Спільнота діафрагмальна. Вроджена діафрагмальна грижа

Виправлення діафрагмальної грижів Ізраїлі успішно здійснюється у хірургічному відділенні приватної клініки «Герцлія Медікал Центр». Застосування інноваційних методиклапараскопічній хірургії дозволило фахівцям лікарні скоротити до мінімуму ризик післяопераційних ускладнень, а також тривалість стаціонарного лікування

Що таке діафрагмальна грижа?

Діафрагма є куполоподібною м'язовою структурою, що відокремлює порожнину. грудної кліткивід черевної порожнини. Крім бар'єрної функції, м'язи діафрагми грають важливу рольу процесі дихання. У діафрагмі є ряд отворів, що дозволяють органам травної та кровоносних системпроникати з порожнини грудної клітки у порожнину живота. М'язова тканинанавколо цих отворів є відносно слабкою ланкою органу, що нерідко викликає патологічне розширення і недостатність бар'єрної функції, що має назву діафрагмальна грижа або грижа стравоходу.

Види діафрагмальних гриж

Одним з частих проявів діафрагмальної грижі є грижа стравохідного отвору діафрагми – місця проникнення стравоходу в черевну порожнину. Невеликі грижі перешкоджають нормальному механізму роботи стравохідно-шлункового сфінктера, будучи основною причиною рефлюксу (повернення вмісту шлунка в стравохід). Великі грижі стравохідного отвору діафрагми можуть стати причиною аномального проникнення органів черевної порожнини до грудної клітки з серйозними функціональними порушеннями та тяжкою симптоматикою.

У клінічній практиці найчастіше зустрічаються такі види діафрагмальних гриж:

• Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми. Цей вид грижі стравоходу спостерігається у 70-80% випадків. Слабкість кільця стравохідного отвору призводить до вільного зміщення задньо-верхньої частини шлунка, не прикритою очеревиною, в порожнину грудної клітки. У переважній більшості випадків шлунок безперешкодно повертається в черевну порожнину, чим і зумовлена ​​назва цієї патології. Ковзаючі діафрагмальні грижі не ущемляються, і, як правило, супроводжуються шлунково-стравохідним рефлюксом, а також вторинними змінами слизової оболонки стравоходу (рефлюкс-езофагітом);
• Параезофагеальна грижа діафрагмихарактеризується дефектом ліворуч від стравоходу, зазвичай, не перевищує 10 сантиметрів. Грижовий мішок, що утворюється, покритий з боку порожнини живота очеревиною, яка з часом піддається вираженим фіброзним змінам. На відміну від ковзної грижі, верхня частинашлунка залишається фіксованою, тоді як грижовий мішок може містити частину тіла шлунка чи інші органи черевної порожнини. Параезофагеальна грижа може ускладнитися утиском з розвитком гострої кишкової непрохідностіта порушенням кровообігу в ущемлених органах.

Причини розвитку діафрагмальної грижі

Діафрагмальні грижі можуть розвиватися у період внутрішньоутробного розвиткута носити вроджений характер. Грижа стравоходу має явну спадкову схильність і часто спостерігається у членів сім'ї у кількох поколіннях. Придбані грижі можуть бути наслідком травм, поранень, а також хірургічних втручань на органах черевної порожнини та діафрагми. Рідше розвиваються внаслідок системних захворювань сполучної тканиниі порушення іннервації діафрагми (найвірогідніше, відбувається збільшення раніше наявної невеликої грижі, що не викликає насамперед клінічних проявів).

Симптоми діафрагмальної грижі

Клінічні прояви грижі діафрагми залежить, переважно, від величини дефекту. Великі вроджені грижіможуть призвести до того, що шлунок новонародженого та частина тонкого кишечникарозташовуються у грудній клітці, викликаючи серйозні порушення дихання та гемодинаміки. У зрілому віціосновними скаргами пацієнтів з діафрагмальною грижею є:

• Болі в грудній клітці, що виникають періодично і, як правило, пов'язані з їдою. Нерідко потрібна диференціальна діагностика з ішемічну хворобусерця, захворюваннями легень та середостіння;
• Порушення дихання та ознаки хронічної кисневої недостатності. Нерідко спостерігається колапс та ателектаз одного з легень, викликані тиском ззовні;
• Симптоми серцевої недостатності. Порушення співвідношення органів середостіння призводить до зміщення серця та магістральних судин, що нерідко призводить до тяжких функціональних порушень з боку серцево-судинної системи;
• Звуки та відчуття перистальтики у грудній клітці;
• Симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу (біль в епігастральній ділянці, печія, відчуття печіння за грудиною, неприємний запахз рота;
• Симптоми кишкової непрохідності у разі утиску.

Діагностика діафрагмальної грижі

У приватній клініці "Герцлія Медікал Центр" застосовуються всі сучасні методидіагностики, що дозволяють своєчасно визначити наявність діафрагмальної грижі, серед яких:

• Ультразвукове дослідження, у тому числі внутрішньоутробне УЗД плода;
• Рентгенографія із застосуванням контрастної речовини. Цей методдозволяє з високою точністю визначити проникнення органів шлунково-кишкового трактуу порожнину грудної клітки;
• Томографічне сканування (КТ та МРТ);

На підставі отриманих даних фахівці клініки визначать тип і тяжкість захворювання, вибравши оптимальне і найбільше ефективне лікуванняв Ізраїль.

Виправлення діафрагмальної грижі у клініці «Герцлія Медікал Центр»

Великі вроджені діафрагмальні грижі, що супроводжуються переміщенням органів черевної порожнини до грудної клітки, вимагають екстреного хірургічного втручанняу перші дні життя дитини. У ході виправлення діафрагмальної грижі у новонародженого проводиться репозиція зміщених органів, повернення шлунка та кишечника в черевну порожнину та ушивання дефекту діафрагми. Екстрена операціяз огляду життєвих свідченьта віку пацієнтів проводиться відкритим методом.

Хірургічне лікування пізніх проявів та набутих діафрагмальних гриж проводиться переважно лапароскопічним методом. Хірурги клініки «Герцлія Медікал Центр» надають перевагу доступу до діафрагми з боку черевної порожнини. Під час операції проводиться реконструкція цілісності діафрагми та повернення зміщених органів шлунково-кишкового тракту до черевної порожнини. Нерідко процедура виконується разом із фундоплікацією – операцією з усунення шлунково-стравохідного рефлюксу. Лапароскопічні процедури легко переносяться пацієнтами та не потребують тривалої госпіталізації.

Протягом багатьох років наша приватна клінікає провідним центром порожнинної, ендоскопічної та малоінвазивної хірургії в Ізраїлі. Лікарі лікарні «Герцлія Медікал Центр» пройшли стажування у найкращих хірургічних клінікахСША, Європи та Канади, спеціалізуючись на проведенні сучасних лапароскопічних процедур, що поступово витіснили класичні методивідкритої хірургії. Пацієнтам лікарні гарантовано індивідуальний підхід, високопрофесійний післяопераційний догляд, чудовий сервіс, а також тепле та гуманне ставлення багатопрофільного колективу.

Грижа стравохідного отвору діафрагми є одним з найбільш поширених анатомо-топографічних дефектів ШКТ, що супроводжуються гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.
Наразі проведено досить об'ємний аналіз ефективності первинних антирефлюксних втручань, визначено методики вибору фундоплікацій.

Микола Сівець, завідувач хірургічного відділення6-й ДКБ Мінська, професор кафедри військово-польової хірургії БДМУ,доктор мед. наук

Суть операції - у корекції стравохідного отвору діафрагми та формуванні манжети із дна шлунка навколо абдомінального відділу стравоходу та кардії. Втручання щодо грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), як правило, виконуються лапароскопічним доступом, що зменшує травматичність, скорочує термін непрацездатності та прискорює реабілітацію.

Хірургічне лікування ГПОД у віддаленому післяопераційному періодісупроводжується досить високим відсотком рецидивів (від 11 до 30%). Хороші та відмінні результати знаходяться в межах 84-86%. За даними ряду авторів, частота рецидивів після лапароскопічної корекції гігантських ГПОД (з площею поверхні стравохідного отвору діафрагми понад 20 см 2 ) становить 25-40%.

Характерна рисаоперації: накладання швів проводиться на вже розволокнені і дегенерації, що піддалися, діафрагмальні ніжки. В результаті тканини діафрагми прорізуються, створюються умови для міграції накладеної фундоплікаційної манжети в заднє середостіння з розвитком рецидиву патології. Спроба накласти шви на незмінені тканини, захоплюючи при цьому велику кількість діафрагмальних ніжок, може призвести до стійкої післяопераційної дисфагії через надмірне звуження стравохідного отвору діафрагми.

Загальновідомі специфічні механізми та види рецидивів: зісковзування фундоплікаційної манжети, або синдром телескопа, зміщення манжети в грудну порожнину вище за діафрагму, прорізування швів манжети або швів ніжок діафрагми, формування параезофагеальної грижі. Найчастіше відзначається ковзання фундоплікаційної манжети вище за діафрагму при неспроможності крурорафічного шва. На другому місці рецидив внаслідок розриву та розволокнення діафрагмальної ніжки. У літературі описані механічна (проявляється дисфагією) і функціональна (проявляється печією) форми рецидиву.

Для покращення результатів хірургічного лікування виконується пластика стравохідного отвору діафрагми із застосуванням сітчастого імплантату. Багато авторів вважають, що використання сітки доцільно лише за великих розмірахстравохідного отвору діафрагми, атрофії діафрагмальних ніжок та у літньому віці. Ставлення до поліпропіленових сіток нині дуже стримане. Обмеженість їх застосування в пластиці стравохідного отвору діафрагми пояснюється частими ускладненнями (тривалою дисфагією в післяопераційному періоді, рубцевими стриктурами, аррозією стравоходу імплантатом та міграцією імплантату). При цьому показання до постановки сітки не відпрацьовано.

При повторних операціях з приводу рецидивних ГПОД приблизно в 70% випадків використовується фундоплікація за Ніссеном (Nissen), в 17-20% - по Тупі (Toupet). Показання до повторного втручання: рецидивна ГПОД, особливо якщо відзначається повторний розвиток рефлюксу, рефлюкс-езофагіту або інших проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (печія, дисфагія, блювання, біль у грудній клітці). Доведено, що при повторних операціях знижується їхня ефективність, причому чим більша кількість раніше перенесених втручань, тим нижча ефективність кожного наступного. Цей факт вимагає ретельного підходу до визначення показань для рефундоплікації. Щоб точно встановити, чи здійснена повторна операція, необхідно провести комплексне клінічне та рентген-ендоскопічне обстеження.

Пацієнтку В., 69 років, мешканку Полоцька, госпіталізовано до хірургічного відділення 6-ї ДКБ Мінська 29 травня 2017 року з рецидивною грижею стравохідного отвору діафрагми.

З анамнезу: у 2009 році оперовано в одній із клінік Вітебська. Виконано ендоскопічна операціяв обсязі задньої крурорафії з установкою поліпропіленової сітки позаду стравоходу, фундоплікація Nissen. Через рік виник рецидив ГПОД, хвору прооперували повторно в тій же клініці. Виконано лівосторонню торакотомію, пластику стравохідного отвору діафрагми шляхом його ушивання. Близько чотирьох років після другої операції почувала себе задовільно. Погіршення стану зазначає протягом останніх двох років. Почали турбувати біль за грудиною, гіркоту в роті, відрижка.

У квітні 2017 року пацієнтку консультували у хірургічному відділенні 6-й ДКБ Мінська. Для проведення диференціальної діагностики було рекомендовано дообстеження. За місцем проживання проведено комплексне клінічне, ендоскопічне та рентгенологічне обстеження, в результаті якого встановлено клінічний діагноз: рецидивна грижастравохідного отвору діафрагми. 29 травня пацієнтку госпіталізовано, наступного дня прооперовано. Виконано реконструктивну операцію на стравоході та шлунку: лапаротомію, грижосічення, передню крурорафію, рефундоплікацію за Nissen. Тривалість операції 3:40.

З ПРОТОКОЛУ ОПЕРАЦІЇ:

верхньо-серединна лапаротомія з обходом пупка зліва. Ревізією органів черевної порожнини встановлено, що у черевній порожнині є помірний спайковий процес після попередньої операції. Великий сальник припаяний до передньої черевної стінки, печінки, ложа жовчного міхура. У підпечінковому просторі зліва, в області стравохідного отвору діафрагми, масивний процес спаювання.

При подальшій ревізії встановлено, що є рецидив грижі стравохідного отвору діафрагми. Спайки розділені, виділено грижові ворота (діаметр близько 5 см). Позаду стравоходу пальпується сітчастий імплантат, який фіксований до ніжок діафрагми. До імплантату щільно фіксована область стравохідно-шлункового переходу праворуч знизу. Спроба вилучення сітчастого імплантату супроводжувалася травматизацією тканин та помірною дифузною кровотечею.

Видалено дві металеві дужки. Сітчастий імплантат залишено на колишньому місці. Розсічена парієтальна очеревина в області грижових воріт по лівій стінці стравохідного отвору діафрагми. Мобілізований шлунок у кардіальному відділі за малою кривизною, перетнуті дві короткі шлунково-селезінкові гілки по великій кривизні. Виділено абдомінальний відділ стравоходу. Здійснено мобілізацію грудного відділустравоходу до 3 см. Стравохід зміщений донизу. Ознак наявності фундоплікаційної манжети Nissen, сформованої на першій операції, не виявлено. Самоліквідація манжети відбулася, мабуть, внаслідок розсмоктування шовного матеріалуабо прорізування швів.

Враховуючи вищевикладене, сформовано стравохідний отвір діафрагми до 2,5 см в діаметрі шляхом накладання двох швів на ніжки діафрагми попереду стравоходу. Виконано фундоплікацію по Nissen з формуванням манжети чотирма швами. Шлунок разом із стравоходом фіксований до правої ніжки діафрагми одним швом. Зліва манжета фіксована до діафрагми одним швом. Контроль гемостазу. Дренажна трубка в підпечінковий простір до зони пластики, друга - над селезінкою. З черевної порожнини видалено інструменти. Шаровий шов рани з механічним шкірним швом. Пов'язка.

У перші дні після операції спостерігалася виражена дисфагія. Пацієнтка могла приймати лише рідку їжу невеликими порціями. На 9-ту добу після операції виконано контрольну ФЕГДС.

ЕНДОСКОПІЧНА КАРТИНА :

стравохід вільно проходимо, слизова рожева, на ній сирні мікотичні накладання. Кардія замикається. Манжета сформована в кардії, без зусилля прохідна для ендоскопів послідовно 5,2 мм і 8,0 мм в діаметрі. Тощакове вміст з рясним домішкою жовчі. Слизова шлунка осередково гіперемована, набрякла, рельєф збережений. Пілорус, цибулина та порожнина 12-палої кишки без особливостей.

ВИСНОВОК :

стан після герніопластики з фундоплікацією за Nissen. Ерітематозна гастропатія 1-го ступеня. Мікоз стравоходу.

Протягом наступних чотирьох днів було продовжено консервативну терапію. Через два тижні після операції, 13 червня, пацієнтку у задовільному стані виписано на амбулаторне лікування.

Висновки

1. У сучасних умовахвикористання малоінвазивного ендоскопічного методу оперативного лікуванняГПОД є перспективним напрямому хірургії стравоходу.

2. Для попередження рецидиву ГПОД необхідно дотримуватися основного принципу хірургічного лікування: не тільки усунути грижу, звузити грижові ворота, а й обов'язково відновити нормальну взаємодію між шлунком та стравоходом.

3. При неспроможності крурорафічних швів, прорізуванні швів або розшаруванні діафрагмальної ніжки завданням повторної операції є відновлення повноцінності пластики та величини стравохідного отвору діафрагми.

4. Застосування синтетичних сітчастих ендопротезів при хірургічної корекціїГПОД вважається зручним миттєвим вирішенням питання, але у разі рецидивування грижі це може стати на заваді якісно виконати реконструктивну операцію. Сітчасті імплантати можуть розглядатися як варіант лише при хірургічному лікуванні гігантських гриж стравохідного отвору діафрагми.

Діафрагмальні грижі(ДГ) становлять 2% від усіх видів гриж. Це захворювання зустрічається у 5-7% у хворих із шлунковими скаргами під час рентгенологічного дослідження.

Перший опис діафрагмальної грижі належить Амбруазу Паре (1579). Під діафрагмальною грижеюслід розуміти проникнення внутрішніх органівчерез дефект у діафрагмі з однієї порожнини до іншої.

Слід нагадати, що розвиток діафрагми відбувається за рахунок з'єднання з двох сторін плевроперитонеальної мембрани, поперечної перегородки та мезоезофагусу.

Порушення, що виникають при ускладненому ембріональному розвиткуможуть призвести до виникнення у новонародженого часткового або повного дефекту діафрагми. Коли порушення розвитку відбуваються до формування мембрани діафрагми, тоді грижа не має грижового мішка(Правильніше говорити про евентрацію). При пізніших термінах розвитку, коли вже утворилася мембранозна діафрагма і тільки затримується розвиток м'язової частини, через грижові ворота, що не містять м'яз, відбувається проникнення грижового мішка, що складається з двох серозних плівок.

Місцем проникнення грудинно-реберних гриж (стернокостальних) є позбавлена ​​м'язів область з'єднання з грудиною та реберною частиною. Це місце називається стернокостального трикутника Ларрея, а такі грижі звуться гриж трикутника Ларрея. За відсутності серозного покриву є стернокостальний отвір Морганьї.

У зв'язку з анатомічними особливостямирозташування передніх і задніх м'язів у межах попереково-реберного трикутника Бохдалека у цьому місці може виникнути грижове випинання.

Класифікація діафрагмальних грижза Б.В.Петровським:

I. Травматичні грижі:

• справжні;
• помилкові.

ІІ. Нетравматичні:

• хибні вроджені грижі;
• справжні грижі слабких зон діафрагми;
• справжні грижі атипової локалізації;
• грижі природних отворів діафрагми:

а) стравохідного отвору;

Б) рідкісні грижі природних отворів діафрагми.

Травматичні грижі внаслідок поранень переважно помилкові, закритих травм- справжні та хибні.

При нетравматичних грижах єдиною помилковою є вроджена грижа - дефект діафрагми, внаслідок незарощення між грудною і черевною порожнинами.

Зі слабких зон діафрагми - це грижі зони грудинно-реберного трикутника (щілина Богдалека). Грудна клітина в цих областях відокремлена від черевної порожнини тонкою сполучнотканинною пластинкою між плеврою і очеревиною.

Область слаборозвиненої грудинної частини діафрагми - ретростернальні грижі

Рідкісні (вкрай) грижі щілини симпатичного нерва, порожнистої вени, аорти. По частоті першому місці - грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), вони становлять 98% всіх діафрагмальних гриж нетравматичного походження.

Грижі стравохідного отвору діафрагми

Анатомічні особливості.Стравохід переходить із грудної порожнини в черевну через hiatus oesophagcus, сформований з м'язів, що входять до складу діафрагми. М'язові волокна, що утворюють праву та ліву ніжки діафрагми, формують також передню петлю, яка у більшості випадків утворюється з правої ніжки. Позаду стравоходу ніжки діафрагми не з'єднуються інтимно, утворюючи V-подібний дефект. У нормі стравохід має досить широкий діаметр, приблизно близько 2,6 см, через яке вільно проходить їжа. Стравохід йде через цей отвір косо, над отвором він лежить перед аортою, нижче отвору трохи лівіше за неї. Описано 11 варіантів анатомій м'язів у галузі стравохідного отвору. У 50% випадків стравохідний отвір утворюється з правої ніжки діафрагми, у 40% є включення м'язових волокон з лівої ніжки. Обидві діафрагмальні ніжки починаються від бічних поверхонь з I-IV поперекових хребців. Езофагеальне кільце дещо скорочується при вдиху, внаслідок чого збільшується вигин стравоходу стравохідному отворі. Абдомінальний відрізок стравоходу невеликий, довжина його варіабельна, в середньому близько 2 см. Стравохід входить до шлунка під гострим кутом. Дно шлунка розташовується вище і ліворуч від стравохідно-шлункового з'єднання, займаючи майже весь простір під лівим куполом діафрагми. Гострий кут між лівим краєм абдомінального відділу стравоходу та медіальним краєм дна шлунка називається кутом Гіса. Складки слизової оболонки стравоходу, що спускаються у просвіт шлунка з вершини кута (клапан Губарєва), відіграють роль додаткового клапана. При підйомі тиску в шлунку, особливо в ділянці його дна, ліва половина півкільця стравохідно-шлункового з'єднання зміщується вправо, перекриваючи при цьому вхід у стравохід. Кардіальний відділ шлунка в місці сполучення з стравоходом представляє вузьке кільце близько 1 см в діаметрі. Структура цього відділу дуже нагадує будову пилорического відділу шлунка. Підслизова оболонка пухка, парієтальні та головні клітини відсутні. На око можна бачити місце з'єднання слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою шлунка. Місце з'єднання слизових знаходиться поруч із сполученням, але не обов'язково відповідає йому.

Анатомічно вираженого клапана у цій галузі немає. Нижня частинастравоходу та стравохідно-шлункове з'єднання утримуються в стравохідному отворі френоезофагіальною зв'язкою. Вона складається з листків поперечної фасції живота та внутрішньогрудної фасції. Діафрагмо-езофагеальна зв'язка прикріплюється по колу стравоходу в діафрагмальній його частині. Прикріплення зв'язки відбувається на досить широкій ділянці - від 3 до 5 см завдовжки. Верхній листок френоезофагеальної зв'язки зазвичай прикріплюється на 3 сантиметри вище місця переходу плоского епітелію в циліндричний. Нижній лист зв'язки на 1,6 сантиметра нижче цього з'єднання. Прикріплення мембрани до стінки стравоходу здійснюється через найтонші трабекулярні перемички, що з'єднуються з м'язовою оболонкою стравоходу. Це прикріплення забезпечує динамічну взаємодію між стравоходом та діафрагмою під час акту ковтання та при диханні, коли абдомінальний відділ стравоходу подовжується або скорочується.

Замикальний механізм стравоходу.Анатомічно вираженого сфінктера у сфері кардіального відділу немає. Встановлено, що діафрагма та її ніжки не беруть участі у замиканні кардії. Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід небажаний, оскільки епітелій стравоходу надзвичайно чутливий до дії кислого шлункового соку, що перетравлює. У нормі тиск, здавалося б, привертає до його появи, оскільки в шлунку він вищий за атмосферний, а в стравоході - нижче. Вперше роботами Code та Ingeifinger було доведено, що в нижньому відрізку стравоходу на 2-3 сантиметри вище за рівень діафрагми існує зона підвищеного тиску. При вимірюванні тиску балоном було показано, що тиск у цій зоні завжди вищий, ніж у шлунку та у верхніх відділах стравоходу, незалежно від положення тіла та дихального циклу. Цей відділ має виражену моторну функцію, яка переконливо доводиться фізіологічними фармакологічними та радіологічними дослідженнями. Ця частина стравоходу діє як стравохідно-шлунковий сфінктер, змикання здійснюється повністю на всій ділянці, а не у вигляді скорочення окремих сегментів. При наближенні перистальтичної хвилі він розслаблюється.

Є кілька варіантів гриж стравохідно-шлункового отвору діафрагми. Б.В. Петровським запропоновано таку класифікацію:

I. Ковзаючі (аксіальні) грижі стравохідного отвору діафрагми.

Без укорочення стравоходу. З укороченням стравоходу.

• кардіальна;
• кардіофундальна;
• субтотальна шлункова;
• тотальна шлункова.

ІІ. Параезофагеальні грижі.

• фундальна;
• антральна;
• кишкова;
• кишково-шлункова;
• сальникова.

Слід розрізняти:

1. Вроджений "короткий стравохід"з інтраторакальним розташуванням шлунка.

2. Параезофагеальну грижуколи частина шлунка впроваджується збоку від нормально розташованого стравоходу.

3. Ковзну грижу стравохідного отвору діафрагми, коли стравохід разом із кардіальним відділом шлунка втягується у грудну порожнину.

Ковзна грижа називається так тому, що задньо-верхня частина кардіального відділу шлунка не покрита очеревиною і при зміщенні грижі в середостіння зісковзує за типом виходження сечового міхураабо сліпий кишка при пахвинної грижі. При параезофагеальній грижі орган або частина органу черевної порожнини проходить у стравохідний отвір зліва від стравоходу, а кардіальний відділ шлунка залишається фіксованим на місці. Параезофагеальні грижі, так само як і ковзні, можуть бути вродженими та набутими, але вроджені грижі зустрічаються набагато рідше, ніж набуті. Отримані грижі частіше зустрічаються у віці старше 40 років. Має значення вікова інволюція тканин, що призводить до розширення стравохідного отвору діафрагми, послаблення зв'язку стравоходу з діафрагмою.

Безпосередніми причинами грижеутворення можуть бути два фактори. Пульсаційний фактор - підвищення внутрішньочеревного тиску при тяжкій фізичного навантаження, переїданні, метеоризмі, вагітності, постійному носінні тугих поясів Тракційний фактор - гіпермоторика стравоходу, пов'язана з частими блювотами, а також порушенням нервової регуляціїмоторики.

Параезофагеальна грижа

Грижовий дефект розташовується ліворуч від стравоходу і може бути різної величини – до 10 сантиметрів у діаметрі. Частина шлунка випадає в грижовий мішок, вистелений фіброзно зміненою діафрагмальною очеревиною. Шлунок як би загортається в дефект по відношенню до фіксованого в отворі стравохідно-шлункового з'єднання. Ступінь завороту може бути різною.

клініка.Клінічна симптоматика при параезофагеальній грижі обумовлена ​​головним чином скупченням їжі в шлунку, частково розташованому в грудній порожнині. Хворі відчувають болі, що давлять за грудиною, особливо інтенсивні після їжі. Спочатку вони уникають їди у великих кількостях, потім у звичайних дозах. Спостерігається втрата ваги. Симптоми, характерні для езофагіту, бувають тільки при поєднанні параезофагеальної грижі зі ковзною.

При утиску грижі настає прогресуюче розтягнення частини шлунка, що випала, аж до розриву. Швидко розвивається медіастиніт з сильними болями, ознаками сепсису та скупченням рідини у лівій плевральній порожнині Грижа може бути причиною розвитку виразки шлунка, оскільки пасаж їжі з деформованого шлунка порушується.

Ці виразки погано піддаються лікуванню та часто ускладнюються кровотечею чи перфорацією. Діагноз ставиться переважно при рентгенологічному дослідженні, якщо виявляється газовий міхур у грудній порожнині. Дослідження з барієм підтверджує діагноз.

Для того, щоб з'ясувати тип грижі, дуже важливо визначити локалізацію стравохідно-шлункового співустя. За допомогою езофагоскопії можна діагностувати супутній езофагіт.

клініка.Найбільш типовими ознакамиє: біль після їжі у надчеревній ділянці, відрижка, блювання. При тривалому перебуванні шлунка в грижовому отворі діафрагми може виникнути розширення вен дистального відділустравоходу та кардії, що проявляється кривавим блюванням.

Лікування.Консервативна терапія полягає у особливому режимі харчування. Їжа має прийматися часто й малими порціями. Дієта в загальних рисахподібна до противиразкової. Після їди рекомендується робити прогулянки і в жодному разі не лежати. Для запобігання можливих ускладнень- утискання та розриву стінки показано хірургічне лікування. Оптимальний доступ – трансабдомінальний. Обережним потягуванням шлунок зводиться в черевну порожнину. Проводиться ушивання грижових воріт з додатковим ушиванням кута Гіса або езофагофундоплікацією. Рецидиви рідкісні. Після операції зменшується клінічна симптоматика, покращується харчування.

Ковзна грижа

Причиною виникнення цієї грижі є патологія френоезофагеальної зв'язки, яка фіксує стравохідно-шлункове сполучення всередині стравохідного отвору діафрагми. Частина кардіального відділу шлунка зміщується до грудної порожнини. Френоезофатеальна зв'язка стоншується і подовжується. Травоводний отвір у діафрагмі розширюється. Залежно від положення тіла та наповнення шлунка стравохідно-шлункове співустя зміщується з черевної порожнини в грудну і навпаки. При зміщенні кардії нагору кут Гіса стає тупим, згладжуються складки слизової оболонки. Діафрагмальна очеревина зміщується разом із кардією, добре виражений грижовий мішок буває тільки при великих грижах. Фіксація та звуження рубцями можуть призвести до скорочення стравоходу та постійного знаходження стравохідно-шлункового сполучення вище діафрагми. У занедбаних випадках настає фіброзний стеноз. Ковзаючі грижі ніколи не ущемляються. Якщо настає здавлення зміщеної в грудну порожнину кардії, порушення кровообігу не настає, оскільки відтік венозної крові здійснюється по стравохідним венам, вміст може спорожнитися через стравохід. Ковзна грижа часто поєднується з рефлюкс-езофагітом.

Зміщення кардіального відділу вгору призводить до згладжування кута Гіса, порушується діяльність сфінктера, створюється можливість гастропіщеводного рефлюксу. Однак ці зміни не є закономірними, і у значної кількості пацієнтів рефлюкс-езофагіт не розвивається, оскільки фізіологічна функціясфінктера зберігається. Тому одного зміщення кардії недостатньо, щоб розвинулася недостатність сфінктера, крім того, рефлюкс може спостерігатися і без грижі, що ковзає. Несприятливе співвідношення між величиною тиску в шлунку і стравоході сприяє проникненню шлункового вмісту в стравохід. Епітелій стравоходу дуже чутливий до дії шлункового та дуоденального вмісту. Лужний езофагіт внаслідок впливу дуоденального соку протікає навіть важче ніж пептичний. Езофагіт може ставати ерозивним і навіть виразковим. Постійний запальний набряк слизової оболонки сприяє легкої її травмування з крововиливами та кровотечею, що іноді проявляється у вигляді анемії. Подальше рубцювання призводить до утворення стриктури та навіть повного закриття просвіту. Найчастіше рефлюкс-езофагіт супроводжує кардіальну грижу, рідше кардіофундальну.

клініка.Ковзаючі грижі без ускладнень не супроводжуються клінічною симптоматикою. Симптоми виникають тоді, коли приєднується гастро-езофагеальний рефлюкс та рефлюкс-езофагіт. Хворі можуть скаржитися на печію, відрижку, відрижку. Поява цих симптомів зазвичай пов'язані з зміною становища тіла, болі посилюються після їжі. Найбільш частий симптомпечіння за грудиною спостерігається у 90% хворих. Болі можуть локалізуватися в епігастральній ділянці, лівому підребер'ї і навіть в ділянці серця. Вони не схожі на виразкові, оскільки з'являються відразу після їди, пов'язані з кількістю прийнятої їжі, особливо болючі після рясної їжі. Полегшення настає після прийому засобів, що знижують кислотність у шлунку. Регургітація настає в половині випадків, особливо після їди, часто відчувається гіркоту в гортані. Дисфагія є пізнім симптомамі спостерігається у 10% випадків. Вона розвивається внаслідок спазмів запаленого дистального кінцястравоходу. Дисфагія періодично з'являється, періодично зникає. Якщо запальні зміни прогресують, дисфагія спостерігається частіше і може стати незмінною. З виразок стравоходу, що утворилися, можуть виникати кровотечі, які протікають приховано.

Синдром Кастена - поєднання грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного холециститу та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Діагностика важка. Хворі найчастіше трактуються як страждають на виразкову хворобу, холецистит, стенокардію або плеврит. Відомий випадки помилкової пункції плевральної порожнини і проколу або навіть дренування порожнистого органу (у своїй практики спостерігали, як двічі дренажна трубка була встановлена ​​на дно шлунка) у зв'язку з підозрою на наявність ексудативного плевриту.

Тріада Сента: грижа стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам'яна хвороба, дивертикулез товстої кишки

Діагностика складна. Хворі частіше трактуються як страждаючі жовчнокам'яною хворобоючи хронічним колітом. Виявляється частіше під час операції щодо гострого калькульозного холециституабо гострої кишкової непрохідності при утиску товстої кишки в грижі.

Допомогти може рентгенологічне дослідження. Але допомогло нам поставити правильний діагноз і вибрати оптимальну тактику у хворої, що надійшла з клінікою гострого деструктивного холециститу. Хворий виконано холецистектомію, усунення невправної грижі стравохідного отвору діафрагми з резекцією поперечно-ободової та низхідній кишок, ушивання грижових воріт з езофагофундоплікацією по Ніссену

Вирішальну роль у постановці діагнозу відіграє рентгенівське дослідження. У діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми основний діагностичний метод- Рентгенологічний. Положення Квінке (ноги вище за голову). До прямих симптомів грижі стравохідного отвору діафрагми відносять набряк кардії та склепіння шлунка, підвищену рухливість абдомінального відділу стравоходу, згладженість відсутність кута Гіса, антиперистальтичні рухи стравоходу ("танець глотки"), випадання слизової оболонки стравоходу в шлунок. Грижі до 3 см у діаметрі розцінюють як малі, від 3 до 8 – як середні та більше 8 см – як великі.

На другому місці за інформативністю стоять ендоскопічні методи, які у поєднанні з рентгенологічними дослідженнямидозволяють довести відсоток виявлення даного захворюваннядо 98,5%. Характерні:

1) зменшення відстані від передніх різців до кардії;

2) наявність грижової порожнини;

3) наявність "другого входу" у шлунок;

4) зяяння або неповне змикання кардії;

5) транскардіальні міграції слизової оболонки;

7) ознаки грижового гастриту та рефлюкс-езофагіту (РЕ);

8) наявність контрактильного кільця;

9) наявність вогнищ ектомії епітелію - "стравохід Баррета".

Внутрішньостравохідна рН-метрія дозволяє виявити РЕ у 89% хворих. Манометричний метод визначення стану НПС. При параезофагеальному типі гриж пропонується діагностична торакоскопія.

Лабораторні дослідженняграють підсобну роль. Значна кількість хворих з стравохідною грижею та езофагітом страждають також на дуоденальну виразку або шлункову гіперсекрецію, характерну для виразкової хвороби. Чим важче езофагіт і спричинені ним розлади, тим частіше у хворих буває супутня виразка 12-палої кишки. З метою уточнення діагностики у сумнівних випадках проводиться тест Бернштейна. У нижній кінець стравоходу вводиться шлунковий зонді через нього вливається 0,1% розчин соляної кислотищоб хворий не міг цього бачити. Введення соляної кислоти викликає у хворого симптоми езофагіту.

Лікування. Консервативне лікуванняпри ковзаючій грижі з езофагітом зазвичай не приносить великого успіху. Необхідно виключити тютюн, каву, алкоголь. Приймати їжу слід невеликими порціями, вона повинна містити мінімальну кількість жиру, що залишається у шлунку протягом тривалого часу. Підйом головного кінця ліжка зменшує можливість рефлюксу. Медикаментозна противиразкова терапія є доцільною, хоча ефективність її невисока. Антисептики протипоказані, оскільки вони збільшують застій у шлунку. Показаннями до операції є: неефективність консервативної терапіїта ускладнення (езофагіт, порушення прохідності стравоходу, різка деформація шлунка та ін.).

Існує безліч хірургічних методів лікування ГПОД. До них пред'являються переважно дві вимоги:

1) репозиція та утримання під діафрагмою стравохідно-шлункового переходу;

2) відновлення постійного гострого кардіофундального кута.

Цікава операція антелатерального переміщення ПІД із ушиванням грижових воріт наглухо.

R. Belsey у 1955 р. вперше повідомив про трансторакальну езофагофундоплікацію з подальшою фіксацією до діафрами V - образними швами. Рецидив у 12% спостережень. Багато хірургів зазвичай підшивали шлунок до передньої черевної стінки. 1960 року L . Hill розробив операцію задньої гастропексії з "калібруванням" кардії. Деякі хірурги для відновлення клапанної функції кардії застосовують езофагофундорафію (зшивання дна шлунка з термінальним відділомстравоходу).

Чрезбрюшинний доступ краще при неускладнених грижах. Якщо грижа поєднується з укороченням стравоходу за рахунок стенозу, краще застосувати трансторакальний. Трансабдомінальний доступ заслуговує на увагу ще й тому, що частина хворих з еофагітом мають поразки. жовчних шляхів, які потребують хірургічної корекції Приблизно 1/3 хворих з езофагітом страждають на дуоденальну виразку, тому усунення грижі доцільно поєднувати з ваготомією та пилоропластикою. Поширеним хірургічним методом лікування є операція Ніссена у поєднанні із закриттям кута Гіса. У 1963 р. Ніссен запропонував фундоплікацію на лікування стравохідної грижі, ускладненої эзофагитом. При цій операції дно шлунка загортається навколо абдомінального відділу стравоходу, краї шлунка зшиваються разом із стінкою стравоходу. При особливо широкому стравохідному отворі зшиваються ніжки діафрагми. Ця операція добре попереджає кардіо-езофагеальний рефлюкс і при цьому не перешкоджає проходженню їжі з стравоходу. Фундоплікція по Ніссен однаково хороша і для лікування грижі і для попередження рефлюксу. Рецидиви захворювання спостерігаються рідко, особливо у незапущених випадках. Відновлення анатомічних взаємин при ковзаючій грижі призводить до лікування від рефлюкс-езофагіту. При грижах, що поєднуються з укороченням стравоходу внаслідок езофагіту, найкращі результати дає операція Б.В. Петровського. Після фундоплікації проводиться розтин діафрагми попереду, шлунок підшивається окремими швами до діафрагми і залишається фіксованим у середостінні (медіастінолізація кардії). Після цієї операції рефлюкс зникає через наявність клапана і не відбувається утиску шлунка, так як отвір діафрагми стає досить широким. Фіксація до діафрагми попереджає подальше його зміщення у середостіння. Ніссен при розташуванні кардії в середостінні вище 4 см над рівнем діафрагми рекомендує застосовувати у таких хворих трансплевральну фундоплікацію, доступом, залишаючи верхній відділ кардії в плевральній порожнині. Б.В. Петровський в цих випадках застосовує клапанну гастроплікацію, яку можна зробити трансабдомінально, що дуже важливо для хворих похилого віку.

Травматичні діафрагмальні грижі.Особливо слід розрізняти діафрагмально-міжреберні грижі, коли розрив діафрагми відбувається у місці прикріплення її волокон до нижніх ребрів чи області запаяного плеврального синусу. У цих випадках грижове випинання потрапляє не у вільну плевральну порожнину, а одне з міжреберій, зазвичай, зліва.

Клінічна картина. Розрізняють симптоми гострого переміщення органів, що виникає за травмою і хронічної діафрагмальної грижі.

Характерні:

1) розлади дихання та серцевої діяльності;

2) симптоми порушень з боку черевної порожнини (блювання, запори, здуття живота)

Ускладнення.Невправність та утиск (30-40% всіх ДГ). Грижі після поранень схильні до утиску.

Фактори, що сприяють утиску: малі розміри дефекту, ригідність кільця, рясний прийом їжі, фізична напруга. Клінічна картина при утисканнях - відповідає клініці кишкової непрохідності. При утиску шлунка не вдається встановити шлунковий зонд.

Диференціальна діагностика між діафрагмальною грижею та релаксацією діафрагми. Пневмоперитонеум

Лікування оперативне. Чрезплевральним або трансабдомінальним доступом.

Завдання лікаря загальної практики:
- при появі скарг характерних для гастроінтестинальних проявів (дисфагія, нудота, блювання, перистальтичні шуми в грудній клітці та ін., особливо після їди, підйому тяжкості) або кардіореспіраторних (ціаноз, задишка, напади, асфіксії за тих же умов) слід направити хворого на обстеження.

Вроджена діафрагмальна грижа

Вроджена діафрагмальна грижа - це вада розвитку діафрагми, що призводить до порушення поділу черевної порожнини і грудної клітки, а також до зміщення шлунка, селезінки, кишечника і печінки в грудну порожнину.

Причини виникнення

0 RUB

Вроджена діафрагмальна грижа може бути ізольованою пороком, а також поєднуватися з вадами розвитку інших органів та систем. Більшість випадків уроджених діафрагмальних гриж спорадичні.

При вродженій діафрагмальній грижі на 8-10 тижні вагітності виникає дефект діафрагми в результаті порушення процесу закриття плевроперитонеального каналу, і органи черевної порожнини можуть евентрувати через дефект у плевральну порожнину протягом усього періоду після повернення кишечника в черевну порожнину (9-10). Наявність органів черевної порожнини у грудній клітині обмежує ріст та розвиток легень, що призводить до гіпоплазії легень зі зменшенням загальної кількостігілок бронхів та артерій. На боці грижі відзначається значне поразка легеніПроте контралатеральна легеня, як правило, також має аномальну будову і меншу масу в порівнянні з нормою.

Частота народження 1 на 4000 живонароджених, співвідношення статей 1:1

Діафрагмальна грижа може поєднуватися з вадами серця, на які припадає близько 20%. Поєднання з вадами центральної нервової системи та сечовидільної системи складають по 10,7%. Близько 10-12% уроджених діафрагмальних гриж, діагностованих пренатально, є складовоюрізних спадкових синдромів (пентада Кантрелла, синдроми Фрінзе, Ланге, Марфана, Елерса-Данлоса тощо) або проявом хромосомних аномалій та генних порушень. Частота хромосомних аномалій у середньому становить 16%. Ще раз слід наголосити, що хромосомні аномалії частіше виявляються тільки в тих випадках, коли вроджена діафрагмальна грижа поєднується з іншими вадами розвитку. Отже, пренатальне каріотипування показано у всіх випадках наявності поєднаної патології для уточнення генезу пороку.

Щодо сторін ураження всі уроджені діафрагмальні грижі поділяються на:

• Лівосторонні близько 80%
• Правосторонні близько 20%.
• Двосторонні менше ніж 1%.

Клінічні прояви

Більшість новонароджених із вродженою діафрагмальною грижею розгортають картину дихальної недостатності безпосередньо у пологовому залі відразу після народження. Дуже швидко прогресує гостра дихальна недостатність. При огляді звертає на себе увагу асиметрія грудної клітки з виривання боку поразки (зазвичай ліворуч) і відсутністю екскурсії грудної клітки з цього боку. Дуже характерний симптом- запалий човноподібний живіт.

Діагностика

Головним методом допологового виявлення вродженої діафрагмальної грижі є ехографія. При ультразвуковому дослідженні підозра на цю ваду виникає при аномальному зображенні органів грудної клітки. Однією з основних ехографічних ознак є зміщення серця, а також поява в грудній клітці шлунка і петель тонкого кишечника. Пренатальна ультразвукове дослідженняможе виявити наявність вмісту черевної порожнини у грудній клітині вже на 12 тижні вагітності. Тим не менш, зазвичай діагноз ставиться на 16 тижні вагітності.

Рання діагностика ВДГ дає можливість провести каріотипування, щоб уникнути поєднаної хромосомної аномалії. Так само за даними УЗД у І та ІІ-му триместрі вагітності є можливість визначитись у необхідності фетальних втручань для стабілізації плоду з ВДГ.

Після народження діагноз ВДГ підтверджується після проведення комплексного УЗДта рентгенографії органів грудної та черевної порожнини

Методи лікування

При народженні дитини з діафрагмальною грижею лікарі мають бути готовими до проведення розширеної серцево-легеневої реанімації. Інтубація трахеї та ШВЛ показана з першої хвилини життя. Вже в пологовому залі дитина з ВДГ може вимагати введення лікарських препаратів, що стабілізують роботу серця. Тільки досягнувши стабільного стану, можливе транспортування дитини з пологової зали, вона виконується в умовах транспортного кувеза на ШВЛ з моніторингом життєвих функцій.

В умовах реанімаційного блоку відділення продовжується інтенсивна терапія, Спрямована на стабілізацію стану та підготовки до операції: підбір методів та параметрів ШВЛ, кардіотонічна підтримка, седативна та знеболювальна, антибактеріальна терапія.

У міру стабілізації стану вирішується питання можливості оперативного лікування.

У разі нестабільності стану у нашому відділенні є можливість використовувати методику екстракорпоральної методики підтримки роботи серця та легень – ЕКМО.

Оперативне лікування дітей з ВДГ здійснюється переважно малоінвазивним ендоскопічним методом. Через мінімальні проколи грудної клітки (3 мм) здійснюється дбайливе занурення вмісту грудної порожнини в черевну. Після чого оцінюється дефект діафрагми: у разі досить розвиненої власної діафрагми пластика дефекту здійснюється власними тканинами, а при вираженому дефіциті тканин – дефект замінюється імплантом (використовується синтетичний матеріалГор-Текс та біологічний матеріалПермакол).

У післяопераційному періоді триває інтенсивна терапія, спрямована на корекцію дефіцитів, які зберігаються, поки гіпоплазоване легеня не відновиться.

У ФДБО «Національний медичний дослідницький центр акушерства, гінекології та перинатології імені академіка В.І. Кулакова» МОЗ Росії Ви отримуєте унікальну можливість отримати БЕЗКОШТОВНОоперативне стаціонарне лікування

Опис:

Діафрагмальна грижа - хірургічна патологія, що є переміщенням органів з черевної порожнини в грудну через деякі ділянки діафрагми.
Для будь-якої грижі обов'язкові 2 компоненти: грижові ворота та грижовий мішок. У разі даної патології вхідними воротами є природні отвори або патологічні дефекти діафрагми. При виникненні градієнта тиску в грудну порожнину проникають стравохід (черевна частина), шлунок, петлі кишечника, печінка, селезінка. Вони будуть вмістом грижового мішка.

У немовлят, за наявності вродженої діафрагмальної грижі, інша картина. Стан дитини важкий від народження, обумовлений дихальної недостатністю. Шкірні покривисинюшні, збільшення в динаміці частоти дихання за участю допоміжної мускулатури, порушення свідомості в результаті.

Діагностика:

Алгоритм постановки діагнозу включає:

1. Збір скарг та анамнезу захворювання.

2. Об'єктивний огляд. Дозволяє виявити западіння частини живота, кишковий шум над зоною легень, порушення участі грудної клітки в акті дихання, зміщення меж серця у здоровий бік.

3. Інструментальне обстеження. «Золотий стандарт» діагностики – органів грудної клітки. Картина оглядового знімка залежатиме від грижового мішка. Щільна печінка виглядає затемненням легеневих полів, а порожнисті шлунок чи кишечник – просвітленням. У деяких випадках вдаються до рентгенконтрастного методу з використанням барієвої суспензії. Така процедура дозволить найточніше виявити місце та розмір дефекту.

Інші дослідження – фіброгастродуоденоскопія, ЕКГ. Їх використовують для проведення диференціації із запальними патологіями ШКТ, серцево-судинними захворюваннями.

Важливо!У новонароджених дітей діафрагмальна грижа, на відміну від інших вроджених вад, не виявляється на пренатальному УЗД Це пов'язано з появою грижового випинання тільки в момент перших вдихів.

Лікування:

Пацієнт з діафрагмальною грижею часто потребує операції. Суть хірургічної корекції - зведення органу в черевну порожнину з наступним ушиванням дефекту. При великих розмірах отвору та його неспроможності проводять пластику синтетичною сіткою.

Важливо! Ущемлена грижа- Абсолютне свідчення для екстреного оперативного втручання.

Консервативне медикаментозне лікуванняносить симптоматичний характер. Призначають антациди, спазмолітики. Обов'язковою умовоюЛікування є нормалізація режиму харчування. Порції їжі мають бути невеликі, прийом дробовий, консистенція пюреподібна.

Діафрагмальна грижа при своєчасному та адекватному лікуваннімає сприятливий прогноз для життя та здоров'я.