Додому Наліт мовою Особливості виникнення та перебігу лікарської лихоманки. Лихоманка причини, способи діагностики та лікування Лихоманка хвороба у людей була безплідною

Наліт мовою

Особливості виникнення та перебігу лікарської лихоманки. Лихоманка причини, способи діагностики та лікування Лихоманка хвороба у людей була безплідною

Лихоманка- один з найдавніших захисно-пристосувальних механізмів організму, що виникає у відповідь на дію патогенних подразників, основним бактерій, що мають пірогенні властивості. Гарячка може виникати і при неінфекційних хворобах у зв'язку з реакцією організму або на ендотоксини, що надходять у кров при загибелі власної мікрофлори, або на ендогенні пірогени, що вивільняються при руйнуванні в першу чергу лейкоцитів, інших нормальних і патологічно змінених тканин при септичному запаленні аутоімунних та обмінних порушеннях.

Механізм розвитку

Терморегуляція в людському організмізабезпечується терморегулюючим центром, розташованому в гіпоталамусі, шляхом складної системиконтролю за процесами теплопродукції та тепловіддачі. Рівновагу між цими двома процесами, що забезпечують фізіологічні коливання температури тіла людини, може бути порушено різними екзо- або ендогенними факторами(інфекція, інтоксикація, пухлина та ін.). При цьому пірогени, що утворюються при запаленні, впливають насамперед на активовані лейкоцити, які синтезують ІЛ-1 (а також ІЛ-6, ФНП та інші біологічно активні речовини), що стимулює утворення ПГЕ 2 , під впливом якого змінюється діяльність центру терморегуляції.

На теплопродукцію впливають ендокринна система (зокрема, температура тіла підвищується при гіпертиреозі) та проміжний мозок (температура тіла підвищується при енцефаліті, крововиливі у шлуночки мозку). Підвищення температури тіла може тимчасово виникати при порушенні рівноваги між процесами теплопродукції та тепловіддачі за нормального функціонального стану центру терморегуляції гіпоталамуса.

Запропоновано ряд класифікацій лихоманки .

Залежно від причини виникнення розрізняють інфекційну та неінфекційну лихоманку.

За ступенем підвищення температури тіла: субфебрильну (37-37,9 °С), фебрильну (38-38,9 °С), піретичну або високу (39-40,9 °С) і гіперпіретичну або надмірну (41 °С і вище ).

По тривалості лихоманки: гостру - до 15 днів, підгостру - 16-45 днів, хронічну - понад 45 днів.

По зміні температури тіла у часі виділяють такі типи лихоманки:

Постійна- температура тіла зазвичай висока (близько 39 ° С), тримається протягом кількох днів з добовими коливаннями в межах 1 ° С (при крупозної пневмонії, висипний тиф та ін).
Послаблююча- з добовими коливаннями від 1 до 2 °С, але не досягає нормального рівня(при гнійних захворюваннях).
Перемежується- чергування через 1-3 дні нормального та гіпертермічного стану (характерна для малярії).
Гектична- значні (понад 3 °С) добові або з інтервалами кілька годин коливання температури з різким падінням і підйомом (при септичних станах).
Поворотна- з періодами підвищення температури до 39-40 °С та періодами нормальної або субфебрильної температури(При зворотному тифі).
Хвиляста- з поступовим день у день підвищенням і таким самим поступовим зниженням (при лімфогранулематозі, бруцельозі та ін.).
Неправильна лихоманка- без певної закономірності у добовому коливанні (при ревматизмі, пневмонії, грипі, онкологічних захворюваннях).
Перекручена лихоманка- ранкова температуравище за вечірню (при туберкульозі, вірусних хвороб, Сепсис).

За поєднанням з іншими симптомами хвороби виділяють такі форми лихоманки:

Гарячка - як би суттєвий прояв хвороби або її поєднання з такими неспецифічними симптомами, як слабкість, пітливість, підвищена збудливість за відсутності запальних острофазових зрушень у крові та локальних ознак хвороби. У таких випадках необхідно переконатися, що немає симуляції лихоманки, навіщо слід, дотримуючись такт, виміряти у присутності медичних працівниківтемпературу одночасно в обох пахвових ямках і навіть у прямій кишці.
Лихоманка поєднується з неспецифічними, часом дуже вираженими острофазовими реакціями (збільшення ШОЕ, вмісту фібриногену, зміни в структурі глобулінових фракцій та ін.) за відсутності локальної патології, що виявляється клінічно і навіть при інструментальному дослідженні (рентгеноскопія, ендоскоп). . Результати лабораторних досліджень виключають дані на користь будь-якої гострої специфічної інфекції. Словом, хворий начебто «згоряє» з невідомої причини.
Лихоманка поєднується як із вираженими неспецифічними острофазовими реакціями, і з органними змінами нез'ясованої природи (біль у животі, гепатомегалія, артралгія та інших.). Варіанти поєднання органних змін можуть бути різними, при цьому не завжди пов'язаними єдиним механізмом розвитку. У цих випадках для встановлення природи патологічного процесуслід вдатися до більш інформативних лабораторних, функціонально-морфологічних та інструментальним методамдослідження.

До схеми первинного обстеження хворого з лихоманкою включаються такі загальноприйняті методи лабораторно-інструментальної діагностики, як загальний аналізкрові, сечі, рентгенологічне дослідження грудної клітки, ЕКГ та Ехо КГ. При їх низькій інформативності та в залежності від клінічних проявівзахворювання застосовують складніші методи лабораторної діагностики (мікробіологічні, серологічні, ендоскопічні з біопсією, КТ, артеріографія та ін.). До речі, у структурі лихоманки неясного генезу 5-7 % посідає так звану лікарську лихоманку. Тому, якщо ні явних ознак гострого живота, бактеріального сепсису чи ендокардиту, то період обстеження доцільно утриматися від застосування антибактеріальних та інших препаратів, яким властиво викликати пирогенную реакцію.

Диференційна діагностика

Різноманітність нозологічних форм, які довго виявляються гіпертермією, ускладнюють формулювання надійних принципів диференціальної діагностики. Зважаючи на поширеність хвороб з вираженою лихоманкою, рекомендується диференціально-діагностичний пошук зосередити перш за все на трьох групах захворювань: інфекції, новоутворення та дифузні хвороби сполучної тканини, частку яких припадає 90 % всіх випадків лихоманки неясного походження.

Лихоманка при захворюваннях, що викликаються інфекцією

Найбільш частою причиноюлихоманки, щодо якої хворі звертаються до лікаря загальної практики, є:

інфекційно-запальні захворювання внутрішніх органів (серце, легені, нирки, печінка, кишечник та ін.);

класичні інфекційні хвороби з вираженою гострою специфічною лихоманкою

Інфекційно-запальні захворювання внутрішніх органів. З лихоманкою різного ступеняпротікають всі інфекційно-запальні захворювання внутрішніх органів та неспецифічні гнійно-септичні процеси (піддіафрагмальний абсцес, абсцеси печінки та нирок, холангіт та ін.).

У цьому розділі розглянуті ті з них, які найчастіше зустрічаються в лікувальній практицілікаря і довго можуть виявлятися лише лихоманкою неясного походження.

Ендокардит. У практиці терапевта особливе місце як причина лихоманки неясного генезу займає нині інфекційний ендокардит, у якому лихоманка (озноби) часто задовго випереджає фізичні прояви захворювання серця (шуми, розширення меж серця, тромбоемболія та інших.). У групі ризику інфекційного ендокардитузнаходяться наркомани (ін'єкції наркотиків) та особи, яким довгий часпарентерально вводять лікарські засоби. У цьому зазвичай уражаються праві відділи серця. За даними ряду дослідників, виявити збудника захворювання важко: бактеріємія, що часто перемежується, майже у 90% хворих потребує 6-кратного посіву крові. Слід мати на увазі, що у хворих з дефектом у імунному статусіПричиною ендокардиту можуть бути гриби.

Лікування антибактеріальні препаратипісля визначення чутливості до них збудника.

Туберкульоз. Лихоманка нерідко буває єдиним проявом туберкульозу лімфатичних вузлів, печінки, нирок, надниркових залоз, перикарда, очеревини, брижі, середостіння. В даний час туберкульоз часто поєднується з вродженим та набутим імунодефіцитом. Найчастіше при туберкульозі уражаються легені, і рентгенологічний метод одна із інформативних. Надійний бактеріологічний метод дослідження. Мікобактерії туберкульозу можна виділити не тільки з мокротиння, але і з сечі, шлункового соку, спинномозкової рідини, з перитонеального та плеврального випоту.

Лихоманка I Лихоманка (febris, pyrexia)

типова терморегуляторна захисно-пристосувальна організму на вплив пірогенних речовин, що виражається тимчасовою перебудовою теплообміну на підтримку вищого, ніж у нормі, тепломістку та температури тіла.

В основі Л. лежить своєрідна реакція гіпоталамічних центрів терморегуляції при різних захворюванняхна дію пірогових речовин (пірогенів). Надходження до екзогенних (наприклад, бактеріальних) пірогенів викликає появу в крові вторинних (ендогенних) пірогенних речовин, що відрізняються бактеріальною термостабільністю. Ендогенні утворюються в організмі гранулоцитами та макрофагами при контакті їх із бактеріальними пірогенами або продуктами асептичного запалення.

При інфекційній Л. пірогенами служать мікробні продукти обміну та розпаду мікроорганізмів. Бактеріальні пірогени є сильними стресовими агентами, і введення в організм викликає стресову (гормональну) реакцію, що супроводжується нейтрофильним лейкоцитозом. Ця реакція, вироблена в ході еволюції, є неспецифічною багатьох інфекційних хвороб. Неінфекційна Л. може бути викликана рослинними, тваринами або промисловими отрутами; вона можлива при алергічних реакціях, парентеральному введенні білка, асептичному запаленні, некрозі тканин, зумовленому порушенням кровообігу, пухлинах, неврозах, вегетативно-судинної дистонії. У осередок запалення або тканин проникають , які продукують лейкоцитарний піроген. Підвищення температури тіла без участі пірогенів відзначається при емоційному стресі; деякі дослідники розглядають цю реакцію як подібне до лихоманки стан змішаного генезу.

Підвищення температури тіла при Л. здійснюється механізмами фізичної та хімічної терморегуляції (терморегуляції). Збільшення теплопродукції відбувається в основному внаслідок м'язового тремтіння (див. Озноб), а обмеження тепловіддачі - в результаті спазму периферичних кровоносних судинта зменшення потовиділення. У нормі ці терморегуляторні реакції розвиваються при охолодженні. Включення їх при Л. визначається дією пірогену на нейрони медіальної преоптичної області переднього відділу гіпоталамуса. При Л. до підвищення температури тіла відбувається зміна порогів чутливості центру терморегуляції до температурних аферентних сигналів, що надходять в нього. Холодочутливих нейронів медіальної преоптичної області збільшується, а теплочутливих – зменшується. Підвищення температури тіла при Л. відрізняється від перегрівання організму (перегрівання організму) тим, що розвивається незалежно від коливань температури навколишнього середовища, і ступінь цього підвищення активно регулюється організмом. При перегріванні організму підвищується лише після того, як максимальна напруга фізіологічних механізмів тепловіддачі виявляється недостатньою для виведення тепла в навколишнє середовищез тією швидкістю, з якою відбувається його утворення в організмі.

Лихоманка у своєму розвитку проходить три стадії ( Мал. 1 ): у першій стадії - відзначається підвищення температури тіла; у другій стадії – температура тримається на високих цифрах; у третій стадії температура знижується. У першій стадії Л. спостерігається обмеження тепловіддачі, потім вказує звуження кровоносних судин шкіри і у зв'язку з цим обмеження кровотоку, зниження температури шкіри, зменшення або припинення потовиділення. Одночасно з цим зростає, збільшується. Зазвичай ці явища супроводжуються загальним нездужанням, ознобом, болями, що тягнуть у м'язах, головним болем. З припиненням підйому температури тіла та переходом Л. у другу стадію зростає та врівноважується з теплопродукцією на новому рівні. у шкірі стає інтенсивним, блідість шкіри змінюється гіперемією, температура шкіри підвищується. Почуття холоду і проходить, посилюється. Третя стадія характеризується переважанням тепловіддачі теплопродукцією. шкіри продовжують розширюватися, потовиділення посилюється.

За ступенем підвищення температури тіла розрізняють субфебрильну (від 37° до 38°), помірну (від 38° до 39°), високу (від 39° до 41°) і надмірну, або гіперпіретичну, гарячку (понад 41°). У типових випадках при гострих інфекційних хворобах найбільш сприятливою формою є помірна Л. із добовим коливанням температури в межах 1°.

За видами температурних кривих виділяють такі основні типи Л.: постійну, ремітуючу (послаблюючу), інтермітуючу (перемежуючу), збочену, гектічну (виснажуючу) і неправильну. При постійній Л. підвищена температура тіла тримається протягом декількох днів або тижнів із добовими коливаннями в межах 1° ( Мал. 2, а ). Такий Л. характерний, наприклад, для крупозної пневмонії, висипного тифу. При ремітуючій Л., яка спостерігається при гнійних захворюваннях (наприклад, ексудативному плевриті, абсцес легені), коливання температури протягом доби досягають 2° і більше ( Мал. 2, б ). Інтермітуюча Л. характеризується чергуванням періодів нормальної температури тіла та підвищеної; при цьому можливе як різке, наприклад при малярії ( Мал. 2 в ), зворотному тифі (поворотна Л.), так і поступове, наприклад при бруцельозі (хвильова Л.), підвищення та зниження температури тіла ( Мал. 2, г, д ). При збоченій Л. ранкова температура тіла вище за вечірню. Такий тип Л. може бути іноді при тяжкому туберкульозі, затяжні форми сепсису. При гектичній Л. ( Мал. 2, е ) перепади температури тіла складають 3-4 ° і відбуваються 2-3 рази на добу; це характерно для важких формтуберкульозу, сепсису. При неправильній Л. ( Мал. 2, ж ) відсутня певна закономірність у добових коливаннях температури тіла; зустрічається найчастіше при ревматизмі, пневмонії, грипі, дизентерії.

Типи Л. під час хвороби можуть чергуватись або переходити один в інший. Інтенсивність гарячкової реакції може змінюватись в залежності від функціонального стану ц.н.с. у момент дії пірогенів. Тривалість кожної стадії визначається багатьма факторами, зокрема дозою пірогену, часом його дії, порушеннями, що виникли в організмі під впливом патогенного агента, та ін. температури тіла (). Найбільш важкі токсичні форми деяких інфекційних хвороб, а також у людей похилого віку, ослаблених людей, дітей раннього вікучасто протікають майже без Л. або навіть із гіпотермією, що є несприятливою прогностичною ознакою.

При Л. відбувається зміна обміну речовин (збільшується розпад білка), іноді настає порушення діяльності ц.н.с., серцево-судинної та дихальної систем, шлунково-кишковий тракт. На висоті Л. іноді спостерігаються марення, надалі втрата свідомості. Ці явища не пов'язані безпосередньо з нервовим механізмом розвитку Л.; вони відображають особливості інтоксикації та патогенезу хвороби.

Підвищення температури тіла при Л. супроводжується почастішанням пульсу. Це відбувається не при всіх гарячкових захворюваннях. Так, при черевному тифі наголошується. Вплив підвищення температури тіла на ритм серця у своїй послаблюється іншими патогенетичними чинниками захворювання. Почастішання пульсу, прямо пропорційне зростанню температури тіла, відзначається при Л., що викликаються малотоксичними пірогенами.

Дихання при підвищенні температури тіла частішає. Ступінь почастішання дихання схильна до значних коливань і не завжди пропорційна зростанню температури тіла. Почастішання дихання здебільшого поєднується зі зменшенням його глибини.

При Л. порушується травних органів(Зниження перетравлення та засвоєння їжі). У хворих обкладений, відзначається сухість у роті, різко знижений. Секреторна діяльністьпідщелепних залоз, шлунка та підшлункової залози ослаблена. Моторна діяльністьшлунково-кишкового тракту характеризується дистонією з переважанням підвищеного тонусуі схильністю до спастичних скорочень, особливо в області воротаря. В результаті урізання розкриття воротаря уповільнюється швидкість евакуації їжі зі шлунка. Освіта жовчі дещо зменшується, її зростає.

Діяльність нирок при Л. помітно не порушується. Підвищення діурезу на початку Л. пояснюється перерозподілом крові, збільшенням її кількості у нирках. Затримка води у тканинах на висоті Л. часто супроводжується падінням діурезу та підвищенням концентрації сечі. Спостерігаються посилення бар'єрної та антитоксичної функції печінки, сечовиноутворення та збільшення вироблення фібриногену. Зростає фагоцитарна лейкоцитів та фіксованих макрофагів, а також інтенсивність продукції антитіл. Посилюється вироблення гіпофізом і виділення кортикостероїдів, які мають десенсибілізуючу та протизапальну дію.

Порушення обміну речовин більше залежить розвитку основного захворювання, ніж від підвищення температури тіла. Посилення імунітету, мобілізація гуморальних медіаторів сприяють збільшенню захисних функційорганізму щодо інфекції та запального процесу. створює в організмі менш сприятливі умови для розмноження багатьох патогенних вірусів та бактерій. У зв'язку з цим основне має бути спрямоване на ліквідацію захворювання, що викликало Л. Питання про застосування жарознижувальних засобів вирішується лікарем у кожному конкретному випадку залежно від характеру хвороби, віку хворого, його преморбідного стану та індивідуальних особливостей.

Лікувальна тактикапри Л. інфекційного і неінфекційного походження однакова щодо головного значення терапії основного захворювання, але вона принципово відрізняється у показаннях до симптоматичної жарознижувальної терапії. Відмінності визначаються тим, що неінфекційна Л. часто є патологічним феноменом, усунення якого в багатьох випадках доцільне, тоді як інфекційна Л., як правило, є адекватною захисною реакцією організму на впровадження збудника. Усунення інфекційної Л., що досягається за допомогою антипіретиків, супроводжується зниженням фагоцитозу та інших реакцій імунітету, що призводить до збільшення тривалості запальних інфекційних процесів та періоду клин. проявів хвороби (наприклад, кашлю, нежиті) у т.ч. і таких, крім Л., проявів інфекційної інтоксикації, як , загальна та м'язова слабкість, відсутність апетиту, виснажування, . Тому при інфекційній Л. призначення симптоматичної терапії вимагає від лікаря чіткого обґрунтування її необхідності, що визначається індивідуально.

При гострих інфекційних захворюваннях показанням до симптоматичне лікуванняЛ. є підвищення температури тіла до 38 ° і більше у хворих з кровотечею, кровохарканням, мітральним стенозом, недостатністю кровообігу II-III ступеня, декомпенсованим цукровим діабетом, у вагітних або підвищення її до 40 ° і більше у практично здорових раніше осіб, включаючи дітей, особливо при підозрі на неадекватний підйом температури внаслідок інфекційного ураження ц.н.с. із розладом терморегуляції. Суб'єктивно погана хворим Л. не завжди є достатнім обґрунтуванням застосування лікарських засобівзниження температури тіла. У багатьох випадках навіть при значній гіпертермії (40°-41°) у дорослих людей можна обмежитися поліпшуючими самопочуття хворого нелікарськими способами збільшення тепловіддачі: провітрюванням приміщення, де знаходиться , усуненням зайвої натілої та теплої постільної білизни, обтиранням тіла вологим рушником. що всмоктуються практично в порожнині рота) прохолодної води. При цьому повинен стежити за змінами дихання та ; у разі їх виражених відхилень (у людей похилого віку вони можливі при підвищенні температури тіла до 38-38,5°) слід застосувати . Так як Л. часто поєднується з ломотою в суглобах і м'язах, головним болем, перевагу мають жарознижувальні засоби з групи ненаркотичних анальгетиків, особливо анальгін (дорослим до 1 гна прийом). При субфебрильній інфекційній лихоманці симптоматична не проводиться.

При неінфекційній Л. симптоматична терапія проводиться у тих же випадках, що і при інфекційній Л., і крім того, при поганій переносимості хворим на підвищення температури тіла, навіть якщо вона не досягає фебрильних значень. Проте в останньому випадку лікар повинен зіставити очікувану ефективність лікування з можливими несприятливими наслідками застосування лікарських засобів, особливо якщо воно буде тривалим. Слід враховувати, що жарознижувальні засоби групи ненаркотичних аналгетиків при неінфекційній Л. практично не ефективні.

За деяких патологічних станах, наприклад тиреотоксичному кризі, злоякісної гіпертермії (див. Гіпертермічний синдром), поява значної Л. вимагає проведення екстрених лікувальних заходів. Підвищення температури тіла до фебрильних значень у хворих на тиреотоксикоз (як на тлі інфекційної хвороби, Так і без нього) може бути одним з симптомів тиреотоксичного кризу, що розвивається, при якому хворого необхідно екстрено госпіталізувати, надавши невідкладну допомогу.

Бібліогр.:Веселкін П.М. Лихоманка, М., 1963, бібліогр.; він же. Лихоманка, БМЕ, т. 13, с. 217, М., 1980, бібліогр.; Багатотомний посібник з патологічної фізіології, під ред. Н.М. Сиротініна, т. 2, с. 203, М., 1966; людини, за ред. Р. Шмідта та Г. Тевса, . з англ., т. 4, с. 18, М., 1986.

II Лихоманка (febris)

захисно-пристосувальна реакція організму, що виникає у відповідь на дію патогенних подразників і що виражається у перебудові терморегуляції на підтримку вищого, ніж у нормі, рівня тепломістку та температури тіла.

Лихоманка аліментарна(f. alimentaria) - Л. у немовлят, викликана неадекватним складом їжі (частіше недостатньою кількістю

Лихоманка атипова(f. atypica) - A., що протікає у формі, що не характерна для даної хвороби.

Лихоманка хвилеподібна(f. undulans; . Л. ундулююча) - Л., що характеризується чергуванням періодів підвищення та зниження температури тіла протягом декількох днів.

Лихоманка висока- Л., за якої температура тіла знаходиться в межах від 39 до 41°.

Лихоманка гектична(f. hectica; син.: Л. виснажлива, Л. виснажує) - Л., що характеризується дуже великими (на 3-5 °) підйомами і швидкими спадами температури тіла, що повторюються 2-3 рази на добу; спостерігається, наприклад, при сепсисі.

Лихоманка гіперпіретична(f. hyperpyretica; син. Л. надмірна) - Л. з температурою тіла вище 41 °.

Лихоманка гнійно-резорбтивна(f. purulentoresorptiva; син.: Л. ранова, Л. токсико-резорбтивна,) - Л., обумовлена всмоктуванням токсичних продуктів з осередку гнійного запалення.

Лихоманка збочена(f. inversa) - Л., при якій ранкова температура тіла вища за вечірню.

Лихоманка виснажлива(f. hectica) - див. Лихоманка гектична .

Лихоманка інтермітуюча(f. intermittens) - див. Лихоманка, що перемежується .

Лихоманка інфекційна(f. infectiva) – Л., що виникає при інфекційній хворобі та обумовлена впливом на організм продуктів обміну або розпаду збудників, а також ендогенних пірогенів, що утворюються в ході інфекційного процесу.

Лихоманка виснажуюча(f. ictalis) - див. Лихоманка гектична .

Лихоманка молочна(f. lactea) - Л., що виникає при гострому застої молока в молочній залозі.

Лихоманка неінфекційна(f. non infectiva) - Л., не пов'язана з інфекційним процесомнаприклад, обумовлена асептичним пошкодженням тканин, подразненням деяких рецепторних зон, введенням в організм пірогенних речовин.

Лихоманка неправильна(f. irregularis) - Л. без будь-якої закономірності у зміні періодів підвищення та зниження температури тіла.

Лихоманка переміжна(f. intermittens; син. Л. інтермітує) - Л., що характеризується чергуванням протягом дня періодів підвищеної температуритіла з періодами нормальної чи зниженої температури.

Лихоманка послаблююча(застар.) - див. Лихоманка ремітує .

Лихоманка постійна(f. continua) - Л., при якій добові коливання температури тіла не перевищують 1°; спостерігається, наприклад, при висипному тифі, крупозної пневмонії.

Лихоманка ранева(f. vulneralis) - див. Лихоманка гнійно-резорбтивна .

Лихоманка ремітуюча(f. remittens: син. Л. послаблююча - устар.) - Л. з добовими коливаннями температури тіла в межах 1-1,5 ° без зниження до нормального рівня.

Лихоманка рецидивна(f. recidiva) – Л., що характеризується повторними підйомами температури тіла хворого після її зниження на кілька днів до нормальних значень.

Лихоманка сольова- Л., що розвивається при некомпенсованій затримці хлориду натрію в організмі; спостерігається, наприклад, у дітей грудного вікупри порушеннях харчування.

Лихоманка субфебрильна(f. subfebrilis) - Л., коли температура тіла не піднімається вище 38°.

Лихоманка токсико-резорбтивна(f. toxicoresorptiva) - див. Лихоманка гнійно-резорбтивна .

Лихоманка помірна- Л., коли температура тіла знаходиться в межах від 38 до 39°.

Лихоманка ундулююча(f. undulans) -

1) див. Лихоманка хвилеподібна;

Під лихоманкою неясного генезу(ЛНГ) розуміються клінічні випадки, Що характеризуються стійким (більше 3 тижнів) підвищення температури тіла вище 38 ° С, яке є головним або навіть єдиним симптомом, при цьому причини захворювання залишаються неясними, незважаючи на інтенсивне обстеження (звичайними та додатковими лабораторними методиками). Гарячки неясного генезу можуть бути обумовлені інфекційно-запальними процесами, онкологічними захворюваннями, хворобами обміну речовин, спадковою патологією, системними хворобамисполучної тканини. Діагностична задача полягає у виявленні причини підвищення температури тіла та встановленні точного діагнозу. З цією метою проводять розширене та всебічне обстеження пацієнта.

МКБ-10

R50Гарячка неясного походження

Загальні відомості

Під лихоманкою неясного генезу(ЛНГ) розуміються клінічні випадки, що характеризуються стійким (більше 3 тижнів) підвищення температури тіла вище 38°С, яке є головним або навіть єдиним симптомом, при цьому причини захворювання залишаються неясними, незважаючи на інтенсивне обстеження (звичайними та додатковими лабораторними методиками).

Терморегуляція організму здійснюється рефлекторно і показник загального стану здоров'я. Виникнення лихоманки (> 37,2 ° С при пахвовому вимірі і > 37,8 ° С при оральному і ректальному) пов'язане з захисно-адаптаційною реакцією організму на хворобу. Лихоманка - один із самих ранніх симптомівбагатьох (не тільки інфекційних) захворювань, коли ще немає інших клінічних проявів хвороби. Це спричиняє труднощі в діагностиці даного стану. Для встановлення причин лихоманки неясного генезу потрібно ширше діагностичне обстеження. Початок лікування, в т. ч. пробного, до встановлення справжніх причин ЛНГ призначається індивідуально і визначається конкретним клінічним випадком.

Причини та механізм розвитку лихоманки

Гарячка тривалістю менше 1 тижня, як правило, супроводжує різні інфекції. Лихоманка, що триває більше 1 тижня, обумовлена, швидше за все, яким-небудь серйозним захворюванням. У 90% випадків лихоманка викликана різними інфекціями, злоякісними новоутвореннями та системними ураженнямисполучної тканини. Причиною лихоманки неясного генезу може бути атипова формазвичайного захворювання, часом причина підвищення температури і залишається нез'ясованою.

Механізм підвищення температури тіла при захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою, наступний: екзогенні пірогени (бактеріальної та небактеріальної природи) впливають на центр терморегуляції в гіпоталамусі за допомогою ендогенного (лейкоцитарного, вторинного) пірогену – низькомолекулярного білка, що виробляється в організмі. Ендогенний піроген впливає на термочутливі нейрони гіпоталамуса, призводячи до різкого підвищеннятеплопродукції у м'язах, що проявляється ознобом та зниженням тепловіддачі за рахунок звуження судин шкіри. Також експериментально доведено, що різні пухлини (лімфопроліферативні пухлини, пухлини печінки, нирок) можуть виробляти ендогенний піроген. Порушення терморегуляції іноді можуть спостерігатися при ушкодженнях ЦНС: крововиливах, гіпоталамічному синдромі, органічних ураженнях головного мозку.

Класифікація лихоманки неясного генезу

Виділяють кілька варіантів перебігу лихоманки неясного генезу:

класичний (відомі раніше та нові захворювання (хвороба Лайма, синдром хронічної втоми);
нозокоміальний (лихоманка з'являється у хворих, які надійшли до стаціонару та одержують інтенсивну терапію, через 2 та більше діб після госпіталізації);
нейтропенічний (кількість нейтрофілів кандидозі, герпесі).
ВІЛ-асоційований (ВІЛ-інфекція у поєднанні з токсоплазмозом, цитомегаловірусом, гістоплазмозом, мікобактеріозом, криптококозом).

За рівнем підвищення розрізняють температуру тіла:

субфебрильну (від 37 до 37,9 ° С),
фебрильну (від 38 до 38,9 ° С),
піретичну (високу, від 39 до 40,9 ° С),
гіперпіретичну (надмірну, від 41°С і вище).

За тривалістю лихоманка може бути:

гострою – до 15 днів,
підгострий - 16-45 днів,
хронічній – понад 45 днів.

За характером змін температурної кривої у часі розрізняють лихоманки:

постійну - протягом кількох діб спостерігається висока (~39 ° С) температура тіла з добовими коливаннями в межах 1 ° С (сипний тиф, крупозна пневмонія, та ін);
послаблюючу - протягом доби температура коливається від 1 до 2 ° С, але не досягає нормальних показників (при гнійних захворюваннях);
переміжну – з чергуванням періодів (1-3 дні) нормальною і дуже високої температуритіла (малярія);
гектичну - спостерігаються значні (більше 3 ° С) добові або з проміжками в кілька годин зміни температури з різкими перепадами (септичні стани);
зворотну - період підвищення температури (до 39-40 ° С) змінюється періодом субфебрильної або нормальної температури (поворотний тиф);
хвилеподібну - проявляється в поступовому (день на день) підвищенні та аналогічному поступовому зниженні температури (лімфогранулематоз, бруцельоз);
неправильну - не відзначається закономірності добових коливань температури (ревматизм, пневмонія, грип, онкологічні захворювання);
перекручену – ранкові показання температури вище за вечірні (туберкульоз, вірусні інфекції, сепсис).

Симптоми лихоманки неясного генезу

Основний (іноді єдиний) клінічний симптом лихоманки неясного генезу - підвищення температури тіла. Протягом тривалого часу лихоманка може протікати малосимптомно або супроводжуватися ознобами, підвищеною пітливістю, серцевими болями, задухою.

Діагностика лихоманки неясного генезу

Необхідно точно дотримуватись наступних критеріїв у постановці діагнозу лихоманки неясного генезу:

температура тіла у пацієнта 38°С та вище;
лихоманка (або періодичні підйоми температури) спостерігаються 3 тижні і більше;
не визначено діагноз після проведених обстежень загальноприйнятими методами.

Пацієнти з лихоманкою є складними для встановлення діагнозу. Діагностика причин лихоманки включає:

загальний аналіз крові та сечі, коагулограму;
біохімічний аналіз крові (цукор, АЛТ, АСТ, СРБ, сіалові кислоти, загальний білокта білкові фракції);
аспіриновий тест;
тригодинну термометрію;
реакцію Манту;
рентгенографію легень (виявлення туберкульозу, саркоїдозу, лімфоми, лімфогрануломатозу);
Ехокардіографію (виключення міксоми, ендокардиту);
УЗД черевної порожнини та нирок;
консультація гінеколога, невролога, ЛОР-лікаря.

Для виявлення справжніх причин лихоманки одночасно із загальноприйнятими лабораторними аналізамизастосовуються додаткові дослідження. З цією метою призначаються:

мікробіологічне дослідження сечі, крові, мазка з носоглотки (дозволяє виявити збудника інфекції); аналіз крові на внутрішньоутробні інфекції;
виділення вірусної культури із секретів організму, її ДНК, титрів вірусних антитіл (дозволяє діагностувати цитомегаловірус, токсоплазмоз, герпес, вірус Епштейн-Барра);
виявлення антитіл до ВІЛ (метод ензим – зчепленого імуносорбентного комплексу, тест Вестерн – блот);
дослідження під мікроскопом товстого мазка крові (для виключення малярії);
дослідження крові на антинуклеарний фактор, LE-клітини (для виключення системного червоного вовчаку);
проведення пункції кісткового мозку (для виключення лейкозу, лімфоми);
комп'ютерна томографія органів черевної порожнини (виключення пухлинних процесів у нирках та малому тазі);
сцинтиграфія скелета (виявлення метастазів) та денситометрія (визначення щільності кісткової тканини) при остеомієліті, злоякісних утвореннях;
дослідження шлунково-кишкового тракту методом променевої діагностики, ендоскопії та біопсії (при запальних процесах, пухлинах у кишечнику);
проведення серологічних реакцій, у тому числі реакції непрямої гемаглютинаціїз кишковою групою (при сальмонельозі, бруцельозі, хворобі Лайма, тифі);
збір даних про алергічні реакції на лікарські препарати (при підозрі на лікарську хворобу);
вивчення сімейного анамнезу щодо наявності спадкових захворювань(Наприклад, сімейної середземноморської лихоманки).

Для встановлення правильного діагнозу лихоманки можуть бути повторно проведені збір анамнезу, лабораторні дослідження, які на першому етапі могли бути помилковими чи неправильно оціненими.

Лікування лихоманки неясного генезу

Якщо стан пацієнта з лихоманкою стабільний, у більшості випадків слід утриматися від лікування. Іноді обговорюється питання проведення пробного лікування пацієнтові з лихоманкою (туберкулостатичними препаратами при підозрі на туберкульоз, гепарином при підозрі на тромбофлебіт глибоких вен, легеневу емболію; антибіотиками, що закріплюються у кістковій тканині, при підозрі на остеомієліт). Призначення глюкокортикоїдних гормонів як пробне лікування виправдане в тому випадку, коли ефект від їх застосування може допомогти в діагностиці (при підозрі на підгострий тиреодит, хворобу Стілла, ревматичну поліміалгію).

Вкрай важливо при лікуванні пацієнтів з лихоманкою мати інформацію про можливий раніше прийом лікарських препаратів. Реакція на прийом медикаментів у 3-5% випадків може виявлятися підвищенням температури тіла, причому бути єдиним чи головним клінічним симптомом підвищеної чутливостідо ліків. Лікарська лихоманка може з'явитися не відразу, а через деякий проміжок часу після прийому препарату, і нічим не відрізнятиметься від лихоманок іншого генезу. Якщо є підозра на лікарську лихоманку, потрібна відміна даного препарату та спостереження за пацієнтом. При зникненні лихоманки протягом кількох днів причина вважається з'ясованою, а за збереження підвищеної температури тіла (протягом 1 тижня після відміни медикаменту) лікарська природа лихоманки не підтверджується.

Існують різні групипрепаратів, здатних викликати лікарську лихоманку:

протимікробні препарати (більшість антибіотиків: пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини, нітрофурани та ін, сульфаніламіди);
протизапальні засоби (ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота);
лікарські засоби, що застосовуються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (циметидин, метоклопрамід, проносні, до складу яких входить фенолфталеїн);
серцево-судинні лікарські препарати (гепарин, альфа-метилдопа, гідралазин, хінідин, каптоприл, прокаїнамід, гідрохлортіазид);
препарати, що діють на ЦНС (фенобарбітал, карбамазепін, галоперидол, хлорпромазин-тіорідазин);
цитостатичні препарати (блеоміцин, прокарбазин, аспарагіназ);
інші лікарські препарати (антигістамінні, йодисті, алопуринол, левамізол, амфотерицин В).

У 1987 р. було описано 12 випадків виникнення своєрідного синдрому, який виявлявся як періодична лихоманка, що супроводжується фаригнітом, афтозним стоматитом, а також шийною аденопатією. В англомовних країнах його почали позначати за початковими літерами даного комплексу проявів (periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervical adenitis) – PFAPA-синдром. Франкомовні статті часто називають цю хворобу синдром Маршалла.

, , , ,

Код МКБ-10

D89.9 Порушення, що залучає імунний механізм, неуточнене

K12.1 Інші форми стоматиту

Епідеміологія

Ця хворобанайчастіше відзначається у хлопчиків (приблизно 60%). В основному синдром починає проявлятися приблизно в 3-5 років ( середній показник: 2,8-5,1 років). Але при цьому нерідкі й випадки розвитку хвороби у 2-річних дітей – наприклад, серед 8 досліджуваних хворих у 6 нападів лихоманки спостерігалися ще у віці 2-х років. Був також випадок у 8-річної дівчинки, коли за 7 міс. до звернення до лікарів у неї виникли ознаки хвороби.

, , , , , , , ,

Причини синдрому періодичної лихоманки

Причини розвитку синдрому періодичної лихоманки в наші дні ще повністю не вивчені.

Зараз вчені обговорюють дещо найбільше ймовірних причинрозвитку даної хвороби:

Активізація латентних інфекцій в організмі (таке можливе при збігу певних факторів – внаслідок зниження імунологічної реактивності дрімаючий вірус в організмі людини прокидається з розвитком лихоманки та інших симптомів синдрому);
що перейшло в хронічну стадіюбактеріальне зараження мигдаликів піднебіння чи горла – продукти мікробної життєдіяльності починають впливати на імунну систему, через що розвивається напад лихоманки;
аутоімунна природа розвитку патології - імунна система хворого сприймає клітини власного організму за чужорідні, що і провокує підвищення температури.

Симптоми синдрому періодичної лихоманки

Синдром періодичної лихоманки відрізняє чітко окреслена періодичність лихоманкових нападів – вони повторюються регулярно (переважно кожні 3-7 тиж.).

У поодиноких випадках проміжки тривають 2 тижні або більше 7-ми. Дослідження вказують на те, що в середньому проміжки між нападами, що виникають, спочатку тривають 28,2 діб, а за рік у хворого спостерігається 11,5 нападів. Є відомості і про більш тривалі перерви - у 30 випадках вони тривали в межах 3,2 +/- 2,4 міс., Французькі ж дослідники давали термін 66 днів. Існують також спостереження, у яких інтервали тривають у середньому приблизно 1 міс., а іноді 2-3 міс. Такі відмінності у тривалості вільних проміжків, швидше за все, пов'язані з тим, що з часом вони починають подовжуватися.

У середньому період між 1-м та останнім випадком нападу дорівнює 3 рокам та 7 місяцям (похибка +/- 3,5 року). Здебільшого напади повторюються протягом 4-8 років. Слід зазначити, що після зникнення нападів жодних залишкових зміну хворих не залишається, у розвитку, а також зростанні таких дітей не відбувається жодних порушень.

Температура під час нападу переважно дорівнює 39,5 0 -40 0 , інколи ж навіть сягає 40,5 0 . Жарознижувальні засоби допомагають лише на короткий період часу. Перед підвищенням у пацієнта температури нерідко спостерігається нетривалий продромальний період у вигляді нездужання із загальними розладами – відчуттям розбитості, сильною дратівливістю. У чверті дітей з'являється озноб, у 60% болить голова, а ще у 11-49% з'являються артралгії. Поява болю в животі, переважно несильної, відзначається у половини хворих, а ще в 1/5 частини спостерігається блювання.

Сукупність симптомів, яким була названа дана патологія, спостерігається не в усіх пацієнтів. Найчастіше у разі виявляється шийна аденопатія (88%). Шийні лімфовузлив цьому випадку збільшуються (іноді до розміру в 4-5 см), на дотик вони тестуваті і слабко чутливі. Лімфатичні вузли, що збільшилися, стають помітними, а після закінчення нападу досить швидко зменшуються і пропадають - буквально через кілька днів. Інші групи лімфовузлів залишаються незмінними.

Фарингіт також спостерігається досить часто – його діагностують у 70-77% випадків, причому слід зазначити, що у деяких випадках у хворого переважають слабкі катаральні форми, а в інших – присутні накладення разом із випотом.

Рідше проявляється афтозний стоматит – частота подібних проявів 33-70%.

Напад лихоманки зазвичай триває протягом 3-5 діб.

При фебрильних нападах може виникати лейкоцитоз у помірних формах (приблизно 11-15х109), а рівень ШОЕ підвищується до 30-40 мм/год, як і рівень СРБ (до показника 100 мг/л). Такі зрушення стабілізуються досить швидко.

Синдром періодичної лихоманки у дорослих

Цей синдром зазвичай розвивається лише в дітей віком, але у окремих випадках діагностуватися і в дорослої людини.

Діагностика синдрому періодичної лихоманки

Синдром періодичної лихоманки зазвичай діагностується так:

Лікар аналізує скарги пацієнта та анамнез хвороби – з'ясовує, коли з'явилися напади лихоманки, чи є у них певна періодичність (якщо вона є). Також визначають наявність у хворого афтозного стоматиту, шийної лімфаденопатії або фарингіту Ще один важливий симптом- з'являються ознаки хвороби в інтервалах між нападами;
Далі проводиться обстеження пацієнта - лікар визначає збільшення лімфовузлів (або при пальпації, або по зовнішньому вигляду(Коли вони збільшуються до розміру 4-5 см), а також піднебінних мигдаликів. У хворого спостерігається почервоніння горла, а на слизовій оболонці ротової порожниниіноді виникають виразки білого кольору;
У пацієнта беруть кров на загальний аналіз – щоб визначити рівень лейкоцитів, а також ШОЕ. Крім цього виявляється зсув у лівий біклейкоцитарної формули. Дані симптоми свідчать про те, що в організмі є запальний процес;
Також проводиться біохімічний аналіз крові, щоб визначити підвищення показника СРБ, а крім цього фібриногену – ця ознака є сигналом початку розвитку запалення. Збільшення даних показників говорить про розвиток гострої запальної реакціїорганізму;
Обстеження у отоларинголога та алерголога-імунолога (для дітей – дитячих фахівців цих профілів).

Існують також випадки розвитку сімейних форм цього синдрому – наприклад, у двох дітей із однієї сім'ї спостерігалися ознаки хвороби. Але знайти генетичне порушення, яке характерно саме для синдрому періодичної лихоманки, цьому етапі ще вдалося.

Диференційна діагностика

Синдром періодичної лихоманки необхідно відрізняти від тонзиліту в хронічній формі, що протікає з частими періодами загострення та інших хвороб, таких як: ювенільний ідіопатичний артрит, хвороба Бехчета, циклічна нейтропенія, сімейна Середземноморська лихоманка, сімейна лихоманка D Хіберніанем.

Крім цього його потрібно диференціювати з циклічним кровотворенням, яке, крім причини розвитку періодичної лихоманки, може бути і самостійним захворюванням.

Досить складною може бути диференційна діагностикацього синдрому з так званою вірменською хворобою.

Подібні симптоми має ще одна рідкісна хвороба - періодичний синдром, який асоціюється з ФНП, медичної практикипозначається абревіатурою TRAPS. Ця патологіямає аутосомно-рецесивну природу - вона виникає через те, що ген провідника 1 ФНП піддається мутації.

Лікування синдрому періодичної лихоманки

Лікування синдрому періодичної лихоманки має багато невирішених питаньта дискусій. Використання антибіотиків (пеніциліни, цефалоспорини, макроліди та сульфонаміди), нестероїдних протизапальних препаратів (Парацетамол, ібупрофен), ацикловіру, ацетилсаліцилової кислоти та колхіцину виявилося малоефективним, окрім скорочення часу лихоманки. Навпаки, використання оральних стероїдів (преднізолон або преднізолон) викликає різке вирішення гарячкових епізодів, хоча і не запобігає розвитку рецидивів.

Вживання в процесі лікування ібупрофену, парацетамолу, а також колхіцину не може забезпечити стійкого результату. Було визначено, що рецидиви синдрому проходять після проведення тонзилектомії (у 77% випадків), але при цьому виконаний у Франції ретроспективний аналіз показав, що ця процедура виявлялася ефективною лише у 17% усіх випадків.

Є варіант із застосуванням циметидину – подібна пропозиція заснована на тому, що ці ліки можуть блокувати діяльність Н2 провідників на Т-супресорах, а крім цього стимулювати вироблення IL10 та інгібувати - IL12. Такі властивості сприяють стабілізації балансу між Т-хелперами (тип 1 та 2). Даний варіант лікування дозволяв збільшити період ремісії у 3/4 пацієнтів при нечисленному тестуванні, але при великих кількостях ця інформація не підтвердилася.

Дослідження показують, що використання стероїдів (наприклад, преднізолон в одноразовій дозі 2 мг/кг або протягом 2-3 днів у дозуванні, що знижується) швидко стабілізує температуру, але при цьому вони не здатні позбавити від рецидивів. Існує думка, що вплив стероїдів може скорочувати тривалість періоду ремісії, але все одно саме їх зараз зазвичай вибирають як ліки від синдрому періодичної лихоманки.

]