الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) هي ألدوستيرونية ناتجة عن الإنتاج المستقل للألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية (بسبب تضخم أو ورم غدي أو سرطان). تشمل الأعراض والعلامات الضعف العرضي وزيادة ضغط الدمنقص بوتاسيوم الدم. يشمل التشخيص تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما. العلاج يعتمد على السبب. تتم إزالة الورم إن أمكن. في حالة تضخم، السبيرونولاكتون أو الأدوية ذات الصلة يمكن أن تطبيع ضغط الدم وتتسبب في اختفاء المظاهر السريرية الأخرى.
الألدوستيرون هو أقوى القشرانيات المعدنية التي تنتجها الغدد الكظرية. ينظم احتباس الصوديوم وفقدان البوتاسيوم. في الكلى، يتسبب الألدوستيرون في نقل الصوديوم من تجويف الأنابيب البعيدة إلى الخلايا الأنبوبية مقابل البوتاسيوم والهيدروجين. ولوحظ نفس التأثير في اللعاب الغدد العرقية، خلايا الغشاء المخاطي المعوي، التبادل بين السوائل داخل الخلايا وخارجها.
يتم تنظيم إفراز الألدوستيرون عن طريق نظام الرينين أنجيوتنسين، وبدرجة أقل عن طريق هرمون ACTH. الرينين، وهو إنزيم محلل للبروتين، يتراكم في الخلايا المجاورة للكبيبات في الكلى. يؤدي انخفاض حجم وسرعة تدفق الدم في الشرايين الكلوية الواردة إلى تحفيز إفراز الرينين. يقوم الرينين بتحويل أنجيوتنسين الكبد إلى أنجيوتنسين 1، والذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 بواسطة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يتسبب الأنجيوتنسين 2 في إفراز الألدوستيرون، وبدرجة أقل، إفراز الكورتيزول وديوكسي كورتيكوستيرون، اللذين لهما أيضًا نشاط ضاغط. يؤدي احتباس الصوديوم والماء الناتج عن زيادة إفراز الألدوستيرون إلى زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وتقليل إفراز الرينين.
تم وصف متلازمة فرط الألدوستيرونية الأولية من قبل ج. كون (1955) فيما يتعلق بالورم الغدي المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (ورم الألدوستيرون)، والذي أدت إزالته إلى التعافي الكاملمريض. حالياً مفهوم جماعييوحد فرط الألدوستيرونية الأولي عددًا من الأمراض المتشابهة في الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية، ولكنها تختلف في التسبب، والتي تعتمد على الإفراط والاستقلال (أو الاعتماد جزئيًا) على إنتاج نظام الرينين أنجيوتنسين للألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية.
, , , , , , , , , , ,
كود التصنيف الدولي للأمراض-10
E26.0 فرط الألدوستيرونية الأولي
ما الذي يسبب الألدوستيرونية الأولية؟
قد تنجم الألدوستيرونية الأولية عن ورم غدي، عادةً ما يكون من جانب واحد، في الطبقة الكبيبية لقشرة الكظر، أو، بشكل أقل شيوعًا، عن طريق السرطان أو تضخم الغدة الكظرية. في تضخم الغدة الكظرية، والذي يتم ملاحظته غالبًا عند الرجال الأكبر سنًا، تكون كلتا الغدد الكظرية مفرطة النشاط ولا يوجد ورم غدي. الصورة السريريةيمكن ملاحظتها أيضًا في تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص 11-هيدروكسيلاز وفي فرط الألدوستيرونية الموروثة السائدة والمثبطة للديكساميثازون.
أعراض الألدوستيرونية الأولية
الحالة السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي
تم إدخال المريضة م.، البالغة من العمر 43 عامًا، إلى قسم الغدد الصماء في مستشفى كازان السريري الجمهوري في 31 يناير 2012 بسبب شكاوى من الصداع والدوخة عندما يرتفع ضغط الدم إلى حد أقصى قدره 200/100 ملم زئبق. فن. (مع ضغط دم مريح يبلغ 150/90 ملم زئبق)، ضعف عام في العضلات، تشنجات في الساق، ضعف عام، تعب.
تاريخ المرض. تطور المرض تدريجيا. لمدة خمس سنوات، لاحظت المريضة ارتفاعًا في ضغط الدم، حيث تمت مراقبتها من قبل معالج في مكان إقامتها وتلقت علاجًا خافضًا لضغط الدم (إنالابريل). منذ حوالي 3 سنوات، بدأت أعاني من آلام دورية في الساق، وتشنجات، وضعف في العضلات، والتي حدثت دون وجود عوامل استفزازية مرئية، واختفت من تلقاء نفسها خلال 2-3 أسابيع. منذ عام 2009، تلقت العلاج داخل المستشفى 6 مرات في أقسام الأعصاب في مؤسسات طبية مختلفة مع تشخيص اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين، والذي يؤدي إلى ضعف العضلات المعمم تحت الحاد. تضمنت إحدى النوبات ضعف عضلات الرقبة وتدلي الرأس.
مع ضخ البريدنيزولون وخليط الاستقطاب، حدث التحسن في غضون عدة أيام. وفقا لاختبارات الدم، البوتاسيوم هو 2.15 ملمول / لتر.
في الفترة من 26/12/11 إلى 25/01/12 تم إدخالها إلى المستشفى الجمهوري السريري، حيث تم إدخالها بسبب شكاوى من ضعف عام في العضلات وتشنجات دورية في الساق. تم إجراء الفحص وكشف: فحص الدم في 27 ديسمبر 2011: ALT - 29 وحدة / لتر، AST - 14 وحدة / لتر، الكرياتينين - 53 ميكرومول / لتر، البوتاسيوم 2.8 مليمول / لتر، اليوريا - 4.3 مليمول / لتر ، المجموع بروتين 60 جم/لتر، إجمالي البيليروبين. - 14.7 ميكرومول/لتر، CPK - 44.5، LDH - 194، الفوسفور 1.27 مليمول/لتر، الكالسيوم - 2.28 مليمول/لتر.
تحليل البول بتاريخ 27/12/2011؛ الوزن النوعي - 1002، البروتين - آثار، الكريات البيض - 9-10 لكل خلية، epit. رر - 20-22 في ع / ض.
الهرمونات في الدم: T3sv - 4.8، T4sv - 13.8، TSH - 1.1 ميكرومتر / لتر، الكورتيزول - 362.2 (طبيعي 230-750 نانومول / لتر).
الموجات فوق الصوتية: الكلى اليسرى: 97x46 ملم، الحمة 15 ملم، زيادة صدى، FLS - 20 ملم. يتم زيادة الصدى. لا يتم توسيع التجويف. الحق 98x40 ملم. يبلغ حجم الحمة 16 ملم، ويتم زيادة صدى الصدى، ويبلغ حجم CL 17 ملم. يتم زيادة الصدى. لا يتم توسيع التجويف. يتم تصور حافة مفرطة الصدى حول الأهرامات على كلا الجانبين. بناءً على الفحص البدني والنتائج المخبرية لاستبعادها أمراض الغدد الصماءأصل الغدة الكظرية، يوصى بإجراء مزيد من الفحص.
الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية: في إسقاط الغدة الكظرية اليسرى، يتم تصور تشكيل دائري متساوي الصدى يبلغ 23 × 19 ملم. في إسقاط الغدة الكظرية اليمنى، لا يتم تصور التكوينات المرضية بشكل موثوق.
البول للكاتيكولامينات: إدرار البول - 2.2 لتر، الأدرينالين - 43.1 نانومول / يوم (طبيعي 30-80 نانومول / يوم)، نورإبينفرين - 127.6 نانومول / لتر (طبيعي 20-240 نانومول / يوم). استبعدت هذه النتائج وجود ورم القواتم كما سبب محتملارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. الرينين من 13/01/12-1.2 ميكرووحدة دولية/مل (N عمودي - 4.4-46.1؛ أفقي 2.8-39.9)، الألدوستيرون 1102 بيكوغرام/مل (عادي: الاستلقاء 8-172، الجلوس 30-355).
RCT بتاريخ 18/01/12: علامات RCT على تكوين في الغدة الكظرية اليسرى (في السويقة الوسطى للغدة الكظرية اليسرى تكوين متساوي الشكل بيضاوي الشكل بأبعاد 25 * 22 * 18 مم، متجانس، بكثافة تم تحديد 47 NU.
استنادا إلى التاريخ والصورة السريرية والبيانات المختبرية و طرق مفيدةمجموعة بحثية التشخيص السريري: فرط الألدوستيرونية الأولي (ورم الألدوستيرون في الغدة الكظرية اليسرى)، تم تحديده لأول مرة في شكل متلازمة نقص بوتاسيوم الدم، والأعراض العصبية، وعدم انتظام دقات القلب الجيبي. تشنجات دورية نقص بوتاسيوم الدم مع ضعف العضلات العام. ارتفاع ضغط الدم، المرحلة 3، المرحلة 1. فرنك سويسري 0. عدم انتظام دقات القلب الجيبي. عدوى المسالك البوليةفي مرحلة القرار.
تحدث متلازمة فرط الألدوستيرونية مع الاعراض المتلازمةناجم عن ثلاثة مجمعات أعراض رئيسية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي يمكن أن يكون له مسار أزمة (يصل إلى 50٪) ومستمر؛ ضعف التوصيل العصبي العضلي والإثارة، والذي يرتبط بنقص بوتاسيوم الدم (في 35-75٪ من الحالات)؛ اختلال وظائف الكلى الأنبوبية (50-70% من الحالات).
وقد أوصى المريض العلاج الجراحيمن أجل إزالة ورم منتج للهرمونات في الغدة الكظرية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار على اليسار. تم إجراء عملية جراحية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار على اليسار في القسم عملية جراحية في البطن RKB. فترة ما بعد الجراحةشرع دون أي ميزات خاصة. في اليوم الرابع بعد الجراحة (11/02/12)، كان مستوى البوتاسيوم في الدم 4.5 مليمول / لتر. ضغط الدم 130/80 ملم زئبق. فن.
, , , , , ,
الألدوستيرونية الثانوية
الألدوستيرونية الثانوية هي زيادة إنتاج الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية استجابةً لمحفزات خارج الغدة النخامية، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي ونقص حجم الدم. تشبه الأعراض أعراض الألدوستيرونية الأولية. يشمل العلاج تصحيح السبب الأساسي.
تحدث الألدوستيرونية الثانوية بسبب انخفاض تدفق الدم الكلوي، مما يحفز آلية الرينين أنجيوتنسين مما يؤدي إلى فرط إفراز الألدوستيرون. تشمل أسباب انخفاض تدفق الدم الكلوي أمراض انسداد الشريان الكلوي (على سبيل المثال، تصلب الشرايين، تضيق)، وتضيق الأوعية الكلوية (مع ارتفاع ضغط الدم الخبيث)، والأمراض المصحوبة بالوذمة (على سبيل المثال، قصور القلب، تليف الكبد مع الاستسقاء، المتلازمة الكلوية). قد يكون الإفراز طبيعيًا في حالة قصور القلب، ولكن يتم تقليل تدفق الدم الكبدي واستقلاب الألدوستيرون، لذلك تكون مستويات الهرمون في الدورة الدموية مرتفعة.
تشخيص الألدوستيرونية الأولية
يشتبه في التشخيص في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. البحوث المختبريةيتكون من تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما (PRA). يجب إجراء الاختبارات عندما يرفض المريض الأدوية التي تؤثر على نظام الرينين أنجيوتنسين (على سبيل المثال، مدرات البول الثيازيدية، مثبطات إيس، مضادات الأنجيوتنسين، حاصرات)، لمدة 4-6 أسابيع. يتم قياس ARP عادةً في الصباح بينما يكون المريض مستلقيًا. عادة، لدى المرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية الأولية مستويات الألدوستيرون في البلازما أكبر من 15 نانوغرام / ديسيلتر (> 0.42 نانومول / لتر) و مستويات منخفضة ARP، مع نسبة ألدوستيرون البلازما (بالنانوجرام/ديسيلتر) إلى ARP [بالنانوجرام/(مل)] أكبر من 20.
تعريف المفهوم
في عام 1955، وصف كوهن متلازمة تتميز بارتفاع ضغط الدم الشرياني وانخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم، والتي يرتبط تطورها بورم الألدوستيرون (ورم غدي في قشرة الغدة الكظرية التي تفرز الألدوستيرون).
فرط الألدوستيرونية الأولي أكثر شيوعًا عند البالغين، ويؤثر على النساء في كثير من الأحيان (بنسبة 3:1) الذين تتراوح أعمارهم بين 30-40 عامًا. أما بين الأطفال، فإن معدل الإصابة بالمرض هو نفسه عند الفتيات والفتيان.
أسباب المرض
1. الألدوستيروما (متلازمة كون)
2. تضخم الغدة الكظرية الثنائي أو الورم الغدي المتعدد في قشرة الغدة الكظرية (15%):
أ) فرط ألدوستيرونية مجهول السبب (لا يتم قمع فرط إنتاج الألدوستيرون)؛
3. يتم قمع الورم الحميد المنتج للألدوستيرون بشكل كامل بواسطة الجلايكورتيكويدات.
4. سرطان قشرة الغدة الكظرية.
5. فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية
آليات حدوث وتطور المرض (التسبب)
1. الألدوستيروما (متلازمة كون)- ورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون (70% من حالات فرط الألدوستيرونية الأولي). عادة ما يكون الورم الحميد المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية أحادي الجانب، ولا يزيد حجمه عن 4 سم، أما الأورام الغدية المتعددة والثنائية فهي نادرة للغاية. سرطان الغدة الكظرية كسبب للألدوستيرونية غير شائع أيضًا - 0.7-1.2٪. في حالة وجود ورم غدي، لا يعتمد التخليق الحيوي للألدوستيرون على إفراز ACTH.
2. تضخم الغدة الكظرية الثنائي(30% من الحالات) أو ورم غدي متعدد في قشرة الغدة الكظرية (15%):
أ) فرط ألدوستيرونية مجهول السبب (الإفراط في إنتاج الألدوستيرون، غير مكبوت)؛
ب) فرط الألدوستيرونية غير المحدد (الإفراط في إنتاج الألدوستيرون، المكبوت بشكل انتقائي)؛
ج) فرط الألدوستيرونية، الذي يتم قمعه بالكامل بواسطة الجلايكورتيكويدات.
3. الورم الحميد المنتج للألدوستيرون، يتم قمعه بالكامل بواسطة الجلايكورتيكويدات.
4. سرطان قشرة الغدة الكظرية.
أحد الأسباب النادرة نسبيًا للألدوستيرونية الأولية هو ورم خبيث في قشرة الغدة الكظرية.
5. فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية (ورم المبيض والأمعاء والغدة الدرقية).
تمثل الأورام الخبيثة 2-6% من جميع الحالات.
الصورة السريرية للمرض (الأعراض والمتلازمات)
1. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.يصاحب ارتفاع ضغط الدم المستمر أحيانًا صداع شديد في الجبهة. ارتفاع ضغط الدم مستقر، ولكن النوبات ممكنة أيضًا. ارتفاع ضغط الدم الخبيث نادر جدا.
ارتفاع ضغط الدم لا يستجيب للحمل الانتصابي (رد فعل يعتمد على الرينين)، ومقاوم لمناورة فالسالفا (أثناء الاختبار، لا يرتفع ضغط الدم، على عكس الأنواع الأخرى من ارتفاع ضغط الدم).
يتم تصحيح ضغط الدم باستخدام السبيرونولاكتون (400 ملغ/يوم لمدة 10-15 يومًا)، وكذلك نقص بوتاسيوم الدم.
2. "الكلية كاليبينيك"
في جميع الحالات تقريبًا، تكون الألدوستيرونية الأولية مصحوبة بنقص بوتاسيوم الدم بسبب الفقد الكلوي المفرط للبوتاسيوم تحت تأثير الألدوستيرون. يؤدي نقص البوتاسيوم إلى تكوين "الكلية الكاليوبنية". تتأثر ظهارة الأنابيب الكلوية البعيدة، بالاشتراك مع قلاء نقص بوتاسيوم الدم العام، مما يؤدي إلى تعطيل آليات الأكسدة وتركيز البول.
في المراحل الأولى من المرض اضطرابات الكلىقد تكون ضئيلة.
1) التبول الليلي بشكل رئيسي يصل إلى 4 لترات يوميا، التبول الليلي (70٪ من المرضى). لا يتم قمع التبول في فرط الألدوستيرونية الأولي بواسطة أدوية فازوبريسين ولا ينخفض مع تقييد تناول السوائل.
2) نقص تنسج الدم المميز - 1008-1012.
3) من الممكن حدوث بيلة بروتينية عابرة ومعتدلة.
4) رد فعل البول غالبا ما يكون قلويا، مما يزيد من تكرار التهاب الحويضة والكلية المصاحب.
يتطور العطش والعطاش التعويضي كرد فعل على البوال. تعد العطاش والبوال في الليل، إلى جانب المظاهر العصبية العضلية (الضعف، التنمل، هجمات الشلل العضلي) من المكونات الإلزامية لمتلازمة نقص بوتاسيوم الدم. يحتوي Polydipsia على نشأة مركزية (نقص بوتاسيوم الدم يحفز مركز العطش) ونشأة منعكسة (بسبب تراكم الصوديوم في الخلايا).
الوذمة ليست نموذجية - فقط في 3٪ من المرضى الذين يعانون من تلف الكلى المصاحب أو فشل الدورة الدموية. لا يساهم تراكم البول والصوديوم في الخلايا في احتباس السوائل في الحيز الخلالي.
3. تلف العضلات. ويلاحظ ضعف العضلات، والشلل الكاذب، والهجمات الدورية من التشنجات متفاوتة الشدة، تكزز، واضحة أو كامنة. ممكن الوخز في عضلات الوجه ، أعراض إيجابيةشفوستك وتروسو. مرتفعة الجهد الكهربائيفي المستقيم. تنمل مميز في مجموعات العضلات المختلفة.
4. التغيرات في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي
يحدث الضعف العام عند 20% من المرضى. يُلاحظ الصداع لدى 50٪ من المرضى ويكون شديدًا - بسبب ارتفاع ضغط الدم وفرط ترطيب الدماغ.
5. اضطراب استقلاب الكربوهيدرات.
نقص بوتاسيوم الدم يمنع إفراز الأنسولين ويساهم في تطوير انخفاض تحمل الكربوهيدرات (60٪ من المرضى).
تشخيص المرض
1. نقص بوتاسيوم الدم
زيادة إفراز البوتاسيوم في البول (طبيعي 30 مليمول / لتر).
2. فرط صوديوم الدم
3. فرط الأسمولية
فرط حجم الدم المستقر المحدد وارتفاع الأسمولية في البلازما. لا تتأثر الزيادة بنسبة 20% إلى 75% في الحجم داخل الأوعية بإعطاء المحلول الملحي أو الألبومين.
القلاء موجود في 50٪ من المرضى - تصل درجة الحموضة في الدم إلى 7.60. زيادة محتوى بيكربونات الدم حتى 30-50 مليمول / لتر. يتم الجمع بين القلاء مع انخفاض تعويضي في مستوى الكلور في الدم. يتم تعزيز التغييرات عن طريق تناول الملح ويتم التخلص منها بواسطة سبيرونولاكتون.
4. عدم التوازن الهرموني
غالبًا ما يرتفع مستوى الألدوستيرون في الدم من 2-16 نانوجرام/100 مل إلى 50 نانوجرام/100 مل. يجب أن يتم أخذ عينات الدم عندما الوضع الأفقيمريض. زيادة مستويات مستقلبات الألدوستيرون في الدم. التغييرات في المظهر اليومي لإفراز الألدوستيرون: تحديد مستوى الألدوستيرون في مصل الدم عند الساعة 8 صباحًا وفي الساعة 12 ظهرًا. في حالة الألدوستيروم، يكون محتوى الألدوستيرون في الدم عند الساعة 12 ظهرًا أقل مما هو عليه في الساعة 8 صباحًا، بينما في حالة تضخم عقدي صغير أو كبير، يظل تركيز الألدوستيرون خلال هذه الفترات دون تغيير تقريبًا أو يكون منخفضًا. أعلى قليلا في الساعة 8 صباحا.
زيادة إفراز الألدوستيرون في البول.
انخفاض نشاط رينين البلازما غير المحفز - الأعراض الأساسيةفرط الألدوستيرونية الأولي. يتم قمع إفراز الرينين عن طريق فرط حجم الدم وفرط الأسمولية. في الأشخاص الأصحاء، يكون محتوى الرينين في الدم في الوضع الأفقي 0.2-2.7 نانوغرام/مل/ساعة.
معيار تشخيص متلازمة فرط ألدوستيرونية أولي هو مزيج من انخفاض نشاط الرينين في البلازما مع فرط ألدوستيرون الدم. معيار التشخيص التفريقي من فرط الألدوستيرونية الثانوي في ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي، المزمن الفشل الكلوي، ورم الكلى المتكون للرينين، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث، عند زيادة مستويات الرينين والألدوستيرون.
5. الاختبارات الوظيفية
1. تحميل الصوديوم 10 جم/يوم لمدة 3-5 أيام. في الأفراد الأصحاء عمليا مع التنظيم الطبيعي لإفراز الألدوستيرون، سيبقى مستوى البوتاسيوم في الدم دون تغيير. مع الألدوستيرونية الأولية، ينخفض محتوى البوتاسيوم في مصل الدم إلى 3-3.5 مليمول / لتر، ويزداد إفراز البوتاسيوم في البول بشكل حاد، وتزداد حالة المريض سوءًا (ضعف شديد في العضلات، عدم انتظام ضربات القلب).
2. نظام غذائي منخفض الصوديوم (20 ملي مكافئ / يوم) لمدة 3 أيام - تظل مستويات الرينين دون تغيير، وقد تنخفض مستويات الألدوستيرون.
3. اختبار مع فوروسيميد (لاسيكس). قبل إجراء الاختبار، يجب على المريض اتباع نظام غذائي يحتوي على المحتوى العاديكلوريد الصوديوم (حوالي 6 جرام يوميًا)، لا تتناول أي أدوية خافضة للضغط لمدة أسبوع ولا تتناول مدرات البول لمدة 3 أسابيع. أثناء الاختبار، يأخذ المريض 80 ملغ من فوروسيميد عن طريق الفم ويبقى في وضع مستقيم (يمشي) لمدة 3 ساعات. بعد 3 ساعات، يتم سحب الدم لتحديد مستويات الرينين والألدوستيرون. مع الألدوستيرونية الأولية، هناك زيادة كبيرة في مستويات الألدوستيرون وانخفاض في تركيز الرينين في بلازما الدم.
4. اختبار مع كابوتين (كابتوبريل). في الصباح، يتم أخذ دم من المريض لتحديد محتوى الألدوستيرون والرينين في البلازما. ثم يأخذ المريض 25 ملغ من الكابوتين عن طريق الفم ويبقى في وضعية الجلوس لمدة ساعتين، وبعد ذلك يتم سحب دمه مرة أخرى لتحديد محتوى الألدوستيرون والرينين. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي، وكذلك في الأشخاص الأصحاء، هناك انخفاض في مستويات الألدوستيرون بسبب تثبيط تحويل الأنجيوتنسين الأول إلى أنجيوتنسين الثاني. في المرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية الأولية، يزداد تركيز الألدوستيرون، وتكون نسبة نشاط الألدوستيرون/الرينين أكثر من 50.
5. اختبار السبيرونولاكتون. يتبع المريض نظامًا غذائيًا يحتوي على محتوى طبيعي من كلوريد الصوديوم (6 جم يوميًا) ويتلقى مضاد الألدوستيرون ألدكتون (فيروشبيرون) 100 مجم 4 مرات يوميًا لمدة 3 أيام. في اليوم الرابع يتم تحديد محتوى البوتاسيوم في مصل الدم، ويرتفع مستواه في الدم بأكثر من 1 مليمول / لتر مقارنة مع مبتدأهو تأكيد لتطور نقص بوتاسيوم الدم بسبب زيادة الألدوستيرون. يبقى مستوى الألدوستيرون والرينين في الدم دون تغيير. يتم القضاء على ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
6. اختبار مع القشرانيات المعدنية غير الألدوستيرون. يأخذ المريض 400 ميكروغرام من أسيتات الفلوروكورتيزول لمدة 3 أيام أو 10 ملغ من أسيتات الديوكسي كورتيكوستيرون لمدة 12 ساعة.لا يتغير مستوى الألدوستيرون في مصل الدم وإفراز مستقلباته في البول مع الألدوستيرونية الأولية، بينما مع فرط الألدوستيرون الثانوي فإنه يتناقص بشكل ملحوظ. وفي بعض الحالات يحدث انخفاض طفيف في مستوى الألدوستيرون في الدم، وكذلك مع الألدوستيروم.
7. اختبر مع دوكس. يصف دوكسا 10-20 ملغ/يوم لمدة 3 أيام. في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرون الثانوي، ينخفض مستوى الألدوستيرون، ولكن في متلازمة كوهن - لا. مستويات الجلوكوكورتيكوستيرويدات والأندروجينات طبيعية.
8. الاختبار الانتصابي (المشي لمدة 4 ساعات). على عكس الأشخاص الأصحاء، تنخفض مستويات الألدوستيرون بشكل متناقض.
9. التشخيص الموضعي لآفات الغدة الكظرية. أورام الألدوستيروما الغدية صغيرة الحجم، قطرها أقل من 3 سم في 80٪ من المرضى، وغالبًا ما توجد في الغدة الكظرية اليسرى.
10. التصوير المقطعي المحوسب هو الدراسة الأكثر إفادة حساسية عالية. في 90٪ من المرضى، يتم اكتشاف الأورام التي يبلغ قطرها 5-10 ملم.
11. فحص الغدد الكظرية باستخدام I-131-iodine-cholesterol على خلفية تثبيط وظيفة الجلوكورتيكويد بواسطة الديكساميثازون (0.5 مجم كل 4 ساعات لمدة 4 أيام). عدم تناسق الغدد الكظرية هو سمة مميزة. الحساسية - 85%.
12. قسطرة الأوردة الكظرية مع أخذ عينات الدم الانتقائية الثنائية وتحديد مستويات الألدوستيرون فيها. تزداد حساسية الدراسة بعد التحفيز الأولي للورم الحميد باستخدام ACTH الاصطناعي - يزداد إنتاج الألدوستيرون على جانب الورم بشكل حاد. حساسية الدراسة 90%.
13. تصوير الأوعية الدموية على النقيض من الغدد الكظرية - حساسية الطريقة 60٪: الأوعية الدموية للورم ضئيلة، الحجم صغير.
14. تخطيط صدى الغدد الكظرية.
15. تصوير فوق الكلى في ظل ظروف استرواح الصفاق، مع أو بدون تصوير الجهاز البولي عن طريق الوريد. هذه الطريقة مفيدة فقط للأورام الكبيرة وغالبًا ما تعطي نتائج سلبية كاذبة. نادرًا ما يغير الحجم الصغير للألدوستيرات الموجودة بالداخل شكل الغدد الكظرية.
تشخيص متباين
1. الألدوستيرونية الثانوية (فرط الألدوستيرونية المفرطة الرينين) - الحالات التي يرتبط فيها تكوين الألدوستيرون المتزايد بتحفيز إفرازه على المدى الطويل بواسطة الأنجيوتنسين II. تتميز الألدوستيرونية الثانوية بزيادة مستويات الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون في بلازما الدم. يحدث تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين بسبب انخفاض حجم الدم الفعال مع زيادة التوازن السلبي لكلوريد الصوديوم في نفس الوقت. يتطور مع المتلازمة الكلوية، وتليف الكبد مع الاستسقاء، وذمة مجهولة السبب، والتي تحدث غالبًا عند النساء قبل انقطاع الطمث، وفشل القلب الاحتقاني، والحماض الأنبوبي الكلوي.
2. متلازمة المقايضة: تضخم وتضخم الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى مع فرط الألدوستيرونية. يرتبط الفقد المفرط للبوتاسيوم في هذه المتلازمة بالتغيرات في الأنابيب الصاعدة والخلل الأساسي في نقل الكلوريد. تتميز بالتقزم، وتأخر التطور العقلي والفكريوجود قلاء نقص بوتاسيوم الدم مع ضغط الدم الطبيعي.
3. الأورام التي تنتج الرينين (الرينينية الأولية)، بما في ذلك أورام ويلمز (الورم الأرومي الكلوي) - تحدث الألدوستيرونية الثانوية مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ارتفاع ضغط الدم الخبيثمع تلف أوعية الكلى والشبكية، غالبًا ما يتم دمجه مع زيادة إفراز الرينين والألدوستيرونية الثانوية. ترتبط زيادة تكوين الرينين بتطور التهاب الشرايين الكلوية الناخر. بعد استئصال الكلية، يختفي كل من فرط الألدوستيرونية وارتفاع ضغط الدم.
4. الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول الثيازيدية لارتفاع ضغط الدم الشرياني يسبب الألدوستيرونية الثانوية. لذلك، يجب أن يتم تحديد مستوى الرينين والألدوستيرون في بلازما الدم بعد 3 أسابيع فقط أو بعد التوقف عن تناول مدرات البول.
5. يؤدي الاستخدام طويل الأمد لوسائل منع الحمل المحتوية على هرمون الاستروجين إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة مستوى الرينين في بلازما الدم والألدوستيرونية الثانوية. ترتبط الزيادة في تكوين الرينين بالتأثير المباشر لهرمون الاستروجين على حمة الكبد وزيادة في تخليق الركيزة البروتينية - أنجيوتنسينوجين.
6. يصاحب متلازمة ارتفاع ضغط الدم القشري المعدني الكاذب ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانخفاض محتوى الرينين والألدوستيرون في بلازما الدم. يتطور مع الاستهلاك المفرط لمستحضرات حمض الجليسيرليسيك (جليسيرام ، جليسيرينات الصوديوم) الموجودة في جذور عرق السوس الأورال أو عرق السوس غلابرا.
7. متلازمة ليدل - مرض وراثييرافقه زيادة في إعادة امتصاص الصوديوم الأنابيب الكلويةمع التطور اللاحق لارتفاع ضغط الدم الشرياني، انخفاض في محتوى البوتاسيوم والرينين والألدوستيرون في الدم.
8. يؤدي تناول أو زيادة إنتاج الديوكسي كورتيكوستيرون في الجسم إلى احتباس الصوديوم وزيادة إفراز البوتاسيوم وارتفاع ضغط الدم. في حالة الخلل الخلقي في التخليق الحيوي للكورتيزول بعيدًا عن 21-هيدروكسيلاز، أي مع نقص 17a-هيدروكسيلاز و11b-هيدروكسيلاز، يحدث التكوين المفرط للديوكسي كورتيكوستيرون مع تطور الصورة السريرية المقابلة.
9. ارتفاع ضغط الدم مع انخفاض محتوى الرينين في بلازما الدم (ارتفاع ضغط الدم الشرياني المنخفض الرينين) يمثل 20-25٪ من جميع المرضى الذين يعانون من هذا المرض. أدى استخدام مثبطات تكوين الستيرويد في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لديهم مستويات منخفضة من الرينين إلى عودة ضغط الدم إلى طبيعته، بينما في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لديهم مستويات طبيعية من الرينين، كان هذا العلاج غير فعال. ولوحظ تطبيع ضغط الدم لدى هؤلاء المرضى بعد استئصال الكظر الكلي الثنائي. من الممكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم الناتج عن انخفاض الرينين هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم التي تتطور نتيجة للإفراز الزائد للقشرانيات المعدنية غير المحددة حتى الآن.
تعد زيادة مستويات الألدوستيرون (فرط الألدوستيرونية) أحد أسباب ارتفاع ضغط الدم ومضاعفات القلب والأوعية الدموية وانخفاض وظائف الكلى والتغيرات في نسب الإلكتروليت. يتم تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي، بناءً على العوامل المسببة المختلفة والآليات المسببة للأمراض. السبب الأكثر شيوعا لتطور النوع الأساسي من علم الأمراض هو متلازمة كون.
- الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (متلازمة كون) – 70%؛
- تضخم ثنائي المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية (فرط ألدوستيرونية مجهول السبب) – ما يصل إلى 30%;
- الأمراض النادرة (السرطان المنتج للألدوستيرون، تضخم أحادي الجانب في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية، فرط الألدوستيرون العائلي من النوع الأول، الثاني، الثالث، الرجالي – الأول).
- أمراض الكلى (المتلازمة الكلوية، تضيق الشريان الكلوي، أورام الكلى، وما إلى ذلك)؛
- أمراض القلب (فشل القلب الاحتقاني) ؛
- أسباب أخرى (فرط إفراز هرمون ACTH، تناول مدرات البول، تليف الكبد، الصيام)
- زيادة مستمرة في ضغط الدم، مقاومة للعلاج من تعاطي المخدرات في التاريخ الطبي.
- صداع؛
- اضطرابات ضربات القلب بسبب نقص البوتاسيوم، بطء القلب، ظهور موجة U على تخطيط القلب.
- الأعراض العصبية العضلية: الضعف (خاصة في عضلات الساق) ، تشنجات وتشوش في الساقين، قد يحدث تكزز.
- اختلال وظائف الكلى (نقص بوتاسيوم الدم كلوي مرض السكري الكاذب): زيادة في حجم البول يوميا (البوال)، غلبة إدرار البول ليلا على النهار (التبول أثناء الليل)؛
- العطش (العطاش).
- مستوى الألدوستيرون في بلازما الدم (زيادة بنسبة 70%).
- البوتاسيوم في الدم (انخفاض في 37-50٪ من المرضى)؛
- نشاط الرينين في البلازما (PRA) أو تركيزه المباشر (PCR) (انخفاض في معظم المرضى)؛
- تعتبر نسبة الألدوستيرون-رينين (ARR) طريقة فحص إلزامية.
- العمر أكبر من 65 عامًا (تنخفض مستويات الرينين، مما يؤدي إلى المبالغة في تقدير قيم APC)؛
- الوقت من اليوم (يتم إجراء الدراسة في الصباح)؛
- كمية الملح المستهلكة (عادة غير محدودة)؛
- الاعتماد على وضع الجسم (عند الاستيقاظ والانتقال إلى الوضع الرأسي، يزداد مستوى الألدوستيرون بمقدار الثلث)؛
- انخفاض ملحوظ في وظائف الكلى (زيادة ARS)؛
- في النساء: المرحلة الدورة الشهرية(يتم إجراء الدراسة في المرحلة الجرابية، حيث يحدث فرط ألدوستيرون الدم الفسيولوجي في المرحلة الأصفرية)، واستخدام وسائل منع الحمل (انخفاض الرينين في البلازما)، والحمل (انخفاض APC).
- الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية - الكشف عن الأورام التي يزيد قطرها عن 1.0 سم.
- التصوير المقطعي للغدد الكظرية - يحدد حجم الورم وشكله وموقعه الموضعي بدقة 95%، ويفرق بين الورم الأورام الحميدةوالسرطان.
- التصوير الومضاني - مع الألدوستيروما هناك تراكم أحادي الجانب لـ 131 كوليسترولول، مع تضخم الغدة الكظرية - تراكم في أنسجة كلتا الغدد الكظرية.
- قسطرة الأوردة الكظرية وأخذ عينات الدم الوريدي الانتقائي المقارن (CVBD) - تسمح لك بتوضيح نوع الألدوستيرونية الأولية، وهي الطريقة المفضلة تشخيص متباينإفراز أحادي للألدوستيرون في الورم الحميد. بناءً على نسبة مستويات الألدوستيرون والكورتيزول على كلا الجانبين، يتم حساب التدرج الجانبي. والدليل على ذلك هو توضيح التشخيص قبل العلاج الجراحي.
- الأساسيات العلاج المرضي- مضادات الألدوستيرون - Veroshpiron 50 ملغ مرتين في اليوم مع زيادة الجرعة بعد 7 أيام إلى 200 - 400 ملغ / يوم في 3-4 جرعات (بحد أقصى يصل إلى 600 ملغ / يوم) ؛
- لخفض مستويات ضغط الدم - ديهيدروبيريدين 30-90 ملغم/يوم؛
- تصحيح نقص بوتاسيوم الدم - مكملات البوتاسيوم.
عرض الكل
متلازمة كون
متلازمة كون– مرض يحدث بسبب زيادة إنتاج هرمون الألدوستيرون عن طريق ورم في قشرة الغدة الكظرية. في هيكل الألدوستيرونية الأولية (PGA)، تصل نسبة حدوث هذه الأمراض إلى 70٪ من الحالات، لذلك يجمع بعض الأشخاص بين هذه المفاهيم. وفقا لأحدث البيانات، بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي يصعب علاجه بالأدوية، تحدث متلازمة كون في 5-10٪ من الحالات. تمرض النساء مرتين في كثير من الأحيان، في حين أن بداية علم الأمراض تدريجي، تظهر الأعراض بعد 30-40 سنة.
مفهوم وأسباب فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي:
| فرط الألدوستيرونية الأولي | فرط الألدوستيرونية الثانوي | |
| تعريف | متلازمة تتطور نتيجة للإفراط في إنتاج الألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية (نادرًا ما يكون ورمًا منتجًا للألدوستيرون من خارج الغدة الكظرية)، ويكون مستواه مستقلًا نسبيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) ويكون لا يتم قمعها بواسطة حمولة الصوديوم | متلازمة ناتجة عن انخفاض ضغط الدم الأسموزي الغروي وتحفيز RAAS (كمضاعفات لعدد من الأمراض) |
| الأسباب | يرتبط المرض بأمراض الغدد الكظرية: | المرتبطة بأمراض الأعضاء والأنظمة الأخرى: |
المسببات
الموقع الأكثر شيوعًا للورم الحميد المنتج للألدوستيرون هو الغدة الكظرية اليسرى. الورم انفرادي ولا يصل أحجام كبيرة(يصل إلى 3 سم)، وهو حميد بطبيعته (نادرًا ما تحدث أورام الألدوستيروما الخبيثة).
ط م تجويف البطن. ورم الغدة الكظرية
طريقة تطور المرض
الألدوستيرون هو هرمون قشراني معدني تنتجه قشرة الغدة الكظرية. يحدث تركيبه في المنطقة الكبيبية. يلعب الألدوستيرون دورًا رائدًا في تنظيم توازن الماء والكهارل في الجسم. يتم التحكم في إفرازه بشكل رئيسي عن طريق نظام PAA.
في التسبب في متلازمة كون دور أساسييلعب الألدوستيرون الزائد دورًا. إنه يعزز زيادة إفراز البوتاسيوم عن طريق الكلى (نقص بوتاسيوم الدم) وإعادة امتصاص الصوديوم (فرط صوديوم الدم)، مما يؤدي إلى قلونة الدم (قلاء). تتراكم أيونات الصوديوم السوائل في الجسم، مما يزيد من حجم الدورة الدموية (CBV)، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم. ارتفاع حجم الدم يمنع تخليق الرينين عن طريق الكلى. يؤدي فقدان أيونات البوتاسيوم على المدى الطويل بعد ذلك إلى ضمور النيفرون (الكلى البوتاسيوم القضيبية)، وعدم انتظام ضربات القلب، وتضخم عضلة القلب، ضعف العضلات. وقد لوحظ أن المرضى لديهم خطر متزايد بشكل حاد الموت المفاجئمن حوادث القلب والأوعية الدموية (في المتوسط 10-12 مرة).
عيادة
تتطور أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي تدريجيًا. يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من متلازمة كون بما يلي:
يتم التعبير عن الألدوستيرونية الثانوية في مظاهر المرض الأساسي، وقد لا يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم موجودين، كما أن وجود الوذمة هو سمة مميزة.
التشخيص
يوصى بتشخيص متلازمة كون لدى الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي لا يمكن السيطرة عليه علاج بالعقاقير، مع مزيج من ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم (يتم تحديده بواسطة أعراض مرضيةأو نتائج فحص الدم)، إذا حدث ارتفاع ضغط الدم قبل سن الأربعين، مع وجود تاريخ عائلي للإصابة به أمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك إذا كان لدى الأقارب تشخيص مؤكد لـ PHA. التشخيص المختبريأمر صعب للغاية ويتطلب تأكيدًا باستخدام الاختبارات الوظيفيةوطرق البحث المفيدة.
البحوث المختبرية
بعد تشكيل مجموعة المخاطر، يتم تحديد المرضى:
يعتمد الحصول على نتائج موثوقة لمستوى APC على تحضير المريض قبل التحليل والامتثال لشروط أخذ عينات الدم وفقًا للبروتوكول. يجب على المريض التخلص من دواء فيروشبيرون ومدرات البول الأخرى، وأدوية عرق السوس قبل شهر على الأقل، والأدوية الأخرى التي تؤثر على مستوى الألدوستيرون والرينين قبل حوالي أسبوعين: حاصرات بيتا، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات AR I، حاصرات الأدرينالية المركزية. منبهات، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مثبطات الرينين، ديهيدروبيريدين. يجب أن تتم السيطرة على ارتفاع ضغط الدم باستخدام الأدوية ذات التأثير الأدنى على مستويات الألدوستيرون (فيراباميل، هيدرالازين، برازوسين هيدروكلوريد، دوكسازوسين، تيرازوسين). إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الخبيث ويمكن أن يؤدي انسحاب الأدوية الخافضة للضغط إلى عواقب وخيمة، يتم تحديد ARS على خلفية استخدامها، مع مراعاة الخطأ.
الأدوية التي تؤثر على نتائج ARS:
بالإضافة إلى الاستقبال الأدوية المختلفة، هناك عوامل أخرى تؤثر على تفسير النتائج :
إذا كانت نتيجة APC إيجابية، يوصى بإجراء أحد الاختبارات الوظيفية. إذا كان المريض يعاني من نقص بوتاسيوم الدم تلقائيًا، ولم يتم اكتشاف الرينين، وكان تركيز الألدوستيرون أعلى من 550 بمول / لتر (20 نانوجرام / ديسيلتر)، فإن تشخيص PHA لا يحتاج إلى تأكيد عن طريق اختبار الإجهاد.
الاختبارات الوظيفية لتحديد مستويات الألدوستيرون:
| الاختبارات الوظيفية | المنهجية | تفسير نتائج الاختبار |
| اختبار تحميل الصوديوم | وفي غضون ثلاثة أيام، يزيد تناول الملح إلى 6 جرام يوميًا. من الضروري التحكم في إفراز الصوديوم يوميًا وتطبيع مستويات البوتاسيوم بمساعدة الأدوية. يتم تحديد إفراز الألدوستيرون اليومي (DAE) في اليوم الثالث من الدراسة في الصباح | PGA غير محتمل - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA محتمل جدًا - SEA > 12 مجم (> 33.3 نانومول) |
| اختبار مع محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ | في الصباح، قم بإعطاء 2 لتر من محلول 0.9٪ بالتسريب في الوريد لمدة 4 ساعات (شريطة أن تكون في وضعية الاستلقاء قبل ساعة واحدة). فحص الدم للألدوستيرون والرينين والكورتيزون والبوتاسيوم في بداية الاختبار وبعد 4 ساعات. مراقبة ضغط الدم ومعدل النبض. الخيار الثاني: يتخذ المريض وضعية الجلوس قبل وأثناء التسريب بـ 30 دقيقة | من غير المحتمل حدوث PHA مع مستويات الألدوستيرون بعد التسريب< 5 нг/дл; مشكوك فيه - من 5 إلى 10 نانوغرام / ديسيلتر؛ من المحتمل أن يكون PGA عند المستويات> 10 نانوجرام/ديسيلتر (الجلوس> 6 نانوجرام/ديسيلتر) |
| اختبار الكابتوبريل | كابتوبريل بجرعة 25-50 ملغ بعد ساعة من الاستيقاظ. يتم تحديد الألدوستيرون والـ ARP والكورتيزول قبل تناول الكابتوبريل وبعد 1-2 ساعة (يجب أن يكون المريض في وضعية الجلوس طوال هذا الوقت). | القاعدة هي انخفاض مستويات الألدوستيرون بأكثر من الثلث عن القيمة الأولية. PHA - يظل الألدوستيرون مرتفعًا مع انخفاض ARP |
| اختبار القمع باستخدام فلودروكورتيزون | تناول 0.1 ملغ من فلودروكورتيزون 4 مرات يوميًا لمدة 4 أيام، ومكملات البوتاسيوم 4 مرات يوميًا (المستوى المستهدف 4.0 مليمول/لتر) مع تناول كمية غير محدودة من الملح. في اليوم الرابع الساعة 7.00 صباحًا يتم تحديد الكورتيزول، الساعة 10.00 - الألدوستيرون وARP أثناء الجلوس، يتكرر الكورتيزول | بالنسبة لـ PHA – الألدوستيرون > 170 بمول/لتر، ARP< 1 нг/мл/ч; الكورتيزول في الساعة 10:00 لا يقل عن الساعة 7:00 (باستثناء تأثير الكورتيزول) |
دراسات مفيدة
ينفذ لجميع المرضى بعد تلقي نتائج الفحوصات المخبرية:
يتم إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة كون مع تضخم مجهول السبب في قشرة الغدة الكظرية، مع فرط ألدوستيرونية ثانوي، ارتفاع ضغط الدم الأساسي، أمراض الغدد الصماءيرافقه ارتفاع ضغط الدم (متلازمة إيتسينكو كوشينغ، ورم القواتم)، مع ورم غير نشط هرمونيا والسرطان. يمكن أن يصل الورم الخبيث المنتج للألدوستيرون في التصوير المقطعي إلى أحجام كبيرة ويتميز بكثافة عالية وعدم تجانس وملامح غير واضحة.
تشخيص متباين:
| متلازمة كون (الورم الحميد المنتج للألدوستيرون) | فرط الألدوستيرونية مجهول السبب | فرط الألدوستيرون الثانويانخفاض | |
| مؤشرات المختبر | الألدوستيرون، ↓↓الرينين، ARS، ↓البوتاسيوم | الألدوستيرون، الرينين، - APC، ↓البوتاسيوم | |
| اختبار انتصابي (مارس) - دراسة مستويات الألدوستيرون عند الاستيقاظ في وضع أفقي، وتكرار الدراسة بعد البقاء في وضع عمودي (المشي) لمدة 3 ساعات | ارتفاع مستويات الألدوستيرون في البداية، وبعضها ينخفض مع تكرار الاختبار، أو عند نفس المستوى | زيادة مستويات الألدوستيرون (الحساسية المستمرة لـ AT-II) | زيادة مستويات الألدوستيرون |
| ط م | تكوين كتلة صغيرة لإحدى الغدد الكظرية | لا تتغير الغدد الكظرية، أو تكون هناك تكوينات عقيدية صغيرة على كلا الجانبين | لا يتم تكبير الغدد الكظرية، وقد يتم تقليل حجم الكلى |
| قسطرة الأوردة الكظرية مع أخذ عينات دم انتقائية | التجانب | - | - |
علاج
بالنسبة للورم الألدوستيرومي، يتم إجراء استئصال الغدة الكظرية بالمنظار (بعد 4 أسابيع من التحضير قبل الجراحة في العيادة الخارجية). العلاج من الإدمانيتم إجراؤه في حالة موانع الجراحة أو أشكال أخرى من فرط الألدوستيرونية:
يستخدم سبيرونولاكتون لعلاج HA مجهول السبب. لتقليل ضغط الدم، من الضروري إضافة أدوية السلوريتكس ومضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين II. إذا كشف التشخيص التفريقي عن فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد، يتم وصف الديكساميثازون.
الألدوستيرونية هي متلازمة سريرية ترتبط بزيادة إنتاج هرمون الألدوستيرون الكظري في الجسم. هناك الألدوستيرونية الأولية والثانوية. تحدث الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) مع ورم في الغدة الكظرية. ويتجلى ذلك في ارتفاع ضغط الدم والتغيرات في استقلاب المعادن (انخفاض حاد في محتوى الدم) وضعف العضلات والنوبات وزيادة إفراز الألدوستيرون في البول. ترتبط الألدوستيرونية الثانوية بزيادة إنتاج الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية الطبيعية بسبب المحفزات المفرطة التي تنظم إفرازه. ويلاحظ في قصور القلب، وبعض أشكال التهاب الكلية المزمن وتليف الكبد.
تترافق اضطرابات استقلاب المعادن في الألدوستيرونية الثانوية مع تطور الوذمة. مع تلف الكلى، تزداد الألدوستيرونية. علاج الألدوستيرونية الأولية هو جراحي: إزالة ورم الغدة الكظرية يؤدي إلى الشفاء. في حالة الألدوستيرونية الثانوية، إلى جانب علاج المرض الذي تسبب في الألدوستيرونية، يتم وصف حاصرات الألدوستيرون (ألدكتون 100-200 ملغ 4 مرات يوميًا عن طريق الفم لمدة أسبوع) ومدرات البول.
الألدوستيرونية هي مجموعة معقدة من التغيرات في الجسم الناجمة عن زيادة إفراز الألدوستيرون. يمكن أن تكون الألدوستيرونية أولية أو ثانوية. تنجم الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) عن الإفراط في إنتاج الألدوستيرون عن طريق ورم نشط هرمونيًا في الغدة الكظرية. يتجلى سريريا من ارتفاع ضغط الدم، وضعف العضلات، والمضبوطات، بوال، وانخفاض حاد في محتوى البوتاسيوم في مصل الدم وزيادة إفراز الألدوستيرون في البول. كقاعدة عامة، لا يوجد تورم. إزالة الورم يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم وتطبيع استقلاب المنحل بالكهرباء.
ترتبط الألدوستيرونية الثانوية بخلل تنظيم إفراز الألدوستيرون في المنطقة الكبيبية للغدد الكظرية. انخفاض حجم السرير داخل الأوعية (نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية أو نقص بروتينات الدم أو التغيرات في تركيز الشوارد في مصل الدم)، وزيادة إفراز الرينين، الكظر الكظري، ACTH يؤدي إلى فرط إفراز الألدوستيرون. لوحظ الألدوستيرونية الثانوية في قصور القلب (الاحتقان) وتليف الكبد والأشكال الوذمية وارتفاع ضغط الدم من التهاب كبيبات الكلى المنتشر المزمن. يؤدي زيادة محتوى الألدوستيرون في هذه الحالات إلى زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية وبالتالي قد يساهم في تطور الوذمة. بالإضافة إلى زيادة إفراز الألدوستيرون أثناء شكل ارتفاع ضغط الدمالتهاب كبيبات الكلى المنتشر، التهاب الحويضة والكلية أو آفات انسداد الشرايين الكلوية، وكذلك ارتفاع ضغط الدمالخامس مراحل متأخرةيؤدي تطوره ودوره الخبيث إلى إعادة توزيع الشوارد في جدران الشرايين وزيادة ارتفاع ضغط الدم. يتم قمع عمل الألدوستيرون على مستوى الأنابيب الكلوية باستخدام خصمه، ألدكتون، 400-800 ملغ يوميًا لكل نظام تشغيل لمدة أسبوع (تحت مراقبة إفراز الشوارد في البول) بالاشتراك مع الأدوية التقليدية. مدرات البول. لقمع إفراز الألدوستيرون (في الأشكال الوذمية والذمية وارتفاع ضغط الدم من التهاب كبيبات الكلى المنتشر المزمن وتليف الكبد) ، يوصف بريدنيزولون.
الألدوستيرونية. هناك فرط ألدوستيرون أولي (متلازمة كون) وفرط ألدوستيرون ثانوي. تم وصف فرط الألدوستيرونية الأولي بواسطة ج. كون في عام 1955. وفي حدوث هذا متلازمة سريريةالدور الرئيسي ينتمي إلى إنتاج الألدوستيرون الزائد عن طريق قشرة الغدة الكظرية.
في معظم المرضى (85%)، يكون سبب المرض هو ورم غدي (مرادف لـ "ورم الألدوستيرا")، وفي حالات أقل شيوعًا، تضخم ثنائي الجانب (9%) أو سرطان قشرة الغدة الكظرية في المنطقة الكبيبية والمنطقة الحزمية.
في كثير من الأحيان تتطور المتلازمة عند النساء.
الصورة السريرية (الأعراض والعلامات). مع المرض، لوحظت هجمات دورية من التشنجات في مجموعات العضلات المختلفة المستوى الطبيعيالكالسيوم والفوسفور في الدم ولكن مع وجود قلاء خارج الخلايا وحماض داخل الخلايا، علامات تروسو وشفوستك إيجابية، صداع شديد، وأحيانا نوبات ضعف عضلي، تستمر من عدة ساعات إلى ثلاثة أسابيع. يرتبط تطور هذه الظاهرة بنقص بوتاسيوم الدم واستنزاف احتياطيات البوتاسيوم في الجسم.
يتطور المرض بارتفاع ضغط الدم الشرياني، بوال، عطاش، بيلة ليلية، عدم القدرة الشديدة على تركيز البول أثناء الأكل الجاف، مقاومة الأدوية المضادة لإدرار البول، الخ. مستوى الهرمون المضاد لإدرار البول طبيعي. ويلاحظ أيضًا نقص كلوريد الدم، وتعذر الأداء، وتفاعل البول القلوي، والبيلة البروتينية الدورية، وانخفاض مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم في الدم. يزداد محتوى الصوديوم، وفي كثير من الأحيان يبقى دون تغيير. كقاعدة عامة، لا يوجد تورم. على تغييرات تخطيط القلبعضلة القلب، وهي سمة من سمات نقص بوتاسيوم الدم (انظر متلازمة هيجلين).
تكون مستويات 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويد و17-كيتوستيرويد طبيعية، وكذلك مستويات ACTH في البلازما.
يعاني الأطفال المصابون بمتلازمة كون من تأخر النمو.
يتم تقليل محتوى الأكسجين في الدم الشرياني. يتم زيادة محتوى اليوروبيبسين في المرضى.
طرق التشخيص. التصوير الشعاعي فوق الرئوي والتصوير المقطعي، تحديد الألدوستيرون والبوتاسيوم في البول والدم.
العلاج جراحي، ويتم إجراء استئصال الغدة الكظرية.
التشخيص مواتٍ، ولكن فقط حتى يتطور ارتفاع ضغط الدم الخبيث.
فرط الألدوستيرونية الثانوي. الأعراض هي نفسها كما في متلازمة كون، والتي تتطور في عدد من الحالات على شكل فرط إفراز الألدوستيرون استجابةً للمنبهات التي تنشأ خارج الغدد الكظرية وتعمل من خلال الآليات الفسيولوجية التي تنظم إفراز الألدوستيرون. يؤدي فرط الألدوستيرونية الثانوي المرتبط بالحالات الوذمية إلى: 1) قصور القلب الاحتقاني. 2) المتلازمة الكلوية. 3) تليف الكبد. 4) وذمة "مجهولة السبب".
فقدان كميات كبيرة من السوائل مع مرض السكري الكاذب غير المعالج السكرىالتهاب الكلية مع فقدان الأملاح، وتقييد الصوديوم في النظام الغذائي، واستخدام مدرات البول، والإجهاد البدني المفرط يسبب أيضًا فرط ألدوستيرونية ثانوي.
قشرة الغدة الكظرية مسؤولة عن تخليق ثلاث مجموعات من الهرمونات. تنتج خلايا هذا العضو الصماء أيضًا القشرانيات المعدنية. الممثل الرئيسي لهذه الفئة من الهرمونات هو الألدوستيرون.
عادةً، يتم إطلاق الألدوستيرون تحت سيطرة نظام الرينين أنجيوتنسين في الدم. يزيد الهرمون من فقدان البوتاسيوم في البول واحتباس الصوديوم.
إذا كان هناك الكثير من الألدوستيرون، يتم تشخيص فرط الألدوستيرونية. يمكن أن يكون سبب هذه الحالة كل من أمراض الغدة الكظرية والاضطرابات الجهازية.
يسمى فرط الألدوستيرونية الأولي بمتلازمة كون. يعتمد هذا المرض على الإفراط في إفراز الهرمون في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية.
يتم تشخيص متلازمة كون لدى النساء ثلاث مرات أكثر من الرجال. وتظهر أعراض المرض عادة بين سن 30 و40 عاما.
أسباب فرط الألدوستيرونية الأولي
يمكن أن تتطور متلازمة كون بسبب العمليات المرضية المختلفة.
يحدث إفراز القشرانيات المعدنية الزائدة بسبب:
- تضخم قشرة الغدة الكظرية.
- الألدوستيروما (ورم حميد في المنطقة الكبيبية) ؛
- سرطان (ورم خبيث).
يرتبط حوالي 30-40% من فرط الألدوستيرونية الأولي بتضخم القشرة المخية. يسبب الورم الحميد الأحادي الجانب 60% من جميع حالات متلازمة كون. تكرار الأورام الخبيثةيمثل 0.7-1٪ في بنية المراضة.
أعراض فرط الألدوستيرونية هي نفسها لدى الجميع العوامل المسببة. يؤدي الإفراط في إفراز الهرمونات في متلازمة كون إلى حدوث مضاعفات شديدة اضطرابات المنحل بالكهرباء. لا تستجيب كل من الأورام والقشرة المفرطة التنسج للعمل التنظيمي لنظام الرينين أنجيوتنسين. فرط الألدوستيرونية الأولي له خصائص الاستقلالية، أي الاستقلال.
الصورة السريرية للمتلازمة
فرط الألدوستيرونية الأولي له ثلاث مجموعات مميزة من الأعراض.
تسليط الضوء:
- القلب والأوعية الدموية.
- عصبية عضلية.
- مكونات الكلى.
تتجلى التغيرات في حجم الدم المنتشر واضطرابات عضلة القلب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب وحوادث الأوعية الدموية (السكتة الدماغية والنوبات القلبية).
يشعر المرضى بالقلق من الصداع وضيق التنفس وانخفاض القدرة على التحمل النشاط البدني، الضعف، التعب، الثقل خلف القص.
عند مراقبة ضغط الدم، يتم تسجيل ارتفاع ضغط الدم المستمر. يعاني المرضى من أعداد عالية من الضغط الانقباضي والانبساطي. علاج ارتفاع ضغط الدم في متلازمة كون غير فعال عمليا. كلها حديثة الأدوية الخافضة للضغطولا تستطيع مجموعاتها الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي لدى المريض.
ونتيجة لذلك، يتطور تلف الأعضاء المستهدفة بسرعة. عند فحص قاع العين، يمكن اكتشاف اعتلال وعائي ونزيف وانفصال الشبكية. وفي الحالات الشديدة، تسبب هذه التغييرات العمى. عضلة القلب تتعرض للتضخم. يصاحب سماكة جدار عضلة القلب انقطاع في إمداد الأكسجين و العناصر الغذائية. وبسبب هذا، يصبح القلب أقل مقاومة للإجهاد. يسقط الجزء القذفي من البطين الأيسر، ويظهر قصور القلب.
يرتبط المكون العصبي العضلي لمتلازمة كون بالتغيرات في نسبة مستويات البوتاسيوم والصوديوم في الدم. المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي يشكون من ضعف العضلات، عدم ارتياحفي الأطراف (البرودة، "القشعريرة")، التشنجات. في بعض الأحيان قد يتطور الشلل الكامل أو الجزئي.
يتم تفسير تلف الكلى في متلازمة فرط الكورتيزول الأولي عن طريق زيادة البوتاسيوم في البول. يشعر المرضى بالقلق من العطش الشديد وجفاف الفم. قد يكون حجم البول في اليوم أعلى من المعتاد. عادة، يسود إدرار البول الليلي على إدرار البول النهاري.
تكشف اختبارات البول عن انخفاض الكثافة والتفاعل القلوي والبيلة البروتينية. يمكن أن يؤدي فرط الألدوستيرونية الأولي على المدى الطويل إلى فشل كلوي مزمن.
فحص متلازمة فرط الألدوستيرونية
إذا اشتبه الطبيب في إصابة المريض بمتلازمة كون، فمن الضروري إجراء المزيد من الاختبارات التشخيصية.
لتوضيح الحالة تحتاج:
- تعريف مستوى عالالألدوستيرون.
- إثبات الطبيعة الأولية للمرض.
- تقييم حالة الغدد الكظرية (العثور على ورم).
إن تقييم تركيز الهرمون في الدم ليس بالأمر السهل دائمًا. تكون مستويات الألدوستيرون، حتى في متلازمة كون، عرضة للتغيرات السريعة. تعتبر الدراسة الأكثر دقة هي تحليل نسبة الألدوستيرون في البلازما والرينين. وبالإضافة إلى ذلك، يجب على المريض تحديد مستوى البوتاسيوم في الدم.
في فرط الألدوستيرونية الأولي، يكون مستوى الألدوستيرون أعلى من الطبيعي، وينخفض البوتاسيوم والرينين.
للتشخيص، تم اقتراح اختبارات خاصة واستخدامها بنجاح. وعادة ما يتم إجراؤها في المستشفى بعد العلاج في المستشفى.
يقوم أطباء الغدد الصماء بإجراء الاختبارات:
- مع كلوريد الصوديوم.
- مع هيبوثيازيد.
- مع سبيرونولاكتون.
من الممكن تقييم حالة قشرة الغدة الكظرية طرق مختلفة. يبدأ التشخيص ب الفحص بالموجات فوق الصوتية. قد تكون هناك حاجة بعد ذلك إلى إجراء فحص مقطعي أكثر دقة.
إذا كان الورم صغيرا (يصل إلى 1 سم)، فإن تصوير الأوعية يعتبر الأكثر إفادة. يُنصح بدمجه مع عينات الدم من أوعية الغدد الكظرية.
علاج المرض
يبدأ علاج فرط الألدوستيرونية الأولي بشكل متحفظ. يوصف للمريض أقراص سبيرونولاكتون. وبالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط أدوية القلب والأوعية الدموية. تعتمد التكتيكات الإضافية على نتائج الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي. إذا تم العثور على ورم في الغدد الكظرية، فمن الضروري إجراء جراحة. بعد إزالة التكوين يتم فحصه تحت المجهر. إذا تم العثور على علامات الورم الخبيث، ثم مزيد من التكتيكاتيحدده طبيب الأورام.
في حالة عدم وجود ورم ضخم في الغدد الكظرية إذن جراحةلا حاجة. ويستمر المريض في التلقي الأدويةوفقًا للمخطط ويخضع بانتظام لفحوصات المراقبة. الزيارات إلى طبيب الغدد الصماء ضرورية كل بضعة أشهر. هناك حاجة إلى مراقبة اختبارات الدم في كثير من الأحيان. تشمل المراقبة الطبية تقييم الأعراض، وقياس ضغط الدم، ومخطط كهربية القلب، وأخذ عينات من الدم للكهارل، والألدوستيرون، ورينين البلازما. في كل عام، يُنصح جميع المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي مجهول السبب بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية، التصوير المقطعيأو تصوير الأوعية. إذا تم العثور على ورم في أحد فحوصات المراقبة، فمن المستحسن جراحة. يتم تنفيذ العملية بعد التدريب المخطط له(تصحيح تكوين الدم ونشاط القلب).
