan cabang utamanya. Jika peralatan yang sesuai tersedia, angiografi dapat melakukan kontrol endovaskular terhadap perdarahan dari arteri vertebralis dan cabang distal arteri karotis eksterna, yang sulit diakses untuk intervensi terbuka. Ini memiliki keunggulan yang tidak dapat disangkal dalam studi pembuluh darah leher (kecepatan, resolusi tinggi dan konten informasi, dan yang paling penting - invasif minimal). spiral CT (SCT) dengan angiokontras. Gejala utama cedera vaskular pada tomogram SC adalah ekstravasasi kontras, trombosis pada bagian pembuluh darah yang terpisah atau kompresinya oleh hematoma paravasal, dan pembentukan fistula arteriovenosa (Gbr. 19.4).

Jika terjadi cedera pada organ berongga leher, pada tomogram SC terlihat gas yang melapisi jaringan periviskal, pembengkakan dan penebalan mukosa, deformasi dan penyempitan kolom udara.

Beras. 19.4. SCT dengan angiokontras pada orang yang terluka dengan kerusakan marginal pada arteri karotis komunis dan vena jugularis interna: 1 - perpindahan esofagus dan laring karena hematoma interstisial; 2 - pembentukan hematoma di ruang prevertebral; 3 - fistula arteriovenosa

Metode yang lebih spesifik untuk mendiagnosis cedera pada organ berongga leher adalah pemeriksaan endoskopi. Pada faringolaringoskopi langsung(yang dapat dilakukan dengan laringoskop atau spatula sederhana) tanda mutlak adanya luka tembus pada faring atau laring adalah luka yang terlihat selaput lendir, tanda-tanda tidak langsung- penumpukan darah di hipofaring atau peningkatan edema supraglotis. Gejala serupa dari kerusakan organ berongga di leher terdeteksi selama fibrolaringotrakeo- Dan fibrofaringoesofagoskopi.

Mereka juga digunakan untuk mempelajari kondisi jaringan lunak, pembuluh darah besar, dan sumsum tulang belakang. MRI nuklir , Pemindaian USG dan Dopplerografi. Untuk mendiagnosis kedalaman dan arah saluran luka di leher, hanya di ruang operasi (karena risiko berlanjutnya pendarahan) seseorang dapat pemeriksaan luka dengan probe.

Perlu dicatat bahwa sebagian besar metode diagnostik di atas hanya dapat dilakukan pada tahap penyediaan produk pertanian . Ini

Keadaan ini adalah salah satu alasan penggunaan pembedahan diagnostik pada mereka yang terluka di leher - audit struktur internal. Pengalaman modern dalam memberikan perawatan bedah dalam perang lokal dan konflik bersenjata menunjukkan bahwa revisi diagnostik wajib untuk semua orang buta dalam, melalui luka diametris dan transservikal pada zona II leher, bahkan jika hasil pemeriksaan instrumental negatif. Untuk pasien luka dengan luka terlokalisasi di zona I dan/atau III leher tanpa gejala klinis kerusakan pembuluh darah dan formasi organ, disarankan untuk menjalani diagnosa rontgen dan endoskopi, dan mengoperasinya hanya setelah tanda-tanda kerusakan instrumental terdeteksi. ke struktur internal. Rasionalitas pendekatan ini dalam pengobatan luka pertempuran di leher disebabkan oleh alasan berikut: karena luas anatomi yang relatif lebih besar dan rendahnya perlindungan zona II leher, lukanya terjadi 2-2,5 kali lebih sering daripada cedera. ke zona lain. Pada saat yang sama, kerusakan pada struktur internal leher akibat luka di zona II diamati 3-3,5 kali lebih sering dibandingkan di zona I dan III; Akses bedah yang khas untuk revisi dan intervensi bedah pada pembuluh darah dan organ zona II leher bersifat rendah trauma, jarang disertai kesulitan teknis yang signifikan dan tidak memakan banyak waktu. Pemeriksaan diagnostik struktur internal leher dilakukan sesuai dengan semua aturan intervensi bedah: di ruang operasi yang lengkap, di bawah anestesi umum(anestesi intubasi endotrakeal), dengan partisipasi tim bedah penuh (setidaknya dua medis) dan anestesiologis. Biasanya dilakukan dari pendekatan sepanjang tepi bagian dalam otot sternokleidomastoid di sisi lokasi luka (Gbr. 19.5). Dalam hal ini, orang yang terluka dibaringkan telentang dengan guling di bawah tulang belikatnya, dan kepalanya diputar ke arah yang berlawanan dengan sisi intervensi bedah.

Jika dicurigai adanya cedera kontralateral selama operasi, maka pendekatan serupa dapat dilakukan pada sisi yang berlawanan.

Meskipun sejumlah besar hasil negatif dari pemeriksaan diagnostik struktur internal leher (hingga 57%), intervensi bedah ini memungkinkan di hampir semua kasus untuk membuat diagnosis akurat tepat waktu dan menghindari komplikasi serius.

Beras. 19.5. Akses untuk inspeksi diagnostik struktur internal di zona II leher

19.3 PRINSIP UMUM PENGOBATAN CEDERA LEHER

Saat memberikan bantuan kepada mereka yang terluka di leher, tugas utama berikut harus diselesaikan:

Menghilangkan akibat cedera (trauma) yang mengancam jiwa

Leher; mengembalikan integritas anatomi struktur internal yang rusak; mencegah kemungkinan komplikasi (menular dan tidak menular) dan menciptakan kondisi optimal untuk penyembuhan luka. Konsekuensi luka yang mengancam jiwa (asfiksia, pendarahan luar atau orofaringeal yang berkelanjutan, dll.) diamati pada setiap orang keempat yang terluka di leher. Perawatan mereka didasarkan pada manipulasi darurat dan operasi yang dilakukan tanpa

persiapan pra operasi, seringkali tanpa anestesi dan bersamaan dengan tindakan resusitasi. Penghapusan asfiksia dan pemulihan patensi saluran pernapasan bagian atas dilakukan dengan metode yang paling mudah diakses: intubasi trakea, trakeostomi khas, trakeostomi atipikal (konikotomi, penyisipan tabung endotrakeal melalui luka menganga pada laring atau trakea). Menghentikan pendarahan luar pada awalnya dilakukan dengan metode sementara (dengan memasukkan jari ke dalam luka, menutup luka dengan kain kasa atau kateter Foley), dan kemudian akses khas ke pembuluh darah yang rusak dilakukan dengan hemostasis akhir yang dilakukan dengan mengikatnya. atau melakukan operasi rekonstruktif (jahitan vaskular, plastik vaskular).

Untuk mengakses pembuluh darah zona II leher (arteri karotis, cabang arteri karotis eksterna dan subklavia, vena jugularis interna), sayatan lebar digunakan di sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid di sisi cedera (Gbr. 2). 19.5). Akses ke pembuluh darah di zona pertama leher (batang brakiosefalika, pembuluh darah subklavia, bagian proksimal arteri karotis komunis kiri) dilakukan melalui sayatan gabungan yang agak traumatis dengan penggergajian klavikula, sternotomi, atau torakosternotomi. Akses ke pembuluh darah yang terletak dekat dasar tengkorak (di zona III leher) dicapai dengan membagi otot sternokleidomastoid sebelum perlekatannya pada proses mastoid dan/atau dislokasi sendi temporomandibular dan menggeser mandibula ke anterior.

Pada pasien yang terluka di leher tanpa konsekuensi cedera yang mengancam jiwa, intervensi bedah pada struktur internal dilakukan hanya setelah persiapan pra operasi (intubasi trakea dan ventilasi mekanis, penambahan volume darah, penyisipan probe ke dalam perut, dll.). Biasanya, akses digunakan di sepanjang tepi bagian dalam otot sternokleidomastoid di sisi cedera, yang memungkinkan pemeriksaan semua pembuluh darah utama dan organ leher. Pada cedera gabungan (trauma), prinsip dasarnya adalah hierarki intervensi bedah sesuai dengan cedera yang dominan.

Untuk mengembalikan integritas struktur internal leher yang rusak, jenis intervensi bedah berikut digunakan.

Pembuluh darah besar di leher dipulihkan dengan jahitan vaskular lateral atau melingkar. Untuk cacat marginal yang tidak lengkap dinding pembuluh darah Patch autovenous digunakan, untuk cacat yang luas, pencangkokan autovenous digunakan. Untuk pencegahan iskemik

kerusakan otak yang dapat terjadi selama periode pemulihan arteri karotis (terutama dengan lingkaran terbuka Willis), prostetik sementara intraoperatif digunakan. Pemulihan arteri karotis komunis dan interna dikontraindikasikan dalam kasus di mana tidak ada aliran darah retrograde yang melaluinya (tanda trombosis pada dasar distal arteri karotis interna).

Tanpa konsekuensi fungsional apa pun, ligasi unilateral atau bilateral pada arteri karotis eksterna dan cabang-cabangnya, ligasi unilateral pada arteri vertebralis dan vena jugularis interna dapat dilakukan. Ligasi arteri karotis komunis atau arteri karotis interna menyebabkan 40-60% kematian, dan separuh dari korban luka yang selamat mengalami defisit neurologis yang persisten.

Dengan tidak adanya kehilangan darah akut dalam jumlah besar, nekrosis traumatis yang luas dan tanda-tanda infeksi luka, luka faring dan esofagus harus dijahit dengan jahitan dua baris. Dianjurkan untuk menutupi garis jahitan dengan jaringan lunak yang berdekatan (otot, fasia). Intervensi restoratif harus diakhiri dengan pemasangan drainase tubular (sebaiknya lumen ganda) dan penyisipan probe ke dalam lambung melalui hidung atau sinus piriformis pada faring. Jahitan utama organ berongga dikontraindikasikan pada perkembangan phlegmon leher dan astinitis media. Dalam kasus tersebut, hal berikut dilakukan: VChO pada luka leher akibat sayatan lebar menggunakan blokade antiinflamasi volume besar; area saluran luka dan jaringan mediastinum dikeringkan dengan tabung lumen ganda yang lebar; gastrostomi atau jejunostomi dilakukan untuk memberikan nutrisi enteral; luka kecil pada organ berongga (panjang hingga 1 cm) dikemas secara longgar dengan salep turundas, dan dalam kasus luka luas pada kerongkongan (cacat dinding, persimpangan tidak lengkap dan lengkap) - bagian proksimalnya dihilangkan dalam bentuk ujung esofagostomi, dan bagian distal dijahit rapat.

Luka kecil (hingga 0,5 cm) laring dan trakea tidak boleh dijahit dan diobati dengan mengeringkan area yang rusak. Luka laringotrakeal yang luas menjalani perawatan bedah primer yang ekonomis dengan pemulihan struktur anatomi organ yang rusak menggunakan stent berbentuk T atau linier. Masalah pelaksanaan trakeostomi, laring, atau trakeopeksi diputuskan secara individual, tergantung pada tingkat kerusakan laringotrakeal, kondisi jaringan di sekitarnya, dan prospek pemulihan pernapasan spontan dengan cepat. Jika tidak ada kondisi untuk rekonstruksi awal laring, dilakukan trakeostomi

tingkat 3-4 cincin trakea, dan operasi diakhiri dengan pembentukan laringofissura dengan menjahit tepi kulit dan dinding laring dengan tamponade rongganya menurut Mikulicz.

Luka kelenjar tiroid dijahit dengan jahitan hemostatik. Area yang hancur direseksi atau dilakukan hemistrumektomi. Untuk luka tembak kelenjar ludah submandibular, untuk menghindari pembentukan fistula air liur, lebih baik menghilangkannya sepenuhnya.

Kerusakan saluran limfatik toraks pada bagian leher biasanya diobati dengan membalut lukanya. Komplikasi saat berpakaian, sebagai suatu peraturan, tidak diamati.

Dasar untuk mencegah komplikasi dan menciptakan kondisi optimal Untuk menyembuhkan luka akibat luka pertempuran di leher, diperlukan pembedahan - PHO. Sehubungan dengan cedera leher, PCO memiliki sejumlah ciri yang timbul dari patomorfologi cedera dan struktur anatomi daerah serviks. Pertama, ini dapat dilakukan sebagai operasi diseksi independen - eksisi jaringan yang tidak dapat hidup (dengan pengecualian klinis dan instrumental dari semua kemungkinan kerusakan organ dan pembuluh darah, yaitu ketika hanya jaringan lunak leher yang terluka). Kedua, sertakan keduanya intervensi bedah pada pembuluh darah dan organ leher yang rusak , Jadi audit diagnostik struktur internal leher.

Dengan melakukan PSO luka jaringan lunak leher, tahapannya adalah sebagai berikut:

Diseksi rasional bukaan saluran luka untuk penyembuhan (pembentukan bekas luka kulit tipis);

Penghapusan benda asing yang terletak di permukaan dan mudah dijangkau;

Karena kehadiran penting formasi anatomi(pembuluh darah, saraf) di area terbatas - eksisi jaringan yang tidak dapat hidup secara hati-hati dan ekonomis;

Drainase saluran luka yang optimal.

Pasokan darah yang baik ke daerah serviks, tidak adanya tanda-tanda infeksi luka dan kemungkinan perawatan selanjutnya di dalam dinding satu institusi medis memungkinkan untuk menyelesaikan perawatan luka leher pasca operasi dengan menerapkan jahitan primer pada kulit. Pada pasien yang terluka seperti itu, drainase semua kantong yang terbentuk dilakukan dengan menggunakan drainase berbentuk tabung, lebih disukai lumen ganda. Selanjutnya, pecahan (minimal 2 kali sehari) atau konstan (seperti aliran masuk)

drainase pasang surut) mencuci rongga luka dengan larutan antiseptik selama 2-5 hari. Jika, setelah luka PSO pada leher, terbentuk cacat jaringan yang luas, maka pembuluh darah dan organ yang menganga di dalamnya (jika mungkin) ditutup dengan otot yang utuh, kain kasa yang direndam dalam salep yang larut dalam air dimasukkan ke dalam rongga dan kantong yang dihasilkan, dan kulit di atas serbet disatukan dengan jahitan langka. Selanjutnya, hal berikut dapat dilakukan: PSO berulang, penerapan jahitan primer tertunda atau sekunder (awal dan akhir), termasuk. dan pencangkokan kulit.

Taktik bedah sehubungan dengan benda asing di leher didasarkan pada "skema kuaterner" V.I. Voyachek (1946). Semua benda asing di leher dibagi menjadi mudah diakses dan sulit diakses, dan menurut reaksi yang ditimbulkannya - menjadi benda yang menyebabkan gangguan dan yang tidak menyebabkannya. Tergantung pada kombinasi topografi dan patomorfologi benda asing, ada empat pendekatan yang mungkin dilakukan untuk menghilangkannya.

1. Mudah diakses dan menyebabkan gangguan a - pengangkatan adalah wajib selama intervensi bedah primer.

2. Mudah diakses dan tidak menimbulkan gangguan - pemindahan diindikasikan dalam kondisi yang menguntungkan atau dengan keinginan yang terus-menerus dari yang terluka.

3. Sulit dijangkau dan disertai gangguan fungsi terkait - pengangkatan diindikasikan, tetapi dengan sangat hati-hati, oleh spesialis yang berkualifikasi dan di rumah sakit khusus.

4. Sulit dijangkau dan tidak menimbulkan masalah - pembedahan merupakan kontraindikasi atau dilakukan bila ada ancaman komplikasi parah.

19.4. BANTUAN PADA TAHAP EVAKUASI MEDIS

Pertolongan pertama. Asfiksia dihilangkan dengan membersihkan mulut dan faring dengan serbet, memasang saluran udara (tabung pernapasan TD-10) dan menempatkan korban dalam posisi tetap “di samping” di sisi luka. Pendarahan eksternal awalnya dihentikan dengan tekanan digital pada pembuluh darah di luka. Kemudian ditumpangkan perban tekanan dengan dukungan counter melalui tangan (Gbr. 19.6 ilustrasi berwarna). Saat terluka

Tulang belakang leher diimobilisasi dengan perban kerah dengan kapas dalam jumlah besar di sekitar leher. Perban aseptik diterapkan pada luka. Untuk menghilangkan rasa sakit, analgesik (Promedol 2% -1.0) disuntikkan secara intramuskular dari tabung suntik.

Sebelum bantuan medis. Penghapusan asfiksia dilakukan dengan metode yang sama seperti saat memberikan pertolongan pertama. Dalam kasus asfiksia obstruktif dan katup, paramedis melakukan konikotomi atau kanula trakeostomi dimasukkan ke dalam lumennya melalui luka menganga pada laring atau trakea. Jika perlu, ventilasi mekanis dilakukan dengan menggunakan alat bantu pernapasan manual dan oksigen dihirup. Jika pendarahan luar berlanjut, tamponade ketat pada luka dilakukan, perban bertekanan dipasang dengan penyangga balik melalui lengan atau belat tangga (Gambar 19.7 ilustrasi berwarna). Bagi yang terluka dengan tanda-tanda kehilangan banyak darah, pemberian intravena larutan pengganti plasma (400 ml larutan natrium klorida 0,9% atau larutan kristaloid lainnya).

Pertolongan pertama. Dalam konflik bersenjata Pertolongan pertama dianggap sebagai persiapan pra-evakuasi untuk evakuasi aeromedis orang yang terluka parah di leher langsung ke eselon 1 MVG untuk penyediaan perawatan bedah khusus dini. Dalam perang skala besar Setelah pertolongan pertama diberikan, seluruh korban luka dievakuasi ke rumah sakit kesehatan (omedo).

Dalam tindakan pertolongan pertama darurat diperlukan. Dalam kondisi ruang ganti, mereka segera melakukan: jika terjadi masalah pernapasan - intubasi trakea (dalam kasus asfiksia stenotik), atipikal (Gambar 19.8 ilustrasi berwarna) atau trakeostomi tipikal (dalam kasus perkembangan asfiksia obstruktif atau katup) , sanitasi pohon trakeobronkial dan pemberian posisi tetap “di samping” pada sisi luka (dengan asfiksia aspirasi); dalam kasus pendarahan luar dari pembuluh darah leher, oleskan perban bertekanan dengan penyangga balik melalui belat lengan atau tangga, atau tamponade luka yang ketat menurut Beer (dengan penjahitan kulit di atas tampon). Dalam kasus perdarahan orofaring, setelah trakeostomi atau intubasi trakea, dilakukan tamponade ketat pada rongga orofaring;

Untuk semua luka leher dalam - imobilisasi leher saat transportasi dengan belat Chance collar atau Bashmanov (lihat Bab 15) untuk mencegah terulangnya perdarahan dan/atau memperburuk keparahan kemungkinan cedera pada tulang belakang leher; dalam kasus syok traumatis - infus larutan pengganti plasma, penggunaan hormon glukokortikoid dan analgesik; dalam kasus cedera gabungan dengan kerusakan pada area tubuh lain - penghapusan pneumotoraks terbuka atau tegang, penghentian pendarahan eksternal di lokasi lain dan imobilisasi transportasi jika terjadi patah tulang panggul atau anggota badan. Terluka dengan tanda-tanda kerusakan pada struktur internal leher, tetapi tanpa akibat cedera yang mengancam jiwa memerlukan evakuasi prioritas untuk memberikan perawatan bedah khusus untuk indikasi darurat. Pertolongan pertama pada korban luka tersebut disediakan di tenda triage dan terdiri dari koreksi perban yang longgar, imobilisasi leher, pemberian analgesik, antibiotik dan toksoid tetanus. Dengan berkembangnya syok dan kehilangan darah, tanpa menunda evakuasi korban yang terluka, pemberian larutan pengganti plasma secara intravena dilakukan.

Sisanya terluka di bagian leher pertolongan medis pertama diberikan dalam urutan di ruang triase dengan evakuasi tahap 2-3 (perban nyasar dikoreksi, diberikan analgesik, antibiotik dan toksoid tetanus).

Berkualitas kesehatan. Dalam konflik bersenjata dengan adanya evakuasi aeromedis, korban luka dari perusahaan medis dikirim langsung ke eselon 1 MVG. Saat mengantarkan korban luka di bagian leher ke Omedb (Omedo SpN), mereka tampil persiapan pra-evakuasi dalam lingkup pertolongan pertama. Perawatan bedah yang memenuhi syarat hanya disediakan oleh tanda-tanda vital dan dalam volume tahap pertama dari taktik pengobatan multi-tahap terprogram- “pengendalian kerusakan” (lihat Bab 10). Asfiksia dihilangkan dengan intubasi trakea, melakukan trakeostomi tipikal (Gambar 19.9 ilustrasi berwarna) atau atipikal. Penghentian pendarahan sementara atau permanen dilakukan dengan menerapkan jahitan vaskular, mengikat pembuluh darah atau tamponade ketat pada area yang rusak, atau prostetik sementara pada arteri karotis (Gambar 19.10 ilustrasi berwarna). Infeksi lebih lanjut pada jaringan lunak leher dengan isi organ berongga

Cedera leher bisa tertutup atau terbuka. Cedera tertutup pada leher disebabkan oleh pukulan dengan alat tumpul, yang mengakibatkan kerusakan jaringan lunak, terbentuk hematoma, dan jika laring, trakea, dan kerongkongan rusak, integritas organ-organ tersebut dapat rusak.

Kerusakan terbuka akibat luka akibat alat potong atau tusuk, pembuluh darah besar di leher dapat rusak, disertai pendarahan hebat. Luka tembak juga dapat menyebabkan kerusakan parah pada organ leher. Sangat mudah untuk menentukan tingkat kerusakan akibat luka sayatan; lebih sulit melakukan ini pada luka tusuk dan terutama pada luka tembak.

Apabila terjadi cedera pada leher, yang terpenting adalah kerusakan pada pembuluh darah leher dan kelenjar tiroid, laring serta kerusakan pada trakea, faring, esofagus, tulang belakang, dan sumsum tulang belakang. Semua cedera ini dapat digabungkan satu sama lain dan dengan cedera pada wajah, tengkorak, dan dada.

Gejala. Karena adanya pembuluh darah vena di leher yang tidak kolaps jika rusak, maka cederanya dapat disertai dengan masuknya udara ke jantung melalui pembuluh darah tersebut (emboli udara). Pada saat cedera, suara siulan mungkin muncul saat udara tersedot ke dalam vena, saat menghembuskan napas, luka dipenuhi darah berbusa. Ketika sejumlah besar udara masuk melalui pembuluh darah yang terluka

Yang terakhir masuk hati yang benar, yang menyebabkan disfungsi jantung yang parah (pucat, denyut nadi melemah, pernapasan dangkal) dan kematian pasien dengan cepat. Cedera pada arteri karotis, arteri supraklavikula, dan kelenjar tiroid dapat menyebabkan perdarahan hebat atau menyebabkan pembentukan hematoma pulsatil dan aneurisma. Pendarahan sekunder sering terjadi ketika infeksi berkembang pada luka. Pendarahan bisa terjadi di luar, di ruang interstisial (menyebabkan kompresi organ, khususnya trakea) dan di organ berongga. Jika arteri karotis rusak, sirkulasi otak juga bisa terganggu. Gejala kerusakan arteri karotis, selain pendarahan, mungkin termasuk pembengkakan yang berdenyut di leher, dering terus menerus dan suara bising di kepala, yang berhenti ketika ujung tengah pembuluh darah ditekan.

Bila faring dan kerongkongan terluka, muncul gangguan menelan dan nyeri saat menelan, air liur berlumuran darah keluar melalui luka, dan cairan masuk melalui mulut, pasien mengeluarkan dahak berbusa. Mungkin juga ada kesulitan berbicara dan bernapas.

Cedera pada laring dan trakea ditandai dengan gangguan bicara, nyeri saat menelan, tersedak dan batuk disertai keluarnya darah berbusa, kesulitan bernapas, terkadang udara keluar melalui luka dan emfisema subkutan.

Pertolongan pertama. Tindakan pertolongan pertama yang diperlukan untuk melukai pembuluh darah di leher, yang juga membantu menghentikan pendarahan, adalah tekanan jari yang cepat, nafas buatan ketika tekanan berhenti pada saat pernafasan, tamponade dan perban tekanan; imobilisasi kepala. Pasien harus dirujuk untuk keadaan darurat operasi.

Pendarahan dari arteri besar leher dihentikan dengan menekan luka dan sepanjang bagian tengah leher secara medial dari otot pektoral-kleidomastial ke tuberkulum proses transversal vertebra serviks VI (lihat Gambar 1). Pendarahan pada luka tamponade dapat dihentikan, dan jika terjadi pendarahan yang banyak, kulit perlu dikencangkan dengan jahitan di atas tampon agar tetap di tempatnya.

Jika terjadi cedera pada laring dan trakea, bahaya utama yang mengancam orang yang terluka adalah masuknya saluran pernapasan.

Darah yang keluar banyak, sehingga pertolongan pertama harus ditujukan untuk menghilangkan ancaman asfiksia. Pasien harus dalam posisi setengah duduk, luka dibiarkan terbuka agar darah mengalir keluar, kadang-kadang selang trakeotomi dapat dimasukkan melalui luka, dalam kasus lain, jika ada ancaman mati lemas, diperlukan trakeotomi.

Mereka yang terluka di leher harus dirawat di rumah sakit paling mendesak untuk perawatan bedah primer karena kemungkinan kerusakan pada organ leher.

Perawatan bedah darurat, A.N. Velikoretsky, 1964

Dari kerusakan tertutup leher, yang terpenting adalah yang disertai dengan memar, kompresi atau pecahnya sumsum tulang belakang akibat patah tulang dan dislokasi tulang leher. Sebuah contoh yang khas berfungsi sebagai apa yang disebut fraktur penyelam (lihat Tulang Belakang). Kompresi trakea dan deformasi akibat patah tulang rawan berbahaya, mengancam asfiksia obstruktif (lihat). Bertemu fraktur tertutup tulang hyoid, yang biasanya tidak berbahaya, tetapi dapat mengganggu proses menelan secara drastis (lihat). Cedera pada tulang rawan tiroid, bahkan memar kecil sekalipun, terkadang dapat menyebabkan kematian seketika, serangan jantung refleks.

Cedera leher terbuka (di masa damai, lebih sering bersifat tusukan, di masa perang - luka tembak) dibagi menjadi luka tembus (dengan kerusakan integritas organ leher - trakea, kerongkongan, tulang belakang, pembuluh darah dalam, dll.) dan tidak tembus. Yang terakhir ini menimbulkan bahaya terutama ketika vena jugularis eksterna terluka (kemungkinan emboli udara).

Tingkat keparahan luka tembus tergantung pada organ mana yang rusak. Luka pada pembuluh darah besar (terutama arteri karotis) mengancam pendarahan yang fatal (lihat), pembentukan hematoma yang pecah, yang dapat menekan trakea, saraf vagus; paling-paling, aneurisma leher traumatis terbentuk.

Cedera pada trakea sering menyebabkan asfiksia; luka pada kerongkongan berbahaya komplikasi infeksi. Cedera pada organ tertentu jarang terjadi secara terpisah, dan sifat gabungannya semakin meningkatkan keparahan luka tembus leher.

Pada cedera tertutup, tujuan utama pengobatan adalah melawan asfiksia (jika perlu, trakeotomi mendesak), dekompresi sumsum tulang belakang yang terkompresi, dan melawan syok. Untuk luka terbuka; melakukan perawatan bedah primer pada luka sesuai aturan umum(lihat Luka, luka), dan dalam kasus luka tembus - juga pemulihan integritas organ yang rusak. Selain itu, mungkin ada kebutuhan untuk trakeotomi, gastrostomi (untuk memutuskan sementara esofagus yang terkena), laminektomi (untuk mendekompresi sumsum tulang belakang, mengeluarkan benda asing dari saluran tulang belakang).

Mengenali cedera pada pembuluh darah besar di leher tanpa adanya perdarahan eksternal lebih sulit dibandingkan pada ekstremitas. Perubahan denyut nadi arteri temporal dan mandibula hanya dapat terjadi bila arteri karotis komunis atau eksternal terluka, dan tidak selalu. Murmur pada pembuluh darah adalah tanda yang lebih konstan, tetapi terutama merupakan karakteristik luka arteri lateral dan parietal (S. A. Rusanov); dengan istirahat total mungkin tidak ada suara bising. Selain itu, dapat juga terjadi pada garis yang utuh, dengan sedikit tekanan dari luar (misalnya hematoma akibat cedera pada pembuluh darah kecil). Oleh karena itu, gejala yang paling meyakinkan adalah terbentuknya pembengkakan berdenyut yang signifikan di leher, biasanya di bagian samping. Jika ada kecurigaan adanya cedera pada salah satu arteri karotis, bahkan tanpa adanya perdarahan, arteri tersebut harus segera diperiksa. bundel pembuluh darah leher, memperlihatkannya dengan sayatan khas di sepanjang tepi anterior otot sternokleidomastial. Sayatan terpisah seperti itu tidak diperlukan hanya jika luka yang ada terletak sebelum proyeksi yang sama, sehingga akses yang mudah dapat dicapai melalui saluran luka dengan memotong atau eksisi.Pelanggaran aturan ini (mendekati pembuluh darah dengan akses yang tidak menguntungkan) memiliki lebih dari satu kali memiliki konsekuensi paling parah. Untuk cedera pada arteri karotis komunis atau interna, metode pilihannya adalah penerapan jahitan vaskular (lihat). Ligasi pembuluh darah ini dapat sangat mengganggu suplai darah ke otak dan harus digunakan hanya jika jahitan tidak memungkinkan; ligasi kedua ujung arteri yang rusak adalah wajib - di leher, pendarahan dari ujung perifer pembuluh darah yang tidak diikat hampir tidak dapat dihindari. Ligasi arteri karotis eksterna tidak terlalu berbahaya. Jika vena jugularis rusak selama operasi, semua tindakan pencegahan terhadap emboli udara harus dipatuhi dengan ketat (lihat). Dalam setiap kasus cedera leher, perlu untuk memeriksa denyut nadi di pembuluh darah ekstremitas atas (kerusakan pada arteri lain mungkin terjadi). Lihat juga Ligasi pembuluh vena.

Cedera leher Ada yang tertutup dan terbuka, yang menimbulkan bahaya besar bagi kehidupan pasien, karena dapat dipersulit dengan patah tulang leher atau kerusakan pada laring, trakea, faring, dan esofagus. Luka tembak di leher jarang terjadi di masa damai. Lebih sering, luka sayatan dan tusukan diamati (lihat), yang memerlukan perawatan bedah segera, pembedahan saluran luka, penghentian pendarahan, pengangkatan jaringan yang tidak dapat hidup, benda asing, hematoma dan sesuai indikasi (lihat).

Definisi penyakit.

Luka sayatan di leher (incisum vulnus circivale) - kerusakan mekanis pada kulit

benda tajam yang dipotong, bercirikan tepi halus, rata dan

dinding.

Klasifikasi.

Tergantung pada penyebab cederanya, luka bisa bersifat bedah atau tidak disengaja. Ruang operasi tergolong aseptik, dan ruang biasa tergolong terinfeksi. Berdasarkan rongga anatominya, luka dibedakan menjadi luka tembus dan luka tidak tembus. Luka tembus terjadi di dada, rongga perut, rongga sendi, bursa mukosa, dll. Tergantung pada kedalaman, arah dan sifat saluran luka, luka dapat bersifat buta, tembus, atau melingkar. Pada luka perforasi, benda yang melukai menembus bagian tubuh manapun melalui lubang masuk dan keluar. Luka buta dengan hanya satu lubang masuk. Luka tangensial ditandai dengan kerusakan jaringan superfisial dengan terbentuknya celah berbentuk alur yang memanjang. Luka korset mempunyai saluran luka yang mengelilingi suatu organ, seperti sendi atau anggota tubuh. Luka tembus, melingkari, dan tangensial paling sering terjadi (peluru dan pecahan peluru).

Tergantung pada etiologinya, 10 jenis luka berikut dibedakan: tusukan (vulnus punctum), sayatan (vulnus incisum), cincang (vulnus caesum), robek (vulnus laseratum), memar (vulnus contusum), hancur (vulnus conquassatum), tembakan (vulnus sclopetarium) ), keracunan (vulnus venenatum), digigit (vulnus morsum) dan digabungkan. Luka tusuk adalah akibat rusaknya jaringan oleh benda tajam dan sempit (paku, jarum, trocar, garpu rumput, dahan pohon yang runcing, dll). Hal ini ditandai dengan saluran yang panjang dan sempit, yang lebarnya tergantung pada ukuran penampang benda yang terluka. Ciri khas luka ini adalah lukanya sedikit menganga, ujung-ujungnya biasanya saling bersentuhan. Luka tusuk juga ditandai dengan kerusakan jaringan pada area kecil, yang berhubungan dengan penyebarannya dengan benda yang ditusuk. Oleh karena itu, biasanya tidak terjadi pendarahan; pendarahan hanya dapat terjadi jika terdapat kerusakan langsung pada pembuluh darah di sepanjang saluran luka. Karena tidak adanya perdarahan atau tidak signifikannya, infeksi yang disebabkan oleh benda yang melukai tetap ada di jaringan dan tidak dapat dihilangkan. Oleh karena itu, luka tusuk seringkali dipersulit oleh phlegmon. Namun, dalam beberapa kasus, luka tusukan yang tidak terinfeksi bisa sembuh tanpa pengobatan. Ini terjadi ketika aliran darah mengalir keluar, yang membersihkan saluran yang terluka. Setelahnya, saluran tersebut tetap terisi darah, limfe, leukosit, sel jaringan ikat, dan histiosit. Begitu fibrin lepas, ia merekatkan jaringan-jaringan yang terpisah, yang tumbuh bersama karena proliferasi fibroblas dan sel-sel sistem retikuloendotelial. Bersamaan dengan itu, dengan luka tusukan yang tembus, darah yang tumpah menumpuk

rongga anatomi yang sesuai (sendi, pleura, rongga perut, dll.) atau di jaringan longgar, membentuk hematoma di dalamnya. Luka sayatan terjadi ketika jaringan dirusak oleh benda yang dipotong (pisau, pisau bedah, silet, kaca, sabit, dll). Ditandai dengan tepi dan dinding yang halus dan rata. Luka biasanya memiliki celah yang cukup besar dan seringkali mengeluarkan banyak darah. Karena tidak adanya perubahan anatomi yang parah dan kerusakan minimal pada jaringan di sekitarnya, penyembuhan biasanya terjadi tanpa komplikasi. Luka potong ditimbulkan oleh benda potong dengan menggunakan tenaga berupa pukulan. Dalam hal ini, objek pemotongannya adalah irisan besar (kapak, pedang, pahat, dll.), yang ditancapkan ke dalam jaringan dengan kekuatan, menyebabkan kerusakan (penghancuran) area yang signifikan di dalamnya. Oleh karena itu, luka cincang membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh. Mereka ditandai dengan celah lebar, tepi halus dan nyeri parah dan berkepanjangan. Namun, pendarahan yang keluar darinya tidak signifikan.

Laserasi. Etiologinya dikaitkan dengan peregangan mekanis jaringan yang terjadi di bawah pengaruh benda logam tajam (paku, kawat berduri), cabang pohon runcing, cakar hewan predator, dll. Karena elastisitas jaringan yang berbeda tidak sama, jaringan tersebut pecah pada jarak yang berbeda. Otot dan jaringan ikat longgar lebih rentan terhadap robekan; kulit dan fasia lebih tahan. Dinding dan bagian bawah luka robek tidak rata, memiliki cekungan, relung, kantong, tepi luka bergerigi, dan bila benda yang melukai bekerja dalam arah miring, akan terbentuk lipatan kulit dengan jaringan di sekitarnya. Itu sebabnya laserasi ditandai dengan menganga yang jelas. Pendarahan yang signifikan biasanya tidak terlihat. Reaksi nyeri sering kali muncul dalam tingkat yang signifikan dan dapat berlangsung lama. Dalam beberapa kasus, laserasi dapat menyebabkan pecahnya otot, tendon, dan ligamen yang disertai dengan gangguan fungsional.

Luka memar terjadi akibat cedera akibat benda tumpul yang diberikan dengan kekuatan yang besar. Seringkali luka seperti itu disebabkan oleh pukulan kuku, tanduk, tongkat, ketika hewan tersebut bertabrakan dengan kendaraan yang bergerak, atau jatuh di tanah yang keras. Ciri khas luka memar adalah bagian tepinya dipenuhi darah dan getah bening, ada pula yang mengarah ke luar. Di lokasi benturan, ditemukan area jaringan hancur yang direndam dalam darah, jauh di dalam luka terdapat kantong dan relung dengan gumpalan darah di dalamnya. Seringkali luka memar sangat terkontaminasi dengan rambut, tanah, dan partikel kotoran. Kulit bengkak di sekelilingnya dengan adanya memar dan lecet. Biasanya hanya ada sedikit atau tidak ada pendarahan dari luka. Reaksi kemauan dan kepekaan terhadap palpasi juga tidak ada, yang berhubungan dengan parabiosis reseptor saraf dan ketidakmampuannya untuk merasakan iritasi.

Luka remuk dibedakan dengan kerusakan mekanis yang lebih parah, yang terjadi akibat tekanan yang sangat besar pada jaringan, yang diterapkan dengan kekuatan besar oleh benda yang melukai. Biasanya disebabkan oleh kendaraan yang bergerak (sisi mobil, roda gerobak), saat gempa bumi (akibat benda berat menimpa hewan), dll. Penyakit ini ditandai dengan cacat kulit yang luas dan adanya luka hancur dan berlumuran darah. jaringan. Tepi luka tidak rata, bengkak, dan berwarna merah tua. Di bagian dalam luka, otot remuk, terdapat pecahan tendon, fasia, pecahan tulang hancur, trombosis pembuluh darah, dan biasanya tidak ada pendarahan. Karena penghancuran batang saraf, guncangan jaringan lokal terjadi, dan tidak ada sensitivitas pada bagian kulit yang terluka. Fenomena syok traumatis dapat diamati. Kehadiran sejumlah besar jaringan yang rusak dapat memberikan kondisi yang menguntungkan bagi perkembangan infeksi luka. Oleh karena itu, luka remuk harus segera dilakukan debridemen bedah menyeluruh untuk mencegah infeksi bedah.

Luka tembak adalah luka terbuka pada jaringan yang disebabkan oleh peluru atau pecahan ledakan granat, ranjau, peluru, bom udara, dan alat peledak militer lainnya. Luka-luka tersebut mempunyai ciri-ciri penampilan yang bervariasi dan kemampuan penyembuhan yang berbeda-beda, namun karena kekhasan kejadiannya dan tergantung pada jenis benda yang melukai (peluru, pecahan), semuanya memiliki perbedaan mendasar dengan jenis luka lainnya. Dengan demikian, luka tembak ditandai dengan gejala klinis sebagai berikut, akibat besarnya daya rusak peluru dan pecahan proyektil: 1) area saluran luka atau kerusakan langsung pada kulit dan jaringan yang lebih dalam akibat benturan a. melukai proyektil (peluru, pecahan) dengan energi kinetik tinggi; 2) zona nekrosis jaringan primer pasca trauma; 3) zona gegar otak molekuler (keributan) atau nekrosis sekunder. Pada saat peluru atau pecahan bersentuhan dengan jaringan, timbul tekanan besar, yang ditransmisikan ke partikel jaringan di sekitarnya dan merambat, seperti gelombang dalam cairan, dalam jarak yang cukup jauh (aksi hidrodinamik). Selain perubahan klinis tersebut, luka tembak ditandai dengan kontaminasi mikroba dan adanya benda asing di dalamnya. Pecahan cangkang, ranjau, peluru, tembakan, dll. membawa serta sejumlah besar mikroba yang terletak di permukaan kulit, yang menemukan media nutrisi yang baik untuk perkembangannya di kedalaman jaringan saluran luka dan zona nekrosis traumatis. . Jaringan saluran yang terluka, biasanya, mengandung rambut dan benda asing lainnya, yang merupakan fokus potensial infeksi luka yang paling berbahaya. Oleh karena itu, karena adanya sejumlah besar jaringan yang hancur di area nekrosis traumatis, benda asing, dan pemisahan jaringan dari infeksi primer, terciptalah kondisi yang tidak menguntungkan untuk penyembuhan luka tembak.

Dalam kasus cedera tembak, tulang hancur menjadi pecahan kecil, yang sering kali terjepit di jaringan lunak sehingga menyebabkan

cedera tambahan pada mereka ke arah stopkontak. Dengan luka tembus, pecahan tulang bisa terdorong keluar. Luka keracunan terjadi karena gigitan ular berbisa, sengatan lebah, lebah, tawon, sengatan kalajengking dan serangga beracun lainnya, serta ketika zat beracun masuk ke dalam luka. zat kimia. Luka yang keracunan bahan kimia biasanya disebut luka campuran, atau campuran (vulnus mixstum).

Ciri khas luka akibat gigitan ular dan serangga berbisa adalah manifestasi reaksi nyeri yang sangat tajam tanpa adanya menganga dan pendarahan. Selain itu, tubuh mengalami toksemia - keracunan ketika produk beracun diserap dari luka. Manifestasi klinis toksemia tergantung pada sifat spesifik racun yang masuk ke dalam luka. Jadi, ketika diracuni bisa ular, reaksi tubuh hewan tersebut bergantung pada komposisi bahan kimia yang terkandung di dalamnya. Racun ular mengandung hemorrhagins dan hemolysins yang bekerja pada pembuluh darah dan darah, neurotoksin yang mempengaruhi sistem saraf, dan hyaluronidase, yang merupakan faktor permeabilitas yang mendorong penyerapan dan distribusi racun secara cepat ke dalam jaringan. Di bawah pengaruh hemoragin dan hemolisin, vasodilatasi, perdarahan dan pembengkakan terjadi karena kelumpuhan lokal ujung saraf vasomotor, dan karena kelumpuhan pusat pembuluh darah, melemahnya aktivitas jantung dan penurunan tekanan darah diamati. Neurotoksin yang dihasilkan menyebabkan agitasi, diikuti kelemahan umum, hilangnya respons terhadap rangsangan eksternal, dan kelumpuhan pusat pernapasan. Secara klinis ditemukan di lokasi gigitan

suntikan tepat dengan setetes darah, nyeri hebat dengan pembengkakan yang berkembang pesat. Dalam beberapa kasus, pembusukan jaringan nekrotik berkembang di lokasi luka dengan pembentukan ulkus. Reaksi umum terhadap gigitan ular pada kuda dimanifestasikan oleh peningkatan pernapasan, aritmia jantung, dan reaksi lamban terhadap iritasi eksternal. Gerakannya kaku, kudanya kesulitan berdiri. Jika terjadi keracunan parah akibat bisa ular, kematian akibat henti napas dapat terjadi dalam waktu 12 jam atau 8 hari pertama setelah gigitan. Domba dan domba, yang mati pada menit-menit pertama setelah digigit, sangat sensitif terhadap bisa ular, sedangkan sapi dan babi kurang sensitif terhadap racun itu.

Kuda juga sangat sensitif terhadap racun lebah. Dengan banyak sengatan, reaksi kuda dimanifestasikan oleh peningkatan tajam suhu umum, aritmia, detak jantung berdebar-debar, depresi, melemahnya dan hilangnya refleks, serta kesulitan bernapas. Urine menjadi kecoklatan dan kemudian berwarna merah pernis, yang berhubungan dengan perkembangan methemoglobinemia. Jika bantuan medis tidak diberikan, hewan tersebut dapat mati dalam 5 jam pertama setelah gigitan.

Luka gigitan terjadi akibat gigitan gigi hewan peliharaan dan liar (anjing, serigala, rubah, rakun, kuda). Secara klinis, luka tersebut memiliki tanda-tanda laserasi dan memar, namun berbeda dengan luka yang bertahan lama dan

penyembuhan yang buruk, yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan yang luas dan infeksi mikroflora rongga tanduk hewan yang menyebabkan gigitan. Selain itu, luka gigitan juga berbahaya karena kemungkinan tertular rabies. Sifat dan derajat cedera jaringan bergantung pada kedalaman penetrasi gigi ke dalamnya dan pergerakan rahang hewan, jenis dan agresivitasnya. Jadi, luka akibat gigi kuda memiliki sejumlah besar jaringan hancur dan bekas gigi seri di kulit; dalam kasus gigitan anjing, banyak luka dengan jenis yang sama diamati, di mana jaringannya hancur atau robek; luka yang ditimbulkan kucing berupa dua tusukan dan luka dalam pada taringnya. Luka yang disebabkan oleh hewan liar, terutama gelombang, ditandai dengan cacat yang sangat besar, celah besar dengan lipatan kulit yang menggantung, dan potongan jaringan robek yang menonjol. Luka gigitan juga ditandai dengan tidak adanya atau sedikit pendarahan. Pendarahan hebat hanya mungkin terjadi jika pembuluh darah besar pecah (vena jugularis, arteri karotis). Luka gigitan pada hewan kecil bisa disertai dengan patah tulang secara bersamaan. Luka gabungan ditandai dengan kombinasi dua atau tiga jenis luka yang dijelaskan di atas. Dalam hal ini dibedakan antara luka tusuk akibat pisau atau belati; tusukan dan memar akibat tanduk sapi, tongkat (tiang) tajam, serpihan tulang, dan benda lain; terkoyak dan memar, akibat cedera dengan benda tumpul berbentuk kait (cabang pohon, struktur logam di dalam ruangan, dll).

DI DALAM pada kasus ini kerusakannya tidak disengaja, terinfeksi, tidak tembus, tangensial, terpotong.

Data anatomi dan topografi singkat wilayah lokalisasi

proses patologis.

Daerah ventral leher memanjang ke bawah dari vertebra serviks. Perbatasan: anterior - garis yang menghubungkan sudut rahang bawah dan sepanjang kontur vena rahang luar; bagian belakang adalah pegangan tulang dada, bagian atas adalah kontur otot brakiosefalika dan bagian bawah adalah tepi bebas leher. Daerah ventral leher meliputi: laring dan trakea, esofagus, kelenjar tiroid, otot di sekitarnya, dan fasia. Posisi relatif organ-organ ini dan lapisan yang menutupinya tidak sama di berbagai bagian leher, yang harus diperhitungkan saat melakukan operasi (Gbr. 1). Lapisan dan organ. Kulitnya tipis, mobile, berukuran besar ternak menggantung di tepi bebas leher dalam bentuk lipatan. Di bawahnya terdapat jaringan subkutan dengan cabang ventral saraf serviks kulit, pembuluh darah kulit dan pembuluh antarfasial bercabang di dalamnya. Fasia dua daun superfisial pada leher relatif longgar terhubung ke lapisan di bawahnya, dan di sepanjang garis tengah menyatu dengan lapisan luar fasia dalam. Di sepertiga tengah dan ekor leher kuda

Otot subkutan leher, yang tepi atas menyatu dengan otot brakiosefalika, dan di bawahnya menutupi alur jugularis.

Bundel neurovaskular pada leher meliputi arteri karotis komunis, saraf vagus dan simpatis, serta saraf rekuren. Yang terakhir ini mengeluarkan cabang trakea, esofagus dan tiroid dan berakhir di laring.

Pada sapi, batang simpatis, memasuki rongga dada, memasuki ganglion serviks ekor atau ganglion stellata.

Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny area leherKDVriHOFOMELAKUKAN-

Beras. 1. Penampang daerah ventral leher pada sapi setinggi vertebra ke-3:

1- kulit; 2- fasia superfisial; 3- otot brakiosefalika; 4- otot sternomaxillary; 5 - otot jugularis eksternal; 6 - fasia sendiri pada otot brakiosefalika, otot sternomaxillary, dan vena jugularis; 7- otot sternomastoid; 8 - fasia dalam pada leher dan lempeng (a - prevertebral, b - retrotrakeal, c - pretrakeal); 9 - fasia trakea; 10- trakea; 11- kerongkongan; 12- vena jugularis interna; 13 - arteri karotis; 14 - batang vagosimpatis; 15 - saraf berulang; 16 - otot sternohyoid hingga 17 - otot sternotiroid; 18 - otot longus colli; 19 - garis leher putih.

Etiologi penyakit

Etiologi luka adalah berbagai pengaruh mekanis, yang jika terjadi cedera dari luar, melanggar integritas kulit atau selaput lendir, serta jaringan dan organ yang lebih dalam. Oleh karena itu, berbeda dengan jenis cedera tertutup, luka rentan terhadap pengaruh berbagai faktor lingkungan yang mengiritasi (cedera berulang, polusi, suhu tinggi atau rendah, infeksi, dll). Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa jaringan yang terluka kehilangan perlindungan karena rusaknya integritas integumen luar.

Ada juga konsep yang disebut luka (Vulneratio) yang mengacu pada kerusakan jaringan akibat tindakan mekanis suatu benda. Jadi, luka adalah kerusakan jaringan terbuka akibat cedera.

Dalam kasus ini, saat dimasukkan ke dalam kendaraan, hewan tersebut tersangkut paku pintu dan mengalami luka muskulokutaneus di sepertiga tengah leher.

Patogenesis.

Seluruh proses penyembuhan luka terdiri dari dua fase: hidrasi dan dehidrasi. Dalam melakukannya, ia melanjutkan dari data biofisikokimia yang terjadi pada luka tersebut. Pembagian ini memungkinkan pemahaman yang lebih obyektif dan mendalam tentang hukum dasar proses luka, dan oleh karena itu, mempengaruhinya secara lebih efektif dan terarah menggunakan efek terapeutik khusus. Fase pertama - hidrasi - terjadi segera setelah cedera dan dimanifestasikan oleh kompleks fenomena biokimia, imunobiologis, biofisik-koloid, morfofungsional, dan fenomena yang saling bergantung dan terkait lainnya dalam satu proses. Mereka paling jelas terlihat selama penyembuhan luka dengan niat sekunder. Akibat luka luka, terjadi asidosis dan reaksi vaskular pada jaringan yang rusak, yang dimanifestasikan dengan aktivasi eksudasi, yang mengakibatkan pembengkakan koloid pada jaringan mati, yaitu. hidrasi mereka. Yang terakhir mengalami hidrolisis di bawah pengaruh mediator inflamasi, proteolitik dan enzim lainnya. Sejalan dengan ini, reaksi fagositosis berkembang, penghalang biologis terbentuk yang membatasi zona nekrotik, yang mencegah terjadinya dan generalisasi infeksi.

Perubahan biofisika-kimia pada fase hidrasi merupakan akibat dari kerusakan langsung pembuluh darah dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap komponen protein plasma darah. Pergeseran ini mengganggu jalannya proses redoks pada jaringan luka yang rusak, yang diperparah dengan gangguan peredaran darah lokal. Hal ini mengurangi pasokan ke jaringan luka

nutrisi, oksigen. Selain itu, protein yang menembus aliran darah menghalangi difusi oksigen ke dalam sel. Sebagai akibat dari fenomena ini, keadaan fungsional ujung saraf di zona luka terganggu dengan perkembangan bertahap perubahan distrofi di dalamnya, yang menyebabkan iritasi parah pada pusat saraf, diikuti dengan melemahnya efek trofik pada fokus perifer. dari cedera luka tersebut. Hal ini pada gilirannya menyebabkan terganggunya metabolisme intraseluler di area luka, glikolisis anaerobik dan penurunan potensi redoks. Di jaringan luka, karena pemecahan glikolitik karbohidrat, proteolisis protein dan lipolisis enzimatik lemak, produk yang kurang teroksidasi (asam laktat, badan keton, asam amino) terbentuk dan terakumulasi, yang menyebabkan kejenuhan lingkungan luka. dengan ion hidrogen, mis. perkembangan asidosis lokal. Perkembangan yang terakhir di lingkungan luka mendorong pembengkakan koloid jaringan mati dan aktivasi proteolitik dan enzim lain yang terakumulasi di luka. Koloid jaringan mati yang membengkak, di bawah pengaruh enzim, berubah dari wujud padat menjadi cair. Selain itu, proses ini ditingkatkan oleh enzim mikroflora yang terluka, sehingga mempercepat pembersihan luka dari jaringan mati. Telah ditetapkan bahwa asidosis lemah (pH 6,9-6,8) dan sedang (pH 6,7-6,6) meningkatkan aktivitas fagositik leukosit dan makrofag tersegmentasi, sedangkan asidosis tingkat tinggi, sebaliknya, mengurangi aktivitasnya.

Perkembangan infeksi luka menyebabkan peningkatan asidosis, nekrosis jaringan tambahan, peningkatan proteolisis, dan akumulasi produk pemecahan protein, lemak dan karbohidrat di dalam luka, yang mudah diserap ke dalam getah bening dan aliran darah umum, yang mengarah pada perkembangan penyakit bernanah. demam resorptif, bahkan sepsis. Dengan demikian, perkembangan infeksi luka memperparah jalannya proses luka, yang disertai dengan manifestasi klinis penyakit luka yang parah.

Di bawah pengaruh proses biofisik dan kimia di atas yang terjadi pada fase hidrasi, dan pengaruh mikroflora yang terluka pada jaringan mati, luka secara bertahap terbebas darinya, setelah itu proses luka berpindah ke fase kedua - dehidrasi.

Fase dehidrasi ditandai dengan penurunan bertahap dalam respon inflamasi, penurunan pembengkakan jaringan luka, pembengkakan koloid dan dominasi proses regeneratif dan reparatif dibandingkan proses nekrotik. Manifestasi klinis dari fase ini adalah dua proses penyembuhan luka yang nyata - granulasi, epidermisasi, dan jaringan parut.

Proses regeneratif-reparatif pada fase dehidrasi terjadi dengan latar belakang normalisasi trofisme, penurunan reaksi inflamasi dan dehidrasi jaringan. Pada luka yang telah dibersihkan dari jaringan mati, eksudasi purulen berkurang, sirkulasi darah dan getah bening dipulihkan, pembengkakan jaringan hilang, yang mengarah pada penghapusan stagnasi.

Saturasi jaringan dengan oksigen, pemecahan karbohidrat secara anaerobik beralih ke jenis metabolisme oksidatif, yang menyebabkan peningkatan potensi redoks, akibatnya asidosis jaringan dan jumlah senyawa sulfhidril, yang bertujuan mengurangi lingkungan yang terluka, berkurang. . Akibatnya terjadi penurunan proteolisis dan jumlah zat adenil (asam adenilat, adenosin, basa purin dan piridin), metabolisme jaringan menjadi normal, fagositosis dan proteolisis protein berkurang, serta konsentrasi molekul menurun, yang menyebabkan a penurunan tekanan onkotik dan osmotik. Jadi, pada fase kedua, terjadi fenomena yang berkebalikan dengan yang dijelaskan pada fase pertama.

Bersamaan dengan penurunan asidosis dan pemecahan enzimatik sel-sel di daerah luka, terjadi penurunan jumlah ion kalium bebas dan zat aktif fisiologis (histamin, asetilkolin), namun pada saat yang sama kandungan kalsium dalam cairan jaringan meningkat. , yang menyebabkan pemadatan membran sel dan kapiler. Hal ini berkontribusi pada penghentian eksudasi secara bertahap, resorpsi cairan edema, penurunan hidrasi karena kehilangan air dan pemadatan koloid jaringan hidrofilik. DI DALAM Cairan jaringan dan eksudat, terjadi penumpukan stimulan regenerasi dan asam nukleat (RNA, DNA), serta lain-lain yang berperan aktif dalam sintesis dan regenerasi protein. Harus diingat bahwa produksi asam nukleat yang tidak mencukupi, pasokan sel vasogenik yang tidak mencukupi, dan kandungan nukleotida yang buruk pada luka adalah salah satu penyebab signifikan terganggunya regenerasi jaringan granulasi. Perlu juga diingat bahwa penyembuhan luka dapat memburuk karena dehidrasi intensif jaringan granulasi yang terkait dengan percepatan penggantian reaksi asam lingkungan luka dengan reaksi netral (pH 7) atau bahkan lebih basa (pH 7,2-7,3 ). Hal ini memperlambat penyembuhan luka, menyebabkan jaringan granulasi menjadi terlalu matang, menunda pembentukannya, selanjutnya menimbulkan jaringan parut dan terhentinya epitelisasi. Pada saat yang sama, peningkatan asidosis lingkungan luka pada fase ini juga tidak menguntungkan untuk penyembuhan luka, karena di bawah pengaruhnya hidrasi granulasi meningkat, yang memperlambat pertumbuhan epitel. Selain itu, granulasi hidremik (bengkak) mudah rusak, akibatnya fungsi penghalang mikroba patogen terganggu, sehingga dapat menyebabkan komplikasi proses luka akibat infeksi. Penyembuhan luka dengan niat utama.

Penyembuhan luka dengan niat primer (Sanatio per primam intensioem) ditandai dengan penyatuan tepinya tanpa pembentukan jaringan perantara yang terlihat melalui organisasi jaringan ikat saluran yang terluka dan tidak adanya tanda-tanda nanah. Jenis penyembuhan ini hanya mungkin terjadi jika kondisi tertentu ada, yang meliputi sambungan tepi dan dinding luka yang benar secara anatomis, kelangsungan hidupnya, tidak adanya fokus nekrosis dan hematoma, serta pendarahan.

Penyembuhan luka niat sekunder.

Penyembuhan luka dengan “niat sekunder” (sanatio per primam intensionem) diamati pada kasus luka menganga lebar yang tidak disengaja, luka tembak, luka bedah setelah pembukaan abses, dahak dan proses bernanah lainnya, dengan adanya jaringan mati dan benda asing pada luka. , pendarahan berulang dan kontaminasi. Ciri khas dari jenis penyembuhan ini adalah proses luka dua fase (hidrasi dan dehidrasi), berkembangnya nanah, pengisian luka dengan jaringan granulasi, diikuti dengan jaringan parut dan pembentukan jaringan epitel yang relatif masif. bekas luka Fitur ini menentukan waktu penyembuhan yang lama - dari 3-4 minggu hingga 1,5-2 bulan atau lebih. Perbedaan waktu penyembuhan berdasarkan niat sekunder dikaitkan dengan derajat dan sifat kerusakan jaringan, lokalisasi topografi, dan karakteristik morfofungsional jaringan yang rusak. dan organ saat cedera.

Penyembuhan luka di bawah keropeng.

Penyembuhan luka di bawah keropeng (sanatio per krusta) melekat pada sapi dan babi, dapat terjadi secara alami, tanpa menggunakan pengobatan. Pada kuda, anjing, dan hewan lainnya, hanya luka dangkal, cakaran, dan lecet yang disembuhkan dengan cara ini. Pembentukan keropeng terjadi dengan mengisi luka dengan bekuan darah dan sebagian besar eksudat fibrinosa. Keropeng juga mengandung jaringan mati. Penyembuhan luka dengan ketegangan campuran.

Penyembuhan luka pada sapi dapat terjadi dengan niat campur aduk (sanatio per mixtum intensionem). Luka yang ditutup dengan jahitan juga bisa sembuh dengan ketegangan campuran. Hal ini terjadi ketika satu bagian luka sembuh dengan niat primer, dan bagian kedua dengan niat sekunder - di kemudian hari karena perkembangan peradangan bernanah.

Dalam hal ini, penyembuhan terjadi dengan niat utama. Penyembuhan luka dengan niat primer ditandai dengan penyatuan tepinya tanpa pembentukan jaringan perantara yang terlihat melalui organisasi jaringan ikat saluran yang terluka dan tidak adanya tanda-tanda nanah. Jenis penyembuhan ini hanya mungkin terjadi jika kondisi tertentu ada, yang meliputi sambungan tepi dan dinding luka yang benar secara anatomis, kelangsungan hidupnya, tidak adanya fokus nekrosis dan hematoma, serta pendarahan. Niat utama biasanya menyembuhkan luka bedah yang bersih, serta luka baru yang baru setelah perawatan bedah yang sesuai - eksisi jaringan mati, penerapan antiseptik biologis kimia, pengangkatan benda asing dan menyatukan dinding dan tepi luka dengan jahitan. Penyembuhan luka dimulai segera setelah pendarahan berhenti dan ujung-ujungnya menyatu. Gambaran morfologi intensi primer ditandai dengan berkembangnya hiperemia sedang pada edema jaringan

Cedera leher jarang terjadi dalam kondisi damai. Lebih sering mereka memiliki karakter terkelupas atau terpotong; panjangnya tidak terlalu bagus. KE kerusakan terbuka Leher paling sering mencakup luka akibat senjata tajam atau tusukan, misalnya luka bayonet, luka pisau, dan luka tembak di masa damai atau perang. Luka ini mungkin dangkal, namun dapat mempengaruhi seluruh elemen anatomi leher.

Luka sayat di bagian leher

Di antara luka sayatan di leher, kelompok khusus terdiri dari luka yang dibuat untuk tujuan bunuh diri. Luka sering kali disebabkan oleh pisau cukur dan biasanya arahnya sama - dari kiri dan atas ke kanan dan bawah, untuk orang kidal - dari kanan dan atas. Luka ini memiliki kedalaman yang bervariasi, seringkali menembus antara laring dan tulang hyoid, biasanya tanpa mempengaruhi pembuluh darah utama di leher.

Luka tembak di leher

Saat mendiagnosis luka di leher, gejala yang paling mengkhawatirkan adalah pendarahan. Cedera gabungan tersebut dijelaskan oleh fakta bahwa di leher terdapat sejumlah besar pembuluh darah di ruang kecil di lapisan topografi yang berbeda. Terutama banyak arteri dan vena terkonsentrasi di fossa supraklavikula, di mana beberapa batang darah mungkin terluka. Namun perlu dicatat bahwa mereka yang terluka dengan cedera tersebut tetap berada di medan perang. Topografi cedera memungkinkan untuk berasumsi pembuluh darah dan organ leher mana yang mungkin terluka di area ini.

Untuk memperjelas diagnosis, selain pemeriksaan, palpasi dan penentuan fungsi organ leher, digunakan pemeriksaan cermin dan pemeriksaan langsung. Metode Pembantu- fluoroskopi dan radiografi dapat memperjelas diagnosis secara signifikan.

Luka leher terisolasi dalam perang lebih jarang terjadi dibandingkan luka gabungan pada leher dan dada, leher dan wajah. Pada lesi gabungan terakhir, luka pada faring terdeteksi pada 4,8%, dan luka pada kerongkongan - pada 0,7% dari semua luka leher. Hanya dengan luka tusuk, luka tembak, kadang luka terisolasi pada bagian serviks kerongkongan terjadi dalam keadaan damai, dan dalam waktu perang. Selain kerongkongan, trakea, pembuluh darah besar di leher, batang saraf, kelenjar tiroid, dan tulang belakang serta sumsum tulang belakang sering rusak.

Cedera pada laring dan trakea

Dengan luka yang signifikan di leher, hal ini tidak menimbulkan kesulitan dalam diagnosis, karena lubang ini biasanya menganga. Pada luka ringan, keluarnya udara, emfisema jaringan subkutan, dan kesulitan bernapas penting untuk diagnosis.

Perlakuan. Luka trakea harus dijahit dalam kondisi yang sesuai. Jika terjadi cedera, disarankan untuk menjahit sedemikian rupa sehingga menutupi tulang hyoid dan melewati tulang rawan tiroid; terbaik bahan jahitan dalam hal ini adalah benang nilon. Jika laring atau trakea terpotong seluruhnya, maka kedua bagian tersebut disambung dengan jahitan atau sepanjang kelilingnya, atau bagian tengah luka dibiarkan terbuka untuk memungkinkan pemasangan selang trakeostomi. Jika luka terletak di lokasi yang tidak nyaman untuk trakeostomi, maka yang terakhir diterapkan di tempat biasa. Untuk tujuan pencegahan, trakeostomi harus digunakan lebih luas, sehingga pasien dapat bernapas bebas.

Pada luka ini, perhatian khusus harus diberikan untuk menghentikan pendarahan, karena kebocoran darah dapat menyebabkan mati lemas. Jika darah dalam jumlah besar telah mengalir ke trakea dan pasien tidak dapat batuk, maka perlu dilakukan penyedotan darah menggunakan kateter atau selang elastis. Dalam kasus kesulitan bernapas setelah trakeostomi, laring dipasang di atas selang atau tabung tampon khusus dimasukkan untuk mencegah aliran darah lebih lanjut ke paru-paru.

Luka sayatan pada esofagus serviks

Luka sayatan pada bagian serviks kerongkongan diamati pada kasus bunuh diri, yang secara bersamaan melukai organ penting lainnya di leher bersama dengan kerongkongan. Dengan jenis luka ini, selaput lendir kerongkongan seringkali tidak terpengaruh dan menonjol keluar melalui lapisan otot yang terpotong.

Perlakuan. Jika terjadi cedera gabungan, tindakan segera diambil untuk mengatasinya mengancam jiwa momen yang berhubungan dengan kerusakan simultan pada pembuluh darah dan tenggorokan. Adapun kerongkongan, lalu bahaya utama terdiri dari penetrasi infeksi melalui dinding yang terluka. Oleh karena itu, setelah terjadi cedera pada kerongkongan, pasien dilarang menelan selama 2-3 hari. Pada saat ini, pemberian saline atau larutan glukosa 5% secara subkutan atau intrarektal ditentukan. Enema nutrisi juga dapat digunakan. Posisi orang yang terluka di tempat tidur harus ditinggikan anggota tubuh bagian bawah untuk mencegah kemungkinan kebocoran.

Luka di leher melebar, tamponade padat sementara pada luka esofagus dilakukan, dan semua organ di sekitarnya yang terkena dirawat - pembuluh darah perban, pulihkan saluran udara. Setelah ini, ruang peri-esofagus terbuka lebar. Jahitan dipasang pada kerongkongan, terutama pada luka sayatan baru. Untuk luka yang sangat terkontaminasi, lubang di kerongkongan dijahit ke dalam luka. Tampon lembut dioleskan ke jaringan peri-esofagus, seperti pada jaringan serviks. Untuk pembongkaran lengkap kerongkongan dan nutrisi pasien, gastrostomi dianjurkan. Pulihkan, jika memungkinkan, otot dan fasia leher.

Cedera pada tulang belakang leher

Gabungan cedera tulang belakang di leher, menurut rumah sakit khusus, selama perang Ukraina melawan penjajah Rusia ditentukan sebesar 3,7%. Menurut ahli bedah saraf, frekuensi cedera tersebut adalah 1,75% dari seluruh cedera tulang belakang.

Dengan cedera gabungan pada tulang belakang di bagian atasnya, ada cedera tangensial ringan pada tubuh vertebra ke-1 dan ke-2 tanpa gangguan neurologis yang parah. Pada hari-hari pertama setelah cedera, sindrom meningeal-radikuler ringan diamati.

Cedera parah pada tulang belakang disertai dengan kerusakan pada selaput, akar, dan terkadang sumsum tulang belakang. Dalam kebanyakan kasus, korban luka tersebut meninggal di medan perang atau dalam tahap evakuasi paling lanjut karena syok, gagal napas, atau pendarahan yang mengancam jiwa.

Pada korban cedera gabungan, daerah posterior paling sering mengalami kerusakan kolom tulang belakang, seringkali dengan pembukaan kanal tulang belakang. Lebih jarang, bagian anterior dan lateral tulang belakang terpengaruh, yaitu badan vertebra, proses transversal, dan bahkan lebih jarang lagi proses artikular. Dengan cedera seperti itu, saluran tulang belakang jarang terbuka dan sumsum tulang belakang tidak terluka secara langsung, tetapi hanya memar dan gegar otak (lihat Penyakit sumsum tulang belakang).

Secara neurologis, dengan cedera ini, yang paling parah tanggal awal Fenomena radikuler dapat dideteksi berupa hipoestesi ringan pada segmen yang rusak.

Diagnosa. Membatasi mobilitas leher dan mempelajari jalannya saluran luka memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya cedera tulang belakang. Kadang-kadang diagnosis dini munculnya gejala Horner sehubungan dengan kerusakan pada bagian serviks dari batang simpatis perbatasan, serta pemeriksaan digital, membantu dinding belakang faring (infiltrasi jaringan prevertebral).

Dengan pembebanan aksial pada tulang belakang, nyeri terdeteksi. Memperjelas diagnosisnya Pemeriksaan rontgen. Jika kedua vertebra serviks bagian atas rusak, foto bagian depan diambil dengan tabung khusus melalui mulut terbuka.

Setelah cedera tulang belakang pada tahap akhir, osteomielitis akibat tembakan terjadi pada lebih dari 50% kasus. Frekuensi osteomielitis di tulang belakang leher Tulang belakang dikaitkan dengan mobilitas besar bagian tulang belakang ini, lokasi saluran luka yang aneh, pembukaan lebar yang dicegah oleh kedekatan ikatan neurovaskular, organ vital leher. Infeksi tulang belakang dengan osteomielitis sering terjadi karena adanya komunikasi antara saluran luka dan rongga mulut.

Perawatan luka berdasarkan pengalaman perang sebagian besar masih konservatif dan dilakukan dengan imobilisasi leher dan kepala dengan kerah plester yang dapat dilepas, kerah karton atau kerah Shants yang lembut, resep antiseptik, dan terapi fisik - UHF, kuarsa.

Semua tindakan ini dirancang untuk mencegah komplikasi bernanah. Jika osteomielitis terjadi dan setelah pengangkatan sequestra, kerah ortopedi tidak dapat dilepas hingga 18 bulan.

Untuk pendekatan bedah pada vertebra serviks menggunakan metode 3. I. Geimanovich, cara yang paling mudah diperoleh dengan membuat sayatan di sepanjang tepi posterior otot sternokleidomastoid. Untuk mengekspos vertebra serviks bagian bawah, akan lebih mudah untuk berjalan di sepanjang tepi anterior otot ini, kemudian menyorot permukaan anterior otot skalenus; saat mendekati tulang belakang, topografi harus diperhitungkan pleksus brakialis.

Untuk mengakses 3-4 vertebra serviks bagian atas, I. M. Rosenfeld menggunakan diseksi transoral pada dinding posterior faring.

K. L. Khilov, mengingat sequestrotomi transoral tidak mencukupi, mengembangkan akses ke lengkungan vertebra serviks pertama dan badan vertebra serviks kedua dan ketiga.

Hasil dari cedera gabungan pada tulang belakang leher pada umumnya Perang Patriotik memuaskan, sementara yang terluka dengan kekalahan serupa dalam perang tahun 1914 jarang yang selamat.

Cedera gabungan pada tulang belakang, faring dan kerongkongan

Luka seperti itu memiliki angka kematian yang sangat tinggi. Untuk cedera seperti itu mungkin disarankan metode berikutnya: sebuah probe dimasukkan melalui hidung dan dilewatkan di bawah defek esofagus memberikan nutrisi kepada pasien, melindungi luka leher agar tidak bocor dan berfungsi bersama dengan prostesis di sekitar pembentukan esofagus yang dimobilisasi. Pada saat yang sama, tindakan diambil untuk menghilangkan fokus osteomielitik untuk menghentikan perkembangan proses tulang dan pengembangan lebih lanjut infeksi pada jaringan leher, dikeluarkan dari sayatan lateral yang lebar. Metode pengobatan ini harus direkomendasikan untuk lesi gabungan pada tulang belakang, yang dipersulit oleh infeksi dari luka kerongkongan dan faring. Gastrostomi tidak diperlukan, seperti yang ditekankan sebelumnya “dengan harapan dapat melakukan operasi plastik di masa depan.” Lebih disarankan untuk memasang alat di mana kerongkongan harus terbentuk dan yang harus melindungi leher dan, khususnya, tulang belakang yang terluka dari infeksi.

Kerusakan saraf akibat cedera leher

Kerusakan pada tulang belakang leher seringkali disertai dengan cedera pada sumsum tulang belakang dan akarnya.

Cedera subkutan tumpul pada pleksus brakialis di leher pada masa damai adalah akibat dari trauma jalanan dan industri. Selama perang, pleksus brakialis meregang selama pengangkutan, ketika terkena senjata tumpul, tongkat, atau batang kayu yang jatuh. Lebih sering di leher, pleksus brakialis terpengaruh akibat peregangan berlebihan.

Di antara cedera pada saraf individu di leher, yang paling penting adalah kerusakan pada saraf vagus dan cabang berulangnya, saraf septum torakoabdominal, saraf simpatis, hipoglosus, dan aksesori.

Saraf vagus relatif sering terluka saat pengangkatan tumor ganas di leher, terutama saat pengangkatan kelenjar getah bening yang terkena tumor metastatik. Saraf juga bisa masuk ke dalam pengikat ketika mengikat arteri karotis, dan lebih sering vena jugularis (lihat Tumor leher).

Cabang berulang dari saraf vagus sering terkena ketika arteri tiroid inferior diligasi atau ketika gondok diangkat.

Jika cedera pada saraf vagus di leher terjadi di bawah asal saraf laring superior, maka cedera tersebut akan merespons fungsi saraf berulang yang bersangkutan. Sejumlah otot laring, termasuk dilator glotis, akan lumpuh, dan pita suara yang bersangkutan akan menjadi tidak bergerak (posisi kadaver). Dalam hal ini, suara menjadi kasar, serak, atau pasien kehilangan suaranya sama sekali.

Mengalir. Dengan transeksi unilateral saraf vagus dan reseksi, hal ini biasanya tidak diamati fenomena berbahaya dari paru-paru, jantung, saluran pencernaan dan seluruh tubuh.

Ketika saraf vagus terjepit dalam pengikat, gejala iritasi vagal yang parah, henti napas, dan gangguan jantung terjadi. Fenomena ini disebabkan oleh eksitasi refleks pusat penangkapan jantung dan pernapasan di medula oblongata, dan eksitasi cabang jantung sentrifugal. Jika pengikat dari saraf tidak dilepas, kematian bisa terjadi.

Dengan kerusakan bilateral pada saraf vagus dan cabang berulang, kematian terjadi dalam waktu 2 hari akibat kelumpuhan dilator glotis dan gangguan pada jantung dan paru-paru. Timbulnya pneumonia berhubungan dengan konsumsi air liur yang terinfeksi, perluasan paru-paru dan peningkatan frekuensi gerakan pernapasan; denyut nadi meningkat tajam.

Perlakuan. Jika gejala khas iritasi vagal diamati, upaya harus dilakukan untuk melepaskan pengikatnya. Jika hal ini tidak memungkinkan, saraf vagus perlu dipisahkan dan dipisahkan dari pembuluh darah yang diikat dengannya dan secara terpisah menyilangkan saraf di atas pengikat. Hal ini dapat menyelamatkan pasien. Dalam kasus yang jarang terjadi, reseksi saraf yang diikat dapat dilakukan.

Saraf hipoglosus terluka akibat cedera pada daerah submandibular, terutama pada kasus bunuh diri. Akibat cedera pada saraf ini, terjadi kelumpuhan sebagian lidah; ketika menonjol, yang terakhir menyimpang ke samping. Dengan luka bilateral, kelumpuhan total pada lidah diamati.

Perawatan harus terdiri dari penjahitan saraf hipoglosus. G. A. Richter berhasil memulihkan keutuhan pria yang terluka itu dengan pisau tajam. Literatur menjelaskan 6 kasus cedera pada saraf ini (3 tusukan dan 3 tembakan); Tidak satu pun dari kasus ini yang menggunakan jahitan. Ada kasus di mana transeksi saraf hipoglosus yang tidak lengkap diamati selama luka tusuk dengan sebuah pisau. Terjadi perbaikan secara spontan.

Cedera unilateral pada saraf frenikus sering kali luput dari perhatian, karena persarafan diafragma sebagian digantikan oleh cabang saraf interkostal. A. S. Lurie menunjukkan bahwa selama operasi leher untuk cedera pleksus brakialis, ia didiagnosis mengalami patah saraf frenikus sebanyak 3 kali. Ia juga mencatat bahwa pada satu pasien, karena persarafan kolateral (interkostal bawah), pergerakan diafragma di sisi cedera tidak terganggu secara radiologis.

Jadi, harus dikatakan kapan penggunaan obat frenikotomi tidak selalu mengakibatkan kelumpuhan permanen pada diafragma.

Dalam percobaan pada hewan, transeksi bilateral saraf frenikus di leher menyebabkan kematian akibat kelumpuhan pernapasan. Iritasi pada saraf frenikus ditandai dengan batuk terus menerus dengan isak tangis karena kontraksi diafragma yang tidak teratur.

Cedera pada saraf simpatis lebih sering diamati pada luka tembak, terlokalisasi di bagian atas leher, di belakang sudut rahang, atau di bawah, beberapa sentimeter di atas tulang selangka.

Tanda cedera saraf simpatis yang paling konstan adalah penyempitan pupil dan fisura palpebra (sindrom Horner), serta sejumlah gangguan trofik dan vasomotor: kemerahan pada separuh wajah, konjungtivitis, lakrimasi, miopia.

Kadang-kadang exophthalmos diamati - dengan luka terisolasi pada saraf dengan senjata penusuk di atas simpul atasnya.

Ketika saraf simpatis di leher teriritasi, pupil melebar, detak jantung bertambah cepat, dan fenomena yang sama terjadi seperti kelumpuhan saraf vagus.

Kelumpuhan saraf aksesori dapat terjadi bila saraf tersebut disilangkan sebelum memasuki otot sternokleidomastoid atau setelah keluar ke segitiga lateral leher. Kelumpuhan total otot-otot ini tidak terjadi karena persarafan kolateral dari pleksus serviks.

Jika saraf aksesori lumpuh, dapat terjadi tortikolis paralitik, dan jika saraf teriritasi, dapat terjadi tortikolis spastik.

Kerusakan saluran toraks akibat cedera leher

Kerusakan pada saluran toraks di leher relatif jarang terjadi dan terjadi akibat luka tusuk, pisau, atau tembakan. Lebih sering, kerusakan pada saluran toraks terjadi selama operasi enukleasi kelenjar getah bening tuberkulosis, selama pemusnahan metastasis kanker, selama operasi onkologis, dan operasi untuk aneurisma. Namun, gambaran cedera pada saluran toraks di sebelah kanan disediakan.

Diagnosis cedera pada saluran toraks selama operasi difasilitasi jika, 2-4 jam sebelum intervensi bedah besar pada leher, pasien diberi makanan dengan lemak yang mudah dicerna - susu, krim, roti, dan mentega. Jika terjadi cedera yang tidak disengaja pada saluran toraks, hal ini segera diketahui selama operasi dengan keluarnya cairan berwarna keputihan seperti susu. Terkadang kerusakan diketahui hanya beberapa hari setelah operasi, ketika balutan diganti dengan adanya kebocoran getah bening - limfore. Kadang-kadang, pada pagi hari setelah operasi, ditemukan perban yang banyak dibasahi dengan cairan ringan - hal ini membuat orang mencurigai adanya luka pada saluran toraks.

Mengalir. Akibat dari limfore tidak terlalu berbahaya, apalagi jika salah satu cabang saluran yang mengalir ke vena terluka. Terkadang kehilangan cairan dari saluran yang terluka bisa sangat besar. G. A. Richter melaporkan tentang seorang pasien yang, setelah pengangkatan kelenjar getah bening kanker di daerah supraklavikula, limfore hanya ditemukan pada pembalutan pertama; limfore berlanjut selama 2 minggu, meskipun tamponade ketat. Dalam kasus seperti itu, hilangnya getah bening dalam jumlah besar menyebabkan cachexia dan mengancam kehidupan.

Perlakuan. Jika luka pada saluran toraks ditemukan selama operasi, maka dilakukan ligasi pada ujung tengah dan perifer bagian serviks saluran. Pengikat ini dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien karena adanya beberapa pertemuan saluran ke dalam vena subklavia dan komunikasi lain antara saluran toraks dan jaringan vena.

Dengan hasil yang baik, penjahitan saluran terkadang digunakan untuk luka lateral. NI Makhov, menggunakan jarum atraumatik, menjahit saluran dengan benang nilon, menempatkan sepotong otot di atasnya.

DI DALAM Akhir-akhir ini Ada laporan keberhasilan penjahitan ujung saluran ke vena yang berdekatan.

Ahli bedah menggambarkan menjahit saluran ke dalam vena vertebralis dengan cara ini. Hal ini mudah diakses dalam segitiga yang dibatasi oleh saraf simpatis di medial, batang tiroserviks dan arteri tiroid inferior di lateral, dan arteri subklavia di inferior. Risiko emboli udara saat transplantasi ke vena vertebralis jauh lebih kecil dibandingkan ke vena subklavia. Vena vertebralis diikat seproksimal mungkin, dan asisten menekannya dengan tuffer ke dalam bagian distal. Sayatan 2-3 mm dibuat pada permukaan anterior vena di ruang antara tuffer dan pengikat.

Saluran toraks memiliki dua yang tertipis jahitan vaskular ditarik ke sayatan melintang pada permukaan anterior vena.

Saat menjahit, sayatan dibuat pada saluran dari luar ke dalam, dan pada vena - dari sisi intim dengan sayatan di permukaannya. Saluran tersebut tampaknya sedikit ditarik ke dalam vena oleh jahitan. Area jahitan ditutup dengan bagian fasia prevertebralis dengan 1-2 jahitan. Sebuah tampon kecil dimasukkan ke sudut luka.

Penyedotan fisiologis getah bening oleh ujung tengah vena yang diikat lebih menyelamatkan dari limfore daripada penyegelan jahitan pembuluh darah yang dianastomosis.

Jika tidak mungkin untuk melakukan salah satu operasi restoratif yang disebutkan, tamponade padat dilakukan, yang juga berhasil menghentikan limfore dengan memulihkan aliran getah bening utama melalui salah satu saluran kolateral. Namun, kemungkinannya komplikasi septik dalam kasus ini hal ini lebih signifikan.

Peningkatan nutrisi diperlukan bagi pasien dengan luka leher karena hilangnya sejumlah besar getah bening yang mengandung sejumlah besar nutrisi.

Artikel disiapkan dan diedit oleh: ahli bedah