Кровотеча у ранньому післяпологовому періоді обумовлена ​​частіше. Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Існують стани, при яких ризик післяпологової кровотечі вищий, ніж за їх відсутності. Аналіз статистичної інформації показав, що така кровотеча частіше виникає у таких ситуаціях.

• Післяпологові кровотечі, аборти, довільні викидні, що були у минулому. Це означає, що жінка схильна до кровотеч, а значить ризик буде вищим.
• Пізній токсикоз. У разі прееклампсії є висока артеріальний тискі порушення роботи нирок, внаслідок цього судини стають більш крихкими та легко руйнуються.
• Великий плід. Через тиск такого плода під час пологів стінки матки можуть травмуватися, що проявляється кровотечею після народження дитини. До того ж, матка перетягується і тому гірше скорочується.
• Багатоводдя (велика кількість навколоплідних вод). Механізм приблизно такий самий, як і при великому плоді.
• Багатоплідна вагітність. Тут аналогічно.
• Лейоміома матки. Це доброякісна пухлинаяка дає клініку кровотечі. А пологи можуть її спровокувати.
• Рубець на матці. Після операцій (частіше кесаревого розтину) залишається рубець, який є слабкою ланкою у стінці матки. Тому після народження дитини може статися розрив у цьому місці.
• ДВЗ-синдром. Внаслідок цього явища порушується функція згортання крові. Після пологів завжди спостерігається травмування та виділення крові, але при ДВЗ-синдромі кровотеча не зупиняється.
• Тромбоцитопатії. Це придбані чи вроджені захворювання, де тромбоцити, що у згортанні крові, що неспроможні виконувати свої обов'язки внаслідок присутності у яких дефектів.

Механізм розвитку післяпологової кровотечі

Після народження дитини внутрішньоматковий тиск різко падає і порожня матка також різко скорочується (післяпологові сутички). Розміри плаценти не відповідають такій скороченій матці, і вона починає відокремлюватися від стінок.

Тривалість відділення плаценти та її виділення прямо залежить від скорочення матки. У нормі евакуація відбувається приблизно через 30 хвилин після народження. Затримка евакуації плаценти говорить про високий шанс післяпологової кровотечі.

При відділенні стінок матки плаценти пошкоджуються судини. Затримка виходу плаценти свідчить про слабке скорочення. А це означає, що судини не можуть звузитися і кровотеча не зупиняється. Також причиною кровотечі може бути неповне відокремлення плаценти від стінок через її приростання або защемлення частин у матці.

Післяпологова кровотеча у разі травмування м'яких тканин виникає лише за її розриву. При захворюваннях крові судини не можуть протистояти навіть незначному пошкодженню. Оскільки при пологах завжди відбувається пошкодження судин, те й кровотеча після народження ще довго триватиме, що потребує негайних дій для зупинки крові.

Типи післяпологових кровотеч

В акушерській практиці прийнято виділяти два основні види кровотеч:

• Кровотечі в ранній післяпологовий період - це означає, що кров виділяється в перші 2 години після народження. Найнебезпечніші, тому що тут важко усунути причину виникнення.
• У пізній післяпологовий період після 2 годин і до 1.5-2 місяців.

Ну і оскільки це кровотеча, то поділ відбувається через появу. Тобто кровотеча у зв'язку з:

• слабким скороченням матки,
• затримкою відділення та виділення частин плаценти,
• захворюваннями крові,
• травмування матки.

Ще визначають різку кровотечу, яка починається відразу після народження дитини у великій кількості (за хвилину крововтрата досягає більше 1 л) і швидко падає тиск. Інший вид характеризується виділенням крові невеликим порціями з поступовим наростанням крововтрати. Вона то зупиняється, то починається.

Причини кровотечі після пологів

Взагалі кровотеча це вихід крові з судин. Таке явище спостерігається при пошкодженні судин, порушенні їхньої цілісності зсередини або нездатності систем зупинити кров. Тому основними причинами післяпологової кровотечі є 4 основні групи.

Слабке скорочення матки

Так як основна кількість судин знаходиться в матці, то при скороченні судини звужуються і кров зупиняється. При недостатньому скороченні матки судини не звужуються та кров продовжує виділятися. Таке виникає при перерозтягуванні матки великим плодом, при багатоводді, перевтомі жінки, переповненому сечовому міхурі або швидкому народженні дитини.

При використанні спазмолітиків, тривалих та знеможених пологах м'язи матки перезбуджуються та видихаються, що призводить до падіння її тонусу.

Різного роду запалення матки, онкологічні та ендокринні захворюванняпризводять до погіршення здатності м'язів матки ефективно скорочуватись.

Психічні розлади (сильна збудливість, страх за стан дитини) або сильний біль можуть призвести до недостатнього скорочення матки.

Родова травма

Відбувається пошкодження матки великим плодом на тлі стрімких пологів, використання акушерських щипців, вузького тазуу вагітної або при багатоводді. До таких травм відноситься розрив матки, шийного каналу, промежини та області клітора.

Порушення відходження плаценти

Неможливість повного відокремлення плаценти від стінок та її виділення або затримка частин (пуповини, плодових оболонок) даного органу в матці.

Захворювання крові

Сюди відносяться гемофілія, тромбоцитопенія, коагулопатія. Пошкоджуються речовини, які беруть участь у зупинці кровотечі або взагалі відсутні. У звичайних умовахці порушення можуть не проявлятися, але пологи стають поштовхом для початку кровотечі.

Ще може бути варіант, коли кровотеча виникла через розбіжність швів. Запідозрити таке дозволяє проведена операція, наприклад, кесарів розтин, де завжди накладають шви. Також розвиток інфекційних ускладненьу місці зашивання може послабити нитку і при навантаженні призведе до її розриву.

Симптоми післяпологової кровотечі

Як виглядає клінічна картинапісляпологової кровотечі? Як їх можна розрізняти? Тут є свої особливості, залежно від причини появи кровотечі та від періоду виникнення.

Ознаки післяпологової кровотечі у ранньому періоді (перші 2 години)

Практика показує, що втрата крові в обсязі близько 250-300 мл не несе будь-якої небезпеки або шкоди життю. Тому що захисні сили організму компенсують цю втрату. Якщо крововтрата більше 300 мл – це вважається кровотечею.

Затримка відділення чи виділення частин плаценти

Основна ознака - виникнення кровотечі відразу після початку евакуації частин плаценти. Кров тече або безперервним струмом, або що виникає частіше виділяється окремими порціями.

Кров зазвичай темного кольору із домішками невеликих згустків. Іноді буває, що отвір шийного каналу матки закривається і як би кровотеча зупиняється. Але насправді ситуація протилежна чи навіть гірша. Справа в тому, що в даному випадкукров накопичується усередині матки. Матка збільшується в розмірах, погано скорочується, а якщо помасувати, то виходить великий потік крові та кровотеча відновлюється.

Загальний стан матері поступово погіршується. Це проявляється такими ознаками:

• блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок,
• поступове зниження артеріального тиску,
• прискорений пульс та дихання.

Також можливе защемлення частин плаценти в області маткової труби. Це можна визначити при пальцевому дослідженні, під час якого відчуватиметься випинання.

Слабке скорочення матки

Після народження дитини в нормі матка повинна скоротитися, що призведе до звуження судин і перешкоджатиме розвитку кровотечі. У разі відсутності такого процесу з вищезгаданих причин зупинити кров дуже проблематично.

Розрізняють гіпотонію та атонію матки. Гіпотонія проявляється слабким скороченням матки, що замало звуження судин. Атонія – це повна відсутність роботи матки. Відповідно, такі кровотечі називають гіпотонічні та атонічні. Крововтрата може коливатися від 60 мл до 1.5 л. і більше.

Матка втрачає свій нормальний тонус та скорочувальну здатність, але ще може відповідати скороченням на введення препаратів або фізичні подразники. Кров виділяється який завжди, а хвилеподібно, тобто, невеликими порціями. Матка слабка, її скорочення рідкісні та короткі. А після масування тонус відносно швидко поновлюється.

Іноді можуть утворюватися великі згустки, які закупорюють вхід у матку і як би кровотеча зупиняється. Це призводить до збільшення її розмірів та погіршення стану жінки.

Тривала гіпотонія рідко, але може перейти в атонію. Тут уже матка не реагує на будь-які подразники, а кровотеча характеризується безперервною сильною течією. Жінка почувається ще гірше і може настати різке зниження тиску і навіть смерть.

Кровотечі через захворювання крові

Характерною ознакою таких кровотеч є нормальний тонус матки. При цьому витікає рідка без згустків кров, відсутні ознаки травми або пошкодження. Ще один симптом, що вказує на захворювання крові, - це утворення гематом або крововиливів у місці уколу. Кров, яка витекла, довго не згортається або не згортається зовсім, тому що відсутні для цього у потрібній кількості необхідні речовини.

Крововиливи можуть бути не тільки в місцях ін'єкцій, але і в внутрішні органи, шлунок, кишки, тобто куди завгодно. При збільшенні обсягу крововтрати зростає ризик смерті.

У разі ДВЗ-синдрому (виснаження запасів згортаючих речовин) це призводить до утворення тромбів та закупорки більшості дрібних судин у нирках, надниркових залозах, печінці та інших органах. Якщо не буде надана належна медична допомога, то тканини та органи просто почнуть руйнуватися та відмирати.

Все це проявляється такими симптомами:

• крововиливи під шкіру та слизові оболонки,
• сильна кровотеча в місцях ін'єкцій, операційних ран, матки,
• поява відмерлих ділянок шкіри,
• крововиливу у внутрішні органи, що проявляється порушенням їх функцій,
• ознаки ураження центральної нервової системи (втраченість, пригнічення свідомості та ін.).

Кровотеча через травму

Найчастішим проявом у такій ситуації буде розрив м'яких тканин статевих шляхів. При цьому спостерігаються характерні ознаки:

• початок кровотечі відразу після народження дитини
• кров яскраво-червоного кольору,
• матка щільна на дотик,
• під час огляду візуалізується місце розриву.

При розриві тканин промежини спостерігається невелика крововтрата і вона не несе будь-якої загрози. Однак при розриві шийки матки або клітора кровотеча може бути серйозною і загрожувати життю жінки.

Ознаки кровотечі у пізньому періоді (від 2 год до 2 місяців)

Зазвичай така кровотеча дається взнаки приблизно на 7-12 добу після пологів.

Кров може виділятися одноразово і сильно або у незначній кількості, але кілька разів і кровотеча може тривати кілька днів. Матка може бути м'якою, а може бути щільною, хворобливою та не хворобливою. Тут все залежить від цього.

Затримка частин плаценти створює сприятливе тло для розмноження бактерій та розвитку інфекції, що після виявлятиметься характерними симптомамизапального процесу.

Діагностика післяпологової кровотечі

Як виглядає діагностика післяпологової кровотечі? Як лікарі визначають вид кровотечі? Насправді діагностика та лікування проходять одночасно тому, що даний станнесе загрозу життю пацієнтки. Особливо, коли спостерігається рясна кровотеча, діагностика взагалі йде на другий план, оскільки найважливіше зупинити кров. Але зараз ми поговоримо саме про діагностику.

Тут основне завдання полягає у пошуку причини кровотечі. В основі діагностики лежить клінічна картина, тобто коли почалася кровотеча, який колір крові, наявність згустків, кількість, характер і так далі.

Перше, на що звертається увага – це час появи кровотечі. Тобто, коли воно виникло: відразу після пологів, за кілька годин або взагалі, наприклад, на 10 добу. Це важливий момент. Наприклад, якщо кровотеча відразу після пологів, то можлива проблема у захворюванні крові, розриві тканин або недостатньому тонусі м'язів матки. А інші варіанти автоматично відпадають.

Характер і кількість кровотечі – це другі за важливістю ознаки. При аналізі цих симптомів можна міркувати про можливу причину, масштаб пошкодження, наскільки тяжка кровотеча і робити прогнози.

Клінічна картина дозволяє лише запідозрити можливу причину. Але здебільшого з досвіду лікарі можуть поставити діагноз. У сумнівних випадках на підтвердження діагнозу проводять гінекологічний огляд. При цьому можна:

• оцінити тонус та здатність до скорочення матки,
• визначити болючість, форму та щільність матки,
• виявити джерело кровотечі, місце розриву тканин при травмі, застрягли або прикріплені частини плаценти.

Затримка посліду

Зазвичай слід оглядають завжди після будь-яких пологів. Потім застосовують спеціальні проби, які необхідні виявлення дефектів в плаценті.

Якщо виявили, що залишилися частини посліду в порожнині матки — проводять ручний огляд. Його проводять за підозри порушення цілісності плаценти незалежно від цього, є кровотеча чи ні. Оскільки може і бути видно виділення крові зовнішнє. Ще цей метод використовують для пошуків можливих дефектів після хірургічних маніпуляцій.

Виглядає процедура таким чином:

• Одна рука вводиться у порожнину матки, іншу кладеться на живіт зовні контролю.
• Тієї рукою, що всередині, проводиться огляд та оцінка стану стінок матки, слизової оболонки на наявність залишків плаценти.
• Далі м'які частини, плоскі осередки слизової оболонки видаляються.
• Якщо виявляються уривки тканин, що тягнуться до стінки матки, то зовнішньою рукою робиться масаж тієї області. Якщо це залишки посліду, то вони легко відокремлюються.
• Після цього проводиться масаж матки двома руками стиснутими в кулак, вводиться окситоцин для збільшення скорочення органу і плюс антибіотики для профілактики інфікування.

Слабке скорочення матки

Поставити діагноз у цьому випадку дозволяє гінекологічне дослідження. При цьому матка буде слабкою, майже відсутні скорочення. Але якщо простимулювати препаратами (окситоцином) чи провести масаж матки, то тонус щодо зростає.

Також для підтвердження діагнозу післяпологової кровотечі враховують фактори, які здатні привести до такого стану (перерозтягування матки великим плодом, невідповідність розміру плода ширині таза жінці, багатоводдя тощо).

Родова травма

Діагностика кровотечі при розриві тканин не є складною. Таке трапляється при тривалих пологах, багатоводді та невідповідності розмірів плоду параметрам тазу жінки. І якщо виникла кровотеча на тлі цих факторів, то лікарі даний видкровотечі підозрюють насамперед. Для підтвердження факту травми та виявлення області кровотечі проводять гінекологічний огляд за допомогою дзеркал.

Захворювання крові

Тут діагностика в одному випадку проста, а в іншому дуже утруднена. При надходженні вагітної до лікарні проводяться стандартні аналізи крові, де можна виявити низький рівень згортаючих речовин (тромбоцитів, фібриногену). Тобто тих, які легко виявити.

Але може бути так, що причина криється у вродженому дефекті системи згортання. Тоді постановка діагнозу є складною. Щоб підтвердити таке захворювання необхідно здати спеціальні дорогі аналізи та провести генетичний тест.

Були випадки, де у пацієнтки виникла післяродова кровотеча, яку дуже важко було зупинити. І лікарі не могли знайти причини. І тільки після зупинки жінка зізналася, що має вроджене захворювання крові. Тому потрібно розповідати всю інформацію вашому лікарю.

Ще одним важливим аспектом діагностики є термінове лабораторне дослідження:

• На гемоглобін. Він необхідний виявлення анемії після кровотечі. Так як при цьому організм завжди витрачає гемоглобін, а у разі його нестачі органи та тканини одержують недостатню кількість кисню. Якщо виявили недолік гемоглобіну, то проводиться відповідна терапія.
• Коагулограма. Це визначення кількості речовин, що беруть участь у згортанні крові.
• Група крові та резус-фактор. Вони необхідні для переливання потрібного типу крові у разі сильної кровотечі.

Лікування післяпологової кровотечі

Які дії робляться лікарями під час кровотечі? Як виглядає надання медичної допомоги? Рясна кровотеча є небезпечною для життя. Тому все робиться швидко та чітко за інструкцією, а вибір тактики залежить від причини кровотечі. Основне завдання полягає спочатку у зупинці кровотечі, а потім ліквідації його причини.

Невідкладна допомога

Алгоритм дій має такий вигляд:

• Ставиться катетер однією з вен, щоб швидко вводити фармакологічні препарати. Ще ця дія пов'язана з тим, що при великій крововтраті падає артеріальний тиск і вени спадають. Як наслідок, у них буде важко потрапити.
• Звільняється сечовий міхур від сечі за допомогою сечового катетера. Це прибере тиск на матку та покращить її скорочення.
• Оцінюється обсяг втраченої крові, артеріальний тиск, ступінь тяжкості ситуації. При втраті понад 1 л. крові для компенсації крововтрати використовується внутрішньовенне краплинне вливання фізрозчинів. У разі вдаються до переливання донорської крові, а за низькому тиску — вводяться відповідні препарати.
• Вводяться засоби посилення скорочення матки. Це дозволить стиснути судини та трохи зупинити виділення крові. Але тимчасово дії препарату.
• Проводиться інструментальне обстеження порожнини матки.
• Далі вже медична допомога залежить від причини та тактика підбирається індивідуально за ситуацією.

Лікування слабкого скорочення матки

Лікування післяпологової кровотечі в такому випадку ґрунтується на боротьбі з гіпотонією та запобіганні розвитку атонії. Тобто необхідно стимулювати і відновити нормальну роботу м'язів матки. Для цього використовується 4 способи:

Медикаментозна. Ми вже згадували про нього. Це найперший і найчастіше використовуваний метод. Внутрішньовенно або в ділянку шийки матки вводяться спеціальні препарати, що посилюють скорочення. Побічні ефекти при передозі є погіршення скорочення органу, підвищення або зниження артеріального тиску.

Механічні. Тут застосовують масаж. Спочатку проводять легке масажування з боку живота близько 60 с до моменту скорочення. Потім зверху натискають рукою область матки виділення згустку крові. Це сприяє кращому скороченню. Якщо це виявилося неефективним, то одну руку вводять у матку, інша лежить на животі, та роблять зовнішньовнутрішній масаж. Після цього накладають на шийковий канал шви для скорочення матки та зупинки крові.

Фізичні. Сюди відносяться методи, що підвищують тонус матки за допомогою електричного струму або холоду. У першому випадку на живіт поміщають електроди області тазу і пускають легкий струм. Ця процедура безболісна. У другому випадку на низ живота кладуть мішечок з льодом на 30-40 хв. або використовують тампон, який змочений ефіром для наркозу. При випаровуванні ефіру здійснюється різке охолодження навколишніх тканин, а холод викликає скорочення та звужує судини.

Тампонада матки. Цей спосіб застосовують рідко, у разі неефективності попередніх та при підготовці до операції. Тут використовують марлеві серветки та вводять їх у порожнину матки, щоб утворилися тромби. Але є великий ризик інфекційного ускладнення.

Ще як тимчасовий спосіб зупинки кровотечі можуть використовувати притискання черевної аорти до хребта кулаком, тому що від аорти відходять маткові судини.

Хірургічні методи лікування

Коли гіпотонія матки перейшла в атонію і неможливо зупинити кровотечу вищезазначеними методами, то звертаються до оперативного втручання. Атонія - це коли матка вже не реагує на будь-які подразники, і зупинити кровотечу можна лише інвазивним шляхом.

Спочатку пацієнтка вводиться у загальний наркоз. Суть операції ґрунтується на розрізанні живота та отриманні доступу до матки та судин, які беруть участь у її кровопостачанні з подальшим видаленням даного органу. Операція проводиться у 3 етапи:

• Защемлення судин. Тут використовують затискачі на маткові та яєчникові артерії. Якщо стан жінки нормалізується, то переходять до наступного етапу.
• Перев'язування судин. Матку дістають із операційної рани, Знаходять потрібні артерії по характерній пульсації, перев'язують нитками та обрізають. Після цього виникає різка недостатність крові в матці, що призводить до її скорочення. Цю процедурузастосовують як тимчасовий захід, коли лікар не вміє проводити екстирпацію (видалення) матки. Але видалити її потрібно. На допомогу приходить лікар, який вміє робити цю операцію.
• Екстирпація матки. Найрадикальніший метод боротьби з такою кровотечею. Тобто орган повністю видаляють. Це єдиний спосіб урятувати життя жінці.

Лікування при захворюванні крові

Так як в даному випадку частіше відсутні необхідні згортання речовини, то найкращим способомбуде переливання донорської крові. Це з тим, що у донорської крові необхідні речовини будуть.

Застосовується пряме внутрішньовенне введення фібриногену, який бере участь у освіті тромбів. Також використовується спеціальна речовина, яка знижує роботу системи згортання. Всі ці заходи максимально сприяють забезпеченню організму всім необхідним для зупинки кровотечі.

Лікування при травмі

В даному випадку основною причиною кровотечі буде розрив м'яких тканин, отже терапія ґрунтуватиметься на ушиванні пошкоджених тканин. Процедура обов'язково проводиться після видалення посліду.

Лікування при затримці частин плаценти

Залишки посліду видаляють або руками, або за допомогою інструментів. Який метод вибере лікар залежить від періоду виникнення кровотечі.

Якщо крововтрата відбувається відразу після народження або першу добу, то вдаються до ручного відділення. Другий спосіб використовують у разі кровотечі на 5-6 день, оскільки матка вже значно зменшилася у розмірі.

Обов'язково використовується загальний наркоз. При ручному способі рука входить у порожнину матки та проводиться відокремлення від її стінок частин плаценти. Залишки витягуються іншою рукою за пуповину та виводяться. Внутрішньою рукою ще раз перевіряють стінку матки на наявність частин посліду, що залишилися.

При інструментальному відділенніпо суті все те саме, тільки тут проводиться вишкрібання порожнини матки. Спочатку шийка матки розширюється спеціальними дзеркалами, а потім вводиться хірургічна ложка, стінки вишкрібають і видаляють залишки.

Після лікування та усунення причини проводиться корекція патологічних станів, що виникли у зв'язку із втратою крові. При невеликій крововтраті (близько 500-700 мл) капають фізіологічні розчини. Якщо об'єм становить понад 1 л, переливають донорську кров. У разі анемії ( низького рівнягемоглобіну) призначають препарати заліза, оскільки саме з нього і утворюється гемоглобін.

Можливі ускладнення післяпологової кровотечі

При сильній післяпологовій кровотечі та несвоєчасному наданні належної допомоги може виникнути геморагічний шок. Це небезпечне життя ускладнення, коли різко падає артеріальний тиск. Наслідок захисної реакції організму на нестачу крові.

Вся кров відходить до головних органів (мозок, серце, легені). Через це всі інші органи та тканини страждають від відсутності кровопостачання. Виникає недостатність печінки, нирок і далі їхня відмова. Захисний механізмзношується, кров повертається назад, що призводить до нестачі крові в мозку і, як наслідок, смерті.

При геморагічному шоці відлік триває на секунди, тому терапію слід проводити негайно. Відразу зупиняють кровотечу будь-якими способами, використовують штучну вентиляцію легень. Вводять засоби, які підвищують артеріальний тиск, нормалізують метаболізм та переливають донорську кров, оскільки нестача крові є причиною цього стану.

Як запобігти розвитку післяпологової кровотечі

Безпосередньо профілактикою займаються лікарі. Ще при першому вступі до жіночої консультації проводять повне обстеження вагітної на наявність факторів, які збільшують шанс післяпологової кровотечі та визначають ризик її виникнення.

Наприклад, одним із ризиків є передлежання плаценти (неправильне її прикріплення). Тому для профілактики рекомендується народження дитини через кесарів розтин.

Після пологів ретельно проводиться огляд статевих шляхів. За жінкою упродовж 2 годин активно спостерігають. Якщо є фактори ризику, то після народження капають окситоцин, щоб підтримувати матку в тонусі.

Після виписки породіллі з лікарні, а це не раніше ніж через 15-20 днів, буде проводитись систематичний огляд лікарями жіночої консультації. Оскільки іноді такі жінки мають серйозні ускладнення: збої у гормональному балансі (аменорея, післяродове відмирання гіпофіза, атрофія статевих органів). Виявлення ранніх симптомів дасть змогу провести ефективне лікування.

Дбайливо ставтеся до свого здоров'я і частіше приходьте на консультації до фахівців, щоб заздалегідь виявити проблему і вирішити її, обговоривши відповідну тактику з вашим лікарем.

Увага!Ця стаття розміщена виключно з ознайомлювальною метою і за жодних обставин не є науковим матеріалом або медичною радою і не може бути заміною очної консультації з професійним лікарем. За діагностикою, постановкою діагнозу та призначенням лікування звертайтесь до кваліфікованих лікарів!

Кількість прочитань: Дата публікації:

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ

Причинами кровотечі у III періоді пологів є:

1) порушення відділення та виділення посліду з матки;

2) травми м'яких тканин родових шляхів;

3) спадкові та набуті порушення гемостазу.

Особливу роль у затримці відділення плаценти відіграють різні види патологічного прикріплення плаценти до стінки матки: щільне прикріплення (placenta adhaerens),повне або часткове (рис. 60), справжнє прирощення (placenta accreta),Повне або часткове. Повне збільшення плаценти зустрічається дуже рідко.

Найчастіше зустрічається патологічне прикріплення плаценти, її щільне прикріплення, коли є патологічна зміна губчастого шару децидуальної оболонки, у якому при фізіологічних пологах відбувається відокремлення плаценти від стінки матки. В результаті запальних або різних

Мал. 60.Часткове щільне прикріплення плаценти

дистрофічних змін губчастий шар рубцово перероджується, через що розрив тканин у ньому у III періоді пологів неможливий, і плацента не відокремлюється.

У деяких випадках зміна децидуальної оболонки значно виражена, компактний шар нерозвинений, губчастий і базальний шари атрофуються, зона фібриноїдної дегенерації відсутня. У таких умовах кателітони (один або більше) плаценти безпосередньо належать до м'язового шару матки. (placenta accreta)або іноді проникають у його товщу. При цьому йдеться про справжнє збільшення. Залежно від ступеня вростання ворсин у м'язову оболонку матки розрізняють placenta increta,коли вона проростає м'язовий шар, і placenta percreta- проростання ворсинами всієї товщі м'яза та серозного шару матки. Імовірність збільшення плаценти підвищується при розташуванні її в області післяопераційного рубця або в нижньому сегменті матки, а також при вадах розвитку матки, новоутворення матки.

Розпізнавання форм патологічного прикріплення плаценти можливе лише за ручному дослідженні матки з метою відділення плаценти. За наявності щільного прикріплення плаценти вдається, зазвичай, рукою видалити її частки. При справжньому збільшенні плаценти неможливо відокремити плаценту від стінки матки без порушення цілісності матки. Нерідко справжнє збільшення плаценти встановлюють при патоморфологічному та гістологічному дослідженні матки.

Порушення відділення та виділення посліду може обумовлюватися місцем прикріплення плаценти: у нижньому маточному сегменті, у кутку або на бічних стінках матки, на перегородці, де мускулатура менш повноцінна, і не може розвинутись достатня скорочувальна діяльність, необхідна для відділення плаценти.

Причиною кровотечі може бути не лише порушення відділення плаценти, а й порушення виділення посліду, що спостерігається при дискоординації скорочень матки. При цьому можлива затримка плаценти, що вже відділилася, в матці за рахунок утиску її в одному з маткових кутів або в нижньому сегменті через їх скорочення і спазму. Матка нерідко набуває форми «пісочного годинника», що ускладнює виділення посліду.

Зазначена патологія спостерігається при неправильному веденні післяпологового періоду. Несвоєчасні, непотрібні маніпуляції, гру-

бої захоплення матки або грубий контроль за відділенням плаценти, масаж матки, спроби вичавлювання посліду за Креде-Лазаревичем за відсутності ознак відділення плаценти, потяг за пуповину, введення великих доз утеротонічних препаратів може порушувати фізіологічний перебіг III періоду пологів. При передчасному здавленні матки рукою вичавлюється ретроплацентарна гематома, яка у нормі сприяє відокремленню плаценти.

Клінічна картина.При порушенні відділення плаценти та виділення посліду з'являється кровотеча зі статевих шляхів. Кров витікає як би поштовхами, тимчасово зупиняючись, іноді кров накопичується у піхву, а потім виділяється згустками; кровотеча посилюється при застосуванні зовнішніх методів відділення плаценти. Затримка крові в матці та у піхві створює хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого заходи, спрямовані на його виявлення та зупинку, запізнюються. При зовнішньому дослідженні матки ознаки відділення посліду відсутні. Загальний стан породіллі визначається ступенем крововтрати і може швидко змінюватись. За відсутності своєчасної допомоги розвивається геморагічний шок.

Кровотечі часом обумовлені травмою м'яких тканин родових шляхів. Такі частіше спостерігаються при розривах або розшаруванні тканин шийки матки, коли до них потрапляють гілочки шийкових судин. Кровотеча при цьому починається відразу після народження дитини, може бути масивною і сприяти розвитку геморагічного шоку та загибелі породіллі, якщо своєчасно її не розпізнати. Розриви в ділянці клітора, де є велика мережа венозних судин, також часто супроводжуються сильною кровотечею. Можлива також кровотеча зі стінок піхви, пошкоджених вен. Розриви промежини або стінок піхви рідко викликають масивну кровотечу, якщо при цьому не ушкоджуються великі судини гілки. a. vaginalisабо a. pudenda.Виняток становлять високі розриви піхви, що проникають у склепіння.

У разі відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хв на фоні запровадження скорочувальних засобів виробляються ручне відділення плаценти та виділення посліду під наркозом (рис. 61).

При підозрі на справжнє збільшення плаценти необхідно припинити спробу відокремлення її та зробити ампутацію, екстирпацію або резекцію ділянки проростання.

Мал. 61.Ручне відділення плаценти та виділення посліду

Ретельно обстежуються стінки матки виявлення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини і оболонок. Одночасно видаляються згустки крові. Після видалення посліду матка зазвичай скорочується, щільно охоплюючи руку.

Якщо тонус матки не відновлюється, додатково вводять утеротонічні препарати, виробляється зовнішньовнутрішній дозований масаж матки на кулаку.

При підозрі на справжнє збільшення плаценти необхідно припинити відділення її та провести ампутацію або екстирпацію матки. Наслідками надмірної старанності при спробах видалити ручним способом плаценту можуть бути масивна кровотеча та розрив матки.Діагностика

Основні клінічні прояви: кровотеча виникає одразу після народження дитини; незважаючи на кровотечу матка щільна, добре скоротилася, кров витікає зі статевих шляхів рідким цівком яскравого кольору.Лікування.

Лікувальні заходи мають бути чітко спрямовані на відділення плаценти та виділення посліду.

Послідовність заходів при кровотечі у III періоді пологів

1. Катетеризація сечового міхура.

2. Пункція або катетеризація ліктьової вени.

3. Визначення ознак відділення плаценти:

1) при позитивних ознаках виділяють послід за Креде-Лазаревич або Абуладзе;

2) за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду.

3) за відсутності ефекту показано нижньосерединну лапаротомію, введення скорочують матку засобів у міометрії, перев'язка маткових судин. При кровотечі, що триває, на тлі введення скорочують матку засобів, плазми для корекції гемостазу показана екстирпація матки після перев'язки внутрішніх клубових артерій.

4. Кровотеча з розривів шийки матки, клітора, промежини та піхви зупиняється шляхом відновлення цілісності тканин.

Причинами кровотечі, яка починається після народження посліду, бувають розриви матки або м'яких тканин пологових шляхів, дефекти гемостазу, а також затримка частин посліду в порожнині матки (частки плаценти, оболонки), що перешкоджає нормальному скороченню матки та сприяє кровотечі. Діагностика проводиться на підставі ретельного огляду посліду відразу після народження з метою визначення дефекту тканин. При виявленні дефекту тканин плаценти, оболонок, а також судин, розташованих по краю плаценти і відірваних у місці їх переходу на оболонки (можлива наявність додаткової часточки, що відірвалася, затрималася в порожнині матки), або виникненні сумніву в цілісності посліду необхідно терміново провести ручне видалити вміст.

Гіпотонічну та атонічну кровотечу.Частими причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді є гіпотонія та атонія матки. Під гіпотонією матки розуміють такий стан, при якому відбуваються значне зниження її тонусу та зменшення скорочувальної здатності; м'язи матки реагують на різні подразники, але ступінь реакцій неадекватна силі подразнення. Гіпотонія матки – оборотний стан. При атонії матки міометрій повністю втрачає тонус та скорочувальну здатність. Атонія матки зустрічається надзвичайно рідко, але вона може бути джерелом потужної кровотечі.

Причини гіпотонії та атонії матки: пороки розвитку матки, міома, дистрофічні зміни м'язів, перерозтягнення матки під час вагітності та пологів (багатоплідність, багатоводдя, великий плід), стрімкі або затяжні пологи при слабкості пологової діяльності, наявність великого плацентарного майданчика, особливо в

Клінічна картина.нижньому сегменті, літній чи молодий вік, нейроендокринна недостатність. Тяжкі форми гіпотонії та масивні кровотечі, як правило, поєднуються з порушенням гемостазу, що протікає за типом ДВС-синдрому. Масивні кровотечі можуть бути проявом поліорганної недостатності. При цьому на тлі мікроциркуляторної недостатності у м'язах матки розвиваються ішемічні та дистрофічні зміни, крововиливи, що характеризують розвиток синдрому шокової матки. Основним симптомом гіпотонії матки є кровотеча. При огляді матка в'яла,. При проведенні зовнішнього масажу матки з неї виділяються згустки крові, після чого тонус матки відновлюється, але потім знову можлива гіпотонія. При атонії матка м'яка, випробувана, контури її не визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Виникає безперервна та рясна кровотеча. Швидко розвивається клінічна картина геморагічного шоку.

Діагностикане становить труднощів. Спочатку кров виділяється зі згустками, згодом вона втрачає здатність до згортання. При атонії матка не реагує на механічні подразнення, тоді як за гіпотонії відзначаються слабкі скорочення у відповідь механічні подразники.

Заходи щодо зупинки кровотечі проводяться на тлі інфузійно-трансфузійної терапії (табл. 16) та включає наступне.

1. Випорожнення сечового міхура.

2. При крововтраті, що перевищує 350 мл, через передню черевну стінкувиробляють зовнішній масаж матки. Одночасно вводять утеротонічні препарати. на нижню частинуживота кладуть міхур із льодом.

3. При кровотечі, що триває, і втраті крові більше 400 мл під наркозом проводять ручне обстеження матки, а також дозований зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаку, одночасно внутрішньовенно вводять утеротонічні препарати з простагландинами. Після того, як матка скоротиться, руку витягають з матки.

4. При кровотечі, що триває, обсяг якої склав 1000-1200 мл, слід вирішити питання про оперативне лікування і видалення матки. Не можна розраховувати на повторне введення утеротонічних препаратів, ручне обстеження та масаж матки, якщо вони були неефективні. Втрата часу при повторенні цих методів.

дов призводить до збільшення крововтрати та погіршення стану породіллі, кровотеча набуває масивного характеру, порушується гемостаз, розвивається геморагічний шок, і прогноз для хворої стає несприятливим.

Таблиця 16

Протокол інфузійно-трансфузійної терапії акушерських кровотеч

У процесі підготовки до операції використовують низку заходів: притискання черевної аорти до хребта через передню черевну стінку, накладання клем по Бакшеєву на шийку матки; на бічні стінки накладають по 3-4 абортцанги, матку зміщують вниз.

Якщо операція виконана швидко при крововтраті, що не перевищує 1300-1500 мл, і комплексна терапія дозволила стабілізувати функції життєво важливих систем, можна обмежитися надвохвилинною ампутацією матки При кровотечі, що триває, і розвитку ДВС-синдрому, геморагічного шоку показані екстирпація матки, дренування черевної порожнини, перев'язка внутрішніх клубових артерій. Перспективним є метод зупинки кровотечі шляхом емболізації маткових судин.

Профілактика кровотечі у післяпологовому періоді

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба з абортами та звичним невиношуванням.

2. Правильне ведення вагітності, профілактика гестозу та ускладнень перебігу вагітності.

3. Правильне ведення пологів: грамотна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності. Знеболення пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Профілактичне введення утеротонічних препаратів, починаючи з моменту врізування головки, ретельне спостереження у післяпологовому періоді. Особливо у перші 2 год після пологів.

5. Обов'язкове спорожнення сечового міхура після народження дитини, крига на низ живота після народження посліду, періодичний зовнішній масаж матки. Ретельний облік крові, що втрачається і оцінка загального станупороділлі.

Маточна післяпологова кровотеча – цей термін найчастіше вживається серед породіль за наявності кров'янистих виділеньпо завершенню пологів. Багато хто при цьому впадає в паніку, оскільки не уявляє, скільки така кровотеча може продовжуватися, яка інтенсивність виділень може вважатися нормою, і як розпізнати, де нормальний прояв, а де патологія.

Для того, щоб виключити подібні ситуації лікар або акушер напередодні виписки породіллі повинен провести з нею бесіду, в якій пояснити тривалість та особливості післяпологового періоду, а також призначити планову явку до гінеколога зазвичай через 10 днів.

Особливості післяпологового періоду

Тривалість кровотеч післяпологового періоду

При нормальному перебігу цього періоду виділення з кров'ю в нормі можуть спостерігатися не більше як 2-3 дні. Це природний процес, який у гінекології прийнято називати лохіями.

Як багатьом відомо, родова діяльність закінчується народженням посліду, іншими словами, дитяче місце відривається від внутрішньої оболонки матки і виводиться назовні. родові шляхи. Відповідно, у процесі відриву формується значних розмірів ранова поверхня, для загоєння якої потрібен час. Лохії - це рановий секрет, який може виділятися з рани на внутрішній оболонці матки до її загоєння.

У першу добу після народження дитини лохії є кров зі шматочками децидуальної оболонки. Далі, у міру того, як матка скорочується і повертає собі колишні розміри, до виділень додається тканинна рідина і плазма крові, також продовжують відокремлюватися слиз з лейкоцитами та частинки децидуальної оболонки. Тому через два дні після розродження виділення перетворюються на кров'яно-серозні, а далі і зовсім серозні. Колір також змінюється: від бурого та яскраво-червоного спочатку стає жовтуватим.

Разом із забарвленням виділень також змінюється та їх інтенсивність у бік зменшення. Припинення виділень спостерігається на 5-6 тижні. Якщо ж виділення затягуються, посилюються або стають кров'янішими, потрібно негайно звернутися до лікаря.

Зміни матки та шийки

Сама матка та її шийка також піддаються етапу змін. Післяпологовий період у середньому триває близько 6-8 тижнів. За цей час внутрішня ранова поверхня в матці гоїться, а сама матка зменшується до стандартних розмірів(допологових), крім цього, відбувається формування шийки матки.

Максимально виражений етап інволюції (зворотного розвитку) матки проходить у перші 2 тижні після пологів. Після закінчення першої доби після пологів дно матки промацується в районі пупка, а далі завдяки нормальній перистальтиці матка щодня опускається на 2 сантиметри (ширина одного пальця).

У міру того, як відбувається зниження висоти дна органу, також зменшуються й інші параметри матки. Вона стає вужчою в поперечнику і сплощується. Приблизно до 10 дня після родової діяльності дно матки опускається нижче за межі лонних кісток і перестає пальпуватися через передню черевну стінку. У ході гінекологічного огляду можна встановити, що матка перебуває у розмірі 9-10 тижнів вагітності.

Паралельно з цим процесом відбувається формування та шийки матки. Поступово відбувається звуження цервікального каналу, і через 72 години він стає прохідним лише одного пальця. Спочатку здійснюється закриття внутрішнього зіва, а потім – зовнішнього. Повне закриття внутрішнього зіва відбувається протягом 10 днів, тоді як зовнішнього потрібно 16-20 днів.

Що називають післяпологовою кровотечею?

Якщо кровотеча виникає через 2 години або в найближчі 42 дні після пологів, його називають пізнім.

Якщо інтенсивна крововтрата зафіксована протягом двох годин або відразу після пологів, то вона називається ранньою.

Післяпологові кровотечі відносяться до грізних акушерським ускладненням, які можуть стати причиною загибелі породіллі

Тяжкість кровотечі залежить від обсягу крововтрати. Здорове породілля під час пологів втрачає близько 0,5% від маси тіла, тоді як при гестозі, коагулопатії, анемії цей показник знижується до 0,3% від маси тіла. При втраті більшої кількості крові (від розрахованого) у ранньому післяпологовому періоді говорять про ранню післяпологову кровотечу. Воно вимагає негайних реанімаційних заходів, у деяких випадках потрібна операція.

Причини післяпологових кровотеч

Причин виникнення кровотеч у ранньому та пізньому післяпологових періодах безліч.

Гіпотонія або атонія матки

Є одним із головних факторів, які провокують виникнення кровотечі. Гіпотонія матки - це стан, при якому спостерігається зниження тонусу та скорочувальних здібностей органу. При атонії скорочувальна активність та тонус матки різко знижені або взагалі відсутні, матка при цьому перебуває у паралізованому стані. На щастя, атонія є дуже рідкісним явищем, проте дуже небезпечна через розвиток масивної кровотечі, яка не піддається консервативної терапії. Кровотеча, яка пов'язана з порушенням тонусу матки, розвивається у ранньому періоді після пологів. Зниження тонусу матки може бути спровоковано одним із факторів:

втрата міометрієм за наявності дегенеративних, запальних або рубцевих змін, здатності до нормального скорочення;

виражена втома м'язових волокон, яка може бути спровокована швидкими, стрімкими або затяжними пологами, нераціональним використанням речовин, що скорочують;

надмірне перерозтягнення матки, яке спостерігається за наявності великого плода, багатоплідної вагітності або багатоводдя.

До розвитку атонії чи гіпотонії наводять такі фактори:

ДВС-синдром будь-якої етіології (емболія навколоплідними водами, анафілактичний, геморагічний шок);

хронічні екстрагенітальні захворювання, гестози;

аномалії плаценти (відшарування або передлежання);

аномалії пологових сил;

ускладнення вагітності;

патологічні стани матки:

• перерозтягнення матки під час виношування (багатоводдя, великий плід);

  структурно-дистрофічні зміни (велика кількість пологів в анамнезі, запалення);

  післяопераційні вузли на матці;

  вади розвитку;

  міоматозні вузли;

молодий вік.

Порушення відділення плаценти

Після періодом вигнання плода починається третій за рахунком період (послідовний), під час якого від маткової стінки відокремлюється плацента і виходить назовні по родових шляхах. Відразу після народження плаценти стартує ранній післяпологовий період, який триває, як було зазначено вище, 2 години. Цей період є найбільш небезпечним, тому потрібна особлива увага не лише породіллі, а й медперсоналу пологового відділення. Після народження дитяче місце оглядають, щодо його цілісності, щоб виключити наявність його залишків матці. Подібні залишкові явища надалі можуть стати причиною масивної кровотечі через місяць після розродження на тлі абсолютного здоров'я жінки.

Приклад із практики: вночі в хірургічне відділеннянадійшла молода жінка, з дитиною місячного віку, якому стало погано Поки дитина була на операції, у матері відкрилася сильна кровотеча, через яку медсестри одразу викликали гінеколога без консультації з хірургом. З розмови з хворою було встановлено, що пологи мали місце місяць тому, почувалася вона до цього добре, а виділення відповідали нормі за тривалістю та інтенсивністю. На прийомі в жіночій консультації вона була через 10 днів від пологів, і все пройшло нормально, а кровотеча, на її думку, стала причиною стресу через хворобу дитини. Під час гінекологічного огляду було встановлено, що матку збільшено до 9-10 тижнів, м'яку, чутливу до пальпації. Придатки без патології. Цервікальний канал вільно пропускає один палець і з нього виділяються виділення з кров'ю та шматочками плацентарної тканини. Потрібно було термінове вишкрібання, під час якого були видалені часточки посліду. Після процедури жінці було призначено інфузійна терапія, препарати заліза (гемоглобін, природно, був знижений), антибіотики. Була виписана у задовільному стані.

На превеликий жаль, подібні кровотечі, що виникають через місяць після пологів, є досить частим явищем. Звісно, ​​у разі вся вина лягає на лікаря, який приймав пологи. Оскільки він переглянув, що плацента позбавлена ​​певної часточки, або це взагалі була додаткова часточка, що існувала окремо від дитячого місця, і не вжив необхідних у таких випадках заходів. Однак, як кажуть акушери: «Ні, такої плаценти, яку б не можна було скласти». Іншими словами, відсутність часточки, тим більше додаткової, дуже легко не помітити, при цьому варто пам'ятати, що лікар лише людина, а не рентгенівський апарат. У добрих пологових будинкахпід час виписки породіллі їй виконують УЗД матки, проте, на превеликий жаль, такі апарати не скрізь є. Що ж стосується пацієнтки, то кровотеча у неї все одно виникла б, тільки в конкретному випадку вона була спровокована сильним стресом.

Травми родових шляхів

Не останню роль розвитку післяпологових кровотеч (зазвичай, у перші кілька годин) грає акушерський травматизм. При появі рясних виділень із кров'ю з родових шляхів акушер повинен, насамперед, виключити ушкодження статевих шляхів. Цілісність може бути порушена у:

• шийка матки;

  піхви.

Іноді розрив матки буває настільки тривалим (3 та 4 ступінь), що переходить на нижній сегмент матки та склепіння піхви. Розриви можуть статися мимоволі, у процесі вигнання плода (наприклад, при стрімких пологах), або ж внаслідок медичних маніпуляцій, які застосовуються під час вилучення дитини (накладення вакуум-ескохлеатора, акушерських щипців)

Після кесаревого розтину поява кровотечі може бути спровоковано порушенням техніки при накладенні швів (наприклад, розбіжність швів на матці, пропущена невшита судина). Крім цього, в післяопераційному періодіможуть виникати кровотечі, спровоковані призначенням антикоагулянтів (знижують згортання крові) та антиагрегантів (розріджують кров).

Розрив матки може бути спровокований такими факторами:

вузький таз;

стимуляція пологів;

акушерські маніпуляції (внутрішньоматковий або зовнішній поворот плода);

використання внутрішньоматкових контрацептивів;

аборти та вишкрібання;

рубці на матці, як наслідок попередніх хірургічних втручань.

Захворювання крові

Різні патології крові, які пов'язані з порушенням згортання, також слід розглядати як один з факторів, що провокує виникнення кровотеч. До них відносять:

гіпофібриногенемію;

хвороба Віллербранда;

гемофілію.

Також не можна виключати і кровотечі, спровоковані захворюваннями печінки (багато чинників згортання виробляються саме печінкою).

клінічна картина

Рання післяпологова кровотеча пов'язана з порушенням скоротливості та тонусу матки, тому в перші пару годин після розродження жінка повинна залишатися під пильним наглядом медперсоналу родового залу. Кожна жінка повинна знати, що спати після пологів протягом 2 годин не повинна. Справа в тому, що сильна кровотеча може відкритися будь-якої хвилини, і не факт, що поруч буде присутній лікар або акушер. Атонічні та гіпотонічні кровотечі протікають за двома варіантами:

кровотеча одразу має масивний характер. Матка в таких випадках в'яла і розслаблена, її межі не визначаються. Відсутній ефект від зовнішнього масажу, препаратів, що скорочують, і ручного контролю матки. З огляду на наявність високого ризику розвитку ускладнень (геморагічний шок, ДВС-синдром) породілля має бути негайно прооперована;

кровотеча має хвилеподібний характер. Матка періодично скорочується, то розслаблюється, тому виділення крові відбувається порційно, по 150-300 мл. Позитивний ефект мають зовнішній масаж матки і препарати, що скорочують. Однак у певний момент відбувається посилення кровотечі, стан пацієнтки різко погіршується, з'являються описані вище ускладнення.

Виникає питання, як можна визначити наявність такої патології, коли жінка перебуває в домашній обстановці? Насамперед слід пам'ятати, що загальний обсяг виділень (лохий) протягом усього періоду відновлення (6-8 тижнів) повинен знаходитися в межах 0,5-1,5 літрів. Наявність будь-якого відхилення від норми є приводом для негайного звернення до гінеколога:

Виділення з неприємним запахом

Різкий або гнійний запах виділень, та ще й з кров'ю через 4 дні від пологів свідчить про те, що в матці або ендометриті розвинувся запальний процес. Крім виділень, також може насторожити наявність болю внизу живота або підвищення температури.

Рясні кров'яні виділення

Поява подібних виділень, особливо якщо лохії вже набули жовтуватого або сірого кольору, має стривожити і насторожити жінку. Такі кровотечі можуть бути як одномоментними, так і періодичними, при цьому у виділеннях можуть бути згустки крові. Кров у виділеннях може змінювати свій колір від яскраво-червоного до темного. Також страждає і загальний стан здоров'я пацієнтки. З'являється запаморочення, слабкість, почастішання дихання та пульсу, жінка може відчувати постійне озноб. Наявність подібних симптомів говорить про наявність у матці залишків плаценти.

Інтенсивна кровотеча

У разі виникнення досить масивної кровотечі потрібно відразу викликати швидку допомогу. Щоб самостійно визначити ступінь інтенсивності кровотечі, потрібно врахувати кількість прокладок, змінених протягом години, якщо їх кілька, потрібно до лікаря. Самостійно йти до гінеколога в таких випадках заборонено, оскільки існує більша ймовірність втрати свідомості прямо на вулиці.

Припинення виділень

Також не виключають такий варіант розвитку подій, як раптове припинення виділень, це також не можна вважати нормою. Такий стан потребує надання медичної допомоги.

Післяпологова кровотеча може тривати не більше 7 днів і схожа на рясні менструації. За будь-якого відхилення від термінів припинення виділень молода мама повинна насторожитися і звернутися за консультацією до лікаря.

Лікування

Після того як сталося народження посліду, виконується низка заходів щодо попередження розвитку ранньої післяпологової кровотечі.

Породіллю залишають у пологовому залі

Знаходження жінки в пологовому заліпротягом 2 годин після закінчення родової діяльності потрібно, щоб вчасно вжити екстрених заходів у разі виникнення можливої ​​кровотечі. За цей проміжок часу жінка перебуває під наглядом медичного персоналу, який виконує моніторинг пульсу та кров'яного тиску, кількості кров'яних виділень, спостерігає за станом та кольором шкірних покривів. Як було зазначено вище, припустима втрата крові під час пологів має перевищувати позначку 0,5% від загальної маси тіла (близько 400 мл). Якщо ж є зворотне, такий стан слід розцінювати, як післяпологова кровотеча, і вдаватися до заходів щодо його усунення.

Випорожнення сечового міхура

Після завершення пологів сеча виводиться з організму за допомогою катетера. Це необхідно для повного звільнення сечового міхура, який у наповненому стані може чинити тиск на матку. Такий тиск може перешкоджати нормальній скорочувальній діяльності органу і, як наслідок, провокувати кровотечу.

Огляд посліду

Після того як народжується дитяче місце, акушер повинен обов'язковому порядкуйого оглянути, щоб виключити або підтвердити цілісність плаценти, визначити наявність її додаткових часточок, а також можливий відрив і затримку в порожнині матки. Якщо є сумнів щодо цілісності, виконують ручне обстеження матки під анестезією. Під час обстеження лікар виконує:

ручний масаж матки на кулаку (дуже обережно);

видалення кров'яних згустків, оболонок та залишків плаценти;

обстеження на наявність розриву та інших травм матки

Введення утеротоніків

Після народження дитячого місця внутрішньовенно, а іноді і внутрішньом'язово вводяться препарати, що скорочують матку («Метилергометрин», «Окситоцин»). Вони запобігають розвитку атонії матки та посилюють її скорочувальні здібності.

Огляд родових шляхів

Донедавна огляд родових шляхів після розродження проводили, тільки якщо жінка народжувала вперше. Сьогодні ця маніпуляція є обов'язковою для виконання для всіх породіль, незалежно від кількості пологів в анамнезі. У ході огляду встановлюють цілісність піхви та шийки матки, клітора та м'яких тканин промежини. Якщо є розриви, виконують їх ушивання під місцевим наркозом.

Алгоритм дій за наявності ранньої післяпологової кровотечі

Якщо посилення кров'янистих виділень спостерігається у перші дві години після закінчення родової діяльності (від 500 мл і більше), лікарі виконують такі заходи:

зовнішній масаж порожнини матки;

холод на низ живота;

введення внутрішньовенно утеротоніків у підвищених дозах;

випорожнення сечового міхура (за умови, якщо це не було виконано раніше).

Для виконання масажу руку встановлюють на дно матки і обережно виконують рухи, що стискають і розтискають до повного її скорочення. Ця процедура не дуже приємна для жінки, проте цілком терпима.

Ручний масаж матки

Проводиться під загальним наркозом. У порожнину матки вводиться рука після виконання обстеження стінок органу її стискають в кулак. При цьому інша рука зовні виконує рухи, що масажують.

Тампонада заднього склепіння піхви

У заднє склепіння піхви вводять тампон, який просочений в ефірі, це призводить до скорочення матки.

Якщо перераховані вище заходи не дають результату, кровотеча посилюється і досягає в обсязі 1 літра, вирішується питання про проведення екстреного оперативного втручання. Одночасно виконують внутрішньовенне введення плазми, розчинів та препаратів крові, для відновлення крововтрати. З оперативних втручань застосовують:

перев'язку клубової артерії;

перев'язування артерій яєчників;

перев'язування артерій матки;

екстрипацію чи ампутацію матки (за ситуацією).

Зупинка кровотечі у пізньому післяпологовому періоді

Пізніша післяпологова кровотеча виникає внаслідок затримки в порожнині матки частин оболонок і плаценти, рідше кров'яних згустків. Алгоритм надання допомоги наступний:

негайна госпіталізація хворої на гінекологічне відділення;

підготовка до проведення вишкрібання матки (введення препаратів, що скорочують, інфузійна терапія);

виконання вишкрібання порожнини матки та екстрипація залишків плаценти зі згустками (під наркозом);

лід на низ живота на 2:00;

подальша інфузійна терапія, а за необхідності та проведення переливання препаратів крові;

призначення препаратів групи антибіотиків;

призначення вітамінів, препаратів заліза, утеротоніків.

Профілактика післяпологової кровотечі з боку породіллі

Для того щоб запобігти виникненню кровотечі на пізніх термінах після пологів, молода мама може відповідати таким інструкціям:

Слідкувати за сечовим міхуром.

Необхідно регулярно спорожняти сечовий міхур, щоб уникнути його переповнення, особливо це актуально в першу добу після розродження. Протягом терміну перебування у пологовому будинку потрібно ходити до туалету кожні 3 години, навіть за відсутності позивів. Вдома також потрібно своєчасно мочитися та не допускати переповнення сечового міхура.

Годування дитини на вимогу.

Часте прикладання малюка до грудей дозволяє не тільки встановити та закріпити психологічний та фізичний контакт між дитиною та матір'ю. Роздратування сосків провокує синтез екзогенного окситонцину, що стимулює скорочувальну діяльність матки, і посилює виділення (природне випорожнення матки).

Лежати на животі.

Горизонтальне положення сприяє кращому відтоку виділень та посиленню скорочувальної діяльності матки.

Холод на нижній частині живота.

Якщо є можливість, породілля має виконувати прикладання льоду на нижню частину живота, як мінімум 4 прикладання на день. Холод сприяє виникненню скорочень матки та провокує скорочувальну активність кровоносних судин на внутрішній оболонці матки.

Лекція 8

КРОВОТЕЧІ В НАСЛІДКОВОМУ І РАННІМ

ПОСЛІРОДОВИЙ ПЕРІОД

1. Кровотечі у послідовному періоді.

2. Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

3. Патогенез кровотеч.

4. Терапія.

5. Література.

У сучасному акушерстві кровотечі залишаються однією з основних причин материнської смертності. Вони не лише ускладнюють перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, а й призводять до розвитку нейроендокринної патології у віддаленому періоді життя жінки.

Щорічно у світі помирає від кровотеч 127 тисяч жінок. Це становить 25% усієї материнської смертності. У Росії кровотечі є провідною причиною загибелі пацієнток і становить 42% смертей, пов'язаних із вагітністю, пологами та післяпологовим періодом. При цьому у 25% випадків кровотеча є єдиною причиною несприятливого результату вагітності.

Причини летальності:

· Запізнілий неадекватний гемостаз;

· неправильна інфузійно-трансфузійна тактика;

· Порушення етапності та послідовності акушерської допомоги.

Фізіологічно вагітна ніколи не супроводжується кровотечею. У той же час гемохоріальний тип плацентації людини зумовлює певний обсяг крововтрати у III періоді пологів. Розглянемо механізм нормальної плацентації.

Запліднена яйцеклітина потрапляє в порожнину матки на стадії морули, оточеної з усіх боків трофобластом. Клітини трофобласта мають здатність виділяти протеолітичний фермент, завдяки чому плодове яйце, стикаючись зі слизової матки, прикріплюється до неї, розчиняє ділянку децидуальної тканини, що підлягають, і протягом 2-х діб відбувається нідація. У міру нідації протеолітичні властивості цитотрофобласту збільшуються. Руйнування децидуальної оболонки на 9-й день онтогенезу призводить до утворення лакун, що містять материнську кров, що вилилася з зруйнованих судин. З 12-13-го дня у первинні ворсини починає вростати сполучна тканина, а потім – судини. Утворюються вторинні, та був – третинні ворсини. Від правильно формування ворсин залежатиме газообмін та забезпечення плоду поживними речовинами. Формується головний орган вагітності – плацента. Основною анатомо-фізіологічною одиницею є плацентон.Складовими його частинами є котілідон та курункул. Котилідон– це плодова частина плацентону, він складається із стовбурової ворсини з численними розгалуженнями, що містять плодові судини. Основна їхня маса локалізується в поверхневому – компактному шарі ендометрію, де вони вільно плавають у міжворсинчастих просторах, заповнених материнською кров'ю. Для забезпечення фіксації плаценти до стінки матки існують «якорні» ворсини, що проникають у глибший – губчастий шар ендометрію. Їх значно менше, ніж основних ворсин, і саме вони розриваються в процесі відділення плаценти від стінки матки в послідовному періоді. Пухкий губчастий шар легко зміщується при різкому зменшенні порожнини матки, при цьому кількість якірних ворсин, що розкрилися, не велика, що зменшує крововтрату. При нормальній плацентації ворсини хоріону ніколи не проникають у базальний шар ендометрію. З цього шару у майбутньому відродиться ендометрій.

Таким чином, нормальна плацентація гарантує жінці у майбутньому нормальне функціонування найважливішого органу – матки.

З материнської поверхні кожному котиледону відповідає певна ділянка децидуальної оболонки. курункул.На дні відкривається спіральна артерія, що забезпечує лакуну кров'ю. Вони відокремлені друг від друга неповними перегородками – септами. Таким чином, порожнини міжворсинчастих просторів – курункулів, повідомляються. Загальна кількість спіральних артерій сягає 150-200. З моменту формування плаценти спіральні артерії підходячи до міжворсинчастого простору, під впливом трофобласта втрачають свої м'язові елементи та втрачають здатність до вазоконстрикції, не реагуючи на всі вазопресори. Просвіток їх збільшується з 50 до 200 мкм, а до кінця вагітності до 1000 мкм. Цей феномен зветься «фізіологічної денервації матки» Цей механізм необхідний підтримки кровопостачання плаценти на постійному оптимальному рівні. У разі підвищення системного тиску кровопостачання плаценти не зменшується.

Процес інвазії трофобласта завершується до 20-го тижня вагітності. На цей час матково-плацентарний контур містить 500-700 мл крові, плодово-плацентарний - 200-250 мл.

При фізіологічному перебігу вагітності система матка-плацента-плід замкнута. Материнська та плодова кров не змішується і не виливається назовні. Кровотеча виникає лише у разі порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки, у нормі відбувається у III періоді пологів, коли обсяг матки різко зменшується. Плацентарний майданчик, протягом усієї вагітності та пологів не скорочується. Після вигнання плода та злиття задніх вод різко зменшується внутрішньоматковий тиск. На невеликій ділянці плацентарного майданчика в межах губчастого шару, якірні ворсини розриваються, і з спіральних артерій, що оголилися, починається кровотеча. Голиться зона плацентарного майданчика, яка є васкуляризованою рановою поверхнею. У цю зону відкривається 150-200 спіральних артерій, кінцеві відділи яких немає м'язової стінки, і створюють небезпеку великої втрати крові. У цей момент починає діяти механізм міотампонади. Потужні скорочення м'язових пластів матки призводять до механічного перекриття гирл судин, що кровоточать. При цьому спіральні артерії скручуються та втягуються в товщу м'язів матки.

На другому етапі реалізується механізм тромботампонади. Він полягає в інтенсивному утворенні згустків у перетиснутих спіральних артеріях. Процеси зсідання крові в зоні плацентарного майданчика забезпечуються великою кількістю тканинного тромбопластину, що утворився при відшаруванні плаценти. Темп утворення згустків при цьому перевищує темп тромбоутворення у системній циркуляції в 10-12 разів.

Таким чином, у післяпологовому періоді гемостаз здійснюється на першому етапі ефективною міотампонадою, яка залежить від контракції та ретракції волокон міометрію, та повноцінної тромботампонади, можливої ​​при нормальному стані системи гемостазу породіллі.

Для остаточного утворення щільного тромбу і щодо його надійної фіксації на стінці судини необхідно 2 години. У зв'язку з цим тривалість раннього післяпологового періоду, протягом якого є небезпека виникнення кровотечі, визначається цим проміжком часу.

При нормальному перебігу послідовного періоду обсяг крові, що втрачається, дорівнює обсягу міжворсинчастого простору і не перевищує 300-400 мл. З урахуванням тромбоутворення плацентарного ложа обсяг зовнішньої крововтрати становить 250-300 мл не перевищує 0,5% маси тіла жінки. Цей обсяг, не відбивається на стані породіллі, у зв'язку з чим у акушерстві існує поняття «фізіологічної крововтрати».

Це нормальний механізм плацентації та перебіг послідовного та раннього післяпологового періоду. При механізмах плацентації – провідним симптомом є кровотеча.

Порушення механізму плацентації

Причини порушення механізму плацентації є патологічні зміни ендометрію, що виникли до вагітності:

1. Хронічні запальні процесив ендометрії (гострі чи хронічні ендоміометрити).

2. Дистрофічні зміни міометрію, що виникли внаслідок частих абортів, викиднів з вишкрібання стінок порожнини матки, особливо ускладнені наступними запальними ускладненнями.

3. Дистрофічні зміни міометрію у багаторожалих.

4. Неповноцінність ендометрію при інфантилізмі.

5. Зміни ендометрію у вагітних із міомами матки, особливо з підслизовою локалізацією вузлів.

6. Неповноцінність ендометрію при аномаліях розвитку матки.

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Порушення процесів відокремлення плаценти

Щільне прикріплення плаценти

Справжнє збільшення плаценти

Гіпотонічне стан матки

Розташування плаценти в одному з маткових кутів

Розрив матки, м'яких родових шляхів

Ø Утиск відокремленого посліду

Ø ДВС-синдром

Ø Нераціональне ведення послідовного періоду (потягування за пуповину – виворіт матки, невчасне застосування утеротоніків).

При змінах ендометрію, суть яких полягає в стоншенні або повній відсутностігубчастого шару можливі чотири варіанти патологічного прикріплення плаценти.

1. Placentaadhaerens- Помилкове обертання плаценти. Виникає у разі різкого стоншення спонгіозного шару ендометрію. Відділення плаценти можливе лише при механічному руйнуванні ворсин у межах компактного шару. Якірні ворсини проникають у базальний шар, і локалізується поблизу м'язового шару. Плацента хіба що «прилипає» до стінки матки, а відсутність спонгіозного шару призводить до того, що після випорожнення матки немає порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки.

2. Placentaaccraeta - справжнє обертання плаценти. За повної відсутності губчастого шару ендометрію ворсини хоріону, проростаючи базальний шар, проникають у м'язову тканину. При цьому руйнування міометрію не відбувається, але відокремлення плаценти від стінки матки рукою неможливе.

3. Placentaincraeta – більш глибока інвазія ворсин хоріону, що супроводжується проникненням їх у товщу міометрія з деструкцією м'язових волокон. При цьому базальний шар ендометрію втрачає здатність до вироблення антиферментів, які в нормі перешкоджають проникненню ворсин хоріону глибше спонгіозного шару. Спроба відділення такої плаценти призводить до масивної травми ендометрію та смертельної кровотечі. Єдиний спосіб зупинки його - видалення органу разом з плацентою, що вросла.

4. Placentapercraeta- Зустрічається рідко, ворсини хоріона проростають стінку матки до серозного покриву і руйнує її. Ворсини оголюються, і починається рясна внутрішньочеревна кровотеча. Така патологія можлива при прикріпленні плаценти в ділянці рубця, де ендометрій повністю відсутня, а міометрій майже не виражений або при нідації плодового яйця у рудиментарному розі матки.

Якщо порушення прикріплення плаценти виникають на якійсь ділянці плацентарного майданчика – це часткове аномальне прикріплення плаценти. Після народження плода на незмінених ділянках починаються нормальні процеси відділення плаценти, що супроводжується крововтратою. Вона тим більша, чим більша площа оголеного плацентарного майданчика. Плацента провисає на ділянці, що не відокремилася, аномально-прикріпленій, не дає можливості матці скоротитися, а ознаки відділення плаценти відсутні. Відсутність міотампонади призводить до кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти. Це послідова кровотеча, метод його зупинки – операція ручне відділення та виділення посліду. Операція проводиться під загальним знеболенням. Операція триває трохи більше 1-2 хвилини, але потребують швидкого введення пацієнтки у стан наркозу, т.к. все відбувається на тлі невпинної кровотечі. У ході виконання операції можливо визначити вид патології плацентації та глибину інвазії ворсин у стінку матки. При Pl adharens плацента легко відокремлюється від стінки матки, т.к. ви працюєте у межах функціонального шару ендометрію. При Pl accraeta відокремити плаценту на цій ділянці не вдається - зі стінки матки звисають ділянки тканини, а кровотеча посилюється і починає набувати профузного характеру. При Pl incraeta спроби видалити плацентарну тканину призводять до утворення дефектів, ніш у м'язі матки, кровотеча набуває загрозливого характеру. При частковому щільному прикріпленні плаценти не слід упиратися в спробах відокремити ділянки плаценти, що не відокремлюються, і переходити до хірургічним методамлікування. Ніколи не слід робити спроб виділити послід за відсутності ознак відділення плаценти в умовах кровотечі.

Клінічна картина у випадках тотального щільного прикріплення плаценти зустрічається вкрай рідко. У послідовному періоді порушення цілості міжворсинчастих просторів немає, ознаки відділення плаценти і кровотеча відсутня. У цій ситуації час вичікування 30 хвилин. Якщо протягом цього часу ознак відділення плаценти відсутні, кровотечі немає, діагноз тотального щільного прикріплення плаценти стає очевидним. Тактика – активне відділення плаценти та виділення посліду. Вид аномалії плацентації визначається під час виконання операції. У цьому крововтрата перевищує фізіологічну, т.к. відділення відбувається у межах компактного шару.

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ.

ЗАТРИМКА ДИТЯЧОГО МІСЦЯ І ЙОГО ЧАСТИН У ПОРОЖНИНІ МАТКИ

Кровотеча, що виникла після народження плода, називається кровотечею у послідовному періоді. Воно виникає при затримці дитячого місця чи його частин. При фізіологічному перебігу послідовного періоду матка після народження плода зменшується в обсязі та різко скорочується, плацентарний майданчик зменшується у розмірі та стає меншим за розміри плаценти. Під час послідовних переймів відбувається ретракція м'язових шарів матки в області плацентарного майданчика, за рахунок цього відбувається розрив губчастого шару децидуальної оболонки. Процес відділення плаценти безпосередньо пов'язаний із силою та тривалістю процесу ретракції. Максимальна тривалість послідовного періоду у нормі становить трохи більше 30 хвилин.

Післяпологові кровотечі.

За часом виникнення діляться на ранні - що виникають перші 2 години після пологів і пізні – після цього часу і по 42-го дня після пологів.

Ранні післяпологові кровотечі.

Причинами ранніх післяпологових кровотеч можуть бути:

а. гіпо- та атонія матки

б. травми пологових шляхів

в. коагулопатії.

Гіпотонія матки- це такий стан, при якому різко знижений тонус та скорочувальна здатність матки. Під впливом заходів та засобів, що збуджують скорочувальну діяльність матки, м'яз матки скорочується, хоча нерідко сила скорочувальної реакції не відповідає силі впливу.

Атонія матки- Це такий стан, при якому збуджуючі матку засоби не надають на неї жодної дії. Нервово-м'язовий апарат матки перебуває у стані паралічу. Атонія матки спостерігається рідко, але викликає потужну кровотечу.

Причини розвитку гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді. М'язове волокно втрачає здатність до нормального скорочення у трьох випадках:

1. Надмірне перерозтягнення: цьому сприяють багатоводдя, багатоплідність та наявність великого плоду.

2. Надмірна втома м'язового волокна. Ця ситуація спостерігається при тривалому перебігу родового акта, при нераціональному використанні великих доз тономоторних препаратів, при швидких та стрімких пологах, внаслідок чого настає виснаження. Нагадую, що швидкими слід вважати у першородної пологи тривалістю менше 6 годин, у повторнородної – менше 4 годин. Стрімкими вважаються пологи, що продовжуються відповідно менше 4 годин у першо-і менше 2 годин у повторнородної.

3. М'яз втрачає здатність до нормального скорочення у разі структурних змін рубцевого, запального чи дегенеративного характеру. Перенесені гострі та хронічні запальні процеси із залученням міометрію, рубці матки. різного походження, міоми матки, численні і часті вишкрібання стінок порожнини матки, у жінок, що багато народжували, і з невеликими проміжками між пологами, у породіль з проявами інфантилізму, аномаліями розвитку статевих органів.

Провідним синдромом є кровотеча, за відсутності будь-яких скарг. При об'єктивному огляді виявляється пальпаторно через передню черевну стінку зниження тонусу матки, деяке збільшення її за рахунок скупчення в її порожнині згустків і рідкої крові. Зовнішня кровотеча, зазвичай, відповідає обсягу крововтрати. При масажі матки через передню черевну стінку виливається рідка темна кровзі згустками. Загальна симптоматиказалежить від дефіциту ОЦК. При зниженні його понад 15% починаються прояви геморагічного шоку.

Виділяють два клінічні варіанти ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі:

1. Кровотеча з самого початку рясна, іноді струминна. Матка в'яла, атонічна, ефект від проведених лікувальних заходівкороткочасний.

2. Початкова крововтрата невелика. Матка періодично розслаблюється, крововтрата збільшується поступово. Кров втрачається невеликими - по 150-200 мл порціями, що дозволяє організму породіллі протягом певного проміжку часу адаптуватися. Цей варіант небезпечний тим, що щодо задовільного самопочуття пацієнтки дезорієнтує лікаря, що може призвести до неадекватної терапії. На певному етапі кровотеча починає швидко наростати, стан різко погіршується і починає інтенсивно розвиватися ДВС-синдром.

Диференціальний діагнозгіпотонічної кровотечі проводять із травматичними ушкодженнями родового каналу. На відміну від гіпотонічної кровотечі при травмі пологових шляхів матка щільна, добре скорочена. Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, ручне обстеження стінок порожнини матки підтверджують діагноз розривів м'яких тканин родового каналу та кровотечі з них.

Виділяють 4 основні групи методів боротьби з кровотечами у ранньому післяпологовому періоді.

1. Методи, спрямовані на відновлення та підтримку скорочувальної діяльності матки, включають:

Застосування препаратів окситотичного ряду (окситоцин), препаратів ріжків (ерготал, ерготамін, метилергометрин і т.д.). Ця група препаратів дає швидке, потужне, але короткочасне скорочення маткової мускулатури.

Масаж матки через передню черевну стінку. Дана маніпуляція повинна проводитися дозовано, акуратно, без надмірно грубої та тривалої дії, яка може призвести до закидання тромбопластичних речовин у кровотік матері та призвести до розвитку ДВС-синдрому.

Холод вниз живота. Довге холодове подразнення рефлекторно підтримує тонус маткової мускулатури.

2. Механічне подразнення рефлекторних зон піхвових склепінь та шийки матки:

Тампонада заднього вагінального склепіння з ефіром.

Електротонізація матки виконується за наявності апаратури.

Перелічені рефлекторні впливу на матку виконуються як додаткові, допоміжні методи, що доповнюють основні, та проводяться тільки після операції ручного обстеження стінок порожнини матки.

Операція ручного обстеження стінок порожнини матки належить до методів рефлекторного на м'яз матки. Це – основний метод, який має бути виконаний одразу після проведення комплексу консервативних заходів.

Завдання, які вирішуються під час проведення операції ручного обстеження порожнини матки:

n виключення травми матки (повного та неповного розриву). У цьому випадку терміново переходять до хірургічних методів зупинки кровотечі.

n видалення залишків плодового яйця, що затрималися у порожнині матки (частки плаценти, оболонки).

n видалення згустків крові, що скупчилися в порожнині матки.

n заключний етап операції – масаж матки на кулаку, що поєднує механічний та рефлекторний методи впливу на матку.

3. Механічні методи.

Відносять ручне притискання аорти.

Клемування параметрів за Бакшеєвим.

В даний час застосовується як тимчасовий захід, що дозволяє виграти час під час підготовки до хірургічних методів зупинки кровотечі.

4. Хірургічні оперативні методи. До них можна віднести:

n клемування та перев'язка магістральних судин. До них вдаються у випадках технічних складнощів при виконанні операції кесаревого розтину.

n гістеректомія – ампутація та екстирпація матки. Серйозні операції, що калічать, але, на жаль, єдино правильні заходи з масивними кровотечами, що дозволяють здійснити надійний гемостаз. При цьому вибір обсягу операції індивідуальний і залежить від акушерської патології, що викликала кровотечу, та стану хворої.

Надпіхвова ампутація матки можлива при гіпотонічних кровотечах, а також при справжніх обертаннях плаценти з високо розташованим плацентарним майданчиком. У цих випадках цей обсяг дозволяє видалити джерело кровотечі та забезпечити надійний гемостаз. Однак, коли в результаті масивної крововтрати розвинулася клініка ДВС-синдрому, обсяг операції повинен бути розширений до простої екстирпації матки без придатків з додатковим подвійним дренуванням черевної порожнини.

Екстирпація матки без придатків показана у випадках, шийно-перешийкового розташування плаценти з масивною кровотечею, при ПОНРП, матці Кувелера з ознаками ДВЗ-синдрому, а також за будь-якої масивної крововтрати, що супроводжується ДВЗ-синдромом.

Перев'язування Art Iliaca interna. Цей метод рекомендується як самостійний, попередній або навіть замінює гістеректомію. Цей метод рекомендується як завершальний етап боротьби з кровотечею при розгорнутому ДВЗ-синдромі після екстирпації матки та відсутності достатнього гемостазу.

При будь-якій кровотечі успіх заходів із зупинки кровотечі залежить від своєчасної та раціональної інфузійно-трансфузійної терапії.

ЛІКУВАННЯ

Лікування при гіпотонічній кровотечі є комплексним. Його починають без зволікання, одночасно проводять заходи щодо зупинки кровотечі та поповнення крововтрати. Лікувальні маніпуляції слід починати з консервативних, якщо вони є малоефективними, то негайно переходити до оперативним методам, аж до черевосічення та видалення матки. Усе маніпуляції та заходи щодо зупинки кровотечіповинні проводитися в строго визначеному порядку без перерви та бути спрямовані на підвищення тонусу та скорочувальної здатності матки.

Система боротьби з гіпотонічною кровотечею включає три етапи.

Перший етап: Крововтрата перевищує 0,5% маси тіла, становлячи в середньому 401-600 мл.

Основне завдання першого етапу - зупинити кровотечу не допустити великої крововтрати, не допустити дефіциту відшкодування крововтрати, зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників, що дорівнює 0,5-1,0, відшкодування 100%.

Заходи першого етапу боротьби з кровотечею зводяться до наступного:

1) випорожнення сечового міхура катетером, лікувальний масаж матки дозований через черевну стінку по 20-30 сек. через 1 хв., місцева гіпотермія (лід на живіт), внутрішньовенне введення кристалоїдів (сольові розчини, концентровані розчини глюкози);

2) одномоментне внутрішньовенне введення метилергометрину і окситоцину по 0,5 мл. в одному шприці з подальшим краплинним введенням цих препаратів у тій же дозі зі швидкістю 35-40 кап. за хв. протягом 30-40 хв.;

3) ручне дослідження матки для визначення цілісності її стінок, видалення пристінкових згустків крові, проведення дворучного масажу матки;

4) огляд родових шляхів, зашивання розривів;

5) внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл. 40% розчину глюкози, 12-15 ОД інсуліну (підшкірно), 10 мл. 5% розчину аскорбінової кислоти, 10мл. розчину глюконату кальцію, 50-100 мг. кокарбоксилази гідрохлориду.

За відсутності ефекту, впевненості у припиненні кровотечі, а також при крововтраті, що дорівнює 500 мл, слід приступити до гемотрансфузії.

Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася у вів, негайно переходять до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

При кровотечі, що триває, приступають до третього етапу.

Третій етап: крововтрата, що перевищує маситіла, тобто. 1001-1500мл.

Основні завдання третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею: видалення матки до розвитку гіпокоагуляції,попередження дефіциту відшкодування крововтратибільш ніж 500 мл., збереження об'ємного співвідношення крові та кровозамінників: 1, своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ)і нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.Відшкодування крововтрати на 200 .

Заходи третього етапу .

При невпинній кровотечі показано інтубаційнийнаркоз з ШВЛ, черевосічення, тимчасова зупинка кровотечі з метою нормалізації гемодинамічнихі коагуляційнихоказателей (накладення затискачів на кути матки, підстави широких зв'язок, істмічеакуючастина труб, власні зв'язки яєчників та круглі зв'язки матки).

Вибір обсягу операції (ампутація чи екстирпація матки) визначається темпом, тривалістю, обсягом крововтрати,станом систем гемостазу.При розвитку ДВС-синдромуслід проводити лише екстирпацію матки.

Не рекомендую я застосовувати положення Тренделенбург,котре різко погіршує вентиляцію легень і функцію серцево-судинної системи, повторне ручне обстеження та вишкріб ливанняпорожнини матки, перекладання клем, одномоментне введення великих кількостей препаратів тономоторногодії.

Тампонада матки та шов по Лосицькій як методи боротьби з післяпологовою кровотечею вилучені з ареналу засобів як небезпечний та дезорієнтуючий лікаря про справжню величину крововтратиі тонусі матки, зв'язку, з чим оперативне втручання виявляється запізнілим.

Патогенез геморагічного шоку

Чільне місце у розвитку важкого шоку належить диспропорції між ОЦК та ємністю судинного русла.

Дефіцит ОЦК призводить до зниження венозного повернення та хвилинного об'єму серця. Сигнал з валюморецепторів правого передсердя надходить до вазомоторного центру і призводить до викиду катехоламінів. Виникає периферичний вазоспазм переважно венозної частини судин, т.к. саме у цій системі міститься 60-70% крові.

Перерозподіл крові. У породіллі це здійснюється за рахунок викиду в кровообіг крові з маткового контуру, що містить до 500 мл крові.

Перерозподіл рідини та перехід екстраваскулярної рідини в кровоносне русло – аутогемодилюція. Цим механізмом компенсується крововтрата до 20% ОЦК.

У тих випадках, коли крововтрата перевищує 20% ОЦК, організм не в змозі відновити відповідність ОЦК та судинного русла за рахунок своїх резервів. Крововтрата переходить у фазу декомпенсованої та відбувається централізація кровообігу. Для збільшення венозного повернення розкриваються артеріо-венозні шунти, і кров, минаючи капіляри, потрапляє в венозну систему. Такий тип кровопостачання можливий для органів та систем: шкіра, підшкірна клітковина, м'язи, кишечник, а також нирки. Це спричиняє зниження капілярної перфузії та гіпоксії тканин цих органів. Обсяг венозного повернення дещо збільшується, але для забезпечення адекватного серцевого викиду організм змушений збільшити частоту серцевих скорочень – у клініці поряд із деяким зниженням систолічного АТ при підвищеному діастолічному з'являється тахікардія. Ударний обсяг зростає, зменшується до мінімуму залишкова кров у шлуночках серця.

Довго в такому ритмі організм працювати не може і настає тканинна гіпоксія в органах та тканинах. Розкривається мережа додаткових капілярів. Обсяг судинного русла різко зростає за дефіциту ОЦК. Невідповідність, що виникла, призводить до падіння артеріального тиску до критичних значень, при яких тканинна перфузія в органах і системах практично припиняється. У умовах перфузії зберігається у життєво важливих органах. При зниженні АТ у великих судинах до 0 зберігається кровотік у головному мозку та коронарних артеріях.

В умовах вторинного зниження ОЦК та низького АТ у зв'язку з різким зниженням ударного об'єму в мережі капілярів виникає «сладж-синдром» («тина»). Відбувається склеювання формених елементів з утворенням мікрозгустків та тромбозом мікроциркуляторного русла. Поява в руслі фібрину приводить у дію систему фібринолізу – плазміноген перетворюється на плазмін, який розбиває нитки фібрину. Прохідність судин відновлюється, але згустки, що знову утворюються, поглинаючи фактори крові, приводять згортаючу систему крові до виснаження. Агресивний плазмін, не знаходячи достатньої кількості фібрину, починає розбивати фібриноген – у периферичній крові поряд із продуктами деградації фібрину з'являються продукти деградації фібриногену. ДВЗ переходить у стадію гіпокаагуляції. Практично позбавлена ​​факторів згортання кров втрачає здатність до коагуляції. У клініці виникає кровотеча кров'ю, що не згортається, що на тлі поліорганної недостатності призводить організм до загибелі.

Діагностика акушерського геморагічного шоку має ґрунтуватися на чітких і доступних критеріях, які дозволяли б вловити той момент, коли порівняно легко оборотна ситуація декомпенсується та наближається до незворотної. Для цього необхідно дотримуватися двох умов:

n крововтрата має бути максимально точно та достовірно визначена

n має бути об'єктивна індивідуальна оцінка реакції даної пацієнтки на дану крововтрату.

Поєднання цих двох компонентів дасть змогу вибрати правильний алгоритмдій зі зупинки кровотечі та скласти оптимальну програму інфузійно-трансфузійної терапії.

В акушерській практиці точному визначенню крововтрати надається величезне значення. Це з тим, що будь-які пологи супроводжуються крововтратою, а кровотечі раптові, рясні і вимагають швидких і правильних дій.

В результаті численних досліджень вироблено середні обсяги крововтрати при різних акушерських ситуаціях. (Слайд)

При розродженні через природні родові шляхи візуальний метод оцінки крововтрати за допомогою мірних ємностей. Цей метод навіть у досвідчених спеціалістів дає 30% помилок.

Визначення крововтрати по гематокриту представлені формулами Moore: У цій формулі можливе використання замість показника гематокриту іншого показника – вмісту гемоглобіну, справжні значення цих параметрів стають реальними лише на 2-3 добу після досягнення повного розведення крові.

На показнику гематокриту засновано формулу Нельсона. Вона достовірна у 96% випадків, але інформативна лише через 24 години. Потрібно знати вихідний гематокрит.

Існує взаємозалежність між показниками щільності крові, гематокриту та об'єму крововтрати (слайд)

При визначенні інтраопераційної крововтрати використовується гравіметричний метод, що передбачає зважування операційного матеріалу. Точність його залежить від інтенсивності просочування операційної білизни кров'ю. Помилка не більше 15%.

В акушерській практиці найбільш прийнятним є візуальний метод і формула Лібова. Між масою тіла та ОЦК існує певна залежність. Для жінок ОЦК становить 1/6 маси тіла. Фізіологічною вважається крововтрата, що становить 0,5% маси тіла. Дана формула застосовна практично до всіх вагітних, крім пацієнток, які страждають на ожиріння і мають важкі формигестозів. Крововтрата 0,6-0,8 відноситься до патологічної компенсованої, 0,9-1,0 - патологічної декомпенсованої та більше 1% - масивної. Однак, така оцінка застосовна тільки в поєднанні з клінічними даними, які ґрунтуються на оцінці ознак і симптомів геморагічного шоку, що розвивається з використанням показників величини АТ, частоти пульсу показниках гематокриту та обчисленні індексу Альтговера.

Індекс Альтговера – це співвідношення частоти пульсу до систолічного артеріального тиску. У нормі не перевищує 0,5.

Успіх заходів щодо боротьби з кровотечею обумовлений своєчасністю та повнотою проведення заходів щодо відновлення міотампонади та забезпечення гемостазу, але також своєчасністю та грамотно побудованою програмою інфузійно-трансфузійної терапії. Три основні компоненти:

1. обсяг інфузії

2. склад інфузійних середовищ

3. темп інфузії.

Об'єм інфузії визначається обсягом врахованої крововтрати. При крововтраті 0,6-0,8% маси тіла (до 20% ОЦК) він повинен становити 160% від обсягу втрати крові. За 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При масивній крововтраті – понад 1% маси тіла (понад 40% ОЦК) – 250-250%.

Склад інфузійних середовищ ускладнюється зі збільшенням крововтрати. При 20% дефіциту ОЦК колоїди та кристалоїди у співвідношенні 1:1 кров не переливається. При 25-40% ОЦК – 30-50% крововтрати становить кров та її препарати, решта колоїдів: кристалоїдів – 1:1. При крововтраті понад 40% ОЦК – 60% – кров, співвідношення кров: СЗП – 1:3, інше – кристалоїди.

Темп інфузії залежить від величини систолічного артеріального тиску. При АТ менше 70 мм рт. ст. - 300 мл \ хв, при показниках 70-100 мм рт.ст - 150 мл \ хв, потім - нормальний темп інфузії під контролем ЦВД.

Профілактика кровотечі у післяпологовому періоді

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба з абортами та звичним невиношуванням.

2. Правильне ведення вагітності, профілактика гестозу та ускладнень перебігу вагітності.

3. Правильне ведення пологів: грамотна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності. Знеболення пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Профілактичне введення утеротонічних препаратів, починаючи з моменту врізування головки, ретельне спостереження у післяпологовому періоді. Особливо у перші 2 год після пологів.

Обов'язкове спорожнення сечового міхура після народження дитини, лід на низ живота після народження посліду, періодичний масаж матки. Ретельний облік крові, що втрачається, і оцінка загального стану породіллі.

1. Акушерство/під ред. Г.М. Савельєвої. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гінекологія / Под ред. Г.М. Савельєвої, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Є. Радзінського.-М., 2005.

4. Акушерство від десяти вчителів / Под ред. С. Кемпбелла.-М., 2004.

5. Практичні навички з акушерства та гінекології/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Кошторисник В.П. Неоперативна гінекологія.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології.-СПб., 2002
2. Практичний довідник акушера-гінеколога/Ю.В. Цвелєв та ін-СПб., 2001
3. Практична гінекологія: (Клінічні лекції) / Под ред. В.І. Кулакова та В.М. Прилепський.-М., 2002
4. Керівництво до практичних занять з гінекології / Под ред. Ю.В. Цвєльова та Є.Ф. Кіра.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвукове дослідженняпри вагітності раннього терміну.-М., 2002
6. Посібник з ендокринної гінекології / Под ред. Є.М. Вихляєвої.-М., 2002.

Обумовлюється тим, що ця патологія постає як основна і безпосередня причина смертей 60-70% жінок. Звідси випливає, що післяпологові кровотечі стоять одному з найважливіших місць у системі материнських смертностей. До речі, наголошується, що провідну роль серед акушерських кровотеч займають гіпотонічні, що відкрилися після пологів у перші 4 години.

Можливі причини

Головними причинами можливої ​​гіпотонічної кровотечі можуть бути: атонія і гіпотонія матки, погана згортання крові, частина дитячого місця, що не вийшла з порожнини матки, травмованість м'яких тканин у родовому каналі.

Що таке гіпотонія матки

Гіпотонією матки називається стан, у якому різко знижується тонус та її здатність скорочуватися. Завдяки заходам і під дією засобів, що збуджують скорочувальну функцію, м'яз починає скорочуватися, хоча найчастіше сила скорочувальної реакції не дорівнює силі впливу. Тому і розвивається гіпотонічне кровотеча.

Атонія

Атонією матки називається стан, у якому кошти, створені задля збудження матки, неспроможні вплинути на неї ніякого впливу. Апарат нервово-м'язової системи матки перебуває у стані паралічу. Такий стан трапляється не часто, але може спричинити сильну кровотечу.

Провокуючі фактори кровотечі

Причини кровотеч гіпотонічного та атонічного характеру можуть бути різними. Однією з головних причин є знесилення організму, тобто. слабшає центральна нервова системачерез тривалі та болючі пологи, слабшає завзята родова діяльність, крім того, причиною можуть бути швидкі пологи та використання окситоцину. Також до причин належать тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія) та гіпертонію. Післяпологова гіпотонічна кровотеча дуже небезпечна.

Наступною причиною може стати неповноцінність матки на анатомічному рівні: погана розвиненість та вади розвитку матки; різні міоми; наявність рубців на матці після операцій, зроблених раніше; захворювання, спричинені запаленням або аборти, що замінили сполучною тканиноюзначну частину м'язової.

З іншого боку, наслідками гіпотонічного кровотечі у ранньому є: дисфункція матки, тобто. сильне її розтягнення внаслідок багатоводдя, наявності не одного плоду, якщо плоду великих розмірів; передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонія чи атонія

Кровотечі гіпотонічного та атонічного характеру можуть виникнути внаслідок поєднання кількох вищеназваних причин. У разі кровотеча приймає більше небезпечний характер. Виходячи з того, що при перших симптомах буває важко знайти відмінність між гіпотонічною кровотечею і атонічним, правильним буде користуватися першим визначенням, а атонію матки діагностувати, якщо проведені заходи виявилися неефективними.

З чим пов'язана зупинка кровотечі

Зупинку кровотечі, яка була викликана тим, що відбулися відшарування плаценти та народження посліду, як правило, пояснюють два найголовніші фактори: ретракція міометрія та тромбоутворення у судинах майданчика плаценти. Посилена ретракція міометрія призводить до того, що стискаються та скручуються венозні судини, також відбувається втягування спіральних артерій у товщу м'язів матки. Після цього починається тромбоутворення, в якому сприяє процес згортання крові. Процес утворення тромбів може тривати досить довго, іноді кілька годин.

Породіллям, що знаходяться в групі високого ризику щодо ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі, необхідно ретельно знеболювати, через те, що сутички, що супроводжуються сильними болями, призводять до порушення роботи ЦНС та необхідних взаємин між підкірковими утвореннями і, відповідно, корою головного мозку. У результаті можливе порушення родової домінанти, що супроводжується рівносильними змінами у матці.

Клінічно така кровотеча знаходить прояв у тому, що часто може початися в послідовному періоді, а потім перейти в кровотечу раннього післяпологового періоду.

Клінічні варіанти гіпотонії

М. А. Рєпіна (1986) провела виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки. Відповідно до цієї теорії, у першому варіанті від початку, крововтрати величезні. Матка стає в'ялою, атонічною, виявляє слабку реакцію на введення коштів, що сприяють її скороченню. Стрімко розвивається гіповолемія, починається геморагічний шок і часто виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

У другому варіанті теорії крововтрати незначні, клінічна картина характерна гіпотонічному стану матки: повторні крововтрати чергуються з короткочасною регенерацією тонусу міометрія та тимчасовою зупинкою кровотечі в результаті консервативного лікування (типу введення засобів, що скорочують, зовнішнього масажу матки). В результаті порівняно невеликих повторних крововтрат починається тимчасове звикання жінки до прогресуючої гіповолемії: артеріальний тиск знижується незначно, спостерігається поява блідості шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, виникає несуттєва тахікардія.

Внаслідок компенсованих дробових крововтрат початок гіповолемії найчастіше залишається непоміченим медичними працівниками. Коли лікування на початковій стадії гіпотонії матки було неефективним, починає прогресувати її порушена скорочувальна функція, стають недовготривалими реакції на лікувальний вплив, Збільшується обсяг втрати крові На деякому етапі починає значно посилюватися кровотеча, що призводить до різкого погіршення стану хворої та починають розвиватися всі ознаки геморагічного шоку та синдрому ДВЗ.

Визначення ефективності заходів першого етапу має бути порівняно швидким. Якщо протягом 10-15 хв. матка погано скоротиться, а гіпотонічну кровотечу в післяпологовому періоді не зупиниться, то негайно маємо здійснити ручне обстеження матки та застосувати масаж матки на кулаку. Виходячи з практичного акушерського досвіду, вчасно проведене ручне обстеження матки, очищення її від згустків крові, що накопичилися, а потім зроблений її масаж на кулаку, допомагають забезпечити вірний матковий гемостаз і попереджають сильну крововтрату.

Значні відомості, які зумовлюють необхідність доречного обстеження рукою матки при гіпотонічній кровотечі, що виникла в ранньому післяпологовому періоді, наводить М. А. Рєпіна у власній монографії «Кровотечі в акушерській практиці» (1986). Згідно з її спостереженнями, у померлих від нього приблизний час з появи кровотечі до ручного обстеження маткової порожнини становить у середньому 50-70 хв. Крім цього, факт відсутності ефекту від даної операції та незмінність гіпотонічного стану міометрія говорять не тільки про те, що виконана операція була зроблена із запізненням, а й про малоймовірний прогноз припинення кровотечі навіть із застосуванням інших консервативних методівлікування.

Метод клемування за Н. С. Бакшеєвим

Під час заходів другого етапу необхідно використовувати прийоми, які сприяють хоча б найменшому зниженню припливу крові до матки, чого можна домогтися за допомогою пальцевого притискання аорти, клемування параметрів, перев'язки магістральних судин та ін. за Н. С. Бакшеєвим, завдяки якому в багатьох випадках вдалося зупинити гіпотонічне маткова кровотеча, що у свою чергу допомогло обійтися без операції з видалення матки

Методом Н. С. Бакшеєва користуються у тому випадку, коли обсяг втрати крові не надто великий (не більше 700-800 мл). Тривалість присутності клем на параметрах не повинна бути більше 6 годин. У випадках, коли за наявності накладених клем кровотеча не зупиняється, хоча б у невеликих кількостях, потрібно вчасно спантеличитися питанням про видалення матки. Ця операціяносить назву надпіхвової ампутації або екстирпації матки. Операція з видалення матки, зроблена вчасно, є найнадійнішим методом, щоб зупинити гіпотонічну кровотечу після пологів.

Своєчасні та необхідні заходи

Це пов'язано з небезпекою порушення згортання крові. Таким чином, при боротьбі з гіпотонією матки, а також для відновлення гемодинаміки необхідно ретельно спостерігати за характером згустків крові, що утворюються, у пацієнтки, яка витікає зі статевих шляхів, а також за виникненням петехіальних шкірних крововиливів, особливо на місці ін'єкцій.

Якщо з'явилися найменші симптоми гіпофібриногенемії, беруться до невідкладного введення препаратів, які підвищують коагулюючі властивості крові. Коли в даному випадку виникає питання про обов'язковість операції з видалення матки, потрібно проведення екстирпації, а не ампутації матки. Пояснюється це тим, що ймовірно культя шийки матки, що ймовірно залишилася, може послужити продовженням швидкого. патологічного процесуякщо є порушення згортання крові. А зупинка гіпотонічної кровотечі має бути своєчасною.