Перший опис діафрагмальної грижі належить Амбруазу Паре (1579). Під діафрагмальною грижеюслід розуміти проникнення внутрішніх органівчерез дефект у діафрагмі з однієї порожнини до іншої.
Слід нагадати, що розвиток діафрагми відбувається за рахунок з'єднання з двох сторін плевроперитонеальної мембрани, поперечної перегородки та мезоезофагусу.
Порушення, що виникають при ускладненому ембріональному розвитку можуть призвести до виникнення у новонародженого часткового або повного дефекту діафрагми. Коли порушення розвитку відбуваються до формування мембрани діафрагми, тоді грижа немає грижового мішка (правильніше говорити про евентрації). При більш пізніх термінахрозвитку, коли вже утворилася мембранозна діафрагма і тільки затримується розвиток м'язової частини, через грижові ворота, що не містять м'яз, відбувається проникнення грижового мішка, що складається з двох серозних плівок.
Місцем проникнення грудинно-реберних гриж (стернокостальних) є позбавлена м'язів область з'єднання з грудиною та реберною частиною. Це місце називається стернокостального трикутника Ларрея, а такі грижі звуться гриж трикутника Ларрея. За відсутності серозного покриву є стернокостальний отвір Морганьї.
У зв'язку з анатомічними особливостямирозташування передніх і задніх м'язів у межах попереково-реберного трикутника Бохдалека у цьому місці може виникнути грижове випинання.
Класифікація діафрагмальних грижза Б.В.Петровським:
- справжні;
- помилкові.
- хибні вроджені грижі;
- справжні грижі слабких зон діафрагми;
- справжні грижі атипової локалізації;
- грижі природних отворів діафрагми:
Б) рідкісні грижі природних отворів діафрагми.
Травматичні грижі внаслідок поранень в основному помилкові, закритих травм- справжні та хибні.
При нетравматичних грижах єдиною помилковою є вроджена грижа - дефект діафрагми, внаслідок незарощення між грудною і черевною порожнинами.
Зі слабких зон діафрагми - це грижі зони грудинно-реберного трикутника (щілина Богдалека). Грудна клітина в цих областях відокремлена від черевної порожнини тонкою сполучнотканинною пластинкою між плеврою і очеревиною.
Область слаборозвиненої грудинної частини діафрагми - ретростернальні грижі
Рідкісні (вкрай) грижі щілини симпатичного нерва, порожнистої вени, аорти. По частоті першому місці - грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), вони становлять 98% всіх діафрагмальних гриж нетравматичного походження.
Грижі стравохідного отвору діафрагми
Анатомічні особливості.Стравохід переходить із грудної порожнини в черевну через hiatus oesophagcus, сформований з м'язів, що входять до складу діафрагми. М'язові волокна, що утворюють праву та ліву ніжки діафрагми, формують також передню петлю, яка у більшості випадків утворюється з правої ніжки. Позаду стравоходу ніжки діафрагми не з'єднуються інтимно, утворюючи V-подібний дефект. У нормі стравохід має досить широкий діаметр, приблизно близько 2,6 см, через яке вільно проходить їжа. Стравохід йде через цей отвір косо, над отвором він лежить перед аортою, нижче отвору трохи лівіше за неї. Описано 11 варіантів анатомій м'язів у галузі стравохідного отвору. У 50% випадків стравохідний отвір утворюється з правої ніжки діафрагми, у 40% є включення м'язових волокон з лівої ніжки. Обидві діафрагмальні ніжки починаються від бічних поверхонь з I-IV поперекових хребців. Езофагеальне кільце дещо скорочується при вдиху, внаслідок чого збільшується вигин стравоходу в стравохідному отворі. Абдомінальний відрізок стравоходу невеликий, довжина його варіабельна, в середньому близько 2 см. Стравохід входить до шлунка під гострим кутом. Дно шлунка розташовується вище і ліворуч від стравохідно-шлункового з'єднання, займаючи майже весь простір під лівим куполом діафрагми. Гострий кут між лівим краєм абдомінального відділу стравоходу та медіальним краєм дна шлунка називається кутом Гіса. Складки слизової оболонки стравоходу, що спускаються в просвіт шлунка з вершини кута (клапан Губарєва), відіграють роль додаткового клапана. При підйомі тиску в шлунку, особливо в ділянці його дна, ліва половина півкільця стравохідно-шлункового з'єднання зміщується вправо, перекриваючи при цьому вхід у стравохід. Кардіальний відділ шлунка в місці сполучення з стравоходом представляє вузьке кільце близько 1 см в діаметрі. Структура цього відділу дуже нагадує будову пилорического відділу шлунка. Підслизова оболонка пухка, парієтальні та головні клітини відсутні. На око можна бачити місце з'єднання слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою шлунка. Місце з'єднання слизових знаходиться поруч із сполученням, але не обов'язково відповідає йому.Анатомічно вираженого клапана у цій галузі немає. Нижня частинастравоходу та стравохідно-шлункове з'єднання утримуються в стравохідному отворі френоезофагіальною зв'язкою. Вона складається з листків поперечної фасції живота та внутрішньогрудної фасції. Діафрагмо-езофагеальна зв'язка прикріплюється по колу стравоходу в діафрагмальній його частині. Прикріплення зв'язки відбувається на досить широкій ділянці - від 3 до 5 см завдовжки. Верхній листок френоезофагеальної зв'язки зазвичай прикріплюється на 3 сантиметри вище місця переходу плоского епітелію в циліндричний. Нижній лист зв'язки на 1,6 сантиметра нижче цього з'єднання. Прикріплення мембрани до стінки стравоходу здійснюється через найтонші трабекулярні перемички, що з'єднуються з м'язовою оболонкою стравоходу. Це прикріплення забезпечує динамічну взаємодію між стравоходом та діафрагмою під час акту ковтання та при диханні, коли абдомінальний відділ стравоходу подовжується або скорочується.
Замикальний механізм стравоходу.Анатомічно вираженого сфінктера у сфері кардіального відділу немає. Встановлено, що діафрагма та її ніжки не беруть участі у замиканні кардії. Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід небажаний, оскільки епітелій стравоходу надзвичайно чутливий до дії кислого шлункового соку, що перетравлює. У нормі тиск, здавалося б, привертає до його появи, оскільки в шлунку він вищий за атмосферний, а в стравоході - нижче. Вперше роботами Code та Ingeifinger було доведено, що в нижньому відрізку стравоходу на 2-3 сантиметри вище за рівень діафрагми існує зона підвищеного тиску. При вимірюванні тиску балоном було показано, що тиск у цій зоні завжди вищий, ніж у шлунку та у верхніх відділах стравоходу, незалежно від положення тіла та дихального циклу. Цей відділ має виражену моторну функцію, яка переконливо доводиться фізіологічними фармакологічними та радіологічними дослідженнями. Ця частина стравоходу діє як стравохідно-шлунковий сфінктер, змикання здійснюється повністю на всій ділянці, а не у вигляді скорочення окремих сегментів. При наближенні перистальтичної хвилі він розслаблюється.
Є кілька варіантів гриж стравохідно-шлункового отвору діафрагми. Б.В. Петровським запропоновано таку класифікацію:
I. Ковзаючі (аксіальні) грижі стравохідного отвору діафрагми.
Без укорочення стравоходу. З укороченням стравоходу.
- кардіальна;
- кардіофундальна;
- субтотальна шлункова;
- тотальна шлункова.
- фундальна;
- антральна;
- кишкова;
- кишково-шлункова;
- сальникова.
1. Вроджений "короткий стравохід"з інтраторакальним розташуванням шлунка.
2. Параезофагеальну грижуколи частина шлунка впроваджується збоку від нормально розташованого стравоходу.
3. Ковзну грижу стравохідного отвору діафрагми, коли стравохід разом із кардіальним відділом шлунка втягується у грудну порожнину.
Ковзна грижа називається так тому, що задньо-верхня частина кардіального відділу шлунка не покрита очеревиною і при зміщенні грижі в середостіння зісковзує за типом виходження сечового міхураабо сліпий кишка при пахвинній грижі. При параезофагеальній грижі орган або частина органу черевної порожнини проходить у стравохідний отвір зліва від стравоходу, а кардіальний відділ шлунка залишається фіксованим на місці. Параезофагеальні грижі, так само як і ковзні, можуть бути вродженими та набутими, але вроджені грижі зустрічаються набагато рідше, ніж набуті. Отримані грижі частіше зустрічаються у віці старше 40 років. Має значення вікова інволюція тканин, що призводить до розширення стравохідного отвору діафрагми, послаблення зв'язку стравоходу з діафрагмою.
Безпосередніми причинами грижеутворення можуть бути два фактори. Пульсаційний фактор - підвищення внутрішньочеревного тиску при тяжкій фізичного навантаження, переїданні, метеоризмі, вагітності, постійному носінні тугих поясів Тракційний фактор - гіпермоторика стравоходу, пов'язана з частими блювотами, а також порушенням нервової регуляціїмоторики.
Параезофагеальна грижа
Грижовий дефект розташовується ліворуч від стравоходу і може бути різної величини – до 10 сантиметрів у діаметрі. Частина шлунка випадає в грижовий мішок, вистелений фіброзно зміненою діафрагмальною очеревиною Шлунок як би загортається в дефект по відношенню до фіксованого в отворі стравохідно-шлункового з'єднання. Ступінь завороту може бути різною.
клініка.Клінічна симптоматика при параезофагеальній грижі обумовлена головним чином скупченням їжі в шлунку, частково розташованому в грудній порожнині. Хворі відчувають болі, що давлять за грудиною, особливо інтенсивні після їжі. Спочатку вони уникають їди у великих кількостях, потім у звичайних дозах. Спостерігається втрата ваги. Симптоми, характерні для езофагіту, бувають тільки при поєднанні параезофагеальної грижі зі ковзною.
При утиску грижі настає прогресуюче розтягнення частини шлунка, що випала, аж до розриву. Швидко розвивається медіастиніт з сильними болями, ознаками сепсису та скупченням рідини у лівій плевральній порожнині Грижа може бути причиною розвитку виразки шлунка, оскільки пасаж їжі з деформованого шлунка порушується.
Ці виразки погано піддаються лікуванню та часто ускладнюються кровотечею чи перфорацією. Діагноз ставиться переважно при рентгенологічному дослідженні, якщо виявляється газовий міхур у грудній порожнині. Дослідження з барієм підтверджує діагноз.
Для того, щоб з'ясувати тип грижі, дуже важливо визначити локалізацію стравохідно-шлункового співустя. За допомогою езофагоскопії можна діагностувати супутній езофагіт.
клініка.Найбільш типовими ознакамиє: біль після їжі у надчеревній ділянці, відрижка, блювання. При тривалому перебуванні шлунка в грижовому отворі діафрагми може виникнути розширення вен дистального відділустравоходу та кардії, що проявляється кривавим блюванням.
Лікування.Консервативна терапія полягає у особливому режимі харчування. Їжа має прийматися часто й малими порціями. Дієта в загальних рисахподібна до противиразкової. Після їди рекомендується робити прогулянки і в жодному разі не лежати. Для запобігання можливих ускладнень- утискання та розриву стінки показано хірургічне лікування. Оптимальний доступ – трансабдомінальний. Обережним потягуванням шлунок зводиться в черевну порожнину. Проводиться ушивання грижових воріт з додатковим ушиванням кута Гіса або езофагофундоплікацією. Рецидиви рідкісні. Після операції зменшується клінічна симптоматика, покращується харчування.
Ковзна грижа
Причиною виникнення цієї грижі є патологія френоезофагеальної зв'язки, яка фіксує стравохідно-шлункове сполучення всередині стравохідного отвору діафрагми. Частина кардіального відділу шлунка зміщується до грудної порожнини. Френоезофатеальна зв'язка стоншується і подовжується. Травоводний отвір у діафрагмі розширюється. Залежно від положення тіла та наповнення шлунка стравохідно-шлункове співустя зміщується з черевної порожнини в грудну і навпаки. При зміщенні кардії нагору кут Гіса стає тупим, згладжуються складки слизової оболонки. Діафрагмальна очеревина зміщується разом із кардією, добре виражений грижовий мішок буває тільки при великих грижах. Фіксація та звуження рубцями можуть призвести до скорочення стравоходу та постійного знаходження стравохідно-шлункового сполучення вище діафрагми. У занедбаних випадках настає фіброзний стеноз. Ковзаючі грижі ніколи не ущемляються. Якщо настає здавлення зміщеної в грудну порожнину кардії, порушення кровообігу не настає, оскільки відтік венозної крові здійснюється по стравохідним венам, вміст може спорожнитися через стравохід. Ковзна грижа часто поєднується з рефлюкс-езофагітом.
Зміщення кардіального відділу вгору призводить до згладжування кута Гіса, порушується діяльність сфінктера, створюється можливість гастропіщеводного рефлюксу. Однак ці зміни не є закономірними, і у значної кількості пацієнтів рефлюкс-езофагіт не розвивається, оскільки фізіологічна функціясфінктера зберігається. Тому одного зміщення кардії недостатньо, щоб розвинулася недостатність сфінктера, крім того, рефлюкс може спостерігатися і без грижі, що ковзає. Несприятливе співвідношення між величиною тиску в шлунку і стравоході сприяє проникненню шлункового вмісту в стравохід. Епітелій стравоходу дуже чутливий до дії шлункового та дуоденального вмісту. Лужний езофагіт внаслідок впливу дуоденального соку протікає навіть важче ніж пептичний. Езофагіт може ставати ерозивним і навіть виразковим. Постійний запальний набряк слизової оболонки сприяє легкої її травмування з крововиливами та кровотечею, що іноді проявляється у вигляді анемії. Подальше рубцювання призводить до утворення стриктури та навіть повного закриття просвіту. Найчастіше рефлюкс-езофагіт супроводжує кардіальну грижу, рідше кардіофундальну.
клініка.Ковзаючі грижі без ускладнень не супроводжуються клінічною симптоматикою. Симптоми виникають тоді, коли приєднується гастро-езофагеальний рефлюкс та рефлюкс-езофагіт. Хворі можуть скаржитися на печію, відрижку, відрижку. Поява цих симптомів зазвичай пов'язані з зміною становища тіла, болі посилюються після їжі. Найбільш частий симптомпечіння за грудиною спостерігається у 90% хворих. Болі можуть локалізуватися в епігастральній ділянці, лівому підребер'ї і навіть в ділянці серця. Вони не схожі на виразкові, оскільки з'являються відразу після їди, пов'язані з кількістю прийнятої їжі, особливо болючі після рясної їжі. Полегшення настає після прийому засобів, що знижують кислотність у шлунку. Регургітація настає в половині випадків, особливо після їди, часто відчувається гіркоту в гортані. Дисфагія є пізнім симптомамі спостерігається у 10% випадків. Вона розвивається внаслідок спазмів запаленого дистального кінцястравоходу. Дисфагія періодично з'являється, періодично зникає. Якщо запальні зміни прогресують, дисфагія спостерігається частіше і може стати незмінною. З виразок стравоходу, що утворилися, можуть виникати кровотечі, які протікають приховано.
Синдром Кастена - поєднання грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного холециститу та виразкової хворобидванадцятипалої кишки
Діагностика важка. Хворі найчастіше трактуються як страждають на виразкову хворобу, холецистит, стенокардію або плеврит. Відомий випадки помилкової пункції плевральної порожнини і проколу або навіть дренування порожнистого органу (у своїй практики спостерігали, як двічі дренажна трубка була встановлена на дно шлунка) у зв'язку з підозрою на наявність ексудативного плевриту.
Тріада Сента: грижа стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам'яна хвороба, дивертикулез товстої кишки
Діагностика складна. Хворі частіше трактуються як страждаючі жовчнокам'яною хворобоючи хронічним колітом. Виявляється частіше під час операції щодо гострого калькульозного холециститу або гострої кишкової непрохідностіпри утиску товстої кишки в грижі.
Допомогти може рентгенологічне дослідження. Але допомогло нам поставити правильний діагноз і вибрати оптимальну тактику у хворої, що надійшла з клінікою гострого деструктивного холециститу. Хворий виконано холецистектомію, усунення невправної грижі стравохідного отвору діафрагми з резекцією поперечно-ободової та низхідної кишок, ушиванням грижових воріт з езофагофундоплікацією по Ніссену.
Вирішальну роль у постановці діагнозу відіграє рентгенівське дослідження. У діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми основний діагностичний метод- Рентгенологічний. Положення Квінке (ноги вище за голову). До прямих симптомів грижі стравохідного отвору діафрагми відносять набряк кардії та склепіння шлунка, підвищену рухливість абдомінального відділу стравоходу, згладженість відсутність кута Гіса, антиперистальтичні рухи стравоходу ("танець глотки"), випадання слизової оболонки стравоходу в шлунок. Грижі до 3 см у діаметрі розцінюють як малі, від 3 до 8 – як середні та більше 8 см – як великі.
На другому місці за інформативністю стоять ендоскопічні методи, які у поєднанні з рентгенологічними дослідженнямидозволяють довести відсоток виявлення даного захворюваннядо 98,5%. Характерні:
1) зменшення відстані від передніх різців до кардії;
2) наявність грижової порожнини;
3) наявність "другого входу" у шлунок;
4) зяяння або неповне змикання кардії;
5) транскардіальні міграції слизової оболонки;
7) ознаки грижового гастриту та рефлюкс-езофагіту (РЕ);
8) наявність контрактильного кільця;
9) наявність вогнищ ектомії епітелію - "стравохід Баррета".
Внутрішньостравохідна рН-метрія дозволяє виявити РЕ у 89% хворих. Манометричний метод визначення стану НПС. При параезофагеальному типі гриж пропонується діагностична торакоскопія.
Лабораторні дослідженняграють підсобну роль. Значна кількість хворих з стравохідною грижею та езофагітом страждають також на дуоденальну виразку або шлункову гіперсекрецію, характерну для виразкової хвороби. Чим важче езофагіт і спричинені ним розлади, тим частіше у хворих буває супутня виразка 12-палої кишки. З метою уточнення діагностики у сумнівних випадках проводиться тест Бернштейна. У нижній кінець стравоходу вводиться шлунковий зонд і через нього вливається 0,1% розчин соляної кислотищоб хворий не міг цього бачити. Введення соляної кислоти викликає у хворого симптоми езофагіту.
Лікування. Консервативне лікуванняпри ковзаючій грижі з езофагітом зазвичай не приносить великого успіху. Необхідно виключити тютюн, каву, алкоголь. Приймати їжу слід невеликими порціями, вона повинна містити мінімальну кількість жиру, що залишається у шлунку протягом тривалого часу. Підйом головного кінця ліжка зменшує можливість рефлюксу. Медикаментозна противиразкова терапія є доцільною, хоча ефективність її невисока. Антисептики протипоказані, оскільки вони збільшують застій у шлунку. Показаннями до операції є: неефективність консервативної терапіїта ускладнення (езофагіт, порушення прохідності стравоходу, різка деформація шлунка та ін.).
Існує безліч хірургічних методів лікування ГПОД. До них пред'являються переважно дві вимоги:
1) репозиція та утримання під діафрагмою стравохідно-шлункового переходу;
2) відновлення постійного гострого кардіофундального кута.
Цікава операція антелатерального переміщення ПІД із ушиванням грижових воріт наглухо.
R. Belsey у 1955 р. вперше повідомив про трансторакальну езофагофундоплікацію з подальшою фіксацією до діафрами V - образними швами. Рецидив у 12% спостережень. Багато хірургів зазвичай підшивали шлунок до передньої черевній стінці. 1960 року L . Hill розробив операцію задньої гастропексії з "калібруванням" кардії. Деякі хірурги для відновлення клапанної функції кардії застосовують езофагофундорафію (зшивання дна шлунка з термінальним відділомстравоходу).
Чрезбрюшинний доступ краще при неускладнених грижах. Якщо грижа поєднується з укороченням стравоходу за рахунок стенозу, краще застосувати трансторакальний. Трансабдомінальний доступ заслуговує на увагу ще й тому, що частина хворих з еофагітом мають поразки. жовчних шляхів, які потребують хірургічної корекції. Приблизно 1/3 хворих з езофагітом страждають на дуоденальну виразку, тому усунення грижі доцільно поєднувати з ваготомією та пилоропластикою. Поширеним хірургічним методомЛікування є операція Ніссена в поєднанні із закриттям кута Гіса. У 1963 р. Ніссен запропонував фундоплікацію на лікування стравохідної грижі, ускладненої эзофагитом. При цій операції дно шлунка загортається навколо абдомінального відділу стравоходу, краї шлунка зшиваються разом із стінкою стравоходу. При особливо широкому стравохідному отворі зшиваються ніжки діафрагми. Ця операція добре попереджає кардіо-езофагеальний рефлюкс і при цьому не перешкоджає проходженню їжі з стравоходу. Фундоплікція по Ніссен однаково хороша і для лікування грижі і для попередження рефлюксу. Рецидиви захворювання спостерігаються рідко, особливо у незапущених випадках. Відновлення анатомічних взаємин при ковзаючій грижі призводить до лікування від рефлюкс-езофагіту. При грижах, що поєднуються з укороченням стравоходу внаслідок езофагіту, найкращі результати дає операція Б.В. Петровського. Після фундоплікації проводиться розтин діафрагми попереду, шлунок підшивається окремими швами до діафрагми і залишається фіксованим у середостінні (медіастінолізація кардії). Після цієї операції рефлюкс зникає через наявність клапана і не відбувається утиску шлунка, так як отвір діафрагми стає досить широким. Фіксація до діафрагми попереджає подальше його зміщення у середостіння. Ніссен при розташуванні кардії в середостінні вище 4 см над рівнем діафрагми рекомендує застосовувати у таких хворих трансплевральну фундоплікацію, доступом, залишаючи верхній відділ кардії в плевральній порожнині. Б.В. Петровський в цих випадках застосовує клапанну гастроплікацію, яку можна зробити трансабдомінально, що дуже важливо для хворих похилого віку.
Травматичні діафрагмальні грижі.Особливо слід розрізняти діафрагмально-міжреберні грижі, коли розрив діафрагми відбувається у місці прикріплення її волокон до нижніх ребрів чи області запаяного плеврального синусу. У цих випадках грижове випинання потрапляє не у вільну плевральну порожнину, а одне з міжреберій, зазвичай, зліва.
Клінічна картина.Розрізняють симптоми гострого переміщення органів, що виникає за травмою і хронічної діафрагмальної грижі.
Характерні:
1) розлади дихання та серцевої діяльності;
2) симптоми порушень з боку черевної порожнини (блювання, запори, здуття живота)
Ускладнення.Невправність та утиск (30-40% всіх ДГ). Грижі після поранень схильні до утиску.
Фактори, що сприяють утиску: малі розміри дефекту, ригідність кільця, рясний прийом їжі, фізична напруга. Клінічна картина при утисканнях - відповідає клініці кишкової непрохідності. При утиску шлунка не вдається встановити шлунковий зонд.
Диференційна діагностикаміж діафрагмальною грижею та релаксацією діафрагми. Пневмоперитонеум
Лікування оперативне. Чрезплевральним або трансабдомінальним доступом.
Завдання лікаря загальної практики:
- при появі скарг характерних для гастроінтестинальних проявів (дисфагія, нудота, блювання, перистальтичні шуми грудній клітціта ін., особливо після прийому їжі, підйому тяжкості) або кардіореспіраторних (ціаноз, задишка, напади, асфіксії за тих же умов) слід направити хворого на обстеження.
Діафрагмальна грижа- переміщення черевних органів у грудну порожнину через уроджені чи набуті дефекти. Розрізняють вроджені, набуті та травматичні грижі.
Хибні грижіне мають очеревинного грижового мішка. Їх поділяють на вроджені та набуті. Вроджені грижі утворюються внаслідок незарощення в діафрагмі існуючих в ембріональному періоді повідомлень між грудною та черевною порожниною. Значно частіше зустрічаються травматичні набуті помилкові грижі. Вони виникають при пораненнях діафрагми та внутрішніх органів, а також при ізольованих розривах діафрагми розміром 2-3 см і більше як у сухожильній, так і м'язовій її частинах.
Справжні грижімають грижовий мішок, що покриває органи, що випали. Вони виникають при підвищенні внутрішньочеревного тиску і виходженні черевних органів через існуючі отвори: через грудиноберний простір (парастернальні грижі - Ларрея, Морганьї) або безпосередньо в області слаборозвиненої грудинної частини діафрагми (ретростернальна грижа), діафрагмальна грижа Бох. Вмістом грижового мішка як при набутій, так і при вродженій грижі можуть бути сальник, поперечна ободова кишка, передочеревинна жирова клітковина(парастернальна ліпома).
Справжні грижі атипової локалізації зустрічаються рідко і від релаксації діафрагми наявністю грижових воріт, отже, можливістю розвитку обмеження.
Грижі стравохідного отвору діафрагми виділяють в окрему групу, оскільки вони мають низку особливостей
Клінічна картина та діагностика.Ступінь вираженості симптомів діафрагмальних гриж залежить від виду та анатомічних особливостей переміщених черевних органів у плевральну порожнину, їх об'єму, ступеня наповнення вмістом, здавлення та перегину їх в області грижових воріт, ступеня колапсу легені та зміщення середостіння, розмірів та форми.
Деякі помилкові грижі (пролапс) можуть протікати безсимптомно. В інших випадках симптоми можна умовно розділити на шлунково-кишкові, легенево-серцеві та загальні.
Хворі скаржаться на почуття тяжкості та болю в надчеревній ділянці, грудній клітці, підребер'ях, задишку та серцебиття, що виникають після рясного прийому їжі; часто відзначають булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, посилення задишки в горизонтальному положенні. Після їжі буває блювання прийнятою їжею. При завороті шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, розвивається парадоксальна дисфагія (тверда їжа проходить краще за рідку).
При утиску діафрагмальної грижі виникають різкі напади болю у відповідній половині грудної клітини або в епігастральній ділянці і симптоми гострої кишкової непрохідності. Утиск порожнистого органу може призвести до некрозу і перфорації його стінки з розвитком піопневмотораксу.
Запідозрити діафрагмальну грижу можна за наявності в анамнезі травми, перерахованих вище скарг, зменшенні рухливості грудної клітки та згладжуванні міжреберних проміжків на стороні ураження. Характерні також западіння живота при великих тривалих ках, притуплення або тимпаніт над відповідною половиною грудної клітини, що змінюють інтенсивність в залежності від ступеня наповнення шлунка і кишечника. При аускультації вислуховуються перистальтичні шуми кишечника або шум плескоту в цій зоні при одночасному к. повній відсутностідихальних шумів. Зазначається усунення тупості середостіння в неуражений бік.
Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні та більш інформативному. комп'ютерної томографії. При випаданні шлунка в плевральну порожнину видно великий горизонтальний рівень рідини у лівій половині грудної клітки. При випаданні петель тонкої кишкина фоні легеневого поля визначають окремі ділянки просвітлення та затемнення. Переміщення селезінки або печінки дає затемнення у відповідному відділі легеневого поля. У деяких хворих добре видно купол прагми та черевні органи, розташовані вище за нього.
При контрастному дослідженні травного трактувизначають характер органів, що випали (порожнистий або паренхіматозний), уточнюють локацію і розміри грижових воріт на підставі картини здавлення органів, що випали, на рівні отвору в діафрагмі (симптом грижових воріт). Деяким хворим на уточнення діагнозу доцільно зробити торакоскопію чи накласти пневмоперитонеум. При помилковій грижі повітря може пройти в плевральну порожнину (рентгенологічно визначають картину пневмотораксу).
Лікування.У зв'язку з можливістю утиску грижі показано операцію. При правосторонній локалізації грижі операцію здійснюють через трансторакальний доступ у четвертому міжребер'ї; при парастернальних грижах найкращим доступомє верхня серединна лапаротомія; при лівосторонніх грижах показаний трансторакальний доступ у сьомому-восьмому міжребер'ях.
Після поділу зрощень, звільнення країв дефекту в діафрагмі переміщені органи зводять у черевну порожнину та ушивають грижові ворота (дефект у діафрагмі) окремими вузловими швами з утворенням дублікатури. При великих розмірахдефекту діафрагми його закривають синтетичною сіткою (лавсан, тефлон та ін.).
При парастернальних грижах (грижа Ларрея, ретростернальна грижа) переміщені органи зводять із грудної порожнини, вивертають грижовий мішок і відсікають його у шийки. Накладають і послідовно зав'язують П-подібні шви на краї дефекту діафрагми і задній лист піхви черевних м'язів, окістя грудини і ребер.
При грижах попереково-реберного простору дефект діафрагми вшивають окремими швами з утворенням дублікатури.
При ущемлених діафрагмальних грижах виконують трансторакальний доступ. Після розтину ущемляючого кільця досліджують вміст грижового мішка. При збереженні життєздатності органу, що випав, його вправляють у черевну порожнину, при незворотних змінах - резецируют. Дефект у діафрагмі ушивають.
Відомі 3 типи діафрагмальної грижі - задньостороння (грижа Бохдалека (Bochdalek)), парастернальна (грижа Морганьї) та центральна (френо-перикардіальна)). Грижа Бохдалека - найбільш частий варіант, вона зустрічається у 80% випадків. Внаслідок задньобокового дефекту діафрагми кишечник переміщається в грудну клітину, легеня стискається та розвивається його гіпоплазія.
2. Яка клінічна картина вродженої діафрагмальної грижі?
Основний симптом вродженої діафрагмальної грижі – порушення дихання. З народження або перші години життя у новонародженого виникає важка задишка, втягнення міжреберій на вдиху, ціаноз. При об'єктивному огляді виявляється різке ослаблення дихальних шумів за ураження. Топи серця краще вислуховуватися на протилежному йому боці. Через те, що новонароджений дихає із зусиллям, повітря проникає у кишечник. Останній розширюється та ще більше порушує дихання.
Надана природній течії діафрагмальна грижа призводить до усунення середостіння, порушення венозного повернення та серцевого викиду.
3. Що підтверджує діагноз діафрагмальної грижі?
Діагноз діафрагмальної грижі підтверджується виявленням на рентгенограмі грудної клітини у прямій проекції множинних петель кишечника, наповнених газом, на боці грижі. Однак, якщо рентгенографія робиться до того, як повітря проникло в кишечник, виявляються тільки зміщення середостіння, незвичайне розташування серця та затемнення в одній половині грудної клітки.
Для підтвердження діагнозу рентгенографію повторюють після введення через зонд пазогастральний повітря або контрастної речовини.
4. Які вади розвитку супроводжують вроджену діафрагмальну грижу?
У 50% випадків діафрагмальної грижі є супутні вади розвитку. При багатьох важких супутніх вадах виживає менше 10% хворих. У випадках, коли вроджена діафрагмальна грижа виявляється у внутрішньоутробному періоді (до 25 тижнів вагітності), вади розвитку часто бувають потенційно смертельними.
Крім незавершеного повороту кишечника та гіпоплазії легень, особливо часто зустрічаються вади серця (63%), далі за частотою слідують вади сечових шляхів та статевих органів (23%), шлунково-кишковий тракт(17%), центральній нервової системи(14%) та додаткові вади легень (5%).
5. Які терапевтичні заходи повинні передувати транспортуванню дитини та операції?
Можливо, найпростішим і найефективнішим паліативним заходом є декомпресія шлунка шляхом постановки пазогастрального зонда. Вона запобігає подальшому розтягуванню кишечника і покращує легеневу вентиляцію. Ендотрахеальна інтубація дозволяє забезпечити адекватну легеневу вентиляцію та оксигенацію. Крім того, вона також запобігає подальшому розтягуванню кишечника.
Так як гіпоплазія легень схиляє до їхньої баротравми, тиск на вдиху не повинен перевищувати 30 мм ртутного стовпа. Адекватність ШВЛ забезпечують за рахунок збільшення частоти дихання до 40-60 за 1 хвилину. Крім того, необхідно забезпечити венозний доступ, достатнє введення рідини та корекцію ацидозу.
6. Що таке період уявного благополуччя?
У той час як 65% дітей із вродженою діафрагмальною грижею народжуються мертвими або вмирають невдовзі після народження, у 25% ця вада розвитку діагностується після 28 днів життя. Діти, у яких симптоми вродженої діафрагмальної грижі розвиваються після перших 24 годин життя, виживають майже 100%. Тяжкість порушень дихання залежить від ступеня гіпоплазії легень. Відсутність чи слабка виразність дихальних порушеньу новонародженого свідчить про достатній, сумісний з життям обсяг легень.
Період уявного благополуччя- це той час, протягом якого у новонародженого вентиляція легень і оксигенація залишаються адекватними без інтенсивної терапії. Незважаючи на подальшу декомпенсацію, наявність цього періоду свідчить про сумісну з життям функції легень.
7. Якими є принципи хірургічної корекції вродженої діафрагмальної грижі?
До операції необхідно досягти стабілізації стану дитини. Оптимальний терміноперації не встановлено. Уроджена викликає фізіологічні порушення в легенях, які самі собою відновлення цілості діафрагми не усувають, так що немає необхідності виробляти її екстрено. У кооперативному дослідженні сучасного станупроблеми хірургічної корекції вродженої діафрагмальної грижі Кларк із співавторами встановили, що середній вік, В якому вона вироблялася, перевищував 1 добу життя.
У випадках, коли застосовувалася екстракорпоральна мембранна оксигенація, вік становив 170 годин, в решті – 73 години. Застосовують як трансабдомінальний, гак та трансторакальний доступ. Трансабдомінальний доступ переважний з таких міркувань:
(1) він полегшує повернення внутрішніх органів у черевну порожнину;
(2) дозволяє усунути дефект діафрагми при достатньому огляді та без натягу;
(3) полегшує виявлення та корекцію супутніх вади розвитку, у тому числі порушують прохідність кишечника та
(4) якщо початкові розміри черевної порожнини недостатні, щоб вмістити внутрішні органи, дозволяє збільшити їх або створити грижовий мішок черевної стінки за допомогою клаптя-протезу.
Трансторакальний доступ використовують переважно при рецидивуючій діафрагмальній грижі та у дітей старше 1 року.
8. Яке найнебезпечніше ускладнення вродженої діафрагмальної грижі? Чи усунуто воно, і як?
При вродженій діафрагмальній грижі одна або обидва легені гіпопластичні. Їх кровоносна системарозвинена недостатньо. Артерії мають потовщений м'язовий шарі мають підвищену реактивність. Без корекції вродженої діафрагмальної грижі у дитини швидко виникає персистуючий фетальний тип кровообігу, що є найбільш небезпечне ускладнення.
Персистування фетального тину кровообігу обумовлено тривалим підвищенням тиску легеневої артерії. Відбувається скидання крові, минаючи легені (право-лівий шунт). Неоксигенована кров повертається в велике колокровообіг через відкритий артеріальна протоката відкрите овальне вікно. Персистування фетального типу кровообігу призводить до гіпоксемії, глибокого ацидозу та шоку. Пусковим механізмом його формування є ацидоз, гіперкапнія та гіпоксія, що надають кровоносні судинилегких різка судинозвужувальна дія.
Для запобігання розвитку персистуючого фетального типу кровообігу використовують такі заходи:
а) Моніторинг оксигенації крові чи взяття проб артеріальної кровіна передуктальному (з артерій правої руки) і постдукталиум (з артерій ніг) рівні, що виявляє скидання неоксигепіроваппою крові у велике коло кровообігу.
б) Оптимальний для запобігання гіперкапнії режим ШВЛ з високою частотою дихання та низьким тиском на вдиху; достатнє введення седативних препаратів, за необхідності - застосування міорелаксантів
в) Адекватну штучну вентиляцію легень газової суміші з високим, як правило, 100% вмістом кисню, що дозволяє уникнути гіпоксемії.
г) Відновлення перфузії тканин шляхом достатнього введення електролітних розчинів або крові, інотропних препаратів та бікарбонату натрію, що усуває метаболічний ацидоз.
Якщо ці заходи не дають ефекту, їх доповнюють запровадженням препаратів, що розширюють артерії малого кола кровообігу (окис азоту шляхом інгаляції, внутрішньовенно присколин (priscoline) або простогландину E2); високочастотної штучною вентиляцієюлегень і, нарешті, вдаються до екстракорпоральної мембранної оксигенації. Крім того, ускладнення включають баротравму легень та пневмоторакс та кровотечу, особливо при використанні екстракорпоральної мембранної оксигенації.
9. Який рівень виживання при вродженій діафрагмальній грижі?
Загальний рівень виживання – 60%. Рівень виживання визначається, в основному, ступенем гіпоплазії легень та наявністю тяжких супутніх вадрозвитку. У дітей, які не мали у перші дні життя тяжких порушеньдихання, рівень виживання наближається до 100%. У тих клініках, де застосовуються такі методи інтенсивної терапії, як екстракорпоральна мембранна оксигенація або інгаляції окису азоту, рівень виживання не вищий, ніж у решті.
Діафрагмальні грижі(ДГ) становлять 2% від усіх видів гриж. Це захворювання зустрічається у 5-7% у хворих із шлунковими скаргами під час рентгенологічного дослідження.
Перший опис ДГ належить Амбруазу Паре (1579).
Під діафрагмальною грижею слід розуміти проникнення внутрішніх органів через дефект діафрагми з однієї порожнини в іншу.
Слід нагадати, що розвиток діафрагми відбувається за рахунок з'єднання з двох сторін плевроперитонеальної мембрани, поперечної перегородки та мезоезофагусу.
Порушення, що виникають при ускладненому ембріональному розвитку можуть призвести до виникнення у новонародженого часткового або повного дефекту діафрагми. Коли порушення розвитку відбуваються до формування мембрани діафрагми, тоді грижа немає грижового мішка (правильніше говорити про евентрації). При пізніших термінах розвитку, коли вже утворилася мембранозна діафрагма і тільки затримується розвиток м'язової частини, через грижові ворота, що не містять м'яз, відбувається проникнення грижового мішка, що складається з двох серозних плівок.
Місцем проникнення грудинно-реберних гриж (стернокостальних) є позбавлена м'язів область з'єднання з грудиною та реберною частиною. Це місце називається стернокостального трикутника Ларрея, а такі грижі звуться гриж трикутника Ларрея. За відсутності серозного покриву є стернокостальний отвір Морганьї.
У зв'язку з анатомічними особливостями розташування передніх і задніх м'язів у межах попереково-реберного трикутника Бохдалека тут може виникнути грижове випинання.
Класифікація діафрагмальних гриж за Б.В.Петровським:
I. травматичні грижі:
Справжні;
Хибні.
II. Нетравматичні:
Хибні вроджені грижі;
Справжні грижі слабких зон діафрагми;
Справжні грижі атипової локалізації;
Грижі природних отворів діафрагми:
а) стравохідного отвору;
б) рідкісні грижі природних отворів діафрагми.
Травматичні грижі внаслідок поранень здебільшого помилкові, закритих травм – справжні та помилкові.
При нетравматичних грижах єдиною помилковою є вроджена грижа – дефект діафрагми, внаслідок незарощення між грудною та черевною порожнинами.
Зі слабких зон діафрагми – це грижі зони грудинно-реберного трикутника (щілина Богдалека).Грудна клітина в цих областях відокремлена від черевної порожнини тонкою сполучнотканинною пластинкою між плеврою і очеревиною.
Область слаборозвиненої грудинної частини діафрагми – ретростернальні грижі.
Рідкісні (вкрай) грижі щілини симпатичного нерва, порожнистої вени, аорти. За частотою першому місці – грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), вони становлять 98% всіх діафрагмальних гриж нетравматичного походження.
Грижі стравохідного отвору діафрагми
Анатомічні особливості.Стравохід переходить з грудної порожнини в черевну через hiatus oesophagcus, сформований з м'язів, що входять до складу діафрагми. М'язові волокна, що утворюють праву та ліву ніжки діафрагми, формують також передню петлю, яка у більшості випадків утворюється з правої ніжки. Позаду стравоходу ніжки діафрагми не з'єднуються інтимно, утворюючи У-подібний дефект. У нормі стравохід має досить широкий діаметр, приблизно близько 2,6 см, через яке вільно проходить їжа. Стравохід йде через цей отвір косо, над отвором він лежить перед аортою, нижче отвору трохи лівіше за неї. Описано 11 варіантів анатомій м'язів у галузі стравохідного отвору. У 50% випадків стравохідний отвір утворюється з правої ніжки діафрагми, у 40% є включення м'язових волокон з лівої ніжки. Обидві діафрагмальні ніжки починаються від бічних поверхонь з I-IV поперекових хребців. Езофагеальне кільце дещо скорочується при вдиху, внаслідок чого збільшується вигин стравоходу в стравохідному отворі. Абдомінальний відрізок стравоходу невеликий, довжина його варіабельна, в середньому близько 2 см. Стравохід входить до шлунка під гострим кутом. Дно шлунка розташовується вище і ліворуч від стравохідно-шлункового з'єднання, займаючи майже весь простір під лівим куполом діафрагми. Гострий кут між лівим краєм абдомінального відділу стравоходу та медіальним краєм дна шлунка називається кутом Гіса. Складки слизової оболонки стравоходу, що спускаються в просвіт шлунка з вершини кута (клапан Губарєва), відіграють роль додаткового клапана. При підйомі тиску в шлунку, особливо в ділянці його дна, ліва половина півкільця стравохідно-шлункового з'єднання зміщується вправо, перекриваючи при цьому вхід у стравохід. Кардіальний відділ шлунка в місці сполучення з стравоходом представляє вузьке кільце близько 1 см в діаметрі. Структура цього відділу дуже нагадує будову пилорического відділу шлунка. Підслизова оболонка пухка, парієтальні та головні клітини відсутні. На око можна бачити місце з'єднання слизової оболонки стравоходу зі слизовою оболонкою шлунка. Місце з'єднання слизових знаходиться поруч із сполученням, але не обов'язково відповідає йому.
Анатомічно вираженого клапана у цій галузі немає. Нижня частина стравоходу та стравохідно-шлункове з'єднання утримуються в стравохідному отворі френоезофагіальною зв'язкою. Вона складається з листків поперечної фасції живота та внутрішньогрудної фасції. Діафрагмо-езофагеальна зв'язка прикріплюється по колу стравоходу в діафрагмальній його частині. Прикріплення зв'язки відбувається на досить широкій ділянці – від 3 до 5 см завдовжки. Верхній листок френоезофагеальної зв'язки зазвичай прикріплюється на 3 сантиметри вище місця переходу плоского епітелію в циліндричний. Нижній лист зв'язки на 1,6 сантиметра нижче цього з'єднання. Прикріплення мембрани до стінки стравоходу здійснюється через найтонші трабекулярні перемички, що з'єднуються з м'язовою оболонкою стравоходу. Це прикріплення забезпечує динамічну взаємодію між стравоходом та діафрагмою під час акту ковтання та при диханні, коли абдомінальний відділ стравоходу подовжується або скорочується.
Замикальний механізм стравоходу.Анатомічно вираженого сфінктера у сфері кардіального відділу немає. Встановлено, що діафрагма та її ніжки не беруть участі у замиканні кардії. Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід небажаний, оскільки епітелій стравоходу надзвичайно чутливий до дії кислого шлункового соку, що перетравлює. У нормі тиск, здавалося б, схиляє до його появи, оскільки в шлунку він вищий за атмосферний, а в стравоході – нижче. Вперше роботами Code та Ingeifinger було доведено, що в нижньому відрізку стравоходу на 2-3 сантиметри вище за рівень діафрагми існує зона підвищеного тиску. При вимірюванні тиску балоном було показано, що тиск у цій зоні завжди вищий, ніж у шлунку та у верхніх відділах стравоходу, незалежно від положення тіла та дихального циклу. Цей відділ має виражену моторну функцію, яка переконливо доводиться фізіологічними фармакологічними та радіологічними дослідженнями. Ця частина стравоходу діє як стравохідно-шлунковий сфінктер, змикання здійснюється повністю на всій ділянці, а не у вигляді скорочення окремих сегментів. При наближенні перистальтичної хвилі він розслаблюється.
Є кілька варіантів гриж стравохідно-шлункового отвору діафрагми. Б. В. Петровським запропоновано таку класифікацію.
I. Ковзаючі (аксіальні) грижі стравохідного отвору діафрагми
Без укорочення стравоходу З укороченням стравоходу
1. Кардіальна 1. Кардіальна
2. Кардіофундальна 2. Кардіофундальна
3. Субтотальна шлункова 3. Субтотальна шлункова
4. Тотальна шлункова 4. Тотальна шлункова
Параезофагеальні грижі
1.Фундальна
2. Антральна
3. Кишкова
4. Кишково-шлункова
5. Сальникова
Слід розрізняти : 1. Вроджений «короткий стравохід» з інтраторакальним розташуванням шлунка; 2. Параезофагеальну грижу, коли частина шлунка впроваджується збоку від нормально розташованого стравоходу; 3. Ковзаючу ГПО, коли стравохід разом з кардіальним відділом шлунка втягується в грудну порожнину.
Ковзна грижа називається так тому, що задньо-верхня частина кардіального відділу шлунка не покрита очеревиною і при зміщенні грижі в середостіння зісковзує за типом виходження сечового міхура або сліпий кишка при пахвинній грижі. При параезофагеальній грижі орган або частина органу черевної порожнини проходить у стравохідний отвір зліва від стравоходу, а кардіальний відділ шлунка залишається фіксованим на місці. Параезофагеальні грижі, так само як і ковзні, можуть бути вродженими та набутими, але вроджені грижі зустрічаються набагато рідше, ніж набуті. Отримані грижі частіше зустрічаються у віці старше 40 років. Має значення вікова інволюція тканин, що призводить до розширення стравохідного отвору діафрагми, послаблення зв'язку стравоходу з діафрагмою.
Безпосередніми причинами грижеутворення можуть бути два фактори. Пульсаційний фактор - підвищення внутрішньочеревного тиску при тяжкому фізичному навантаженні, переїданні, метеоризмі, вагітності, постійному носінні тугих поясів. Тракційний фактор - гіпермоторика стравоходу, пов'язана з частими блювота, а також порушенням нервової регуляції моторики.
Параезофагеальна грижа
Грижовий дефект розташовується ліворуч від стравоходу і може бути різної величини-до 10 сантиметрів у діаметрі. Частина шлунка випадає в грижовий мішок, вистелений фіброзно зміненою діафрагмальною очеревиною. Шлунок як би загортається в дефект по відношенню до фіксованого в отворі стравохідно-шлункового з'єднання. Ступінь завороту може бути різною.
клініка.Клінічна симптоматика при параезофагеальній грижі обумовлена головним чином скупченням їжі в шлунку, частково розташованому в грудній порожнині. Хворі відчувають болі, що давлять за грудиною, особливо інтенсивні після їжі. Спочатку вони уникають їди у великих кількостях, потім у звичайних дозах. Спостерігається втрата ваги. Симптоми, характерні для езофагіту, бувають тільки при поєднанні параезофагеальної грижі зі ковзною.
При утиску грижі настає прогресуюче розтягнення частини шлунка, що випала, аж до розриву. Швидко розвивається медіастиніт із сильними болями, ознаками та скупченням рідини у лівій плевральній порожнині. Грижа може бути причиною розвитку виразки шлунка, оскільки пасаж їжі з деформованого шлунка порушується. Ці виразки погано піддаються лікуванню і часто ускладнюються кровотечею або. Діагноз ставиться переважно при рентгенологічному дослідженні, якщо виявляється газовий міхур у грудній порожнині. Дослідження з барієм підтверджує діагноз.
Для того, щоб з'ясувати тип грижі, дуже важливо визначити локалізацію стравохідно-шлункового співустя. За допомогою езофагоскопії можна діагностувати супутній езофагіт.
клініка. Найбільш типовими ознаками є: біль після їжі у надчеревній ділянці, відрижка, блювання. При тривалому перебуванні шлунка в грижовому отворі діафрагми може виникнути розширення вен дистального відділу стравоходу та кардії, що проявляється кривавим блюванням.
Лікування.Консервативна терапія полягає у особливому режимі харчування. Їжа має прийматися часто й малими порціями. Дієта загалом подібна до противиразкової. Після їди рекомендується робити прогулянки і в жодному разі не лежати. Для запобігання можливим ускладненням – утиску та розриву стінки показано хірургічне лікування. Оптимальний доступ – трансабдомінальний. Обережним потягуванням шлунок зводиться в черевну порожнину. Проводиться ушивання грижових воріт з додатковим ушиванням кута Гіса або езофагофундоплікацією. Рецидиви рідкісні. Після операції зменшується клінічна симптоматика, покращується харчування.
Ковзна грижа
Причиною виникнення цієї грижі є патологія френоезофагеальної зв'язки, яка фіксує стравохідно-шлункове сполучення всередині стравохідного отвору діафрагми. Частина кардіального відділу шлунка зміщується до грудної порожнини. Френоезофатеальна зв'язка стоншується і подовжується. Травоводний отвір у діафрагмі розширюється. Залежно від положення тіла та наповнення шлунка стравохідно-шлункове співустя зміщується з черевної порожнини в грудну і навпаки. При зміщенні кардії нагору кут Гіса стає тупим, згладжуються складки слизової оболонки. Діафрагмальна очеревина зміщується разом із кардією, добре виражений грижовий мішок буває тільки при великих грижах. Фіксація та звуження рубцями можуть призвести до скорочення стравоходу та постійного знаходження стравохідно-шлункового сполучення вище діафрагми. У занедбаних випадках настає фіброзний стеноз. Ковзаючі грижі ніколи не ущемляються. Якщо настає здавлення зміщеної в грудну порожнину кардії, порушення кровообігу не настає, оскільки відтік венозної крові здійснюється по стравохідним венам, вміст може спорожнитися через стравохід. Ковзна грижа часто поєднується з рефлюкс-езофагітом.
Зміщення кардіального відділу вгору призводить до згладжування кута Гіса, порушується діяльність сфінктера, створюється можливість гастропіщеводного рефлюксу. Однак ці зміни не є закономірними, і у значної кількості пацієнтів рефлюкс-езофагіт не розвивається, оскільки фізіологічна функція сфінктера зберігається. Тому одного зміщення кардії недостатньо, щоб розвинулася недостатність сфінктера, крім того, рефлюкс може спостерігатися і без грижі, що ковзає. Несприятливе співвідношення між величиною тиску в шлунку і стравоході сприяє проникненню шлункового вмісту в стравохід. Епітелій стравоходу дуже чутливий до дії шлункового та дуоденального вмісту. Лужний езофагіт внаслідок впливу дуоденального соку протікає навіть важче ніж пептичний. Езофагіт може ставати ерозивним і навіть виразковим. Постійний запальний набряк слизової оболонки сприяє легкої її травмування з крововиливами та кровотечею, що іноді проявляється у вигляді анемії. Подальше рубцювання призводить до утворення стриктури та навіть повного закриття просвіту. Найчастіше рефлюкс-езофагіт супроводжує кардіальну грижу, рідше кардіофундальну.
клініка.Ковзаючі грижі без ускладнень не супроводжуються клінічною симптоматикою. Симптоми виникають тоді, коли приєднується гастро-езофагеальний рефлюкс та рефлюкс-езофагіт. Хворі можуть скаржитися на печію, відрижку, відрижку. Поява цих симптомів зазвичай пов'язані з зміною становища тіла, болі посилюються після їжі. Найчастіший симптом печіння за грудиною спостерігається у 90% хворих. Болі можуть локалізуватися в епігастральній ділянці, лівому підребер'ї і навіть в ділянці серця. Вони не схожі на виразкові, оскільки з'являються відразу після їди, пов'язані з кількістю прийнятої їжі, особливо болючі після рясної їжі. Полегшення настає після прийому засобів, що знижують кислотність у шлунку. Регургітація настає в половині випадків, особливо після їди, часто відчувається гіркоту в гортані. Дисфагія є пізніми симптомами і спостерігається в 10% випадків. Вона розвивається внаслідок спазмів запаленого дистального кінця стравоходу. Дисфагія періодично з'являється, періодично зникає. Якщо запальні зміни прогресують, дисфагія спостерігається частіше і може стати незмінною.
З виразок стравоходу, що утворилися, можуть виникати кровотечі, які протікають приховано.
Синдром Кастену– поєднання ГПОД, хронічного холециститу та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.
Діагностика важка. Хворі найчастіше трактуються як страждають на виразкову хворобу, холецистит, стенокардію або плеврит. Відомий випадки помилкової пункції плевральної порожнини і проколу або навіть дренування порожнистого органу (у своїй практики спостерігали, як двічі дренажна трубка була встановлена на дно шлунка) у зв'язку з підозрою на наявність ексудативного плевриту.
Тріада Сента: ГПОД, жовчнокам'яна хвороба, дивертикулез товстої кишки.
Діагностика складна. Хворі частіше трактуються як страждають на жовчнокам'яну хворобу або хронічний коліт. Виявляється частіше під час операції щодо гострого калькульозного холециститу або гострої кишкової непрохідності при утиску товстої кишки в грижі.
Допомогти може рентгенологічне дослідження. Але допомогло нам поставити правильний діагноз і обрати оптимальну тактику у хворої, яка надійшла з клінікою гострого деструктивного холециститу. Хворий виконано холецистектомію, усунення невправної ГПОД з резекцією поперечно-ободової та низхідної кишок, ушиванням грижових воріт з езофагофундоплікацією по Ніссену.
Вирішальну роль у постановці діагнозу відіграє рентгенівське дослідження. У діагностиці ДПОД основний діагностичний метод – рентгенологічний. Положення Квінке (ноги вище за голову). До прямих симптомів ДПОД відносять набряк кардії та склепіння шлунка, підвищену рухливість абдомінального відділу стравоходу, згладженість відсутність кута Гіса, антиперистальтичні рухи стравоходу («танець глотки»), випадання слизової оболонки стравоходу в шлунок. Грижі до 3 см у діаметрі розцінюють як малі, від 3 до 8 – як середні та більше 8 см – як великі.
На другому місці з інформативності стоять ендоскопічні методи , які у поєднанні з рентгенологічними дослідженнями дають змогу довести відсоток виявлення даного захворювання до 98,5%. Характерні: 1) зменшення відстані від передніх різців до кардії; 2) наявність грижової порожнини; 3) наявність «другого входу» у шлунок; 4) зяяння або неповне змикання кардії; 5) транскардіальні міграції слизової оболонки; 6) гастрезофагеальний рефлюкс; 7) ознаки грижового гастриту та рефлюкс-езофагіту (РЕ); 8) наявність контрактильного кільця; 9) наявність вогнищ ектомії епітелію – «стравохід Баррета».
Внутрішньостравохідна рН-метрія дозволяє виявити РЕ у 89% хворих. Манометричний метод визначення стану НПС. При параезофагеальному типі гриж пропонується діагностична.
Лабораторні дослідження грають підсобну роль.Значна кількість хворих з стравохідною грижею та езофагітом страждають також на дуоденальну виразку або шлункову гіперсекрецію, характерну для виразкової хвороби. Чим важче езофагіт і спричинені ним розлади, тим частіше у хворих буває супутня виразка 12-палої кишки. З метою уточнення діагностики у сумнівних випадках проводиться тест Бернштейна. У нижній кінець стравоходу вводиться шлунковий зонд і через нього вливається 0,1% розчин соляної кислоти, щоб хворий не міг цього бачити. Введення соляної кислоти викликає у хворого симптоми езофагіту.
Лікування.Консервативне лікування при ковзаючій грижі з езофагітом зазвичай не приносить великого успіху. Необхідно виключити тютюн, каву, алкоголь. Приймати їжу слід невеликими порціями, вона повинна містити мінімальну кількість жиру, що залишається у шлунку протягом тривалого часу. Підйом головного кінця ліжка зменшує можливість рефлюксу. Медикаментозна противиразкова терапія є доцільною, хоча ефективність її невисока. Антисептики протипоказані, оскільки вони збільшують застій у шлунку. Показаннями до операції є: неефективність консервативної терапії та ускладнення (езофагіт, порушення прохідності стравоходу, різка деформація шлунка та ін.).
Існує безліч хірургічних методів лікування ГПОД. До них пред'являються в основному дві вимоги: 1) репозиція та утримання під діафрагмою стравохідно-шлункового переходу; 2) відновлення постійного гострого кардіофундального кута.
Цікава операція антелатерального переміщення ПІД із ушиванням грижових воріт наглухо.
R. Belsey у 1955 р. вперше повідомив про трансторакальну езофагофундоплікацію з подальшою фіксацією до діафрами У-образними швами. Рецидив у 12% спостережень. Багато хірургів зазвичай підшивали шлунок до передньої черевної стінки. 1960 року L . Hill розробив операцію задньої гастропексії з «калібруванням» кардії. Деякі хірурги для відновлення клапанної функції кардії застосовують езофагофундорафію (зшивання дна шлунка з термінальним відділом стравоходу).
Чрезбрюшинний доступ краще при неускладнених грижах. Якщо грижа поєднується з укороченням стравоходу за рахунок стенозу, краще застосувати трансторакальний. Трансабдомінальний доступ заслуговує на увагу ще й тому, що частина хворих з еофагітом мають ураження жовчних шляхів, які потребують хірургічної корекції. Приблизно 1/3 хворих з езофагітом страждають на дуоденальну виразку, тому усунення грижі доцільно поєднувати з ваготомією та пилоропластикою. Поширеним хірургічним методом лікування є операція Ніссена у поєднанні із закриттям кута Гіса. У 1963 р. Ніссен запропонував фундоплікацію на лікування стравохідної грижі, ускладненої эзофагитом. При цій операції дно шлунка загортається навколо абдомінального відділу стравоходу, краї шлунка зшиваються разом із стінкою стравоходу. При особливо широкому стравохідному отворі зшиваються ніжки діафрагми. Ця операція добре попереджає кардіо-езофагеальний рефлюкс і при цьому не перешкоджає проходженню їжі з стравоходу. Фундоплікація по Ніссен однаково хороша і для лікування грижі і для попередження рефлюксу. Рецидиви захворювання спостерігаються рідко, особливо у незапущених випадках. Відновлення анатомічних взаємин при ковзаючій грижі призводить до лікування від рефлюкс-езофагіту. При грижах, що поєднуються з укороченням стравоходу внаслідок езофагіту, найкращі результати дає операція Б. В. Петровського. Після фундоплікації проводиться розтин діафрагми попереду, шлунок підшивається окремими швами до діафрагми і залишається фіксованим у середостінні (медіастінолізація кардії). Після цієї операції рефлюкс зникає через наявність клапана і не відбувається утиску шлунка, так як отвір діафрагми стає досить широким. Фіксація до діафрагми попереджає подальше його зміщення у середостіння. Ніссен при розташуванні кардії в середостінні вище 4 см над рівнем діафрагми рекомендує застосовувати у таких хворих трансплевральну фундоплікацію, доступом, залишаючи верхній відділ кардії в плевральній порожнині. Б. В. Петровський у цих випадках застосовує клапанну гастроплікацію, яку можна зробити трансабдомінально, що дуже важливо для літніх хворих.
Травматичні діафрагмальні грижі . Особливо слід розрізняти діафрагмально-міжреберні грижі, коли розрив діафрагми відбувається у місці прикріплення її волокон до нижніх ребрів чи області запаяного плеврального синуса. У цих випадках грижове випинання потрапляє не у вільну плевральну порожнину, а в одне з міжребер, як правило, зліва.
клінічна картина
Розрізняють симптоми гострого переміщення органів, що виникає за травмою і хронічної діафрагмальної грижі.
Характерні:
1) розлади дихання та серцевої діяльності;
2) симптоми порушень з боку черевної порожнини (блювання, запори, здуття живота)
Ускладнення
Невправність та утиск (30-40% всіх ДГ). Грижі після поранень схильні до утиску.
Фактори, що сприяють утиску: малі розміри дефекту, ригідність кільця, рясний прийом їжі, фізична напруга. Клінічна картина при утисках – відповідає клініці кишкової непрохідності. При утиску шлунка не вдається встановити шлунковий зонд.
Диференційна діагностика
між ДГ та релаксацією діафрагми. Пневмоперитонеум.
Лікування оперативне
Чрезплевральним або трансабдомінальним доступом.
Завдання лікаря загальної практики
- при появі скарг характерних для гастроінтестинальних проявів (дисфагія, нудота, блювання, перистальтичні шуми в грудній клітці та ін., особливо після їди, підйому тяжкості) або кардіореспіраторних (ціаноз, задишка, напади, за тих же умов) слід спрямувати хворого на обстеження.
Це конче рідкісний видгрижі, що зустрічається лише в одного з 2000-5000 новонароджених. Не варто плутати його з іншими, більш поширеними видами грижі.
Діафрагма - це м'язове утворення, що відокремлює грудну порожнину від черевної і допомагає дихати. Діафрагмальна грижа утворюється внутрішньоутробно, коли в результаті неправильного формування у ній утворюється отвір.
Через цей отвір органи черевної порожнини можуть проникати в грудну та сплющувати легкі дитини, не даючи їм правильно розвиватися. Отвір може утворитися з будь-якої сторони діафрагми малюка, але найчастіше це відбувається зліва.
Як я дізнаюся, що моя дитина має діафрагмальну грижу?
Діафрагмальну грижу можна діагностувати за допомогою ультразвукової ехографії під час починаючи з 12 тижнів вагітності і аж до пологів.
Як це вплине на мою дитину?
Незабаром після народження у малюка можуть виникнути серйозні труднощі з диханням або інші проблеми, пов'язані з серцем, нирками або спинним мозком(Дефект розвитку нервової трубки), такі як спинномозкова грижа.
Майте на увазі, що якщо у вас народилося маля з діафрагмальною грижею, ризик повторення ситуації при наступних вагітностях дуже малий - всього 2%.
Чи можна вилікувати діафрагмальну грижу ще під час вагітності?
Якщо у крихітки важка форма діафрагмальної грижі, то її, можливо, лікуватимуть, поки малюк перебуває в утробі. Така лікувальна техніка називається черезшкірна фетоскопічна корекція трахеальної оклюзії плода (FETO).
FETO відноситься до хірургічним операціям, які проводяться через невеликий отвір у тканині. Процедуру проводять між 26 та 28 тижнями вагітності, коли в трахею дитини вводять спеціальний балон. Він стимулює розвиток легенів малюка. Пізніше балон витягують – під час вагітності, у процесі пологів чи після народження малюка.
FETO проводять лише у спеціалізованих хірургічних центрах. На жаль, під час операції можуть статися розрив діафрагми або . Процедуру призначають, якщо без оперативного втручаннядитина, швидше за все, не виживе. Але навіть із застосуванням FETO шанси малюка вижити дорівнюють 50 %.
У разі діафрагмальної грижі середньої тяжкості краще почекати з операцією та просто спостерігати, як розвивається малюк.
Як лікують діафрагмальну грижу після народження?
Щоб допомогти вашому малюку дихати, у перші кілька годин після пологів йому вентилюватимуть легені. Незабаром після цього малюкові знадобиться операція під загальним наркозомтак що під час процедури він буде спати.
Під час операції хірурги повернуть на місце органи черевної порожнини та зашиють отвір у діафрагмі. На це може піти від однієї до двох годин, залежно від того, чи постраждав кишечник малюка. Іноді для відновлення діафрагми потрібний клапоть синтетичної тканини. У такому разі пізніше, коли дитина підросте, їй проведуть ще одну операцію, щоб замінити клапоть.
Після операції малюкові знову знадобиться допомога у диханні, тому йому продовжать вентилювати легені. Для батьків це хвилюючий час. Так важко бачити свою дитину, підключену до безлічі медичних апаратів. Але інтенсивна терапіяпокликана допомогти малюкові. Тому під час одужання за дитиною обов'язково ретельно спостерігатимуть.
Тривалість вентиляції легень залежить від того, наскільки сильно постраждали ці органи, поки їх здавлювала грижа. Якийсь час піде і на те, щоб кишечник малюка почав правильно функціонувати, тому дитині знадобиться особливе харчування. У деяких дітей з віком розвивається (коли їжа закидається зі шлунка назад у стравохід).
Які шанси вижити у мого малюка?
Діафрагмальна грижа може загрожувати життю вашої дитини, особливо якщо розвивається у тяжкій формі або у малюка є інші серйозні ускладнення. Щоб зрозуміти, які шанси малюка вижити, обчислюють так зване легенево-головне співвідношення (LHR). Це роблять у процесі ультразвукового дослідженняпід час вагітності.
За діафрагмальної грижі шанси вижити варіюються від 60 до 80 %. Але результат залежить від того, з якого боку розташована грижа, а також від того, наскільки дефект серйозний.
Лікар розповість, яке лікування буде для малюка найефективнішим.
Ви можете обговорити діафрагмальну грижу з іншими учасницями нашого Спільноти.
