Грижі стравохідного отвору діафрагми та рефлюкс-езофагіт. Клініка та діагностика

Гіса кут (W. His, 1863-1934, нім. Анатом)

кут між стінками стравоходу та шлунка; величина Р. в. позначається на швидкості переходу їжі з стравоходу.

1. Мала медична енциклопедія. - М: Медична енциклопедія. 1991-96 р.р. 2. Перша медична допомога. - М: Велика Російська Енциклопедія. 1994 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр..

Дивитися що таке "Гіса кут" в інших словниках:

- (W. His, 1863 1934, нім. анатом) кут між стінками стравоходу та шлунка; величина Р. в. позначається на швидкості переходу їжі зі стравоходу в шлунок. Великий медичний словник

СЕРЦЕ- СЕРЦЕ. Зміст: I. Порівняльна анатомія........... 162 II. Анатомія та гістологія........... 167 III. Порівняльна фізіологія.......... 183 IV. Фізіологія................... 188 V. Патофізіологія................ 207 VІ. Фізіологія, пат.

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ- ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ, реєстрація електричних явищ, що з'являються в серці при його збудженні, що має велике значеннящодо оцінки стану серця. Якщо історія електрофізіології починається зі знаменитого досвіду Гальвані (Garvani), що доказав у … Велика медична енциклопедія

I Серце Серце (лат. соr, грец. cardia) порожнистий фіброзно-м'язовий орган, який, функціонуючи як насос, забезпечує рух крові а системі кровообігу. Анатомія Серце знаходиться в передньому середостінні(Середостіння) у Перікарді між… … Медична енциклопедія

I Електрокардіографія Електрокардіографія метод електрофізіологічного дослідження діяльності серця в нормі та патології, заснований на реєстрації та аналізі електричної активностіміокарда, що розповсюджується по серцю протягом серцевого … Медична енциклопедія

ПОРОКИ СЕРЦЯ- ПОРОКИ СЕРЦЯ. Зміст: I. Статистика 430 II. Окремі формиП. с. Недостатність двостулкового клапана. . . 431 Звуження лівого атглю вентрикулярного отвору......"................436 Звуження гирла аорти … Велика медична енциклопедія

Вади серця набуті органічні зміни клапанів або дефекти перегородок серця, що виникають внаслідок захворювань або травм. Пов'язані з вадами серця порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки формують патологічні стани, ... Медична енциклопедія

I Міокардит Міокардит (myocarditis; грец. + myos м'яз + kardia серце + itis) термін, що поєднує велику групу різних етіології та патогенезу уражень міокард основою та провідною характеристикою яких є запалення. Вторинне… … Медична енциклопедія

У здорових людей гастроезофагеальний рефлюкс може зустрічається в основному в денний час після їди (постпрандіально), між їдою (інтерпрандіально) і значно рідше в нічний час (в горизонтальному положенні), але у цих випадках інтраезофагеальний рН знижується до рівня менше 4,0 протягом не більше 5% загального часу рН-моніторування стравоходу.

Результати інтрапищеводного рН-моніторування протягом доби у здорових добровольців показали, що епізодів гастроезофагеальних рефлюксів буває не більше 50 с загальною тривалістюне більше 1 год. нормальних умоваху нижній третині стравоходу рН дорівнює 6,0. Під час гастроезофагеального рефлюксу рН або знижується до 4,0 - при потраплянні в стравохід кислого вмісту шлунка, або підвищується до 7,0 - при потраплянні в стравохід дуоденального вмісту з домішкою жовчі та панкреатичного соку.

У нормі для запобігання пошкодженню слизової оболонки (СО) стравоходу включаються такі захисні механізми:

1. Антирефлюксна бар'єрна функціягастроезофагеальної сполуки та нижнього стравохідного сфінктера.
2. Езофагеальне очищення (кліренс).
3. Резистентність слизової оболонки стравоходу.
4. Своєчасне видалення шлункового вмісту.
5. Контролює кислотоутворюючу функцію шлунка.

Порушення у координації перших трьох механізмів мають найбільше значенняу розвитку рефлюксної хвороби.

Найчастіше до зниження функції антирефлюксного бар'єру наводять такі причини:

1. Грижі стравохідного отворудіафрагми (понад 94% хворих з рефлюкс-езофагітом мають хіатальну грижу).
2. Почастішання спонтанних розслаблень (релаксацій).
3. Зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері.

Дія антирефлюксного механізму забезпечується такими факторами:

• протяжністю абдомінальної частини стравоходу;
• кутом Гіса (гострий кут впадання стравоходу в шлунок, у нормі його розміри коливаються від 20 до 90 градусів залежно від конституції людини);
• ніжками діафрагми;
• складкою Губарєва, утвореною слизовою розеткою кардії.

Важливе місце у фіксації стравоходу в стравохідному отворі діафрагми займає зв'язка Морозова-Савіна (діафрагмально-стравохідна зв'язка). Вона протистоїть тракції кардіального відділу вгору, дозволяючи робити рухи в стравоході в момент ковтання, кашлю, блювання. Фіксації стравоходу сприяє також і очеревина: праворуч черевний відділ стравоходу утримується двома очеревинними листками, що утворюють печінково-шлункову зв'язку, ззаду – шлунково-підшлунковою складкою очеревини. Колосищеводна жирова клітковина, газовий міхур шлунка та ліва частка печінки також сприяють фіксації стравоходу. Виникає з віком або в силу інших причин атрофія м'язових волокон в області стравохідного отвору діафрагми, і, перш за все зв'язки Морозова-Савіна приводять до розширення стравохідного отвору діафрагми, утворення «грижових воріт», збільшення рухливості стравоходу і привертають до розвитку диф.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) - це хронічне рецидивне захворювання, пов'язане зі зміщенням через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину (заднє середостіння) абдомінального відділу стравоходу, кардії, верхнього відділу шлунка, а іноді і петельки. Перші описи ДПОД належать французькому хірургу Pare Ambroise (1579) та італійському анатому G. Morgagni (1769). Частота виявлення ГПОД коливається від 3% до 33%, а літньому віці до 50%. Грижі стравохідного отвору діафрагми складають 98% всіх гриж діафрагми. Важливо, що з 50% хворих вона викликає ніяких клінічних проявів і, отже, не діагностується.

Виділяють вроджені грижі, утворення яких пов'язане з нерівномірним розвитком м'язів та отворів діафрагми, неповним опущенням шлунка в черевну порожнину, облітерацією повітряно-кишкових кишень, слабкістю сполучної тканиниу стравохідному та аортальному отворі діафрагми. Більшість ГПОД у дорослих є набутими і утворюються в результаті поєднаного впливу різних факторів, з яких основна роль відводиться слабкості сполучнотканинних структур та атрофії м'язових волокон, що утворюють стравохідний отвір діафрагми, підвищеному внутрішньочеревному тиску і тракції стравоходу догори при дискінезіях травник.

На думку Н. Bellmann та співавт. (1972), ДПОД є частою ознакоюгенералізованої слабкості сполучної тканини (малого колагенозу) Передбачається, що патогенез обумовлений недостатнім засвоєнням аскорбінової кислоти та порушенням синтезу колагену. Спостереження, що вказують на часті поєднанняГПОД із грижами іншої локалізації: паховими, пупковими, білою лінії живота, варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, дивертикулезом шлунково-кишкового тракту, що підтверджують цю гіпотезу.

Підвищення внутрішньочеревного тиску спостерігається при різко вираженому метеоризмі, завзятих запорах, вагітності, особливо повторному, неприборканому блюванні, сильному і завзятому кашлі (відомо, що у 50% хворих на хронічний обструктивний бронхіт з тривалим анамнезом захворювання виявляється ГПОД), при наявності черевної порожнинивеликих пухлин, при тяжких ступенях ожиріння. Нерідко грижі утворюються після тяжких фізичних навантажень, особливо у нетренованих осіб. Цей механізм розвитку гриж відзначається у молодих людей. Також у патогенезі утворення гриж деякі автори надають значення травмам, операціям на черевній порожнині, зокрема резекції шлунка.

Функціональні порушення (дискінезії) стравоходу виникають часто при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, хронічному холециститі, хронічний панкреатитта інших захворювань органів травлення. При гіпермоторних дискінезіях стравоходу поздовжні скорочення викликають підтягування стравоходу догори і сприяють розвитку ГПОД. Відомі тріада Кастена (ГПОД, хронічний холецистит, виразкова хвороба 12-палої кишки) та тріада Сайнта (ГПОД, хронічний холецистит, дивертикулез товстої кишки). О.Л. Гребенєв виявив хронічний холецистит і жовчнокам'яну хворобусеред хворих з ДПОД у 12% випадків, а виразкову хворобу 12-палої кишки – у 23%.

Єдиної класифікації ДПОД немає. Відповідно до класифікації, заснованої на анатомічних особливостяхГПОД, розрізняють ковзну (аксіальну, осьову) грижу, що характеризується тим, що абдомінальна частина стравоходу, кардія і фундальна частина шлунка можуть вільно проникати в грудну порожнину через розширений отвір отвір діафрагми і повертатися назад в черевну порожнину. А також параезофагеальну, при якій термінальна частина стравоходу та кардії залишаються під діафрагмою, а частина фундального відділу шлунка проникає у грудну порожнину і розташовується поруч із грудним відділом стравоходу. При змішаному варіанті ГПОД спостерігається поєднання аксіальної та параезофагеальної гриж.

За даними рентгенологічних проявів залежно від розмірів пролабування (евентрації) шлунка в грудну порожнину І.Л. Тагер та А.А. Липко (1965), виділяють три ступені ГПОД.

При ГПОД І ступеня у грудній порожнині над діафрагмою знаходиться абдомінальний відділ стравоходу, кардія розташована на рівні діафрагми, а шлунок піднятий під діафрагму. Надмірна зміщення абдомінального сегмента вважається початковою грижею (зміщуваність по вертикалі в нормі не перевищує 3-4 см). При ГПОД II ступеня присінок і кардія лежать під діафрагмою, а в діафрагмальному отворі видно складки слизової оболонки шлунка. При ДПІД III ступеняразом із черевним сегментом стравоходу та кардією у грудну порожнину випадає і частина шлунка (тіло, антральний відділ).

Згідно клінічним класифікаціямГПОД (В.Х. Василенко та А.Л. Гребенєв, 1978, Б.В. Петровський та Н.М. Каншин, 1962) виділяють фіксовані та нефіксовані грижі. На думку М.М. Каншина, фіксація грижі у середостінні обумовлена ​​не спайковим процесом, а негативним внутрішньогрудним тиском. Фіксація і величина ДПОД знаходяться у зворотному зв'язку - чим менше грижа, тим більша її рухливість і тенденція до зростання і навпаки, чим більше грижа, тим частіше вона фіксована і стабільна в розмірах. Поділяють грижі залежно від органів, що входять до складу грижового мішка(стравохідна, кардіальна, фундальна, антральна, субтотально та тотально-шлункові, кишкова, сальникова), виділяють вроджений короткий стравохід (грудний шлунок). Крім того, існує класифікація гриж залежно від ускладнень, що виникають в результаті наявності грижі, на першому місці з яких знаходиться рефлюкс-езофагіт. Виникає порочне коло, коли ГПОД призводить до рефлюкс-езофагіту, а останній сприяє збільшенню грижі, внаслідок тракційного механізму, а також укорочення стравоходу внаслідок рубцово-запального процесу.

Основна роль механізмі закриття кардії відводиться нижньому стравохідному сфінктеру (НПС). НПС - це гладком'язове потовщення, розташоване в місці переходу стравоходу в кардіальний відділ шлунка довжиною 3-4 см, що має специфічну автономну моторну діяльність, власну іннервацію, кровопостачання Ці особливості дозволяють виділити нижній стравохідний сфінктер як відокремлене морфофункціональне утворення. Розслаблення нижнього стравохідного сфінктера стимулюється блукаючим нервом через прегангліонарні холінергічні волокна та постгангліонарні нехолінергічні та неадренергічні нервові волокна. Симпатична імпульсація посилює тонус нижнього стравохідного сфінктера. Крім того на міогенні властивості гладких м'язів нижнього стравохідного сфінктера впливають різні гуморальні фактори: гастрин, мотилін, гістамін, бомбезин, вазопресин, простагландин F 2 a альфа-адреноміметики, бета-адреноблокатори - підвищують тонус нижнього стравохідні нейротензин, шлунковий гальмівний поліпептид, прогестерон, простагландин, альфа-адреноблокатори, бета-адреноміметики, дофамін – знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. У спокої м'язові волокна стравоходу перебувають у стані тонічної констрикції, у умовах спокою здорової людини стравохід закритий, причому у нижньому стравохідному сфінктері створюється тиск від 10 до 30 мм рт. ст. (Залежно від фази дихання). Мінімальний тиск нижнього стравохідного сфінктера визначається після їди, максимальне вночі. Під час ковтальних рухів тонус м'язів нижнього стравохідного сфінктера знижується і після проходження їжі в шлунок просвіт нижньої частини стравоходу закривається. При ГЕРХ має місце гіпотонія або навіть атонія нижнього стравохідного сфінктера, тиск у нижньому стравохідному сфінктері рідко досягає 10 мм рт. ст.

Патофізіологічні механізми виникнення спонтанного (або минущого) розслаблення нижнього стравохідного сфінктера ще зовсім зрозумілі. Можливо, це залежить від порушення холінергічного впливу або посилення інгібуючого впливу оксиду азоту. У нормі релаксації нижнього стравохідного сфінктера продовжуються 5-30 с. У більшості пацієнтів з ГЕРХ виникають повторні епізоди спонтанних релаксацій нижнього стравохідного сфінктера, які не піддаються адекватному контролю. Транзиторні релаксації нижнього стравохідного сфінктера можуть бути відповіддю на незакінчене ковтання, здуття живота, тому рефлюксні епізоди часто виникають після їди.

Релаксації нижнього стравохідного сфінктера можуть бути пов'язані з ковтанням, що спостерігається у 5-10% рефлюксних епізодів, причина їх – порушена перистальтика стравоходу. Слід зазначити, що прокінетики недостатньо ефективно зменшують число епізодів розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. У перспективі ще належить розшифрування механізмів регуляції функції нижнього стравохідного сфінктера та впровадження в клінічну практикунових прокінетичних препаратів.

Причини, що призводять до почастішання епізодів спонтанної релаксації (розслаблення) нижнього стравохідного сфінктера:

• порушення перистальтики стравоходу (дискінезії стравоходу), що призводить до згладжування стравохідно-шлункового кута, зниження тиску на нижню частинустравоходу у грудній клітці. Нерідко цьому сприяє невротичний станхворого чи такі захворювання, як системна склеродермія, діафрагмальна грижа;
• кваплива, швидка та рясна їжа, під час якої проковтується велика кількість повітря, що призводить до підвищення внутрішньошлункового тиску, розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (подолання його опору) та закидання вмісту шлунка в стравохід;
• vетеоризм;
• виразкова хвороба (особливо з локалізацією виразки у 12-палій кишці), при цьому гастроезофагеальний рефлюкс спостерігається у 1/2 хворих;
• дуоденостаз будь-якої етіології;
• надмірне вживання в їжу жирного м'яса, тугоплавких жирів (сало), борошняних виробів (макарони, вермішель, здобне печиво, хліб), гострих приправ, смажених страв (ці види їжі сприяють тривалій затримці харчових мас у шлунку та підвищенню внутрішньочеревного тиску).

Зазначені фактори зумовлюють закидання шлункового або дуоденального рефлюксату, що містить агресивні фактори - соляну кислоту, пепсин, жовчні кислоти, що спричиняє пошкодження слизової оболонки стравоходу. Таке пошкодження розвивається при досить тривалому контакті рефлюксату (більше 1 години на добу) із слизовою оболонкою стравоходу, а також при недостатньому функціонуванні захисних механізмів.

Другим фактором патогенезу ГЕРХ є зниження кліренсу стравоходу, що складається з хімічного - зниження вмісту гідрокарбонатів у слині та зменшення вироблення слини як такої, та об'ємного - пригнічення вторинної перистальтики та зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу.

Стравохід безперервно очищається за рахунок ковтання слини, прийому їжі та рідини, секрету залоз підслизової оболонки стравоходу та сили тяжкості. При ГЕРХ спостерігаються тривалий контакт (експозиція) агресивних факторів шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу, зниження активності стравохідного кліренсу і подовження його часу (у нормі він становить у середньому 400 с, при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі 600-800 . Це відбувається в результаті езофагеальної дисмоторики (дискінезія стравоходу, системна склеродермія та ін. захворювання) та дисфункції слинних залоз (кількість та склад слини у здорових людей регулюється езофагослинним рефлексом, який порушується у людей похилого віку та при езофагіті). Недостатнє слиновиділення можливе при органічних та функціональних захворюваннях центральної нервової системи, ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, токсичний зоб, гіпотиреоз), склеродермії, синдромі Шегрена, захворюваннях слинних залоз, при променевій терапії пухлин в ділянці голови та шиї, при лікуванні холінолітиками.

Резистентність слизової оболонки стравоходу визначається захисною системою, що складається з трьох основних частин:

• преепітеліальний захист (слинні залози, залози підслизової оболонки стравоходу), що включає муцин, немуцинові протеїни, бікарбонати, простагландин Е 2 епідермальний фактор росту;
• епітеліальний захист - нормальна регенерація слизової оболонки стравоходу, яку можна підрозділити на структурну (клітинні мембрани, міжклітинні сполучні комплекси) та функціональну (епітеліальний транспорт Na + /H + , Nа + -залежний транспорт СІ-/НСОз; внутрішньоклітинні та позаклітинні буферні системи; клітинна проліферація та диференціювання);
• постепітеліальний захист (нормальний кровотік та нормальний тканинний кислотно-лужний баланс).

Виходячи з вищевикладеного, можна стверджувати, що ГЕРХ виникає при порушенні рівноваги між агресивними факторами шлункового вмісту та факторами захисту з виразним переважанням факторів агресії.

Грижі стравохідного отвору діафрагми, або hiatus hernia, є дуже поширеним захворюванням. Досвідчені рентгенологи, які правильно досліджують хворих, виявляють її в 5-10% серед усіх, що піддаються рентгеноскопії шлунка з приводу "шлункових" скарг".

Першою великою вітчизняною роботою, присвяченою вивченню hiatus hernia, стала кандидатська дисертація рентгенолога Є. М. Кагана, захищена в 1949 р. Особливості гриж стравохідного отвору у дітей добре освітлені в роботах С. Я. Долецького (1958, 1960).

Ми стали оперувати хворих із цим видом діафрагмальних гриж з кінця 40-х років, а в 1959 р. доручили нашому співробітнику Н. Н. Каншин більш детально зайнятися розробкою даної проблеми. У 1963 р. їм було захищено кандидатську дисертацію, а нині завершено докторську. Співробітниками нашої клініки захищені також кандидатські дисертації, присвячені вивченню гриж стравохідного отвору з укороченням стравоходу (А. Ф. Чорноусов, 1965) та діагностиці пептичного езофагіту, що ускладнюється hiatus hernia (В. М. Араблінськпй, 1966).

Комплексне вивчення даної проблеми дозволило нашій клініці набути значного досвіду в діагностиці та лікуванні гриж стравохідного отвору діафрагми, який узагальнений у ряді робіт.

Перш ніж перейти до розгляду гриж стравохідного отвору діафрагми, необхідно згадати деякі анатомо-фізіологічні особливості екзофагокардіальної області.

У нормі стравохід впадає у шлунок нижче діафрагми, попередньо пройшовши через спеціальний отвір - hiatus oesophageus, утворений медіальними ніжками поперекової частини діафрагми. Фіксація стравоходу у цьому отворі здійснюється за допомогою стравохідно-діафрагмальної мембрани, що є продовженням фасції, що покриває діафрагмальні ніжки.

Злиття стравоходу зі шлунком відбувається під гострим кутом (кут Гіса), відповідно до вершини якого в просвіт шлунка вдаються складки слизової оболонки, що виконують роль кардіального клапана (клапан Губарєва) (рис. 123).

Крім клапана, в ділянці кардії є також жом, але анатомічно він виражений слабо. Чіткого потовщення м'язових пучків, як це спостерігається, наприклад, у зоні воротаря, тут немає, а роль жому виконує циркулярний шар м'язової оболонки термінального відділу стравоходу. Останні 3-4 см стравоходу називають шлунково-стравохідним присінком (vestibulum gastrooesophageale), або фізіологічною кардією.

Циркулярний шар м'язової оболонки в області фізіологічної кардії поза актом ковтання помірно спастично скорочено. Це скорочення разом із дією клапана Губарєва перешкоджає затіканню шлункового вмісту. Під час акту ковтання езофакардіальний жом рефлекторно розслаблюється і кардія стає прохідною. Потім знову скорочується жом, що також призводить до замикання клапана Губарева.

За Останніми рокамивстановлено, що діафрагма (тобто її м'язові пучки, що утворюють краї hiatus oesophageus) не бере участі у замиканні кардії та не є зовнішнім жомом останньої. За допомогою виміру внутрішньопшцеводного тиску встановлено, що сила скорочення езофагокардіального жому дуже незначна, але зона підвищеного тиску в області фізіологічної кардії у здорових людей виявляється дуже чітко. У стані фізіологічного спокою найбільше високий тисквиявляється в езофагокардіальній ділянці, а в шлунку та стравоході воно нижче; відразу ж після ковтального руху кардіо рефлекторно розкривається.

Існує кілька видів гриж стравохідного отвору діафрагми. Перша класифікація, яка лягла в основу всіх наступних, була запропонована в 1926 Окерлундом. Він поділив їх на три види:

1. грижі з вродженим укороченням стравоходу, параезофагеальні грижі,
2. Інші грижі стравохідного отвору (надалі отримали назву ковзаючих).

У нашій клініці прийнято таку класифікацію (рис. 124).

Найчастіше зустрічаються ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми. Їх називають так не тому, що грижовий вміст може зміщуватися вгору і вниз, а за аналогією з відповідним видом стегнових і пахвинних гриж. Справа в тому що задня стінкаверхній частині кардіального відділу шлунка не покрита очеревиною, в результаті чого при зміщенні кардії вгору в середостіння вказана частина шлункової стінки бере участь в утворенні грижового мішка. На цій підставі грижу і відносять до ковзних. Ковзаючі грижі стравохідного отвору називають іноді також аксіальними, оскільки зміщення відбувається по осі стравоходу.

При параезофагеальних грижах кардія залишається фіксованою під діафрагмою, а той чи інший орган черевної порожнини зміщується в середостіння поруч із стравоходом. Тому грижа і зветься параезофагеальною, тобто навколостравохідною.

Ковзаючі грижі можуть бути фіксованими і нефіксованими В останньому випадку вони самостійно вправляються при вертикальному положенні хворого. Грижі великих розмірів(кардіофундальні та гігантські) завжди виявляються фіксованими через присмоктування грудної порожнини. Фіксація грижі пов'язана з скороченням стравоходу. Останнє може бути вродженим, що залежить від аномалії ембріонального розвитку. Хворих із вродженим "коротким стравоходом" спостерігають, як правило, дитячі хірурги. У дорослих скорочення стравоходу в переважній більшості випадків виявляється придбаним. На причинах розвитку цієї патології ми зупинимося нижче. Укорочення стравоходу поділено на два ступені. При укороченні I ступеня кардія фіксована не вище ніж 4 см над діафрагмою. Більше значне скорочення віднесено до II ступеня.

Назви окремим видамгриж стравохідного отвору діафрагми нами дані залежно від цього, який орган чи частина органу бере участь у формуванні грижі. Так, при зміщенні в середостіння кардії з невеликою прилеглою ділянкою шлунка ми говоримо про кардіальну грижу стравохідного отвору. Якщо, крім кардії, через грижові ворота пролабує також дно шлунка, то ми називаємо таку кардіофундальну грижу. Субтотальну та тотальну шлункові грижі ми раніше виділяли в окремий тип - гігантські грижі, проте правильніше відносити їх до ковзних, оскільки вони є наслідком подальшого збільшення кардіофундальних гриж. Таким чином, вже одна назва грижі дає дуже чітке уявлення про її патологоанатомічну сутність.

Що стосується походження грижстравохідного отвору, те, як і грижі інших локалізацій, можуть бути вродженими і набутими. Значно частіше спостерігаються придбані hiatus hernia, причому істотну роль у їхньому походження відіграють вікові зміни. У переважній більшості випадків ці грижі, за нашими спостереженнями, спостерігаються у віці після 40 років. Крім розширення hiatus oesophageus, зумовленого віковою інволюцією, та послаблення зв'язку стравоходу з діафрагмою, велике значення має спадкова конституційна схильність до грижоутворення. Вона залежить від уродженої слабкості мезенхіальної тканини. У таких хворих, крім hiatus hernia, часто спостерігаються грижі інших локалізацій, плоскостопість, варикозне розширеннявен нижніх кінцівок.

Викликане тими чи іншими причинами ослаблення зв'язку стравоходу з діафрагмою є тлом, у якому розвивається грижа. У безпосередньому механізмі освіти можна розрізнити подвійні фактори: пульсійний і тракційний.

Пульсійний фактор- це підвищення внутрішньочеревного тиску, при тяжкій фізичного навантаження, переїдання, метеоризм, запор, вагітність, носіння тугих поясів і корсетів, при великих пухлинах і кістах черевної порожнини.

Тракційний факторпов'язаний із посиленим скороченням поздовжньої мускулатури стравоходу.

Численними дослідниками в експерименті було встановлено, що подразнення гілочок блукаючих нервів або органів, що иннервируются ними, викликає рефлекторне поздовжнє скорочення стравоходу. При цьому кардіо підтягується догори. При різних хронічних захворюваннях органів, що іннервуються блукаючими нервами, така схильність стравоходу до поздовжнього скорочення може призводити до розвитку тракційної грижі стравохідного отвору. Тому часте блювання також сприяє розвитку грижі стравохідного отвору.

Саме спастичному поздовжньому скороченню стравоходу ми надаємо особливого значення походження придбаного укорочення цього органу. Другою причиною скорочення стравоходу є розвиток у його стінці рубцевої тканини внаслідок пептичного рефлюкс-езофагіту.

клініка.Клініка ковзаючих гриж стравохідного отвору залежить в основному від розладу клапанної функції кардії. При зсуві кардії вгору кут Гіса стає тупим, що веде до згладжування складок слизової оболонки, що виконують роль клапана. Слабкий тонус эзофагокардиального жому стає нездатним протистояти внутрішньошлунковому тиску, і вміст шлунка починає затікати стравохід, тобто. виникає так званий шлунково-стравохідний рефлюкс. При цьому пептично активний шлунковий сік випалює слизову оболонку стравоходу. Часто такі хворі скаржаться на болісну печію, відрижку, відрижку. Ці симптоми посилюються після їжі та при положеннях тіла, що сприяють рефлюксу, який викликає також появу болю за грудиною або високо в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. У той же час у багатьох хворих, особливо при ахілії, грижа може не давати майже жодних симптомів.

Постійна дія на слизову стравоходу пептичного активного шлункового соку веде до розвитку рефлюкс-езофагіту, який у ряді випадків стає ерозивним і навіть виразковим. Внаслідок запального набряку та рубцювання може виникнути пептична стриктура стравоходу до повного зарощення його просвіту. Ми спостерігали подібне ускладнення у 16 ​​хворих. Запалена слизова оболонка стравоходу легко травмується, що супроводжується кровотечею. У багатьох хворих це призводить до розвитку гіпохромної анемії.

Доказом того, що всі перелічені симптоми залежать саме від шлунково-стравохідного рефлюксу є той факт, що аналогічна клінічна картина розвивається у хворих, яким з приводу кардіоспазму виробляють езофагофундостомію. Від цієї операції ми змушені були повністю відмовитися від розвитку після неї шлунково-стравохідного рефлюксу. Нині подібне втручання слід вважати антифізіологічним і неприпустимим при кардіоспазмі.

Рефлюкс найчастіше виникає при кардіальній грижі, особливо якщо вона поєднується з скороченням стравоходу. При кардіофундальній грижі внаслідок відновлення, що нерідко настає, в середостінні гострого кута Гіса рефлюкс спостерігається рідше. Зате при даній формі грижі через венозного застоюу надкардіальній частині шлунка можуть відбуватися кровотечі per diapedesin у просвіт органу, що призводять до розвитку гіпохромної анемії.

Ковзаючі грижі стравохідного отвору ніколи не обмежуються. Це залежить від того, що кардія при них зміщується вище за діафрагму, і якщо станеться деяке здавлення шлунка в грижових воротах, то повний венозний стаз у наддіафрагмальній частині шлунка не настає, тому що відтік крові здійснюватиметься по венах стравоходу, а спорожнення порожнини наддіафрагмальної частини шлунка відбувається по стравоходу. Таким чином, при ковзаючих грижах стравохідного отвору діафрагми відсутні умови, необхідні для розвитку утиску, тоді як параезофагеальні грижі можуть так само легко давати утиски, як і звичайні вентральні грижі.

Діагноз.При розпізнаванні гриж стравохідного отвору слід звернути увагу до скарг хворого: мають особливості шлунково-стравохідного рефлюксу. Їх можна визначити досить чітко.

Рентгенологічне дослідження для діагностики гриж стравохідного отвору діафрагми необхідне. Його починають у вертикальному положенні хворого. При кардіо-фундальній або гігантській шлунковій грижі виявляють частину газового міхура шлунка в задньому середостінні. Контрастне дослідження переконує в тому, що виявлене просвітлення відноситься до зміщеного шлунка.

Кардіальна грижа може бути виявлена ​​тільки при переведенні хворого в горизонтальне положення, хоча і в положенні стоячи вона проявляється поруч непрямих рентгенологічних ознак, що дозволяють її запідозрити. До них відноситься зменшення розмірів газового міхура шлунка, аж до його повної відсутності, скорочення абдомінального відділу стравоходу, тупий кут Гіса та потовщення складок слизової оболонки кардіального відділу шлунка. Ці явища пов'язані з недостатністю клапанної функції кардії та травмуванням шлунка, що періодично впроваджується у порівняно вузькі грижові ворота. У горизонтальному положенні виявляється виходження частини кардіального відділу шлунка до заднього середостіння.

У діагностиці ускладнень гриж стравохідного отвору ми використовуємо рентгенокінематографію, яка дозволяє виявити дуже тонкі зміни.

Шлунково-стравохідний рефлюкс нерідко виявляється рентгенологічно, проте найчастіше його вдається виявити при зондуванні стравоходу із введенням у шлунок забарвленої рідини, а також езофагоманометрії, яка дозволяє встановити ступінь декомпенсації езофагокардіального жому.

Наведемо історію хвороби хворої з вираженою клінічною картиною кардіальної грижі стравохідного отвору діафрагми.

Лікування.Лікування хворих на ковзну грижу стравохідного отвору слід починати з консервативних заходів. Насамперед до них відносяться відповідний режим харчування та дієта. Приймати їжу хворі повинні часто малими порціями, що сприяє зменшенню рефлюксу. Дієта при нормальній шлункової секреціїмає наближатися до противиразкової. У жодному разі не можна їсти на ніч. Останній прийом їжі має бути за 3-4 години до сну. Не можна лягати відпочивати після їжі, оскільки це також полегшує появу рефлюксу. Після їжі доцільно здійснити невелику прогулянку або посидіти, дещо відкинувшись. Спати хворі повинні також із піднятим головним кінцем ліжка, на двох подушках. При різко виражених симптомах рефлюкс-езофагіту можна призначити медикаментозне лікування, яке поєднується з противиразковою лікарською терапією, спрямованої на зниження шлункової секреції та зняття спастичних явищ з боку гладкої мускулатури.

Тільки за відсутності ефекту від консервативної терапіїхворим з вираженими симптомамирефлюкс-езофагіту слід рекомендувати операцію.Хірургічне лікування показано також при ряді ускладнень: при кровотечах, що призводять до анемії, пептичному стенозі стравоходу, завороті шлунка, майже повністю зміщеного в грудну порожнину, та при підозрі на розвиток злоякісної пухлини. Слід зазначити, що грижі стравохідного отвору нерідко поєднуються з езофагокардіальною карциномою. Менш ніж за 10 років ми спостерігали 35 таких хворих. Існує думка, що грижа, що веде до хронічного запального процесу, сприяє розвитку раку. Діагностувати ж пухлину, що розвивається в езофагокардіальній області, що змістилася, дуже важко. Тому хворих при невідкинутій підозрі на рак завжди слід піддавати операції.

При параезофагеальних грижах через утиск також показано хірургічне лікування.

Більш ніж із 600 хворих зі ковзною грижею стравохідного отвору, які звернулися до нашої клініки, оперовано 109. При цьому слід враховувати, що до хірургічної установи звертаються пацієнти з найбільш вираженою клінічною картиною рефлюкс-езофагіту.

При хірургічному лікуванні грижі стравохідного отвору діафрагми може бути використаний черезчеревний та трансторакальний доступ. Перевагу слід надавати менш травматичному черезчеревному доступі. Трансплевральний підхід у клініці застосовували переважно у випадках захворювання, коли грижа поєднувалася з укороченням стравоходу. Операція при ковзаючій грижі стравохідного отвору має бути спрямована не тільки на ліквідацію самої грижі, але в першу чергу на відновлення клапанної функції кардії.

Існує кілька видів операцій.

Зведення шлунка в черевну порожнину та пластика грижових воріт.Основним етапом втручання, яке може бути виконане як через живіт, так і трансплеврально, є зшивання позаду стравоходу один з одним медіальних ніжок діафрагми, завдяки чому звужуються грижові ворота. Цю операцію прийнято називати крурорафією. Описані й інші способи пластики грижових воріт, у тому числі з використанням алопластичних матеріалів. Нами розроблено методику пластики грижових воріт із загортанням стравоходу діафрагмальним клаптем на ніжці. Така операція, що виконується трансторакально, практично усуває можливість розвитку рецидиву грижі.

На жаль, після простого зведення шлунка в черевну порожнину далеко не завжди зникає шлунково-стравохідний рефлюкс. Це з тим, що з частини хворих кут Гиса залишається розгорнутим. Крім того, при тривалому перебігу захворювання виникає декомпенсація езофаго-кардіального жому (через часті перерозтягування при рефлюксі). Тому крурорафію ми рекомендуємо виконувати лише у поєднанні з тим чи іншим втручанням, спеціально спрямованим на відновлення клапанної функції кардії.

Для відновлення кардіального клапана виробляють езофагофундорафію , Т. е. зшивання дна шлунка з стравоходом, завдяки чому відновлюється гострий кут Гіса. Ми виконуємо цю операцію з частковим загортанням термінального відділу стравоходу стінкою дна шлунка (рис. 126).

Езофагофундорафія виявляється ефективною лише за відсутності вираженої декомпенсації езофагокардіального жому, функціональний стан якого ми визначаємо за допомогою езофагоманометрії. Якщо функція цього жому значно порушена, слід вдаватися не до езофагофундорафії, а до запропонованої Ніссеном фундоплікації.

Фундоплікація полягає у повному огортанні термінального відділу стравоходу стінкою дна шлунка (рис. 127). При цьому в кардії створюється гвинтильний клапан, що функціонує навіть при повній декомпенсації эзофагокардиального жому. У 64 хворих, яким у нашій клініці виконано цю операцію, шлунково-стравохідний рефлюкс повністю зник. Фундоплікацію, як і решту операцій, створені задля відновлення клапанної функції кардії, ми радимо доповнити пилоропластикой, оскільки після маніпуляцій у сфері кардії, де проходять стовбури блукаючих нервів, надалі можуть спостерігатися явища пилороспазма.

При поєднанні грижі з укороченням стравоходу I ступеня, в нашій клініці після фундоплікації, не усуваючи грижу, виробляють додаткове розширення грижових воріт, розсікаючи діафрагму допереду і підшивають шлунок окремими швами до досить широкого стравохідного отвору діафрагми. Ця деталь операції одержала найменування медіастиналізації кардії у зв'язку з тим, що остання залишається стійко фіксованою в середостінні.

Ця пропозиція обумовлена ​​тим, що якщо при укороченні стравоходу звести шлунок у черевну порожнину і виконати крурорафію, то тенденція стравоходу, що зберігається, до поздовжнього спастичного скорочення може повести до рецидиву тракційної грижі, що ми спостерігали у своїй практиці. Саме скорочення поздовжньої мускулатури стравоходу у відповідь на ті чи інші хронічні подразнення рецепторів блукаючих нервів є однією з провідних причин виникнення придбаного скорочення стравоходу. Тому рецидиви грижі при короткому стравоході дуже часті. Якщо шлунок зміститься в середостіння разом з фундоплікаційною манжеткою, то рефлюкс у таких хворих не відновлюється, але спастичні болі, що викликаються здавленням шлунка у вузьких грижових воротах, зазвичай бувають значними.

При медіастиналізації кардії, що поєднується з фундоплікацією, рефлюкс зникає завдяки створенню гвинтильного клапана, а сдавлепія шлунка не відбувається, оскільки грижові ворота стають досить широкими. Фіксація шлунка до країв грижових воріт попереджає подальше зміщення їх у середостіння. Наша клініка має в своєму розпорядженні 24 спостереження медіастиналізації кардій, виконаної з лапаротомного доступу, причому ніяких ускладнень, пов'язаних із залишенням кардії в середостінні, не зазначено.

При скороченні стравоходу II ступеня, коли кардія фіксована над діафрагмою вище ніж на 4 см, виконати фундоплікацію з лапаротомного доступу неможливо. У таких випадках Ніссен (1960) запропонував виконувати фундоплікацію трансплеврально. При неможливості звести шлунок повністю під діафрагму через значне скорочення стравоходу Ніссен залишає верхній його відділ плевральної порожниниЯк це робиться при резекції кардіального відділу шлунка з накладенням внутрішньоплеврального езофагогастроанастомозу. Однак у зв'язку з тим, що значна частина таких хворих виявляється людьми похилого віку, травматична трансплевральна операція не повністю вирішує проблем хірургічного лікування укороченого стравоходу II ступеня.

Нами розроблено втручання, що дозволяє і при укороченні стравоходу II ступеня оперувати через живіт. Ця операція, названа клапанною гастроплікацією, полягає у створенні клапана зі шлункової стінки з одночасним подовженням стравоходу за рахунок шлунка. Вона виконується в такий спосіб. Після мобілізації кардіального відділу шлунка та невеликої сагітальної діафрагмотомії. верхню частинукардіального відділу шлунка збирають швами перетворюють на трубку, що утворює продовження стравоходу. Навколо цієї трубки формують із шлункової стінки манжету на кшталт ниссенівської фундоплікації (рис. 128). Як показали спостереження над оперованими у клініці 9 пацієнтами, клапанна гастроплікація повністю позбавляє хворих від рефлюкс-езофагіту.

Для ілюстрації наведемо історію хвороби хворого, який переніс цю операцію 3 роки тому.

Грижа стравохідного отвору діафрагми нерідко зустрічається у літніх та ослаблених хворих, тобто. в осіб, у яких операція становить значний ризик. При болісних симптомах рефлюкс-езофагіту в таких випадках іноді рекомендують паліативне втручання, а саме перетин лівого діафрагмального нерва на шиї.

Ми маємо 5 подібних спостережень. У 3 хворих ця операція виявилася ефективною. Чим можна пояснити позитивний вплив френікотомії? Справа в тому, що параліч лівого купола діафрагми, по-перше, знижує внутрішньочеревний тиск, а, по-друге, паралізований купол діафрагми, піднімаючись догори, захоплює за собою дно шлунка, що веде до самостійного вправлення грижі та відновлення гострого кута Гіса. Слід, однак, пам'ятати, що майже безглуздо робити цю операцію при укороченні стравоходу, оскільки грижа в таких випадках міцно фіксована в середостінні і самостійно не впорається.

На закінчення слід ще раз підкреслити велику частоту розглянутої нами патології, необхідність серйозного вивчення діагностики, клініки та ускладнень даного виду гриж та правильних строго диференційованих та вживаних індивідуально лікувальних заходів.

Література [показати]

1. Долецький С. Я. Діафрагмальні грижіу дітей. М., I960.
2. Багатотомний посібник з хірургії. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровський Б. Ст, Каншин Н. Н., Миколаїв Н. О. Хірургія діафрагми. Л., 1966.

Джерело: Петровський Б.В. Вибрані лекції з клінічної хірургії. М., Медицина, 1968 (Навчальний літ. для студ. мед. ін-тов)

Грижа стравохідного отвору діафрагми ( ДПОД) характеризується проникненням частини шлунка в грудну порожнину через стравохідний отвір діафрагми. Частота цього виду грижі збільшується з віком: серед хворих віком 50-60 років визначається приблизно в 60% обстежених. Четверо із п'яти хворих старше 40 років. ГПОД становлять 90% всіх гриж діафрагми. Частота у дівчаток і хлопчиків однакова, проте, у жінок частіше (вагітність та пологи, схильність до повноти, більша тривалість життя), ніж у чоловіків.

Класифікація гриж:

1. Травматичні та нетравматичні.
2. Помилкові (відсутність грижового мішка, наприклад, травматичні) та дійсні.
3. Вроджені та набуті.
4. Грижі власне діафрагми:
   - грижі стравохідного отвору діафрагми;
   - грижі переднього відділу діафрагми;
   - релаксація діафрагми (немає дефекту, а частина діафрагми випинається внаслідок недостатності діафрагмального м'яза).

Етіологія

Виділяють вроджені грижі стравохідного отвору діафрагми (у дітей) та набуті (у дорослих). Основні фактори набутих гриж: слабкість сполучної тканини та підвищений внутрішньочеревний тиск.

Має значення аномалії м'язово-сухожильного апарату фіксації кардії вродженого та набутого вікового генезу (інволютивні грижі). Розширення діафрагмального кільця з можливістю введення до нього 1-3 пальців пояснює можливість свободи переміщення (Halter). Нерідко поєднання з грижами інших локалізацій, варикозною хворобою, плоскостопістю, дивертикулами, вісцероптозом.

Значні перепади внутрішньочеревного тиску (метеоризм та запори, переїдання, асцит, фізична праця) – провокуючий фактор!

Патогенез

Розрізняють ковзаючі (аксіальні) та навколостравохідні (параезофагеальні) грижі. Ковзаючі грижі розвиваються при підвищенні внутрішньочеревного тиску, поздовжніх скорочення стравоходу і слабкому прикріпленні стравохідно-шлункового з'єднання до діафрагми. В результаті відбувається зміщення вгору дна шлунка та цієї сполуки.

Суть грижі стравохідного отвору діафрагми у послідовному пролабуванні абдомінального відділу стравоходу, кардії та верхнього відділу шлунка. Аналог інвагінації кишечника. Слід відрізняти від параезофагеальної грижі, при якій випадає верхній відділ шлунка без зміщення кардії та стравоходу.

При ковзаючій грижі анатомічна сполука шлунка і стравоходу лежить вище за діафрагму, а кут між стравоходом і дном шлунка втрачено. При параезофагеальних грижах стравохідно-шлункове з'єднання залишається в нормальному положенні, а вище діафрагми загортаються дно шлунка і велика кривизна.

Може бути поєднання аксіальної та параезофагеальної. Деякі фахівці вважають, що цей стан є занедбаним розвитком параезофагеальної грижі з вираженою тракцією кардії, що веде до виникнення додаткової ковзної грижі.

Зростають грижі повільно, роками, але неухильно прогресують за законами гриж. Вдруге залучається блукаючий нерв, що веде до функціональних розладів. Наслідком гриж є рефлюкс-езофагіт. Рефлюкс-езофагіт (пептичний езофагіт) виникає внаслідок закидання вмісту шлунка в стравохід через порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.

Патологічний процес при ГПОД протікає наступним чином: здавлення та перегин черевних органів у грижових воротах → здавлення легені та перегин середостіння → порушення функції діафрагми.

Симптоми

Виділяють дві великі груписимптомів: гастроінтестинальні та кардіореспіраторні. Клініка залежить від різноманітних поєднань виду органів, що випали, ступеня їх наповнення, а також розмірів і локалізації грижових воріт.

Клінічні прояви при невеликих ковзаючих грижах зазвичай відсутні. Але при великих грижах можливі симптоми, зумовлені насамперед рефлюкс-езофагітом. Шлунково-стравохідний рефлюкс виявляється у багатьох хворих, але езофагіт розвивається не у всіх. Результат залежить від співвідношення резистентності слизової оболонки та агресивності шлункового соку.

Найчастіше хворі скаржаться на біль різної інтенсивності, пов'язані з прийомом їжі, але можуть бути і самостійні. Біль буває загрудинним і може локалізуватися в області мечоподібного відростка. Рефлекторна стенокардія при ГПОД пов'язана з їдою або загостренням рефлюкс-езофагіту. Нерідко ДПОД супроводжуються печією, відрижкою та при важких рефлюкс-езофагітах – дисфагією та кровотечею.

Окололопіщеводні грижі утворюються при нормальній фіксації стравохідно-шлункового з'єднання, і в заднє середостіння через діафрагму поруч із стравохідно-шлунковим з'єднанням зміщується склепіння шлунка. На відміну від ковзних навколостравохідні грижі можуть ущемлятися і піддаватися країнам гуляння. Окололопіщеводні грижі зазвичай не мають характерних симптомів. Лише в деяких хворих з'являються дисфагія, виникають болі в епігастральній ділянці і за грудиною і відрижка після їди.

Грижі стравохідного отвору зазвичай легко виявляються при рентгенологічному дослідженні. Ковзаючі грижі формуються над діафрагмою, мають овальну форму, в них часто видно складки слизової оболонки шлунка, що йдуть через стравохід отвір діафрагми. Виявлення кардії під діафрагмою – патогномонічна ознака ковзаючих гриж. До непрямих ознак цих гриж відносяться розширення нижньої третини стравоходу, розгорнутий тупий кут Гіса з високим впаданням стравоходу в шлунок та зменшенням газового міхура шлунка.

Наслідком гриж є рефлюкс-езофагіт, що часто маскується під ознаки таких захворювань, як виразка шлунка та 12-палої кишки, холецистит, панкреатит, дуоденіт, коліт, ішемічна хвороба (так званий " маскарад верхнього відділу животаОднак слід пам'ятати, що рефлюкс-езофагіт часто поєднується з іншими хворобами травного тракту. При цьому симптоми рефлюкс-езофагіту входять у загальну клінічну картину, як частина.

Ускладнення

Утиски гриж виникають рідко і, як правило, параезофагеальних. Ускладнення рефлюкс-езофагіту:

• ерозії та виразки стравоходу, кровотечі з них,
• стриктури стравоходу,
• ларингіт,
• легенева аспірація,
• заміщення багатошарового плоского епітелію стравоходу одношаровим циліндричним (стравохід Беррета),
• предрак із ризиком розвитку аденокарциноми.

Діагностика

Основа діагностики – рентгенологічне дослідження. Довколащеводні грижі виявляються головним чином при рентгенологічному дослідженні. При оглядовій рентгеноскопії грудної кліткивиявляють округле просвітлення на тлі тіні серця у задньому середостінні. При прийомі барію уточнюють розташування кардії по відношенню до діафрагми і вивчають взаємовідносини частини шлунка, що пролабірує в грижу, з стравоходом. Ключом є контрастне багатоплощинне дослідження лежачи при підвищенні внутрішньочеревного тиску (без фанатизму). Пряма ознака: закидання барієвої суспензії зі шлунка в стравохід. Крім того: згладженість або відсутність кута Гіса, потовщення склепіння шлунка, зміна газового міхура шлунка, зміщення стравоходу при диханні більше 3 см.

Ендоскопічні методи дослідження (езофагоскопія та гастроскопія) у діагностиці ГПОД значення не мають, проте ендоскопія дає додаткову інформацію. Для діагностики важливо бачити грижову порожнину, що починається за зміщеною в оральному напрямку зяючою кардією. Важливо поєднання наступних ознак:

• зменшення відстані від різців до кардії (39-41 см у чоловіків та 38-39 у жінок);
• наявність грижової порожнини;
• зяяння кардії;
• гастроезофагеальний рефлюкс вмістом шлунка;
• дистальний езофагіт.

При найменшій підозрі на рак, при кровотечі, пептичній структурі стравоходу та виразки, з якими проводять диференційну діагностику, показані езофагоскопія з біопсією та стравохідна манометрія За наявності клініки рефлюкс-езофагіту слід починати думати з ГПОД.

Вроджено короткий стравохід із ”грудним” шлунком має симптоматику, подібну до такої при ГПОД. Анамнестичні дані, що свідчать про наявність такого стану з раннього дитячого віку, дозволяють запідозрити вроджене захворювання

Лікування

Грижі стравохідного отвору діафрагми, що протікають безсимптомно, не потребують жодного лікування. Якщо ковзаючі грижі супроводжуються рефлюкс-езофагітом, повинно проводитися його лікування. Критерієм ефективності консервативного лікуванняє позитивні зміни ендоскопічної картини слизової оболонки стравоходу.

При навколостравохідних грижах через ризик її утиску слід проводити хірургічне лікування. Показання до хірургії:

1. Ускладнений рефлюкс-езофагіт (явні та приховані кровотечі та анемія, виразка, стриктури), регургітація.
2. Гігантські грижі з анемічним, геморагічним та компресійним синдромами.
3. Параезофагеальні види гриж через небезпеку утиску.
4. Супутні захворювання верхнього поверху черевної порожнини, що потребують хірургічного лікування.

Завдання хірургічного лікування: відновлення замикаючого механізму кардії, усунення пептичного фактора. Запропоновано десятки видів операцій. Колективний досвід показав, що абдомінальний доступ більш щадний. Тим більше, що пацієнти – це люди другої половини життя. В даний час найбільш поширена методика R. Nissen (1955), що виконується з абдомінального доступу у поєднанні з ваготомією при підвищеній кислотності шлунка. Все більшого поширення набуває лапароскопічний варіант методики Nissen.

1. Анатомічна кардія- область стравохідно-шлункового переходу.
2. Антиперистальтична позиція- таке розташування фрагмента шлунка або кишечника (штучного стравоходу), при якому його власні скорочення різноспрямовані з природним пасажем їжі шлунково-кишкового тракту.
3. Аспірація (у даному контексті)- Попадання в дихальні шляхи застійного вмісту стравоходу.
4. Біопсія - діагностичне дослідження, що складається в гістологічний аналізфрагментів тканин, взятих при ендоскопічному дослідженні.
5. Бужування стравоходу - лікувальна процедура, при якій просвіт звуженої ділянки стравоходу розширюють порожнистими рентгеноконтрастними пластмасовими трубками, т.зв. бужами, діаметром від 5 до 20 мм (№№12-40), проведеними по напрямній струні.
6. Внутрішньостравохідна рН-метрія- дослідження, при якому за допомогою спеціального зонда визначають кислотність вмісту шлунка, що потрапив у стравохід, висоти поширення рефлюксу і частоту виникнення закидів. Є дуже достовірним способом діагностики шлунково-стравохідного рефлюксу.
7. Гастростомія (ентеростомія)- хірургічна допомога при непрохідності стравоходу, що полягає у виведенні трубки зі шлунка (або тонкої кишки) на передню черевну стінкудля здійснення харчування
8. Дисфагія- симптом багатьох захворювань стравоходу, обумовлений порушенням стравохідної фази акта ковтання і полягає у відчутті утрудненого проходження їжі стравоходом. Дисфагія буває виражена різною мірою - від порушення ковтання твердої їжі до непрохідності стравоходу.
9. Шлункова трубка- найбільш фізіологічний різновид трансплантата (штучного стравоходу), що використовується для заміщення ураженого стравоходу. Викроюється з великої кривизни шлунка в ізоперистальтичному напрямку за допомогою спеціальних зшиваючих апаратів з живленням на правій шлунково-сальниковій артерії.
10. Ізоперистальтична позиція- таке розташування фрагмента шлунка або кишечника, при якому його власні скорочення односпрямовані природному пасажу їжі шлунково-кишковим трактом.
11. Пептична стриктура- різновид рубцевого звуження стравоходу, що розвивається як ускладнення важкого рефлюкс-езофагіту в результаті прямої дії, що ушкоджує. соляної кислотита жовчі на стравохідну слизову.
12. Стравохідний свищ- являє собою патологічне сполучення між стравоходом і будь-яким органом або порожниною.
13. Регургітація- відрижка, закидання їжі з стравоходу в ротову порожнину.
14. Рентгенографія стравоходу- вид спеціального дослідження стравоходу, що передбачає виконання знімків у момент ковтання густої контрастної речовини - водної суспензії сульфату барію.
15. Селективна проксимальна ваготомія (СПВ)- порожнинне хірургічне втручання, Суть якого полягає у вибірковому перетині множинних секреторних гілочок блукаючого нерва, що іннервують дно і тіло шлунка.
16. Сидеропенічний синдром (с-м Пламмер-Вінсон)- дисфагія на тлі атрофії слизової рота, глотки та стравоходу у поєднанні з себорейним дерматитом та гіпохромною анемією. Зустрічається лише у жінок.
17. Стриктура стравоходу- звуження просвіту стравоходу різної природи. Виділяють ракові (стенози) та доброякісні (рубцеві, нервово-м'язові тощо) стриктури. По довжині рубцеві (опікові, пептичні, травматичні) стриктури стравоходу ділять на короткі (до 5,0 см) та протяжні. Серед протяжних виділяють субтотальні, коли вражений тільки грудний відділ стравоходу, і тотальні, які захоплюють весь стравохід.
18. Торакоабдомінальна лімфодисекція - хірургічна методикащо складається у видаленні регіонарних для стравоходу грудних та черевних лімфатичних вузлів.
19. Трансхіатальний (черездіафрагмальний, трансмедіастинальний)- вид оперативного доступу до стравоходу, який здійснюється з черевної порожнини через розріз у діафрагмі.
20. Трахеобронхоскопія- Внутрішньопросвітне дослідження трахеї та бронхів за допомогою гнучких фіброволоконних ендоскопів.
21. Кут Гіса- Кут, утворений абдомінальним відрізком стравоходу та дном шлунка.
22. Фізіологічна кардія - збиральне поняття, Що включає ряд анатомічних утворень області стравохідно-шлункового переходу (м'язи нижнього відрізка стравоходу, кут Гіса, газовий міхур шлунка, ніжки діафрагми, складка слизової Губарєва), що забезпечують жомно-клапанну функцію стравохідно-шлункового переходу.
23. Фундоплікація- хірургічна методика створення з дна шлунка спеціальної манжетки, що огортає черевний відділ стравоходу. Фундоплікаційна манжетка є штучним клапаном, що перешкоджає зворотному закидання кислого вмісту зі шлунка в стравохід.
24. Шунтуюча пластика стравоходу- варіант езофагопластики, при якому безперервність травного тракту відновлюється шляхом проведення фрагмента товстої кишки за грудиною в обхід власного ураженого стравоходу. При цьому трансплантат на кшталт "шунта" з'єднує шийний відділстравоходу зі шлунком або тонкою кишкою.
25. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)- внутрішньопросвітне дослідження стравоходу (езофагоскопія), шлунка та дванадцятипалої кишкиза допомогою гнучких фіброволоконних ендоскопів.
26. Езофагоманометрія- метод запису внутрішньопорожнинного тиску в стравоході на всьому його протязі, а також у кардії та у шлунку.
27. Езофагопластика- хірургічне втручання зі створення штучного стравоходу із власного пластичного матеріалу – шлунка, товстої чи тонкої кишки, шкіри. При цьому власний стравохід може бути повністю видалений (екстирпація стравоходу) або залишений у задньому середостінні (шунтуюча пластика).

Інші напрями: рефлюкс-езофагіт, пептичні стриктури стравоходу,