DERS 14 MODERN DOĞUMDA SEZERYAN. Rahim Yarası Olan Hamile Kadınların Yönetimi

DERS 14 MODERN DOĞUMDA SEZERYAN. Rahim Yarası Olan Hamile Kadınların Yönetimi

Sezaryen bölümü- Doğum operasyonu: Rahim kesilerek canlı bir fetüsün ve plasentanın çıkarılması. Bu, modern obstetride en yaygın doğum operasyonudur.

Karın cerrahisinde sezaryen, karın cerrahisinin en eski ameliyatlarından biridir. Gelişiminde, her birinde uygulama tekniğinin iyileştirildiği birçok aşamadan geçti. Sezaryen, uygulama sıklığı açısından diğer tüm doğumları geride bırakıyor karın ameliyatları hatta apendektomi ve fıtık onarımı bile kombine edilebilir. Örneğin Rusya'da %13,1 sıklıkta üretilmektedir. Yabancı istatistiklere göre Avrupa bölgesi %12-18 oranında sezaryen oranı ile karakterize edilmektedir. 2002 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde bu ameliyatın görülme sıklığı %26,1 idi; bu, Amerika Birleşik Devletleri'nde şimdiye kadar kaydedilen en yüksek orandır. Son 10 yılda operasyon sayısı yaklaşık 1,5-2 kat arttı.

Eski zamanlarda, doğum sırasında ölen bir kadına, rahim içi fetüsle birlikte gömülmesi kabul edilemez olduğundan, dini kanunların emriyle sezaryen yapılıyordu. O dönemde sezaryen ameliyatları tıp eğitimi bile almamış kişiler tarafından yapılıyordu.

16. yüzyılın sonu - 17. yüzyılın başı. Bu operasyon yaşayan kadınlara yapılmaya başlandı. Alman cerrah I. Trautmann tarafından performansına ilişkin ilk güvenilir bilgi 1610 yılına kadar uzanıyor. Ünlü Fransız kadın doğum uzmanı Franrois Mauriceau o dönemde "sezaryen yapmanın bir kadını öldürmekle eşdeğer olduğunu" yazmıştı. Bu, kadın doğumda antiseptik öncesi dönemdi. O zamanlar operasyon için gelişmiş endikasyon ve kontrendikasyonlar yoktu, anestezi kullanılmadı ve fetus çıkarıldıktan sonra rahim duvarı dikilmedi. Dikişsiz bir yara yoluyla rahim içeriği karın boşluğuna girerek peritonit ve sepsise neden olarak ölüm nedeni haline geldi.

Ameliyat edilen kadınların %100'ü kanama ve septik hastalıklar nedeniyle öldü.

Rusya'da ilk sezaryen 1756 yılında Erasmus tarafından, ikincisi ise 1796 yılında Sommer tarafından gerçekleştirilmiştir. olumlu sonuç. 1880 yılına kadar (A.Ya. Krassovsky'ye göre) Rusya'da sadece 12 sezaryen yapıldı.

Kadın doğumda asepsi ve antisepsi kullanımı çeşitli yöntemler ağrının hafifletilmesi, rahim sütürünün eklenmesi ve iyileştirilmesi 19. yüzyılın sonuna doğru anne ölümlerini azalttı. %20'ye kadar. Bu nedenle, bu operasyonun endikasyonları giderek genişlemeye başladı ve daha sonra kadın doğum uzmanlarının ve jinekologların günlük uygulamalarında sağlam bir şekilde yerleşmiş oldu.

"Sezaryen" teriminin kökenine ilişkin en az üç açıklama vardır.

1. Efsaneye göre Julius Caesar bu şekilde doğmuştur.

2. Operasyonun adı 8. yüzyılda yaşamış efsanevi Roma kralı Numa Pompilius'un kanunlarından alınmıştır. M.Ö. (lex regia, ve imparatorlar döneminde - lex caesarea). Yasa, diğer şeylerin yanı sıra, izinsiz ölen her hamile kadının cenazesinden önce çocuğunun kesilmesini gerektiriyordu. (bölüm sezaryen; Almanca adı "Kaiserschnitt")

3. "Sezaryen" terimi yanlış çevrilmiştir ectio caesarea." Kelime "sezaryen" geliyor anne karnında(Pliny). Bu operasyonla doğan çocuklara isim verildi "kaesonlar" yani "kesilmiş" anlamına gelir. Kelime bölüm fiilden geliyor seko- kes ve kelime sezaryen kelimelerle aynı köktür caesura, eksizyon, sünnet ve fiilden geliyor caedere- kesmek. Böylece, tam çeviri "bölüm sezaryen""kesme bölümü" (totoloji) gibi görünmelidir.

Modern doğum biliminin özelliklerinden biri, doğum bilimi, anesteziyoloji, resüsitasyon, neonatoloji, kan nakli hizmetleri, farmakoloji, asepsi ve antisepsi ve yeni antibiyotiklerin kullanımı yoluyla sezaryen endikasyonlarının genişletilmesidir. geniş aralık aksiyon, yeni dikiş malzemesi ve diğer faktörler.

Frekans artışının nedenleri sezaryen (Şekil 92, 93) şu şekildedir: 30 yaş üzerinde primigravida sayısında artış; hamilelik ve doğum sırasında anne ve fetüsün durumunu incelemek için modern teşhis yöntemlerinin obstetrik uygulamasına giriş; makat geliş nedeniyle sezaryen endikasyonlarının genişletilmesi, şiddetli

Pirinç. 92. Sezaryen oranı

Pirinç. 93. Sezaryen ve doğum oranları doğal yollarla 1989-2002'de sezaryen sonrası. ABD'de

maksimum gestoz, erken gebelik; kavite forsepsi ve vakum çıkarıcı uygulamaktan kaçınmak; çeşitli ekstragenital ve jinekolojik patolojileri olan hamile kadınların sayısının artması; sezaryen sonrası rahimde yara izi kalan hamile kadınların sayısında artış; yenidoğanlara yönelik yoğun bakımın iyileştirilmesi; doğumun rasyonel yönetimi açısından kadın doğum uzmanlarının ve jinekologların niteliklerinin yetersiz olması; sosyo-ekonomik ve demografik faktörler.

Ancak perinatal mortaliteyi azaltmak amacıyla yapılan sezaryen endikasyonlarının genişletilmesi ancak belirli sınırlara kadar haklı gösterilebilir. Ameliyat sıklığındaki mantıksız bir artışa perinatal kayıplarda daha fazla azalma eşlik etmez, ancak özellikle ameliyata kontrendikasyonlar hafife alınırsa kadının sağlığı ve yaşamı için ciddi bir tehdit oluşturur (Tablo 20). Abdominal doğum sırasında anneye ait komplikasyon riski 10 kat veya daha fazla, anne ölüm riski ise 4-9 kat artmaktadır.

Tablo 20

Birleşik Krallık'ta sezaryen ve vajinal doğum sonrası anne ölüm oranları, 1994–1996. (Hall ve Bewley, 1999)

Sezaryen kararına hamilenin ve fetüsün durumuna göre karar verilir. Şu anda, ameliyat endikasyonlarının listesi önemli ölçüde değişti, yenileri ortaya çıktı: in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi sonrası hamilelik, yumurtlamanın uyarılması vb. Birçok yazar, anneden ve fetüsten gelen endikasyonları birbirinden ayırmaktadır, ancak bu bölünme büyük ölçüde keyfi.

Hamilelik sırasında sezaryen endikasyonları

Plasenta previa'yı tamamlayın.

Şiddetli kanamayla birlikte tamamlanmamış plasenta previa.

Normal yerleşimli plasentanın şiddetli kanama ve intrauterin fetüsün varlığı ile erken ayrılması.

Sezaryen veya diğer rahim ameliyatlarından sonra rahim yara izinin tutarsızlığı.

Sezaryen sonrası rahimde iki veya daha fazla yara izi.

Anatomik olarak dar leğen kemiği II- III derece pelvik kemiklerde daralma (gerçek konjuge 9 cm veya daha az), tümör veya deformasyon.

Operasyon sonrası durum kalça eklemleri ve pelvis.

Rahim ve vajinanın malformasyonları.

Doğum kanalını tıkayan rahim ağzı tümörleri ve pelvik boşluğun diğer organları.

Çoklu miyom uterus büyük boyutlar, miyomatöz düğümlerin dejenerasyonu, düğümün düşük (servikal) konumu.

Tedavinin etkisi olmadığında ve hazırlıksız doğum kanalında şiddetli gestoz formları.

Şiddetli ekstragenital hastalıklar (kardiyovasküler sistem hastalıkları, hastalıklar sinir sistemi, yüksek miyopi, özellikle karmaşık vb.).

Genitoüriner ve enterogenital fistüllerin dikilmesinden sonra serviks ve vajinada plastik cerrahi sonrası serviks ve vajinanın skar daralması.

Önceki doğum sırasında üçüncü derece yırtığın dikilmesinden sonra perinede yara izi.

Vajina ve vulvada şiddetli varisli damarlar.

Fetüsün enine pozisyonu.

Yapışık ikizler.

Fetüsün, uzatılmış bir kafa, 3600 g'dan fazla ve 1500 g'dan az fetal ağırlığı veya vücuttaki anatomik değişikliklerle birlikte makat prezantasyonu.

Çoğul gebelik sırasında 1. fetüsün makat gelişi veya enine pozisyonu.

Çoğul gebelik durumunda üç veya daha fazla fetüs.

İn vitro fertilizasyon ve embriyo transferi, karmaşık obstetrik ve jinekolojik öykü durumunda suni tohumlama.

Kronik fetal hipoksi, fetal hipotrofi, ilaç tedavisine uygun değil.

Primigravidanın yaşı, obstetrik ve ekstragenital patolojiyle birlikte 30 yaşın üzerindedir.

Diğer ağırlaştırıcı faktörlerle birlikte uzun süreli kısırlık öyküsü.

Hazırlıksız doğum kanalı nedeniyle fetüsün hemolitik hastalığı.

Post-term gebelik, yüklü bir jinekolojik veya obstetrik geçmiş, hazırlıksız doğum kanalı ve doğum indüksiyonunun etkisizliği ile birlikte ortaya çıkar.

Ekstragenital kanser ve rahim ağzı kanseri.

Genital sistemin herpesvirüs enfeksiyonunun alevlenmesi.

Doğum sırasında sezaryen endikasyonları

Klinik olarak dar pelvis.

Amniyotik sıvının erken yırtılması ve doğum indüksiyonunun etkisinin olmaması.

Anormallikler emek faaliyeti ilaç tedavisine uygun değildir.

Normal veya aşağı konumdaki plasentanın ayrılması, rahim yırtılmasının tehdit edici veya yeni başlaması.

Hazırlıksız doğum kanalı ile göbek kordonu halkalarının sunumu ve prolapsusu.

Fetal başın yanlış yerleştirilmesi ve sunumu (önden, yüzün önden görünümü, sagittal sütürün yüksek düz pozisyonunun arkadan görünümü).

Doğum yapan bir kadının, canlı bir fetüsle birlikte acı çekmesi ve ani ölümü durumu. Sezaryen genellikle kombine ve karmaşık doğumlar için yapılır.

endikasyonlar.

Bunlar, her biri ayrı ayrı sezaryen endikasyonu oluşturmayan, hamilelik ve doğumun çeşitli komplikasyonlarının bir kombinasyonudur, ancak bu komplikasyonlar birlikte, vajinal doğum durumunda fetüsün yaşamı için gerçek bir tehdit oluşturur.

Erken doğum için sezaryenin yerinin araştırılması önemli bir ilgi alanıdır. Karın için ana endikasyonlar

ikincisinde uzun süreli doğum - şiddetli gestoz formları, fetüsün makat gelişi, erken plasental abrupsiyon, plasenta previa, ciddi plasental yetmezlik. İyi sonuçlara ulaşmak için düşük doğum ağırlıklı bebeklerin bakımına olanak tanıyan yüksek nitelikli bir yenidoğan servisine sahip olmak gerekir. Hamilelik sırasında sezaryen genellikle planlı bir şekilde, daha az sıklıkla - içinde acil durum (plasenta previa sırasında kanama, uterus skarının başarısızlığı vb.) ve kural olarak doğum sırasında, acil durum göstergeleri.

Ameliyatların yarısından fazlası planlandığı gibi gerçekleştirilmektedir (%54,5), bu da fetal durumun, pelvisin anatomik özelliklerinin, abdominal doğum gerektiren obstetrik ve ekstragenital patolojinin iyi bir prenatal tanısını göstermektedir. Ameliyat endikasyonlarının yapısı planlı ve acil doğum için farklıdır. Evet, ne zaman planlı sezaryen

en yaygın endikasyonlar, obstetrik ve ekstragenital patolojiyle birlikte 30 yaşın üzerindeki primigravidanın yaşıdır; sezaryen sonrası rahimde yara izi; fetüsün makat sunumu; fetal sıkıntı. Şu tarihte: doğum sırasında sezaryen

endikasyonlar sıklıkla fetal sıkıntıdır; emek anomalileri; klinik olarak dar pelvis; plasentanın erken ayrılmasından kaynaklanan kanama.

Şunu vurgulamak gerekir: Abdominal doğuma karar verirken her zaman annenin gelecekteki üretken işlevini düşünmelisiniz, özellikle de bu onun ilk ameliyatıysa. Rezervler sezaryen - modern takip sistemleri ve ilaçlar kullanılarak vajinal doğum yönetiminin iyileştirilmesi, alt segmentte sezaryen sonrası uterusta bir yara izi varlığında vajinal doğumun dikkatli yönetimi için bir yöntemin geliştirilmesi.

E.V.'nin daha önce var olan aksiyomu. Cragin'in (1916) “Bir kez sezaryen olursa, her zaman sezaryen olur” sözü, korporal sezaryenlerin yapıldığı dönemleri ifade etmesi nedeniyle artık geçerliliğini yitirmiş olup, günümüzde sezaryenler esas olarak uterusun alt segmentinde transvers bir kesi ile yapılmaktadır. Rahimde yara izi oluşması koşullarının daha uygun olduğu durumlarda. Lütfen unutmayın: Korporal sezaryen sonrası rahim yırtılması insidansı oldukça yüksektir ve yaklaşık %12'dir.

Operasyonun sonucunda (hem anne hem de fetüs için) özel bir rol, kontrendikasyonlar ve uygulama koşulları tarafından oynanır.

Şu anda pek çok hüküm revize edildi. Bunun başlıca nedeni gelişmiş cerrahi teknikler, yeni dikiş materyallerinin kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, geliştirilmiş anestezi ve gelişmiş yoğun monitörizasyondur. ameliyat sonrası dönem vesaire.

Kontrendikasyonlar Abdominal doğuma fetüsün olumsuz durumu (intrauterin ölüm, derin prematürite, fetal deformiteler, ölü doğum veya erken fetal ölümün dışlanamayacağı şiddetli veya uzun süreli intrauterin fetal hipoksi), potansiyel veya klinik olarak anlamlı bir enfeksiyonun varlığı dahildir. (12 saatten fazla susuz aralık), uzun süreli emek(24 saatten fazla), çok sayıda vajinal muayene (beşten fazla), intrauterin monitör kontrolü, doğum sırasında vücut sıcaklığının 37,5°C'nin üzerine çıkması (koryoamniyonit vb.), başarısız vajinal doğum girişimi (vakum ekstraksiyonu) fetusun, obstetrik forseps). Ancak bu kontrendikasyonlar yalnızca operasyonun fetüsün yararına gerçekleştirilmesi durumunda geçerlidir; anneden hayati belirtiler (örneğin plasentanın ayrılmasına bağlı kanama vb.) varlığında dikkate alınmaz.

Canlı, canlı bir fetüsle latent veya klinik olarak belirgin enfeksiyon koşullarında doğum yöntemi sorusu bugüne kadar tartışmalıdır. İÇİNDE son zamanlarda doğal doğum kanalı yoluyla hızlı doğum için koşulların yokluğunda, gizli veya klinik olarak belirgin bir enfeksiyonun varlığında, bazı yazarlar karın yoluyla doğum lehine konuşuyor. Gelişimini önlemek için bir takım yöntemlerin kullanılması tavsiye edilir. bulaşıcı süreç ameliyat sonrası dönemde. Bunlar arasında geniş spektrumlu antibiyotikler ve yara drenajı ile intraperitoneal sezaryen;

rahim açılmadan önce karın boşluğunun geçici olarak sınırlandırılması; ekstraperitoneal sezaryen; sezaryen sonrası uterusun çıkarılması.Şartlar

Sezaryen ameliyatı yapmak için gerekenler aşağıdaki gibidir. 1. Canlı ve yaşayabilir fetüs. Bu durum her zaman mümkün değildir; örneğin bir kadının hayatını tehdit eden bir tehlike durumunda (tam plasenta previa ile kanama, normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması, rahim yırtılması vb.), ölü ve yaşayamayan bir fetüsle sezaryen yapılır. 2. Katılıyorum

bu kadınları ameliyat için (hayati belirtilerin yokluğunda). 3. Mesaneyi boşaltın (kalıcı bir kateter kullanılması tavsiye edilir). 4) Doğum sırasında enfeksiyon belirtisi yok. Bir tanesi gerekli koşullar

Her cerrahi müdahalede olduğu gibi, en uygun zamanın seçimi yani; öyle bir an ki, karından doğum çok aceleci bir müdahale olmayacak, tam tersine (daha da kötüsü) bir umutsuzluk operasyonu olmayacak. Bu öncelikle fetüs için önemlidir, ancak aynı zamanda anne için olumlu bir sonucu da etkiler.

Operasyonun başarısı için deneyimli bir uzmanın, gerekli personel ve steril kitlerin bulunduğu donanımlı bir ameliyathanenin yanı sıra, özellikle hastanın yararına sezaryen yapılıyorsa, yüksek nitelikli bir anestezi uzmanı ve neonatologun bulunması önemlidir. fetüs. Ameliyat öncesi hazırlık. Sezaryen planlı (%50-60) veya acil olabilir. Planlanırsa, bir gün önce hafif bir öğle yemeği (ince çorba, beyaz ekmekli et suyu, yulaf lapası), akşam yemeğinde tatlı çay, akşam lavmanı ve gece için uyku ilacı verirler. Sabahları lavman da yapılır (müdahale başlamadan 2 saat önce), gerekirse elastik bandaj yapılır. alt uzuvlar

Sezaryen acil ise, mide doluysa önce tüple boşaltılır ve kontrendikasyon olmadığında (kanama, rahim yırtılması vb.) Lavman yapılır. Bu gibi durumlarda anestezi uzmanı asidik mide içeriğinin kusma olasılığının farkında olmalıdır. solunum yolu ve Mendelssohn sendromunun gelişimi. Ameliyat masasında ilk durumda olduğu gibi fetal kalp atışını dinlemek ve mesanenin kateterizasyonunu yapmak gerekir.

Sezaryenin sonuçları, diğerleri gibi, zamanında infaza bağlıdır; yöntemler ve kapsam; hastanın durumu; cerrahın nitelikleri; anestezi desteği; ilaç sağlanması; dikiş malzemesinin varlığı; kan ve bileşenleri, infüzyon ajanları; kliniğin aletleri ve teknik donanımı; ameliyat sonrası dönemin yönetimi.

Görünür teknik basitliğine rağmen, sezaryen, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde komplikasyon insidansı yüksek olan karmaşık bir cerrahi prosedür (özellikle tekrarlanan sezaryen) olarak sınıflandırılmalıdır.

Ağrı giderme yöntemi Sezaryen sırasında hamile kadının, doğum yapan kadının, fetüsün durumu, ameliyatın planlı veya acil olup olmadığı ve kalifiye bir anestezi uzmanı-resüsitatörün mevcudiyeti dikkate alınarak seçilirler. Ayrıca ağrı kesicilerin anne ve fetüs için güvenli olması gerekir.

Sezaryen için en uygun anestezi türü spinal veya epiduraldir (vakaların neredeyse %90'ında kullanılır). Acil durumlarda, ağrının hızlı bir şekilde giderilmesinin gerekli olduğu durumlarda, nöroleptikler ve analjeziklerle kombinasyon halinde nitröz oksit ile endotrakeal anestezi kullanılır. Genel anestezi yapılırken anestezi başlangıcından fetüsün çıkarılmasına kadar 10 dakikadan fazla süre geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır.

Sezaryen operasyonu tekniği.

Karın sezaryen (bölüm caesarea abdominalis):

İntraperitoneal yöntemler - karın boşluğunun açılmasıyla sezaryen (klasik sezaryen, korporal sezaryen, Eltsov-Strelkov, Stark tarafından modifiye edilmiş enine bir kesi ile alt uterus segmentinde sezaryen; istmik-korporal sezaryen);

Karın boşluğunun geçici olarak sınırlandırılmasıyla karın sezaryen yöntemleri;

Karın boşluğunu açmadan karın sezaryen yöntemleri - ekstraperitoneal sezaryen.

Dursen'e göre vajinal sezaryen (bölüm sezaryen vajinalis). Karın boşluğunun açılıp açılmamasına bağlı olarak intraperitoneal veya ekstraperitoneal sezaryen ayırt edilir. Ameliyat yöntemi spesifik obstetrik duruma ve cerrahın ameliyat tekniklerindeki ustalığına bağlıdır.

Sezaryen ameliyatının şu anda en akılcı yöntemi tüm dünyada rahim alt segmentinde enine kesi ile yapılan ameliyat (%94-99) olarak kabul edilmektedir.

Transvers kesi ile rahmin alt segmentten kesilmesinin avantajları şu şekildedir.

1. Operasyon rahim duvarının en ince kısmında (alt segment) gerçekleştirilir, bu nedenle kesiye çok az miktarda kas lifi girer. Alt segment ve boyun kıvrılıp oluştukça ameliyat sonrası dikiş keskin bir şekilde azalır ve kesi yerinde küçük, ince bir yara izi oluşur.

2. Plasenta bölgesi kesiye girdiğinde bile operasyonun tamamı çok az kan kaybıyla gerçekleşir. Bu durumda kanayan genişlemiş damarlar tek başına bağlanabilir.

3. Bu yöntemle vezikouterin katlantı nedeniyle dikilen rahim yarasının ideal peritonizasyonunu gerçekleştirmek mümkündür. (plica vesicouterina).

4. Bu durumda parietal ve visseral peritonun kesileri çakışmaz ve bu nedenle uterusun karın ön duvarı ile yapışıklık oluşma olasılığı azdır.

5. Çoğu durumda tam teşekküllü bir yara izi oluştuğundan sonraki gebeliklerde ve vajinal doğumlarda uterusun yırtılma riski minimumdur.

Onbaşı sezaryen birçok dezavantajına rağmen, daha önce geçirilmiş sezaryen sonrası rahim alt bölümünde oluşan şiddetli yapışıklıklarda halen kullanılmaktadır; alt segmentte belirgin varisli damarlar veya uterusun alt segmentinde büyük bir miyomatöz düğümün varlığı; önceki kurumsal sezaryen sonrası kusurlu bir yara izinin varlığı; uterusun ön duvarına geçişi ile plasenta previa'nın tamamlanması; prematüre fetüs ve uterusun gelişmemiş alt kısmı; yapışık ikizler; fetüsün enine pozisyonu. Onbaşı sezaryen şu anda sezaryen sonrası supravajinal amputasyon veya histerektomi yapılmasının gerekli olduğu durumlarda (endikasyonlara göre: çoklu uterin fibroidler, Couveler uterusu) kullanılmaktadır. Ayrıca ölü ya da ölmekte olan bir hastada ve canlı fetusta da bu yöntem kullanılır. Korporal sezaryen sırasında pubis ile göbek arasında karın ön duvarında bir kesi yapılır, rahim karın boşluğundan çıkarılmaz; Böylece rahimdeki kesi ile karın ön duvarındaki kesi birbiriyle örtüşür ve bu durum yapışma sürecine neden olur ve rahim gövdesindeki kesi daha sonraki gebeliklerde yetersiz bir yara izine yol açar.

Erken gebelik ve rahim alt bölümünün genişlememiş olması durumunda ameliyat mümkündür. istmik-onbaşı sezaryen.

Şu anda, sezaryen gerçekleştirmek için karın ön duvarı genellikle Pfannenstiel'e göre (bazen Joel-Cohen'e göre) enine bir suprapubik kesi ile ve daha az sıklıkla pubis ile göbek arasında uzunlamasına bir kesi ile açılmaktadır (Şekil 94). Operasyonun gerçekleştirilebilmesi ve çocuğun dikkatli bir şekilde çıkarılması için karın duvarındaki kesiğin yeterli olması önemlidir.

Pirinç. 94. Sezaryen sırasında karın ön duvarı kesileri

L.A. yöntemine göre rahim üzerinde bir kesi yapılır. Gusakova. Uterusun alt segmenti bölgesinde, vezikouterin kıvrımın kesi seviyesinin 2 cm altında küçük bir enine kesi rahim boşluğunu açmak için kullanılır, daha sonra her iki elin işaret parmakları uterusun kenarlarını dikkatlice gerer. enine yönde 10-12 cm'ye kadar sarılır. Bazı durumlarda Derfler tarafından modifiye edilmiş bir kesi kullanılır: Uterusun alt segmentinde (2 cm) neşterle küçük bir diseksiyon yapıldıktan sonra kesi orta hattın sağına ve soluna kavisli bir şekilde yukarı doğru uzatılır. İstenilen büyüklükte makasla. Alt segmentte rahim kesisi yapılırken, damar demetine ve fetüsün başına neşterle zarar vermemeye çok dikkat etmelisiniz.

Rahim alt segmentinde enine kesi ile yapılan sezaryen sırasında öncelikle paravezikal dokudan kanama riski ve mesanenin yaralanma ihtimali nedeniyle mesanenin 5-7 cm ayrılması yapılmaz.

Müdahale süresini kısaltmaya yönelik iyi bilinen geleneksel istekler, 1994 yılında Stark yönteminin (Misgav-Ladach operasyonu) geliştirilmesinin temelini oluşturdu. Yalnızca iyi bilinen birkaç tekniğin bir kombinasyonu ve bazı isteğe bağlı aşamaların hariç tutulması, bu operasyondan sezaryen doğumun yeni bir modifikasyonu olarak bahsetmemize izin verir ve bu da bir takım avantajlara sahiptir (hızlı fetal ekstraksiyon; önemli azalma: karın boşluğu süresi). doğum, kan kaybı, ameliyat sonrası ağrı kesici kullanımına duyulan ihtiyaç, bağırsak parezinin görülme sıklığı, ameliyat sonrası diğer komplikasyonların sıklığı ve şiddeti; dikiş malzemesinden erken taburcu olma;

Sadeliğinin yanı sıra onlar sayesinde Stark yöntemi hızla popülerlik kazanıyor.

Abdominal doğumun bir sonraki anı fetüsün rahimden çıkarılması.Önemi, yaklaşık her üç vakada bir operasyonun fetüsün yararına yapılması gerçeğiyle belirlenir.

Fetüsün çıkarılması, fetüsün rahimdeki sunumuna ve pozisyonuna bağlıdır.

Evet, ne zaman sefalik sunum Sol el (II-V parmaklar) genellikle palmar yüzeyi fetal başa bitişik olacak şekilde uterus boşluğuna yerleştirilir, kafa tutulur ve başın arkası anterior olacak şekilde dikkatlice döndürülür, ardından asistan hafifçe bastırır. Rahim fundusu açılır ve cerrah, elini rahim içine sokarak başı öne doğru hareket ettirir, bu durumda baş uzatılır ve rahim dışına çıkarılır. Daha sonra işaret parmakları koltuk altlarına sokulur ve fetus çıkarılır. Fetal başı uterus boşluğundan çıkarmak için bir kaşık obstetrik forseps kullanabilirsiniz (Şekil 95).

Şu anda, sezaryen sırasında enfeksiyon sonrası komplikasyonları önlemek için, anestezi uzmanı anneye (antibiyotik intoleransı yoksa) geniş spektrumlu antibiyotiklerden birini (genellikle sefalosporinler) intravenöz olarak uygulamaktadır.

Pirinç. 95. Alt uterus segmentinde sezaryen sırasında fetal başın çıkarılması: I - fetal başın elle çıkarılması; II - obstetrik forseps kullanarak bir kaşık kullanarak fetal başın çıkarılması.

Çocuğu çıkardıktan sonra ameliyat sırasında kan kaybını azaltmak için rahim kasına 1 ml% 0,02 metilergometrin çözeltisi enjekte edilir ve intravenöz 1 ml (5 ünite) oksitosin damlatmaya başlanır. Hemostaz sisteminde bozukluk (hipoagülasyon) varsa, taze dondurulmuş plazma. Ayrıca yaranın kenarlarını, özellikle köşelerin bulunduğu bölgede Mikulicz klemplerle kavramak gerekir.

Plasenta bağımsız olarak mı yoksa elle mi ayrılmış olsun, her durumda, döllenmiş yumurta kalıntılarının, submukozal rahim fibroidlerinin, rahimdeki septumun ve diğer patolojilerin varlığını dışlamak için rahim duvarlarının elle daha sonra incelenmesi gerekir. Bazen uterusun enstrümantal (küret kullanılarak) muayenesine ihtiyaç duyulur.

Doğumun başlamasından önce planlı olarak sezaryen yaparken ve servikal kanalın açıklığına güven yoksa, parmağınızla geçirmeli ve ardından eldiveni değiştirmelisiniz.

Rahmin dikilme tekniği çok önemlidir. Gerçek şu ki, sezaryen sonrası ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer alan peritonit, esas olarak rahimdeki dikişlerin başarısızlığından dolayı gelişen peritonittir.

Rahim ağzının dikilme tekniği ve dikiş malzemesi çok önemlidir. Yara kenarlarının doğru karşılaştırılması, bulaşıcı komplikasyonların önlenmesinin ve yara izinin sağlamlığının koşullarından biridir.

Dikiş malzemesi steril, dayanıklı, reaktif olmayan, cerraha uygun, her türlü operasyon için evrensel, gerekli güce bağlı olarak sadece boyutları farklılık gösteren kullanılmalıdır. Vicryl, dekson, monokril, poliamid vb. bu özelliklere sahiptir.

Obstetrik uygulamada geleneksel dikiş malzemesi olan katgüt, yüksek kılcallığı ve dokularda belirgin bir inflamatuar ve alerjik reaksiyona neden olma yeteneği nedeniyle artık modern cerrahi gereksinimleri karşılayamamaktadır.

Mukozanın delinmesi ve ardından vezikouterin kat ile peritonizasyon ile uterus üzerine sürekli bir dolanan tek sıra sütür (Vicryl® 1 veya 0, Dexon® 1 veya 0, vb.) uygulanmasının tavsiye edildiği düşünülmektedir (Şekil 96). Tek sıra dikişin avantajları doku trofizminin daha az bozulması, dikiş bölgesinde daha az dikiş materyali olması, postoperatif dönemde daha az ödem gelişmesi, operasyon süresinin kısalması ve daha az dikiş materyali tüketiminden oluşur. Sürekli iki-

Uterusun alt segmentinde belirgin varisli damarlar olması durumunda ve kanamanın artması durumunda bir sıra dikişin (Şekil 97) kullanılması tavsiye edilir.

Onbaşı sezaryen sırasında (Şekil 98), genellikle iki sıralı sürekli dikiş (Vicryl, Dexon, vb.) uygulanır.

Peritonizasyonun sonunda, karın boşluğunun muayenesi yapılır; bu sırada uterusun arka duvarı olan uterus eklerinin durumuna dikkat edilmesi gerekir; vermiform ek ve diğer organlar. Karın ön duvarının katman katman dikilmesi durumunda, genellikle cilde sentetik emilebilir dikiş malzemesi ile sürekli bir intradermal "kozmetik" dikiş uygulanır.

Ameliyattan hemen sonra ameliyat masasında vajinanın tuvalete alınması gerekir, bu da ameliyat sonrası dönemin daha rahat geçmesine katkı sağlar. İdrarın rengine (kan karışımı!) ve miktarına dikkat etmek gerekir.

Potansiyel ve klinik olarak anlamlı enfeksiyon durumunda, canlı ve yaşayabilir bir fetüs durumunda ve vajinal doğum için koşulların bulunmaması durumunda, Morozov yöntemi kullanılarak ekstraperitoneal sezaryen kullanılması tavsiye edilir (Şekil 99). Bu yöntemle karın duvarı (deri, deri altı) yağ dokusu, aponevroz) 12-13 cm uzunluğunda enine suprapubik kesi (Pfannenstiel'e göre) ile açılır. Rektus abdominis kasları künt bir şekilde, piramidal kaslar ise keskin bir şekilde ayrılır. Daha sonra sağ rektus kası preperitoneal dokudan açık bir şekilde soyularak ayna yardımıyla sağa doğru çekilir. sıyırma sağ kaburga rahim ve periton kıvrımı. Bu kıvrımın saptanmasına dokuların (preperitoneal hücreler) yer değiştirmesi yardımcı olur.

Pirinç. 96. Sezaryen sırasında tek sıra sürekli dikiş uygulanması

Pirinç. 97. Sezaryen sırasında uterus kesiğinin dikilmesi: a - kas-kas dikişi; b - kas-kas dikişi; c - vezikouterin kıvrımın peritonizasyonu (plica vesicouterina).

Pirinç. 98. Korporal sezaryen sırasında rahim kesisine sürekli dikiş uygulanması:

a - mukoza-kas sütür; b - seromüsküler sütür; c - gri-seröz sütür.

tomurcuklar, periton) sola ve yukarıya; Sonuç olarak kıvrım bir “kanat” şeklinde gerilir. Ayrıca daha fazlası var beyaz. Periton kıvrımlarının biraz altında, gevşek olanı açıkça ayırırlar. bağ dokusu intrapelvik fasyaya. Mesane dokusunun ayrıldığı yeri bulmak için

Pirinç. 99. Ekstraperitoneal sezaryen (V.N. Morozov'un modifikasyonu) a - vezikouterin kıvrımın açığa çıkması; b - vezikouterin kıvrımın uterusun alt segmentinden soyulması; c - uterusun alt bölümünün açığa çıkarılması ve kesi yerinin seçimi; 1 - peritonun katı; 2 - medial göbek-uterin bağ; 3 - yan göbek bağı; 4 - vezikouterin kat; 5 - mesane; 6 - rektus abdominis kası (solda); 7 - uterusun alt segmenti;

Kesin kat için, yukarıdan peritonun kıvrımı tarafından, içeriden veziko-umbilikal lateral ligaman veya mesanenin tepesinin yan duvarı tarafından ve dışarıdan kaburga kemiği tarafından oluşturulan bir "üçgen" arayın. rahim. Daha sonra intrapelvik fasya makas veya cımbızla açılır ve iki parmak vezikouterin kıvrımın altından ve mesanenin tepe noktasından uterusun sol kaburgasına kadar geçirilir.

Uterusun alt bölümünün en iyi şekilde ortaya çıkması için parmaklar yanlara, aşağıya ve özellikle yukarıya doğru peritonun rahme sıkı bağlandığı yere doğru yayılır.

Vezikouterin kıvrım ve mesanenin apeksinin oluşturduğu “köprü” bir ayna yardımıyla sola çekilerek uterusun alt segmenti açığa çıkarılır. Uterusun alt bölümünün açılması ve fetüsün çıkarılması, normal sezaryen için benimsenen tekniğe göre gerçekleştirilir, ancak çocuğu çıkarmadan önce, sağ rektus abdominis kasını tutan yan spekulum ve fetüsü tutan spekulum çıkarılmalıdır. vezikouterin kat ve mesanenin üst kısmı yerinde bırakılmalıdır, bu da alt segmente daha iyi erişim ve mesaneye daha az travma sağlar. Rahimdeki kesiğe sürekli tek sıralı (daha az sıklıkla çift sıralı) Vicryl ve Dexon sütür uygulanır. Karın ön duvarı katman katman onarılır. Frekans azaltma ameliyat sonrası komplikasyonlar

Ameliyat öncesi doğum kanalının sanitasyonu (plivasept, furatsilin vb.) ve ameliyat sırasında ve ameliyattan sonraki 24 saat boyunca akılcı antibiyotik profilaksisi teşvik edilmektedir.

Profilaktik kullanım için en iyi ilaçlar, enfeksiyöz komplikasyonların ana nedensel ajanlarını etkileyen ve anne ve fetus için düşük toksisiteye sahip olan geniş spektrumlu penisilinler ve sefalosporinler olarak düşünülmelidir. Etiyolojisinde spor oluşturmayan anaerobların büyük rol oynadığı endometrit gelişimini önlemek için, bu ilaçların metronidazol veya linkomisin veya klindamisin ile birleştirilmesi tavsiye edilir.

Abdominal doğum sırasında, doğum yapan kadınlara ameliyat sırasında göbek kordonu klemplendikten sonra antibiyotik uygulanır. Bu, ameliyat sırasında bile ameliyat edilen dokularda ilacın terapötik konsantrasyonunun oluşmasına neden olur ve fetüsü olumsuz etkilerden korur. Bir dizi çalışma, doğum yapan kadınlara göbek kordonu klemplenmesinden önce ve sonra antibiyotik uygulandığında enfeksiyonu önlemenin etkinliğinin yaklaşık olarak aynı olduğunu göstermiştir; postoperatif uygulamadan daha belirgindir. Ameliyattan sonra koruyucu antibiyotik kullanımının etkisizliği, kolonizasyon sırasında dokulardaki ilaçların terapötik seviyelerinin bulunmaması ve daha sonra içlerindeki mikroorganizmaların çoğalması ile açıklanmaktadır. Ayrıca dikiş bölgesindeki iskemi ve ardından uterusun hipertonisitesi, ameliyat edilen dokulardaki antibiyotik içeriğinin azalmasına neden olur.

Çoğu araştırmacı tavsiye ediyor profilaktik kullanımİlacın hasarlı dokuya hızla ulaştığı intravenöz antibiyotik uygulama yöntemini kullanın. Rahim boşluğunun ve kesi katmanlarının sulanması veya sulanması yoluyla lokal antibiyotik kullanımıyla da dokularda yüksek ilaç konsantrasyonu elde edilebilir, ancak bu yöntem uzmanlar arasında pek popüler değildir.

Sezaryen sonrası endometriti tedavi etmek için kullanılan hemen hemen tüm antibiyotikler, bir dereceye kadar önlenmesi için önerilmektedir. Bu:

III kuşak sefalosporinler göbek kordonunun klemplenmesinden sonra 1 g, ardından 8 sonra ve (gerekirse) 16 saat sonra intravenöz olarak;

Penisilinlerin inhibitörlerle sabit kombinasyonları β -laktamaz (augmentin);

Karbapenemler (imipenem - cilastatin) Göbek kordonunun klemplenmesinden sonra 0,5 g, ardından 8 saat sonra intravenöz olarak (çok yüksek enfeksiyon riskiyle).

Aerobik ve anaerobik bakterilere karşı etkili olmaları, bakterisidal etkiye sahip olmaları, dokulara iyi yayılmaları ve ciddi yan komplikasyonlara neden olmamaları nedeniyle profilaksi için bu antibiyotiklerin seçimi optimal görünmektedir.

Vurgulanmalıdır: Tekniğe bakılmaksızın yalnızca teknik olarak doğru bir şekilde gerçekleştirilen sezaryen, olumlu bir sonuç ve ameliyat sonrası dönemin sorunsuz geçmesini sağlar.

Ameliyat sonrası dönemin yönetimi. Ameliyat bitiminde hemen 2 saat süreyle alt karın bölgesine soğukluk ve ağırlık verilir. Ameliyat sonrası erken dönemde hipotonik kanama tehlikesi nedeniyle belirtilmektedir. intravenöz uygulamaÖzellikle gruptaki kadınlar için 500 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde 1 ml (5 birim) oksitosin veya 1 ml %0,02 metilergometrin çözeltisi yüksek risk kanama gelişimi.

Ameliyattan sonraki ilk 2 gün infüzyon-transfüzyon tedavisi yapılır. Verilen sıvı miktarı 1000-1500 ml’dir.

Pnömoniyi önlemek için nefes egzersizleri endikedir. Komplike olmayan durumlarda antibiyotik kullanılmamalıdır. Ancak ameliyat sonrası bulaşıcı hastalık riski varsa geniş spektrumlu antibiyotik reçete edilmesi önerilir.

Ameliyat sonrası dönemde ağrının giderilmesi: Ameliyattan sonraki 1-3. günlerde reçete edilmez. narkotik analjezikler: analgin %50 - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml günde 1-3 kez; etkisiz ise - narkotik analjezikler: Promedol% 2 1 ml, omnopon% 2 1 ml.

Ameliyat sonrası dönemde mesane ve bağırsak fonksiyonlarının da dikkatle izlenmesi gerekir. İkincisinin aktivitesini uyarmak için, ameliyattan sonraki 3. günde, intravenöz olarak 20-40 ml% 10'luk bir sodyum klorür çözeltisi, deri altından 0.5-1 ml% 0.05'lik bir proserin çözeltisi uygulanır ve 30 dakika sonra uygulanır. dakika temizleyici lavman verilir.

Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak ve postoperatif dönemde kanamayı önlemek için günde 2 kez 0,5-1 ml oksitosin solüsyonu deri altına uygulanır. Lochia salgısının yetersiz olması durumunda, özellikle doğumun başlamasından önceki ameliyat sırasında, oksitosin uygulamasından 30 dakika önce deri altına 2 ml spa içermeyen solüsyon enjekte edilir.

Doğum sonrası kadının 1. günün sonunda kalkmasına (kontrendikasyon olmadığında) ve 2. gün yürümesine izin verilir. Ameliyat sonrası dönemde hastaların erken ayağa kalkması bağırsak felcini, idrar bozukluklarını, zatürreyi ve tromboemboliyi önlemenin bir yöntemidir.

Ameliyat sonrası ilk 2-3 gün dikişler günlük olarak 70° etil alkol ile tedavi edilir ve aseptik sticker uygulanır. Anne ve çocukta kontrendikasyon yoksa emzirmeye izin verilebilir.

Ameliyattan sonraki 2. günde kan ve idrar testleri, kanın pıhtılaşma süresinin belirlenmesi, bazı durumlarda koagülogram ve biyokimyasal kan testi yapılması gerekir.

Sütürün durumunu açıklığa kavuşturmak, ameliyat sonrası dönemde uterustaki olası inflamatuar ve diğer değişiklikleri belirlemek için 5. günde ultrason belirtilir. Kadınlar genellikle ameliyattan sonraki 7-8. günde taburcu edilirler.

Şu anda büyük ilgi konulara adanmıştır yenidoğanın adaptasyonu sezaryen sonrası ve resüsitasyon önlemlerinin zamanında uygulanması. Elektif sezaryen ile alınan çocuklarda, adaptasyon yeteneklerindeki azalmaya bağlı olarak serebral dolaşım bozuklukları (ensefalopati), solunum sıkıntısı sendromu şeklinde solunum sistemi, primer atelektazi, aspirasyon sendromu, geçici taşipne ve konjugasyon sarılığı görülebilir. gözlemlenmelidir. Bunun nedeni, planlı karın doğumu sırasında fetus için gerekli olan ve doğum sırasında onu etkileyen mekanik ve metabolik faktörlerin bulunmamasıdır. Buna cevaben, fetüsün vücudunda güçlü bir stres hormonu (adrenalin, norepinefrin, dopamin vb.) salınımı meydana gelir ve bu, çocuğun olumsuz etkilerin üstesinden gelmesine ve ekstrauterin hayata uyum sürecine daha kolay katlanmasına yardımcı olur.

Sezaryen doğum fetus ve yenidoğan için intrapartum bir risk faktörüdür. Bazen cerrahi müdahalenin kendisi zararsız değildir, çünkü fetus çıkarıldığında yaralanabilir. Yarım değil

Anestezi de tamamen güvenlidir. Abdominal doğumdan sonra yenidoğanların yaklaşık %70'i, özellikle planlı ameliyat sırasında (değişen miktarlarda) yardıma ihtiyaç duyar ve bu da daha fazla öneride bulunulmasına neden olur. geniş uygulama Doğumun başlamasından sonra sezaryen (obstetrik durum izin veriyorsa).

Bununla birlikte, ameliyatın fetüs ve yenidoğan üzerindeki etkisinden bahsederken, hastalık öncesi geçmişi, fetüsün başlangıç ​​​​durumunu ve abdominal doğum endikasyonu olarak hizmet eden ciddi obstetrik veya ekstragenital patolojinin varlığını dikkate almak gerekir.

Sezaryen sırasındaki komplikasyonlar, zorluklar ve hatalar her aşamada mümkündür.

Pfannenstiel'e göre derinin, deri altı dokusunun ve aponevrozun enine diseksiyonu ile en sık görülen komplikasyonlardan biri karın ön duvarının damarlarından (deri altı yağ damarları, iç kas arterleri -) kanamadır. a.a. Nutriciae, a.a. epigastrika yüzeyselis).

Çoğu zaman, cerrahlar karın ön duvarını keserken kendilerini yalnızca kanayan damarlara bağlamadan klemp uygulamakla sınırlarlar. Operasyonun sonunda klemplerin çıkarılmasından sonra kural olarak kanama görülmez, ancak postoperatif dönemde geniş deri altı hematom oluşumu ile kanama yeniden başlayabilir. Bu nedenle karın boşluğunu açmadan önce dikkatli hemostaz gereklidir.

Ayrıca Pfannenstiel kesisi yapılırken aponevroz makasla kesilir ve kesiğin köşelerinde sıklıkla kanama görülür. Aponevrozun yarım ay kesi ile nedeni dalların diseksiyonudur. A. epigastrika yüzeyselis, aponevrozun arka tabakasına doğru ilerleyen ve ona çok yakın bir şekilde bitişik olan, küçük iç arterlerle oldukça geniş bir şekilde anastomoz yapan. Tespit edilemeyen bir yaralanma, ameliyat sonrası dönemde, enine fasya ile karın ön duvarının kasları arasındaki dokuda yer alan ve bazen suprapubik alanın tamamını kaplayan geniş, bazen ölümcül hematomların oluşmasına yol açabilir.

Aponeurosis göbeğe ve rahme doğru ayrıldığında çoğu zaman bütünlüğün ihlali gözlenir. a.a. besin maddeleri subgaleal hematom oluşumuna yol açan kanama. Ultrasonla teşhis edilen ve tahliye gerektiren subgaleal hematomların sıklığı %0,76'dır. Bu nedenle aponevroz yana ayrıldığında etkili bir şekilde bağlanması gerekir. a.a. nutriciae.Özellikle kapsamlı

Kan pıhtılaşma sistemi ve varisli damar bozuklukları için karın ön duvarını açarken hemostaz gereklidir.

Sezaryen yapılan tüm vakalarda ameliyattan sonraki 1,5-2 saat içerisinde bölgeye cerrahi alan bir buz paketi uygulayın.

Uzunlamasına orta hat kesisinde genellikle kanama olmaz. Tekrarlanan transeksiyon sırasında, özellikle birden fazla transeksiyonun gerçekleştiği durumlarda bazı zorluklar gözlenir. Bu nedenle, geçmişte bağırsak tıkanıklığı veya başka bir cerrahi patoloji nedeniyle transeksiyon yapılmışsa, bağırsak veya omentumun karın ön duvarına yakın lehimlenmesi ve operasyon sırasında yaralanmaları mümkündür.

Her kadın doğum uzmanı-jinekolog, komşu organların (mesane, üreter, bağırsaklar) yaralanma olasılığını hatırlamalı ve yaralanma meydana gelirse zamanında teşhis etmeli ve uygun önlemleri almalıdır. Mesane genellikle peritonun açılması sırasında, özellikle tekrarlayan karın diseksiyonları sırasında, peritonun vezikouterin kıvrımının diseksiyonu sırasında, yapışıklıklar sırasında mesanenin uterustan ayrılması sırasında, mesanenin uzaması nedeniyle oluşan kanama nedeniyle hemostaz girişimi sırasında ekstraperitoneal erişim sırasında hasar görür. damar demetlerine veya rahim ağzına kesi yapılması.

Üreter genellikle insizyonun damar demetlerine doğru genişletilmesi, kontrolsüz hemostatik klemp uygulanması ve dikiş atılması sonucu hasar görür. Özellikle tekrarlanan transeksiyonlar sırasında daha iyi yönlendirme için mesaneye kalıcı bir kateter yerleştirilmesi önerilir. Tüm şüpheli durumlarda, karın boşluğunun dikilmesinden önce, cerrah mesaneyi izotonik sodyum klorür çözeltisi içindeki metilen mavisi çözeltisiyle doldurmalı veya intravenöz olarak metilen mavisi çözeltisi enjekte etmelidir.

Mesane yarası vicryl veya katgüt ile iki sıra halinde dikilir. Son 10 yılda mesane hasarı vakaların %0,14'ünde, bağırsak yaralanması ise %0,06 oranında meydana geldi.

Çoğu zaman, üriner sistem yaralanması ameliyat sırasında değil, sezaryen sonrası histerektomi sırasında meydana gelir.

Sezaryenin en sık görülen komplikasyonu rahim kesildiğinde meydana gelen kanamadır. Bunu önlemek veya kan kaybı sıklığını azaltmak için, en uygun yer kesmek. Uterus gövdesinin uzunlamasına diseksiyonu ile yapılan korporal sezaryen sırasında, özellikle plasenta ön duvarda yer alıyorsa kanama her zaman önemlidir. Bu nedenle ne zaman

Uterusun uzunlamasına bir kesi ile diseksiyonunun gerekli olması durumunda, istmik-korporal kesi tercih edilir. Uterusun uzunlamasına bir kesi ile açılmasından sonra, gerekli boyuta yukarı ve aşağı arttırılması, rahim boşluğuna yerleştirilen iki parmağın kontrolü altında makasla yapılmalı, böylece fetüsün zarar görmesi riski azaltılmalı ve azaltılmalıdır. kan kaybı.

Anatomik açıdan rasyonel, uterusun alt segment bölgesinde, damar ağı da dahil olmak üzere uterusun anatomik yapılarının en az yaralandığı “avasküler” bölgede enine bir kesi yapılmasıdır. Ancak bu kesi ile bile istmusun koroner arterinin yaralanması ve varisli venöz pleksusun damarlarının hasar görmesi nedeniyle kanama mümkündür. Avasküler bir alan seçmek mümkün değilse, rahim duvarının fetüsün görünen kısmına parmaklarınızla veya bir kurcalamayla istenilen kesiğin üstüne ve altına bastırılması, böylece damarların sıkıştırılması ve kanamanın azaltılması önerilir. Kanama, rahim kesiğinin derinliğini kontrol etmenize izin vermiyorsa, o zaman fetüsün gelen kısmına zarar gelmesini önlemek için kesi yerinde parmaklarınızla rahmi künt bir şekilde delmelisiniz.

Rahim alt segmentindeki kesilerin künt veya kesici aletlerle yanal olarak arttırılması hasara yol açabilir damar demeti ve yaşamı tehdit eden kanamalara neden olur. Bazen uterusun alt segmentinin enine kesisi sadece yanal yönde değil aynı zamanda mesanenin altında rahim ağzına doğru aşağıya doğru da uzatılır. Çoğu zaman bu durum ameliyat sırasında meydana gelir. acilen Rahim ağzının tam genişlemesi, rahim üzerinde düşük düzeyde kesi ile, fetüsün gelen kısmının düşük pozisyonu ile, büyük bir fetüs ile, fetüsün enine pozisyonda dönmesi sırasında veya ihlal edildiğinde Sunum parçasının yanı sıra kaba manipülasyonlarla çıkarma tekniği.

Plasenta ayrılmamışken fetüsün rahimden çıkarılmasından sonra kesi köşelerine ve rahimdeki yaranın kanayan üst ve alt kenarlarına Mikulicz klempler uygulanır ve rahim kasına 1 ml metilergometrin enjekte edilir. Kanayan damarların bulunması mümkün değilse rahmin karın boşluğundan çıkarılması ve görsel kontrol altında hemostaz yapılması önerilir.

Uterin diseksiyonun hoş olmayan komplikasyonlarından biri, literatürde sadece geçerken bahsedilen fetüsün gelen kısmının yaralanmasıdır. Aşağıdakilere yatkındır: ince bir alt segmentin varlığı; kanama

kesi sırasında rahim; amniyotik sıvı eksikliği; rahim açma tekniğinin ihlali. Fetal yüzün öne doğru çevrilmesi durumunda bu tür bir yaralanma tehlikesi büyüktür.

Sezaryen sırasında fetal başın çıkarılması sırasında zorluklar ve komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Baş, pelvis girişinin üzerinde yüksekte veya çok alçakta olduğunda, özellikle de sıklıkla uterusun alt segmentte enine bir kesi ile disseke edilmesi durumunda gözlenirler. Baş kesiğin üstünde yüksekte bulunuyorsa ve aşağı indirilip çıkarılamıyorsa, o zaman fetüsün bacağını bulmak, dikkatlice döndürmek ve çıkarmak gerekir. Baş aşağıda yer aldığında (giriş düzleminde büyük bir segment veya pelvik boşluğun geniş bir kısmında) fetüsün çıkarılması çok zordur. Başı her zamanki gibi serbestçe çıkarmak mümkün değilse, o zaman başı vajinadan çıkararak cerraha yardımcı olmalısınız. Bu, fetusun travmasını, kesiğin yanlara doğru uzatılması olasılığını ve damar demetlerinin yaralanmasını önemli ölçüde azaltır.

Sezaryen sırasında rahmin alt segmentinde enine kesi ile fetal başın çıkarılması mümkün değilse, rahmin ters “T” harfi şeklinde yukarı doğru diseke edilmesine izin verilir. Fetal başın çıkarılmasındaki zorluklar aynı zamanda karın ön duvarının yetersiz diseksiyonundan ve yetersiz gevşemeden (baş zaten rahimden çıkarıldığında) ve çıkarma tekniğine uyulmamasından da kaynaklanır. Böyle bir durumda mevcut olanın uzatılması veya karın ön duvarına ek bir kesi yapılması gerekir.

Ameliyat sırasında plasentanın çıkarılması aşamasında, birçoğu önceden tahmin edilemeyen çeşitli komplikasyonlar görülebilir.

Çoğu kadın doğum uzmanı, plasentanın manuel olarak ayrılmasının ve ameliyat sırasında plasentanın serbest bırakılmasının savunucularıdır. Plasentanın manuel olarak ayrılması şunları ortaya çıkarabilir: sıkı tutunması ve birikmesi; rahim septumu; bicornuat veya eyer uterusu; rahim duvarının incelmesi veya yırtılması ve diğer özellikler.

Gerçek plasenta akreata, Couveler'in uterusu kasılma fonksiyonunun ihlali ile uterusun çıkarılması için endikasyonlardır.

Rahimdeki septumdan kanama olması durumunda (özellikle plasenta ona bağlıysa sıklıkla meydana gelir), septumun eksizyonu ve kanama yüzeyinin dikilmesi endikedir.

Plasentanın çıkarılmasından sonraki ana komplikasyon, kan pıhtılaşma sisteminin ihlali olan uterusun hipo veya atonisinden kaynaklanabilecek kanamadır.

Plasentanın çıkarılmasından sonra uterustan kanamayı durdurmaya yönelik önlemler:

Rahim masajı;

Kan pıhtılarının giderilmesi;

Uterotonik ajanların miyometriyumun kalınlığına ve intravenöz olarak uygulanması;

Taze dondurulmuş plazma transfüzyonu;

Rahim damarlarının ligasyonu;

Tedavi etkisiz ise rahim alınır.

Rahimdeki bir yaranın dikilmesindeki komplikasyonlardan biri de mesanenin alt segmentten yeterince ayrılmadığı durumlarda dikilmesidir.

Operasyon sırasında yapılan ciddi bir hata, uterusun alt segmentindeki kesiğin üst kenarının arka duvarına dikilmesidir. Bu hata, özellikle kesi çok aşağıdan yapılmışsa alt kenarın kasılıp mesanenin altına girmesi nedeniyle mümkündür. Rahim arka duvarı bir yastık şeklinde kasılır ve dışarı çıkar; yaranın alt kenarı sanılır. Bunu önlemek için, fetus çıkarıldıktan hemen sonra, hatta plasenta çıkarılmadan önce, yaranın köşelerine ve kesiğin kenarlarına (üst ve alt) Mikulicz klempleri uygulanır.

Sezaryen sırasında ve ameliyat sonrası dönemde ameliyatın kapsamını histerektomiye kadar genişletme endikasyonları sorunu karmaşıktır. Uterusun çıkarılması için ana endikasyonlar konservatif tedaviye uygun olmayan kanama, çoklu uterin fibroidler (miyomatöz düğümlerin dejenerasyonu), Couveler uterusunun ihlalidir. kontraktilite. Sezaryen sonrası histerektomi insidansı %2,16 ile %9,2 arasında değişmektedir.

Çoğunlukla hamileliğe eşlik eden rahim miyomlarına yönelik cerrahi müdahalenin kapsamı konusu tartışmalıdır. Elde edilen bilimsel veriler ve biriken klinik deneyim, sezaryen sırasında konservatif miyomektomi endikasyonlarının geliştirilmesini mümkün kıldı. Bunlar arasında saplı subseröz miyomatöz düğümler, uterusun alt segmentinin önerilen kesi alanındaki düğümlerin konumu ve büyük intramural düğümlerin varlığı yer alır.

Sezaryen sırasında kısırlaştırma sorununa hamile kadının kendisi karar verir. Böyle bir operasyonun temeli yalnızca kadının yazılı olarak hazırlayıp sunduğu belgelenmiş bir başvurudur.

Abdominal doğum sırasında anne morbidite ve mortalitesinin azaltılmasında önemli bir rol, en sık kanamanın olduğu postoperatif erken dönemde çeşitli komplikasyonları önlemek için doğru ve zamanında önlemler alınmasıdır.

Ameliyat sonrası erken dönemde kanama meydana gelirse, kanamayı durdurma şansı mesanenin zamanında boşaltılması gibi konservatif yöntemlerle alınmalıdır; harici masaj uterus; uterotonik ilaçların intravenöz olarak uygulanması; rahimin dijital veya aletli boşaltılması (tam bir ameliyathanede ve intravenöz anestezi altında); uterotonik ajanların servikse ve intravenöz olarak uygulanması; infüzyon-transfüzyon tedavisi (taze donmuş plazma vb.) Bu tedavinin etkinliği %82,4'tür. Etkin olmazsa relaparotomi ve histerektomi endikedir.

Abdominal doğumun en olumsuz ve tehlikeli sonuçları, genellikle ameliyat sonrası anne ölümlerinin nedeni haline gelen pürülan septik komplikasyonlardır.

Ameliyat sonrası inflamatuar komplikasyon görülme sıklığı %3,3 ila %54,3 arasında değişmektedir. Postoperatif morbidite yapısında, ilk yerlerden biri, yeterli önleme ve tedavinin yokluğunda sıklıkla genelleştirilmiş bir enfeksiyon kaynağına dönüşen endometrit tarafından işgal edilmektedir.

Son yıllarda yeni nesil geniş spektrumlu antibiyotiklerin ortaya çıkışı, postoperatif ciddi enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesini ve etkili bir şekilde tedavi edilmesini mümkün kılmaktadır.

Günümüzde enfeksiyondan ölüm, kontrendikasyonların varlığında sezaryen, yetersiz cerrahi yöntem ve sütür materyali seçimi, kötü cerrahi teknik ve postoperatif dönemin yetersiz nitelikli yönetiminin bir sonucu olarak değerlendirilmelidir. Sezaryen sonrası enfeksiyon gelişimini önlemenin genel kabul görmüş ve en iyi yöntemi, geniş spektrumlu antibiyotiklerin (göbek kordonunun klemplenmesinden sonra) intraoperatif intravenöz uygulanması ve ardından 6 ve 12 saat veya 12 ve 24 saat sonra uygulanmasıdır. Potansiyel veya klinik olarak anlamlı bir enfeksiyon durumunda hastalar genel kabul görmüş yöntemlere uygun olarak antibiyotik almaya devam ederler.

Sezaryen sırasındaki anne ölümleri genellikle kanamadan ve zamansız, yetersiz hacimden kaynaklanmaktadır.

cerrahi müdahale, kan kaybının yetersiz telafisi; sık sık - uygun olmayan şiddetli bir gestoz şekli konservatif tedavi(bu vakalarda acil ölüm nedenleri beyin kanamaları, beyin ödemi ve çoklu organ yetmezliği olmasına rağmen).

Bu nedenle, sezaryen sırasında anne ölümlerini azaltmaya yönelik rezervler şunlardır: cerahatli septik komplikasyonların gelişmesinin önlenmesi; yeterli anestezik bakım; zamanında, yeterli cerrahi müdahale ve kanama sırasında kan kaybının telafisi; Şiddetli gestoz formları için konservatif tedavinin etkisinin olmaması durumunda abdominal doğum sorununun zamanında çözülmesi.

Hamilelik ve doğum sırasında çocukların perinatal kayıplarını azaltmaya yönelik rezervler - fetüsün durumunu değerlendirmek için teşhis yeteneklerinin geliştirilmesi ve bulunması, artırılması özgül ağırlık planlı sezaryen doğumları ve acil operasyonların sayısının azaltılmasının yanı sıra nitelikli neonatolojik bakımın zamanında sağlanması.

Sezaryen sonrası yenidoğanların primer resüsitasyonu önemlidir. Çoğu zaman kadın doğum uzmanı plasental transfüzyonun önemini hafife alır ve çıkarılan bebeği yükseğe kaldırdıktan sonra göbek kordonunu geçer. Bazen yanlış değerlendirilen fetal anestezi depresyonu, agresif olanlar da dahil olmak üzere resüsitasyon önlemlerinin haksız kitlesel kullanımının bir göstergesi haline gelir.

Daha önce geçirilmiş bir sezaryen, kadınların daha sonraki üreme işlevleri üzerinde belirli bir etkiye sahiptir: kısırlık, tekrarlayan düşükler, rahatsızlıklar yaşayabilirler. adet döngüsü. Bu nedenle ameliyatın zamanında ve doğru teknik olarak yapılması, ameliyat sonrası dönemin doğru yönetilmesi ve ileri klinik gözlem yapılması gerekmektedir.

Rahimde yara izi varlığında gebelik sıklıkla yara izi yetersizliği, düşük yapma tehdidi ve plasental yetmezlik ile ortaya çıkar. Rahim yarası olan hamile kadınlar dikkatli tıbbi gözetim altında tutulmalı ve önceden (doğumdan 2 hafta önce) hastaneye yatırılmalıdır. Bu hamile kadınlar için doğum yöntemi seçimi şu şekilde olmalıdır: özel ilgi hala tartışma konusudur. Bu tür hastalarda spontan doğumlar, anesteziyoloji, neonatoloji ve diğer hizmetleri sürekli çalışan bir hastanede, en nitelikli uzmanlar tarafından yönetilmelidir.

Rahim skarı olan kadınlarda hamilelik ve doğumun yönetimine yönelik oldukça fazla sayıda bilimsel gelişmeye ve pratik önerilere rağmen, sorun şu an için çok uzaktır. nihai karar. Bu öncelikle hamile kadınlardan oluşan bu birliğin dispanser gözlemi, hamileliğin çeşitli aşamalarında rahim skar yetmezliği semptomlarının tanımlanması, normal ve karmaşık hamilelik için optimal hastanede yatış süreleri ve son olarak rahim skarı olan kadınların doğum yöntemleri için geçerlidir. (tekrar sezaryen veya vajinal doğum).

Doğum öncesi kliniğinde rahim yarası olan hamile kadınların tedavisi sırasında aşağıdakilere özellikle dikkat edilmelidir. Hastanın ilk randevusunda, tıbbi öyküye dayanarak ameliyat sonrası yara izinin durumunu değerlendirmek, doğum hastanesinden ayrıntılı bir alıntı (postoperatif erken dönemde yara izini inceleme yöntemlerini belirtmelidir) ve muayene hakkında bilgi edinmek gerekir. Hamilelik dışındaki yara izi (histeroskopi ve ultrason yöntemleri). Skar yetmezliğinin kanıtı, 12 haftaya kadar hamileliğin sonlandırılması için temel oluşturur. Bu durumda kadının gebeliğin devamı sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar (rahim yırtılmasına kadar) ve gebeliğin sonlandırılması için hayati endikasyonlar konusunda bilgilendirilmesi gerekir.

Neredeyse tüm kadın doğum uzmanları büyük bir hata yapıyor zaten. erken tarihler Hamilelik, rahimde yara izi olan tüm kadınların cerrahi doğumu tekrarlamaya yönlendirilmesi. Araştırmaların gösterdiği gibi, bu tür kadınlarda vajinal doğum sadece mümkün değil, aynı zamanda tavsiye edilir. Tam bir yara izine sahip tekrarlanan sezaryen, spontan doğuma bir alternatif olmalıdır, tersi değil.

Gebelerin daha sonraki ziyaretlerinde rutin obstetrik muayenelerin yapılmasına ek olarak doğum öncesi kliniği Kadın doğum uzmanı, rahim yarası olan hastaların şikayetlerine özellikle dikkat etmelidir: her şeyden önce ağrı, yeri, doğası, yoğunluğu, süresi, fiziksel aktivite ile bağlantısı; genital sistemden akıntının doğası üzerine (bir yara izi varlığında, sıklıkla uterusun ön duvarı boyunca düşük yerleşim meydana gelir). Her ziyarette rahimdeki yara izinin karın ön duvarından palpe edilmesi gerekir. Rahim gövdesi bölgesindeki yara izinin durumunu belirlemek daha kolaydır, ancak rahmin alt segmentinde lokalize olduğunda çok daha zordur. Popo durumunda

Karın ön duvarının nehir suprapubik insizyonunda, skarın palpe edilmesi ciltte, deri altı dokuda, aponevrozda ve mesanenin yüksek konumunda sikatrisyel değişiklikler nedeniyle zorlaşır. Bununla birlikte, suprapubik bölgede (uterusta sözde yara izi bölgesinde), özellikle lokal olarak derin palpasyonda ağrı, yara izinin aşağılığına işaret edebilir ve hasta, ne olursa olsun derhal hastaneye yatırılmalıdır. Hamilelik aşamasında, daha detaylı inceleme ve hamileliğin uzaması ihtimali sorusunun çözümü için.

Çoğu araştırmacıya göre, alt segmentte bulunan bir yara boyunca uterusun yırtılması, hamilelik sırasında sezaryen sonrası olduğundan çok daha az sıklıkta meydana gelir. Bununla birlikte, sezaryen sonrası yara izi olan hamile kadınların dispanser gözlemi sırasında, hamileliğin 32. haftasından itibaren ultrason kullanılarak gerçekleştirilen rahim yara izinin durumunun sürekli izlenmesi gereklidir (bu süreden önce yöntemin bilgi içeriği minimumdur), ayrıca fetüsün durumu, fetoplasental sistemin işlevi, plasentanın iç rahim ağzı ve yara izine göre konumu.

Normal bir hamilelik sırasında uterus skarı olan kadınlarda ultrason en az üç kez yapılmalıdır (kayıt sırasında, 24-28. Haftalarda ve 34-37. Haftalarda). Rahim skarının kıvamını gebeliğin 34-36. haftasından önce sonografik olarak değerlendirmek çok zordur. Ancak ekografiden elde edilen ek bilgiler, doktorun seçim yapmasına önemli ölçüde yardımcı olabilir. ileri taktikler. Rahim tonusuna, rahim ağzının iç kanalının durumuna, yerleştirme yerine, fetüsün büyüklüğünün verilen gebelik yaşına uygunluğuna, mesanenin yüksekliğine vb. dikkat etmelisiniz. Hamileliğin ilk yarısında düşük yapma tehlikesi varsa, kadının kapsamlı bir muayenesinden sonra yeterli "koruyucu" tedavinin önerildiği hastaneye acil yatış gereklidir.

Çeşitli yazarlara göre rahimde yara izi varlığında kürtaj tehdidinin sıklığı %16,8 ile %34 arasında değişmektedir. Bu patolojinin skar yetmezliği ile dikkatli bir ayırıcı tanısı gereklidir. Tanı sadece hastane ortamında, dinamik gözlem ile, klinik semptomlara dayalı olarak netleştirilmelidir. ultrason verileri Hamileliği uzatmayı amaçlayan tedavinin etkisi. Ana klinik semptom Rahim skarının başarısızlığı alt segmentte lokal ağrıdır.

“Kurtarıcı” tedavinin etkisi olumlu ise hastalar doğum öncesi kliniğinde doktor gözetiminde hastaneden taburcu edilebilir. Rahim yarasında bir bozukluk varsa hamile kadının doğuma kadar hastanede kalması gerekir. Yara izinin durumunun ultrasonla izlenmesi her 5-7 günde bir yapılmalıdır.

Uterin skarı olan kadınlarda gebelik sonucunun tahmin edilmesinde yerleştirme önemli bir öneme sahiptir. Plasenta ön duvar boyunca, özellikle de rahim yarası bölgesinde yer aldığında, ikincisinin başarısızlık riski çok yüksektir. Bu tür kadınlara en yakın ilginin gösterilmesi gerekir; hamileliğin 24-28. haftalarında, onunla birlikte planlı hastaneye kaldırılmaları endikedir. olumlu gidişat. Koryonik villusun istilasına, bağ ve kas dokusunu tahrip eden proteolitik enzimlerin salınması eşlik eder ve yetersiz uterus skarının gelişmesine yol açar.

Bu tür hamile kadınlarda rahim yırtılması riski (genellikle riskin varlığını gösteren semptomların yokluğunda) çok yüksektir; altta yatan plasentanın ayrılması, intrauterin büyüme kısıtlaması sendromu ve hamileliğin sonlanması sıklıkla meydana gelir. Plasenta ön duvarda yerleşmişse kadınların acil hastaneye yatırılması gerekir. artan ton rahim ne zaman dırdırcı ağrı

alt karın, bulantı veya halsizlik atakları, sık veya ağrılı idrara çıkma. Hamileliği koruyan tedaviyi gerçekleştirirken, prostaglandin sentetaz inhibitörleri içeren bir dizi ilacın (baralgin, aspirin, indometasin, trigan, maxigan, vb.) Rahim rüptürü tehdidi ile hassasiyetin ağrı eşiğini arttırdığını hatırlamak gerekir. yara izi. Plasentanın uterus skar bölgesinde yer aldığı hamile kadınlarda sık görülen bir komplikasyon, plasenta yetmezliğinin gelişmesi ve bunun sonucunda fetüsün hipoksisi ve yetersiz beslenmesidir. Fetusun muayenesinde, büyüklüğünün belirli bir hamilelik aşamasına uygunluğunu izlemek ve göbek kordonu ve aort damarlarındaki kan akışının Doppler ölçümlerini yapmak gerekir.

Bu hamileliğin karmaşık olmayan seyri ile net anamnestik veriler ve ek araştırma yöntemlerinin sonuçları. Geçmiş aşağıdaki ayrıntıları içermelidir:

a) önceki sezaryen doğumu; bu bilgi, ameliyatın yapıldığı hastaneden alınan bir alıntıdan veya daha önceki doğum aynı kurumda gerçekleşmişse doğum geçmişinden alınmıştır;

b) hamilelik dışında ve bu hamilelik sırasında yapılan rahim skarına ilişkin çalışmalar;

c) parite (ilk sezaryen öncesinde spontan doğumun olup olmadığı);

d) sezaryen ile gerçek gebelik arasındaki gebeliklerin sayısı, sonuçları (kürtajlar, düşükler, komplikasyonlar);

e) Yaşayan çocukların varlığı, ölü doğumlar ve önceki doğumlardan sonra çocukların ölmesi;

e) mevcut hamilelik sırasında.

Hamile kadının kapsamlı muayenesi ve fetüsün durumunun teşhisi sonrasında doğum yöntemi konusuna karar verilir.

Hamilelik sırasında rahimdeki yara izinin durumunu incelemeye yönelik yöntemler pratik olarak tek bir şeyle sınırlıdır - ultrason taraması. Ultrason, hamileliğin 35. haftasından itibaren en bilgilendirici ve pratik hale gelir.

Yerli ve yabancı yazarların birçok eseri, sezaryen sonrası uterus skarının tutarlılığı için ultrason kriterlerinin geliştirilmesine ayrılmıştır.

Uterusun alt segmentinde yer alan bir uterus skarının ekoskopik başarısızlığı belirtileri, skarın genel kalınlığını değil, tekdüzeliğini de içerir. Birçok yazar, kalınlığı 0,4 cm'den fazla olan bir yara izinin tam ve 0,4 cm'den az kusurlu olarak sınıflandırılabileceğine inanmaktadır. Genel kalınlığı ne olursa olsun lokal incelme olan bir yara izi kusurlu kabul edilir. Araştırmaların gösterdiği gibi “kalın” yara izleri de etkisizdir. Anatomik olarak tamamlanmış olsalar da (toplam kalınlıkları kural olarak 0,7-0,9 cm idi), içlerinde bağ dokusu unsurları baskındı (morfolojik yetersizlik) ve bu tür kadınlarda servikal distosi (fonksiyonel yetersizlik) nedeniyle doğum tekrarlandı Operasyon.

Bir kadının mümkünse kendiliğinden doğum başta olmak üzere şu veya bu doğum yöntemini kabul etmesi çok önemlidir.

biz. Tekrar sezaryen için hamile bir kadının onayını almak çok zor değildir.

Birçok araştırmacı, buna dayanarak kişisel deneyim Rahim üzerinde güçlü bir yara izi, hamile kadının ve fetüsün tatmin edici bir durumu ile doğum kanalından doğumun sadece mümkün ve tavsiye edilebilir olmakla kalmayıp aynı zamanda tekrar sezaryen doğumdan daha tercih edilebilir olduğu sonucuna vardı. En önemli ve zor görev, spontan doğum için uterus skarı olan hamile kadınların seçilmesidir.

Sonraki gebeliklerin optimal zamanlaması konusunda literatürde bu konuda bir fikir birliğinin bulunmadığını söylemek gerekir. Çoğu kadın doğum uzmanı, bir kadının sezaryen doğumundan 2-3 yıl sonra hamile kalması ve doğum yapması gerektiğine inanıyor.

ders çalışıyor morfolojik özellikler Doktorlar, ameliyattan sonra çeşitli zamanlarda rahim yaralarının oluştuğunu keşfettiler: 3-6 ay sonra, yara izlerinde kaslaşma nadiren ortaya çıkıyor. Bu dönemlerde, kural olarak, genç granülasyon dokusu, kas demetlerinin atrofisi ve deformasyonu ve argyrofilik kas kılıflarının belirgin kollajenizasyonu tespit edilir. Sezaryen sonrası 6-12 ay sonra miyometriyumun tamamen yenilenmesi de gözlenmez. Yaygın miyofibroz fenomeni hakimdir. Ameliyattan 2-3 yıl sonra, skar bölgesinden alınan mikroslaytlar, yaygın miyofibrozis, arjirofilik kas kılıflarının kabalaşması ve kollajenizasyonunun belirtilerini ortaya çıkarır. Benzer değişiklikler sezaryen sonrası daha sonra da görülür. Sonuç olarak, cerrahi doğumdan sonra uterus duvarında organik ve fonksiyonel bir bozulma meydana gelir.

Her özel durumda gereklidir bireysel yaklaşım yukarıda açıklanan tüm inceleme kompleksinin sonuçlarına göre dağıtım yönteminin seçimine.

Rahim alt segmentinde rahim üzerinde birden fazla yara izi olmamalıdır.

Normal pelvik boyut.

Rahimde başka yara izi yok.

Yara izinde lokal incelme yok.

Alt uterus segmentinde lokal ağrının olmaması.

Yara izi alanının dışına yerleştirme.

İlk sezaryen ve ameliyat sonrası dönemin komplikasyonsuz seyri.

Meyve 4000 g'dan az.

İlk sezaryen doğum endikasyonu olan ekstragenital ve diğer patolojilerin olmaması.

Büyük bir kadın doğum kurumunda doğumun yüksek vasıflı bir kadın doğum uzmanı tarafından yönetilmesi.

Acil sezaryen için ameliyathanenin hızlı (10-15 dakika) açılma imkanı.

Herhangi bir gebelik komplikasyonu veya ekstragenital patoloji (sezaryen için bağımsız endikasyonlar) bulunmayan, iyi bilinen bir uterus skarı, yakın klinik ve monitör kontrolü altında ve ameliyathanenin acil müdahale için hazır olmasıyla vajinal doğum lehine doğum taktikleri konusunda karar verilmesine zemin hazırlar. Doğum sırasında herhangi bir komplikasyon olması durumunda cerrahi doğum.

Tekrarlanan sezaryen teknik olarak daha karmaşık bir operasyondur. Bunu yaparken, bazı durumlarda karın boşluğunu açarken, uterusu keserken, fetal başı çıkarırken veya uterus yarasını dikerken zorluklar ortaya çıkar. Bunlar, karın ön duvarında altta yatan dokulara kaynaşmış bir cilt yara izinin varlığından veya uterusa erişimi zorlaştıran intraperitoneal adezyonlardan kaynaklanabilir. Rahim ile karın ön duvarı arasında, parietal periton ile omentum arasında, omentum, bağırsak ansları ve mesane arasında yapışıklıklar meydana gelir. Sezaryen sonrası mesane sıklıkla peritonizasyon veya yapışıklıklar nedeniyle yukarı doğru yer değiştirir. Tekrarlanan sezaryen sırasında normal anatomik ilişkilerde meydana gelen değişiklikler sonucunda mesane ve bağırsaklarda yaralanmalar sık ​​görülür.

Başın, özellikle de büyük bir fetüsün çıkarılması sırasında, alt segmentteki skar dokusunun inatçılığı ve minimal uzayabilirliği nedeniyle, masif kanamanın eşlik ettiği damar demetlerine zarar veren bir veya her iki yönde uterus rüptürü meydana gelebilir; bu da cerrahi müdahalenin kapsamının amputasyon veya histerektomiye kadar genişletilmesini gerektirir.

Ciddi komplikasyonlardan biri parametrial dokuda hemostaz yapılırken üreterin ligasyonu veya diseksiyonudur.

Uterusun kasılma aktivitesinin bozulması nedeniyle, tekrarlanan sezaryen sırasında sıklıkla hipotonik kanama meydana gelir. Dahası, bunu durdurmaya yönelik konservatif yöntemler genellikle etkisizdir, bu da kişiyi rahim damarlarının bağlanmasına veya rahmin alınmasına başvurmaya zorlar.

Tekrarlanan sezaryenin postoperatif komplikasyonlarının yüksek olması, kadın doğum uzmanının bu operasyonda daha dikkatli olmasını da gerektirmektedir. Endometrit sıklığı (bozulmuş uterus evriminin bir sonucu olarak) ve ayrıca peritonit, bağırsak tıkanıklığı ilk sezaryen sonrasına göre önemli ölçüde daha yüksek.

Tekrarlanan sezaryen doğumunun uzun vadeli sonuçlarını incelerken, kadınların ameliyattan yıllar sonra mevcut olduğu tespit edildi. çeşitli şikayetler. Bunların %25'i karın bölgesinde, dikiş bölgesinde ve sırtın alt kısmında periyodik ağrılar yaşamaktadır. Kadınların %4,2'sinde ameliyat sonrası fıtıklar veya cilt sütürünün alttaki dokularla kaba füzyonlarının oluşması tespit edildi.

İlk sezaryen sonrası adet fonksiyonları değişmeyen kadınların neredeyse yarısında ikinci ameliyat sonrasında polimenore veya oligomenore şeklinde çeşitli rahatsızlıklar görüldü.

Tekrarlanan ameliyatlardan sonra rahim pozisyonunda sapmalar kadınların neredeyse yarısında görülür. Daha sıklıkla yukarı çekildiği, daha az sıklıkla yana veya arkaya doğru kaydırıldığı ortaya çıkıyor.

Tekrarlanan karın doğumu, ilkinden daha da haklı olmalıdır. Modern şartlarda sadece sezaryen sonrası rahimde yara izinin olması ameliyatın tekrarına neden olamaz!!!

Yeniden ameliyat endikasyonları genellikle şunlardır: şiddetli ekstragenital hastalıklar (bu nedenle ilk sezaryen genellikle gerçekleştirildi), aşırı obstetrik durumlar (plasental abruption ve previa, başlayan ve meydana gelen uterus rüptürü). Mutlak endikasyonlar arasında korporal sezaryen sonrası rahimde bir yara izi olması, cerrahi doğum sonrası rahimde iki veya daha fazla yara izi olması, plasentanın yara bölgesindeki yeri, rahimdeki izin klinik ve muayeneye göre başarısız olması yer alır. ekoskopik veriler. Bu durumlarda spontan doğum sırasında rahim yırtılması riski birçok kez artar.

Bu nedenle uterus skarı olan gebelerde tekrar sezaryen yapılması bu hastaların doğumunda tercih edilecek yöntem olamaz. Vajinal doğum tercih edilir. Ancak bunların büyük bir doğum kurumunda yapılması gerekir.

Enstitü, anne ve fetüsün durumunu sürekli izleyen, ameliyathaneyi açmaya 15 dakika hazır olan, damarda kalıcı bir kateter ve yeterli miktarda taze donmuş plazma varlığına sahip, yüksek nitelikli bir doğum uzmanı (en azından 1000 mi). İyi eğitimli sağlık personeli, rahimde yara izi olan doğum yapan kadınların doğumunda yer almalı ve bu personel ile doğum yapan kadın arasında yakın temas gereklidir.

Doğum doğal yollarla Uterus skarı olan hamile kadınlarda, ilk sezaryenin karmaşık seyri, fetüsün makat prezentasyonu, alt-orta uterin skar, büyük fetüs, ikizler durumunda kontrendikedirler. Fetal ağırlığı >4000 gr olduğunda uterus rüptürü riski iki katına çıkar.

Ameliyatlı uterusu olan kadınların doğumu, prostaglandinler veya oksitosin yardımıyla doğumun indüksiyonuna başvurularak hamileliğin 38-39. haftalarında gerçekleştirilmelidir. Bazı yazarlar uterus skarı olan kadınlarda, miadında gebelik ve olgun serviks sırasında doğumun indüksiyonu için amniyotomi kullanılarak programlı spontan doğum yapılmasını önermektedir. Ameliyatlı uterusu olan kadınların doğal doğum kanalından başarılı doğum şansı, doğumun kendiliğinden başlamasıyla ve ayrıca hamile kadının vücudunun doğum için biyolojik hazırlığının arka planına karşı doğumun indüklenmesiyle artar. Karşılaştırmalı analiz Doğum indüksiyonu yöntemine veya doğumun kendiliğinden başlamasına bağlı olarak uterus yırtılmasının sıklığı tabloda verilmiştir. 21.

Tablo 21

Uterin skarı olan hamile kadınların doğumu sırasında uterus rüptürü insidansı ve göreceli riski (Lydon-Rochelle ve ark., 2001)

Doğumun doğasının, uterus skarının ve fetüsün durumunun dikkatli bir şekilde izlenmesiyle beklenti yönetimi tavsiye edilir. Bu amaçla dış ve iç tokografi, fetüsün sürekli kardiyak takibi veya pH takibi kullanılır. Doğum yapan kadının kasılmalar arasında veya palpasyon sırasında uterusun alt segmentinde lokal ağrı şikayetinin olmaması, doğumun klinik ve tokografi ile düzenli olarak kaydedilmesi ve monitörizasyon sırasında fetüsün normal durumunun olması, skarın tutarlılığını gösterir.

Amniyotomi sonrası düzenli doğumun olmaması veya spontan doğum sırasında zayıflaması durumunda, uterus skarı olan kadınlar, uterus kasıcı ajanların kullanılma olasılığı ile ilgili önemli ve henüz tam olarak çözülmemiş sorulardan birini çözmek zorundadır.

Doğum sırasında uterusu ameliyat edilen doğum yapan kadınların %11,7-20'si doğumda zayıflık gösterdi. Oksitosin uygulanmasıyla rahim yırtılması riski artar (Şekil 100), bu nedenle oksitosin kullanımına yönelik tutum yeniden değerlendirilmelidir. Rahim skarı olan kadınlarda vajinal doğumun başarısı, oksitosin kullanmayı reddetmeyle ilişkilidir.

Doğumun indüksiyonu için prostaglandinlerin kullanılması aynı zamanda uterus rüptürü riskini spontan doğum sırasında %0,5'ten, prostaglandinlerle doğumun indüksiyonu sırasında %2,9'a yükseltir.

Pirinç. 100. Rahim skarıyla doğum yapan 1000 kadın başına rahim rüptürü riski

Sezaryen sonrası kadınlarda vajinal doğum sırasında, doğum stresini hafifletmeyi amaçlayan ve kadın doğum uzmanının annenin kasılmalara verdiği tepkiyi objektif olarak değerlendirmesine olanak tanıyan önemli bir önlem olarak ağrının yeterli düzeyde giderilmesine büyük önem verilmelidir. Epidural anestezi, rahim ameliyatı olan kadınlarda doğum sırasında ağrının giderilmesinde en yaygın kullanılan yöntemdir.

Uterin skarı olan hamile kadınların spontan doğumuna yönelik değişen tutuma ve bu tür doğumların sayısında devam eden artışa rağmen, bu taktik hala riskli olmaya devam ediyor ve birçok kadın doğum uzmanı için tekrar sezaryen doğuma karşı hala zayıf bir alternatif.

Sezaryen en eski karın cerrahisi operasyonlarından biridir. Fetüs ve plasentanın rahimde yapay olarak yapılan bir kesi ile çıkarıldığı bu doğum operasyonu günümüzde yaygın olarak uygulanan bir cerrahi müdahaledir ve sıklığı 25 ile 25 arasında değişmektedir. 1%7. Bu operasyon, gelişiminde birçok aşamadan geçti. Antik çağda bu operasyon, tıp eğitimi almamış kişiler tarafından ölü bir kadına yapılıyordu. 1521'de Rousseau (Fransa), bu ameliyatın yaşayan bir kadın üzerinde yapıldığını kanıtladı. Yaşayan bir kadında güvenilir olarak bilinen ilk sezaryen gerçekleştirildi İtalyan cerrah 1540'ta Christian Bayon ve 1610'da Alman cerrah Trautmann'ın yaptığı ancak rahimdeki kesi dikilmediği için ameliyatın sonuçları her zaman ölümcül oldu. 16. yüzyılın sonları ve 17. yüzyılın başlarından itibaren Almanya, Fransa, İtalya, Hollanda vb. ülkelerde sezaryenle ilgili konular geliştirildi. Rusya'da ilk sezaryen 1756'da Erasmus tarafından, ikincisi ise 1796'da gerçekleştirildi. Sommer tarafından - her ikisi de olumlu sonuç verdi. Üçüncü sezaryen, 1842'de Moskova'da Richter tarafından gerçekleştirildi. 1880'e kadar (A.Ya. Krassovsky'ye göre) Rusya'da sadece 12 sezaryen vardı. Bu operasyona son çare olarak başvuruldu, doğum sırasındaki patoloji çok ileri gittiğinde kadınlar vakaların% 100'ünde kanama ve septik enfeksiyondan öldü. Bu, kadın doğumda antiseptik dönemden önceydi. O yıllarda ameliyat için net olarak geliştirilmiş endikasyon ve kontrendikasyonlar yoktu ve anestezi kullanılmıyordu. Rahimdeki dikişsiz bir yara nedeniyle içeriği karın boşluğuna girerek peritonit ve sepsise neden oldu ve bu da bu kadar yüksek ölüm oranının nedeni oldu. Rahim yarasının dikilmesini ilk uygulayan Kehrer'di 1881'de

Cerrahi ve anesteziyolojideki ilerlemeler, kan nakli tekniklerindeki gelişmeler ve yeni yöntemlerin keşfi etkili antibiyotikler Anne ölümlerinde keskin bir düşüşe yol açtı. Operasyon, kadın doğum uzmanlarının ve jinekologların günlük uygulamalarında sağlam bir şekilde yerleşmiştir.

Anne morbiditesi ve mortalitesi Ameliyatın kendisinden çok, ameliyata yol açan faktörlere bağlıdır. Anne ölüm oranı %0,2'dir.

Perinatal mortalite. Düşük seviye Doktorların özellikle düşük fetal ağırlıkta (700-1500 g) sezaryen doğumunu yaygın olarak kullandığı ülkelerde perinatal mortalite kaydedilmiştir. Perinatal mortalitenin azaltılmasına katkıda bulunan faktörler:

Fetüsün durumunun izlenmesi;

Steroid hormonlarının ve tokolitik ajanların kullanımı;

Modern ekipmanlar;

-nitelikli personel.

ENDİKASYONLARI

Sezaryen sırasında kadının hayatı ve sağlığı açısından risk, vajinal doğuma göre 12 kat daha fazladır. Bu nedenle sezaryen kesinlikle endikasyonlara göre yapılır. Bu operasyon için endikasyonlar ayrılmıştır:mutlak Ve akraba. Mutlak endikasyonlar arasında fetüsün doğal doğum kanalından çıkarılmasının imkansız olduğu veya hamilelik ve doğum komplikasyonları nedeniyle doğumun annenin hayatı için tehlike oluşturduğu durumlar yer alır. Göreceli belirtiler arasında canlı ve sağlıklı bir çocuğun vajinal doğum kanalından doğmasının şüpheli olduğu durumlar yer alır.

Mutlak okumalar

- Plasenta previa'yı tamamlayın.

Kesinlikle dar pelvis.

Kadının pelvisinin ve fetal başın boyutları arasındaki klinik tutarsızlık.

Hazırlıksız doğum kanalı ve ağır kanama ile birlikte tamamlanmamış plasenta previa.

Hazırlıksız doğum kanalı ve kanama ile normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması.

Çocuğun doğumunu engelleyen pelvik organ tümörleri.

Rahim ağzı ve vajinada büyük yara izi.

Tehdit edici veya yeni başlayan rahim yırtılması.

Etkisiz konservatif tedavi ve hazırlıksız doğum kanalı ile şiddetli gestoz.

Rahim yara izinin yetersizliği.

Ekstragenital kanser ve rahim ağzı kanseri.

Ciddi ekstragenital patoloji (örneğin, retina dekolmanı, komplike miyopi, kardiyovasküler sistemin ciddi hastalıkları).

Bağıl okumalar

- Etkin olmayan konservatif tedavi ile doğum anormallikleri.

Başka bir obstetrik patolojiyle birlikte makat gelişi, primigravidanın 30 yaşın üzerinde olması veya ağır bir obstetrik öykü.

Vajinal doğum için koşulların yokluğunda fetüsün enine pozisyonu.

Fetüsün yanlış yerleştirilmesi ve sunumu.

Rahim malformasyonları.

Rahim içi fetal hipoksi, etkisiz konservatif tedavi

Göbek kordonunun sunumu ve prolapsusu.

Başka bir patolojiyle birlikte uzun süreli kısırlık.

Obstetrik patoloji ile birlikte ilk kez anne olacak kişinin 30 yaşın üzerinde olduğu post-term gebelik.

Herhangi bir patolojiyle birlikte suni tohumlama.

İlk veya her iki fetüsün transvers pozisyonu, her iki fetüsün makat gelişi veya intrauterin hipoksi ile birlikte çoğul gebelik.

KONTRENDİKASYONLAR

- Rahim içi fetal ölüm.

Terminal durumu.

Fetusun deformitesi veya ciddi prematüritesi.

Bir kadında akut bulaşıcı hastalık.

Uzun süreli emek (24 saatten fazla).

Çok sayıda vajinal muayene.

Yaralı bir çocuk doğurma ve annenin enfeksiyon kapma riskinin yüksek olması nedeniyle obstetrik forseps ve vakum ekstraksiyonunun başarısız bir girişiminden sonra sezaryen yapılması önerilmez.

SEZERYANIN ŞARTLARI

- Fetusun canlı ve yaşayabilir olması (mutlak endikasyonlarla her zaman mümkün olmayabilir).

Kadın operasyonu kabul eder (eğer hayati bir belirti yoksa).

Hamile kadında enfeksiyon belirtisi yoktur.

Karın erişimiyle yapılan iki tür sezaryen ameliyatı vardır.

Ekstraperitoneal sezaryen Amniyonit tedavisinde karın boşluğunun enfeksiyonunu önlemek için kullanılır. Bu yöntem, etkili antibiyotiklerin piyasaya sürülmesinden sonra ve bu müdahale sırasında mesane ve üreterlerde sık görülen hasar vakaları nedeniyle pratik olarak terk edildi.

Trans-(intra)peritoneal sezaryen . Şu anda bu ana erişimdir.

Hastayı hazırlamak

Hastanın Ht'si %30'un altında ise sıvı eksikliğini telafi etmek için infüzyon tedavisi yapılır. Ameliyat sırasında olası bir kan nakline hazırlık yapmak gerekir. Kadının mesanesinin boşaltılması gerekir. Antibiyotik profilaksisi sıklıkla yapılır. Mide içeriğinin asitliğini azaltmak için antasitler kullanılır (anestezi sırasında olası kusmuk aspirasyonunun sonuçlarını hafifletmek için). Hastanın ağrı kesici ve operasyonun niteliği konusunda detaylı olarak bilgilendirilmesi ve onayının alınması gerekmektedir.

Anestezi

Genel veya bölgesel (spinal veya epidural) olabilir. Genel anestezi sıklıkla fetüsün durumunda önemli bir bozulmaya yol açar, bu nedenle genel anestezi yapılırken anestezinin başlangıcından fetüsün çıkarılmasına kadar geçen süre 10 dakikayı geçmemelidir. Çocuğun durumunun bozulma derecesi, süre ile doğru orantılıdır. genel anestezi. Bu bakımdan (doğum süresini kısaltmak için) genel anesteziye başlamadan önce ameliyat sahasının hazırlığının yapılması gerekmektedir.

Operasyonun ilerlemesi

Rahim ve fetüsün palpasyonu

Karın duvarı diseksiyonu

Karın duvarı kesisi orta hatta (inferomediyan) veya enine yönde suprapubik (Pfannenstiel kesisi) olabilir. İkincisi daha iyi bir kozmetik etki sağlar, ancak gerçekleştirilmesi için daha fazla zaman gerektirir, geniş erişim için daha az fırsat sağlar ve buna daha fazla kan kaybı eşlik eder. Bir sonraki aşama, peritonun vezikouterin kıvrımının ayrılması, alt uterus segmentinin açığa çıkarılmasıdır. Endikasyonlara göre veya cerrahın seçimine göre rahim kesisi yapılır.

Rahim duvarına kesi yapılması

Bölüm boyunca Kerr - Gusakov(düşük enine) şu anda en yaygın şekilde kullanılmaktadır. Kesi rahmin kasılmayan kısmından (alt segment) yapılır, bu da sonraki gebeliklerde yaranın kenarlarının yırtılması veya birbirinden ayrılması olasılığını azaltır. Sütür kas liflerine paralel uzanır ve peritonun vezikouterin kıvrımının hemen arkasında bulunur. Dezavantajı ise rahim kenarı boyunca uzanan damarların zarar görmesi riskidir.

Boyuna kesit Selhaaymu(istmikokorporal) rahmin alt segmentinde başlar ve rahmin gövdesine kadar devam eder.

Bölüm boyunca Sanger(klasik veya onbaşı artık nadiren kullanılmaktadır) - uterusun ön yüzeyinde uzunlamasına bir kesi. Endikasyonlar: Rahim ağzı kanseri ve rahmin alt kısmındaki patolojik oluşumlar (miyomlar); Bazen fetüsün enine pozisyonunda, önceki korporal sezaryen sonrası rahimdeki uzunlamasına yara izinin başarısız olmasında, daha sonra rahmin alınması gerekiyorsa ve ölmekte olan bir kadının ameliyatı sırasında kullanılır. Bu en basit ve en hızlı kesimdir, ancak onu kullanırken sık sık komplikasyonlar: ameliyat sonrası yapışıklıklar; kanama; zayıf yara iyileşmesi; sonraki gebeliklerde ve doğumlarda yara izinin farklılaşması.

Bebeğin doğumu ve plasentanın ayrılması

Çocuk elle veya forseps veya vakumlu çıkarıcı kullanılarak dikkatlice çıkarılır. Rahim genellikle masaj yapmak, uzantıların incelenmesi ve dikiş atılırken kesiğin görselleştirilmesi amacıyla karın boşluğundan çıkarılır. Kan kaybını azaltmak için rahim kasına rahim kasılmaları (oksitosin, metilergometrin vb.) enjekte edilir. Plasentanın ayrılmasından sonra, submukozal miyomları teşhis etmek veya döllenmiş yumurtanın kalıntılarını çıkarmak için rahim boşluğunun manuel olarak incelenmesi gerekir. Amniyonit, 28 haftaya kadar hamilelik vb. için enstrümantal muayene yapılır.

Rahimdeki bir kesiğin dikilmesi

İki katlı dikişle dikiş yapma yöntemi çok yaygındır. Eltsov-Strelkov emilebilir dikiş malzemesi kullanılarak. İlk dikiş, yaranın köşelerine dönüşümlü olarak sağa ve sola yerleştirilir. İlk dikiş sırası, mukoza zarının yanından bir iğne sokularak ve yaranın bir kenarından küçük bir miyometriyum tabakası yakalanarak uygulanır. Daha sonra diğer kenardan miyometriyumun yanından bir enjeksiyon yapılır ve rahim boşluğuna bir iğne sokularak endometriyum yakalanır. Bu, bağlanırken düğümlerin ipliklerinin yaranın karşılaştırılabilir kenarları arasında değil rahim boşluğunda kalmasını sağlar (miyometriyumun kalınlığında bir "erimiş" katgüt kanalı oluşmaz). Bir sonraki sıra (kas-iskelet sistemi geleneksel olarak uygulanır). Peritonun vezikouterin kıvrımı sürekli emilebilir bir dikişle dikilir.

Karın ön duvarının dikilmesi

Parietal periton sürekli katgüt sütür ile dikilir. Genellikle aynı iplik rektus abdominis kaslarını bağlamak için kullanılır. Aponevroz daha güçlü ipliklerle veya sürekli dikişle veya ayrı ipek (lavsan) dikişlerle dikilir. Deri altı yağ üzerinde ayrı katgüt dikişleri. Deride - sürekli deri altı katgüt sütür veya ayrı ipek dikişler Donati .

Son 4-5 yılda sezaryen tekniğinde bir takım yenilikler öne sürülüyor. Bunun önkoşulu, özellikle üretim sırasında iç organ ve parietal peritonun dikilmemesini açıkça kanıtlayan çeşitli çalışmalardı. jinekolojik operasyonlar ameliyat sonrası herhangi bir ek komplikasyon gerektirmez ve hatta karın boşluğunda yapışıklık olasılığını önemli ölçüde azaltır. Diğer önkoşullar, sentetik emilebilir dikiş malzemesinin cerrahi uygulamada yaygın olarak kullanılması ve bununla bağlantılı olarak, sezaryen sırasında uterusta bir kesi dikilirken tek sıralı sürekli dikişin daha sık kullanılmasıydı.

McKinney ve Young yaptıkları çalışmada şu verileri veriyorlar: HIV enfeksiyon oranının %0,01 olduğu bir popülasyonda çalışan 30 yıllık deneyime sahip ortalama bir cerrahın enfeksiyon kapma riski %1'dir. Bu bakımdan cerrahi, cerrahi tekniklerin cerrahi süresini kısaltan ve nesnelerin delici ve kesici aletlerle çalışmasını sağlayan her türlü değişikliği memnuniyetle karşılar.

Yukarıdakilerin tümü ve operasyonun süresini kısaltmaya yönelik iyi bilinen geleneksel istekler, 1994 yılında sezaryen operasyonu olarak bilinen sezaryen modifikasyonunun geliştirilmesinin temelini oluşturdu. Stark. Bu operasyonun ayrı ayrı aşamalarını ele aldığımızda, yeni bir şey bulamayacağız ve yalnızca iyi bilinen birkaç tekniğin birleşimi ve bazı isteğe bağlı aşamaların hariç tutulması, bu operasyondan bir takım avantajlara sahip yeni bir modifikasyon olarak bahsetmemize izin veriyor. geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında. Bunlar arasında hızlı fetal ekstraksiyon, ameliyat süresinin önemli ölçüde azalması, kan kaybının azalması, ameliyat sonrası ağrı kesici ihtiyacı, bağırsak felci görülme sıklığı, ameliyat sonrası diğer komplikasyonların sıklık ve ciddiyetinde azalma, daha erken taburculuk ve tasarruf yer alıyor. dikiş materyalinde. Bu avantajların yanı sıra Stark yönteminin basitliği nedeniyle bu operasyon hızla popülerlik kazanıyor.

KOMPLİKASYONLAR

Komplikasyonlar tüm sezaryen doğumlarının %5'inden azında görülür. Planlı ameliyatta ameliyat sonrası komplikasyon sayısı acil ameliyata göre 2-5 kat daha azdır. Olası komplikasyonlar endometrit, peritonit, salpenjit, yara enfeksiyonu, kanama, pulmoner atelektazi, derin ven trombozu, pulmoner emboli, anestezi komplikasyonlarıdır (örneğin Mendelssohn sendromu).

Sezaryenin uzun vadeli sonuçları

Sezaryen nedeniyle rahimde oluşan yara izi, sonraki gebeliklerin ve doğumların seyrini zorlaştırır. Sezaryen sonrası uterus rüptürü insidansı (1957), alçak transvers insizyon için %8,3, istmik-korporal insizyon için %12,9 ve klasik insizyon için %18,2 idi. Şu anda, uterus yırtılmaları aşağıdaki sıklıkta meydana gelmektedir: uterusun alt segmentinde bir kesim ile -% 1, klasik bir kesim ile -% 2.

TARİHTE SEZERYAN SONRASI DOĞAL DOĞUM KANALI İLE ÇOCUKLAR

Sezaryenin göreceli güvenliği, fetüsün durumunun izlenmesi ve modern cerrahi teknolojinin düzeyi, sezaryen öyküsü olan hastaların vajinal doğum kanalıyla doğum yapmasına olanak tanır.

ANTİBİYOTİKOPROFİLAKSİ

Sezaryen için profilaktik antibiyotik reçete etmek yaygın bir uygulamadır. Antibiyotikler hem doğumdan önce hem de kordon ligasyonundan sonra uygulanabilir. Elektif sezaryen vakalarında genellikle antibiyotik kullanılmaz. Ancak zarlar yırtıldığında ameliyat sonrası bulaşıcı komplikasyon riski keskin bir şekilde artar; bu gibi durumlarda antibiyotik kullanımı endikedir. Penisilinler ve sefalosporinler, düşük toksisiteleri ve geniş etki spektrumları nedeniyle en sık kullanılır.

AMELİYAT SONRASI YÖNETİM

1. gün - diyet 0, midede soğukluk, nefes egzersizleri, yatakta oturmasına izin verildi.

2. gün- diyet 0, kalkmaya izin verildi. Bağırsak parezisini önlemek için, günde bir kez intravenöz olarak 40 ml hipertonik çözelti, günde 2 kez deri altından 1 ml% 0.05 proserin çözeltisi, hipertansif lavman, serukal (2 mi), ubretid uygulanır.

3. gün- Diyet 1, yürüyebilirsin, tuvalet dikişi yapabilirsin.

İçin 6-7 gün antibakteriyel tedavi, semptomatik tedavi, endikasyonlara göre infüzyon tedavisi. Uygun önerilerle 8-9 gün taburcu olun.

Sezaryen, bebeğin sözde doğduğu bir operasyondur. üst yol", karın ön duvarı ve rahimdeki bir kesi yoluyla.

İnsanlığın bu icadı sayesinde hayat ve sağlık kurtarmak mümkün oldu çok büyük bir sayı yeni doğanlar ve kadınlar.

Şu anda sezaryen en çok sık çalıştırma. Bu şekilde doğum yapan kadınların sayısı her geçen yıl artıyor.

Dünyada her 5 kadından biri sezaryenle doğum yapıyor. Bazı ülkelerde her saniye. Brezilya burada lider durumda.

Cerrahi teknik her geçen yıl geliştirilmektedir. Giderek daha güvenli hale geliyor. Gusakov'a göre günümüzde en sık sezaryen yapılıyor.

Küçük bir tarih

Eski zamanlarda sezaryen yapılıyordu ama atalarımız rahim ve karın bölgesini nasıl dikeceklerini bilmiyorlardı. Kadınlar genellikle böyle bir operasyondan sonra ölüyordu. Bu nedenle operasyon son derece nadir olarak gerçekleştirildi.

İlginç! Rahim dikilmesi ilk kez 1769'da Fransa'da uygulandı.

Sezaryenin doğum pratiğinde sağlam bir şekilde yerleşmesi ve bazen birçok anne ve bebek için cankurtaran halatı haline gelmesi iki yüzyıllık bir deneme yanılma süreci daha aldı.

Ameliyattan sonra antibiyotik kullanımı enfeksiyöz komplikasyonların çoğuyla başa çıkmayı başardı. 20. yüzyılın ortalarına kadar bedensel sezaryen yapılıyordu.

Bu durumda uterus ön duvarı boyunca orta hat boyunca 12 cm uzunluğa kadar dikey bir kesi ile diseke edilmiştir. Burada uterus duvarı en kalındır ve çok sayıda büyük damar vardır. Bu yöntem travmatiktir.

Böyle bir sezaryen sonrası yara izi savunulamaz. Bu, bir sonraki hamilelikte uterus yırtılması olasılığının yüksek olacağı anlamına gelir. Bu nedenle günümüzde bu yöntemle sezaryen çok nadir olarak yapılmaktadır.

Sadece alt segmentte gerçekleştirmek imkansızsa. Örneğin büyük varisli damarlar veya yapışıklıklar nedeniyle. Veya fetüsün çıkarılmasıyla ilgili zorluklar ortaya çıkar: Çocuk rahmin karşısında uzanır, Siyam ikizleri- yapışık ikizler.

Sezaryen ne zaman yapılmalıdır?

Son zamanlarda sezaryen endikasyonları genişliyor. Ameliyatın reddedilmesinin bir kadının veya çocuğun sağlığının bozulmasına veya ölümüne yol açacağı durumlarda mutlak belirtiler vardır ve göreceli belirtiler vardır. doğal doğum mümkün ama riski de var.

Sezaryen genellikle çeşitli endikasyonlar için yapılır. Örneğin, kombinasyon: 30 yaşın üzerindeki ilkel bir kadında 4 kg'dan daha ağır olan büyük bir fetüs, bireysel olarak olmasa da, ameliyat için bir gösterge olarak pekala hizmet edebilir.

Varsa sezaryen zorunludur Doğal doğumun önündeki engeller:

• plasenta doğum kanalını tıkadığında tam veya kısmi plasenta previa;
• konumu doğumun doğal olarak gerçekleşmesine izin vermeyen vajina veya mesane tümörleri, pelvik kemikler, rahim fibroidleri;
• rahim ağzı ameliyatlarından sonra;
• Bir kadının leğen kemiği fetal başından daha dar olduğunda. Pelvisin ve fetal başın boyutlarını önceden ilişkilendirmek genellikle mümkün değildir; bu yalnızca doğum sırasında netleşir.
• Çocuğun hızla uzaklaştırılması gerekiyorsa, çünkü gecikme onun ölümüne yol açacaktır. Öncelikle plasentanın ayrılmasına, rahim yırtılmasına bağlı kanamalar;
• göbek kordonu halkalarının kaybı;
• fetal hipoksi - çocuk olduğunda çeşitli nedenler oksijen eksikliği;
• yanlış pozisyon. Tam süreli hamilelik sırasında bebeğin baş aşağı konumlandırılması, başarılı bir doğal doğumun anahtarıdır. Bu durumda baş mümkün olduğu kadar bükülür ve çene göğsüne doğru bastırılır, ancak başın bükülmediği durumlar da vardır. Bu gibi durumlarda doğal doğum zor olmakta ve bazen mümkün olmamaktadır. Poposu aşağıda olacak şekilde yatarsa, çocuğa ve doğum kanalına zarar verme riski vardır, bu nedenle sezaryen giderek daha fazla yapılmaktadır. Bazen hareketli çocuklar rahme çapraz olarak yerleştirilir. Böyle bir doğal doğum mümkün değildir.

Annenin bazı hastalıkları onun kendi başına doğum yapmasına izin vermez. Sinir sistemi hastalıkları, gözler, kalp, iskelet sistemi vb.

Sezaryen veya diğer operasyonlardan sonra uterusta bir yara izi varsa, doğum sırasında, daha sonra yara izi boyunca uterusun yırtılması olasılığı yüksek olacaktır. ağır kanama. Bu nedenle bu tür kadınlar kural olarak ameliyata alınır.

Tek yumurta ikizleri de yalnızca sezaryenle doğmalıdır. İkizlerin oksijen ve besin aldığı aynı damarlara sahip iki plasentaya sahiptirler. Kasılmaların başlamasıyla birlikte kan damarları spazma uğrar ve bir çocuk aşırı besin alarak diğerini soyar. Her ikisi de çocukların hayatı için son derece tehlikelidir.

Bu nedenle bu tür kadınlara kasılmalar başlamadan ameliyat edilir.

Kadınlarda preeklampsi ve eklampsi

Tüp bebek sonrası hamilelik veya kadının uzun süredir kısırlıktan muzdarip olması.

Sezaryen yapılmaması gereken durumlar:

• Bebek ölmüşse sezaryen yapılması önerilmez.
• Bir kadının enfeksiyonu varsa, ameliyat sonrası komplikasyon olasılığı yüksektir; bu tür operasyonlar da önerilmez.

Anestezi

Günümüzde sadece kadın doğum değil, anesteziyoloji de hızla gelişiyor. Daha önce kullanılmış genel anestezi. Aynı zamanda çocuğa bir doz anestezik ilaç da verildi.

Bugün herhangi bir kontrendikasyon yoksa kullanıyorlar omurga anestezisi. Omurilik kanalına enjeksiyon yapılır. Bel altındaki hassasiyet kaybolur ancak kadının bilinci yerinde kalır.

Bu, annenin bebeğini hemen tanımasını sağlar. Ayrıca çocuğu etkileyen ilaçların miktarı da azalır.

Karın ön duvarı pubise paralel ve 2 cm üzerinden kesilir. Daha sonra cilt kozmetik dikişle dikilir (özellikle hamile kadının fazla kilolu olması durumunda kozmetik dikiş uygulanması konusuna ayrı ayrı karar verilir). İyileştikten sonra dikiş neredeyse görünmez.

Kaslar kesilmez, ancak yanlara doğru hareket ettirilir, bu da tonlarının daha sonra restorasyonu için önemlidir. Rahim, Gusakov'a göre alt kısmından enine bir kesi ile kesilir. Burada rahim duvarı en incedir ve damarlar da daha incedir.

Küçük bir kesi yapılır ve ardından iki işaret parmağıyla kesi yanlara doğru 12 cm'ye kadar gerilir. Tüm bunlar kanamayı azaltmanıza ve hızlı bir şekilde operasyonun ana aşamasına, yani çocuğun çıkarılmasına geçmenize olanak tanır.

Derfler'e göre uterusun alt segmentinde sezaryen yaparsanız, uterusun küçük bir kesisinden sonra duvarı makasla kesilir, bu da kesiğin uzunluğunu ve yönünü kontrol etmenize ve bypass yapmanıza olanak tanır. ve büyük gemilere zarar vermez.

Prematüre hamilelik sırasında yapılır. Rahimdeki yara izi dayanıklıdır. Doktor rahimde bir kesi yaptıktan sonra bebeği elle çıkarır. Göbek bağını keser. Daha sonra plasenta ve zarlar çıkarılır.

Rahim ve karın ön duvarı dikilir. Operasyon ortalama 30-40 dakika kadar sürer.

Sezaryen doğumun komplikasyonları var

Ne yazık ki hiçbir şey mükemmel değildir ve her hastalığın tedavisi yoktur. Sezaryenin de komplikasyonları vardır. Bu nedenle dünyanın her yerindeki doktorlar, her yıl daha fazla kadının "üst yolda" doğum yaptığından endişe ediyor.

Önemli! Kadın doğum uzmanları, bazen rahmin alınmasıyla ve hatta kadının ölümüyle sonuçlanan kanamadan korkarlar. Yakındaki organlar zarar görebilir: mesane, bağırsaklar veya yumurtalıklar, fallop tüpü. Rahim üzerinde bir yara izi kalır.

Sonraki gebeliklerde ameliyat edilen rahmin çocuk sahibi olması çok daha zor olacak ve kadının büyük olasılıkla ikinci bir ameliyat geçirmesi gerekecektir. Sayesinde modern antibiyotikler enfeksiyon daha az tehdit oluşturur. Ama her zaman oradadır.

Ayrıca yapışıklıklar, endometriozis ve kısırlık gibi izole sonuçlar da vardır. Çocuklarda bağırsakların faydalı mikroorganizmalarla kolonizasyonu ve bağışıklık oluşumu bozulur çünkü annenin doğum kanalıyla teması yoktur. Akciğer hastalıklarına yakalanma olasılıkları daha yüksektir.

Ne yazık ki sezaryen sırasında bebeği doğumdan hemen sonra göğsünüze koyamazsınız. Bu da anne ve çocuğun duygusal bağı açısından çok önemlidir.

Sezaryen (CS), rahimde yapılan bir kesi yoluyla fetusun ve plasentanın çıkarıldığı bir doğum operasyonudur.

Sezaryen doğum pratiğinde en sık yapılan operasyonlardan biri olup, her kadın doğum uzmanı-jinekoloğun bilmesi gereken acil bir işlemdir ve bazen sezaryen ameliyatının cerrahi tekniklerde uzman herhangi bir uzmanlık doktorunun yapması gerekir.

Modern obstetride sezaryen doğumun önemi büyüktür. büyük önemÇünkü karmaşık hamilelik ve doğum sırasında annenin ve çocuğun sağlığını ve yaşamını korumanıza olanak tanır. Bununla birlikte, her cerrahi müdahalenin hem ameliyattan hemen sonraki dönemde [kanama, enfeksiyon, pulmoner emboli (PE), OM embolisi, peritonit] hem de sonraki hamilelik sırasında (uterus kesisi bölgesinde skar değişiklikleri, plasenta) ciddi olumsuz sonuçları olabilir. previa, gerçek plasenta akreta). Sezaryen endikasyonlarının yapısında, şu anda ilk sırada, önceki bir sezaryen sonrası uterusta oluşan bir yara izi bulunmaktadır. Obstetrik uygulamada gelişmiş sezaryen yöntemlerinin kullanılmasına ve yüksek kaliteli dikiş malzemesi kullanılmasına rağmen, annede operasyonun komplikasyonları kaydedilmeye devam etmektedir. Sezaryen doğumun kadınların daha sonraki üreme işlevleri üzerinde etkisi olabilir (olası kısırlık gelişimi, tekrarlayan düşükler, adet düzensizlikleri). Ayrıca sezaryen sırasında, özellikle şiddetli düşük, postmatürite, fetüsün bulaşıcı hastalığı veya şiddetli hipoksi durumlarında çocuğun sağlığını korumak her zaman mümkün değildir.

Herhangi bir uzmanlık doktorunun sezaryen endikasyonlarını bilmesi ve operasyonun sağlık üzerindeki olası olumsuz etkilerini dikkate alarak sezaryenin anne ve çocuk için faydalarını objektif olarak değerlendirebilmesi gerekir. kadın vücudu ve ne zaman acil durum göstergeleri anne tarafında sezaryen yapın.

Aksine olası komplikasyonlar Sezaryen ameliyatının dünya genelinde sıklığı giderek artıyor ve bu durum tüm ülkelerdeki kadın doğum hekimleri için makul endişelere neden oluyor. Rusya'da sezaryen sıklığı 1995'te %10,2, 2005'te %17,9 iken, Moskova'da bu oranlar sırasıyla %15,4 ve %19,2'dir (%11,3'ten %28,6'ya kadar dalgalanmalarla). 2003 yılında ABD'de operasyonların %27,6'sı (2004'te %29,1), 2003'te Kanada'da - %24, İtalya'da - %32,9, Fransa'da - %18 gerçekleştirildi.

Rusya ve Moskova'da sezaryen sıklığındaki artış, perinatal mortalitede (PM) bir azalma ile birleşiyor: 2001'de Rusya'da bu oran %1,28 ve 2005 - %1,02 idi (Moskova'da aynı dönem için bu rakam %1,08 ila %0,79). Tabii ki, PS göstergesi sadece cerrahi doğum sıklığına değil, aynı zamanda komplike gebelik yönetiminin, doğumun, prematüre bebeklerin ve aşırı düşük vücut ağırlığına sahip çocukların resüsitasyonunun ve emzirilmesinin yanı sıra tedavilerin optimizasyonuna da bağlıdır. Rahim içi hastalıklarla doğan çocuklar.

Modern obstetride sezaryen sıklığının artması objektif nedenlerden kaynaklanmaktadır.

· 35 yaş üzeri primigravida sayısında artış.
· Tüp bebek tedavisinin yoğun olarak uygulanması (sıklıkla tekrarlanır).
· Sezaryen geçmişinin artması.
· Laparoskopik erişim yoluyla yapılan miyomektomi sonrası uterusta sikatrisyel değişikliklerin görülme sıklığında artış.
· Sezaryen endikasyonlarının fetüsün yararına genişletilmesi.

Bir dereceye kadar daha fazla sık Sezaryen, aşırı tanının mümkün olduğu fetüsün durumu hakkında bilgi elde etmek için objektif yöntemlerin kullanılmasıyla kolaylaştırılır (fetal kalp izleme, ultrason, X-ışını pelviometri).

SEZEREN AMELİYATLARININ SINIFLANDIRILMASI

Sezaryen için cerrahi erişim kural olarak laparotomik (karın, karın duvarı, muhtemelen retroperitoneal) ve vajinaldir. Canlı bir fetüsün çıkarılması için yalnızca laparotomi yapılır ve yaşayamayan bir fetüs için (17 ila 22. gebelik haftaları arasında) hem abdominal hem de vajinal erişim mümkündür. Vajinal sezaryen, teknik zorluklar ve sık görülen komplikasyonlar nedeniyle günümüzde pratikte yapılmamaktadır. Erişime bakılmaksızın 17-22 haftadan önce yapılan sezaryene minör sezaryen denir. Tıbbi nedenlerden dolayı hamileliğin erken sonlandırılması amacıyla küçük bir sezaryen gerçekleştirilir ve kural olarak karın erişimi artık obstetrik uygulamalarda daha sık kullanılmaktadır.

Rahimdeki kesiğin konumuna bağlı olarak, şu anda aşağıdaki sezaryen türleri ayırt edilmektedir.

· Rahim gövdesinin orta hattan kesildiği korporal sezaryen.
· Uterusun orta hat boyunca, kısmen alt segmentte ve kısmen de rahmin gövdesinde kesildiği istmikokorporeal.
· Rahim alt segmentinde mesanenin ayrılmasıyla birlikte enine kesi yapılır.
· Mesane ayrılmadan enine kesi ile rahmin alt segmentine.

Yukarıda açıklanan CS yöntemlerine ek olarak, enfekte bir uterus durumunda, karın boşluğunun geçici olarak izole edilmesiyle alt segmentte diseke edilmesi önerildi (enine diseksiyondan sonra parietal periton üst tabakaya dikilir). vezikouterin kıvrım) veya ekstraperitoneal CS (sağ rektus abdominis kasının sağa kaçırılmasından sonra parietal periton ve vezikouterin kıvrımın ayrılmasıyla uterusun alt segmentinin açığa çıkarılması) gerçekleştirin. Şu anda sayesinde yüksek kalite Bu yöntemlerde antibakteriyel ilaçlara ve dikiş malzemesine gerek yoktur.

SEZEREN AMELİYATINA İLİŞKİN ENDİKASYONLAR

Sezaryen endikasyonları mutlak ve göreceli olarak ikiye ayrılır. Farklı yazarların mutlak endikasyon listeleri farklıdır ve sürekli olarak değişmektedir, çünkü geçmişte göreceli olarak kabul edilen birçok endikasyon artık mutlak olarak kabul edilmektedir.

Sezaryen endikasyonlarını standardize etmek için bunları 3 ana gruba ayırmanız önerilir (liste, anne ve çocuğun sağlığı ve yaşamı için yüksek risk taşıyan endikasyonları içerir).

· Hamilelikte elektif sezaryen endikasyonları.
- Plasenta previa'yı tamamlayın.
- Uterus skarının başarısızlığı (sezaryen, miyomektomi, uterus perforasyonu, rudimenter boynuzun çıkarılması, tubal gebelik sırasında uterus açısının eksizyonu sonrası).
- Rahimde iki veya daha fazla yara izi.
- Doğum kanalından çocuğun doğumuna kadar tıkanma (anatomik olarak dar pelvis II veya daha fazla daralma, pelvik kemiklerin deformasyonu, rahim tümörleri, yumurtalıklar, pelvik organlar).
- Şiddetli simfizit.
- Muhtemelen büyük fetüs (fetal vücut ağırlığı 4500 g'dan fazla).
- Rahim ağzı ve vajinanın şiddetli sikatrisyel daralması.
- Tıp tarihinde varlığı estetik cerrahi rahim ağzında, vajinada, genitoüriner ve enterogenital fistüllerin dikilmesi, üçüncü derece perine yırtılması.
- Fetal vücut ağırlığının 3600–3800 gr'dan fazla (hastanın pelvisinin boyutuna bağlı olarak) veya 2000 gr'ın altında olması, ultrasona göre başın III derece ekstansiyonu, karışık makat prezentasyonu ile makat prezentasyonu.
- Çoğul gebeliklerde: İlk kez anne olanlarda ikizli ilk fetüsün makat gelişi, üçüzler (veya daha fazla fetüs), yapışık ikizler.
- Monokoryonik, monoamniyotik ikizler.
- Malign neoplazm.
- Özellikle uterusun alt segmentinde büyük düğümlerin varlığıyla birlikte çoklu rahim miyomları, düğümlerin yetersiz beslenmesi.
- Fetüsün stabil enine pozisyonu.
- Şiddetli formlar gestoz, etkisiz tedavi ile eklampsi.
- Tedavisi etkili ise III derece FGR.
- Fundusta değişikliklerle birlikte yüksek miyopi.
- Akut genital herpes (dış genital bölgede döküntüler).
- Böbrek naklinin tarihçesi.
- Çocuğun önceki doğum sırasında ölmesi veya sakat kalması.
- IVF, özellikle ek komplikasyonların varlığında tekrarlanır.

· Hamilelikte acil sezaryen endikasyonları.
- Plasenta previanın herhangi bir çeşidi, kanama.
-PONRP.
- Yara izi boyunca tehdit edici, başlamış, tamamlanmış rahim yırtılması.
- Akut fetal hipoksi.
- Dış organ hastalıkları, hamile kadının durumunun kötüleşmesi.
- Bir kadının, yaşayan bir fetüsün varlığında acı çekmesi veya ani ölümü durumu.

· Doğum sırasında acil sezaryen endikasyonları hamilelikteki ile aynıdır. Ayrıca aşağıdaki durumlarda sezaryen gerekli olabilir: aşağıdaki komplikasyonlar doğum
- Uterusun kasılma aktivitesinde düzeltilemeyen bozukluklar (zayıflık, koordinasyon bozukluğu).
- Klinik olarak dar pelvis.
- Fetüsün sefalik sunumuyla birlikte göbek kordonunun veya fetüsün küçük parçalarının prolapsusu.
- Rahim yırtılmasının tehdit altında olması, başlamış veya tamamlanmış olması.
- Fetüsün bacak sunumu.

Sezaryen için belirtilen endikasyonlar varsa, doktor vajinal doğum yapmaya karar verebilir, ancak aynı zamanda anne ve fetüs için olumsuz bir sonuç olması durumunda ahlaki ve bazen hukuki sorumluluğu da taşır.

Hamilelik sırasında sezaryen endikasyonları tespit edilirse, anne ve çocuk için komplikasyon sıklığının acil müdahaleye göre önemli ölçüde daha az olduğu kanıtlandığı için operasyonun planlandığı gibi yapılması tercih edilir. Ancak operasyonun zamanlaması ne olursa olsun, fetusun durumu operasyondan önce değişebileceğinden, fetüsün sağlık sorunlarını önlemek her zaman mümkün olmayabilir. Prematürite veya postmatüritenin fetal hipoksi ile kombinasyonu özellikle olumsuzdur. Rahim üzerinde yetersiz bir kesi yapılması hem prematüre hem de doğum sonrası fetüsün yaralanmasına (omurilik ve beyin hasarı) neden olabilir.

Sezaryen aynı zamanda kombine endikasyonlar için de gerçekleştirilir; hamilelik ve doğumun çeşitli komplikasyonlarının bir kombinasyonunun varlığında, bunların her biri ayrı ayrı sezaryen yapılmasının bir nedeni olarak kabul edilmez, ancak birlikte bunlar bir neden olarak kabul edilir. gerçek tehdit Vajinal doğum durumunda fetüsün yaşamı için (dönem sonrası gebelik, 30 yaşın üzerinde ilk kez anne olanlarda doğum, ölü doğum veya düşük öyküsü, daha önce uzun süreli kısırlık, büyük fetüs, makat geliş vb.) ).

Doğum yapan bir kadın bu komplikasyonları yaşadığında, yenidoğanlarda hastalıkların ve ölümlerin önlenmesi için sezaryen yapılır.

Bu sebeple raporlar doğum kurumları Sezaryen endikasyonları arasında “komplike obstetrik öykü” sütunu tanıtıldı (önceki doğumda fetüs veya yenidoğan için olumsuz sonuç, kısırlık öyküsü, tüp bebek, 35 yaş ve üzeri ilk doğum yapan kadınların yaşı, tekrarlayan düşükler vb.) .

Bir kadın doğum hastanesinin veya sezaryen yapan bir doktorun performansını değerlendirirken, hamileliği ve doğumu zorlaştıran tüm faktörlerin kombinasyonunun, önde gelen faktör vurgulanarak dikkate alınması daha tavsiye edilir.

SEZERYAN OPERASYONUNA KONTRENDİKASYONLAR

Anne ve fetüs için sezaryen sonucunun belirlenmesinde, cerrahi doğum için kontrendikasyonların ve koşulların belirlenmesi özel bir rol oynar. Sezaryen yaparken aşağıdaki kontrendikasyonlar dikkate alınmalıdır.
· Fetüsün intrauterin ölümü veya yaşamla bağdaşmayan anomalisi.
· Anne tarafından sezaryen için acil endikasyonların yokluğunda fetal hipoksi ve canlı (tek kalp atımı) ve yaşayabilir bir çocuğun doğuşuna duyulan güven.

Hayati olduğunda önemli göstergeler Sezaryen için annenin kontrendikasyonları dikkate alınmamalıdır.

OPERASYONUN KOŞULLARI

· Canlı ve yaşayabilir fetüs. Tehlike durumunda, hayati tehlike Kadınlarda (tam plasenta previa ile kanama, PONRP, uterus rüptürü, fetüsün ileri enine pozisyonu ve diğer bozukluklar), ölü ve cansız bir fetüsle de sezaryen yapılır.
· Kadının operasyona bilgilendirilmiş onam vermesi gerekir.

SEZAREN AMELİYATINA HAZIRLIK

Planlanan bir operasyon sırasında, bir kadının önceki gün "hafif" bir öğle yemeği (ince çorba, beyaz ekmekli et suyu, yulaf lapası) ve akşamları - krakerli tatlı çay yemesi gerekir. Operasyondan önceki akşam ve sabah (başlangıçtan 2 saat önce) temizleyici bir lavman reçete edilir.

Acil ameliyat durumunda mide dolduğunda bir tüp aracılığıyla boşaltılır ve lavman reçete edilir (kanama, rahim yırtılması vb. Gibi kontrendikasyonların yokluğunda). Mide içeriğinin solunum yoluna kaçmasını (Mendelssohn sendromu) önlemek için hastaya 30 ml 0,3 molar sodyum sitrat çözeltisi içirilir. Anesteziden önce premedikasyon yapılır. Mesaneye bir kateter yerleştirilir. Ameliyat masasında fetüsün kalp atışlarını dinlemek gerekir.

Sezaryen yaparken önlemleri hatırlamanız gerekir operasyon ekibi(sifiliz, AIDS, hepatit B ve C ve diğer viral enfeksiyonlara yakalanma tehlikesi). Yukarıdaki hastalıkların önlenmesi amacıyla ameliyat sırasında iğne ile delinme tehlikesi nedeniyle koruyucu plastik maske ve/veya gözlük, çift eldiven takılması tavsiye edilir. Ayrıca özel “zincir posta” eldivenlerini de kullanabilirsiniz.

AĞRI GİDERME YÖNTEMLERİ

Ağrının giderilmesi anestezistin niteliğine bağlıdır.

· Elektif cerrahide bölgesel anestezi tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir. Hızlı doğum gerekiyorsa spinal veya kombine spinal ve epidural anestezi yapılır.

· Rejyonal anestezi yapılması mümkün değilse genel kombine anestezi (endotrakeal anestezi) kullanılır. Genel kombine anesteziye başlamadan önce, mide içeriğinin aspirasyonunun önlenmesi gereklidir: ağızdan 30 ml 0.3 molar sodyum sitrat çözeltisi, intravenöz olarak 50 mg ranitidin ve 10 mg metoklopramid. Oksijenasyondan sonra anestezi indüksiyonu gerçekleştirilir (4-6 mg/kg vücut ağırlığı dozunda sodyum tiyopental). Kas gevşemesi amacıyla 1,5 mg/kg vücut ağırlığı dozunda intravenöz suksametonyum klorür uygulandıktan sonra trakeal entübasyon gerçekleştirilir. Mekanik ventilasyon, eşit miktarlarda dinitrojen oksit ve oksijen ile normal ventilasyon modunda gerçekleştirilir ve fetüsün çıkarılmasından sonra dinitrojen oksitin 2 kat daha fazla oksijen olması gerekir. Yeterli restorasyonun ardından kas tonusu, nefes alma ve bilinç ekstübasyona neden olur.

· Sezaryen anestezisinde lokal infiltrasyon anestezisi son derece nadir olarak kullanılır.
Ameliyat sırasında, kan kaybını dikkatlice izlemek ve onu kristaloid solüsyonların eklenmesiyle yeterince değiştirmek gerekir. Büyük kan kaybı durumunda, Hb ve Ht konsantrasyonlarının kontrolü altında kan bileşenlerinin taze dondurulmuş plazma ve daha az sıklıkla kırmızı kan hücreleri şeklinde transfüzyonu reçete edilir.

Sezaryen öncesinde kan alınması tavsiye edilir. Plazmaferez sırasında, kırmızı kan hücreleri kan dolaşımına geri döndürülür ve plazma depolanır ve gerekirse ameliyat sırasında nakledilir (hastaya kendi taze donmuş plazması verilir). Şu anda, beklenen büyük kan kaybı durumunda (plasenta previa, gerçek plasenta rotasyonu ile), operasyon sırasında kaybedilen kanı toplayabileceğiniz, kırmızı kan hücrelerini yıkayabileceğiniz otolog kanın intraoperatif reinfüzyonu için bir cihazın kullanılması tavsiye edilir. ve onları kan dolaşımına sokun. Sezaryen doğumu doğum hastanesi ameliyathane ortamında karın nakli tekniğini bilen bir uzman tarafından gerçekleştirilir. Sadece tarafından hayati belirtiler ve hamile veya doğum yapan bir kadını taşımanın imkansızlığı nedeniyle operasyon uygun olmayan bir odada ancak asepsi ve antiseptik kurallarına uygun olarak yapılabilir.

Operasyon sırasında, özellikle intrauterin fetal hasar veya prematürite durumlarında, resüsitasyon yapmayı bilen bir neonatologun bulunması tavsiye edilir.

SEZERYAN İÇİN ANESTEZİ

Aksine genel düşüş Sebebi anestezi olan mortalite olan MS'in düzeyi ise hemen hemen aynı seviyede kalıyor. Doğum pratiğinde aralarında cerrahi müdahaleler Anestezi ile yapılan ameliyatlarda ölümlerin büyük çoğunluğu sezaryen nedeniyle gerçekleşmektedir. Bunlardan vakaların% 73'ünde hastaların ölümü, entübasyona bağlı zorluklar, mide içeriğinin trakeobronşiyal ağaca aspirasyonu ve aspirasyon pulmoniti gelişimi nedeniyle meydana gelir. Genel anestezide ölüm riski bölgesel anesteziye göre birkaç kat daha fazladır.

Anestezi başka nedenlerle (kardiyak patoloji, preeklampsi ve eklampsi, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları vb.) ölüme katkıda bulunabilir.

Anestezi yöntemini seçerken şunları dikkate almalısınız:
· risk faktörlerinin varlığı (anne yaşı, karmaşık obstetrik ve anesteziyolojik öyküler, erken doğum, plasenta previa veya PONRP, aortokaval kompresyon sendromu, preeklampsi, gestasyonel diyabet, eşlik eden ekstragenital patoloji, obezite, önceki veya mevcut gebeliklerin komplikasyonları);
· annenin vücudunda hamilelikle ilişkili değişikliklerin ciddiyeti;
· fetüsün durumu;
· yaklaşmakta olan operasyonun niteliği (aciliyete bağlı olarak planlı ve acil olarak ayrılırlar, ikincisi acil veya acildir);
· anestezi uzmanının mesleki eğitimi ve deneyimi, anestezi için uygun ekipmanın mevcudiyeti ve anne ile fetüsün durumunun izlenmesi;
· hastanın istekleri.

Doğru kararı vermek ve bir veya daha fazla anestezi yöntemini tercih etmek için her birinin avantajlarını ve dezavantajlarını bilmeniz gerekir. Planlı veya acil sezaryen ameliyatı için bölgesel anestezi (epidural veya spinal) daha güvenlidir.

OPERASYONEL TEKNİK

Sezaryenin görünen teknik basitliğine rağmen, bu operasyon karmaşık cerrahi müdahaleler (özellikle tekrarlanan sezaryen) olarak sınıflandırılır.

Sezaryen ameliyatının günümüzde en akılcı yönteminin, rahmin alt segmentine enine kesi ile yapılan ameliyat olduğu düşünülmektedir. Ancak (çok nadiren) orta hat boyunca rahim üzerinde uzunlamasına bir kesi yapmak mümkündür.

Sezaryen sırasında karın ön duvarından 3 tip erişim kullanılır (bkz. Şekil 141).

Şekil 14-1. Pfannenstiel'e göre karın ön duvarının diseksiyon yöntemleri.

· Alt orta hat kesisi.
· Pfannenstiel kesisi.
· Joel-Cohen insizyonu.

Sezaryen için laparotomi yöntemini seçme kararı, her durumda kesinlikle bireysel olarak, uterusa erişimin büyüklüğü, ameliyatın aciliyeti, karın duvarının durumu (yara izinin varlığı veya yokluğu) dikkate alınarak yapılmalıdır. alt karın bölgesindeki ön karın duvarında) ve mesleki beceriler. Sezaryen sırasında sentetik emilebilir ipliklerin kullanılması tavsiye edilir: vikril, dekson, monokril veya krom kaplı katgüt.

Karın ön duvarının diseksiyonu seçeneği rahimdeki kesiye bağlı değildir. Karın ön duvarının inferomedyan kesisi ile rahim duvarı herhangi bir şekilde diseke edilebilir ve Pfannenstiel kesisi ile istmikokorporeal veya korporal sezaryen yapılabilir. Bununla birlikte, korporal sezaryen ile daha sık olarak, vezikouterin kıvrımın açılmasıyla uterusun alt segmentinde enine bir kesi ile alt segmentte açılmadan enine bir kesi ile bir Pfannenstiel diseksiyonu yapılır; vezikouterin kıvrımda Joel-Cohen yaklaşımı kullanılır.

Yeterli cerrahi tecrübenin olmadığı durumlarda karın duvarını açmanın en basit yönteminin infermedian kesi olduğu düşünülmektedir.

Onbaşı sezaryen

Sadece kesin endikasyonlar için korporal sezaryen yapılması tavsiye edilir.

· Belirgin yapışıklıklar ve uterusun alt segmentine erişim eksikliği.
· Rahim alt segmentinde şiddetli varisli damarlar.
· Daha önce geçirilmiş korporal sezaryen sonrası rahimdeki uzunlamasına skarın başarısız olması.
· Daha sonra rahmin alınması ihtiyacı.
· Prematüre fetüs ve uterusun genişlememiş alt segmenti.
· Yapışık ikizler.
· Fetüsün ileri enine pozisyonu.
· Ölmekte olan bir kadında yaşayan bir fetüsün bulunması.
· Doktorun rahmin alt kısmında sezaryen yapma becerisi yoktur.

Korporal sezaryen genellikle karın ön duvarının infermedian kesi yoluyla açılmasıyla gerçekleştirilir. Cerrah, inferodian bir kesi ile cildi ve deri altı dokuyu karın orta hattı boyunca pubisten göbeğe kadar aponevroza kadar incelemek için bir neşter kullanır. Daha sonra aponevrozda neşter ile küçük uzunlamasına bir kesi yapılır ve daha sonra makasla pubise ve göbeğe doğru uzatılır (Şekil 141, a).

Hamilelik sırasında mesanenin tepesi yüksekte bulunabileceğinden, peritonun açılması daha dikkatli yapılmalı ve kesi göbeğe daha yakın başlatılmalıdır. Daha sonra görsel kontrol altında periton kesisi mesaneye ulaşmayacak şekilde aşağıya doğru uzatılır.

Bağırsakların, mesanenin ve omentumun yaralanma riski nedeniyle yapışkan hastalık durumunda tekrarlanan transeksiyon sırasında peritonun açılmasına özellikle dikkat edilmelidir. Periton açıldıktan sonra ameliyat yarası steril bezlerle karın boşluğundan sınırlandırılır.

Korporal sezaryen sırasında uterusun gövdesi orta hat boyunca sıkı bir şekilde diseke edilmelidir; bunun için uterusun kendi ekseni etrafında bir miktar döndürülmesi gerekir, böylece kesim çizgisi her iki yuvarlak ligamandan aynı mesafede olur (genellikle uterus hafifçe Hamileliğin sonunda sola döndürülmüş). Rahim içinde vezikouterin kıvrımdan fundusa doğru en az 12 cm uzunluğunda bir kesi yapılır. Daha kısa bir kesi, fetal başın çıkarılmasında zorluklara yol açar. Önce uterusun amaçlanan diseksiyon çizgisi boyunca fetal membranlara 3-4 cm mesafede derinleştirebilirsiniz ve ardından yerleştirilen parmakların kontrolü altında makas kullanarak diseksiyonun uzunluğunu artırabilirsiniz. Rahim gövdesinin kesisine her zaman ağır kanama eşlik eder, bu nedenle ameliyatın bu kısmı mümkün olduğu kadar çabuk gerçekleştirilmelidir. Daha sonra amniyotik kese aşağıdakilerden herhangi biri kullanılarak açılır: işaret parmakları ellerle veya neşter kullanarak. Rahim boşluğuna bir el sokularak, önce gelen kısım çıkarılır ve ardından fetüsün tamamı çıkarılır. Göbek bağı klemplerin arasından kesilerek bebek ebeye teslim edilir. Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak ve plasentanın ayrılmasını hızlandırmak için, 5 ünite oksitosin intravenöz olarak daha sık veya daha az sıklıkla uterus kasına enjekte edilir. Bulaşıcılığı önlemek için doğum sonrası hastalık intravenöz antibakteriyel reçete ilaç geniş eylem yelpazesi.

Yaranın kanayan kenarlarına Mikulich kelepçeleri uygulanır. Göbek kordonu çekilerek plasenta çıkarılır ve elle rahim muayenesi yapılır.

Plasentanın tamamen çıkarıldığına dair herhangi bir şüphe varsa künt bir küret kullanarak uterusun iç duvarlarını kontrol edin.

Planlı sezaryen sırasında, doğumun başlamasından önce işaret parmağınızla rahim ağzının iç ağzından geçmeniz tavsiye edilir (bundan sonra eldiveni değiştirmek gerekir).

Rahimdeki kesi çift sıralı ayrı dikişlerle (vicryl, monocryl, krom kaplı katgüt, polisorb ve diğerleri) dikilir. sentetik malzemeler). Mükemmel değer Rahim ve dikiş materyalinin dikilmesi için bir tekniğe sahip olmak.

Yaranın kenarlarının doğru karşılaştırılması, operasyonun enfeksiyöz komplikasyonlarının önlenmesinin koşullarından biridir, sonraki gebelikler ve doğum sırasında uterus rüptürünün önlenmesi için önemli olan yara izinin gücüdür.

Rahim kesiğinin dikilmesine kolaylık sağlamak için, yaranın üst ve alt köşelerinden 1 cm uzakta, tüm katmanlara "tutma" olarak kullanılarak bir düğümlü vikril sütür yerleştirilir. Bu dikişler çekildiğinde rahimdeki yara net bir şekilde görünür hale gelir. Daha sonra mukoza üzerine bir dikiş atılır ve kas tabakası kasların bir kısmının yakalanması ve seromüsküler üzerine sütür ile üst katman, sürekli olabilir. 3. katmanın [seröz (peritonizasyon)] gerekliliği konusunda görüşler vardır, ancak kural olarak şu anda uygulanmamaktadır. Rahim yarasının kenarları dikilirken bunların iyi bir şekilde karşılaştırılması önemlidir (Şekil 142).

Pirinç. 14-2. Onbaşı sezaryen şeması. Onbaşı sezaryen sırasında uterusa sürekli 2 sıra sütür uygulanması.

Operasyon tamamlandıktan sonra rahim ekleri, apendiks ve karına yakın organlar incelenmelidir.

Karın boşluğunu tuvalete alıp yoğun ve kasılmış olması gereken rahmin durumunu değerlendirdikten sonra karın duvarına dikiş atmaya başlarlar.

Karın ön duvarı kesisinin alt medyan kesi ile dikilmesi katman katman gerçekleştirilir: önce sentetik bir iplik (Vicryl No. 2/0) ile peritona sürekli ince bir dikiş (Vicryl No. 2/0) uygulanır. ) uzunlamasına yönde (aşağıdan yukarıya) daha sonra rektus abdominis kaslarına ayrı dikişler uygulanır. Karın duvarında uzunlamasına bir kesi yapılırken, aponevroz sentetik (Vicryl No. 0, Nuralon) veya ipek ipliklerle, her 1-1,5 cm'de bir ayrı dikişler veya sürekli bir Reverden dikiş kullanılarak dikilir. Sentetik iplik bulunamıyorsa ipek kullanılmalıdır. Cilt altı dokuya ayrı ince sentetik dikişler (3/0), cilt kesisine ise zımba veya ayrı ipek dikişler atılır.

İstmikokorporeal sezaryen

İstmikokorporal sezaryen sırasında ilk olarak vezikouterin kıvrım enine yönde açılır ve mesane künt bir şekilde aşağı doğru hareket ettirilir. Rahim orta hat boyunca hem alt segmentte (mesaneden 1 cm uzakta) hem de rahim gövdesinde açılır. Toplam kesi uzunluğu 10-12 cm'dir. Operasyonun geri kalan aşamaları korporal sezaryen operasyonlarından farklı değildir.

Mesane ayrılmasıyla birlikte enine kesi ile uterusun alt segmentinde sezaryen

Bu ameliyatta Pfannenstiel'e göre sıklıkla transvers suprapubik kesi ile karın ön duvarı açılır. Bu kesi ile ameliyat sonrası fıtıklar nadiren gelişir, olumlu bir kozmetik etkiye sahiptir ve ameliyattan sonra hastalar daha erken kalkarak tromboflebit ve diğer komplikasyonları önlemeye yardımcı olur.

Suprapubik kat boyunca 15-16 cm uzunluğunda kemerli enine bir kesi yapılır (Şekil 141, b). Deri ve deri altı dokusu diseke edilir. Açığa çıkan aponevroz, cilt kesiğinin 3-4 cm yukarısından kavisli bir kesi ile diseke edilir (Şekil 143, bkz. renkli ek, 144).

Pirinç. 14-3. Mesane ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen yapılması. a - aponevrozun diseksiyonu;

Pirinç. 14-3. Mesane ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen yapılması. b, c - aponevrozun ayrılması.

Pirinç. 14-4. Mesanenin ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen: a - aponevrozun diseksiyonu;

Pirinç. 14-4. Mesane dekolmanı ile birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen doğum: b

Pirinç. 14-4. Mesanenin ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen: c - aponevrozun ayrılması.

Disseke aponevroz, rektus ve eğik karın kaslarından pubise ve göbek halkasına kadar soyulur.

Ayrılan aponevroz pubis ve göbeğe doğru geri çekilir. Rektus abdominis kasları parmaklarla uzunlamasına yönde ayrılır. Hamileliğin sonunda (ve özellikle doğum sırasında) mesanenin üst sınırının (boş bile olsa) pubisin 5-6 cm üzerinde olduğu göz önüne alındığında, parietal peritonu açarken, özellikle karın boşluğuna tekrar girerken dikkatli olunmalıdır. . Periton neşter ile uzunlamasına 1-2 cm kadar açılır ve makasla göbek hizasına kadar ve aşağıya doğru mesaneye 1-2 cm ulaşmayacak şekilde kesilir. Daha sonra makasla rahim ortaya çıkarılır. orta hatta vezikouterin kat, mesaneye bağlanma yerinin 2-3 cm yukarısında açılır ve uterusun her iki yuvarlak ligamanına 1 cm kadar ulaşmayacak şekilde enine yönde disseke edilir (Şekil 145,). 146, bkz. renkli ek), aşağıya doğru kaydırılır ve bir ayna ile tutulur.

Pirinç. 14-5. Mesane ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen yapılması. Mesane ayrılması.

Pirinç. 14-6. Mesanenin ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde enine kesi ile yapılan sezaryen. Mesane ayrılması.

Pirinç. 14-7. Mesane ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen yapılması. Uterusun alt bölümünün diseksiyonu ve yaranın parmaklarla genişletilmesi.

Başın büyük bölümü hizasında, dikkatli bir şekilde (kafaya zarar vermeyecek şekilde) rahmin alt bölümünde küçük bir enine kesi yapılır. Kesi, her iki elin işaret parmaklarıyla (Gusakov'a göre) (Şekil 147, 148, renkli eke bakın), en büyük çapına (10-12 cm) karşılık gelen başın çevresinin en uç noktalarına kadar genişletilir. .

Pirinç. 14-8. Mesanenin ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde enine kesi ile yapılan sezaryen.

Uterusun alt bölümünün diseksiyonu ve yaranın parmaklarla genişletilmesi.

Bazen kafayı çıkarmak zorsa (düşük konum, büyük boyut), rahimdeki yaranın yuvarlak bağlara kadar uzatılması mümkündür, ancak bu önemli kanamayla doludur. Böyle bir durumu önlemek için yaranın kenarlarını küt (parmaklarla) yaymak yerine, kavisli küt uçlu makasla hafif yukarıya doğru kavisli bir kesi (Derfler kesisi) yapılması önerilir.

Rahim diseksiyonu sırasında fetal mesane açılmazsa neşterle açılır ve parmaklarla zarlar ayrılır.

Daha sonra rahim boşluğuna verilir. sol el, fetüsün başını tutun, dikkatlice bükün, başın arkasıyla yaraya doğru çevirin (Şek. 149, 1410, renkli eke bakın).

Pirinç. 14-9. Mesane ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde sezaryen yapılması. Fetal başın çıkarılması.

Şek. Şek. 14-10. Mesanenin ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde enine kesi ile yapılan sezaryen. Fetal başın çıkarılması.

Asistan uterusun fundusuna hafifçe bastırır. Her iki elle hafifçe çekilerek, sırasıyla bir omuz ve ardından diğer omuz başın arkasından dışarı çekilir, ardından parmaklar içeri sokulur. koltuk altları ve meyve çıkarılır. Fetüsün başını çıkarmak zorsa, elinizi kullanmak yerine başın alt kutbunun altına bir kaşık forseps yerleştirebilir ve uterusun fundusuna hafifçe bastırarak kafayı uterustan çıkarabilirsiniz. Makat gelişinde fetüs kasık kıvrımı veya pedikül tarafından çıkarılır. Fetüsün enine pozisyonu durumunda bacak tarafından çıkarılır ve ardından Morisot-Levre tekniğine benzer bir teknik kullanılarak baş rahim boşluğundan çıkarılır.

Başın çıkarılması girişimi başarısız olursa, uterusa erişimin arttırılması, aşağıya doğru 2-3 cm diseke edilmesi tavsiye edilir [kesik ters bir T harfine benzer (çapa kesiği)].

Kelepçelerin arasından göbek bağı kesilerek bebek ebeye verilir. Göbek kordonunu geçtikten sonra anneye profilaktik amaçlı geniş spektrumlu bir antibakteriyel ilaç intravenöz olarak uygulanır. Ameliyat sırasında kan kaybını azaltmak için, 5 ünite oksitosin intravenöz olarak, daha az sıklıkla rahim kasına enjekte edilir. Göbek bağı çekilerek doğum sonrası çıkarılır. Mikulicz klempleri ile yaranın kenarlarını özellikle köşelerin olduğu bölgede kavramak gerekir. Daha sonra, rahim duvarlarının manuel olarak incelenmesinin, plasenta ve fetal membran kalıntılarının, submukozal rahim fibroidlerinin, rahimdeki septumun ve diğer patolojik durumların varlığını dışladığı gösterilmiştir.

Servikal kanalın açıklığından emin değilseniz parmağınızla içinden geçmeli ve ardından eldiveni değiştirmelisiniz.

Çoğu kadın doğum uzmanı, rahim kesisine sürekli tek sıralı Reverden sütür yerleştirmenin tercih edileceğini düşünmektedir (Şekil 14-11, renkli eke bakın), ancak 1 cm'den fazla olmayan bir mesafede ayrı sütürler kullanılabilir.

Pirinç. 14-11. Mesanenin ayrılmasıyla birlikte uterusun alt segmentinde enine kesi ile yapılan sezaryen. Reverden'e göre sürekli tek sıra sütür uygulanması.

Peritonizasyon vezikouterin kıvrımı kullanılarak gerçekleştirilir. Peritonizasyonun sonunda karın boşluğunun muayenesi yapılır, bu sırada uterus eklerinin durumuna dikkat edilmesi gerekir; arka duvar rahim, ek ve diğer karın organları.

Pfannenstiel yaklaşımını dikerken, periton kesisine yukarıdan aşağıya, rektus abdominis kaslarına sürekli bir dikiş yerleştirilir - sürekli bir dikiş (Vicryl No. 3/0), enine açılan aponevroz üzerine - ayrı dikişler veya sürekli bir dikiş Reverden'e (Vicryl No. 0) göre, deri altı dokuda - cilt kesisi için ayrı ince dikişler - ya zımbalar ya da dahili bir kozmetik dikiş.

Mesane ayrılmadan enine kesi ile uterusun alt segmentinde sezaryen

Son yıllarda CS'nin Stark yöntemi olarak adlandırılan bir çeşidi Avrupa'da ve ülkemizde popülerlik kazanmıştır.

Bu yöntem aynı zamanda sezaryen sırasında cerrahın ve asistanların dikiş aşamasına kadar çalışması için bir plan (“Partitura”) oluşturan Amerikan hastanesi MisgavLadach'ta da kullanılıyor. cerrahi yara(Tablo 142) ve plasentanın doğumundan sonra (Tablo 143).

Tablo 14-2. Stark yöntemini kullanarak CS sırasında cerrahın ve asistanların çalışma şeması (cerrahi yaranın dikilmesi aşamasından önce)

Operasyon aşaması	Operasyona katılanların eylemleri
	Cerrah	Asistanlar
Joel-Cohen'e göre laparotomi	15 cm uzunluğunda ciltte enine kesi
	Lifin enine diseksiyonu ve aponevroz (4-5 cm)
	Deri altı yağ dokusunun parmak ve makasla çıkarılması
	Peritonun parmakla açılması ve parmaklarla enine yönde yayılması
		Geniş aynanın tanıtımı
Rahim otopsisi	Rahim gövdesinin olası rotasyonunun ortadan kaldırılması
	Rahim üzerinde alt segmentin orta-üst kısmında 3-4 cm uzunluğunda kesi yapılması ve yaranın Gusakov'a göre genişlemesi	Uterusun orta hatta tutulması
Fetüsün doğuşu	Avucunun rahim boşluğuna yerleştirilmesi ve fetal başın oksipital kemiğinin tabanına yerleştirilmesi
		Bir aynanın çıkarılması
	Fetal başın, başın maksimum fleksiyonu ile uterustaki insizyona anterior olarak oksiputla birlikte çıkarılması
	Elin karın içinden uterusun fundus kısmına fetüsün eksenine denk gelecek şekilde bastırılması
	Suprauterusun avuç içi tarafından sürekli basınç uygulanarak fetal vücudun çıkarılması
	Koltuk altlarına işaret parmakları sokularak fetüsün gövdesi çıkarılır	Kelepçelerin uygulanması ve göbek kordonunun kesilmesi
	Yeni doğmuş bebeği ebeye teslim etmek
Plasentanın doğuşu	Göbek kordonunu yavaşça çekerek plasentanın doğumunu teşvik eder, eğer zorluk varsa manuel olarak plasentanın ayrılmasını ve plasentanın boşaltılmasını gerçekleştirir.	Göbek kordonunun çekilmesi

Tablo 14-3. Stark yöntemini kullanarak CS sırasında cerrahın ve asistanların çalışma şeması (plasentanın doğumundan sonra)

Operasyon aşaması	Operasyona katılanların eylemleri
	Cerrah	ben asistanım	II asistanı
Kesinin bir sargı ile dikilmesi		Aynanın tanıtımı
	Rahim kesisine dikiş atmak için karın boşluğundan çıkarılabilir veya içinde bırakılabilir.	Cerrahın yaranın açısını inceleyebilmesi için yaranın kenarlarını ayırır	Rahimdeki yaranın köşesini iğne enjekte ederek kurutur
	Uzun bir vikril iplik kullanılarak yaranın kontralateral açısı dikilir ve endometriyum ve miyometriyumun tüm kalınlığı yakalanır.
		İpliği 4 düğüme bağlar
			İpliğin kısa ucunu keser
	Sürekli bir Reverden dikişiyle dikiş atmaya devam eder	Konuyu yönlendirir	Enjeksiyonlardan önce insizyonun kenarlarını kurutur
	Rahim yarasının aynı taraftaki açısına yapılan son enjeksiyon ve delinme
		İpliği 4 düğüme bağlar	İpliğin uçlarını keser
Tuvalet denetimi		Bir aynayı kaldırır
	Rahim gövdesini karın boşluğuna yeniden konumlandırır
	Forseps üzerindeki tufferlar kullanılarak rahim, rahim uzantıları ve karın tuvaletinin muayenesi yapılır
	Operasyon hemşiresinden şarjlı bir iğne ve cımbızla birlikte bir iğne tutucusu alır	Cerrahın karşısındaki aponevrozdaki yaranın köşesini kurutur	Farabefar dilatörleri, aponevrozdaki yaranın açısını cerrahın açısının tersi yönünde açar.
	Uzun bir vicryl iplik kullanılarak aponevrozun kontralateral açısı dikilir.	İpliği 4 düğüme bağlar	İpliğin kısa ucunu keser
	Reverden'e göre sürekli bir dikişle aponevrozun dikilmesine devam edilir	Konuyu yönlendirir	Enjeksiyon yapmadan önce kesiğin kenarını kurutur, yarayı açar, bir sonraki iğne enjeksiyonu ile birlikte aponevrozun kenarlarını gösterir
Karın ön duvarının dikilmesi	Yara aponevrozunun ipsilateral açısı bölgesinde son enjeksiyon ve delinme		Cerrahın yanından yaranın açısını ortaya çıkarır
		İpliği 4 düğüme bağlar
	Deri altı dokuya birkaç ayrı ince dikiş atılır.		İpliğin uçlarını keser
	Cilt aşağıdaki seçeneklerden birine göre dikilir:
	Sürekli deri altı kozmetik sütür	Konuyu yönlendirir
	Metal braketler
	Donati'ye göre cilt ve dokuya 4 adet emilmeyen ayrı dikiş uygulanması	Düğümler bağlar
Operasyon sonu	Dikişli cilt yarasına aseptik bir etiket uygulayın
	Tüfekler kullanılarak vajinanın vajinal muayenesi yapılır	Hastanın bükülmüş bacaklarını birbirinden ayırır

Stark yöntemini kullanarak sezaryen yaparken (rahmin alt segmentinde mesane ayrılmadan enine kesi ile), Joel-Cohen yöntemi kullanılarak karın ön duvarında bir kesi yapılır. Bu CS seçeneğinin birçok avantajı vardır.

· Hızlı fetal ekstraksiyon.
· Çalışma süresinde önemli azalma.
· Kan kaybını azaltır.
· Ameliyat sonrası ağrı kesici ihtiyacının azalması.
· Bağırsak parezisi sıklığının azaltılması, ameliyat sonrası diğer komplikasyonların sıklığı ve şiddetinin azaltılması.

Sezaryen doğumun bu modifikasyonunda laparotomi yüzeysel düz yöntemle gerçekleştirilir. enine kesit anterior superior iliak dikenleri birleştiren çizginin 2-3 cm altındaki cilt (Şekil 141, c; 1412, renkli eke bakın).

Bir neşter kullanılarak cilt altı dokuda orta hat boyunca kesi derinleştirilir ve aynı zamanda aponevroz kesilir. Daha sonra aponevroz, düz makasın hafif açık uçları ile cilt altı yağın altında yanlara doğru disseke edilir. Cerrah ve asistan rektus abdominis kaslarını cilt kesi hattı boyunca çekerek yana doğru hareket ettirir. Periton işaret parmağıyla açılır. Bu durumda mesanenin yaralanma tehlikesi yoktur. Rahim üzerinde vezikouterin kıvrımı boyunca açılmadan 12 cm uzunluğa kadar bir kesi yapılır. Mevcut kısmın ve plasentanın çıkarılması, uterusun diğer herhangi bir diseksiyon yöntemiyle aynı şekilde gerçekleştirilir.

Pirinç. 14-12. Karın ön duvarının diseksiyon yöntemleri: Joel-Cohen'e göre.

Rahim yarası tek sıralı sürekli vicryl dikişle dikilir. Enjeksiyonlar arasındaki aralıklar 1-1,5 cm'dir.

İplik gerginliğinin zayıflamasını önlemek için Reverden bindirmesi kullanılır. Rahimdeki dikişin peritonizasyonu yapılmaz. Peritonun ve karın ön duvarının kaslarının dikilmesine gerek yoktur. Reverden'e göre (vicryl No. 0) vicryl ile aponeurosis üzerine sürekli bir dikiş atılır ve deri altı dokuya (vicryl No. 3) ayrı ince dikişler yerleştirilir. Cilt ya cilt altı kozmetik dikişle kapatılır ya da zımba uygulanır. Donati'ye göre yara kenarlarının koaptasyonu kullanılarak cilt kesisine ipek ile ayrı dikişler yerleştirildiğinde (kesik başına 3-4 dikiş) bir seçenek mümkündür.

Eski yara izinin eksizyonu ile tekrar sezaryen yapılır.
Ameliyattan hemen sonra ameliyat masasında vajinal muayene yapılmalı, vajinadan ve mümkünse rahmin alt kısımlarından kan pıhtıları temizlenmeli ve vajinanın tuvaleti yaptırılmalıdır, bu da daha pürüzsüz bir görünüm sağlanmasına katkı sağlar. doğum sonrası dönemin seyri.

SEZEREN OPERASYONUNUN KOMPLİKASYONLARI

Operasyonun her aşamasında komplikasyon yaşanması mümkündür.

· Pfannenstiel'e göre derinin, deri altı dokunun ve aponevrozun transvers diseksiyonu sırasında en sık görülen komplikasyonlardan biri karın ön duvarı damarlarından kanamadır ve bu durum postoperatif dönemde subaponevrotik hematom oluşumuna yol açabilir.

· Sezaryen sırasındaki komplikasyonlardan biri, özellikle tekrarlananlar, komşu organların (mesane, üreter ve bağırsaklar) yaralanmasıdır.

· Sezaryenin en sık görülen komplikasyonu kanamadır.
- Rahim diseksiyonu sırasında kesi yan tarafa doğru uzatılırsa ve damar demeti yaralanırsa ortaya çıkabilir. Çok ciddi bir komplikasyon, kan pıhtılaşma sisteminin ihlali olan uterusun hipotansiyonu veya atonisinden kaynaklanan kanamadır.
- Sezaryen sonrası büyük kan kaybını önlemek için doğum sonrası kadının gün içindeki durumunu (cilt rengi, nabız, kan basıncı) dikkatle izlemek ve özellikle rahim durumunu ve genital sistemden kan akıntısını izlemek gerekir. .
- Ameliyat sonrası erken dönemde kanama varsa, kanamayı konservatif yöntemlerle durdurmaya çalışmalısınız: uterusun dış masajı, uterusun enstrümantal tahliyesi, intravenöz uterotonik ajanların uygulanması, taze donmuş plazma kullanılarak infüzyon-transfüzyon tedavisi. Etki olmazsa relaparotomi endikedir. Operasyona internal iliak arterin iki taraflı ligasyonu ile başlanması tavsiye edilir. Etki eksikliği histerektomi endikasyonu olarak kabul edilir. Rahim arterlerinin embolizasyonu ile rahim kanamasının durdurulmasında iyi sonuçlar elde edildi. Transfüzyon sırasında infüzyon tedavisi Kan kaybını düzeltmek ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunu önlemek (aynı zamanda tedavi etmek) için taze dondurulmuş plazma ve endikasyonlara göre kırmızı kan hücresi kütlesinin kullanılması etkilidir.

· Abdominal doğumun olumsuz bir sonucu, ameliyat sonrası anne ölümlerine yol açabilen pürülan-septik komplikasyonlardır. Şu anda, kadının geçmiş durumunun (enfeksiyon), operasyon sırasındaki hataların ve doktorun yetersiz cerrahi yeterliliğinin bir sonucu olarak enfeksiyondan kaynaklanan ölümcül bir sonuç göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyat sonrası bulaşıcı komplikasyonlar endometrit, tromboflebit, yara süpürasyonu şeklinde ortaya çıkabilir. Peritonit bir kadın için en ciddi ve yaşamı tehdit eden enfeksiyondur.

Planlı olarak sezaryen yaparken, postoperatif komplikasyon sıklığı acil operasyona göre 2-3 kat daha azdır, bu nedenle planlanan sezaryen operasyonlarının zamanında gerçekleştirilmesi için endikasyonlar varsa çaba gösterilmesi gerekir.

POSTOPERATİF YÖNETİMİN ÖZELLİKLERİ

Operasyon bölgesel anestezi ile yapılıyorsa ilk tedaviden hemen sonra çocuk 5-10 dakika kadar anne göğsüne yatırılır. Bunun kontrendikasyonları aşırı prematürite ve asfiksi ile doğumdur. Ameliyattan sonra hemen 2 saat boyunca alt karın bölgesine soğuk uygulama yapılır. Ameliyat sonrası erken dönemde özellikle kanama riski yüksek olan kadınlara 5 ünite oksitosin veya dinoprostun intravenöz uygulanması endikedir.

Ameliyattan sonraki ilk gün infüzyon ve transfüzyon tedavisi yapılır. Kanın reolojik özelliklerini iyileştiren, kristalloid çözeltilere tercih veren çözeltiler uygulanır. Toplam miktar Verilen sıvı, ilk verilere, kan kaybının hacmine ve diüreze bağlı olarak belirlenir. Uterotonik ilaçlar ve gerekirse ağrı kesiciler, antikoagülanlar (ameliyattan en geç 8-12 saat sonra) ve antibakteriyel ilaçlar kullanılır.

Mesane ve barsak fonksiyonları yakından takip edilmelidir. İnfüzyon tedavisinden sonra bağırsak parezisini önlemek için ameliyattan 1-2 gün sonra metoklopramid ve neostigmin metil sülfat kullanılır ve ardından temizleyici lavman reçete edilir.

Anne ve çocuk açısından herhangi bir kontrendikasyon yoksa ameliyattan sonraki 1-2. günde emzirmeye izin verilebilir.

Ameliyat sonrası yara her gün %95 etil alkol solüsyonu ile temizlenir ve aseptik çıkartma uygulanır. Ameliyat sonrası dönemde yaranın durumunu ve uterustaki olası inflamatuar ve diğer değişiklikleri belirlemek için 5. günde ultrason reçete edilir. Ameliyattan 6-7 gün sonra karın ön duvarından alınan dikişler veya zımbalar alınır ve doğum sonrası kadın, ameliyattan 7-8 gün sonra doğum öncesi kliniğindeki doktor gözetiminde evine taburcu edilebilir.

L. A. Gusakov (1939) tarafından önerilen uterusun alt segmentindeki bu sezaryen yöntemi ülkemizde en yaygın olanıdır. Operasyon yurt dışında kullanılan Doerfler yönteminin değiştirilmiş halidir. uzun zamandır yerini retrovezikal sezaryene bırakmaya başlayana kadar.
Modern haliyle L. A. Gusakov'a göre sezaryen tekniği aşağıdaki gibidir. Transeksiyon her zamanki gibi gerçekleştirilir - alt orta veya Pfannekstiel. Karın boşluğunu peçetelerle kapattıktan, karın duvarındaki yarayı geniş bir suprapubik ayna ve bir retraktörle genişletip sabitledikten sonra, vezikouterin kıvrımın uterusa gevşek bir şekilde bağlanan hareketli kısmı bulunur (tercihen cımbızla). Peritonun kıvrımını kaldıran iki cımbızın ortasında makasla (veya neşterle) kesilir. Daha sonra makasın bir dalı peritonun altına sokulur ve vezikouterin kıvrım mesanenin üst kenarına paralel olarak 2 cm uzağa doğru diseke edilir. Periton da aynı şekilde diğer yönde disseke edilir. Operasyonun bu noktası aslında retrovezikal sezaryen ile tamamen aynıdır. Ancak gelecekte mesanenin ayrılması yapılmayacaktır; vezikouterin kıvrımın açılmasıyla aynı seviyede, periton katmanlarının bir neşter ile enine yönde küçük (1-2 cm) yukarı ve aşağı kaydırılmasından sonra, Rahim duvarından amniyotik keseye kadar kesi yapılır ve her ikisinin de işaret parmakları kesi yapılan ellerin içine sokulur ve rahim üzerindeki yara künt bir şekilde itilir. Operasyonun sonraki aşamaları: çocuğun çıkarılması, çocuğun yeri, rahimdeki yaranın dikilmesi vb. - yukarıda açıklanan yöntemler kullanılarak gerçekleştirilir.
Mesaneyi ayırmadan vezikouterin kıvrım seviyesinde sezaryen yapmak tam anlamıyla tatmin edici olamaz. Bu yöntem, kesi seviyesine göre fetal başın uterusun alt segmentinde yer aldığı doğumun yalnızca birinci veya erken ikinci aşamasında iyidir. Ayrıca hamileliğin sonunda veya daha erken dönemde, bu rahim açma yöntemiyle rahim kesisini parmaklarla germek daha zor olur ve daha sonra rahim kenarlarının farklı kalınlıklarda olması nedeniyle rahim yarasının dikilmesi daha zordur. kesi - alt segmente ait olan alt kenar daha incedir ve üst kenar Zaten rahim gövdesine ait olan rahim kasılmasının ardından çok daha kalınlaşır. Ancak en önemlisi, rahim kesisinin bu kadar standart bir konumu ile fetüsün gelen kısmının ayakta durma yüksekliğine bağlı olarak seviyesi değiştirilemez.
Uterin isthmusun uzunlamasına kesisiyle yapılan sezaryen, enine olana kıyasla hiçbir avantaja sahip değildir. Mesanenin önemli ölçüde, neredeyse tamamen ayrılmasından sonra, alt segment tüm yüksekliği boyunca müdahale için erişilebilir hale geldiğinde, uzunlamasına bir kesi yapılabilir. Bu durum olmadan bebeğin rahimdeki küçük bir açıklıktan çıkarılması mümkün değildir. Rahimdeki açıklık yukarıya doğru artıyorsa veya mesane ayrılmadan oluşuyorsa (ki bu nihai sonuç aynı şey), o zaman kesilen artık kıstak değil, rahim gövdesi olur ve sezaryen tüm özellikleriyle bedensel hale gelir.

Video: Sezaryen operasyonu

Dikkat, yalnızca BUGÜN!