Холецистэктомийн хагалгааны явц. Цөсний хүүдийн лапароскопи (дурангийн мэс заслын аргаар чулуу эсвэл бүх эрхтэнийг зайлуулах) - давуу тал, заалт, эсрэг заалт, хагалгааны бэлтгэл, явц, эдгэрэлт, хоолны дэглэм

Агуулга

Цөсний хүүдий нь хоол боловсруулах, гадагшлуулах тогтолцооны гол элементүүдийн нэг юм. Бие махбодид хоол боловсруулахад шаардлагатай цөсний хуримтлал, хадгалалт, ялгаралтыг хариуцдаг. Цөсний хүүдийн үйл ажиллагааны алдагдал нь олон өвчний хөгжилд хүргэдэг. Ихэнх тохиолдолд эмийн эмчилгээ, хоолны дэглэм энэ асуудлыг шийдвэрлэхэд тусалдаг. Гэхдээ эмгэгийн үед өвчтөний нөхцөл байдлыг зөвхөн нэг аргаар хөнгөвчлөх боломжтой - холецистэктоми.

Холецистэктоми гэж юу вэ

Анагаах ухаанд энэ нэр томъёо нь цөсний хүүдий арилгах мэс заслын үйл ажиллагааг илэрхийлдэг. Латин хэлнээс шууд орчуулбал "цөсний хүүдий авах" гэсэн утгатай. Эхний ийм хагалгааг 1882 онд Германы мэс засалч хийжээ. Тэр үед олон өвчтөн цөсний чулуу өвчнөөр шаналж байсан. Тэр мөчөөс хойш их зүйл өөрчлөгдсөн - одоо ийм журам нь хавсралтыг арилгахаас илүү хэцүү гэж үздэг. Хагалгааны дараа өвчтөн тодорхой дүрмийн дагуу өмнөх амьдралын хэв маягтаа буцаж ирдэг.

Алс холын 19-р зуунд тодорхойлсон цөсний замын мэс заслын зарчмууд өнөөг хүртэл хамааралтай. Үүнд:

• Цөсний хүүдийг зайлуулах нь заавал байх ёстой. Хэрэв энэ нь хийгдээгүй бол чулуу дахин үүсч магадгүй бөгөөд дараа нь процедурыг давтах шаардлагатай болно.
• Мэс заслын үед цөсний сувгийг дотор нь чулуу байгаа эсэхийг шалгах шаардлагатай.
• Мэс заслын эмч нарын оролцооноос өмнө холециститын халдлага бага байх тусам хэвийн амьдралдаа хурдан эргэж орох магадлал өндөр болно.
• Мэс засалчийн ур чадвар нь мэс заслын үр дүнд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг.

Эмч нар цөсний хүүдий арилгахын тулд нэн даруй радикал арга хэмжээ авдаггүй. Нэгдүгээрт, эм, хоолны дэглэмийг зааж өгдөг, зарим нь ханддаг ардын анагаах ухаан. Хэрэв эдгээр бүх процедур нь ямар ч үр дүн өгөхгүй бол мэс засалчдын тусламжийг авах нь дээр. Цаг тухайд нь, өндөр чанартай мэс засал хийх нь өвдөлтийн довтолгоог арилгаж, амьдралын өмнөх түвшинг сэргээхэд тусална.

Цөсний хүүдий хэзээ арилдаг вэ?

Боломжтой цөсний үрэвсэл, чулуу том хэмжээ, эрхтэн авах гол үзүүлэлт юм. Чулуунууд нь өөр өөр байж болно - элсээс тахианы өндөгний хэмжээтэй формац хүртэл. Энэ тохиолдолд цөсний хүүдий арилгах үйл ажиллагааг төлөвлөсөн, яаралтай, яаралтай гэж хуваана. Төлөвлөсөн нь хамгийн их таалагддаг. Дараахь өвчин нь мэс заслын оролцооны харьцангуй үзүүлэлт юм.

• архаг чулуулаг холецистит;
• шинж тэмдэггүй холелитиаз.

Цөсний хүүдийг зайлуулах шаардлагатай хэд хэдэн үзүүлэлт байдаг. Үнэмлэхүй заалтууд нь:

• цөсний колик - цөсний урсац муудсанаас болж өвдөлт, ихэвчлэн жирэмсэн үед тохиолддог;
• хорт хавдар үүсэх;
• цөсний сувгийн бөглөрөл - халдварын улмаас давсагны үрэвсэл;
• полипоз - давсагны салст бүрхүүлийн эпителийн давхаргын өсөлт 10 мм-ээс их;
• Нойр булчирхайн үрэвсэл нь арван хоёр нугасыг нойр булчирхайтай холбосон сувгийн бөглөрөл юм.

Мэс заслын төрлүүд

Цөсний хүүдийн холецистэктомийн мэс заслыг хэвлийн хөндийн лапаротомийн, лапароскопи, мини-лапаротомийн, транслюминаль мэс засал гэсэн дөрвөн аргаар хийж болно. Мэс засалч дараах шинж тэмдгүүдийн дагуу аль төрлийг сонгохоо шийднэ.

• өвчний мөн чанар;
• өвчтөний байдал;
• цөсний хүүдий болон бусад биеийн тогтолцооны хүндрэлүүд байгаа эсэх.

Лапаротоми гэдэг нь цөсний хүүдий арилгах уламжлалт аргыг хэлдэг. Үүний гол давуу талууд нь бүрэн нэвтрэх, устгаж буй эрхтэний тоймыг багтаадаг. Перитонит эсвэл цөсний замын том гэмтэл байгаа тохиолдолд ийм хөндлөнгийн оролцоог зааж өгдөг. Сул тал нь мэс заслын дараах хүндрэл, том зүсэлт, өвчтөнийг удаан хугацаанд нөхөн сэргээх явдал юм.

Эндоскопийн холецистэктоми буюу лапароскопи нь өнөөдөр мэс заслын хамгийн бага инвазив хэлбэр юм. Аргын давуу талууд нь:

• гэмтэл, цус алдах, бактерийн халдвар авах эрсдэл бага;
• богино хугацааэмнэлэгт хэвтэх хугацаа - 2-3 хоног;
• хурдан сэргээх;
• мэдээ алдуулалтын хамгийн бага нөлөө;
• мэс заслын дараах жижиг сорви.

Энэ арга нь сул талуудтай. Тэдгээр нь дараах байдалтай байна.

• Хэвлийн хөндийд орсон хийнээс венийн систем дэх даралт ихсэх. Энэ нь амьсгалын замын хүндрэл, зүрх судасны тогтолцооны хүндрэлийг үүсгэдэг.
• Авч байгаа эрхтэний харагдах байдал хязгаарлагдмал.
• Үндэслэлгүй эрсдэлэмгэг байхгүй эсвэл эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд.

IN орчин үеийн анагаах ухаанЦөсний хүүдийг ялгаруулах мэс засал аль хэдийн хэрэглэгдэж байна. Энэ арга нь хүний ​​байгалийн нүхийг ашигладаг - амны хөндий, үтрээ. Өөр нэг алдартай арга бол гоо сайхны laparotomy юм. Энэ нь бичил харуурын зүслэгийг ашиглан хүйн ​​нүхээр эрхтэнийг зайлуулах явдал юм. Энэ үйл ажиллагааны дараа үл үзэгдэх оёдол үлддэг.

Бэлтгэл

Хэрэв төлөвлөсөн үйл ажиллагааг зааж өгсөн бол та зарим онцлог шинж чанаруудыг мэдэх хэрэгтэй. Холецистэктомийн бэлтгэл нь гэртээ эхэлдэг. Эмч 3-4 хоногийн турш тусгай хоолны дэглэм барьж, лаксатик эмийг зааж өгдөг. Цусны бүлэгнэлтэд нөлөөлдөг эмийг хэрэглэхээ зогсоох шаардлагатай. Хүнсний нэмэлт, витаминд мөн адил хамаарна. Өвчтөн эмнэлэгт шаардлагатай хувийн эд зүйлсийн жагсаалтыг бодох хэрэгтэй.

Өвчтөний нөхцөл байдлыг тодорхойлох, мэс заслын аргыг батлахын тулд урьдчилсан оношлогооны судалгаа хийдэг. Эмнэлэгт хэвтсэний дараа эмч дараахь зүйлийг зааж өгч болно.

1. Хэвлийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ, цөсний хүүдий.
2. Компьютерийн томографиавч байгаа эрхтнийг үнэн зөв шалгахын тулд.
3. Эмгэг судлалын бүрэн судалгаанд зориулсан MRI.
4. Лабораторийн шинжилгээ - цөсний уутны төлөв байдлын тоон үзүүлэлтийг тогтоох цус, шээсний шинжилгээ.
5. Иж бүрэн шалгалтзүрх судасны систем.

Үйл ажиллагаа эхлэхээс өмнө тодорхой дүрмийг дагаж мөрдөх ёстой. Үүнд:

• процедурын өмнөх өдөр та хөнгөн, туранхай хоол идэхийг зөвшөөрдөг;
• Давсагийг зайлуулахаас 8 цагийн өмнө хоол хүнс, шингэн зүйл идэхийг хатуу хориглоно;
• мэс заслын өдөр шөнө, өглөө нь цэвэрлэгээний бургуй хийх шаардлагатай;
• Процедурын өмнө бактерийн эсрэг угаалгын нунтаг ашиглан шүршүүрт орохыг зөвлөж байна.

Хагалгааны өмнөх хоолны дэглэм

Хагалгааны өмнө өвчтөн элэг, хоол боловсруулах тогтолцооны ачааллыг багасгах хэрэгтэй. Тиймээс мэс засал хийлгэхээс 14 хоногийн өмнө хоол тэжээлийн зарим дүрэм журмыг дагаж мөрдөхийг зөвлөж байна. Хоолыг өдөрт 5-6 удаа бутархай хэсгүүдэд авна. Архи, кофег бүрэн хасдаг. Шарсан, өөх тос, давслаг, халуун ногоотой хоол хүнс хэрэглэхийг хориглоно.

Хүнсний ногооны хоолыг зөвшөөрдөг - шингэн будаа, ногооны шөл, ургамлын гаралтай цай. Хөөсийг арилгахаас 3 хоногийн өмнө хязгаарлалтыг чангатгадаг. Гэдэсний хий үүсэхийг дэмждэг бүтээгдэхүүнийг хориглоно.

• хар талх;
• карбонатлаг ундаа;
• буурцагт ургамал;
• эслэг ихтэй хоол хүнс;
• квас;
• исгэсэн сүүн бүтээгдэхүүн.

Цөсний хүүдий хэрхэн яаж арилгах вэ

Цөсний хүүдий арилгах мэс заслыг зөвхөн мэргэшсэн мэргэжилтнүүд хийдэг. Эцсийн эцэст, процедурын үр дүн нь мэс засалчийн мэдлэг, ур чадвараас ихээхэн хамаардаг. Цөсний уутыг арилгах аргыг шийдэх нь бараг бүхэлдээ эмчээс хамаарна. Боломжтой бол өвчтөний хүслийг бас харгалзан үздэг. Энэ тохиолдолд өвчтөний сэтгэлзүйн байдал маш чухал юм.

Нээлттэй холецистэктоми

Сонгодог аргыг ашиглан мэс засал нь ерөнхий мэдээ алдуулалтын дор хийгддэг. Орон нутгийн мэдээ алдуулалтыг хэрэглэх нь аюултай. Хагалгааны эхэнд мэс засалч хэвлийн хөндийн дунд шугамын дагуу хүйснээс өвчүүний яс хүртэл эсвэл баруун талын хажуугийн нуман доор 20-30 см зүсэлт хийдэг. Авч байгаа эрхтэн рүү нэвтрэх өргөн боломжтой. Дараа нь өөхний эдээс салгаж, хагалгааны утсаар холбоно. Үүний зэрэгцээ цистийн артери, цөсний суваг, цусны судсыг хавчих тусгай хавчаарыг ашигладаг.

Дараа нь хөөсийг тайрч авна. Ойролцоох газарт чулуу байгаа эсэхийг судалж байна. Боломжит үрэвслээс зайлсхийхийн тулд цөсний ерөнхий суваг руу ус зайлуулах хоолой хийж, шингэнийг гадагшлуулна. Лазер ашиглан элэгний цус алдалтыг зогсооно. Оёдлын материалыг ашиглан мэс заслын шархыг хаадаг. Бүх процедур нь дунджаар 1-2 цаг үргэлжилнэ.

Лапароскопийн холецистэктоми

Лапароскопи хийх үед эндотрахеаль (ерөнхий) мэдээ алдуулалт хийдэг. Өвчтөнийг интубаци хийж, амьсгалын аппараттай холбодог. Энэ хэрэгцээ нь хэзээ ерөнхий мэдээ алдуулалтБүх эрхтнүүд, түүний дотор диафрагм тайвширдаг. Ашигласан гол хэрэгсэл нь трокар юм - эдийг хооронд нь хөдөлгөдөг нимгэн төхөөрөмж. Нэгдүгээрт, мэс засалч трокар ашиглан 4 цоорхой хийдэг хэвлийн хана– 2 х 5 см, 2 х 10 см.Нүхний аль нэгэнд нь дуран буюу бяцхан видео камер оруулав.

Дараа нь хэвлийн хөндий нь хий - нүүрстөрөгчийн давхар ислээр дүүрдэг. Энэ үйлдэл нь мэс засалчийн үзэл бодлыг өргөжүүлдэг. Давсагны артери ба судсыг хавчуулахын тулд үлдсэн цоорхойд манипуляторуудыг оруулдаг. Дараа нь өвчтэй эрхтнийг тайрч, ус зайлуулах суваг суурилуулна. Мэс засалч нь холангиографи хийх ёстой - цөсний сувгийг хэвийн бус байдал байгаа эсэхийг шалгана. Үүний дараа багажийг арилгаж, том цоорхойг оёж, жижиг цоорхойг наалдамхай туузаар битүүмжилнэ. Шархыг антисептикээр эмчилдэг.

Цөсний хүүдий зайлуулсны дараа нөхөн сэргээх

Хагалгааны дараа нээлттэй арга, өвчтөнийг тасаг руу илгээдэг эрчимт эмчилгээний, мөн мэдээ алдуулалтаас сэрсний дараа - ерөнхий тасагт. Лапароскопи хийсний дараа эрчимт эмчилгээ хийх шаардлагагүй. Хэрэв хүндрэл гараагүй бол маргааш нь өвчтөн гэртээ харьдаг. Дараагийн нөхөн сэргээлтийн хувьд эмчийн зааж өгсөн бүх зааврыг дагаж мөрдөх нь чухал юм. Зөвлөмжид дараахь зүйлс орно.

• хоолны дэглэм;
• өвдөлт намдаах эм хэрэглэх;
• халамж мэс заслын дараах шарх;
• бие махбодийн үйл ажиллагааны нормыг дагаж мөрдөх.

Хоолны дэглэм

Эмчилгээ, нөхөн сэргээх хугацааны чухал бүрэлдэхүүн хэсэг бол хоолны дэглэм юм. Хоол тэжээлийн гол хүчин зүйлүүд:

1. Устгаснаас хойшхи эхний 4-6 цаг - ууж болохгүй, зөвхөн уруулаа норгоно.
2. 5-6 цагийн дараа амаа бага хэмжээний усаар зайлна.
3. 12 цагийн дараа - 20 минутын зайтай бага багаар хийгүй ус, эзэлхүүн нь 500 мл-ээс ихгүй байна.
4. Хоёр дахь өдөр - өөх тос багатай kefir, элсэн чихэргүй цай - 3 цаг тутамд хагас шил, 1.5 литрээс ихгүй байна.
5. 3-4 дэх өдөр - шингэн нухсан төмс, сараалжтай шөл, өндөгний цагаан омлет, уурын загас. Ундаа - чихэрлэг цай, хулуу, алимны шүүс.

Цөсний хүүдийг зайлуулснаас хойш 6 сарын турш хоолны дэглэм баримтлах хэрэгтэй. Хоолыг өдөрт 6-аас доошгүй удаа, 150-200 гр-аар авах ёстой.Энэ нь усан сан байхгүй тохиолдолд цөс байнга ялгардагтай холбоотой юм. Үүнийг хэрэглэхийн тулд хоол боловсруулах үйл явц шаардлагатай. Өтгөн хаталтаас болж зовж шаналж буй илүүдэл жинтэй хүмүүсийн хоолны дэглэмийг хянах нь онцгой чухал юм.

Эмчилгээ

Цөсний хүүдийг зайлуулсны дараа өвчтөнийг тогтооно эрүүл мэндийн хангамж. Өвчтөнд таагүй мэдрэмж төрж, гүйцэтгэл буурч, баруун гипохонрон дахь өвдөлт мэдрэгддэг. Энэ нь хэвлийн хөндийд нөхөн сэргээх үйл явц эхэлдэг бөгөөд хоол боловсруулах тогтолцооны эрхтнүүдэд нэмэлт ачаалал өгдөгтэй холбоотой юм. Асуудал нь өтгөний эмгэг, диспепсийн эмгэгийн хэлбэрээр илэрдэг. Хагалгааны дараа үүсдэг бүх хүндрэлийг "postcholecystectomy syndrome" гэж нэрлэдэг.

Хагалгааны дараах шинж тэмдгийг арилгахын тулд эмийг сонгоно. Тэд хэд хэдэн бүлэгт хуваагдана:

• antispasmodics (Drotaverine, No-shpa);
• антибиотик (Цефтриаксон, Стрептомицин);
• өвдөлт намдаах эм (бенциклан, гиосцин бутил бромид);
• ферментүүд (Creon, Mezim);
• гепатопротекторууд (Фосфоглив, Гепатозан);
• холеретик (Аллохол, Одестон).

Хагалгааны дараах шархыг арчлах нь түүнийг уусгах үр дагавраас урьдчилан сэргийлэх болно. Үүнийг өдөрт нэг удаа антисептик уусмал эсвэл саван, бүлээн усаар угааж, дараа нь цэвэр боолтоор боолт хийх шаардлагатай. Долоо хоногийн дараа шархыг гялгар уутаар боож, шүршүүрт орж болно. Гэхдээ дор хаяж 30 хоногийн турш усанд орох, усан сан, саунд орохоос татгалзах хэрэгтэй болно.

Цөсний хүүдий арилгах мэс засал хийсний дараа бие махбодийн үйл ажиллагаа байх ёстой, гэхдээ эмчийн зөвлөсөн хязгаарт багтана. Зааврыг дагаж мөрдөх нь зөвхөн эрүүл мэндийг хадгалахаас гадна өвчтөний амьдралын чанарыг сайжруулах болно. Эдгээр зөвлөмжүүд нь:

• 3 кг-аас ихгүй жинтэй жин өргөх;
• 5-7 минутын турш ачаалалгүйгээр өвдөлтийг арилгах гимнастик;
• өдөр бүр 10-15 минут алхах.

Холецистэктомийн хүндрэлүүд

Дараа нь мэс заслын оролцоохүндрэл үүсэх эрсдэлтэй. Статистикийн мэдээгээр тэд мэс заслын дараах өвчтөнүүдийн 10% -д тохиолддог. Энэ нь олон хүчин зүйлээс шалтгаална - мэс засалчийн мэргэшил, хавсарсан өвчин байгаа эсэх, өвчтөний нас, бие махбодийн бие даасан шинж чанар. Хүндрэлийг дараахь төрлүүдэд хуваана.

• эрт
• оройтсон
• мэс заслын дараах.

Нээлттэй мэс заслын дараах үр дагавар нь наалдац үүсэх явдал юм. Энэ нь ихэвчлэн холангит, цочмог холециститтэй тохиолддог. Гол хүндрэлүүд нь:

• цөсний гоожих;
• халдвар мэс заслын дараах оёдол;
• шархны хаван;
• судасны тромбоз;
• харшлын урвал;
• дотоод болон хоёрдогч цус алдалт;
• нойр булчирхайн үрэвслийн хурцадмал байдал;
• буглаа;
• хатгалгаа;
• гялтангийн үрэвсэл.

Үнэ

Цөсний хүүдийг яаралтай арилгах нь эмнэлгийн бодлогын дагуу үнэ төлбөргүй хийгддэг. Москва муж дахь төлбөртэй үйл ажиллагааны зардлын талаархи мэдээллийг хүснэгтэд үзүүлэв.

Эмнэлгийн төвийн нэр	Мэс заслын төрөл/Үнэ, рубль
	нээлттэй	лапароскопи	Бага зэргийн инвазив
"Клиник дээр"
"Капитал"
"Гэр бүл"
"Шилдэг клиник"
Мэс заслын шинжлэх ухаан, практик төв
"Европын эрүүл мэндийн төв"
Олон талт эмнэлгийн төв
нэрэмжит Клиникийн төв 2-р эмнэлэг. ДЭЭР. Семашко

Видео

Анхаар!Нийтлэлд оруулсан мэдээлэл нь зөвхөн мэдээллийн зорилгоор зориулагдсан болно. Өгүүллийн материалууд нь өөрийгөө эмчлэхийг дэмждэггүй. Зөвхөн мэргэшсэн эмч л тодорхой өвчтөний бие даасан шинж чанарт үндэслэн онош тавьж, эмчилгээний зөвлөмж өгөх боломжтой.

Текстээс алдаа олсон уу? Үүнийг сонгоод Ctrl + Enter дар, бид бүгдийг засах болно!

Лапароскопийн холецистэктоми: 3165 хагалгааны туршлага
Ю.И. Галлингер, В.И. КАРПЕНКОВА
нэрэмжит Оросын мэс заслын шинжлэх ухааны төв. B.V. Петровскийн RAMS, Москва.

15 жилийн хугацаанд хийсэн 3165 дурангийн холецистэктомийн мэс засал, хүндрэлийн нарийвчилсан шинжилгээг хийсэн.

Энэ хугацаанд ХБХ нь цөсний хүүдийн хоргүй өвчтэй өвчтөнүүдийн сонголтын хагалгаа болсон бөгөөд мэс заслын тасагт техник тоног төхөөрөмж сайтай, дурангийн хагалгаа хийж буй мэс заслын эмч нарын мэргэжлийн өндөр түвшинд бэлтгэгдсэн, хагалгааны өмнөх нарийн үзлэгт хамрагдсанаар ХБХ амжилттай болохын үндэс болсон гэж дүгнэж байна. өвчтөнүүдийн тоо, дурангийн мэс засал хийх дүрмийг чанд дагаж мөрдөх, түүнчлэн мэс заслын дараах өвчтөнүүдийг сайтар хянах.

Түлхүүр үг: дурангийн холецистэктоми, мэс заслын үеийн хүндрэл, мэс заслын дараах хүндрэл.

Одоогийн байдлаар дурангийн холецистэктоми (LCE) нь ихэнх том олон талт эмчилгээнд хийгддэг. эмнэлгийн байгууллагуудболсон хэвийн үйл ажиллагаа. Гэсэн хэдий ч энэхүү интервенцийг хот, дүүргийн эмнэлгүүдэд өргөнөөр нэвтрүүлсэн нь тэдний тоо мэдэгдэхүйц нэмэгдэхэд хүргэсэн. хүнд хүндрэлүүд(элэгний гаднах цөсний суваг, хөндий эрхтнүүд, хэвлийн хөндийн том судасны гэмтэл) болон нээлттэй мэс засал руу шилжих нь ихэвчлэн хүндрэлтэй холбоотой байдаг.

Нэмж дурдахад, сүүлийн жилүүдэд LCE-ийн заалтууд мэдэгдэхүйц өргөжиж байна. LCE-ийг эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлэх хугацаанд гемодинамикийн эмгэг бүхий зүрхний гажиг зэрэг хавсарсан өвчин, архаг хэлбэр титэм судасны өвчинзүрх - титэм судасны өвчин (бага ачаалал ба амралтын angina pectoris), артерийн гипертензи (AH) II B, зүрхний хэм алдагдал, гормоноос хамааралтай гуурсан хоолойн багтраа(BA), өндөр ба хэт таргалалт, цочмог холецистит, холедохолитиаз болон бусад зарим өвчин, түүнчлэн хэвлийн хөндийн дээд давхарт мэс засал хийсний дараах нөхцөл байдал нь энэ мэс засал хийх эсрэг заалт гэж тооцогддог.

Сүүлийн үед ижил төстэй өвчин, нөхцөл байдалд амжилттай хийгдсэн мэс заслын талаархи нийтлэлүүд улам бүр түгээмэл болж байна.

Материал ба арга
1991 оны 1-р сараас 2006 оны 1-р сар хүртэл 3165 LCE хийсэн. Дурангийн аргаар 3069 (97%) хагалгаа хийж, 96 (3%) нь лапаротомийг хийж дуусгасан. 2978 (94%) өвчтөнд мэс заслын шалтгаан нь архаг чулуулаг холецистит (тохиолдлын 11% -д цөсний эмпием эсвэл гидроцелийн хүндрэлтэй байдаг), 39 - цочмог чулуулаг холецистит, 128 - цөсний хүүдий полипоз, 20 нь. - архаг чулуулаг холецистит.

Өвчтөнүүд 11-87 насныхан, ихэнх нь хөдөлмөрийн насны буюу 30-60 насны, өндөр настай өвчтөнүүд байсан. насны ангилал(61-ээс 87 нас хүртэл) 23.8% байв. Хагалгааны үед өвчтөнүүдийн 1/4 нь хүнд хэлбэрийн хавсарсан эмгэгтэй байсан: 48 өвчтөнд зүрхний гажиг (5 тосгуурын таславчийн гажиг, 14 нь зүрхний хавсарсан болон хавсарсан гажиг, 24 өвчтөнд). митрал хавхлага, 5 - аортын хавхлагын гажиг); Үүнээс өмнө нь 16 хүнд гэмтэл согог арилгах мэс засал хийлгэж, 3 өвчтөнд гурван удаа мэс засал хийлгэсэн байна. Хагалгааны үед 500 орчим өвчтөн титэм судасны өвчин, дунд зэргийн, бага ачаалалтай, амарч буй angina pectoris, АГ-ийн 2 А, 2 В үе шаттайгаар тогтмол буюу үе үе эмчилгээ хийлгэж байсан. ).

8 өвчтөнд титэм артерийн судас суулгах (CABG) хийсэн. 12 өвчтөнд зүрхний хэмнэлийн хүнд хэлбэрийн эмгэг илэрсэн (7 өвчтөнд пароксизмаль тахикарди, 3 өвчтөнд тосгуурын фибрилляци, 2 өвчтөнд Вольф-Паркинсон-Уайт хам шинж); кардиомиопати - 1, миокардийн дистрофи - 1 өвчтөнд. Нэг өвчтөнд LCE-ээс зургаан сарын өмнө өргөссөн кардиомиопати өвчний улмаас зүрх шилжүүлэн суулгах мэс засал хийлгэсэн бол өөр нэг өвчтөнд зүрхний миксома арилсан. Хагалгааны үед нэг өвчтөнд хэвлийн гол судасны аневризм, 2 өвчтөнд гол судасны ижил хэсгийн аневризм томорсон гэж оношлогдсон. Хагалгааны өмнөх үеийн 5 өвчтөнд цусны өөрчлөлтийг илрүүлсэн: тромбоцитопени, фон Виллебрандын өвчин, гипокоагуляцийн хам шинж, хоёрдогч миелодистрофик хам шинжийн улмаас галд тэсвэртэй цус багадалт, шалтгаан нь тодорхойгүй цус багадалт. Гормоноос хамааралтай астма 20 өвчтөнд, архаг уушгины хатгалгаа - 2. Хоёр өвчтөн өмнө нь гуурсан хоолой (CABG-ийн дараа гуурсан хоолойн нарийсал) болон мөгөөрсөн хоолойд (хоолойн хавдрын хувьд) мэс засал хийлгэсэн. Гурван өвчтөн архагшсанаар архаг диализ хийлгэж байсан бөөрний дутагдал. Түүнчлэн 1991-2006 онд мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 305 (10%) нь III-IV зэрэглэлийн таргалалттай гэж оношлогдсон нь 291 нь III зэрэг, 14 нь IV зэрэгтэй байна. Эдгээр өвчтөнүүдийн дийлэнх нь холецистэктоми хийх аргыг зөвхөн нэмэлт үзлэг хийсний дараа шийдэх шаардлагатай байв (мөн хэд хэдэн өвчтөнд - дараа нь). эмийн эмчилгээ) хагалгааг дурангийн аргаар хийхээр шийдсэн.

Интервенцийн бие даасан үе шатуудыг хэрэгжүүлэх онцлог.
Ихэнх тохиолдолд LCE хийх үед мэдээ алдуулалт нь дунд зэргийн булчин сулруулагчийг ашиглан интубацийн мэдээ алдуулалт юм. богино жүжиглэлт. Зарим тохиолдолд масктай мэдээ алдуулалтыг ходоодонд заавал тарих замаар хэрэглэдэг хамрын хоолой. Дурангийн хагалгааг хийхэд “Карл Шторц”, “Олимп” компанийн тоног төхөөрөмж, “Карл Шторц”, “Олимп”, “Винг”, “Тет”, “Аксиома”, “Медфармсервис” компаниудын багаж хэрэгсэл, зарим бусад нь ашигласан. Ихэнх тохиолдолд LCE-ийг стандарт техникийн дагуу 4 трокар (2 - 11 ба 2 - 6 мм) ашиглан мэс засалч өвчтөний хөлний хооронд байрладаг байрлалд хийдэг. Зөвхөн хэвлийн хөндий нь бага хэмжээний эзэлхүүнтэй, цөсний хүүдийн эргэн тойронд наалдацгүй, астеник хэлбэрийн 7 өвчтөнд гурван хатгалт хийх мэс засал хийх боломжтой болсон. Мэс заслын хэсгийг бүрхсэн элэгний зүүн дэлбэн томорсон, мөн цөсний хүүдийн хүзүүн дээр "хөвж", мэс засал хийхэд саад учруулсан их хэмжээний оменум бүхий өвчтөнүүдэд. , бид нэмэлт 5-р трокарыг нэвтрүүлэх шаардлагатай болсон. Ихэнх тохиолдолд эдгээр нь III-IV зэрэглэлийн таргалалттай өвчтөнүүд байв.

Туршлага олж авснаар бид цөсний хүүдийд дурангийн мэс засал хийх нөхцөл, техникийн зарим аргыг өөрчилсөн. Тиймээс сүүлийн 5 жил дурангийн дурангийн мэс засал хийхдээ том хэлбэрийн урд талын 30 градусын оптикийг ашиглаж байна. Энэ нь хэвлийн доторх 8-10 мм м.у.б даралттай өвчтөнд хагалгаа хийх, шаардлагатай бол 6-8 мм м.у.б даралттай мэс засал хийх боломжийг бидэнд олгосон бөгөөд энэ нь мэс заслын дараах үеийн явцыг ихээхэн хөнгөвчлөх, өвчлөлийг багасгах боломжийг олгодог. мэдээ алдуулалттай холбоотой эрсдэл, зүрх судасны эмгэг бүхий өвчтөнүүдэд тромбоэмболийн хүндрэлүүд. Нэмж дурдахад 30 градусын оптик ашиглах нь аарцагны эрхтнүүдийг шалгах процедурыг хялбарчилж, хамгийн чухал нь энэ хэсэгт болон таргалалттай өвчтөнүүдэд тод сорви-нэвчилт өөрчлөлттэй цөсний хүүдийн хүзүүний элементүүдийг тодорхойлоход ихээхэн хөнгөвчилдөг. Бараг бүх мэс засалд атравматик хавчаарыг ашигласан бөгөөд энэ нь эрхтэн, эд эсэд шаардлагагүй гэмтэл, улмаар цус алдалт, цооролтоос зайлсхийх боломжтой болсон.

Илэрхийлсэн үрэвсэлт үзэгдэлКалотын гурвалжингийн хэсэгт цөсний хүүдийн хүзүү ба нийтлэг цөсний сувгийн (CBD) элементүүдийг илүү сайн харуулахын тулд туппер ашиглан "хатаах" аргыг илүү олон удаа ашиглаж эхэлсэн. Сүүлийн 5 жилд элэгний дээд ба/эсвэл элэгний доорхи зайг гадагшлуулах замаар хагалгааг дуусгах нь түгээмэл болсон (өвчтөнүүдийн 35% -д нь эхний 10 жилд 24-28% байсан). Нэмж дурдахад, хэрэв эхний жилүүдэд төгсөгчдийг параумбиллийн шарханд маш ховор байрлуулсан бол сүүлийн үед (4 жил) өвчтөнүүдийн 45-50% -д хэрэглэж байна. Эдгээр арга хэмжээ нь хэвлийн хөндий ба параумбилийн шархны хэсэгт идээт үрэвсэлт хүндрэлийн хувийг багасгах боломжийг олгосон.

Үр дүн, хэлэлцүүлэг
Дурангийн мэс заслын үед 96 (3.4%) өвчтөн лапаротомийн аргаар мэс засалд шилжих шаардлагатай болсон. 62 өвчтөнд laparotomy-д шилжих шалтгаан нь цөсний хүүдий орчим эсвэл хүзүүний хэсэгт илэрхий цочмог наалдамхай үйл явц байсан бол 15 өвчтөнд цөсний цөсний эсвэл цөс боловсруулах эрхтний фистулууд, 6 өвчтөнд холедохолитиазын сэжигтэй байсан гэж таамаглаж байна. үүнээс зөвхөн дурангийн мэс заслын үед үүссэн.Интервенц. 9 өвчтөнд лапаротомийн шинж тэмдэг нь хэвлийн хөндийд тод наалдамхай үйл явц (5 өвчтөнд), орноос цөс гоожих (1-д), цөсний хүүдийн хүзүүний элементүүдийг таслах үед эргэлзээ (1-д), голтын хавдар байв. (1-д), техникийн асуудал (1-д). Зөвхөн 4 өвчтөнд мэс засал хийх аргыг өөрчилсөн шалтгаан нь мэс заслын явцад үүссэн хүндрэлийг оношилсон: 2 тохиолдолд - элэгний гаднах цөсний сувгийн гэмтэл, 1 тохиолдолд - цөсний хүүдийн орчмын элэгний том судаснаас цус алдах, 1-д - дугуй шөрмөсний судаснуудаас цус алдалт.

Бид 28 (0.88%) өвчтөнд мэс заслын явцад хүнд хэлбэрийн хүндрэл (29) ажиглагдсан. Тэдгээрийн дотроос хамгийн хүнд ангилал нь элэгний гаднах цөсний сувгийн гэмтэлтэй 10 өвчтөн юм. Элэгний нийтлэг суваг буюу CBD-ийн түвшинд гэмтэл 8 (0.25%) өвчтөнд ажиглагдсан. Энэхүү хүндрэлийн гол шалтгаан нь мэс засалч нь БТЗБ-ын элэгний доторх хэсгийг хангалтгүй илрүүлсэн (4 тохиолдол), элэгний гэдэсний шөрмөсний хэсэгт наалдамхай үйл явц илэрсэн нөхцөлд лапароскопоор мэс засал хийхийг байнга оролдсон (3 тохиолдол) юм. , үзэгдэх орчин муутай нөхцөлд удаан хугацааны коагуляци, хайчлах замаар цистик артерийн цус алдалтыг зогсоох оролдлого (1 тохиолдол). Нийт 8 тохиолдлын 5-д нь элэгний нийтлэг сувгийн түвшинд, 3-т нь БЦГ-ын түвшинд гэмтэл гарсан байна. Эдгээр гэмтлийг мөн чанараар нь дараах байдлаар хуваарилсан: нийтлэг сувгийн бүрэн огтлолцол - 4 өвчтөнд, хэсэгчилсэн огтлолцол - 2-д, CBD-ийн хөндийг хавчаараар бүрэн хаах - 1-д, хавсарсан гэмтэл (CBD люменийг хавчаараар бүрэн хаах). ба элэгний нийтлэг сувгийн хананы коагуляци) - 1-д зөвхөн 2 тохиолдолд дурангийн мэс заслын үед хүндрэл ажиглагдсан. Аль ч тохиолдолд мэс заслыг лапаротомийн аргаар үргэлжлүүлсэн. 6 тохиолдолд цөсний перитонит эсвэл түгжрэлийн шарлалтын эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрснээс хойш хэдхэн хоногийн дараа хүндрэл оношлогджээ. Эдгээр өвчтөнүүдэд 2-6 хоногийн дотор лапаротомийн мэс засал хийлгэсэн бөгөөд хоёр тохиолдолд урьдчилсан релапароскопи хийсэн. Өөр 2 (0.07%) өвчтөнд цистийн суваг нь өтгөн наалдацаас тусгаарлагдсан үед дараа нь хэрэглэсэн хавчаараас доогуур цоолбортой байв. Нэг тохиолдлоор БЦГ-ын элэгний дотоод хэсэгт орох түвшинд цистик сувгийн хананд согог илэрсэн тул лапаротомийн аргаар мэс заслыг үргэлжлүүлэх шийдвэр гаргаж, тусад нь оёдол тавьсан. суваг. Өөр нэг тохиолдолд мэс заслын дараах үе шатанд хавчаараас доош цистик сувгийн хананд илрээгүй гэмтэл нь перитонит үүсэх, лапаротомийн аргаар давтан мэс засал хийхэд хүргэсэн. Манай практикт цистийн артериас цус алддаг 3 (0.1%) тохиолдол гарсан. Бүх тохиолдолд цусны алдагдал 200-400 мл байна. Бүгдийг дурангийн мэс заслын аргаар зогсоосон. Нэг тохиолдолд мэс засалчийн дурангийн аргаар цус тогтоогчдод хүрэх хүсэл нь CBD-ийн гэмтэлд хүргэсэн.

Бид зөвхөн 2 (0.07%) өвчтөнд элэгний эдээс цус алдах нь ноцтой хүндрэл гэж үзсэн. Нэг тохиолдолд цөсний хүүдийн орчмын хэсэгт элэгний эдээс сарнисан цус алдалт нь коагуляци хийх замаар удаан хугацаагаар зогсох боломжгүй байсан нь мэс заслын дараах үе шатанд элэгний доорх нэвчдэс үүсэхэд хүргэсэн. Өөр нэг тохиолдолд бид цөсний хүүдийн дээд гуравны нэг хэсэгт гэмтсэн судаснаас их хэмжээний (400 мл хүртэл) цус алддаг тул дурангийн мэс заслын аргаар зогсоох боломжгүй байсан тул яаралтай лапаротомийг хийх шаардлагатай болсон. Өөр нэг өвчтөнд LCE-ийн үед цөсний хүүдийтэй зэргэлдээх гемангиомын капсул санамсаргүйгээр цоолсон бөгөөд энэ нь их хэмжээний цус алдалт (350-400 мл цус алдалт) үүсгэж, 30 минутын дараа дурангийн аргаар зогсоосон (нийт хагалгааны хугацаа 85) минут). LCE-ийн үеэр нэг өвчтөн элэгний дугуй шөрмөсөөс нэлээд хүчтэй цус алдаж, 10 мм-ийн трокарын стилетээр гэмтсэн. Хэдийгээр дурангийн мэс заслын аргаар цус тогтохгүй болсон ч найдвартай эсэх нь эргэлзээтэй байсан тул мэс заслыг лапаротомийн аргаар үргэлжлүүлэхээр шийджээ. 9 (0.29%) өвчтөнд эпигастрийн трокарын талбайн шархнаас цус алдалт маш хүчтэй байсан тул түүнийг зогсоохын тулд арьсны зүслэгийг өргөжүүлж, цус алддаг судсыг оёх шаардлагатай байв. Бүх практикт бид зөвхөн 1 өвчтөнд цооролт гэх мэт хүндрэлтэй тулгарсан жижиг гэдэсПараумбилийн шархны хэсэгт апоневрозыг оёх үед үүссэн бөгөөд мэс заслын явцад апоневрозоос оёдлыг авч, гэдэсний нүхийг тусдаа саарал сероз ба Z хэлбэрийн оёдолоор оёв. Хагалгааны үеийн эмчилгээний хамгийн хүнд хүндрэлүүдийн дотроос бид 2 (0.07%) тохиолдолд зүрхний үйл ажиллагааны ноцтой хямралд орсон. Эхний тохиолдолд, өмнө нь зүрх шилжүүлэн суулгах мэс засал хийлгэсэн өвчтөнд 8 мм м.у.б-ээс дээш пневмоперитонеум хэрэглэх үе шатанд. Асистол нь хоёр удаа тохиолдож, цусны даралт (АД) огцом буурсан. Энэ нь пневмоперитонеумын түвшин 8 мм м.у.б-ээс дээш өсөхөд мэдрэлийн доод хөндийн венийн цусны урсгал багассан зүрхний хариу үйлдэлтэй холбоотой байж магадгүй юм. болон байр сууриа өөрчлөх. Пневмоперитонеумыг арилгаж, кардиотоникийг нэвтрүүлсний дараа зүрхний үйл ажиллагаа сэргэж, 6-7 мм м.у.б. Өөр нэг тохиолдолд, мэс заслын өмнөх үеийн эмчилгээг үл харгалзан артерийн даралт ихсэх, тахиформтой өндөр настай өвчтөн тосгуурын фибрилляциЦөсний хүүдий гарах үе шатанд зүрх зогссон. Сэхээн амьдруулах арга хэмжээүр дүнгүй болж, өвчтөн нас барсан. Хагалгааны дараах хүнд хэлбэрийн хүндрэлүүд (17) 16 (0.53%) өвчтөнд: элэгний доорх буглаа - 4, элэгний доорх нэвчдэс - 6, хязгаарлагдмал перитонит - 2, элэгний эдээс цус алдах - 2, нарийн гэдэсний париетал бөглөрөл - 1, миокардийн шигдээс - 2. Хоёр өвчтөнд перитонитийн эмнэлзүйн зураг нэмэгдэж байгаа тул LCE-ийн дараа 2, 3 дахь өдөр мэс засал хийлгэсэн. Эхний тохиолдолд, LCE-ийн үед цөсний хүүдий ялгарах нь түүний орны хэсэгт сорвижилтын үйл явцын улмаас хүндрэлтэй байсан бөгөөд давсаг цоорох, цөс гоожиж, элэгний доорхи зайг угаах шаардлагатай болсон. Гадаад төрх эмнэлзүйн зураг 3 дахь өдрийн перитонит нь бидний бодлоор мэс заслын явцад цөс бүхий угаалгын шингэнийг бүрэн гадагшлуулж, хэвлийн хөндийд ус зайлуулах суваг үлдээгээгүйтэй холбоотой юм. Үүний дараагаар хэвлийн хөндийг угааж, урсгах, нөхөн сэргээх мэс засал хийх, бактерийн эсрэг эмээр эмчлэхийг үл харгалзан өвчтөнд элэгний олон буглаа үүсч, удаан хугацааны эрчимт эмчилгээ шаардлагатай болсон. Хоёрдахь тохиолдолд, LCE-ийн дараа 2 дахь өдөр перитонитийн эмнэлзүйн зураглал үүсэх нь мэс заслын дараах хуучин гэдэсний буглаа (өвчтөн өмнө нь хэвлийн хөндийн доод давхарт мэс засал хийлгэсэн) нээгдсэнтэй холбоотой байв. пневмоперитонум ба идээт агууламж чөлөөт хэвлийн хөндийд орох. Өвчтөнд лапаротомийн аргаар буглаа болон хэвлийн хөндийг зайлуулах эмчилгээ хийлгэсэн. Өөр 3 (0.1%) өвчтөнд LCE-ээс хойш 2 хоногоос 2 сар хүртэлх хугацаанд элэгний буглаа илэрсэн бөгөөд 2 тохиолдолд минилапаротомийн аргаар, 1 тохиолдолд хэт авиан шинжилгээгээр шүүсэн байна. Тэдний шалтгаан нь ус зайлуулах сувгийг эрт арилгах, бактерийн эсрэг эмчилгээг зогсоох явдал байв. Хагалгааны дараах 1 дэх өдөр 2 өвчтөнд элэгний эдээс цус гарсан. Нэг тохиолдолд цөсний хүүдийн орчмын хэсэгт элэгний эдээс бага зэргийн цус алдалт байсан бөгөөд энэ нь зөвхөн бага хэмжээний (өдөрт 30 мл хүртэл) цусархаг агууламжийг ус зайлуулах хоолойгоор дамжуулж буйгаар илэрхийлэгддэг. Энэ тохиолдолд гемостаз нь консерватив арга хэмжээний тусламжтайгаар хийгдсэн. Хоёрдахь өвчтөнд элэгний шархнаас цус алдах нь маш идэвхтэй байсан тул ус зайлуулах хоолойгоор шинэ цусны эрчимтэй урсгалыг дагалддаг. огцом бууралт цусны даралт, түүнчлэн гемоглобины түвшин, захын цусан дахь улаан эсийн тоо буурах. Энэ тохиолдолд яаралтай лапаротомийн мэс засал хийсэн бөгөөд энэ үеэр эпигастрийн трокарын хэсэгт элэгний эдийн гэмтэл илэрсэн. Элэгний шархыг оёж, хэвлийн хөндийг гадагшлуулсан. Гуравдугаар зэргийн таргалалттай нэг өвчтөнд мэс заслын дараах үе дэх гэдэсний парезийн зураг үүссэн бөгөөд энэ нь параумбикийн шархны апоневроз дээр тавьсан оёдлын утаснуудад нарийн гэдсийг боомилсонтой холбоотой юм. LCE-ийн дараа 2 дахь өдөр тэрээр оношлогооны зорилгоор релапароскопи хийлгэсэн бөгөөд энэ хугацаанд парези үүсэх шалтгаан тогтоогдоогүй бөгөөд 4 дэх өдөр гэдэсний түгжрэл ихэссэн тул лапаротомийн мэс засал хийсэн нь оношийг тогтоох боломжтой болсон. 2 (0.07%) өвчтөнд зүрхний ишемийн өвчин, цусны даралт ихсэх өвчний үед LCE амжилттай хийсний дараа 1 дэх өдөр хэвтрийн дэглэмийг санаатайгаар зөрчсөн (хоёулаа коридороор олон удаа алхаж, шатаар өгсөж байсан) эмчилгээний дараа эерэг үр дүн бүхий миокардийн шигдээс. Хагалгааны үргэлжлэх хугацаа 15 минутаас 190 минут хүртэл үргэлжилдэг бол 15 минут үргэлжилсэн хагалгааг туршлагатай мэс засалчид хийсэн хөх бөмбөлөг гэж нэрлэгддэг мэс засалд оруулдаг. Дүрмээр бол нэг цагаас илүү үргэлжилдэг мэс засал нь техникийн хувьд нарийн төвөгтэй бөгөөд ихэвчлэн элэгний гэдэсний шөрмөсний хэсэгт нарийн төвөгтэй анатоми бүхий өвчтөнүүдэд хийгддэг, цөсний хүүдийн эргэн тойронд тод наалдац эсвэл түүний цочмог үрэвслийн шинж тэмдэг илэрдэг, сарнисан шинж тэмдгүүд дагалддаг. цус алдалт, цөсний хүүдий цоорох, цөс гоожих, чулуу алдах гэх мэт. Ихэнх өвчтөнүүдэд мэс заслын дараах үе амжилттай болсон. 1-р өдрийн эцэс гэхэд мэс заслын дараах боолт өмсөхийг зөвлөсний зэрэгцээ босч, тасгийн эргэн тойронд алхахыг зөвшөөрөв. 1-р өдөр тэд хязгаарлагдмал хэмжээгээр (250-300 мл) рашаан ус, 2, 3 дахь өдөр - 1.5 литр шингэн, "хоёр дахь" шөл, өөх тос багатай тараг, бага багаар ууж болно. хагас шингэн будаа эсвэл нухсан төмс, дараа нь 5-5А хоолны дэглэмийг аажмаар өргөжүүлж, 1.5-2 сарын турш дагаж мөрдөхийг зөвлөж байна. Эхний жилүүдэд хагалгааны дараа 6-8 хоног эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийг ажиглаж байсан бол сүүлийн хэдэн жил хагалгааны дараах 3-5 дахь хоногт эрүүл мэнддээ бага зэрэг эргэлзэх нөхцөлтэйгээр эмнэлгээс гардаг болсон. -Тэгвэл тэд дуудах эсвэл эмнэлэгт ирэх ёстой. 1996 оноос хойш Оросын Анагаахын Шинжлэх Ухааны Академийн Оросын Мэс заслын Шинжлэх Ухааны Төвд дурангийн мэс засал хийлгэхээр эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн тоо 333-аас (1991-1995 онд) буурах хандлагатай байгааг бид тэмдэглэж байна. ) 166 хүртэл (1999-2005 онд). Бидний бодлоор, энэ нь олон салбартай томоохон эмнэлгийн байгууллагуудаас өвчтөнүүд гадагшаа урсаж байгаа үед эмнэлзүйн бүс нутгийн мэс засал, үнэ төлбөргүй эмчилгээ гэж нэрлэгддэг дурангийн аргыг өргөнөөр ашиглаж байгаатай холбоотой юм. Энэ байдал нь эерэг (хүртээмжтэй, "үнэгүй") болон сөрөг талуудтай - яг энэ жилүүдэд мэс заслын явцад хүнд хэлбэрийн гэмтэл (элэгний гаднах цөсний сувгийн гэмтэл, цистийн артерийн цус алдалт, том судас, хэвлийн эрхтнүүдийн гэмтэл) талаар олон нийтлэл гарсан. , гэх мэт).) ба мэс заслын дараах хожуу үеийн хүндрэлүүд (CB-ийн хатуурал, элэгний доорх буглаа, ивэрхий, параумбилийн шархны хэсэгт холбоосын фистулууд гэх мэт). ОХУ-ын Анагаахын Шинжлэх Ухааны Академийн Оросын Мэс заслын Шинжлэх Ухааны Төвд 15 жилийн хугацаанд (анхны мэс засал хийснээс хойш) хүнд хэлбэрийн хүндрэлийн хувь маш бага хэлбэлзэж байгаа боловч тогтвортой буурч байна. Ийнхүү 1991-1995 онд 3 мэс засалч идэвхтэй үйл ажиллагаа явуулж байх үед 1667 хагалгаа хийснээс 59 (3.5%) нь лапаротомийн хэлбэрт шилжсэн байна. 15 өвчтөнд 16 (0.96%) нь мэс заслын явцад хүнд хэлбэрийн хүндрэл илэрсэн бөгөөд үүнээс 5 (0.29%) нь БТБ-ийн гэмтэл байв. Хагалгааны дараах хүнд хэлбэрийн хүндрэл (10 буюу 0.6%) 9 өвчтөнд гарсан. 1996-2005 оныг багтаасан хугацаанд 1498 мэс засал хийлгэсэн (хоёр мэс засалч мэс засал хийлгэсэн), 37 (2.47%) тохиолдолд лапаротомийн хэлбэрт шилжсэн, 13 (0.86%) өвчтөнд мэс заслын явцад хүнд хэлбэрийн хүндрэл, үүнээс 3 (0.2%) өвчтөнд ажиглагдсан. %) - CBD-ийн гэмтэл, 6 (0.4%) - мэс заслын дараах хүнд хэлбэрийн хүндрэлүүд. Ийнхүү лапаротомид шилжих давтамж 1%, мэс заслын явцад үүсэх хүндрэлийн давтамж 0.1%, мэс заслын дараах хүндрэлүүд- 0.2% -иар. Аливаа үйл ажиллагааны үндсэн "сөрөг" үзүүлэлтүүд анх харахад тийм ач холбогдолгүй буурч байгаа нь бидний бодлоор эдгээр үзүүлэлтүүд нь анхандаа бага, зуун хувь бүрийн ард хэн нэгний амь нас байдагтай холбоотой юм.

дүгнэлт
ОХУ-ын Анагаахын Шинжлэх Ухааны Академийн Оросын Мэс заслын судалгааны төвд анхны мэс засал хийснээс хойш сүүлийн 15 жилийн хугацаанд LCE нь цөсний хүүдийн хоргүй өвчтэй өвчтөнүүдийн сонголт болсон мэс засал болжээ. Хагалгааны өрөөний техникийн сайн тоног төхөөрөмж, дурангийн хагалгаа хийж буй мэс заслын эмч нарын мэргэжлийн өндөр бэлтгэл, хагалгааны өмнөх нарийн үзлэг, дурангийн хагалгаа хийх дүрэм журмыг чанд мөрдөж, өвчтөнийг хагалгааны дараах заавал ажиглаж байх зэрэг нь ХБҮ амжилттай болох түлхүүр юм.
Уран зохиол
1. Мэс заслын талаар 50 лекц уншина. Эд. V.S. Савельева. М 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Margulies D.R. Зүрхний хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд лапароскопийн холецистэктоми. Анн Сург 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Дурангийн болон ердийн холецистэктомийн дараах цөсний сувгийн гэмтэл: мэс заслын засвар ба урт хугацааны үр дүн. Хийсвэр ном. 10 Олон улсын конгресс Европын дурангийн мэс заслын холбоо. Лисбоа 2002; 155.
4. Амелина М.А. 3-4-р зэргийн таргалалттай өвчтөнд дурангийн холецистэктоми: Диссертацийн хураангуй. dis. ...лаа. Med Sci 2005; 24.
5. Луцевич О.Е. Хэвлийн эрхтнүүдийн өвчин, гэмтлийн оношлогоо, мэс заслын лапароскопи: Dis. ...Др. Шинжлэх ухаан 1993; 36.
6. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопийн холецистэктоми. Практик гарын авлага. М 1992; 20-49.
Дурангийн мэс засал, 2, 2007 Медиа Сфера хэвлэлийн газар

Тогтмол хэвлэл, нэр хүндтэй монографи дахь олон тооны нийтлэлүүд нь уламжлалт холецистэктоми ба түүний хэрэглээний үр дүнд зориулагдсан болно. Тиймээс хэлэлцэж буй асуудлын гол заалтуудыг товчхон дурдъя.

Заалт: мэс заслын эмчилгээ шаарддаг аливаа хэлбэрийн цөсний чулуу.

Мэдээ алдуулах: орчин үеийн олон бүрэлдэхүүн хэсэг бүхий дотоод трахеаль мэдээ алдуулалт.

Нэвтрэх: дээд дунд лапаротомийн, Кохер, Федоров, Бивен-Герцен гэх мэт ташуу хөндлөн ба ташуу доорхи зүслэг. Үүний зэрэгцээ цөсний хүүдий, цөсний гаднах зам, элэг, нойр булчирхай, арван хоёр нугалам руу нэвтрэх боломжийг олгодог. Хэвлийн хөндий, ретроперитонеаль орон зайн бараг бүх эрхтнүүдийг шалгаж, тэмтрэлтээр хийх боломжтой.

Элэгний гаднах цөсний сувгийг мэс заслын явцад засварлах бүх хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх боломжтой.

• элэгний нийтлэг суваг, БТЗГ-ын гаднах диаметрийг шалгах, хэмжих;
• supraduodenal болон (Кочерийн маневрыг хэрэглэсний дараа) CBD-ийн retroduodenal болон intrapancreatic хэсгүүдийн тэмтрэлт;
• supraduodenal CBD-ийн трансиллюминаци;
• IOCG;
• IOUS;
• IOCG-тэй холедохотоми, судалгаа терминалын хэлтэсШалгалт тохируулсан бужигнуудтай CBD, cholangiomanometry; Эмнэлзүйн тодорхой нөхцөл байдал, үр дүнгийн заалтаас хамааран холедохотомийг дуусгах аливаа сонголт боломжтой;
• уламжлалт хандалтыг ашиглах үед хавсарсан (нэгэн зэрэг) мэс заслын үйл ажиллагаа явуулах боломжтой;
• Уламжлалт холецистэктоми нь элэгний доорх хэсэг, Калотын гурвалжин ба элэгний гэдэсний шөрмөсний хэсэгт хүнд хэлбэрийн үрэвсэл, сорвижилтын өөрчлөлт гарсан тохиолдолд мэс заслын хамгийн найдвартай арга юм.

Аргын сул тал:

• мэс заслын дараах үеийн катаболик үе шат, гэдэсний парези, үйл ажиллагааны алдагдалд хүргэдэг дунд зэргийн мэс заслын гэмтэл гадаад амьсгал, хязгаарлалт Идэвхтэй хөдөлгөөн хийхөвчтэй;
• хэвлийн урд хананы бүтцэд их хэмжээний гэмтэл (зарим хандалтын сонголттой, цусны хангамж тасалдаж, хэвлийн урд хананы булчинг мэдрүүлэх), эрт болон хожуу шархны олон тооны хүндрэлүүд, ялангуяа мэс заслын дараах ховдолын ивэрхий;
• мэдэгдэхүйц гоо сайхны согог;
• мэдээ алдуулалтын дараах урт хугацаа ба мэс заслын дараах нөхөн сэргээхболон хөгжлийн бэрхшээлтэй.

Видео дурангийн холецистэктоми

Үндсэндээ дурангийн холецистэктоми хийх заалтууд нь уламжлалт холецистэктоми хийх заалтаас ялгаатай байх ёсгүй, учир нь эдгээр хагалгааны даалгавар нь ижил байдаг; цөсний хүүдий арилгах. Гэсэн хэдий ч дурангийн холецистэктоми хэрэглэх нь хэд хэдэн хязгаарлалттай байдаг.

Үзүүлэлтүүд:

• архаг чулуулаг холецистит;
• цөсний хүүдий холестероз, цөсний хүүдий полипоз;
• шинж тэмдэггүй холецистолитиаз;
• цочмог холецистит (өвчин эхэлснээс хойш 48 цаг хүртэл);
• архаг чулуулаг холецистит.

Эсрэг заалтууд:

• зүрх судасны тогтолцооны хүнд хэлбэрийн эмгэг;
• засч залруулах боломжгүй цусны бүлэгнэлтийн эмгэг;
• сарнисан перитонит;
• хэвлийн урд талын хананд үрэвслийн өөрчлөлт;
• жирэмсний хожуу үе (II-III гурван сар);
• таргалалтын IV зэрэг;
• өвчний эхэн үеэс хойш 48 цагийн дараа цочмог холецистит;
• цөсний хүүдий болон элэгний гэдэсний шөрмөсний хүзүүнд тод сорви-үрэвслийн өөрчлөлт;
• бөглөрөх шарлалт;
• цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл;
• цөсний хоол боловсруулах болон цөсний цөсний фистулууд;
• цөсний хүүдий хорт хавдар;
• хэвлийн хөндийн дээд давхарт өмнөх үйл ажиллагаа.

Жагсаалтад орсон эсрэг заалтууд нь харьцангуй харьцангуй гэдгийг хэлэх нь зүйтэй: пневмоперитонеум хэрэглэхэд эсрэг заалтуудыг хэвлийн доторх даралт багатай эсвэл хийгүй өргөх технологи бүхий лапароскопийн холецистэктоми хийх замаар тэгшилдэг; Үйл ажиллагааны техникийг сайжруулснаар цочмог болон үрэвслийн хүнд хэлбэрийн өөрчлөлт, Мириззи синдром, цөсний шингэний фистул зэрэг өвчний үед аюулгүй ажиллах боломжтой. CBD дээр видео дурангийн мэс засал хийх боломжуудын талаар илүү их мэдээлэл гарч байна. Тиймээс мэс заслын арга техник сайжирч, шинэ технологи, багаж хэрэгсэл гарч ирснээр жагсаалтыг мэдэгдэхүйц бууруулж байна болзошгүй эсрэг заалтууд. Субъектив хүчин зүйл нь маш чухал: мэс засалч өөрөө шийдвэр гаргах ёстой бөгөөд тэр эмнэлзүйн тодорхой нөхцөл байдалд дурангийн холецистэктоми хэрэглэх боломжтой эсэх, хэр зэрэг үндэслэлтэй вэ, эсвэл бусад мэс заслын сонголтууд илүү аюулгүй юу?

Дурангийн холецистэктомийн үед уламжлалт мэс засал (хөрвүүлэлт) руу шилжих шаардлагатай байж болно. Үрэвслийн нэвчдэс, өтгөн наалдац, дотоод фистулууд, анатомийн бүтцийн тодорхой бус байршил, холедохолитотоми хийх боломжгүй, мэс заслын явцад хүндрэл (хэвлийн хананы судаснуудад гэмтэл учруулах, цэврүүт цус алдалт) зэрэг тохиолдолд ийм мэс засал хийдэг. хөндий эрхтний цооролт, элэгний нийтлэг суваг, CBD-ийн гэмтэл гэх мэт), дурангийн мэс заслын үед арилгах боломжгүй байдаг. Уламжлалт горимд шилжих шаардлагатай тоног төхөөрөмжийн техникийн доголдол бас байж болно. Хөрвүүлэлтийн түвшин 0.1-20% хооронд хэлбэлздэг (төлөвлөсөн мэс засал - 10% хүртэл, яаралтай мэс засал - 20% хүртэл).

Урьдчилан таамаглах хүчин зүйлүүд нь дурангийн аргаар холецистэктомийг уламжлалт холецистэктоми болгон хувиргах боломжтой байдаг. Хамгийн найдвартай эрсдэлт хүчин зүйл бол цочмог хор хөнөөлтэй холецистит, хэт авиан шинжилгээгээр цөсний хүүдийн хана ихээхэн зузаарах, тод лейкоцитоз, шүлтлэг фосфатазын түвшин нэмэгдсэн гэж үздэг. Хэрэв өвчтөнд жагсаасан дөрвөн эрсдэлийн шалгуур (хүчин зүйл) байхгүй бол уламжлалт мэс засал руу шилжих магадлал 1.5% байдаг боловч дээр дурдсан бүх таамаглалгүй хүчин зүйлүүд байгаа тохиолдолд энэ нь 25% ба түүнээс дээш болж нэмэгддэг.

Үүний зэрэгцээ, мэс заслын өмнөх нарийн шинжилгээ, мэс заслын заалтыг зөв тодорхойлох, тодорхой тохиолдол бүрт болзошгүй эсрэг заалтуудыг нарийвчлан авч үзэх, түүнчлэн дурангийн мэс засал хийдэг мэс засалчдын өндөр ур чадвар нь урвуу хагалгааны эзлэх хувийг мэдэгдэхүйц бууруулахад хүргэдэг.

Өвдөлт намдаах нь маш сайн чухал цэглапароскопийн холецистэктомийн үед. Гуурсан хоолойн интубаци бүхий ерөнхий мэдээ алдуулалт, булчин сулруулагчийг хэрэглэдэг. Анестезиологич үүнийг сайн ойлгох ёстой булчин сулрахболон мэдээ алдуулалтын зохих түвшин. Мэдрэлийн булчингийн блокийн гүн, мэдээ алдуулалтын түвшин буурч, диафрагмын бие даасан хөдөлгөөн, перисталтикийг сэргээх гэх мэт. үйл ажиллагааны талбайн харааны хяналтыг хүндрүүлдэг төдийгүй хэвлийн хөндийн эрхтнүүдэд ноцтой гэмтэл учруулдаг. Гуурсан хоолойн интубацийн дараа ходоодонд датчик оруулах шаардлагатай.

Лапароскопийн холецистэктомийн үндсэн үе шатуудыг хийх зохион байгуулалт, техник

Дурангийн холецистэктоми хийхэд ашигладаг үндсэн төхөөрөмжүүдийн жагсаалтад дараахь зүйлс орно.

• өнгөт дүрс бүхий монитор;
• гэрлийн эрчмийг автоматаар болон гараар тохируулах гэрэлтүүлгийн эх үүсвэр;
• автомат инсуфлятор;
• цахилгаан мэс заслын хэсэг;
• шингэн сорох, шахах төхөөрөмж.

Үйл ажиллагааг гүйцэтгэхийн тулд ихэвчлэн дараахь хэрэгслийг ашигладаг.

• трокар (ихэвчлэн дөрөв);
• дурангийн хавчаар ("зөөлөн", "хатуу");
• хайч;
• цахилгаан мэс заслын дэгээ ба хусуур;
• клип түрхэх зориулалттай аппликатор.

Мэс заслын баг нь гурван мэс засалч (оператор, хоёр туслах), мэс заслын сувилагчаас бүрдэнэ. Гэрлийн эх үүсвэр, цахилгааны хэсэг, инсуффлятор, угаах системийг хянах мэс заслын сувилагч байхыг зөвлөж байна.

Үйл ажиллагааны үндсэн үе шатууд нь ширээний толгойн үзүүрийг 20-25 ° -аар дээшлүүлж, зүүн тийш 15-20" хазайсан байдлаар гүйцэтгэдэг. Хэрэв өвчтөн хөлөө нийлүүлэн нуруун дээрээ хэвтэж байвал мэс засалч болон камер зүүн талд, хэрэв өвчтөн нуруун дээрээ хөлийг нь салгаж хэвтвэл мэс засалч нь периний хажуу талд байрладаг.

Ихэнх операторууд хэвлийн хөндийд трокар оруулах дөрвөн үндсэн цэгийг ашигладаг.

1. "хүй" шууд хүйснээс дээш буюу доор;
2. Дунд шугам дахь xiphoid процессоос 2-3 см доош "эпигастри";
3. урд талын суганы шугамын дагуу 3-5 см-ийн хажуугийн нуман доор;
4. баруун эргийн нуман доор 2-4 см-ийн дунд эгэмний шугамын дагуу.

Дурангийн холецистэктомийн үндсэн үе шатууд:

• пневмоперитонеум үүсгэх;
• эхний болон манипуляцийн трокаруудыг нэвтрүүлэх;
• цистик артери ба цистик сувгийг тусгаарлах;
• цистик суваг ба артерийн хайчлах, огтлолцох;
• цөсний хүүдийг элэгнээс салгах;
• хэвлийн хөндийгөөс цөсний хүүдий зайлуулах;
• гемо- ба цөсний зогсонги байдлыг хянах, хэвлийн хөндийг зайлуулах.

Видео дурангийн мэс засал нь хэвлийн хөндийн эрхтнүүдийг шалгах, багажийн тэмтрэлтээр хийх, холецистэктоми хийх, аюулгүй байдлын хангалттай түвшинд хийх боломжийг олгодог. Өндөр мэргэшсэн, сайн тоноглогдсон мэс заслын эмнэлэгт шинж тэмдэг илэрвэл элэгний бус цөсний замын мэс заслын үзлэг, ариун цэврийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх боломжтой.

• CBD-ийн supraduodenal хэсгийн гаднах диаметрийг шалгах, хэмжих;
• IOCG хийх;
• IOUS хийх;
• элэгний гаднах цөсний сувгийн мэс заслын үзлэг, цистийн сувгаар фиброхоледохоскопи хийх, чулууг зайлуулах;
• холедохотоми хийх, тусгай цөсний бөмбөлөг катетер, сагс бүхий CBD болон элэгний сувгийг судлах, фиброхоледохоскопи хийх, чулууг зайлуулах;
• антеград дамжих сфинктеротоми хийх, ампуляр бөмбөлөг тэлэх.

Видеолапароскопийн аргууд нь анхдагч сувгийн оёдол, гадны ус зайлуулах суваг эсвэл холедоходуоденоанастомозоор холедохотомийг дуусгах боломжтой болгодог. CBD дээр дурангийн мэс засал хийх боломжтой боловч хийхэд хялбар биш бөгөөд ерөнхийдөө боломжтой гэж үзэх боломжгүй гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Тэдгээрийг зөвхөн мэргэшсэн хэлтэст гүйцэтгэх ёстой.

Дурангийн холецистэктоми нь элэгний гаднах цөсний замын мэс засалд тэргүүлэх байр суурийг эзэлдэг бөгөөд зарим мэс заслын багуудад мэс заслын тоо хэдэн мянга давсан байдаг. Үүний зэрэгцээ сүүлийн үеийн бараг бүх олон улсын болон Оросын мэс заслын форумуудын хэлэлцэх асуудлын нэг нь дурангийн цөсний хагалгааны хүндрэлүүд байсан нь маш чухал юм.

Дурангийн холецистэктомийн хүндрэлийн гол шалтгаанууд

Пневмоперитонеумын хурцадмал байдалд биеийн хариу үйлдэл:

• тромбозын хүндрэлүүд - уушигны эмболи үүсэх эрсдэлтэй доод мөч ба аарцагны флеботромбоз. Аливаа мэс заслын арга хэмжээ нь гиперкоагуляцид хүргэдэг боловч лапароскопийн холецистэктоми, хэвлийн доторх даралт ихсэх, толгойн үзүүрийг дээш өргөх өвчтөний байрлал, зарим тохиолдолд мэс заслын удаан үргэлжлэх хугацаа нь нэмэлт эмгэгийн ач холбогдолтой байдаг;
• уушигны экскурсийг пневмоперитоноор хязгаарлах;
• хэт суналтаас болж мэс заслын дараах үе дэх диафрагмын моторын үйл ажиллагааг рефлекс дарангуйлах;
• шингээгдсэн нүүрстөрөгчийн давхар ислийн сөрөг нөлөө;
• доод мөчний болон аарцагны судсанд цусны хуримтлал үүссэний улмаас зүрхэнд венийн эргэлт багассаны улмаас зүрхний гаралт буурсан;
• пневмоперитонеумын үед шахалтын улмаас хэвлийн эрхтнүүдийн бичил эргэлтийн эмгэг;
• портал цусны урсгалын эмгэг.

Карбоксиперитонийг стандарт LCE-ээр 60 минутын дотор түрхэхэд хэвлийн доторх даралт ихсэх биеийн жагсаасан эмгэгийн хариу урвал нь хамгийн бага илэрхийлэгддэг эсвэл мэдээ алдуулалтын эмчээр амархан засч залруулж болно. Гэсэн хэдий ч удаан үргэлжилсэн мэс засал хийснээр тэдний ноцтой байдал, аюул ихээхэн нэмэгддэг. Тиймээс хоёр цаг гаруй үргэлжилсэн дурангийн аргаар холецистэктоми хийх нь бага зэргийн инвазив үйлдэл гэж үзэх нь аргагүй юм.

Пневмоперитонеум түрхэх шаардлагаас үүдэлтэй хүндрэлийг хоёр үндсэн бүлэгт хувааж болно.

• хэвлийн гаднах хий шахахтай холбоотой;
• янз бүрийн анатомийн бүтцэд механик гэмтэлтэй холбоотой.

Арьсан доорх эд, хэвлийн өмнөх эд, том гэдэсний эдэд хий нэвтрүүлэх нь ноцтой аюул учруулахгүй. Хэрэв хөлөг онгоц санамсаргүйгээр цоолж, хий нь венийн системд орвол их хэмжээний хийн эмболи үүсч болно.

Механик гэмтлийн дотроос хамгийн аюултай нь том судас, хөндий эрхтнүүдийн гэмтэл юм. Дурангийн холецистэктомийн үед тэдний давтамж 0.14-2.0% хооронд хэлбэлздэг. Хэвлийн урд хананы судасны гэмтэл, гематом эсвэл хэвлийн доторх цус алдалт нь лапароскопи хийх үед оношлогддог бөгөөд өвчтөний амь насанд аюул учруулахгүй; гол судас, венийн хөндий, хонгилын судаснуудад гэмтэл учруулах нь илүү аюултай байдаг. , идэвхтэй арга хэмжээ авахыг хойшлуулах нь үхэлд хүргэж болзошгүй үед.

Ихэнх тохиолдолд ийм хүндрэлүүд нь эхний трокарыг нэвтрүүлэхэд тохиолддог ба Верессийн зүүгээр бага байдаг.Манай практикт анхны трокарыг нэвтрүүлэх үед аорт гэмтэл нь залуу өвчтөнд тохиолдож, дурангийн шинжилгээ хийлгэж, мэс засал хийлгэж болно. эмэгтэйчүүдийн заалтаар хийсэн.Эхний трокарыг нэвтрүүлсэн даруйд хэвлийн хөндийд их хэмжээний цус алдалт илэрч, анестезиологич цусны даралт огцом буурч байгааг тэмдэглэв. Ойролцоох хагалгааны өрөөнд эдгээр шугамын зохиогчдын нэг нь өөр нэг туршлагатай мэс засалчтай хамт өөр нэг мэс засал хийхээр бэлтгэж байсан бөгөөд энэ нь өргөн дунд шугамын лапаротомийг бараг цаг алдалгүй хийх, париетал аортын гэмтэл илрүүлж, оёх боломжтой болсон. Өвчтөн эдгэрсэн.

Мэргэжилтнүүд пневмоперитонеум хэрэглэх хэд хэдэн дүрмийг боловсруулсан.

• аортын тэмтрэлтээр аортын болон шилбэний артерийн байршлыг тодорхойлох боломжийг олгодог;
• хүйснээс дээш буюу доор хэвлийн хананд зүсэлт хийх үед хуйхын хэвтээ байрлал;
• Veress зүү хаврын туршилт;
• вакуум туршилт;
• аспирацийн тест.

Лапароскопыг оруулсны дараа хагалгааны үндсэн үе шат эхлэхээс өмнө хэвлийн хөндийг шалгах шаардлагатай. Хэвлийн урд хананы хэсэгт наалдамхай үйл явцын хэт авиан зураглал нь ялангуяа өмнө нь мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд дурангийн мэс засал хийх үед ихээхэн сонирхол татдаг. Хамгийн үр дүнтэй аргаУрьдчилан сэргийлэх нь "нээлттэй" лапароцентезийн арга юм.

Лапароскопийн холецистэктоми нь хамгийн түгээмэл видео-дурангийн мэс засал бөгөөд уран зохиолын дагуу дунджаар 1-5% -ийн хүндрэл, 0.7-2% -д "том" гэж нэрлэгддэг хүндрэлүүд дагалддаг. Зарим зохиогчдын үзэж байгаагаар ахмад настнуудын бүлгийн хүндрэлийн тоо 23% хүрдэг. Лапароскопийн холецистэктомийн хүндрэлийн хэд хэдэн ангилал, тэдгээрийн үүсэх шалтгаанууд байдаг. Бидний үзэж байгаагаар ихэнх нь нийтлэг шалтгаанХүндрэлийн хөгжил гэдэг нь мэс засалч үүнийг хэрэгжүүлэх аргын чадавхийг хэт үнэлж, мэс заслыг лапароскопоор хийх хүсэл эрмэлзэл юм. Дурангийн холецистэктомийн үед цус алдалт нь цистийн артери эсвэл цөсний хүүдийн элэгний ороос гэмтсэний улмаас үүсдэг. Их хэмжээний цус алдах аюулаас гадна цистик артерийн цус алдалт нь хангалтгүй өртөх, үзэгдэх орчин хязгаарлагдмал нөхцөлд цус алдалтыг зогсоохыг оролдох үед цөсний сувгийн нэмэлт гэмтэлээс болж аюултай. Туршлагатай мэс засалч ихэнх тохиолдолд лапаротомийн мэс засал хийхгүйгээр цистик артерийн цус алдалтыг даван туулж чаддаг. Шинэхэн мэс засалчид, түүнчлэн цус тогтоох оролдлого амжилтгүй болсон хүмүүст эргэлзэлгүйгээр өргөн лапаротомийг хийхийг зөвлөж байна.

Холецистэктоми хийх үе шатанд хөндий эрхтнүүдийг гэмтээж болзошгүй шалтгаан нь ихэвчлэн наалдамхай үйл явц нь тод илэрдэг бөгөөд мэс заслын хэсэгт багаж хэрэгслийг нэвтрүүлэх үед коагуляци, харааны хяналтыг дагаж мөрдөхгүй байх явдал юм. Хамгийн том аюул нь "харсан" гэж нэрлэгддэг гэмтэл юм. Хэрэв хөндий эрхтний шархыг цаг тухайд нь илрүүлсэн бол согогийг дурангийн аргаар оёх нь тийм ч их хүндрэл учруулахгүй.

Дурангийн холецистэктомийн хамгийн ноцтой хүндрэл нь элэгний гаднах цөсний сувгийн гэмтэл юм. LCE-ийн үед элэгний гаднах цөсний сувгийг гэмтээх нь уламжлалт мэс заслаас 3-10 дахин их байдаг гэсэн мэдэгдэл харамсалтай нь нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн. Үнэн бол зарим зохиогчид LCE-ийн үед элэгний гаднах цөсний суваг гэмтэх давтамж ба мэс заслын уламжлалт арга нь ижил байдаг гэж үздэг. Энэхүү чухал асуудлын бодит байдлыг тогтоох нь цаашдын хэтийн төлөвтэй олон төвт (клиник хоорондын) судалгааны үр дүнд боломжтой юм.

Гүйцэтгэсэн хагалгааны тоо болон цөсний сувгийн гэмтлийн давтамж хоёрын хооронд нэлээд тодорхой хамаарал тогтоогдсон. Энэ баримт нь мэс засалчдыг LCE-д бэлтгэхэд тавих хяналт хангалтгүй байгааг харуулж байгаа бөгөөд харамсалтай нь "гадны" цөсний сувгийг гатлахад өөрсдийн "өөрийн" алдаанаасаа суралцах боломжгүй юм.

Тодорхойлсон бүтцийг гараар засварлах боломж хомс, цөсний суваг, судасны анатомийн тохиргооны сонголтууд, өндөр хурдны мэс засал хийх хүсэл эрмэлзэл, гуурсан хоолойн бүтцийг бүрэн танихаас өмнө огтлолцох зэрэг нь эдгээрээс хол байна. бүрэн жагсаалтноцтой хүндрэлийн шалтгаанууд.

Хагалгааны үеийн хүндрэлийг бий болгох шалтгааныг гурван бүлэгт хувааж болно.

1. "Аюултай анатоми" - элэгний гаднах цөсний сувгийн бүтцийн янз бүрийн анатомийн хувилбарууд.
2. "Аюултай эмгэг өөрчлөлтүүд" - цочмог холецистит, склероатрофик цөсний хүүдий, Миризци синдром, элэгний хатуурал, элэгний гэдэсний шөрмөс, арван хоёр нугасны үрэвсэлт өвчин.
3. "Аюултай мэс засал" - буруу зүтгүүр нь хангалтгүй өртөх, цус алдалтыг "сохроор" зогсоох гэх мэт.

Цөсний сувгийн мэс заслын явцад гэмтэхээс урьдчилан сэргийлэх нь дурангийн мэс заслын хамгийн чухал ажил бөгөөд энэ нь дурангийн холецистэктомийн хэрэглээ улам бүр нэмэгдэж байгаатай холбоотой юм.

Нээлттэй дурангийн холецистэктоми

1901 онд Оросын эмэгтэйчүүдийн мэс засалч Дмитрий Оскарович Отт гэрлийн эх үүсвэр болгон урт дэгээтэй толь, толгойны тусгал ашиглан үтрээний арын хонгилд жижиг зүсэлт хийж хэвлийн эрхтнүүдийг шалгаж, 1907 он гэхэд аарцагны эрхтнүүдэд зарим мэс засал хийжээ. тодорхойлсон аргыг ашиглан. Энэ зарчим нь хэвлийн хананд жижиг зүсэлт хийж, хэвлийн хөндийд илүү том талбайг бий болгож, зохих үзлэг, залруулга хийх боломжтой бөгөөд энэ нь "нээлттэй" лапароскопийн элементүүдтэй мини лапаротомийн аргын үндэс суурийг бүрдүүлдэг. ” гэж M.I. Прудков.

Боловсруулсан "Мини-туслах" багаж хэрэгслийн үндэс нь цагираг хэлбэртэй шарх татагч, сольж болох дэгээ-толь, гэрэлтүүлгийн систем, мэс заслын тусгай хэрэгслүүдээс бүрдэнэ. Хэрэглэсэн багаж хэрэгслийн дизайны онцлог (хавчаар, хайч, хясаа, задлагч, шархны гүнд холбогчийг холбох сэрээ гэх мэт) нь мэс заслын үйл ажиллагааны тэнхлэгийн онцлогийг харгалзан боловсруулсан бөгөөд нэмэлт гулзайлттай байдаг. Монитор дээр оптик мэдээллийг харуулах тусгай суваг (нээлттэй телелапароскопи) өгдөг. Тусгай механизмын тусламжтайгаар тогтоогдсон толины өнцгийг өөрчилснөөр хэвлийн хананд 3-5 см урт зүсэлт хийснээр элэгний доорх орон зайд зохих үзлэг, заль мэх хийх боломжтой. холецистэктоми ба суваг дахь хөндлөнгийн оролцоо.

М.И.-ийн дагуу үйл ажиллагааны техникийн нэрний талаархи урт бодол. Прудкова Mini-Assistant хэрэгслийг ашиглан MAC - холецистэктоми гэсэн нэр томъёог бий болгоход хүргэсэн.

Хэвлийн урд талын хананд зүсэлт хийхдээ дунд бүлүүрээс баруун тийш 2 хөндлөн хурууны хонхорхойгоор 3-5 см урттай хажуугийн нумнаас эхлээд босоо доошоо 3-5 см урттай зүсэлт хийдэг.Маш жижиг зүсэлт хийхээс зайлсхийх хэрэгтэй. толин тусгалыг хэт их татах нь мэс заслын дараах үеийн шархны хүндрэлийн тоог нэмэгдүүлдэг. Арьс, арьсан доорх эд, шулуун гэдэсний булчингийн үтрээний гадна ба дотоод ханыг задлах ба булчинг өөрөө нэвтрэх тэнхлэгийн дагуу ижил урттай хуулж авдаг. Болгоомжтой цус тогтоох нь чухал юм. Хэвлийн гялбааг ихэвчлэн шулуун гэдэсний арын ханатай хамт зүсдэг. Элэгний дугуй шөрмөсний баруун талд хэвлийн хөндийд орох нь чухал юм.

Үйл ажиллагааны гол үе шат бол дэгээ-толь систем, гэрэлтүүлгийн систем ("нээлттэй" лапароскопи) суурилуулах явдал юм. Ихэнх алдаа, аргын талаархи хангалтгүй лавлагаа нь үйл ажиллагааны энэ үе шатанд хангалтгүй анхаарал хандуулснаас үүдэлтэй. Хэрэв толин тусгалыг буруу суурилуулсан бол татагчийг бүрэн тогтоогоогүй, элэгний доорхи зайг хангалттай харааны хяналт, гэрэлтүүлэггүй, манипуляци хийх нь хэцүү бөгөөд аюултай тул мэс засалч нь иж бүрдэлд ороогүй нэмэлт хэрэгслийг ашиглаж эхэлдэг бөгөөд энэ нь ихэвчлэн төгсдөг. хамгийн сайндаа уламжлалт лапаротомид шилжих.

Нэгдүгээрт, шархны тэнхлэгт перпендикуляр чиглэлд хоёр жижиг дэгээ суурилуулсан байна. Оператортой холбоотой "баруун", "зүүн" гэж нэрлэе. Эдгээр дэгээний гол ажил бол шархыг хөндлөн чиглэлд сунгаж, цагираг хэлбэрийн татагчийг засах явдал юм. Баруун дэгээний хазайлтын өнцгийг дараа нь цөсний хүүдийг шарх руу зайлуулахад саад болохгүй байхаар сонгох хэрэгтэй. Зүүн дэгээ нь ихэвчлэн шулуун шугамтай ойролцоо өнцгөөр суулгадаг.Элэгний доорх зайд том салфетка оруулдаг. Гурав дахь урт дэгээг шархны доод буланд бэхлээгүй байдалд оруулаад дараа нь салфеткатай хамт хүссэн байрлалд суулгаж, бэхэлнэ. Энэхүү дэгээний хөдөлгөөн нь стандарт үйл ажиллагааны туслахын гарын функцтэй төстэй бөгөөд элэгний доорхи орон зайг операторт нээж өгдөг.

Дэгээ хооронд зузаан Mylar холбоос бүхий урт "сүүл" бүхий мэс заслын салфетка суурилуулсан. Салфеткийг хэвлийн хөндийд бүрэн хийж, TCE-тэй адил тольны хооронд байрлуулна: зүүн тийш - элэгний зүүн дэлбээний доор, зүүн ба доош - ходоод, том гэдэсний хэсгийг татах, баруун ба доош - элэгний өнцгийг засах бүдүүн гэдэснарийн гэдэсний гогцоонууд. Ихэнх тохиолдолд хэвлийн хөндийн бусад хэсгээс бараг бүрэн тусгаарлагдсан, хангалттай үйл ажиллагааны талбайг бий болгоход ердөө гурван толь, салфетка хангалттай байдаг. Шархны дээд буланд гэрлийн хөтөч бүхий толь суурилуулсан; Энэ нь нэгэн зэрэг элэгний дэгээ үүрэг гүйцэтгэдэг. Элэгний баруун дэлбэн том "хэт унжсан" тохиолдолд түүнийг татахын тулд нэмэлт толь шаардлагатай.

Дэгээ-толь, салфетка, гэрлийн чиглүүлэгчийн системийг зөв суурилуулсны дараа оператор нь элэгний баруун дэлбээний доод гадаргуу, цөсний хүүдий, Хартманы уутны ард - элэгний гэдэсний шөрмөс, арван хоёр нугасны арын хэсгийг татах үед тодорхой хардаг. Нээлттэй лапароскопи хийх үе шат дууссан гэж үзэж болно.

Калотын гурвалжингийн элементүүдийг тусгаарлах (умайн хүзүүнээс холецистэктоми) нь TCE-ээс зөвхөн "алсын зайнаас" мэс засал хийх хэрэгцээ, гараа хэвлийн хөндийд оруулах чадваргүй байдлаас ялгаатай. Багаж хэрэгслийн нэг онцлог шинж чанар нь бариултай харьцуулахад ажлын хэсгийн өнцгийн шилжилт нь мэс засалчийн гар нь мэс заслын талбарыг хамрахгүй байх явдал юм.

Манипуляцийн эдгээр шинж чанарууд нь зарим дасан зохицохыг шаарддаг боловч ерөнхийдөө мэс заслын арга нь LCE-ээс илүү уламжлалт TCE-тэй ойрхон байдаг бөгөөд энэ нь мэс засалчдын сургалтын үйл явцыг ихээхэн хөнгөвчилдөг.

Нээлттэй дурангийн холецистэктоми хийх үндсэн дүрмүүд:

• калот гурвалжны элементүүдийг тодорхойлохдоо элэгний нийтлэг суваг ба БТЗБ-ийн хана тодорхой харагдах ёстой;
• тусгаарлагдсан гуурсан байгууламжийг бүрэн таних хүртэл холбох буюу хөндлөн огтолж болохгүй;
• Хэрэв цөсний хүүдий үрэвсэлт нэвчдэс эсвэл цөсний наалдацаас салж эхэлснээс хойш 30 минутын дотор анатомийн харилцаа тодорхойгүй байвал уламжлалт холецистэктоми руу шилжих нь зүйтэй.

Хүндрэл, хөрвөлтийн шалтгааныг судлах үндсэн дээр зохиогчдын боловсруулсан сүүлчийн дүрэм нь маш чухал юм. Практикт, ялангуяа өдрийн цагаар туршлагатай мэс засалчийг зөвлөгөөнд урьж, мэс заслыг үргэлжлүүлэх эсвэл хөрвүүлэх хэрэгцээг хамтдаа шийдэхийг зөвлөж байна.

Цистийн сувгийг тусгаарласны дараа сүүлчийнх нь холбогчийг холбосон бөгөөд энэ үед цистийн сувгаар дамжуулан мэс заслын доторх холангиографи хийх боломжтой бөгөөд үүнд зориулсан хэрэгсэл нь тусгай суваг агуулсан байдаг.

Дараа нь цистийн сувгийг гаталж, хожуулыг хоёр холбогчоор боож, зангилаа нь Виноградовын саваа ашиглан уядаг: зангилаа нь хэвлийн хөндийн гадна талд үүссэн бөгөөд сэрээ ашиглан буулгаж, чангална. Энэхүү техник, багаж хэрэгсэл нь туршлагатай мэс засалчийн хувьд шинэ зүйл биш юм, учир нь тэдгээрийг хүнд хэцүү нөхцөлд уламжлалт мэс засалд ашигладаг.

Дараагийн алхам бол цистик артерийг тусгаарлах, хөндлөн огтолж, холбох явдал юм. Цистик артери ба цистик сувгийн хожуулыг эмчлэхийн тулд хайчлах аргыг хэрэглэж болно.

Цөсний хүүдийг орноос салгах үе шатыг аль болох нарийвчлалтай хийх хэрэгтэй. Сонгодог мэс заслын нэгэн адил гол нөхцөл нь: "давхарга руу орох" ба доод талаас эсвэл хүзүүнээсээ хөдөлж (цистийн суваг ба артерийг гаталсаны дараа энэ нь чухал биш) цөсний хүүдийг аажмаар орноос салгах явдал юм. Дүрмээр бол нарийн коагуляци бүхий диссектор, хайч ашигладаг (иж бүрдэл нь тусгай электрокоагулатор агуулдаг). Тайзны чанар, аюулгүй байдал нь цахилгаан нэгжийн шинж чанараас ихээхэн хамаардаг.

Нээлттэй дурангийн холецистэктомийн үед цөсний хүүдийийг мини хандалтаас авах нь хэзээ ч хүндрэл учруулдаггүй. Эсрэг нүхээр цөсний хүүдийд силикон цоолсон ус зайлуулах хоолойг байрлуулснаар үйл ажиллагаа дуусна. Хэвлийн ханын шархыг давхарлан нягт оёдог.

Нээлттэй дурангийн холецистэктомийн заалтууд:

• архаг чулуулаг холецистит, шинж тэмдэггүй холецистолитиаз, полипоз, цөсний хүүдийн холестероз;
• цочмог чулуулаг холецистит;
• холецистолитиаз, холедохолитиаз, дурангийн аргаар шийдэгдээгүй;
• LCE-тэй холбоотой техникийн хүндрэлүүд.

Нээлттэй дурангийн холецистэктомийн эсрэг заалтууд:

• хэвлийн хөндийн эрхтнүүдийг засварлах хэрэгцээ;
• сарнисан перитонит;
• засч залруулах боломжгүй цусны бүлэгнэлтийн эмгэг;
• элэгний хатуурал;
• GB хорт хавдар.

Мэдээ алдуулалт: механик агааржуулалтыг ашиглан олон бүрэлдэхүүн хэсэгтэй тэнцвэртэй мэдээ алдуулалт.

Мини хандалтаас нээлттэй дурангийн холецистэктомийн давуу талууд:

• хэвлийн урд хананд хамгийн бага гэмтэл учруулах;
• цөсний хүүдий, элэгний нийтлэг суваг, CBD-д хангалттай нэвтрэх;
• өмнө нь хэвлийн хөндийн мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд мэс засал хийх боломж;
• жирэмсний хоёр ба гурав дахь гурван сард мэс засал хийх боломж;
• үйл ажиллагааны бага инвазив байдал, пневмоперитонум байхгүй;
• шархны эрт болон хожуу үеийн хүндрэлийн тоог мэдэгдэхүйц бууруулах;
• гадны амьсгалын үйл ажиллагаанд саад учруулахгүй байх, гэдэсний парези, өвдөлт намдаах эмийн хэрэгцээ буурах, моторын үйл ажиллагааг эрт сэргээх, хөдөлмөрийн чадварыг хурдан сэргээх;
• уламжлалт технологитой ойролцоо үйл ажиллагааны технологиос шалтгаалан богино хугацааны сургалтын хугацаа;
• тоног төхөөрөмжийн харьцангуй бага зардал.

"Нээлттэй" лапароскопийн элемент бүхий мини-лапаротомми нь "Mini-Assistant" багаж хэрэгслийг ашиглан хийсэн бөгөөд энэ нь өндөр найдвартай, аюулгүй байдлын хувьд цөсний холециститын бараг бүх эмнэлзүйн хэлбэрт холецистэктоми хийх боломжийг олгодог. элэгний гаднах цөсний сувгийг мэс заслын явцад засах, үүнд:

• CBD-ийн гадна диаметрийг шалгах, хэмжих;
• supraduodenal CBD-ийн трансиллюминаци;
• Цистийн сувгаар дамжуулан IOCG;
• IOUS;
• Цистийн сувгаар дамжуулан IOCG.

Хэрэв заасан бол мэс заслын аргаар холедохотоми хийх, чулууг арилгах боломжтой.

Шаардлагатай бол холедоскопи хийх, калибровк хийгдсэн буг бүхий CBD-ийн төгсгөлийн хэсгийг судлах, хийлдэг ханцуйвч бүхий катетер ашиглан сувгийн үзлэг хийх,

Холедохолитиазын хавсарсан болон төгсгөлийн БТЗҮ-ийн хатуурал эсвэл том хэмжээтэй арван хоёр нугасны папиллаХагалгааны үед фибродуоденоскопи хийх, дурангийн хяналттай антеград эсвэл ретроград папиллофинктеротоми хийх боломжтой, холедоходуодено- ба холедохоэнтероанастомоз хийх техникийн боломжтой.

Холедохолитотомийг анхдагч сувгийн оёдол, Кер эсвэл Халстед дренаж гэх мэт аргаар хийж болно. Өөрөөр хэлбэл, мини хандалтаас OLCE хийх үед эмнэлзүйн ихэнх тохиолдолд цөсний гадагшлах урсгалыг зохих ёсоор нөхөн сэргээх боломжтой.

Дээр дурдсан аргыг ашиглан үйл ажиллагаа явуулах туршлага хуримтлуулсан нь зохиогчдод цөсний суваг дээр давтан болон нөхөн сэргээх үйл ажиллагаа явуулах боломжийг олгосон.

Мини-лапаротомийн аргыг хэрэглэсэн хагалгааны 60 гаруй хувийг цөсний чулуу өвчний хүндрэлтэй хэлбэрүүд - цочмог эвдэх бөглөрөлт холецистит, холедохолитиаз, бөглөрөлт шарлалт, хоол боловсруулах эрхтний болон цөсний цөсний фистулууд хийсэн.

Мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 17% -д холедохолитотоми бүхий нээлттэй дурангийн холецистэктоми ба холедохотоми хийх дараагийн сонголтууд (анхдагч CBD оёдолоос супрадуоденаль холедоходуоденоанастомоз хүртэл) хийгдсэн.

Цөсний хүүдийн хүзүүний үлдэгдлийг чулуугаар тайрах, холедохолитотоми, холеходуоденостоми зэрэг өмнө нь холецистэктомийн (TCE эсвэл LCE) хийлгэсний дараа давтан хагалгааг 74 өвчтөнд хийсэн. 20 өвчтөнд гепатикохоледохусын цочмог хатуурлыг сэргээх мэс засал хийсэн.

LCE ба OLCE-ийн ойрын болон урт хугацааны үр дүнг мини хандлагаас харьцуулсан үнэлгээ нь гэмтлийн түвшин, мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийн амьдралын чанарын хувьд мэс заслын хоёр аргыг харьцуулах боломжийг бидэнд олгодог. урт хугацааны хугацаа. Эдгээр аргууд нь зөвхөн өрсөлдөх чадваргүй төдийгүй бие биенээ нөхөж чаддаг: иймээс LCE-ийг LCE-ийн үед техникийн хүндрэл гарсан үед ашиглаж болох бөгөөд мэс заслыг хамгийн бага инвазив аргаар дуусгах боломжийг олгодог.

Бараг л адилхан техникийн үзүүлэлттэмтрэлтээр, нээлттэй лапароскопийн холецистэктомийн үед хэвлийн хөндийг бүхэлд нь шалгах боломжгүй, үүнтэй төстэй заалт, эсрэг заалтууд нь цөсний чулуужилттай өвчтөнүүдэд жижиг хандалтын мэс засал хийх мэс заслын өмнөх үзлэг хийх ерөнхий алгоритмыг санал болгох боломжийг олгодог.

ТАЙЛБАР: Байгалийн амны хөндийн транслюминаль дурангийн мэс засал

Энэ нь дурангийн мэс заслын цоо шинэ чиглэл бөгөөд уян хатан дуранг хэвлийн хөндийд оруулан байгалийн нүхээр хагалгаа хийж, дараа нь висцеротоми хийдэг. Амьтан дээр хийсэн туршилтанд ходоод, шулуун гэдэс, үтрээний арын хөндий, давсагны хөндийгөөр дамжих аргыг ашигласан. Хэвлийн урд хананд цоорсон цоорхой бүрэн байхгүй эсвэл багассан нь мэс заслын инвазив чанарыг бууруулж, гоо сайхны өндөр үр нөлөөг өгдөг. Байгалийн нүхээр дамжуулан хэвлийн хөндийн мэс засал хийхэд уян дуран ашиглах санаа нь ходоодны ханыг цоорох аюулгүй байдлыг олж мэдсэн Японы мэс засалчдын туршлагаас үүдэлтэй юм. дурангийн аргаар зайлуулаххавдар. Энэ нь элэг, мухар олгойн, цөсний хүүдий, дэлүү гэх мэт хэвлийн эрхтнүүдэд ходоодоор дамжих шинэ ойлголтыг бий болгосон. фаллопийн хоолойгэх мэт. хэвлийн урд талын хананд зүсэлт хийхгүйгээр. Зарчмын хувьд хэвлийн хөндийг байгалийн нүхээр - ам, үтрээ, гургалдай эсвэл шээсний сүвээр дамжуулж болно. Сүүлийн үед ходоодны ханыг хутганы зүүгээр цоолох замаар ходоод дамжих аргыг нойр булчирхайн псевдоцист, буглаа арилгах зэрэг харьцангуй энгийн дурангийн мэс засалд ашиглаж байна. Transgastric дурангийн хандалтыг ашиглан үхжилтэй дэлүүг бүрэн арилгах ажлыг 2000 онд Сифферт хийсэн. Kantsevoy et. аль. 2006 онд 2000 онд хоол боловсруулах эрхтний өвчлөлийн долоо хоногт байгалийн нүхээр хийсэн мэс заслын үйл ажиллагааны талаархи анхны тайлбарыг гаргажээ.

Байгалийн нүхээр дамжих мэс засал хийх уян дурангийн аргыг ашиглах нь "зүсэлтгүй мэс засал" гэх мэт олон нэртэй боловч нийтээр хүлээн зөвшөөрөгдсөн нэр томъёо нь ТАЙЛБАР (Rattner and Kalloo 2006). Энэ нэр томъёо нь байгалийн нүхээр уян дурангийн төхөөрөмжийг оруулсны дараа висцеротоми хийж, хэвлийн хөндийд нэвтрэх, мэс засал хийхийг хэлнэ. Энэхүү мэс заслын аргыг ашиглахын давуу тал нь юуны түрүүнд хэвлийн хананд сорви байхгүй, мэс заслын дараах өвдөлт намдаах хэрэгцээ багасдаг. Өвчний таргалалт, хавдрын бөглөрөлтэй өвчтөнд энэ аргыг хэрэглэх боломжтой, учир нь тэд хэвлийн ханаар дамжин нэвтрэхэд хэцүү, шархны хүндрэл үүсэх эрсдэл маш өндөр байдаг. Хэвлийн хананд гэмтэл учруулахгүй байхтай холбоотой хүүхдийн мэс засалд хэрэглэх хэтийн төлөв байдаг.

Нөгөөтэйгүүр, NOTES нь алсын зайн хагалгааны үед үзлэг хийх, удирдахад бэрхшээлтэй холбоотой олон хүндрэлийн эрсдэлийг дагуулдаг бөгөөд энэ нь видео дурангийн техникээс ч илүү тод илэрдэг.

Уран зохиолын дүн шинжилгээ нь Өмнөд Америкийн орнуудад хагалгааны талаар нэлээд туршлага хуримтлуулсан хэдий ч техник нь хөгжлийн шатандаа байгаа бөгөөд мэс заслын харьцангуй аюулгүй байдал нь дурангийн холецистэктомийн тал дээр хэвээр байгааг хэлэх боломжийг бидэнд олгодог.

Холецистэктоми нь цөсний хүүдий арилгах мэс засал юм. Мэс заслын техникийг 19-р зуунаас судалж эхэлсэн. Энэ хугацаанд мэс заслын аргууд нь мэдэгдэхүйц сайжирч, гүйцэтгэх үед ямар ч аюул занал учруулахгүй.

Холецистэктомийн уламжлалт төрөл

Цэнхэр - дурангийн процедур, улаан - стандарт арга

Энэ аргыг цөсний хүүдий болон түүний сувгийн аливаа хэлбэрийн өвчтэй өвчтөнүүдэд хэрэглэдэг. Хэрэв мэс заслын оролцоо шаардлагатай бол уламжлалт аргыг хэрэглэдэг. Өвчтөнд үрэвсэлт үйл явц эсвэл элэгний эдэд сорви үүссэн тохиолдолд хөндлөнгийн оролцоо шаардлагатай. Стандарт арга нь хэд хэдэн сул талуудтай.

• Хагалгааны дараах гэмтэл, улмаар гэдэсний хэвийн үйл ажиллагааг тасалдуулахад хүргэдэг. амьсгалын замын эрхтнүүдмөн өвчтөний биеийн ерөнхий үйл ажиллагааг хязгаарлах.
• Хэвлийн ивэрхий үүсч болно.
• Жижиг согогууд нь арьсны харааны гажиг - сорви орно.

Видеолапароскопийн холецистэктоми

Видеолапароскопийн холецистэктомийн зорилго нь уламжлалт аргатай төстэй. Ийм аргаар цөсний хүүдий арилгах нь зарим хязгаарлалттай байдаг. Цусны бүлэгнэлтийн хэвийн үйл ажиллагаа алдагдсан эсвэл перитонит байгаа тохиолдолд зүрх судасны систем, уушигны өвчтэй өвчтөнүүдэд энэ аргыг хэрэглэхийг хориглоно. Мөн жирэмсэн үед ийм хөндлөнгийн оролцоог хориглоно. Лапароскопийн холецистэктоми нь холециститэд ашиглагддаггүй.

Заримдаа хавсарсан мэс засал нь нэг төрлөөс нөгөөд шилжих боломжтой байдаг. Энэ үйл явцыг хөрвүүлэх гэж нэрлэдэг бөгөөд ихэвчлэн эмч нар өвчтөнд наалдац, фистулууд эсвэл буруу байрлалтай анатомийн бүтэц хэлбэрээр янз бүрийн эмгэгийг илрүүлдэг. хүнд цус алдалтходоод гэдэсний замын эрхтнүүд.

Хэрэв видео дурангийн холецистэктоми хийх тоног төхөөрөмжийн хэвийн үйл ажиллагаа алдагдвал хувиргах процессыг мөн хийнэ.

Өвдөлт намдаах эмчилгээг өвчтөний жин, бие даасан эмэнд мэдрэмтгий байдлыг харгалзан анестезиологич хийдэг. Эмч өгөх ёстой урт унтахмөн хагалгааны явцад булчингаа бүрэн тайвшруулна.

Үйл ажиллагааны явц

Лапароскопийн холецистэктоми нь амжилттай хэрэгжихийн тулд мэс заслын гурван мэргэжилтний удирдлаган дор хийгддэг бөгөөд тэдгээрийн нэг нь бүх заль мэхийг гүйцэтгэдэг, нөгөө хоёр нь туслахаар ажилладаг. Хагалгааны үеэр сувилагч байдаг.

Өвчтөний байрлаж буй ширээ нь 20-25 градусын өнцгөөр байрладаг бөгөөд гэрэлтүүлэг сайтай байдаг. Хагалгааны үеэр өвчтөн хоёр байрлалыг авч болно - нуруун дээрээ хэвтэж, хөлийг нь нийлүүлж, хөлийг нь салгах. Эхний тохиолдолд эмч зүүн талд, мэс засал хийх танхим байдаг. Хоёр дахь тохиолдолд мэс засалч тархсан хөлний хоорондох байрлалыг авч, үйл ажиллагааг үргэлжлүүлнэ.

Багажийг (трокар) биед хэд хэдэн аргаар оруулж болно.

• хүйн цэг - хүйснээс дээш буюу доор байрлах;
• эпигастрийн цэг - шээсний процессын дор 2-3 см зайд байрладаг;
• Суга доорх цэг нь эргийн нуман доор 3-5 см зайд байрладаг;
• дунд эгэмний цэг - эрүүний нуман доор 2-3 см зайд.

Орчин үеийн анагаах ухааны түвшинд ийм төрлийн мэс заслын оролцоог хангадаг аюулгүй эмчилгээмөн хурдан сэргээх.

Техник нь дараах байдалтай байна. Хэвлийн хөндийд 5-10 мм хэмжээтэй 3-4 хатгалт хийж дурангийн аргаар холецистэктоми хийдэг. Тусгай хоолойг оруулахын тулд цооролт хийх шаардлагатай бөгөөд үүгээр дамжуулан нүүрстөрөгчийн давхар ислийг тусгай насос ашиглан шахдаг. Эмч нар хэвийн ажиллахад шаардлагатай орон зайг хангахын тулд хийн тарилга хийдэг.

Хийг нэвтрүүлсэний дараа орж ирж буй суваг, артерийн судсыг мэс заслын багаж ашиглан шахдаг. Цөсний хүүдийд орох болон гарах бүх замыг хаасны дараа энэ эрхтэнийг арилгадаг.

Хагалгааны дараах үе

Холецистэктомийн дараа нөхөн сэргээх курс дуусна. Дунд зэргийн биеийн хөдөлгөөн, тусгай хоолны дэглэмийг дагаж мөрдөх, эмийн хамгийн бага эмчилгээг тогтооно. 30 хоногийн хугацаанд цөсний системийн үйл ажиллагааны өөрчлөлтөд бие махбодийг дасан зохицохын тулд хоолны дэглэм, биеийн тамирын дасгал хийх шаардлагатай байдаг.

Эхлээд цөсний хүүдийг зайлуулсны дараа өтгөний өөрчлөлт гарч болзошгүй - энэ нь хэвийн үзэгдэл юм. Зургаан сарын дотор хүн хэвийн амьдралын хэв маягт буцаж ирдэг, зарим нэг ялгааг эс тооцвол эрүүл бус хоол хүнс (өөх тос, шарсан), муу зуршлууд (архи) хэрэглэхийг хориглоно.

Холецистэктомийн дараа мэс заслын хэсэгт өвдөлт үүсвэл өвдөлт намдаах, antispasmodics-ийг зааж өгч болно. Хагалгааны дараах оёдлыг холецистэктоми хийснээс хойш долоо хоногийн дараа авдаг бөгөөд үүнээс өмнө боолт хийж, сорви нь иодын уусмалаар бүрхэгдсэн байдаг.

Хүндрэлүүд

Өвчтөн өвчний дэвшилтэт хэлбэртэй байсан бөгөөд удаан хугацааны туршид зохих эмчилгээ хийлгээгүй бол байж болно дараах хүндрэлүүд- цус алдалт, халдвар, шархны үрэвсэл, ховор тохиолдолд ивэрхий үүсч, мянга гаруй тохиолдлын нэгд нь давтан эмчилгээ шаардлагатай байдаг.

Хэрэв хүндрэл гарахаас өмнө дурангийн холецистэктоми хийвэл тэр хүн нэг сарын дотор хэвийн амьдралын хэв маягт буцаж ирдэг.

Цөсний хүүдий авах мэс засал буюу холецистэктоми нь олон арван жилийн турш хамгийн их хийдэг хэвлийн хөндийн мэс заслын нэг байсаар ирсэн. Дүрмээр бол тэд цөсний хүүдийг зайлуулахаас өөр аргагүйд хүрдэг бөгөөд энэ нь хол хөгжсөн байдаг. Хавдрын шинж чанартай өвчин, цөсний замын төрөлхийн гажиг гэх мэт өвчний үед холецистэктоми хийх нь бага байдаг.

Цөсний хүүдий арилгах мэс засал хийх аргууд

Дурангийн мэс заслын үед мэс заслын өрөөнд. Лапароскопийн бяцхан телевизийн камер нь мэс заслын талбайн томруулсан дүрсийг гадны монитор руу дамжуулдаг.

Цөсний хүүдий арилгах хоёр арга байдаг:

Эдгээр технологиуд нь бие биенээ нөхөж, өрсөлдөхгүй байх ёстой, гэхдээ харамсалтай нь ийм үзэгдэл тохиолддог.

Цөсний хүүдийн лапароскопи

Лапароскопийн холецистэктоми нь хэвлийн ханан дахь нарийн сувгаар (0.5-1 см) мэс заслын оролцоог видео камер, гэрэл болон бусад төхөөрөмж - лапароскоп, түүнчлэн олон тооны тусгай хэрэгслээр тоноглогдсон телескопоор хийдэг.

Дурангийн техник нь уламжлалт нээлттэй холецистэктомийн мэс заслаас давуу байдгийг нотлох ёстой байсан үе өнгөрсөн. Лапароскопи нь хэвлийн хөндийн мэс засалд зохих байр сууриа амжилттай эзэлдэг бөгөөд үүнд шүүмжлэлтэй хандах хандлага нь олон тооны буцаалтууд хэвээр байна.

Цөсний хүүдийг дурангийн аргаар зайлуулах давуу тал нь тодорхой бөгөөд үгүйсгэх аргагүй юм.

• Аргын хамгийн чухал давуу тал нь бага анхаарал хандуулдаг бөгөөд мэс засал хийлгэж буй эдэд зөвхөн багаж хэрэгслийн тусламжтайгаар хүрч, халдварт хүндрэл үүсэх эрсдлийг эрс бууруулдаг хаалттай, аподактик мэс заслын арга юм.
• Мэс заслын үйл ажиллагааны бага инвазив байдал.
• Богино хугацааны эмнэлэгт хэвтэх хугацаа 1-2 хоног, зарим тохиолдолд амбулаторийн мэс засал хийх боломжтой.
• Маш жижиг зүсэлт (0.5-1 см) нь гоо сайхны маш сайн үр дүнг баталгаажуулдаг.
• Хурдан сэргэлтажиллах чадвар - 20 хоногийн дотор.
• Бас нэг зүйлийг онцлох хэрэгтэй эерэг чанарарга техник - мэс засал хийх заалттай өвчтөнүүдийн хувьд дурангийн мэс засал хийх нь илүү хялбар байдаг бөгөөд энэ нь дэвшилтэт тохиолдлын тоог бууруулдаг.

Лапароскопийн технологи зогсохгүй. Гурван сувгаар холецистэктоми хийх аргыг аль хэдийн боловсруулж, амжилттай ашиглаж байна. Зөвхөн 2 мм-ийн диаметртэй хэт нимгэн сувгаар (зөвхөн лапароскопийн гол суваг нь 10 мм хэвээр байна) гоо сайхны бичил лапароскопи хийх нь хамгийн тохиромжтой гоо сайхны үр дүнг өгдөг - зүслэгийн ул мөрийг зөвхөн томруулдаг шилний дор л илрүүлэх боломжтой.

Дурангийн холецистэктомийн сул тал

Дурангийн дурангийн техник нь маргаангүй давуу талуудаас гадна тодорхой сул талуудтай байдаг бөгөөд энэ нь зарим тохиолдолд үүнийг орхиж, нээлттэй мэс засал хийлгэхийг шаарддаг.

Лапароскопи хийх үед ажлын орон зай, хангалттай харагдах байдлыг хангахын тулд нүүрстөрөгчийн давхар ислийг тодорхой даралтын дор хэвлийн хөндийд шахдаг. Энэ шалтгааны улмаас системийн эргэлтийн венийн систем дэх даралт ихсэх (төв венийн даралт гэж нэрлэгддэг), мөн диафрагм дээрх даралт нь зүрхний үйл ажиллагаа, амьсгалын нөхцөлийг улам дордуулдаг. Энэ сөрөг нөлөө нь зөвхөн зүрх судасны болон амьсгалын тогтолцооны ноцтой асуудал байгаа тохиолдолд л чухал юм.

Лапароскопийн технологи нь нээлттэй мэс засалтай харьцуулахад мэс заслын явцад (хагалгааны явцад) оношлогооны боломжийг ихээхэн хязгаарладаг бөгөөд энэ нь мэс засалчдад "гараараа бүх зүйлийг мэдрэх" боломжийг олгодог.

Тодорхой бус тохиолдлуудад лапароскопи хийх боломжгүй бөгөөд тодорхойлогдсон эмгэг өөрчлөлтөөс хамааран хагалгааны төлөвлөгөөг хэрэгжүүлэх явцад өөрчлөх шаардлагатай болдог.

Сүүлийн хоёр нөхцөл байдал нь мэс засалчаас хагалгаанд бэлтгэх өөр философитой байхыг шаарддаг. Хагалгааны өмнөх нарийн үзлэг, зарим хуучин мэс засалчдын тактикаас эрс татгалзаж, "хүсээд харцгаая" гэдэг нь ичгүүртэй байдлаас зайлсхийхэд тусална.

Цөсний хүүдийн лапароскопи хийх эсрэг заалтууд

Цөсний хүүдийг дурангийн аргаар зайлуулахын эсрэг заалтыг дурангийн дурангийн дээр дурдсан шинж чанаруудаар тодорхойлно.

• Хүнд ерөнхий нөхцөл байдал.
• Зүрх, амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн дутагдалд ордог өвчин.
• Өвчний хавдрын шинж чанар.
• Бөглөрөх шарлалт (элэгний гаднах суваг дахь цөсний гадагшлах урсгалд механик бөглөрөл үүссэний үр дүнд үүссэн шарлалт: чулуу, цикатрик нарийсалт, хавдар гэх мэт).
• Цус алдалт ихсэх.
• Хэвлийн хөндийн дээд давхарт тод наалдац үүсдэг.
• Цөсний хүүдийн хана шохойжих, эсвэл гэж нэрлэгддэг. "шаазан" цөсний хүүдий. Давсагны ийм нөхцөлд хэвлийн хөндийд дутуу уналтанд ордог.
• Хожуу жирэмслэлт.
• Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл байгаа эсэх.
• Перитонит нь хэвлийн хөндийн сарнисан үрэвсэл юм.

Дурангийн технологийн хөгжил, мэс засалчдын өсөн нэмэгдэж буй туршлага нь эсрэг заалтуудын хүрээг аажмаар нарийсгаж байгааг хэлэх хэрэгтэй. Тиймээс саяхныг хүртэл цочмог холецистит, цөсний сувагт чулуу байгаа нь цөсний хүүдийг дурангийн аргаар зайлуулахад туйлын эсрэг заалт гэж тооцогддог байв. Одоо эдгээр эсрэг заалтуудыг амжилттай даван туулж байна.

Хагалгааны өмнөх үзлэг

Том зүслэгээр ил задгай мэс засал хийлгэж лапароскопи хийхэд хүргэдэг урьдчилан таамаглаагүй хүндрэлээс зайлсхийхийн тулд мэс заслын өмнөх үзлэгийг сайтар бодож, цогц байдлаар хийх ёстой.

Цөсний хүүдийн лапароскопи хийхээс өмнө өндөр чанартай, иж бүрэн үзлэг хийх нь болзошгүй хүндрэлийг урьдчилан таамаглах, мэс заслын арга, хэмжээ, эцэст нь мэс заслын боломжийн талаар цаг тухайд нь шийдвэр гаргах боломжийг олгодог.

Цөсний хүүдийн лапароскопи хийх бэлтгэл

Аливаа хэвлийн мэс заслын нэгэн адил цөсний хүүдийн лапароскопи нь тодорхой бэлтгэл шаарддаг.

• мэс засал хийлгэхээс долоо хоногийн өмнө эмчтэй зөвлөлдсөний үндсэн дээр цусны бүлэгнэлтийг бууруулдаг эмийг (антикоагулянт, стероид бус үрэвслийн эсрэг эм, Е витамин) хэрэглэхээ болих хэрэгтэй.
• мэс заслын өмнөх өдөр зөвхөн хөнгөн хоол идээрэй
• Хагалгааны өмнө шөнө дундаас хойш юу ч идэж, ууж болохгүй
• Урд шөнө, өглөө нь гэдэс цэвэрлэхийн тулд мэс засалчийн зааж өгсөн тусгай эм уух эсвэл цэвэрлэгээний бургуй хийх.
• мэс засал хийхээс өмнө өглөө шүршүүрт орж, бактерийн эсрэг савантай бол илүү тохиромжтой

Нээлттэй холецистэктоми

Нээлттэй холецистэктоми буюу цөсний хүүдий авах уламжлалт аргаөргөн зүслэгээр дамжуулан өнгөрсөн үеийн дурсгал гэж үзэж болохгүй. Цөсний хүүдийн лапароскопи хийх чадвар өргөжиж байгаа ч нээлттэй холецистэктоми нь хамааралтай хэвээр байна. Энэ нь лапароскопи хийх тодорхой нөхцөл байдал байгаа тохиолдолд заадаг.

Урьдчилан таамаглаагүй хүндрэл гарсан тохиолдолд дурангийн хагалгааны 3-5%-д нээлттэй холецистэктоми хийх шаардлагатай болдог.

Нэлээд олон тооны нээлттэй холецистэктомийн мэс засал дутмаг байсаар байна бодит боломжцөсний хүүдийг дурангийн аргаар зайлуулах: шаардлагатай тоног төхөөрөмж дутагдалтай, тодорхой эмнэлэгт туршлагатай лапароскопист гэх мэт.

Эцэст нь хэлэхэд, зарим мэс засалчдын лапароскопитой холбоотой өрөөсгөл ойлголт бас хувь нэмэр оруулдаг.

Тэгэхээр аль нь илүү дээр вэ: лапароскопи эсвэл нээлттэй мэс засал?

	цөсний хүүдийн лапароскопи	нээлттэй цөсний хүүдий зайлуулах
уншилтууд	▪ холелитиаз	▪ хурц ба архаг холецистит ▪ холелитиаз ▪ хавдрын шинж чанартай өвчин гэх мэт.
эсрэг заалтууд	Байгаа	цагт амин чухал шинж тэмдэгэсрэг заалт байхгүй
мэс заслын бэлтгэл		хэвлийн хөндийн мэс засалд зориулсан ердийн
үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаа	30-80 минут	30-80 минут
тоног төхөөрөмжийн шаардлага	дурангийн тоног төхөөрөмж шаардлагатай	уламжлалт мэс заслын багаж хэрэгсэл шаардлагатай
мэс засалчийн мэргэшлийн шаардлага	+++	++
мэдээ алдуулалт	мэдээ алдуулалт	мэдээ алдуулалт
зүсэлтийн тоо ба урт	0.5-1 см урттай 3-4 зүсэлт	15-20 см урттай нэг зүсэлт
хүндрэл %	1-5%	1-5%
мэс заслын дараах өвдөлт	+	+++
оёдол	бүү хөөр	6-7 хоногт арилгана
мэс заслын дараах ивэрхийн хөгжил	-	++
гоо сайхны согог	-	++
мэс заслын дараах хоол тэжээл	1 дэх өдөр та идэж ууж болно	1 дэх өдөр та ууж болно, 2 дахь өдрөөс идэж болно
мэс заслын дараах моторын горим	1 дэх өдөр та орондоо сууж болно, 2 дахь өдөр босоод алхаж болно	3-4 дэх өдөр та босоод алхаж болно
эмнэлэгт хэвтэх хугацаа	1-2 хоног	10-14 хоног
хөгжлийн бэрхшээлтэй	20 хүртэл хоног	хоёр сар хүртэл
5 долоо хоногт	2-2.5 сарын дотор
бүрэн сэргээх	3-4 сар	3.5-4.5 сар

Хэрэв чулуу нь нийтлэг цөсний сувагт байгаа бол

Цөсний хүүдийээс цөсний нийтлэг суваг руу чулуу шилжих нь нэлээд түгээмэл байдаг. Цөсний нийтлэг сувагт чулуу гацах үед элэгнээс гэдэс рүү цөсний урсгал бүрэн эсвэл хэсэгчлэн тасалдсан байж болох бөгөөд энэ нь бөглөрөлт шарлах шалтгаан болдог. Суваг дахь чулуу нь шинж тэмдэггүй байдаг.

Хамгийн тохиромжтой нь та энэ талаар урьдчилан мэдэж байх ёстой. Гэсэн хэдий ч оношлогдохгүй чулууг сувагт үлдээх тохиолдол гарч байсан, одоо ч байгаа. Мэдээжийн хэрэг, мэс засал нь хүлээгдэж буй үр дүнг авчрахгүй бөгөөд нэмэлт шалгалтын дараа л бүтэлгүйтлийн жинхэнэ шалтгааныг олж мэдэх болно. Ийм тохиолдлууд нь мэдээжийн хэрэг мэс засалчийн нэр хүндэд ашиг тусаа өгөхгүй тул цөсний хүүдийн мэс заслын сайн туршлага бол холецистэктоми хийх үед нийтлэг цөсний сувгийн нээлттэй байдлыг шалгах явдал юм - мэс заслын явцад холангиографи. Энэхүү шалгалтыг цөсний суваг руу цацраг идэвхт бодис тарьж, дараа нь рентген шинжилгээ хийдэг. Холангиографи нь нээлттэй болон дурангийн аргаар холецистэктомийн үед хийгддэг.

Саяхныг хүртэл нийтлэг цөсний суваг дахь чулуу, тэр ч байтугай ийм сэжиглэл нь цөсний хүүдийг лапароскопоор зайлуулахад туйлын эсрэг заалттай байсан. Одоо дурангийн техникийг сайжруулсны ачаар мэс засалчид ийм өвчтөнүүдэд лапароскопоор мэс засал хийхээр шийдсээр байна.

Холецистэктомийн дараах синдром

Postcholecystectomy хам шинж нь цөсний хүүдийг зайлуулсны дараа үүсдэг хам шинж юм. Анагаах ухааны шинжлэх ухаанд энэ ойлголтын нэг тайлбар байдаггүй.

Энгийнээр хэлбэл, цөсний хүүдийг авсны дараа сайжрахгүй, эсвэл бүр дорддог тохиолдлуудыг холецистэктомигийн дараах синдром гэж нэрлэдэг. Төрөл бүрийн тооцоогоор холецистэктомийн дараах хам шинжийн тохиолдол 20-50% хүрдэг. Ийм нөхцөл байдлын шалтгаан нь янз бүр байна:

• Элэгний булчирхайн бүсийн оношлогдоогүй өвчин (архаг нойр булчирхайн үрэвсэл, холангит, нийтлэг цөсний сувгийн чулуу ба цикатрик нарийсалт, хавдар гэх мэт), ходоод, арван хоёр нугасны гэдэсний шархлаа, улаан хоолойн сөргөө улаан хоолойн үрэвсэл, диафрагмын ивэрхий, түүний илрэлийг архаг холецистит гэж андуурч авсан.
• Цистийн цистийн суваг, тэр ч байтугай цөсний хүүдийн хэсэг нь маш урт үлдэгдэл үлдэж, хоргодох байраа олох үед үйл ажиллагааны алдаа. үрэвсэлт үйл явцтэр ч байтугай шинэ чулуу үүсдэг. Мөн гэмтэл гардаг цөсний суваг, энэ нь тэдний cicatricial нарийсалт хүргэдэг.

Цөсний хүүдий төдийгүй хэвлийн хөндийн бусад эрхтнүүдийг мэс заслын өмнөх нарийн шинжилгээнд хамруулах, холецистэктоми хийх нь зүйтэй эсэх, мэс засалч үүнийг хийх чадварт бүрэн итгэлтэй байх нь холецистэктомийн синдром үүсэхээс зайлсхийх хамгийн сайн арга юм.

Үргэлжлэлийг уншина уу: