En primer lugar, cabe señalar que el médico de cabecera realiza un examen externo del paciente. Por rasgos característicos puede sospechar que el paciente tiene afecciones como anemia, ictericia y colesterol alto.

Un examen objetivo se realiza de dos formas principales: un examen exhaustivo del paciente o el establecimiento de las características funcionales del cuerpo mediante el estudio de sus sistemas individuales (circulatorio, nervioso, digestivo, etc.).

Examen preliminar y visual por un médico general.

Normalmente, un examen preliminar comienza con un examen de la piel, superficie ganglios linfáticos, membranas mucosas visibles, durante las cuales se pueden identificar erupciones en la piel, hinchazón, hematomas, etc. Luego el terapeuta palpa diferentes partes del cuerpo, valorando la firmeza, elasticidad y humedad de la piel, palpa huesos, articulaciones, tumores y vasos sanguíneos ubicados cerca de la superficie.

Si el paciente no puede llegar a la clínica, el terapeuta viene a casa y realiza un examen preliminar.

Al tocar el pecho y el abdomen, se determinan los límites de los órganos o los cambios en su densidad, se detectan compactaciones patológicas o acumulaciones de líquido. Después de esto, utilizando un estetoscopio, el terapeuta escucha los sonidos del corazón y los pulmones. Los trastornos del corazón se expresan en la aparición de ruidos patológicos y alteraciones del ritmo. Enfermedades tracto respiratorio y los pulmones suelen ir acompañados de la aparición de sibilancias características. Al escuchar el abdomen se establece la presencia de peristaltismo (movimiento) del estómago o intestinos, y en mujeres embarazadas, los latidos del corazón fetal.

Exámenes en la clínica.

Además, las clínicas modernas utilizan la medición de la temperatura (termometría) y las partes del cuerpo (antropometría), así como el examen de los órganos profundos mediante diversos espejos e instrumentos ópticos.

Al final del examen inicial, el terapeuta suele medir la presión arterial, examinar la audición y la visión y medir la altura y el peso del paciente. Cuando un médico general cualificado necesita la confirmación del diagnóstico, remite al paciente a un examen especial.

La gama de capacidades de diagnóstico modernas es muy amplia e incluye estudios como la medición del volumen pulmonar, la evaluación de la función cardíaca (electrocardiografía) y el examen radiológico de varios órganos. A las mujeres se les puede recomendar una mamografía, un raspado diagnóstico del revestimiento endometrial o una prueba de Papanicolaou (tomar células del cuello uterino para examinarlas con un microscopio). Todos estos procedimientos tienen como objetivo la detección temprana de tumores cancerosos de las glándulas mamarias y de los órganos genitales internos femeninos.

En diagnóstico por computadora una descripción de los síntomas del paciente y los resultados de todos sus exámenes se ingresan en una computadora que, después de procesar los datos, emite una conclusión. Normalmente, los terapeutas utilizan este método de diagnóstico en casos de enfermedades raras.

Como regla general, durante un examen objetivo una persona no siente muchas molestias. Al final del procedimiento, el terapeuta informa al paciente que todo está bien o, basándose en el diagnóstico, prescribe un tratamiento y hace un pronóstico del curso de la enfermedad. de esta enfermedad. En este caso, el contacto oportuno con un médico de cabecera es especialmente importante, ya que la identificación de la enfermedad en las primeras etapas a menudo significa la posibilidad de una cura completa.

II Etapas del examen de un paciente quirúrgico.

I Características del examen de los pacientes quirúrgicos.

1. Es importante la fugacidad de la enfermedad quirúrgica (atresia esofágica, obstrucción aguda, enfermedades purulentas-sépticas, etc.).

2. La posibilidad de desarrollar complicaciones graves (peritonitis, flemón, formación de abscesos, etc.).

3. Presencia de cambios patológicos locales tempranos y otros.

4.Etapas del examen de un paciente quirúrgico.

1. Examen inicial del paciente.(el examen se realiza a la luz del día o con luz artificial brillante, el paciente está completamente expuesto o la zona de la que se queja el paciente). Se examinan cuidadosamente la piel, las mucosas, la turgencia de los tejidos, la función de las extremidades, los movimientos, la presencia o ausencia de reflejos y, al mismo tiempo, realizar un examen del paciente, identificando sus quejas.

2. Examen adicional del paciente.. A partir del diagnóstico preliminar realizado por la enfermera, se determina un plan de examen adicional. Estos métodos incluyen métodos de diagnóstico de laboratorio, que permiten obtener información sobre el estado del cuerpo en su conjunto, así como sobre el curso del proceso patológico.

Desde la antigüedad, el examen del paciente comenzaba con preguntas sobre quejas que, en esencia, representan una de las disfunciones de cualquier órgano o sistema.

Distinguir quejas locales, asociado con un área anatómica específica o parte del cuerpo, y quejas generales , en cuya apariencia no se ve dicha conexión. Una de las principales quejas locales comunes en las enfermedades quirúrgicas es dolor. puede haber dolor somático y visceral el primero surge en los troncos nerviosos de las estructuras somáticas, el segundo en las fibras nerviosas autónomas y llega a los centros subcorticales.

El dolor de la superficie del cuerpo se transmite, por regla general, a lo largo de fibras mielinizadas (rápidas) e inhibe las irritaciones que se propagan lentamente a lo largo de fibras no mielinizadas (lentas). El dolor somático suele ser cortante o quemante de naturaleza constante con un punto de partida definido con precisión. El dolor visceral suele ser sordo, se manifiesta en forma de contracciones, cólicos y suele ser de naturaleza difusa. Un estudio metodológicamente correcto y completo de las quejas que ya se encuentran en esta etapa del examen de un paciente con una enfermedad quirúrgica generalmente permite formar un prototipo de diagnóstico tópico de la enfermedad.

al estudiar historial médico, En primer lugar, debe averiguar la edad general de su (queja), es decir, determinar cuánto tiempo el paciente se considera enfermo. Una anamnesis recopilada correcta y exhaustivamente seguida del análisis de los datos anamnésicos permite hacerse una idea del curso del proceso patológico. Al estudiar la anamnesis general, conviene destacar

Sus tres secciones:

· anamnesis de la vida;

· historia familiar;

· historia profesional.

Anamnesis de la vida. Incluye información sobre el estado físico y desarrollo mental paciente, enfermedades previas, reacciones alérgicas, lesiones y operaciones, etc.

Historia familiar, en el que se determina una posible predisposición a la supuesta enfermedad, transmitida por herencia.

Historia profesional, al estudiar se presta atención a diversos tipos de cargas estáticas, inactividad física, sobrecalentamiento, vibraciones, radiaciones ionizantes, etc. La siguiente etapa del examen se lleva a cabo utilizando el llamado métodos de investigación objetivos empezando con examen general del paciente, luego llevado a cabo evaluación del estado del sitio de la enfermedad(status praesens localis), no se puede limitar a examinar únicamente la zona a la que se refiere la denuncia, sino que es necesario examinar toda la parte del cuerpo.

Luego examinan cabeza, cara, cuello, luego pecho y órganos torácicos, se debe prestar especial atención al examen glándulas mamarias, especialmente en mujeres mayores de 35 años si sospechas enfermedad quirúrgica órganos abdominales y espacio retroperitoneal Mediante palpación superficial, se examinan todos los pisos de la cavidad abdominal. A continuación realizan palpación profunda, y posteriormente Percusión y auscultación de la cavidad abdominal..

Toda mujer debe saber claramente qué etapas de un examen preventivo completo se deben seguir durante una consulta con un ginecólogo. Al parecer, ¿por qué el paciente debería preocuparse por el cumplimiento por parte del especialista de todos los matices de su trabajo? Sin embargo, la dura realidad confirma que cuando se examina en una consulta distrital, no siempre se realiza en su totalidad debido al gran número de pacientes y al ahorro de tiempo. De ninguna manera queremos menospreciar la profesionalidad de los médicos, pero a menudo las mujeres pasan mucho tiempo frente al ordenador, preocupándose por una sola pregunta: ¿dónde encontrar un buen ginecólogo? Es triste darse cuenta de que, en la mente de muchos, los servicios de calidad están asociados con una consulta paga con un ginecólogo. Entonces, un buen ginecólogo realizará un examen de acuerdo con el siguiente algoritmo.

1. Conversación con un ginecólogo

Si nada te preocupa, puedes consultar a un ginecólogo para un sencillo examen ginecológico preventivo. Por cierto, esto debe hacerse 2 veces al año para que el médico pueda descartar el curso asintomático de diversas enfermedades en usted. Si tiene alguna queja, esta es una razón importante para buscar ayuda y consejo de un ginecólogo. Primero (a menos, por supuesto, que sea Emergencia) el ginecólogo te hace una serie de preguntas para que respondas tarjeta médica. Un conjunto estándar de preguntas, que generalmente incluye averiguar su características individuales cuerpo, aclarando quejas y problemas, la presencia de enfermedades (incluso crónicas o hereditarias), en ocasiones preguntas pueden estar relacionadas con la vida sexual. Es necesario que respondas detalladamente a todas estas preguntas y no seas tímido, ya que estamos hablando de tu salud. Si es necesario, no tema hacer preguntas a su médico (es mejor hacer una lista escrita de todas sus preguntas con anticipación).

2. Exploración ginecológica externa:

• medición de presión,
• determinación de peso,
• examen de mama,
• examen ginecológico externo de los órganos genitales femeninos en un sillón ginecológico especial para detectar la presencia de elementos inflamatorios o neoplasias, etc.

3. Examen ginecológico interno

Se utiliza para examinar el cuello uterino. varias técnicas. Muy a menudo, el examen vaginal clásico se realiza con espéculos desechables. El ginecólogo examina el órgano en busca de secreción y otros procesos patológicos. A continuación, se realiza un examen vaginal manual (manual) a través de la pared abdominal anterior. De esta forma, el médico anota la forma, tamaño, posición, movilidad, dolor del útero y apéndices. La presencia de sensaciones dolorosas es una señal para el médico, ya que puede ser un signo. enfermedad ginecológica.

La forma más moderna e informativa de examinar el cuello uterino y la vagina es la videocolposcopia. Un colposcopio es un dispositivo óptico con un aumento de 30x que permite al médico examinar en detalle el estado de la vagina y el cuello uterino de la paciente. La cámara de video le permite mostrar imágenes en formato digital en la pantalla del monitor. Los datos se pueden guardar en la memoria, por lo que no sólo se puede examinar cualitativamente al paciente, sino también realizar consultas con varios médicos o, por ejemplo, hacer un análisis comparativo de la dinámica después de una determinada terapia.

Videocolposcopia extendida: examen del cuello uterino para excluir sospechas de cáncer de cuello uterino. El cuello uterino se trata con una solución al 3%. ácido acético y se registra el estado del epitelio mediante un videocolposcopio; después de unos 4 minutos se realiza una prueba de Schiller (lubricación con solución de Lugol al 3%). En las células del epitelio escamoso sano e inalterado del cuello uterino, el yodo tiñe el glucógeno de color marrón oscuro. Si hay atróficos cambios relacionados con la edad, así como displasia del epitelio cervical (condición precancerosa), las células se tiñen mal. De esta forma sencilla y absolutamente segura, el ginecólogo detecta zonas de epitelio patológicamente alterado. Se prescribe una biopsia de cuello uterino solo si es necesario.

4. Realización de un frotis de flora (examen ginecológico interno)

Un frotis de secreción ginecológica es un estudio bacteriológico. Durante el análisis de laboratorio, se cuenta la cantidad de leucocitos (más de 10 en el campo de visión pueden indicar la presencia de infección). De acuerdo a los resultados investigación bacteriológica puede ser encontrado:

• agentes infecciosos,
• hongos (candidiasis),
• "células pista" (vaginosis bacteriana),
• Cambio en la flora normal en la secreción.

5. Realización de un frotis para citología (examen ginecológico interno)

El examen citológico (citología) es una etapa obligatoria. diagnostico temprano patología oncológica del cuello uterino. Un raspado anual del cuello uterino durante un examen preventivo es garantía de un diagnóstico precoz del cáncer si es asintomático.

6. Examen ecográfico de los órganos pélvicos (ultrasonido en ginecología)

Una ecografía puede ser la culminación de un examen realizado por un ginecólogo, ya que solo después de esto el examen inicial puede considerarse completo y lo más completo posible. Esta técnica segura permite al ginecólogo obtener información completa sobre todos los órganos pélvicos, incluidos el útero y los ovarios, y permite determinar las causas del sangrado y los trastornos uterinos. ciclo menstrual, dolor abdominal, secreción patológica no visible durante un examen ginecológico de rutina. La gestión remunerada del embarazo también implica exámenes de ultrasonido periódicos. Si el médico tiene algún motivo para realizar un examen, puede sugerirle realizar una ecografía. Los métodos de investigación de ginecología y ecografía están estrechamente relacionados.

En la cita de seguimiento, el ginecólogo informa a la mujer sobre los resultados de las pruebas realizadas durante el primer examen ginecológico. Mayor desarrollo los eventos se desarrollan de acuerdo con un algoritmo individual. El programa de tratamiento completo (si se detecta alguna enfermedad ginecológica) lo firma un ginecólogo tras el diagnóstico.

Examen inicial del paciente.

1.1. La apariencia del paciente.

La primera impresión del paciente es una etapa importante del proceso de diagnóstico, en la que se incluye el conocimiento tanto sensorial-figurativo (intuitivo) como racional de la enfermedad. En este sentido, es necesario un estudio exhaustivo y detallado de las características apariencia paciente con su reflejo en la historia clínica. En particular, se debe tener en cuenta lo siguiente: pulcritud - desorden (en general, en la ropa), indiferencia hacia la ropa - pulcritud y pretensión enfatizadas, brillo de la ropa, rasgos de arreglo personal (rostro, cabello), adicción a las joyas, perfumes y también - características de expresiones faciales y pantomimas (adecuadas, expresivas, animadas, inquietas, excitadas, confusas, lentas, inhibidas, congeladas), la naturaleza de la forma de andar - cómo entró a la oficina (de buena gana, de mala gana, en silencio, con excitación verbal, de forma independiente). , con la ayuda de personal médico, trasladado en camilla ).

Sólo por la apariencia del paciente, sus expresiones faciales, su postura y la información anamnésica preliminar, a menudo es posible adivinar en una primera aproximación el síndrome y, a veces, la enfermedad. Esto permite variar la naturaleza y la forma de la conversación con el paciente (el contenido de las preguntas formuladas, su volumen, brevedad, necesidad de repetición, grado de complejidad).

Una cierta dificultad para crear incluso una hipótesis diagnóstica provisional basada en algunas características de la apariencia puede deberse a que muchos de sus signos (información escénica, según Argelander, 1970) son menos susceptibles de objetivación, ya que dependen del nivel de cultura, gustos, crianza, etnia y caracteristicas profesionales.

Para clasificar los rasgos de la apariencia como fenómenos psicopatológicos y distinguirlos de sus análogos cotidianos, sociales y culturales no psicóticos, es necesario tener en cuenta lo repentino, inesperado de su aparición, caricatura, pegadizo, falta de motivación psicológica y falta de objetivo. Hay que tener en cuenta en qué medida estos rasgos provocan sorpresa, burla, indignación de los demás, los escandalizan, contradicen los gustos y costumbres del entorno, el nivel de cultura del individuo, su apariencia y comportamiento habituales. Como regla general, los signos externos no aparecen de forma aislada, sino que se combinan con un cambio en todo el estilo de vida del paciente.

1.2. Características del contacto con el paciente (comunicación con otros y con el médico)

Es necesario no sólo describir las características del contacto (fácil, selectivo, formal), sino también intentar descubrir las razones de su dificultad. Las razones de la interrupción del contacto del paciente con los demás pueden ser oscuridad, confusión, estrechamiento de la conciencia, mutismo, negativismo, afluencia de alucinaciones e ilusiones, estado de ánimo delirante, apatía, autismo, depresión profunda, miedo, agitación, somnolencia, afasia, además de tomar ciertos psicofármacos, alcohol y drogas. Por supuesto, en algunos casos es difícil establecer de inmediato el motivo de la ausencia, dificultad o limitación del contacto, por lo que sólo se pueden hacer suposiciones.

Para obtener información benigna en una conversación con un paciente maníaco, es recomendable escuchar atentamente y registrar sus declaraciones sin interrumpir con preguntas. Es casi imposible recordarlos y un paciente maníaco no puede repetir sus declaraciones. En casos de confusión maníaca grave del habla, es aconsejable utilizar una grabación. Es importante prestar atención a los cambios en el estado de ánimo del paciente según el tema de conversación y al interés del paciente por determinados temas. Es necesario averiguar si la situación externa influye en la estructura de la producción del habla o si ésta es de naturaleza predominantemente reproductiva. A medida que avanza la conversación, se deben intentar, al menos de forma limitada, controlar el comportamiento y la producción del habla del paciente, la dirección de su atención, corregir hábilmente los intentos del paciente maníaco de suprimir por completo la actividad del interlocutor y tomar la iniciativa de la conversación en su propias manos. En caso de confusión maníaca grave y manía de ira, el contacto con los pacientes puede resultar difícil, improductivo y, a veces, incluso imposible. Es necesario soportar pacientemente chistes, burlas, ocurrencias y comentarios inapropiados de pacientes maníacos, distrayendo hábilmente y cambiando la conversación a otros temas. El médico debe abstenerse de hacer comentarios humorísticos y evitar temas sexuales, ya que existe el riesgo de ser incluido en ideas sobrevaloradas, delirantes y delirantes de contenido erótico.

Al hablar con pacientes en estado maníaco, no se recomienda mostrar desacuerdo con ellos, contradecirlos, desafiar sus opiniones, declaraciones y condenarlos por errores, mentiras, engaños, ya que esto puede provocar un arrebato emocional violento con agresión dirigida al "delincuente" durante la manía enojada ".

En todos los pacientes, incluidos los pacientes en estado maníaco, es necesario describir las características del mantenimiento de la distancia, que son únicas según la estructura del síndrome. La distancia está determinada por un sentimiento ético complejo y muy diferenciado, cuya violación tiene una gran importancia diagnóstica. Las peculiaridades de su manifestación revelan el estado de la esfera emocional, la inteligencia, el nivel de valoración crítica de la situación, el estado de salud (crítica parcial, anosognosia) y características premórbidas de la personalidad. Los pacientes maníacos se caracterizan por una actitud irónicamente burlona, ​​irónicamente condescendiente, burlona, ​​familiar y familiar hacia el interlocutor, a menudo combinada con ambigüedad sexual en las declaraciones, arrogancia pantomímica y obscenidad. Muy típica es la adicción a chistes planos (banales) inapropiados en pacientes con alcoholismo crónico y en pacientes con trastornos tipo mori. Los pacientes deprimidos se caracterizan por una actitud tímida, dependiente, melancólica y humillada hacia el médico y el resto del personal médico. Hay peculiaridades de contacto en pacientes con epilepsia (viscosidad, dulzura o malicia, hipocresía, tutoría), esquizofrenia (pasividad indiferente, aislamiento), paranoia (minuciosidad, presión, expectativa de comprensión, servilismo alternado con arrogancia), aterosclerosis cerebral (incontinencia de afectos, intento de disfrazar defectos de memoria), parálisis progresiva y sífilis del cerebro (absurdo, descaro, arrogancia), en pacientes con las consecuencias de una lesión cerebral traumática (manifestación de hiperestesia "frontal", irritabilidad, llanto), etc.

En una conversación con un paciente ansioso, es necesario sondear verbalmente el "punto doloroso", la fuente de la ansiedad, determinando qué preguntas aumentan la ansiedad. Para los pacientes delirantes y ansiosamente delirantes, la mayoría de las veces se trata de preguntas relativas a la esposa, el marido, los hijos, el apartamento, la pensión, el triste destino inmediato de sus seres queridos y del propio paciente; en pacientes con depresión reactiva - cuestiones relacionadas con una situación traumática; en pacientes con depresión involutiva - cuestiones de relaciones matrimoniales y de propiedad de apartamento. En un aspecto amable, conviene pasar de un tema alarmante que preocupa a los pacientes a uno cotidiano e indiferente, y luego volver al primero para aclarar los detalles de interés y su significado emocional.

En una conversación con pacientes deprimidos, no se debe perder de vista que sus quejas a menudo pasan a primer plano no por melancolía, sino por malestar somático (insomnio, debilidad general, letargo, disminución del rendimiento, falta de apetito, estreñimiento, etc.). ). El médico debe comenzar a aclarar la cuestión de la intención de suicidarse en último lugar y sólo con tacto, cuidado y gentileza, teniendo en cuenta el carácter psicotraumático de la aclaración misma de este tema. La conversación puede aumentar la tristeza y la ansiedad en estos pacientes, pero a veces su respuesta verbal reduce la gravedad de la depresión y las tendencias suicidas. Conviene adaptarse a la lentitud de la conversación, las pausas, las respuestas lacónicas en voz baja, los silencios y el cansancio de los pacientes. Es necesario prestar atención no solo al contenido de las respuestas, quejas y descripciones de experiencias, sino también al lado expresivo de la manifestación de las emociones (expresiones faciales, gestos, suspiros, posturas, gemidos, retorcerse de manos, modulación especial de discurso).

El autismo, el negativismo, el mutismo y el estupor del paciente no deben impedir que el médico intente contactar con el paciente, ya que muchas veces es posible determinar la reacción del paciente a las palabras del médico en función de las características de la postura, sus cambios, expresión facial, gestos y reacciones vegetativas. En algunos de estos casos, está indicado el uso de desinhibición con barbamil-cafeína. Un rasgo bastante característico del contacto autista es que no se elimina mediante la desinhibición con barbamilo-cafeína. A veces es posible obtener las respuestas del paciente a las preguntas que se le hacen en voz baja y de forma sucinta. Es aconsejable alternar preguntas dirigidas a experiencias dolorosas con preguntas neutrales (indiferentes). Es importante estudiar cuidadosamente las características de la postura del paciente (su naturalidad, forzada, duración y variabilidad durante el día, aumento o disminución del tono muscular, si el paciente resiste los intentos del personal de cambiar su posición, si esta resistencia se expresa a través de acciones pasivas o activas, si el paciente cambia la posición incómoda, cómo reacciona pantomímicamente a estímulos externos, dolor, oferta de comida). Se debe prestar atención a la expresión facial del estuporoso y estuporoso y del paciente, la presencia de trastornos vegetativos y somáticos y si el paciente está ordenado en sus funciones naturales.

Al describir las características del contacto del paciente, se debe indicar la presencia de interés selectivo en determinados temas y la naturaleza de la reacción ante ellos, hiperactividad en el contacto (toma la iniciativa de la conversación), actitud indiferente, desinterés, negativo. Actitud, enfado, cansancio durante la conversación. Los pacientes con letargo y negativismo no deben señalar ni hacer comentarios en voz alta, categórica e imperativa; esto generalmente no solo no mejora el contacto, sino que puede destruirlo por completo. El mejor contacto se consigue si te comunicas con ellos de forma tranquila, tranquila, en forma de solicitud. En conversaciones con pacientes delirantes propensos al disimulo, no se recomienda hacer preguntas directamente “de frente” sobre las experiencias dolorosas que preocupan al paciente pero que él oculta. Los pacientes con un intelecto y una personalidad central relativamente intactos a menudo perciben con sensibilidad la actitud del médico hacia sus experiencias delirantes y, por lo tanto, prefieren no hablar de ellas. Durante una conversación sobre temas neutros y abstractos, la vigilancia y el autocontrol del sujeto disminuyen y pueden aparecer experiencias individuales y peculiaridades de los juicios relacionados con un complejo delirante oculto u otro complejo psicopatológico. Hay que tener en cuenta que al ocultar productos delirantes al médico, el paciente puede comunicarlo al personal médico medio y subalterno, a los pacientes, a sus familiares y a otras personas. Los productos delirantes con su minuciosidad, detalle, juicios paralógicos, simbólicos y otros trastornos del pensamiento pueden reflejarse en los escritos y dibujos del paciente. Es aconsejable identificar ideas delirantes no mediante un estudio continuo (sin muestreo) en términos de prueba y error, sino después de recibir información preliminar sobre tramas delirantes probables, sospechosas y posibles, centrando la atención principalmente en ellas en la conversación. Al intentar identificar delirios en un paciente que disimula en una conversación sobre supuestos “temas delirantes”, en los casos en que el paciente no responde verbalmente a ellos, se deben observar manifestaciones expresivas (no verbales) (expresiones faciales, pantomimas, timbre de voz, brillo de ojos y otros). A veces, los pacientes disimulados dan una reacción de rechazo particularmente intensa precisamente ante la inclusión de un "tema delirante" en la conversación. Estos pacientes delirantes se caracterizan por la desigualdad y la selectividad del contacto: hablan mucho mejor de acontecimientos que no están relacionados con el delirio y se vuelven reservados, evasivos y formales cuando la conversación gira en torno a acontecimientos relacionados con experiencias delirantes. Una vez que se ha identificado que el paciente no critica sus juicios delirantes, no se debe intentar disuadirlo de su falacia. Esto no sólo supone una pérdida de tiempo, sino también un peligro real de empeorar el contacto con el paciente. La conversación debe llevarse a cabo de tal manera que el paciente tenga confianza en que el médico reconoce la verdad de sus explicaciones, mensajes, inquietudes y temores. Sólo se permite una comprobación cuidadosa de la posibilidad de corregir los constructos delirantes y su persistencia con el fin de realizar un diagnóstico diferencial con delirios, ideas sobrevaloradas y delirantes. En este caso, el médico debe dirigir el filo de sus argumentos hacia los eslabones lógicamente débiles de los juicios erróneos, obligando al paciente a justificarlos nuevamente. Al hablar con pacientes, no se recomienda distraerse con conversaciones con otras personas, hablar por teléfono, tomar notas o mantener el historial médico sobre la mesa, ya que esto puede aumentar el estado de alerta y el miedo en pacientes ansiosos y algunos delirantes. En algunos casos, un régimen de relación psicoterapéutico hábil (Constorum I.S.) puede mejorar significativamente el contacto con un paciente delirante.

1.3. Quejas

Las quejas del paciente a menudo reflejan una evaluación subjetiva del cambio en el estado de salud, el tono vital, el miedo a perder la salud, la capacidad para trabajar, el bienestar e incluso la vida. Como regla general, expresan tensión emocional, cuya eliminación es la primera y necesaria tarea del médico. Las quejas subjetivas son signos de la enfermedad, síntomas en los que uno se encuentra. proceso patologico, a veces todavía inaccesible a los métodos de investigación clínica y paraclínica. Con relativa frecuencia, las manifestaciones de la enfermedad y las características de la respuesta personal del paciente a ella aparecen tanto en quejas subjetivas como en síntomas objetivos. Subestimar la importancia de las quejas subjetivas no está justificado y, además, equivale a ignorar las particularidades de una persona con su lenguaje articulado, su capacidad de reflexión, introspección y contacto interpersonal. Tener en cuenta la naturaleza de las quejas del paciente, la forma de su presentación y descripción pueden ayudar a elegir la dirección heurística de la conversación al obtener información anamnésica y examinar el estado mental del paciente.

Una conversación con un paciente suele comenzar con la identificación de quejas. Se trata de una relación familiar entre médico y paciente y, por tanto, identificar las quejas ayuda a establecer un contacto natural entre ellos. Hay que tener en cuenta que la presentación verbal de las quejas suele ser peor que las sensaciones existentes y detrás de las quejas, por ejemplo, insomnio, dolores de cabeza, mareos, se puede esconder todo un complejo. diversos trastornos. Por lo tanto, los pacientes a menudo llaman mareos a una sensación de inestabilidad, aturdimiento, oscurecimiento de los ojos, debilidad general, náuseas, intoxicación leve, visión doble. Pero incluso cuando el paciente utiliza adecuadamente términos como dolor de cabeza, mareos, debilidad y otros, es necesario esforzarse en su cuidadoso detalle, permitiendo el máximo uso de las características clínicas de cada síntoma para el diagnóstico tópico y nosológico. Por ejemplo, al aclarar quejas sobre dolores de cabeza, es necesario averiguar la naturaleza del dolor (agudo, sordo, opresivo, doloroso, etc.), localización (difusa, local), persistencia, duración, condiciones de aparición, métodos de eliminación o mitigación, combinación con otros síntomas. Esto puede ayudar a resolver el problema de su naturaleza muscular, vascular, hipertensiva, psicógena, mixta o de otro tipo.

Es aconsejable estructurar la conversación de tal manera que los pacientes expresen sus quejas de forma independiente y libre, y solo entonces está permitido aclararlas cuidadosamente y determinar la presencia de manifestaciones dolorosas que el paciente no ha detectado. Esto evitará o reducirá el riesgo de sugerencia por parte del médico. Por otra parte, también hay que recordar que descripción verbal Algunos síntomas y síndromes (por ejemplo, senestopatías, trastornos psicosensoriales) son difíciles, por lo que el médico debe ayudar al paciente con atención (teniendo en cuenta las posibles sugerencias) y hábilmente a identificarlos adecuadamente.

Al parecer, es más razonable y conveniente pasar de la identificación de las quejas del paciente a la historia clínica, y no a la historia de vida, como suele ser habitual en los historiales médicos. Interrogar sobre la vida del paciente después de sus quejas y su historial médico lo hará más concentrado y productivo, le permitirá prestar atención a muchos detalles y hechos necesarios, porque el interrogatorio del médico sobre la vida del paciente tendrá en cuenta la hipótesis diagnóstica primaria. Es importante, sin embargo, que la hipótesis sea provisional, una de las posibles, y no sesgada, definitiva, inquebrantable. Esto evitará el peligro de sugerir hechos y síntomas al paciente y atraerlo a la hipótesis diagnóstica. En muchos casos, es útil jugar con varias hipótesis, y el pensamiento del médico debe ser flexible hasta tal punto que, bajo la presión de acumular hechos que contradicen la hipótesis diagnóstica primaria, pueda abandonarla y cambiar a otra hipótesis que tenga más éxito. explica la totalidad de los hechos clínicos obtenidos. Una hipótesis diagnóstica no debe vincular el pensamiento del médico, debe ser una herramienta de trabajo, ayudar a obtener hechos, facilitar su organización y comprensión y ser pasos hacia un diagnóstico clínico final y bien fundamentado. Las hipótesis diagnósticas no deben ser guantes que se desechan fácilmente, como tampoco deben ser trapos a los que por alguna razón se aferran a pesar de su inutilidad.

1.4. Anamnesia

Se han realizado repetidos intentos de evaluar la importancia práctica de cada uno de los métodos de diagnóstico. Así, la anamnesia, según Laud (1952), en 70 % de los casos, y según R. Hegglin (1965), en 50 % de los casos lleva a una suposición justificada sobre el diagnóstico. Según Bauer (1950), en el 55% de los casos las cuestiones diagnósticas se pueden resolver correctamente mediante el examen y la anamnesis, y estos métodos también contribuyen a la dirección correcta de la búsqueda diagnóstica.

Obtener información anamnésica confiable del paciente y su entorno no es un procedimiento único y a corto plazo. A menudo se trata de un proceso largo y laborioso de identificar, aclarar y complementar la información necesaria, volviendo a ella repetidamente para crear, examinar, pulir y fundamentar hipótesis de diagnóstico. Al establecer un contacto de confianza con el paciente y quienes lo rodean, se eliminan los obstáculos asociados con los prejuicios, temores, temores, desconfianza hacia los psiquiatras existentes, se corrigen las ideas inadecuadas sobre las enfermedades mentales, el papel fatal de la herencia en ellas y, a menudo, solo después de esto se Los familiares del paciente y otras personas de su entorno proporcionan información amnésica más detallada y fiable.

En algunos casos resulta aconsejable utilizar movimientos especiales revivir en la memoria las conexiones asociativas más significativas, porque no están en forma caótica, sino que tienen cierto orden (por ejemplo, el uso de asociaciones emocionales, cuya fuerza generalmente depende no de la repetición, sino del significado individual).

Al comienzo de la conversación, los pacientes deben tener la oportunidad de presentar libremente su información anamnésica, evitando sugerencias y preguntas capciosas. El peligro de este último aumenta significativamente en presencia de lagunas de memoria, con determinadas características individuales del paciente (infancia, fenómenos de infantilismo psicofísico, personalidad histérica, mayor sugestionabilidad). Las preguntas formuladas durante el examen sólo deben activar y estimular al paciente a presentar abierta y francamente su historia médica, su historia familiar y su historia de vida. Un ejemplo de este tipo de preguntas: “¿Qué recuerdos de infancia recuerdas de tu padre? ¿Madres? ¿Sobre enfermedades pasadas? Son posibles otras opciones de preguntas, en particular preguntas alternativas (que ofrecen una opción). Ejemplo: "¿Fuiste el primer o el último estudiante en la escuela?" Para comprobar la suposición del médico sobre la presencia de un trastorno en particular, son posibles preguntas sugerentes activas, en las que la respuesta "sí" o "no" ya está predeterminada. Por ejemplo: “¿Escuchaste voces masculinas o femeninas cuando ingresaste al departamento?” Se utilizan preguntas sugestivas activamente paradójicas (aparente negación de un hecho, cuya existencia el paciente asume). Por ejemplo: “¿Alguna vez has tenido conflictos con tus padres? ¿Hermano? ¿Esposa? Cuando se utilizan las dos últimas opciones, las respuestas positivas deben detallarse cuidadosamente y volverse a verificar.

También es necesario, en la medida de lo posible, seguir la secuencia del estudio, empezando por una encuesta gratuita. Es especialmente grande la importancia de la primera conversación, que a menudo tiene un carácter único e inimitable. La segunda conversación y las siguientes suelen proceder de manera diferente, pero los requisitos previos para su productividad ya se establecen en la primera conversación.

Al comienzo de la conversación, el psiquiatra adopta una posición algo pasiva: escucha atentamente. Esta parte de la conversación puede ser indicativa, preliminar y puede ayudar a establecer contacto con el paciente. En la segunda mitad de la conversación, el médico utiliza todas las variantes de preguntas para llenar lagunas, lagunas de información y aclarar ambigüedades. Al obtener información anamnésica de familiares sobre la enfermedad actual, la vida del paciente debe depender principalmente de su memorización involuntaria. Anteriormente se creía que no siempre era completo y exacto, pero esto no es del todo cierto. La memorización involuntaria puede ser más precisa y fiable que la voluntaria, pero a diferencia de esta última, requiere el trabajo activo del médico con el encuestado. Es importante evitar preguntas capciosas y sugerentes. Sin embargo, es necesario y permitido utilizar preguntas aclaratorias, complementarias, detalladas, recordatorias y de control. Se debe esforzarse por obtener la confirmación de las declaraciones del paciente y sus familiares con hechos y ejemplos concretos. Posteriormente, al observar a los familiares de un paciente durante las visitas, la baja médica o en remisión, el médico puede incluir el recuerdo deliberado (voluntario) de los familiares, dándoles un determinado esquema de observación. La obtención de información anamnésica en una clínica psiquiátrica tiene sus propias particularidades. En un número importante de pacientes, al ingreso al hospital y durante su estancia en el mismo, no es posible obtener ninguna información anamnésica debido a las peculiaridades de su estado mental (síndromes de estupor, confusión y estrechamiento de la conciencia, catatónicos y subestupor apático y estupor, diferentes tipos agitación, síndromes depresivos graves). En otros pacientes, la información anamnésica puede obtenerse de forma inexacta o deformada (pacientes con Korsakoff, psicoorgánicos, síndrome de demencia, oligofrenia, pacientes gerontológicos con enfermedades mentales, niños). En tales casos, aumenta enormemente el papel de la anamnesis objetiva, que en ocasiones debe limitarse.

Al obtener información anamnésica en una conversación con un paciente o sus familiares, el grado de detalle en determinadas secciones de la anamnesis depende del diagnóstico previsto (de la hipótesis diagnóstica preliminar). Así, en pacientes con ciertas formas de neurosis y psicopatía, es necesario un estudio detallado de las características de la educación familiar y del desarrollo sexual; en personas con enfermedades endógenas, es importante prestar especial atención a la historia genealógica; en personas con oligofrenia, epilepsia, enfermedades orgánicas Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes de la primera infancia (incluidos los prenatales y prenatales). Cada forma nosológica tiene sus propias prioridades para las secciones del estudio anamnésico.

El peso específico y el valor de la información anamnésica subjetiva y objetiva en comparación con los datos de estudios mentales, neurológicos y de otro tipo en diversas enfermedades difieren significativamente. El valor de una historia objetiva es especialmente grande en pacientes con alcoholismo, drogadicción y abuso de sustancias, psicopatía, en pacientes con epilepsia con convulsiones raras y sin cambios de personalidad. Una anamnesis objetiva proporciona datos que de otro modo serían inalcanzables sobre la estructura de la personalidad, sus adaptación social, porque al hablar con un médico y en un hospital, los pacientes suelen ocultar y disimular muchas características personales y características de su comportamiento para mostrar su mejor lado. Es recomendable obtener una historia objetiva de muchas personas (familiares, amigos, conocidos, empleados y otros). Caracterizan al paciente desde diferentes lados, desde diferentes puntos de vista, en diferentes períodos de edad, en Diferentes situaciones, circunstancias. Esto crea la posibilidad de verificar la información anamnésica.

1.4.1. Historia de la enfermedad actual.

Se identifican y describen los posibles factores patógenos que precedieron la aparición de la enfermedad o su recaída: enfermedades infecciosas y somáticas agudas y crónicas, intoxicaciones, patología durante el parto, trastornos nutricionales, conflictos externos e internos en la vida cotidiana, la familia, el trabajo, la pérdida de seres queridos, miedo, cambio de trabajo, lugar de residencia y otros. Hay que tener en cuenta que los factores aleatorios que precedieron al inicio de la psicosis o su recaída a menudo se confunden con las causas de la enfermedad. Y esto lleva al cese de la búsqueda de verdaderos factores causales. Por ejemplo, se pasa por alto la formación de un radical preneurótico desde los primeros años de vida de un niño, la importancia de factores inconscientes como el curso de los conflictos personales intrapsíquicos y la posibilidad de un período latente de procesamiento intrapersonal de una situación traumática ( desde varios días hasta muchos años) está subestimado.

Es muy importante determinar el momento de aparición de la enfermedad. Esto se ayuda haciendo las siguientes preguntas: “¿Hasta cuándo te sentías completamente sano? ¿Cuándo aparecieron los primeros signos de la enfermedad? Es necesario aclarar qué signos tiene en mente el paciente. A esto le debe seguir una identificación minuciosa y una descripción detallada de los primeros signos de la enfermedad, el orden de desarrollo y cambio de los síntomas y una aclaración de la actitud del paciente ante los síntomas.

Cuando se vuelve a hospitalizar, el historial médico debe reflejar brevemente (utilizando historias de archivo enfermedad y tarjeta ambulatoria de un dispensario psiquiátrico) el cuadro clínico de la enfermedad en todas las admisiones, la dinámica de la enfermedad, la naturaleza de los intervalos claros y las remisiones, la formación del defecto, datos de estudios paraclínicos (EEG, CT y otros) , el número de recaídas, terapia hospitalaria y ambulatoria. Es recomendable prestar atención a todo el arsenal de medios utilizados anteriormente. terapia biológica y sus otros tipos, de las dosis de los medicamentos, de los resultados del tratamiento, de las reacciones adversas y complicaciones, de su naturaleza, gravedad, duración y resultado. Al estudiar las remisiones y los intervalos claros, es necesario reflejar en la historia clínica su calidad, profundidad y características clínicas, dificultades de adaptación laboral y familiar, conociendo sus causas, así como las características de los cambios caracterológicos que interfieren en la adaptación familiar y laboral. El estado del hogar del paciente es de interés, especialmente en pacientes con psicosis vasculares seniles, parálisis progresiva y otras enfermedades progresivas.

Es necesario conocer los motivos de la admisión en el hospital, las peculiaridades del comportamiento del paciente en el camino, en urgencias, y prestar especial atención a las tendencias suicidas.

En los casos en que sea imposible obtener información anamnésica detallada al ingresar un paciente en un hospital debido a trastornos mentales (depresión, amencia, mutismo y otros), la anamnesis debe recopilarse durante el examen en el hospital. A pesar de la importancia de recopilar cuidadosamente la información anamnésica, es necesario esforzarse para que la conversación con el paciente no sea excesivamente larga y que el registro contenga el máximo de información necesaria con la máxima brevedad de presentación. Por ejemplo, si un paciente desarrolla demencia en la vejez, no es necesario obtener información detallada sobre la primera infancia, el desarrollo de las habilidades motoras, el habla, las características alimentarias y similares.

1.4.2. Historia familiar(Se utilizan datos de investigaciones tanto subjetivas como objetivas).

Suele comenzar con una investigación genealógica, que implica aclarar las siguientes cuestiones. Presencia entre los familiares del paciente (en línea directa - bisabuelo, abuelo, padre; bisabuela, abuela, madre; hermanos, hijos, nietos; en línea lateral - tíos abuelos, abuelas, tíos, tías, primos, sobrinas, sobrinos; por línea materna o paterna) casos de deformidades, zurda, retrasos y defectos en el desarrollo intelectual, desarrollo del habla, retraso mental, habilidades sobresalientes para cualquier cosa, epilepsia, psicosis, suicidio, enfermedades degenerativas del sistema nervioso, migraña , narcolepsia, diabetes, sífilis, alcoholismo, dipsomanía, drogadicción y abuso de sustancias y otras enfermedades nerviosas o somáticas graves. Se revela la presencia y grado de parentesco entre los padres; edad de los padres al nacer el paciente; en caso de gemelo - calificación de monocigosidad o dicigosidad, estudio de enfermedades en el segundo gemelo. es importante conseguir detalles sobre las características personales del padre, la madre, otros familiares cercanos, sobre la situación social, económica, profesional, educativa del padre y de la madre.

Es recomendable elaborar genealogías familiares para valorar la naturaleza y el tipo de herencia: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al sexo, multifactorial y otras. Al compilar genealogías familiares y su interpretación, es necesario tener en cuenta la posibilidad de diversos grados de gravedad (expresividad del gen patológico) y manifestación (penetrancia del gen patológico) de signos hereditarios de la enfermedad, diversidad (clínica y tipo). de heredabilidad) de la misma enfermedad en familiares, así como la posibilidad de fenocopias de enfermedades mentales, la posibilidad de desarrollar enfermedades mentales endógenas en la edad adulta y en edades avanzadas (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, corea de Huntington, epilepsia y otras). Generalmente heredado grados variables predisposición pronunciada a la enfermedad mental, y la enfermedad mental se manifiesta cuando se expone a ciertos factores externos(traumatismo mental, infección, alcoholismo y otros) principalmente a cierta edad (generalmente en períodos de edad críticos: pubertad, maduración, involución). La enfermedad puede detectarse claramente en un solo miembro de la familia (con penetrancia incompleta), transmitirse de generación en generación o manifestarse solo en individuos de un determinado sexo. Al compilar genealogías, es importante obtener datos anamnésicos de un número extremadamente grande de personas relacionadas con el paciente. Es deseable obtener los resultados de estudios paraclínicos de los familiares del paciente (estudios bioquímicos, citogenéticos, EEG y otros). En algunos casos, es necesario examinar a algunos familiares para identificar el síndrome de anomalías múltiples (malformación).

Tabla 1.1

Designaciones genealógicas convencionales de características.

Se debe redactar una leyenda para el pedigrí (explicación de abreviaturas y conclusiones sobre el tipo y naturaleza de la herencia de la patología).

Ejemplo de pedigrí:

Leyenda: La abuela materna del probando sufría convulsiones, la tía materna del probando sufría de epilepsia y la madre del probando sufría de migrañas. Los datos de un estudio clínico y genealógico indican un patrón dominante de herencia de la epilepsia en el probando.

Se aclaran los siguientes datos diagnósticos importantes sobre los padres del paciente y las características de su período natal. ¿A qué edad comenzó la madre a tener la menstruación y la naturaleza de su curso? La presencia de patología somática (enfermedades renales, diabetes, defectos congénitos y otras enfermedades cardíacas, hipertensión arterial o hipotensión, enfermedades endocrinas, toxoplasmosis), abuso de alcohol, consumo de drogas, tabaquismo, intoxicaciones químicas, uso de fármacos hormonales y psicotrópicos, antibióticos y otros. medicamentos, exposición a la radiación (incluida la exposición a rayos X), vibraciones, la influencia del trabajo físico pesado, etc. La madre tiene antecedentes obstétricos agobiantes (infertilidad, pelvis estrecha, abortos repetidos, partos múltiples, muerte fetal, prematuridad, muerte neonatal). Características de la concepción de la paciente y el curso del embarazo de la madre: concepción en estado de ebriedad, indeseabilidad de la concepción, condiciones estresantes durante el embarazo, enfermedades infecciosas en el primer tercio del embarazo (toxoplasmosis, rubéola, citomegalia, etc.), toxicosis grave de la primera y segunda mitad del embarazo, patología de la placenta y polihidramnios, incompatibilidad Rh, prematuridad (menos de 37 semanas) o posmadurez (más de 42 semanas) del feto. Naturaleza del parto: prolongado, rápido, con fórceps, vendaje de Werbow, nacimiento de gemelos prematuros, hipoxia intrauterina, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta, cesárea y otros. intervenciones quirúrgicas. Patología del niño durante el parto: asfixia, hemorragia cerebral, hiperbilirrubinemia, necesidad de reanimación. Es necesario prestar atención a las siguientes características del período neonatal: desviación de la norma del peso corporal al nacer, color de la piel, presencia de ictericia, trastornos de la succión, disminución del tono muscular, "espasmos", manifestaciones convulsivas, enfermedades (especialmente meningitis, encefalitis), presencia de traumatismos, defectos congénitos del desarrollo. Un indicador indirecto de daño al sistema nervioso en un recién nacido puede ser un retraso en la adhesión del niño al pecho (entre el día 3 y 5), el alta del hospital de maternidad después de 9 días (no debido a una enfermedad de la madre). También se determina la edad y el estado de salud del padre en el momento de la concepción: abuso de alcohol, presencia de exposición radioactiva y a rayos X, enfermedades somáticas y nerviosas. Se debe prestar atención a las instrucciones sobre anomalías patológicas durante el examen paraclínico de la madre, el feto y el recién nacido (según la documentación médica).

1.4.3. Anamnesis de la vida.(biografía del paciente).

El estudio de la información anamnésica es al mismo tiempo un estudio del perfil personal de un determinado individuo antes de la enfermedad, ya que la estructura de la personalidad se refleja en las características de la biografía, trayectoria profesional y actividad, en las características de las relaciones en grupos microsociales ( familia, escuela, producción, servicio militar), en las características de la adquisición y manifestación de malos hábitos, así como en las características de adaptación a circunstancias estresantes y traumáticas. Hay que tener en cuenta que hechos insignificantes y aparentemente secundarios de la anamnesis pueden resultar significativos en una evaluación sintética holística del paciente. Pueden ser necesarios para comprender la etiología y patogénesis de la enfermedad en un paciente en particular (evaluación del papel de enfermedades pasadas, la influencia de ciertos efectos nocivos en la aparición de una enfermedad determinada: "rastros de reacciones", según Frumkin Ya. P. y Livshits S. M., 1966; “el principio del segundo golpe”, según A. A. Speransky, 1915). Esto se aplica especialmente a la aparición de psicosis reactivas, epilepsia, psicosis traumáticas tardías, psicosis debidas a encefalitis sufridas anteriormente y algunas formas. psicosis alcohólica.

Un factor etiológico importante en el desarrollo de una serie de enfermedades mentales pueden ser los complejos psicotraumáticos y depresivos que se forman en la infancia como resultado de los siguientes factores: separación repentina del niño de su madre con su traslado a una guardería, hospitalización sin madre, experiencias agudas de miedo (incluido el miedo a la muerte), pérdida de seres queridos (cuidado, muerte) y de animales queridos, bloqueo de la actividad motora , situaciones de conflicto entre padres, falta de amor y atención por parte de los padres, presencia de padrastro, madrastra, defectos psicofísicos, discriminación por parte de los compañeros, dificultades para adaptarse a una escuela pública, en equipo, rasgos de autoafirmación adolescente, etc. Se necesita información sobre las características de personalidad de los padres, su educación, profesión, intereses. Se debe valorar el carácter de la familia en la que creció el paciente: familia armoniosa, inarmónica, destructiva, desintegrada, desintegrada, rígida, pseudosolidaria (según Eidemiller E.G., 1976). Se observan las peculiaridades de la crianza en la familia: según el tipo de “rechazo” (niño indeseable por género, indeseable para uno de los padres, nacimiento en un momento desfavorable), crianza autoritaria, cruel, hipersocial y egocéntrica. Es necesario tener en cuenta las peculiaridades de la formación de radicales preneuróticos: “agresión y ambición”, “pedantría”, “egocentrismo”, “sinotonía ansiosa”, “infantilidad e inestabilidad psicomotora”, “conformidad y dependencia”, “suspicacia ansiosa” y “aislamiento”, “contraste”, con tendencias hacia la autoagresividad y la heteroagresividad, hacia la “sobreprotección” (según Garbuzev V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N., 1977).

Se debe prestar atención a las características del desarrollo del niño en los primeros años de vida: desviación de la norma en el ritmo de formación de estática y habilidades motoras (sentado, de pie, caminar). Con el desarrollo tardío del habla y sus defectos, es necesario aclarar si los familiares tuvieron tales manifestaciones, para conocer la dinámica de estos trastornos (curso progresivo o regresivo, intensificación durante la pubertad). También se deben tener en cuenta las características del llanto, el desarrollo del reflejo de orientación, la atención, la actitud hacia la madre y otros familiares. Es necesario prestar atención a las características de interés de los juguetes, su elección, dinámica. actividad de juego, la presencia de actividad excesiva, sin objetivo o su insuficiencia, disminución, desviaciones en el desarrollo de las habilidades de autocuidado. También se tienen en cuenta los siguientes indicadores: cumplimiento del desarrollo mental del niño con 4 etapas: motora (hasta 1 año), sensoriomotora (de 1 año a 3 años), afectiva (4-12 años), ideacional (13-14 años); características del sueño: profundidad, duración, inquietud, sonambulismo, habla dormida, terrores nocturnos; la presencia de enfermedades infantiles y sus complicaciones, vacunas y reacciones a las mismas. Al criar a un niño fuera de la familia (guardería, jardín de infancia, con familiares), conviene averiguar la edad a la que fue separado de su madre y la duración de su estancia fuera de la familia, las características de su comportamiento en el grupo de niños.

Es importante prestar atención a las reacciones de comportamiento desviadas de los niños: rechazo, oposición, imitación, compensación, sobrecompensación y otras. Se tienen en cuenta: edad de ingreso a la escuela; interés en la escuela, rendimiento académico, materias favoritas, repetición de año, cuántas clases completó; características de las relaciones con los compañeros, comportamiento en la escuela; manifestaciones de aceleración o retraso, incluido el infantilismo. Cabe señalar las reacciones de comportamiento desviadas de los adolescentes: emancipación, agrupación con compañeros, reacciones de afición y reacciones provocadas por la atracción sexual emergente (Lichko A. E., 1973); formas de trastornos de conducta: desviados y delincuentes, huidas de casa (emancipatorias, impunitivas, demostrativas, dromomaníacas), vagancia, alcoholismo temprano, desviaciones de la conducta sexual (masturbación, caricias, tempranas vida sexual, promiscuidad adolescente, homosexualidad transitoria y otras), conducta suicida (demostrativa, afectiva, verdadera). Identificar las características del desarrollo infantil es especialmente importante a la hora de diagnosticar neurosis, infantilismo mental, disfunción cerebral mínima, trastornos psicosomáticos, desarrollo patocaracterológico, acentuaciones de la personalidad y psicopatía.

Son de interés los siguientes datos de la biografía del paciente: estudios después de la escuela; características del servicio militar; motivos para la exención del servicio militar; estilo de vida (intereses, pasatiempos, actividades); actividad laboral: adecuación del puesto a la educación y profesión, promoción, frecuencia y motivos de cambio de trabajo, actitud del equipo, administración, clima laboral ante la enfermedad; características de las condiciones de vida; enfermedades pasadas, infecciones, intoxicaciones, lesiones físicas y mentales; cuándo empezó a fumar, intensidad del hábito de fumar; consumo de alcohol (en detalle): cuándo empezó a beber, cuánto y con qué frecuencia bebía, bebía solo o en compañía, presencia de síndrome de resaca, etc.; el consumo de drogas.

La necesidad de tener en cuenta el factor alérgico en el tratamiento de determinadas enfermedades mentales determina la importancia del historial farmacológico: intolerancia a psicotrópicos, anticonvulsivos, antibióticos y otros fármacos, reacciones alérgicas a los alimentos. En este caso, se deben indicar las formas de reacciones: urticaria, edema de Quincke, rinitis vasomotora y otras reacciones. Es recomendable obtener información anamnésica sobre estos temas y en relación con los familiares inmediatos.

1.4.4. Historia sexual.

Se tienen en cuenta las características de la educación sexual en la familia, así como las características de la pubertad del paciente: la edad de aparición de los caracteres sexuales secundarios, en los hombres, la aparición de sueños húmedos, sueños y fantasías eróticas; en mujeres: edad de la menarquia, establecimiento del ciclo menstrual, regularidad, duración de la menstruación, bienestar en el período premenstrual y durante la menstruación. Se observan características de la libido, la potencia, la aparición y frecuencia de actos onanistas, inclinaciones homosexuales, masoquistas, sádicas y otras inclinaciones perversas.

Se aclaran las características de la vida sexual (regularidad, irregularidad, etc.), el número de embarazos, la naturaleza de su curso, la presencia de abortos médicos y penales, mortinatos, abortos espontáneos; edad y duración de la menopausia, su impacto en la salud general, experiencias subjetivas durante este período.

cuando se encuentra anomalías patológicas en uno de los puntos anteriores, es necesaria una aclaración detallada de la naturaleza de la patología. En algunos casos es recomendable consultar a un ginecólogo, andrólogo, terapeuta sexual, endocrinólogo y otros especialistas. La historia sexual es especialmente importante para el diagnóstico de determinadas psicopatías, desarrollo patológico de la personalidad, neurosis, acentuaciones de la personalidad, endocrinopatías y psicosis endógenas. La historia sexual en casos de identificación de signos de parafilia debe contener información sobre las características y desviaciones sexuales de los familiares del paciente.

También son de interés los siguientes datos de la historia sexual: la edad del paciente al contraer matrimonio; características de los sentimientos maternos y paternos; ¿Hubo divorcios y sus motivos? relaciones en la familia, quién es el líder de la familia. Conviene hacerse una idea del tipo de familia (“diagnóstico familiar”, según Howells J., 1968): familia armoniosa, familia inarmónica (en realidad familia inarmónica, familia destructiva, familia en desintegración, familia rota, rígida, pseudo- familia solidaria según Eidemiller E.G., 1976). Si el paciente se siente solo, se aclaran la causa de la soledad y la actitud hacia ella. Se establece si hay hijos, cuál es la relación con ellos, la reacción ante su crecimiento y su salida del hogar, la actitud hacia los nietos.

Es necesario averiguar si el paciente tuvo alguna alteración en la adaptación social, si perdió a seres queridos y cuál fue su reacción ante ellos.

Es recomendable obtener características de los pacientes del lugar de estudio, trabajo, que reflejen: actitud hacia el estudio y deberes oficiales, avance profesional, características caracterológicas, relación con el equipo, malos hábitos, características de comportamiento.

La información anamnésica debe recopilarse en tal volumen y con tanto cuidado que sea posible determinar los rasgos de personalidad y el carácter antes de la aparición de la enfermedad mental y los cambios en la personalidad y el carácter durante el período de la enfermedad, hasta el momento del examen.

En algunos casos, identificar el inicio de la enfermedad presenta dificultades importantes debido a la naturaleza leve de los síntomas manifiestos, el inicio de la enfermedad en forma de síndromes depresivos, neuróticos y otros síndromes "enmascarados", así como las dificultades para distinguir el origen de la enfermedad. manifestación de la enfermedad a partir de características de personalidad premórbidas, especialmente durante períodos de crisis relacionadas con la edad.

1.4.5. Historia olvidada e historia perdida.(Reinberg GA, 1951).

La historia olvidada se refiere a hechos, incidentes, factores nocivos que ocurrieron en el pasado, completamente olvidados por el paciente y sus familiares, pero cuya identificación es posible con el esfuerzo persistente del médico. Por ejemplo, si hay manifestaciones clínicas, característico de las consecuencias de una lesión cerebral traumática y la ausencia de indicaciones en la anamnesis de dicha lesión, es necesario volver a analizar en detalle y de manera decidida las características de la ontogénesis, incluidos los períodos intrauterino, prenatal, perinatal y posnatal. En este caso, es importante seguir una técnica de entrevista especial "estérile" para no evocar "recuerdos" sugestivamente condicionados en el paciente y sus familiares. La anamnesis perdida son eventos, hechos, exposición a factores patógenos en Vida pasada el paciente, que él mismo no conoce, pero que el médico puede identificar con suficiente habilidad y perseverancia a partir de familiares, conocidos, de documentación médica y de otro tipo, así como de información que el médico pierde para siempre. La pérdida de información puede hacerlo mucho más difícil trabajo de diagnostico. La anamnesis olvidada y perdida es de particular importancia para el diagnóstico de trastornos mentales a largo plazo después de sufrir un traumatismo craneoencefálico o encefalitis. La anamnesis olvidada y perdida incluye no sólo detalles externos y exquisiteces. factores etiológicos, acontecimientos, nocividad, pero también información sobre la herencia, que a menudo se pasa por alto en los interrogatorios, sobre formas borradas, latentes y atípicas de patología en los familiares, especialmente en las generaciones ascendientes y en los hijos del paciente. La anamnesis olvidada y perdida rara vez se detecta durante un examen continuo, esquemático y no específico; por lo general, se revela sólo si el médico tiene una hipótesis diagnóstica clara, formada durante el examen del paciente, con un buen contacto con el paciente y su entorno.

Realizar una anamnesis no es un simple registro taquigráfico irreflexivo de información, hechos con una posterior valoración diagnóstica de los mismos, sino intenso, dinámico, constantemente creativo. proceso de pensamiento. Su contenido es el surgimiento, la lucha y la selección de hipótesis diagnósticas, en las que participan en su unidad inextricable tanto las formas racionales (conscientes, lógicas) como las intuitivas (inconscientes) de la actividad mental del médico. No se debe subestimar el aspecto intuitivo del proceso de diagnóstico, y hay que recordar constantemente que se basa en la experiencia previa y debe pasar por un posterior refinamiento lógico máximo y una verbalización extremadamente precisa en terminología psiquiátrica especial. Pero al examinar las hipótesis no hay que olvidarse de la llamada “economía de hipótesis”, eligiendo las más simples que expliquen el mayor número de hechos descubiertos (principio de Occam).

1.5. Características de la estructura de la personalidad.

Las características personales (emociones, actividad, desarrollo intelectual y otras) se identifican en los períodos de pubertad, adolescencia, juventud, madurez, involución y senil. La personalidad es un individuo humano con todas sus características biológicas y sociales inherentes como sujeto de relaciones sociales y actividad consciente. La estructura de la personalidad incluye somatotipos determinados hereditariamente que se correlacionan con determinadas características mentales. En psiquiatría se suele utilizar la clasificación de físicos de E. Kretschmer (1915), que distingue los somatotipos asténico, píknico y atlético.

Para tipo asténico característica: estrecho Caja torácica con un ángulo epigástrico agudo, desarrollo deficiente de los componentes musculoesquelético y graso, fosas supra y subclavias pronunciadas, extremidades largas y delgadas con manos y pies estrechos, cara estrecha con barbilla inclinada, cuello largo y delgado con cartílago tiroides sobresaliente y el séptimo vertebra cervical, piel fina y pálida, pelo áspero (“tipo Don Quijote”). Este tipo de constitución somatoconstituida se correlaciona con la esquizotimia: insociabilidad, secretismo, moderación emocional, introversión, anhelo de soledad, un enfoque formal para evaluar los acontecimientos, una tendencia a pensamiento abstracto. Además, hay moderación en los modales y movimientos, voz tranquila, miedo a causar ruido, secreto de los sentimientos, control de las emociones, tendencia a la intimidad y la soledad en tiempos difíciles, dificultades para establecer contactos sociales (Kretschmer E., 1930; Sheldon V., 1949).

El tipo picnic se caracteriza por: dimensiones anteroposteriores del cuerpo relativamente grandes, pecho en forma de barril con un ángulo epigástrico obtuso, cuello corto y macizo, extremidades cortas, fuerte desarrollo de tejido adiposo (obesidad), cabello suave con tendencia a la calvicie. (“tipo Sancho-Panza”). El tipo de picnic se correlaciona con la ciclotimia: buen carácter, gentileza, mentalidad práctica, amor por la comodidad, sed de elogios, extroversión, sociabilidad, anhelo de gente. También son típicos signos como la relajación en la postura y los movimientos, la socialización de las necesidades alimentarias, el placer de la digestión, la amistad con los demás, la sed de amor, la tendencia al trato galante, la tolerancia a las deficiencias de los demás, la cobardía, la alegría serena, la necesidad de comunicarse con personas en tiempos difíciles ( Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

El tipo atlético se caracteriza por: buen desarrollo del tejido óseo y muscular con desarrollo moderado del componente graso, tórax cilíndrico con ángulo epigástrico recto, ancho cintura escapular, pelvis relativamente estrecha, extremidades distales grandes, cuello poderoso, cara con arcos superciliares pronunciados, piel oscura, cabello espeso y rizado (“tipo Hércules”). El tipo atlético se correlaciona con características personales como la confianza en la postura y los movimientos, la necesidad de movimientos y acciones y el placer de ellos, modales decisivos, asunción de riesgos, energía, deseo de liderazgo, perseverancia, insensibilidad emocional, agresividad, amor por la aventura, etc. momento difícil, necesidad de actividad, de actividad (Sheldon V., 1949).

Incluso E. Kretschmer (1915) reveló el predominio de individuos con físico asténico entre los pacientes con esquizofrenia, y entre los pacientes con patología afectiva, las personas con físico picnico son más comunes. Hay indicios de que los individuos con un somatotipo atlético sufren a menudo de epilepsia (Kretschmer E., 1948). Entre los pacientes con paranoia, un tipo de cuerpo atlético también es relativamente común.

La base biológica de la personalidad es también un factor hereditario como el temperamento o el tipo de actividad nerviosa superior (los fenómenos coinciden hasta cierto punto). El tipo de actividad nerviosa superior son las características innatas de los procesos nerviosos básicos (su fuerza, equilibrio y movilidad, un tipo biológico que determina la estructura de los temperamentos, así como la relación entre el nivel y el grado de desarrollo del primero y el segundo). sistemas de señalización, especialmente los de tipo humano y social). El tipo de actividad nerviosa superior es un marco de personalidad determinado genéticamente. Sobre la base de este marco, bajo la influencia absolutamente necesaria del entorno social y, en menor medida, del entorno biológico, se forma un fenómeno psicofisiológico único: la personalidad. El psicodiagnóstico de la personalidad es posible sobre la base de la historia familiar y personal (biografía), así como un estudio indicativo del tipo de actividad nerviosa superior utilizando un cuestionario de personalidad desarrollado por B. Ya. Pervomaisky (1964), cuya versión abreviada se presenta a continuación.

Tabla 1.2

Una versión abreviada de un cuestionario de personalidad para determinar el tipo de actividad nerviosa superior.

1. Fuerza del proceso excitador:

1) desempeño;

2) resistencia;

3) coraje;

4) determinación;

5) independencia;

6) iniciativa;

7) confianza en uno mismo;

8) juegos de azar.

2. Fuerza de frenado:

1) exposición;

2) paciencia;

3) autocontrol;

4) secreto;

5) moderación;

6) desconfianza;

7) tolerancia;

8) la capacidad de rechazar lo que quieres.

3. Movilidad del proceso excitador:

1) ¿Qué tan rápido te quedas dormido después de la excitación?

2) ¿Qué tan rápido te calmas?

3) ¿Qué tan fácil te resulta interrumpir tu trabajo sin terminarlo?

4) ¿Qué tan fácil es interrumpirte en una conversación?

4. Inercia del proceso excitador:

2) ¿Hasta qué punto logras lo que deseas a cualquier precio?

3) ¿Con qué lentitud te duermes después de la excitación?

4) ¿Qué tan lento te calmas?

5. Movilidad del proceso de frenado:

1) evaluación de la velocidad de las reacciones motoras y del habla;

2) ¿Qué tan rápido te enojas?

3) ¿Qué tan rápido te despiertas?

4) el grado de inclinación a moverse, excursiones y viajes.

6. Inercia del proceso de frenado:

1) ¿Qué tan típica es la lentitud para ti?

2) el grado de inclinación a cumplir las normas y prohibiciones después de su abolición;

3) ¿Qué tan lento te despiertas?

4) ¿el grado de expresión del sentimiento de expectativa tras el logro esperado?

7. Estado I sistema de señalización:

1) grado de practicidad en la vida cotidiana;

2) expresividad de las expresiones faciales y del habla;

3) inclinación por la actividad artística;

4) ¿Qué tan vívidamente puedes imaginar algo?

5) ¿Qué tan espontáneo te considera la gente?

8. Estado del sistema de señalización II:

1) ¿Qué tan prudente eres?

2) el grado de inclinación a pensar detenidamente en las propias acciones,

relaciones con otras personas;

3) ¿Cuánto te gustan las conversaciones y conferencias sobre temas abstractos?

4) el grado de propensión al trabajo mental;

5) ¿Qué tan autocrítico eres?

9. Instrucciones para la investigación y procesamiento de sus resultados:

Una persona evalúa sus cualidades personales en una escala de cinco puntos.

Luego se calcula la media aritmética (M) en cada una de las ocho columnas: M1, M2, M3, etc.

1. Tipo de fuerza VND: si (M1+M2): 2 > 3,5 - tipo fuerte (Sn); si (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Equilibrio del tipo VNI: si la diferencia entre M1 y M2 es 0,2 o menos - tipo equilibrado (Vr), 0,3 o más - tipo desequilibrado (Hp) debido al proceso nervioso que resultó ser mayor: Hp(B > T) o Нр(Т>В).

3. Movilidad del proceso excitador: si M4 > M3 - el proceso excitador es inerte (Vi), si M3 > M4 o M3 = M4 - el proceso excitador es móvil (Vp).

4. Movilidad del proceso de frenado: si M6 > M5 - el proceso de frenado es inerte (Ti), si M5 > M6 o M5 = M6 - el proceso de frenado es móvil (Bp).

5. Tipo de INB especialmente humano: si la diferencia entre M7 y M8 es 0,2 o menos - tipo medio (1=2), 0,3 o más con M7 > M8 - tipo artístico (1>2), con M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Fórmula de tipo VND: ejemplo: 1>2 СНр(В>Т) ВпТп.

Es recomendable aclarar las características personales del paciente con familiares y otras personas cercanas. Al mismo tiempo, es deseable que característica personal El paciente fue ilustrado con ejemplos específicos. Se debe prestar atención a los rasgos de personalidad que interfieren con la adaptación en el entorno social y biológico.

Es difícil sobreestimar el valor diagnóstico de dilucidar la estructura de la personalidad, ya que la patología psiquiátrica es una patología de la personalidad (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 y otros). Las psicosis endógenas son enfermedades de la personalidad per se. En la estructura de la personalidad premórbida con ellos, inicialmente, como en una forma preformada, hay "rudimentos" de síntomas psicopatológicos típicos, en los que se manifiesta una predisposición a esta psicosis (como patetismo - Snezhnevsky A.V., 1969). En las psicosis exógenas, la estructura de la personalidad determina en gran medida forma clínica psicosis.

1.6. Examen del estado mental

El testimonio llamado subjetivo es tan objetivo como cualquier otro para quien sabe comprenderlo y descifrarlo.

(A. A. Ukhtomsky)

Por mucha experiencia que tenga un psiquiatra, su examen del estado mental del paciente no puede ser de naturaleza caótica y no sistemática. Es recomendable que cada médico desarrolle un esquema específico para estudiar las principales esferas mentales. Podemos recomendar la siguiente secuencia completamente justificada de investigación en las esferas mentales: orientación, percepción, memoria, pensamiento e intelecto, sentimientos, voluntad, atención, autoconciencia. Al mismo tiempo, el estudio y descripción del estado mental, su documentación, suele realizarse de forma narrativa relativamente libre. Una cierta desventaja de esta forma es su importante dependencia de las características individuales del propio médico. Esto a veces complica la evaluación cuantitativa y cualitativa de los síntomas, la comunicación (comprensión mutua) entre médicos y el procesamiento científico de las historias clínicas.

Un examen calificado sólo es posible si existe un conocimiento suficiente de la estructura fenomenológica de los principales síntomas y síndromes psicopatológicos. Esto permite al médico desarrollar una forma de comunicación estandarizada y al mismo tiempo individual con el paciente, en función del registro de la información recibida y de la unidad nosológica. También es necesario tener en cuenta la edad del paciente (infancia, adolescencia, adolescencia, joven, maduro, anciano, senil), sus características sensoriomotoras, emocionales, del habla e ideacionales.

En el historial médico es necesario separar claramente la información recibida del paciente y la información recibida sobre él de otras personas. Un requisito previo para una conversación productiva con un paciente no es sólo la competencia profesional, la erudición, la experiencia y una gran cantidad de información psiquiátrica, sino también una forma de comunicación con el paciente que sea adecuada al estado mental del paciente y a su naturaleza. de la conversación con él. Es importante poder "sentir" las experiencias del paciente, mostrando al mismo tiempo un interés sincero y empatía (esto es de particular importancia para pacientes con neurosis, enfermedades psicosomáticas, psicopatía y psicosis reactiva). El médico se enfrenta a la tarea de identificar estructuras saludables de la personalidad para utilizarlas, atraerlas y fortalecerlas. Esto es importante para un tratamiento exitoso y especialmente para la psicoterapia.

Durante una conversación con un paciente y observándolo, es necesario comprender y recordar (y a menudo registrar inmediatamente) lo que dijo y cómo lo dijo, captar los componentes no verbales (expresivos) del mensaje, calificar la naturaleza y la gravedad. de síntomas, síndromes psicopatológicos y neuróticos y su dinámica. El interrogatorio del paciente al examinar su estado mental debe ser delicado, “aséptico” (no tener un carácter psicológicamente traumático). Las preguntas esenciales (clínicamente significativas) deben ocultarse (alternarse, intercalarse) entre las estándar y las indiferentes.

Para aumentar la confiabilidad de los síntomas identificados de la enfermedad, se recomienda verificarlos dos y tres veces, utilizando los mismos y diferentes métodos (Obraztsov V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.Kh., 1985) . La esencia de esta regla en psiquiatría es que el médico, junto con el máximo detalle del síntoma, regresa dos o tres veces para identificarlo y confirmarlo, utilizando diferentes formulaciones de preguntas. Hay que esforzarse por confirmar los signos clínicos mediante observación objetiva, información anamnésica objetiva (obtenida de las palabras de otras personas). En este caso, es necesario tener en cuenta la naturaleza de la correspondencia entre el estado mental del paciente y los datos de su historial médico, así como el efecto deformante sobre los síntomas de los psicofármacos que está tomando.

El cuadro clínico de la enfermedad puede verse significativamente distorsionado por una evaluación incorrecta de los llamados análogos psicológicos de los trastornos mentales. Muchos fenómenos psicopatológicos corresponden a fenómenos psicológicos observados en personas sanas. Al mismo tiempo, los signos dolorosos (síntomas psicopatológicos) parecen surgir de fenómenos psicológicos, y no siempre adquieren una diferencia cualitativa inmediata y claramente distinguible. A continuación se muestran algunos de los análogos psicológicos más comunes de los trastornos mentales.

Tabla 1.3

Correlación de fenómenos psicopatológicos y sus análogos psicológicos.

El estudio del estado mental se ve obstaculizado por un conocimiento insuficiente de las diferencias diferenciales entre síntomas y síndromes aparentemente similares (fenomenológicamente) de la enfermedad (depresión y apatía, ilusiones y alucinaciones, aturdimiento leve y amentia abortiva, etc.). Un peligro aún mayor lo plantea la llamada psicologización de los fenómenos psicopatológicos, en la que existe una tendencia a "explicar", "comprender" los síntomas psicopatológicos desde posiciones cotidianas y psicológicas. Por ejemplo, aclarar el hecho del adulterio durante los delirios de celos, explicar el síntoma del odio familiar por las características del período de la pubertad, etc. Para evitar tales errores, es necesario, en primer lugar, recordar su posibilidad y, en segundo lugar, estudiar detenidamente el historial médico. Importante en este sentido es el estudio de los síntomas y síndromes desde un punto de vista evolutivo, en dinámica de la edad(lo que aumenta la importancia del estudio de la psicología y los fundamentos de la ciencia sintética del hombre que está surgiendo actualmente: la “Humanología”).

En un estudio psicopatológico es necesario dar una descripción detallada no sólo de los trastornos patológicos, sino también de las “partes sanas” de la personalidad. Debe tenerse en cuenta que el registro sincrónico constante de la información recibida y los resultados de la observación del paciente puede violar la libertad y naturalidad de los mensajes del paciente. Por lo tanto, durante una conversación, es aconsejable registrar solo frases, formulaciones y expresiones breves características individuales del paciente, ya que la grabación "de memoria", por regla general, conduce a imprecisiones, pérdida de información valiosa, suavizado, orden, empobrecimiento. , desspiritualización de la documentación. En algunos casos (por ejemplo, para grabar confusión del habla, razonamiento, minuciosidad del pensamiento), es óptimo utilizar una grabación en cinta (dictáfono).

Es extremadamente importante esforzarse por lograr una descripción específica de los síntomas y síndromes, reflejar las manifestaciones objetivas de los signos clínicos, registrar con precisión las afirmaciones (neologismos, desvíos, razonamientos y otros) y no limitarnos a la calificación abstracta de los síntomas y síndromes: "pegar etiquetas psiquiátricas". Una descripción detallada del estado mental permite a menudo, a partir de datos anamnésicos, reconstruir un curso más o menos complejo, a veces lento o sutil, de la enfermedad.

La observación en una clínica psiquiátrica debe ser especialmente organizada, reflexiva y específica. Debe contener implícitamente elementos de pensamiento teórico y debe estar dirigido a encontrar el significado de lo observado. La observación no está exenta de subjetividad, porque los hechos observados pueden verse en el espíritu de las expectativas del observador y dependen de sus actitudes conscientes e inconscientes. Esto requiere rechazar las conclusiones y generalizaciones apresuradas y prematuras, y controlar mediante otros métodos para aumentar la objetividad de la observación.

Una conversación realizada correctamente entre un médico y un paciente al identificar quejas, recopilar datos anamnésicos y durante un estudio psicopatológico tiene un efecto psicoterapéutico (como catártico), ayuda a deshacerse o aliviar una serie de miedos, aprensiones de los pacientes, tensión interna, da orientación real y esperanza de recuperación. Lo mismo se aplica a las conversaciones con los familiares del paciente.

Notas:

Las características de las manifestaciones expresivas de la psique (expresiones faciales, gestos, expresiones oculares, posturas, modulación de la voz, etc.) en diversas enfermedades mentales y su valor diagnóstico diferencial se presentan en la sección "Expresiones faciales, pantomima y su patología".

Desde el punto de vista del contacto psicológico, el examen inicial es como una primera cita... La primera cita es cuando el médico se encuentra con el paciente y el paciente se encuentra con el médico. No es casualidad que haya comparado el examen inicial con una primera cita. Las expectativas de la primera cita son siempre muy altas... Pero es precisamente del primer conocimiento de lo que a menudo depende la comunicación posterior entre el médico y el paciente, cuando se puede establecer un contacto de confianza a largo plazo y el paciente puede encontrar SU PROPIO MÉDICO. Un especialista y una persona en la que confías y a la que no tienes miedo. Un ginecólogo cuya visita no postergas, sino que al contrario, llamas por cualquier motivo y sin motivo alguno. Un médico al que no le dé vergüenza hacerle una pregunta estúpida, y que siempre tendrá la seguridad de recibir una explicación paciente y tranquila. Desde el punto de vista médico, el reconocimiento médico primario es el más extenso y prolongado (si se realiza correctamente) y dura de 30 minutos a una hora. El examen comienza desde el momento en que la mujer ingresa al consultorio, cómo se sienta y qué dice. Una mujer siempre está nerviosa cuando acude al ginecólogo... Una mujer se pone especialmente nerviosa cuando acude a un nuevo médico, a un nuevo ginecólogo... Todo lo desconocido suele provocar miedo, por lo que es aconsejable cierta ansiedad antes de la primera visita al ginecólogo. bastante natural, sobre todo teniendo en cuenta el carácter íntimo de este proceso, y sobre todo si el ginecólogo es un hombre. Sin embargo, muchas mujeres con experiencia eligen específicamente a un hombre como ginecólogo, considerándolo un especialista más atento y profesional. Una mujer casi siempre experimenta un sentimiento de incertidumbre, incomodidad o incluso miedo, y para ella esto es estrés, ya que estamos hablando de un tema muy delicado y se refiere a órganos íntimos y aspectos de la vida. Algunas mujeres, por timidez, les da vergüenza incluso hablar de sus problemas, y luego tienen que revelar “todos sus secretos” al médico y someterse a exámenes en los lugares más recónditos del cuerpo. Pero recuerda que no le debes nada a nadie y no estás obligado a poner excusas ante nadie por las circunstancias de tu vida o aficiones sexuales especiales, pero tendrás que hablar de muchas cosas (incluso de las más íntimas): la exactitud de la información ayuda al diagnóstico correcto... Pero la vergüenza se puede superar comprendiendo que no es necesario desvestirse de inmediato... El paciente y yo tenemos tiempo para hacer nuestra primera evaluación mutua... Para un médico es más difícil, siempre ve a una paciente por primera vez, sin saber nada de ella... El paciente tiene más oportunidades de entender cómo es el médico. ¡Pregunta a sus amigos y conocidos, lee los pensamientos y respuestas del médico en su sitio web personal en Internet y puede evaluar la personalidad del médico ya durante la primera conversación! La paciente puede negarse a ser examinada por este médico y elegir otro si durante la conversación el médico le parece desagradable... Este es tu derecho y no te condenaré por esta acción... Entonces, nuestro conocido comienza con una conversación. . 1. CONVERSACIÓN (ESTUDIO DE QUEJAS E HISTORIA DE VIDA). Primero hablo contigo, escucho tus quejas. Al mismo tiempo, siempre estoy interesado. exactamente tus quejas, Su visión y sentimiento de la enfermedad (y no las opiniones y diagnósticos de los médicos). Por lo tanto, cuando se prepare para la cita inicial, intente analizar: ¿qué le molesta? Tu y solo tu. ¡Intente recordar dónde (con qué síntomas, después de qué evento COMENZARON sus problemas)! Intente formular sus quejas con antelación. Es muy importante recordar cuándo aparecieron y cómo proceden. tus periodos cuando fue última menstruación. Recordar momento de inicio de la actividad sexual, número de parejas sexuales, características de la actividad sexual y métodos para prevenir embarazos no deseados. Es necesario indicarlo claramente todos tus embarazos terminando en parto, aborto o aborto espontáneo. Y, por favor, no empieces tu visita al médico “tirando” sobre la mesa todas las pruebas y conclusiones acumuladas. Le haré preguntas que pueden parecer irrelevantes, a veces incluso escandalosas, pero estas pequeñas cosas insignificantes (o detalles íntimos, y no son "pequeñas cosas" en absoluto) a menudo ayudan a hacer un diagnóstico, ya que muchas enfermedades están asociadas con condiciones de vida. , trabajo, actividad sexual, estrés, etc. ¡No hay temas vergonzosos en una cita con el ginecólogo! Todo lo que me digas quedará dentro de los muros de esta oficina, guardaré todos tus secretos. Por lo tanto, es necesario responder a todas las preguntas con franqueza, porque la clave del éxito es la cooperación mutua. Y muy a menudo, los problemas de muchas mujeres (por ejemplo, dolor persistente desmotivado y prolongado en la parte inferior del abdomen, irritabilidad) están asociados con problemas en vida sexual... Después de una conversación, estudiar las quejas y conocer su historial, comienza un examen médico. . Para examinarte, el médico necesitará que te desnudes. Mi consejo es que no acudas al ginecólogo con ropa que no se pueda quitar por partes (por ejemplo, un mono). De lo contrario, puede suceder que tengas que estar completamente desnudo por un tiempo (esto no me molestará, pero ¿a ti?) 2. EXAMEN MÉDICO. La inspección comienza con un estudio. tu tipo de cuerpo, la naturaleza de los depósitos de grasa, la distribución y cantidad de vello en el cuerpo, el estado de la piel y las características de apariencia, examen glándula tiroides y ganglios linfáticos grandes, inspección y palpación (sensación) tus glándulas mamarias. Forman parte del sistema reproductor femenino. El tipo de cuerpo, la piel y la distribución de la grasa corporal, la condición y el crecimiento del cabello, la glándula tiroides y las glándulas mamarias pueden decirle al médico mucho sobre la paciente (cambios hormonales, enfermedades crónicas). 3. EXAMEN MÉDICO GINECOLÓGICO. Durante esta y las siguientes etapas, tendrás que desvestirte y sentarte en una silla ginecológica especial. Su diseño puede ser diferente, pero la esencia es en última instancia la misma: la mujer se sienta en él, reclinada o acostada, con la pelvis más cerca del borde frontal y con las piernas bien separadas, levantadas y dobladas por las rodillas, los tobillos. de los cuales descansan sobre gradas especiales. Una vez adoptada la posición requerida, intente relajarse lo más posible; esto lo hará más cómodo y fácil tanto para usted como para el médico. Te cuidé y compré un aparato ginecológico cómodo, bonito y bastante caro (fabricado en Polonia, y los polacos aman y respetan a las mujeres). EXAMEN DE LOS ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS. El examen en el sillón ginecológico comienza con un examen cuidadoso del estado de los genitales externos (perineo, clítoris, labios menores y mayores). A veces examino el tejido con aumento (a través de un colposcopio). INSPECCIÓN INTRAVAGINAL. A continuación, realizo un examen mediante espejos ginecológicos, que nos permiten examinar las paredes de la vagina y el cuello uterino, el color, cantidad y naturaleza de la secreción. Las dimensiones de los espejos son pequeñas y el instrumento cabe libremente en su vagina. Si la paciente aún es virgen, no se realiza un examen en el espejo. El único obstáculo y causa del dolor durante el examen puede ser el miedo, que provoca tensión en los músculos del perineo. Si realiza el examen con calma y relaja los músculos del perineo, el examen no le causará ningún problema... Durante el examen en los espejos, se toma material para la investigación de laboratorio. frotis para flora y frotis para presencia de células patológicas (oncocitología). 4. COLPOSCOPIA CON FOTOGRAFÍA DIGITAL Y DOCUMENTACIÓN DE IMÁGENES. Durante el examen inicial (y necesariamente una vez al año), realizo una colposcopia a todos mis pacientes. examen del cuello uterino con gran aumento, con la capacidad de fotografiar áreas modificadas. Con este método, es posible determinar la erosión cervical, la leucoplasia, la papilomatosis y otros cambios inflamatorios u oncológicos. Si es necesario, bajo control de colposcopia, tomo biopsia(un pequeño trozo de tejido con unas pinzas especiales) del área cambiada y enviar el material para examen histológico (el tejido se tiñe de una manera especial y se estudia bajo un microscopio con gran aumento) y se hace un diagnóstico preciso. 5. ESTUDIO ULTRASONIDO CON SENSOR VAGINAL. Durante un examen transvaginal, se inserta un sensor en la vagina. Este método es uno de los métodos de investigación líderes y más confiables en ginecología. El sensor está en contacto casi directo con el órgano que se examina, por lo que no es necesario llenar la vejiga, el estudio no se ve obstaculizado por la obesidad, adherencias o la presencia de cicatrices en la pared abdominal anterior. La precisión y calidad del examen con una sonda de ultrasonido vaginal es 10 veces mayor que la del ultrasonido convencional, que examina los órganos pélvicos a través de la pared abdominal, llenando dolorosamente la vejiga de la mujer. 6. EXAMEN GINECOLÓGICO VAGINAL. Después de examinar el espéculo y la ecografía de los órganos pélvicos, realizo examen vaginal bimanual. Al mismo tiempo, los dedos mano derecha usando un guante esterilizado, se introducen en la vagina y con la mano izquierda se palpan los órganos genitales internos (útero, ovarios, vejiga) a través de la pared abdominal. Si el paciente relaja suficientemente los músculos del perineo y la pared abdominal, el procedimiento es indoloro. EXAMEN RECTAL. Las mujeres después de los 30 años, y si está indicado, incluso antes, se someten a un tacto rectal del recto (examen a través del ano - ano), que permite una evaluación más precisa del estado de los órganos genitales y la identificación oportuna de la patología rectal. (hemorroides, fisuras, cáncer). vírgenes También es necesario examinar en una silla (en presencia de una madre o una enfermera), examinando el estado de los genitales externos y el himen, ubicado en la entrada de la vagina. Órganos internos Se examina mediante examen digital a través del recto, lo que permite al médico evaluar el tamaño y el estado del útero y los apéndices. La niña conserva su virginidad durante este estudio. Para un examen ecográfico de una virgen es necesario LLENAR LA VEJIGA, ya que es imposible realizar una ecografía vaginal a una niña que no es sexualmente activa. El cuerpo femenino es complejo y completamente dependiente de hormonas- está sujeto a fluctuaciones en los niveles hormonales, por lo que a menudo es necesario métodos adicionales investigaciones, algunas de las cuales las realizamos nosotros mismos en nuestro centro, otras las dirigimos en otras instituciones médicas. ¡Un ginecólogo competente le ayudará a mantener su salud y belleza, retrasar la vejez y mejorar su calidad de vida sólo con su ayuda! Y analice detenidamente qué lista de servicios le ofrecen por 50 - 70 jrivnia en otros centros medicos o exámenes "en el alféizar de una ventana sucia "a través de conexiones". No escatime en lo más valioso: la salud de sus órganos íntimos... Si va a una clínica prenatal habitual, tendrá que desvestirse cuatro veces y en cada una. ¡La oficina paga varios servicios de diferentes especialistas y, como resultado, nadie es responsable de usted en su conjunto (de su cuerpo)!

Candidato de Ciencias Médicas, obstetra-ginecólogo de la más alta categoría.
ginecólogo-endocrinólogo y médico especialista en diagnóstico por ultrasonido
SEMENYUTA Alexander Nikolaevich