Dnes se odkloním od svých zásad a znovu publikuji článek sovenok101 . Jasně a prakticky vysvětluje, proč byste neměli mluvit s resuscitátory, proč byste neměli spěchat na jednotku intenzivní péče za příbuznými a proč se od lékařů nedozvíte pravdu.
Stává se, že se známí ptají: jak mluvit s resuscitátorem, aby řekl celou pravdu, pustil ho na jednotku, uvědomil si, že právě tohohle pacienta je třeba zachránit ze všech sil, nezatajil informace o nedostatku léků a říká, co je třeba koupit. Tak tady to je. Těchto cílů není možné dosáhnout. Proč - pojďme na to přijít.
Začněme prvním bodem – kdy resuscitátor říká pravdu.
Z pohledu resuscitátora Všichni pacienti jsou rozděleni do tří kategorií. První se týká nemocí, které nejsou závažnější než rýma, samozřejmě podle standardů intenzivní péče. No, například zápal plic, postihující 1-2 laloky z 5 dostupných. Nebo alergik, který volně dýchá, nepotřebuje tlakovou podporu a neodlupuje se mu kůže, tedy alespoň ne celá. Existuje také krvácení, které zastavil chirurg, endoskopista nebo se samo zastavilo po několika dávkách plazmy, kdy je pacient plně kompenzován. solné roztoky a nevyžaduje červené krvinky a jinou transfuziologickou moudrost.
Druhá kategorie- jedná se skutečně o pacienty intenzivní péče, jejichž šance na přežití je např. 1:2 nebo i menší. Například pneumonie 3-5 laloků, ARDS, ztráta krve s diseminovanou intravaskulární koagulací. Sepse s více orgány. Pankreatická nekróza s infekčně toxickým šokem. Hrají si s takovými pacienty, provádějí na nich šamanismus, táhnou je dovnitř a ven, stojí vedle nich celé dny a celou první kategorii přenechávají sestrám a dalším chirurgům.
No, třetí kategorie- pacienti, kteří nemají vůbec žádnou šanci na přežití. Často toto terminální onkologie. Mezenteriální trombóza s nekrózou celého střeva. Nikdy nevíš co ještě. Těmto pacientům je poskytnuta úleva a po smrti říkají: vyléčeni, což znamená „trpěli“. Není to žádná ironie, sami resuscitátoři si přejí rychlou a snadnou smrt, nejlépe ve snu, případně s léky.
No, to je vše. Uvažujme o nejjednodušší situaci, kdy sám jsi pacient. A z nějakého důvodu můžete mluvit. V každém případě vám řeknou, že je vše v pořádku. Nyní se podíváme na léčbu a vše bude v pořádku. Veškerá rétorika o právu pacienta na informace funguje někde tam, uvnitř vnější svět. Resuscitátoři příliš dobře vědí, jak nálada pacienta ovlivňuje výsledek nemoci. Nejdeprimující situace je, když tady bojujete jako ryba s ledem a jemu se prostě nechce žít. Tohle chci zabít! Vše je tedy v pořádku, ale před námi je spousta problémů. A pouze pacientovi, který byl skutečně zachráněn u dveří, mohou taktně vysvětlit, že ve skutečnosti už téměř byl lepší svět. A upřímně si budou přát, aby se sem už nevrátili.
Situace je složitější, když jste rozrušený příbuzný.
Tvůj bratr například patří do první kategorie. Můžete předpokládat, že všechno není tak špatné, pokud k vám resuscitátor vyjede a horečně listuje ve vaší anamnéze. To znamená, že si pacienta nepamatuje. To znamená, že ho přijal, dal pokyny a poté se o pacienta staraly sestry. No, vřed se vyvinul. No, koagulovali jsme. Vše v pořádku, budeme hlídat do rána, zítra jdeme na oddělení. Myslíte si, že přesně tohle vám řekne resuscitátor? Jo! Co když je přes noc více postelí? Sonda se ale pohne a nikdo si ničeho včas nevšimne. Ale v laboratoři zařízení nefunguje správně a nevykazuje pokles hemoglobinu. A až se vše uklidí, bude mít odkrvené už dva litry, vezmou ho na stůl, ale plazma a ermasa, kterou potřebují, tam nebudou a až je přivezou, už tam bude spalovací motor , a nic se nezahojí, stehy se rozejdou a pak budeme muset dlouze a bolestivě léčit zánět pobřišnice...A kdo za to bude vinen? Ten samý resuscitátor, který příbuzné ujistil, že vše bude v pořádku. Takže zatímco je pacient na jednotce intenzivní péče, zemře. A tečka. A cestou na oddělení si o všem dobře popovídáme. A tomuto pacientovi upřímně přejeme, aby se nevracel. Jinak se může stát cokoliv.
Nebo ještě hůř, pacient z druhé kategorie. K příbuzným takového pacienta půjde resuscitátor nejspíše bez anamnézy v ruce, protože celý její obsah si již pamatuje nazpaměť. A řekne, že je všechno špatně a skoro žádná šance. Léčíme, bojujeme, ale nejsme všemocní. Dobré znamení, pokud říká „žádné zhoršení“, „mírná pozitivní dynamika“, „sklon ke stabilizaci“. Víc z něj nedostanete, ani kdybyste mu dali nůž na krk.
A pouze o pacientovi třetí kategorieŘeknou vám upřímnou pravdu: "Pacient je nevyléčitelný, probíhá symptomatická terapie." Co to znamená: pacient zemře a my zmírníme jeho utrpení.
Možná vám bude umožněno vidět pacienta kategorie 3, abyste se rozloučili. To závisí na situaci na oddělení a vytížení lékaře a obvykle si odporuje interní objednávky NEMOCNICE. Ale i lékaři jsou lidé a ke smrti přistupují s respektem. K pacientovi druhé kategorie můžete být odvezeni pouze tehdy, pokud to z pohledu resuscitátora dokáže postrčit „ty zavěšené mezi nebem a zemí“ správným směrem. Nikdy vám nebude dovoleno vidět pacienta první kategorie. Promluvíme si s vámi zítra nebo pozítří na oddělení.
Je nemožné stimulovat resuscitátor, aby „lépe zachránil“ vašeho pacienta. To znamená, že si peníze vezme, ale bude se k němu chovat tak, jak je v této nemocnici k takovým pacientům zvykem. Totéž platí pro léky. Není to tak dávno, během dalšího drogového hladomoru, jeden chirurg požádal příbuzného čerstvě operovaného pacienta, aby si v lékárně koupil levný analgin. Příbuzný to oznámil správě a chirurg byl okamžitě propuštěn. Všichni ostatní vyvodili své závěry. Zacházíme s tím, co máme, pokud není nic, zacházíme s láskou. Ale o tom se příbuzní nikdy nedozví. Budou požádáni, aby přinesli hygienické prostředky, vodu ve vhodné láhvi a možná i domácí pochoutku, jako je vývar v termosce, pokud jim zdravotní stav pacienta dovolí to sníst. Výjimky jsou pro ty, kteří jsou velmi zvláštní. Ano, napište poznámku, určitě ji předají, kdyby něco, tak ji i nahlas přečtou pacientovi. A také pacient v kómatu. Pokud je pacient dostatečně zdravý, dostane příležitost napsat odpověď. Tuto odpověď si ale určitě přečte lékař nebo sestra. Poznámka jako „Zde zpracovávám orgány“ nebude předána. mobilní telefon nebudou za žádných okolností převedeny. A už vůbec ne proto, že by to narušovalo chod zařízení. Nepřekáží. Prostě čím bezmocnější je pacient, tím klidnější bude personál. Nikdy nevíte, kam a komu může zavolat...
Takže vám v každém případě řeknou, že je všechno špatně, nedělají tu předpovědi, zachraňují vás ze všech sil, všechny léky jsou tam. Zaznamenají si vaše telefonní číslo, ale použijí ho jen v případě smutného výsledku. Tu vaši vám nedají, a i když ji nějak dostanete, řeknou jen po telefonu, že pacient žije a je na oddělení.
Nikdy tedy nemluvte s resuscitátorem. A nejlepší je, nikdy se s ním nesetkat. Ani jako pacient, ani jako jeho příbuzný!
Jednotka intenzivní péče a intenzivní péče
resuscitace a intenzivní péče zaujímá důležité místo v jakékoli oblasti medicíny. Jedná se o samostatné oddělení, ve kterém se provádí soubor opatření k obnovení a udržení narušené vitální funkce důležité funkce organismu u osob v kritickém stavu.
Populace chirurgických pacientů na JIP je velmi složitá, jedná se o nejkritičtěji nemocné pacienty chirurgické nemocnice.
Mezi nimi jsou tři skupiny pacientů vyžadujících léčbu a péči na tomto oddělení.
1. Pacienti po složitých a traumatických operacích, kteří vyžadují intenzivní péči.
2. Pacienti s pooperačními komplikacemi ohrožujícími život a dále pacienti s těžkým traumatickým poraněním v kritickém stavu.
3. Pacienti vyžadující intenzivní předoperační přípravu - doplňování EBV, korekce metabolických poruch. Naprostá většina těchto pacientů dostává dlouhodobé infuze katetrizací podklíčkových žil; některé vyžadují několik dní mechanické větrání. U některých pacientů je navíc nutná drenáž pleurální resp břišní dutina a na JIP je třeba se starat o drenáž.
O konečném úspěchu resuscitační péče o pacienty JIP rozhoduje kvalita diagnostické a léčebné práce zdravotnického týmu v kombinaci s odbornou péčí a dohledem ošetřujícího personálu.
Resuscitační opatření se skládají ze dvou částí: intenzivní sledování pacienta a léčebně preventivní opatření.
Klinická hygiena prostředí pacienta
Vzhledem k vysokému riziku rozvoje sekundární infekce u pacientů na JIP se výzdoba prostor a celý režim JIP přibližuje režimu operačních jednotek.
Režim je určitý řád stanovený ve zdravotnickém zařízení k vytvoření optimálních podmínek pro zotavení pacientů.
Dodržování režimu je povinné pro pacienty i personál.
Režim JIP se skládá z těchto prvků: epidemiologický a hygienický režim, osobní hygiena pacienta a personálu, léčebný a ochranný režim.
Epidemiologický režim JIP
Epidemiologický režim JIP je zaměřen na prevenci purulentní (rány) infekce.
Vzhledem k závažnosti stavu se pacienti na JIP stávají náchylnějšími k infekci. Jejich obranyschopnost je natolik snížena, že nedokážou odolat ani saprofytům, které jsou neustále přítomny v lidském těle.
Mnoho pacientů přitom samo o sobě představuje nebezpečí pro své sousedy na oddělení, protože neustále uvolňují do ovzduší značné množství mikroorganismů. Patří mezi ně: - pacienti zotavující se z anestezie;
Pacienti podstupující tracheobronchiální sanitaci; - pacienti s tracheostomiemi a střevními píštělemi; - pacienti s hojným hnisavým výtokem z rány; - popálení pacienti (počínaje 3-4 dny, kdy se povrch popáleniny obvykle infikuje) atd.
Nejúčinnějším preventivním opatřením v těchto podmínkách je izolace těchto pacientů na oddělených pokojích.
Charakteristiky nozokomiální infekce (HAI) na JIP
Zdroje nozokomiálních infekcí na JIP:
Pacienti s infekcemi ran (proleženiny, peritonitida, sepse, meningitida) a virovými infekcemi (chřipka, hepatitida atd.);
Zdravotnický personál (oblečení, ruce, rukavice, přenašeči bakterií). Patogeny nozokomiálních infekcí na JIP:
√ Staphylococcus aureus,
√ Pseudomonas aeruginosa,
√ Friedlanderova pneumobakterie,
√ streptokoky (nehemolytické, viridans),
√ Escherichia coli,
√ proteus,
√ enterokoky.
Způsoby přenosu nozokomiálních nákaz na JIP. Infekce se přenáší:
Ruce lékařského personálu;
Nástroje pro invazivní diagnostická a terapeutická opatření;
Anesteziologické a dýchací přístroje, inhalátory, zvlhčovače;
Obvaz; nástroje; intubace, tracheostomie, drenážní hadičky; katétry;
Dřezy, ventilátory, vakuové sání, lůžkoviny, klystýry, podložní mísy atd.
Prevence nozokomiálních infekcí na JIP.
1) přísné dodržování pravidel asepse a antiseptik ze strany zdravotnického personálu;
2) omezení přístupu na JIP (včetně zdravotnických pracovníků jiných oddělení a příbuzných);
3) dodržování klinické hygieny zdravotnickým personálem (celkový oděv, obuv, masky, rukavice);
4) dodržování hygienického a hygienického režimu na oddělení (mokré čištění s použitím dezinfekčních prostředků, větrání prostor, používání klimatizací a baktericidních lamp);
5) sledování dodržování asepse pravidelnými odběry vzduchu, kultivace kůže rukou, výtěry nosní a hltanové sliznice od zdravotnického personálu (pro zjištění nosičství bacilu);
6) používání jednorázových injekčních stříkaček a předmětů péče o pacienty.
Hygienický a hygienický režim JIP
Hygienický provozní režim JIP zahrnuje požadavky na umístění a provedení, dekorace interiéru, nábytek, osvětlení, vytápění, větrání a úklid prostor.
Požadavky na umístění a provedení JIP
JIP je vhodné situovat do blízkosti oddělení, kde jsou pacienti s potenciální hrozbou život ohrožujících poruch.
Při plánování oddělení JIP je nutné počítat s možností: √ nepřetržitého sledování každého pacienta ze sesterny; √ volný přístup k lůžku každého pacienta ze tří stran s ohledem na použití pohyblivých zařízení u lůžka; √ vizuální a zvuková izolace pacientů od sebe navzájem; √ provádění všech terapeutických a diagnostických opatření; √ dobře zavedená komunikace mezi zaměstnanci a různými odděleními.
Existují dvě možnosti rozložení
I. Centralizovaný neboli „otevřený“ systém (obr. 7.1) zajišťuje organizaci jednoho velkého pokoje (lůžka pacientů jsou uspořádána radiálně a vzájemně oddělena zástěnami nebo přepážkami, které neruší vizuální kontrolu lékaře). personál, jehož stanoviště se nachází v centru).
Rýže. 7.1. „Otevřený“ systém zařízení PIT.
Výhody „otevřeného“ systému:
♦ vizuální kontrola pacientů je výrazně usnadněna,
♦ je vytvořena nejkratší cesta pro přístup obsluhujícího personálu,
♦ zbytečné pohyby jsou omezeny na minimum.
Nevýhody tohoto systému:
♦ prostředí neustálé úzkosti a napětí;
♦ hluk z provozu zařízení a chůze ve stejné místnosti;
♦ zvýšené riziko křížové infekce.
II. Decentralizovaný, neboli „uzavřený“ systém (obr. 7.2) umožňuje organizaci samostatných komor v každé až po třech lidech. S takovým systémem je menší riziko infekce, ale je obtížnější dosáhnout sledování každého pacienta ze stanice zdravotnického personálu.
Podle WHO je s „otevřeným“ plánovacím systémem JIP na jedno lůžko přiděleno nejméně 14 m2 prostoru a s „uzavřeným“ systémem - 22 m2.
Požadavky na výzdobu interiéru
√ na stěny a podlahy je vhodné použít snadno omyvatelné obklady ze speciálních obkladových plastů a dlaždic;
√ správné vymalování podlahy, stěn a stropu je důležité; √ zelené, modré a azurové barvy, které dávají
kůže a sliznic pozorovaných cyanotických pacientů
ny odstín;
√ Je lepší, aby ve zbarvení prostor převládaly světle šedé nebo oranžové tóny.
Požadavky na vybavení JIP:
√ nábytek by měl být vyroben z nerezové oceli a vysoce kvalitních plastových materiálů (pokud je to možné, lze jej zabudovat);
√ musí mít hladký povrch a snadno se čistí.
Rýže. 7.2 „Uzavřený“ systém zařízení PIT.
Požadavky na osvětlení JIP:
√ oddělení musí být vybaveno nouzovým osvětlením; √ mít dostatečný počet zdrojů energie (nejméně tři zásuvky na lůžko), spolehlivý systém uzemnění;
√ při plánování osvětlení je nutné zajistit možnost vytvoření jak rozptýleného obecného světla (přirozené osvětlení), tak soustředěných paprsků pro posílení místního osvětlení (noční lampy);
√ na jednotce intenzivní péče a na jednotce intenzivní péče se v případě potřeby používají mobilní bezstínové lampy.
Požadavky na ohřev JIP:
√ teplota v jámě je 22 °C;
√ teplota na jednotce intenzivní péče 25 °C;
√ radiátory jsou zabudovány do stěn.
Požadavky na ventilaci JIP:
√ JIP musí mít umělý klimatický systém s dokonalým systémem ventilace a filtrace vzduchu (klimatizace);
√ fyzikální (radiační) dezinfekce vzduchu se provádí baktericidními lampami UV záření.
Požadavky na úklid prostor JIP:
√ Čištění JIP se provádí denně minimálně 3x denně;
√ na odděleních a resuscitační místnosti provádí mokré čištění 4-
5x denně s použitím dezinfekčních prostředků v souladu s platnými předpisy
instrukce;
√ jednou týdně provádějí generální úklid, po kterém provádějí povinnou bakteriologickou kontrolu stěn, zařízení a vzduchu.
Sanitace zařízení a ekologických předmětů
Všechny předměty, které přijdou do styku s kůží a sliznicemi pacienta, musí být čisté a dezinfikované. Za tímto účelem se sterilizují laryngoskopy, endotracheální trubice, katetry, mandriny, masky a jehly.
Trysky a další části anesteziologického a dýchacího zařízení jsou podrobeny sterilizaci, musí být vyměněny u každého pacienta. Samotné přístroje se minimálně každý druhý den sterilizují ve speciální komoře.
Po každém pacientovi je lůžko podrobeno speciálnímu ošetření a vyplněno podestýlkou, která prošla komorovou úpravou. Ložní prádlo se mění každý den a podle potřeby.
Léčebný a ochranný režim JIP
Léčebně ochranný režim je soubor léčebných a preventivních opatření zaměřených na zajištění maximálního fyzického a psychického klidu pacienta na JIP.
To zahrnuje:
Vytvoření útulného prostředí na JIP (čisté, tiché, teplé);
Opatrný transport pacienta na lehátku z operačního sálu v doprovodu anesteziologa na JIP;
Předání pacienta konajícímu resuscitátorovi a sestře na JIP ve službě;
Přeložení pacienta na funkční lůžko v leže na boku nebo na zádech bez polštáře s hlavou otočenou na bok (po celkové anestezii);
Zajištění neustálého sledování pacienta až do úplného probuzení a zotavení spontánní dýchání a reflexy (hrozí stažení jazyka);
Dostatečná úleva od bolesti pro pacienta;
Pozorný, starostlivý přístup k pacientovi ze strany zdravotnického personálu (během probuzení, řekněme několik laskavá slova, přikrýt dekou, mluvit tiše);
Včasné dodání lékařskou péči pacient a péče o něj v závislosti na deficitu sebepéče;
Denní návštěvy chirurga u pacienta, kterého operoval (udržování jeho důvěry v příznivý výsledek léčby);
Sympatický přístup k příbuzným pacienta ze strany zdravotnického personálu JIP (uklidnit je, přesvědčit, že jejich blízkému je poskytována vysoce kvalifikovaná pomoc a péče).
Vlastnosti klinické hygieny zdravotnického personálu
1. Všichni pracovníci JIP nosí montérky určité barvy, nejlépe kalhotové kostýmky (denně se mění župan a čepice).
2. Zdravotnický personál by měl nosit vyměnitelnou obuv (nejlépe koženou nebo koženkovou), která se po každé směně dezinfikuje.
3. Nošení lékařských čepic a masek je povinné (maska se mění každých 4-5 hodin).
4. Veškeré manipulace provádí zdravotnický personál v rukavicích.
5. Při přechodu na jiné oddělení se zdravotnický personál JIP musí převléknout do jiného nemocničního oblečení.
6. Dveře na JIP jsou neustále zavřené a na dveřích je nápis: „RESUSCITACE! VSTUP JE ZAKÁZÁN!
Jedním z nejdůležitějších požadavků režimu JIP je přísné omezení přístupu návštěvníků, včetně zdravotnického personálu, který přímo nesouvisí s resuscitací.
Příbuzní pacientů na JIP jsou přijímáni ve výjimečných případech (k navázání kontaktu mezi pacienty a příbuznými slouží přímé telefonní a televizní spojení).
Struktura, vybavení a vybavení JIP, obecné zásady organizace práce
Hlavní strukturální divize JIP:
1. Reanimační místnost.
2. JIP (oddělení intenzivní péče).
3. Příspěvek sestry.
4. Izolátor.
5. Expresní laboratoř pro biochemický výzkum.
6. Hyperbarická kyslíková komora.
7. Přístroj „umělá ledvina“.
8. Prostor pro mimotělní detoxikaci (lymfosorpce, hemosorpce, plazmaferéza).
9. Gnotobiologická komora.
10. Technické místnosti: - místnost vybavení;
Manipulativní;
Ložnice;
Sprchy;
Toalety;
Ošetřovatelství;
Obytný;
Kancelář vedoucího oddělení; - kancelář starší sestry.
Reanimační místnost
Na jednotce intenzivní péče se pro pacienty provádějí následující činnosti:
24/7 dohled; - pečlivá péče; - revitalizační činnost; - dlouhodobé mechanické větrání;
Katetrizace velkých cév;
Masivní nálevy do centrální žíly; - tracheotomie (v případě potřeby); - hypotermie mozku; - nucená diuréza; - hemosorpční sezení.
Na pokoji může být od dvou do šesti pacientů, kteří jsou od sebe izolováni speciálními lehkými závěsnými zástěnami. Každé lůžko musí mít volný přístup ze všech stran.
Pacient zůstává na jednotce intenzivní péče až do stabilizace funkcí orgánů a systémů, poté může být přeložen na JIP.
Vybavení resuscitační místnosti
Kontrolní a diagnostické zařízení:
Monitor, kterým se průběžně monitoruje stav pacienta – zjišťuje se PS, EKG, krevní tlak, centrální žilní tlak, tělesná teplota, dechový objem, EEG (v případě potřeby), BCC (systematicky), acidobazická rovnováha a složení krevních plynů;
Mobilní rentgenový přístroj. Lékařské vybavení:
Ventilátory (obr. 7.3);
Anesteziologické přístroje (obr. 7.4);
Defibrilátory (obr. 7.5);
Elektrická čerpadla (obr. 7.6);
Rýže. 7.3. Ventilátor "PHASE-11".
Rýže. 7.4. Univerzální anesteziologický přístroj "Julian".
Rýže. 7.5. Nemocniční defibrilátor.
Rýže. 7.6. Chirurgické odsávání.
Rýže. 7.7. Ultrazvukový nebulizér.
Inhalátory (obr. 7.7);
Kardiostimulátory;
Bronchoskopy;
Laryngoskopy;
Vzduchovody;
Endotracheální trubice;
Cévní katétry s vodiči;
Jednorázové injekční stříkačky;
Sterilní soupravy pro venepunkci a venesekci, tracheotomii, torakotomii, epidurální a spinální punkci;
Na sterilním stole: ústní dilatátory, držáky jazyka, močové katétry, žaludeční sondy, drenážní hadičky, chirurgické nástroje, sterilní obvazy;
Centrální nebo lahvový přívod kyslíku, oxidu dusného, stlačeného vzduchu (pro práci s respirátory), vakua;
Kyslíkový zvlhčovač (možná Bobrovova nádoba);
Systémy pro intravenózní infuze;
Stojany na kapací nálevy. Předměty osobní péče:
Pisoáry;
Coxae ve tvaru ledvin;
Šálky;
Podpůrné antidekubitní kruhy;
Ledové bubliny.
Oddělení intenzivní péče (JIP)
JIP je určena k léčbě a intenzivnímu sledování pacientů, kteří jsou ohroženi život ohrožujícími poruchami.
S „otevřeným“ plánovacím systémem je optimální počet lůžek na JIP 12-15.
Při decentralizovaném systému plánování je počet lůžek na JIP 1-3.
Komory jsou přiděleny pro:
1. hnisaví pacienti;
2. čisté pacienty;
3. pacienti vyžadující izolaci.
Oddělení by měla být čistá, tichá, prostorná, svěží a teplá.
Lůžka na odděleních jsou umístěna tak, aby k pacientovi bylo možné přistupovat ze tří stran. Lůžka by měla být kovová pro snadnou manipulaci, měla by být snadno přemístitelná (na kolečkách) a měla by pacientovi umožňovat změnu polohy a speciální matrace proti proleženinám, aby nedocházelo k proleženinám. Ke každému lůžku je centrálně přiváděn kyslík, oxid dusný, stlačený vzduch, vakuum a zvukový a světelný signál pro individuální volání.
Pro zajištění nepřetržitého dynamického sledování pacientů na JIP jsou k dispozici speciální monitory (obr. 7.8). Umožňují neustálé vizuální sledování:
Dýchání;
krevní tlak;
Venózní tlak;
Tělesná teplota a další ukazatele.
Rýže. 7.8. Monitor "ARGUS LCM".
Rýže. 7.9. Noční stolek.
Na nočním stolku by mělo být umyvadlo ve tvaru ledviny, hrnek a přístroj na dechová cvičení (výdech pod vodou) (obr. 7.9).
Poplašné zařízení pro přivolání zdravotnického personálu musí být dostupné a funkční.
Příspěvek sestry JIP
Stanoviště sestry JIP je vybaveno přibližně stejně jako stanoviště sestry chirurgického oddělení (stůl, židle, psací potřeby, slepé teplotní listy, anamnézy, stolní lampa, telefon atd.).
Navíc je zde pracovní stůl, který je řešen jako nástrojový a materiálový v šatně.
Vozík (nebo „cito“ taška) je umístěn vedle pracovního stolu na JIP pohotovostní péče nejen v rámci oddělení, ale i na jiných odděleních (na zavolání).
Výbava záchranného vozíku zahrnuje:
Vzduchovody;
AMBU taška;
Laryngoskopy;
Endotracheální trubice;
Zařízení pro anestezii;
Soupravy pro tracheotomii a torakotomii;
Kardiostimulátor;
Mechanické odsávání;
Žaludeční sondy;
Soupravy pro centrální žilní katetrizaci a venesekci;
Jednorázové injekční stříkačky;
Infuzní systémy;
Jehla pro intrakardiální injekce;
Sterilní chirurgické nástroje;
Sterilní obvazový materiál;
Infuzní média;
Sada farmakologických přípravků;
Elektrokardiograf;
Defibrilátor;
Prodlužovací kabel se dvěma zásuvkami;
Válce s kyslíkem a oxidem dusným.
Při nástupu do práce musí službukonající sestra zkontrolovat dostupnost a úplnou připravenost vybavení vozíku k práci.
Úspěšnost ošetřování pacientů na JIP zajišťuje personální řád, podle kterého na jednu sestru připadají 3 pacienti, na jednoho lékaře 6 pacientů.
Klinická hygiena těla pacienta, prádla a sekretů na JIP
Povinnosti sestry JIP
Nejdůležitější odpovědností sestry JIP je intenzivní pozorování a sledování stavu pacientů (obr. 7.10).
Rýže. 7.10. Sledování pacienta.
Sestra JIP musí mít vysokou odbornou kvalifikaci a dokonalé zvládnutí dovedností nezbytných k provádění resuscitační opatření a intenzivní péče, vytrvalost, trpělivost, odhodlání, citlivost a lidskost.
Pomocí monitorového zařízení, ale i konvenčních metod vizuální (vizuální) kontroly sestra přijímá důležité informace na základě posouzení:
1) stížnosti pacientů;
2) jeho vzhled;
3) poloha v posteli a chování;
4) monitorování životních funkcí;
5) stav jejích orgánů a systémů (kardiovaskulární, respirační, genitourinární a gastrointestinální trakt).
Kromě toho by sestra JIP měla:
I. Dobře rozumí lékařskému vybavení používanému na oddělení (zapínání a vypínání přístrojů, sledování jejich provozu).
II. Neprodleně informujte lékaře o sebemenších změnách stavu pacienta nebo ukazatelích přijatých testů, údajích ze sledovacích zařízení, objemu uvolněných a podaných tekutin a zaznamenejte je do pozorovacího listu.
III. Provádějte lékařské postupy předepsané lékařem.
IV. Poskytnout kvalifikovanou pomoc lékaři při léčbě pacientů.
V. Poskytovat péči těžce nemocným v závislosti na jejich deficitu sebepéče.
VI. Mít dovednosti resuscitační techniky - mechanická ventilace a nepřímá masáž srdce.
VII. Zajistit péči o pacienta s podklíčkovým katetrem.
VIII. Poskytovat péči pacientům na mechanické ventilaci.
IX. Poskytovat péči pacientům v bezvědomí a umírajícím.
Všeobecná ošetřovatelská péče na JIP
Milý, pozorný, starostlivý přístup zdravotnického personálu k pacientovi.
Dodržování léčebného a ochranného režimu (nutno chránit pacienta před úzkostí, smutkem, strachem a jinými těžkými emočními zážitky).
Sledování základních životních funkcí organismu (kardiovaskulární, centrální nervový systém, játra, ledviny atd.).
Hygienická péče: - mytí; - mytí rukou před jídlem; - otření těla; - mytí nohou; - česání; - ošetření nosu; - ošetření očí; - ošetření uší; - ošetření dutiny ústní; - mytí; - výměna ložního prádla; - výměna spodního prádla.
Terapeutická a preventivní péče: - provádění adekvátní terapie;
Kontrola obvazu v oblasti pooperační rány a drenáže;
Prevence proleženin; - prevence plicních komplikací;
Prevence flebitidy (časná motorická aktivace pacienta, cvičební terapie, elastická bandáž dolních končetin);
Prevence hnisavých komplikací (přísné dodržování
principy asepse zdravotnický personál); - prevence tromboembolických komplikací; - prevence paréz z trávicího traktu a MPS. - Pomoc s fyziologickými potřebami: - krmení; - poskytování pitné vody; - dodávka nádoby (obr. 7.11);
Rýže. 7.11. Dodání cévy vážně nemocnému pacientovi.
Dodávka sáčku na moč;
Pokud máte potíže s močením, proveďte katetrizaci močového měchýře nebo do něj vložte permanentní katétr měchýř; - pokud je defekace obtížná, proveďte očistný klystýr. - Pomoc při bolestivých stavech: - boj proti bolesti; - pomoc při zvracení; - pomoc při krvácení; - pomoc při horečce; - pomoc při psychomotorické agitaci.
Pamatujte! Péče na JIP závisí na deficitech sebeobsluhy a nemoci.
Péče o pacienta s podklíčkovým katetrem
Vzhledem k tomu, že pacienti na JIP dostávají dlouhodobé masivní infuze do centrální žíly (obr. 7.12), sestra musí zvládnout manipulaci s podklíčkovým katetrem: - po katetrizaci podklíčkové žíly místo, kde je katetr zaveden. vstupuje do kůže je utěsněn 2-3 kapkami kolodia nebo lepidla BF-6;
Rýže. 7.12. Nakapat nálev do podklíčkové žíly.
Katétr je připevněn ke kůži lepicí páskou;
Místo katetrizace je pokryto sterilní ubrouskem;
2-3krát denně změřte délku volné části katétru a zapište ji do anamnézy;
Denně měňte obvaz v katetrizační oblasti a ošetřete kůži kolem katétru 70° ethylalkoholem;
Pravidelně kontrolujte spolehlivost fixace katétru a těsnost jeho spojení se zástrčkou (při odpojení může dojít ke krvácení nebo embolii);
Provedení infuze podklíčkovým katetrem: ■ v ošetřovně si nasaďte rukavice, naplňte přístroj pro infuzi infuzních roztoků;
výtvory, umístit na stativ, vypustit vzduch ze systému, zkontrolovat průchodnost jehly a jehlu zakrýt ochranným krytem; připravte injekční stříkačku s fyziologickým roztokem chloridu sodného (2 ml);
■ doručit systém a injekční stříkačku pacientovi, vysvětlit mu podstatu manipulace a získat souhlas k jejímu provedení;
■ pomozte pacientovi zaujmout pohodlnou polohu (která závisí na jeho stavu);
■ pryžová zátka katétru je ošetřena 70° alkoholem;
■ propíchněte zátku jehlou z kapacího systému (při zavádění jehly přes zátku katétru je nutné ji opatrně posouvat po lumen katétru, aby nedošlo k propíchnutí stěny katétru) pomocí injekční stříkačky s fyziologickým chloridem sodným roztokem vstříkněte do katétru fyziologický roztok (kontrola průchodnosti katétru). Pokud při stisknutí pístu injekční stříkačky roztok projde bez námahy, pak se injekční stříkačka odpojí od jehly a systém se k ní připojí. Otevřete šroubovou svorku a upravte rychlost kapání pomocí šroubovací svorky (jak předepsal lékař). Pokud při stlačení pístu nelze roztok zavést do katétru normální silou, pak se postup zastaví a lékař je informován (katétr je nutné vyměnit);
■ na konci infuze se lumen katetru naplní roztokem heparinu (prevence trombózy katetru);
■ jehla je odstraněna ze zátky, vnější konec katétru se zástrčkou je zabalen do sterilní ubrousky a zajištěn lepicí náplastí;
■ je dodáváno zařízení pro infuzi infuzních roztoků a injekční stříkačka léčebna;
■ sundejte si rukavice a umyjte si ruce;
Pokud se v místě katetrizace objeví známky zánětu (zarudnutí, otok, bolest), okamžitě je oznamte lékaři.
Péče o pacienta na mechanické ventilaci
Umělá ventilace je nejúčinnějším a nejspolehlivějším způsobem léčby, když pacientovo vlastní dýchání není schopno zajistit objem plynů v plicích.
Pacient používá řízené dýchání:
♦ při absenci spontánního dýchání;
♦ pokud dojde k porušení frekvence nebo rytmu dýchání;
♦ s progresí respiračního selhání. Dlouhodobá mechanická ventilace se provádí speciálními dýchacími přístroji (respirátory) endotracheální trubicí (obr. 7.13) nebo tracheotomickou kanylou.
Sestra na JIP by měla dobře vědět:
√ uspořádání respirátorů používaných na oddělení; √ vlastnosti přípravy pacienta a vybavení pro mechanickou ventilaci;
Rýže. 7.13. Pacient je na mechanickém dýchání.
√ technika mechanické ventilace;
√ sledovat stav pacienta a provoz přístrojů během mechanické ventilace.
Před zahájením mechanické ventilace je nutné zkontrolovat respirátor v provozu v různých režimech. Všechny hadice a spojovací díly musí být sterilní a zvlhčovač musí být naplněn destilovanou vodou.
Vždy byste měli mít funkční náhradní dýchací přístroj pro případ neočekávané poruchy hlavního dýchacího přístroje a také náhradní náhradní hadice a spojovací prvky.
Jednotka intenzivní péče není jednoduchá konstrukční jednotka Zdravotnické zařízení. V článku se podíváme na to, jak je organizována práce JIP, jaké jsou její typy a úkoly a jak organizovat oddělení intenzivní péče na terapeutických odděleních nemocnice.
Jednotka resuscitační a intenzivní péče (JIP) není jednoduchou stavební jednotkou zdravotnického zařízení.
V článku se podíváme na to, jak je organizována práce oddělení, jaké jsou jeho druhy a úkoly a jak organizovat oddělení intenzivní péče na terapeutických odděleních nemocnice.
↯ Další články v časopise
Z článku se dozvíte
Toto oddělení může být specializované - kardiologie, toxikologie, popáleniny, novorozenecká resuscitace atp.
Úkoly JIP
Hlavní úkoly jednotky intenzivní péče jsou:
- provádění neodkladných a dlouhodobých resuscitačních opatření u pacientů s náhlými terminálními stavy vyvolanými řadou důvodů;
- provádění IT pro pacienty s akutními nebo chronickými závažnými poruchami funkcí systémů a orgánů;
- prevence nebo úleva bolest, náhrada narušených životních funkcí těla pomocí podpůrných zařízení;
- vykreslování poradenská pomoc pacientů a specialistů z jiných oddělení zdravotnických zařízení;
- převoz pacienta na specializované oddělení odpovídající onemocnění po stabilizaci stavu.
U všech pacientů na jednotce intenzivní péče jsou sledovány vitální funkce a obecné klinické ukazatele. V případě potřeby je zde prováděna i diagnostika pomocí high-tech metod (MRI, CT, PET-CT, ultrazvuk atd.).
Klasifikace JIP
Pacienti vstupují na JIP dvěma způsoby - jsou přivezeni sanitkou a hospitalizováni, obcházejí pohotovost, nebo (pokud se jejich stav zhorší) jsou překládáni z jiných oddělení, kde je vytvoření vlastního podobného oddělení nepraktické.
V důsledku toho se jednotky intenzivní péče podle povahy nemocniční populace přijímající péči dělí na:
- Nemocniční (poskytování péče pacientům přijatým z jiných oddělení).
- Smíšené (poskytování pomoci pacientům přijatým jak z ulice, tak z jiných oddělení).
Organizace jednotky intenzivní péče
Jednotky reanimace a intenzivní péče vznikají ve velkém multidisciplinární kliniky(s počtem lůžek pro dospělé - od 800, pro děti - od 400) ve městech s počtem obyvatel 500 tisíc lidí nebo více.
Organizace pracoviště JIP
Umístění jednotky intenzivní péče závisí na tom, do jaké kategorie zdravotnické zařízení patří, a také na profilu onemocnění pacientů, kterým bude poskytnuta neodkladná a neodkladná péče.
Nemocniční oddělení jsou zpravidla umístěna vedle hlavního proudu pacientů přicházejících z jiných lůžkových oddělení. JIP určené k péči o osoby přijaté z ulice jsou obvykle umístěny v těsné blízkosti pohotovostní oddělení a hygienické kontrolní body.
Pokud ve zdravotnickém zařízení převládají vnitronemocniční proudy těžkých pacientů, může být oddělení umístěno v blízkosti operačního oddělení (za předpokladu, že je vhodné doručovat pacienty z ulice).
Při uspořádání smíšené jednotky intenzivní péče na klinice je jedna její část umístěna blíže k pohotovosti nebo sanitární inspekci a druhá je blíže k intranemocničnímu toku pacientů.
Jednotka intenzivní péče: složení a plocha prostor
Skladba a plocha prostor JIP závisí na kategorii, struktuře a velikosti samotného zdravotnického zařízení.
Prostory v přidělení musí mít dostatečnou plochu, být vybaveny potřebným zařízením a technologií a také splňovat SanPiN. Plocha oddělení pro dospělé pro jedno lůžko je minimálně 18 m2, pro dvě a více lůžek – od 13 m2.
Vzhledem k tomu, že na toto oddělení je přijímáno velké množství pacientů ve vážném a mimořádně vážném stavu, nejsou tyto požadavky často splněny. Zpravidla, jednotka intenzivní péče vždy přetížená, což zase zvyšuje riziko HAI.
Délka pobytu pacienta na JIP
Délka pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče závisí na jeho obecný stav a průběh patologie. Lékaři zpravidla nedávají přesné předpovědi, protože tato doba může trvat několik hodin (s jednoduchým chirurgické zákroky) a několik týdnů. Nejběžnější léčba je po dobu 3 až 5 dnů.
V tomto ohledu je nutné vyřešit problém návštěvy pacienta blízkými příbuznými. Níže uvedený diagram ukazuje závislost doby návštěvy pacienta na délce jeho pobytu na JIP:
Pokud bude pacient na jednotce intenzivní péče ne déle než 1-2 dny, návštěvy nemají smysl, protože bude brzy převezen na specializované oddělení.
V případě, že pacient bude na JIP od 3 dnů do 1 měsíce, je doba a délka návštěv projednávána s pracovníky oddělení individuálně - např. po 17.00 na 15 minut.
Pokud pacient skončí na delší dobu (měsíc a déle) na jednotce intenzivní péče, pak v případě potřeby a za podmínek může být jeho příbuzným umožněno nejen jeho návštěvy, ale i péče o něj.
Jak organizovat oddělení intenzivní péče
Dnes při organizování oddělení intenzivní péče v terapeutické oddělení Praktičtí lékaři nemusí podstupovat lékařské ošetření dodatečné školení obor anesteziologie a reanimace.
Vedení pacientů na odděleních intenzivní péče a IT je úkolem resuscitátora, ale mohou mu s tím pomoci lékaři jiných odborností, zejména terapeuti.
Počet lůžek na odděleních intenzivní péče a IT určuje vedoucí lékař na základě potřeb zdravotnického zařízení, druhů a objemů poskytované pomoci:
- pro zdravotnická zařízení do 200 lůžek - ne méně než 6 lůžek z celkového FS;
- pro zdravotnická zařízení s 200 až 400 lůžky - ne méně než 3 % z celkového FS;
- pro zdravotnická zařízení s více než 400 lůžky - ne méně než 5 % z celkového FS.
Pacienti jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče:
1) s akutní poruchy hemodynamika ( kardiovaskulární systém) různé etiologie (jako je akutní kardiovaskulární selhání (SHF), traumatický šok, hypovolemický šok - šok s velkou ztrátou tekutin v těle, kardiogenního šoku atd.);
2) s akutními respiračními poruchami (respirační selhání);
3) s jinými poruchami funkcí životně důležitých orgánů a systémů (centrální nervový systém, vnitřní orgány atd.);
4) s akutními poruchami metabolické procesy v těle atd.;
5) s těžkou otravou;
6) v období zotavení po klinické smrti, po chirurgické zákroky, což mělo za následek dysfunkci životně důležitých orgánů, nebo kdy skutečnou hrozbou jejich vývoj.
Hlavní způsoby léčby na jednotce intenzivní péče budou nastíněny níže na příkladu léčby akutních respirační selhání.
Většina běžné důvody rozvoj akutního respiračního selhání jsou:
1) poranění hrudníku a dýchacích orgánů, které je doprovázeno zlomeninami žeber, pneumo- nebo hemotoraxem (vstup vzduchu nebo krve do pleurální dutiny) a porušením polohy a pohyblivosti bránice;
2) porucha centrální (na úrovni mozku) regulace dýchání, ke které dochází při traumatickém poranění a onemocněních mozku (například encefalitida);
3) obstrukce dýchací cesty(například při vstupu cizích těles);
4) zmenšení pracovního povrchu plic, které může být způsobeno buď atelektázou (kolapsem) plic;
5) poruchy krevního oběhu v plicích (v důsledku rozvoje tzv. šokové plíce, krevní sraženina vstupující do plicní tepny, plicní edém).
K určení příčin akutního respiračního selhání se provádí rentgen hrudníku. K určení stupně kyslíkové hladovění a akumulaci oxidu uhličitého v krvi, speciální přístroj - analyzátor plynu - provádí studii složení plynu v krvi. Dokud není zjištěna příčina respiračního selhání, má pacient přísně zakázáno podávat prášky na spaní nebo omamné látky.
Pokud je pacient diagnostikován, pak se provádí drenáž k léčbě respiračního selhání. pleurální dutina, což je zavedení gumové nebo silikonové hadičky do pleurální dutiny v oblasti druhého mezižeberního prostoru, která je napojena na odsávání. Když se v pleurální dutině nahromadí velké množství tekutiny (s hemo- nebo hydrothoraxem, pleurálním empyémem), odstraní se pomocí pleurální punkce jehlou (viz popis výše).
Při poruše průchodnosti horních cest dýchacích se provádí urgentní vyšetření. ústní dutina a hrtanu pomocí laryngoskopu a zbavte je zvratků a cizích těles. Pokud se překážka nachází pod glottis, provádí se bronchoskopie k jejímu odstranění pomocí speciálního zařízení - bronchoskopu s optickými vlákny. Toto zařízení slouží k odstranění cizí tělesa nebo patologické tekutiny (krev, hnis, masy potravy). Poté se průdušky promyjí (výplach). Používá se tehdy, když není možné jednoduše odsát obsah průdušek z důvodu přítomnosti hustých hlenohnisavých hmot v jejich průsvitu (např. při těžkých astmatických stavech).
Čištění dýchacích cest od hlenu a hnisu se také provádí jejich odsáváním sterilním katétrem, který se zavádí postupně do pravého a levého bronchu endotracheální trubicí ústy nebo nosem. Pokud není možné aplikovat uvedené metody, pak se provádí tracheostomie k obnovení průchodnosti dýchacích cest a pročištění průdušek.
Léčba akutního respiračního selhání v důsledku střevní parézy nebo obrny, kdy je v důsledku toho narušena poloha a pohyblivost bránice, spočívá v zavedení sondy do žaludku k odstranění jeho obsahu, přičemž pacient je uložen ve zvýšené poloze.
Samozřejmě kromě výše popsaného pacient podstupuje medikamentózní terapie. Pro dosažení rychlého účinku se do podklíčkové žíly injekčně aplikují léky, k čemuž se katetrizuje (viz výše). Kromě léčba drogami, pacient musí absolvovat oxygenoterapii, při které se konstant vysoký krevní tlak A zvýšená odolnost na konci výdechu. K tomuto účelu se používá různé příslušenství pro kyslíkový inhalátor nebo anesteziologicko-dýchací přístroj.
Když je akutní respirační selhání způsobeno nebo zhoršeno silnou bolestí při dýchání (například v důsledku poranění hrudníku nebo akutního chirurgických onemocnění břišní orgány), léky proti bolesti se používají pouze po určení příčiny patologie. Pro analgetické účely se provádí blokáda mezižeberních nervů. Pokud dojde ke zlomenině žebra, pak proveďte novokainová blokáda v místě zlomeniny nebo v blízkosti páteře.
Pokud se dýchání zastaví nebo velmi těžké formy respirační selhání, je pacientovi poskytnuta mechanická ventilace.
Nejúčinnější způsob provádění mechanické ventilace je pomocí speciálních zařízení, která mohou být dovezena nebo vyrobena v tuzemsku.
K přechodu na mechanické dýchání, jakož i k udržení průchodnosti dýchacích cest při mechanické ventilaci se používá tracheální intubace. K tomuto účelu slouží speciální přístroje - laryngoskop s osvětlovacím zařízením, sada plastových hadiček pro intubaci s nafukovacími manžetami a speciální adaptér (konektor) pro připojení endotracheální hadičky k ventilátoru.
Při tracheální intubaci je pacient položen na záda, poté vložením lopatky laryngoskopu do úst a nadzvednutím epiglottis se do glottis zavede endotracheální trubice. Poté, co se ujistíte, že je trubice správně umístěna, je připevněna lepicí náplastí na kůži tváře a poté je trubice připojena k ventilátoru pomocí konektoru.
Při absenci ventilátorů se postup provádí pomocí vaku Ambu nebo metodou z úst do zkumavky.
Přivést člověka zpět „z onoho světa“ (resuscitací po klinické smrti) dnes není pro medicínu problém. Stává se však, že pacient z tohoto stavu vyjde s velkými ztrátami, změní se jeho vědomí, někdy zcela chybí a člověk zůstává připoutaný k přístrojům, přestává být člověkem.
Pokrok v resuscitaci vyvolává nové etické problémy: potřebuje člověk takovou resuscitaci, když z něj zbývá jen jeho tělo? Je možné nějakým způsobem překonat a převzít kontrolu nad vedlejšími produkty lékařského úspěchu?
Resuscitátor to komentuje, ale nedává žádné konkrétní odpovědi. Igor Vorožka.
Pochopení obecných pojmů: klinická smrt a mozková smrt
- Začněme věcmi, které jsou pro lékaře učebnicové. Co se stalo klinická smrt?
— Klinická smrt se považuje za úplné zastavení krevního oběhu. Zevně se dýchání zastaví a není puls. Pokud v tuto chvíli poskytnete pomoc při resuscitaci a zvládnete ji do 3 až 7 minut, ve většině případů se podaří nastartovat srdce.
Pokud se tak stane blíže k sedmé minutě, buňky mozkové kůry mohou začít odumírat. A pak bude srdce bít dál, ale pacient se může proměnit v „zeleninu“. Jak říkají lékaři, „bez hlavy“.
Pokud je resuscitační pomoc poskytnuta správně, v plném rozsahu a včas, krev se dostane přímo do mozku, čímž se zabrání hypoxii (narušení cerebrální oběh, což vede k selhání jeho funkcí - cca. Ed.). Přidruženým rizikem je mozkový edém, ale s tím se nyní úspěšně bojuje. A pak se pacient po nějaké době postaví na nohy bez následků na hlavě.
— Jaký je rozdíl mezi mozkovou smrtí a klinickou smrtí, nebo co je in lékařské dokumenty nazývané "exorbitantní kóma"?
— Diagnóza „mozková smrt“ znamená, že nefungují absolutně všechny funkce mozku, všech jeho částí, včetně kůry. Zjištění mozkové smrti je výsledkem několika studií, z nichž hlavní jsou: reoencefalogram, který kontroluje přítomnost impulsů v podkorových částech mozku, a víceúrovňový test na nejdůležitější reflexy.
Pokud reoencefalogram ukazuje sinusoidu – „křivku na stroji“ – pak existuje naděje, že některé části mozku jsou živé. Je pravda, že v tomto případě neexistuje žádná jistota, že vědomí, paměť a reflexy člověka budou plně obnoveny. Terapie je zde možná, ale neexistují žádné záruky: takový člověk může polykat, dívat se, ale nemusí mluvit, nemusí poznávat příbuzné a zůstane upoután na lůžko.
— Když jsem si před rozhovorem přečetl návod na definici extrémního kómatu, byl jsem zmaten větou: „ biologická smrt nejčastěji se vyskytuje první nebo druhý den po mozkové smrti.“ Prosím o vysvětlení.
— Příklad: v důsledku nemoci nebo úrazu došlo u osoby k zástavě srdce. Po resuscitaci byl připojen k přístrojům: ventilátor, kardiostimulátor - pokud se jeho srdce „nerozběhlo“. Tomuto pacientovi jsou podávány léky, které podporují činnost těla.
Pokud je ale jeho mozek mrtvý, celý tento systém životní činnosti, kterému mozek posílal příkazy – co a jak dělat – se neobnoví a po nějaké době nastupuje rozkladná reakce. Produkty rozpadu – metabolity – se hromadí v játrech a ta už si s jejich zpracováním neví rady: mozek mlčí a nekontroluje situaci. Začíná intoxikace.
Obvykle se tento proces rozvine do tří dnů. A pak, i kdyby srdce dál pracovalo samo, také se zastaví. Nastává biologická smrt.
— Jsou v historii známy nějaké případy, kdy se člověk „dostal do problémů“ po extrémní smrti v kómatu?
„Slyšel jsem o takových případech, ale sám jsem je neviděl. Když jsem studoval na lékařské akademii, řekli nám o nich; můžeme říci, že takové případy jsou ojedinělé. O takových pacientech byly dokonce napsány knihy.
V teorii i v životě
— Pokud, řekněme, známe zázraky v dějinách medicíny, i když jejich procento je zanedbatelné, co vede lékaře při rozhodování o vypnutí přístroje?
— Toto rozhodnutí nečiní jeden lékař, nýbrž rada. Je zohledněno mnoho faktorů. Délka léčby tohoto pacienta, délka umělé ventilace, přidružené komplikace: proleženiny, sekundární infekce. Stává se, že antibiotika nepomohou, protože bakteriální mikroflóra je na ně již tolerantní, imunitní systém je nulový. Pacient pak zemře na sekundární infekci.
Po porovnání všech těchto faktorů a dat všech instrumentální metody, krevní testy, konzultace rozhodne o vypnutí ventilátoru. Existuje speciální stupnice se sadou kritérií.
Zohledňuje se také, zda je pacient v samostatném sterilním boxu nebo na jednotce všeobecné intenzivní péče. V obecné intenzivní péči existuje vysoké riziko nákazy nozokomiálními infekcemi u jiných pacientů. Někdy na periferii, kde je management takových pacientů špatný, jednoduše porovnají několik faktorů, pochopí, že se s managementem takového pacienta nemohou vyrovnat, a rozhodnou se odpojit. V Moskvě, kde je potřebné léky a s lepším vybavením bojují déle, i když pokud se přidají nozokomiální infekce, pořád je to špatné.
— To znamená, že v určitém okamžiku se smrt stane pouze souborem kvantitativních ukazatelů, můžete ji doslova cítit rukama?
- Ano, prakticky takto sondujeme - svítíme, pícháme při reflexní terapii, vidíme, zda je pacient beznadějný, nebo není beznadějný.
"Co když se probudí jako zelenina?"
— Pokud vím, pro resuscitaci existují stejné kvantitativní standardy – podle pokynů pacientů je nutné resuscitovat určitý počet minut. Co v praxi?
- Před šesti měsíci se stal případ, kdy jsme resuscitovali 245 minut - a obecně, podle standardů - půl hodiny.
Takový dlouhá resuscitace- ojedinělý případ, zcela nereálný. Mladý kluk s velmi těžkou srdeční vadou. Připravovali se na operaci a najednou začal umírat. Nejdříve jsme mu dali zavřenou masáž srdce, pak otevřenou - chirurgové otevřeli truhla. V důsledku toho ožil. Ano, pak jsem byl nemocný - došlo k otoku mozku, dekompenzaci, selhání více orgánů, selhání dýchání. Ale byl ještě na operaci srdce, byl převezen na oddělení a propuštěn, tam je vše stabilizované.
- Chápu tedy podle vašich slov, že je nutné do poslední chvíle resuscitovat?
— Říkáme: „do vítězství“.
— Chápal jsi tenkrát v duchu, že se chlap může probudit třeba jako zelenina?
— Někde, kde rozuměli, samozřejmě. Ale ten chlap je za prvé mladý - je mu devatenáct let. A my jsme prostě cítili, že musíme jít do konce – podávali speciální léky v litrech. Ale z monitorů jsme viděli, že naděje existuje. Vidíme sinusový rytmus- s porušováním, ale chápeme, že s tím můžeme bojovat později, existují takové drogy. Pochopili, že všechna nařízení již byla překročena, ale pokračovali až k vítězství. A chlapce se nakonec podařilo zachránit.
Je to tak, že každý specialista dělá to své. Například novinář je ve válce a kolem něj létají kulky. A on píše. Ušetříte. Koneckonců, nic není předem přesně známo: co se stane s touto osobou. Co když bude všechno v pořádku?
- Jděte do útoku.
- Ano. Víte, medicína není matematika.
Stává se to například: přivezou pacienta a operace bypassu koronárních tepen proběhla perfektně – doslova od řezu až po suturu kůže. Muž, bezpečný, padesát let starý, tři šunty. Po operaci jsme převezeni na jednotku intenzivní péče – najednou asystolie. Smrt.
Nebo naopak - pacienti s těžkým mozkovým edémem, kteří byli zapnuti, byli zasaženi šoky, propáleni kůží až na kost a napumpováni až do zlomených žeber - prostě zlomili hrudní kost, ale napumpovali srdce tak, že „ hlava by neuletěla." A nakonec měli operace, poresuscitační plastiku – a vrátili se a všechno bylo v pořádku.
— Existuje názor, že samotní lékaři, kteří zastupují proces resuscitace a možné následky s těžkými diagnózami se ptají: "Nepumpuj mě."
- S ničím takovým jsem se nesetkal. Viděl jsem něco jiného. Například začne operace, pacienta uvedete do narkózy, vysvětlíte mu, co se teď bude dít – bude přivázaný ke stolu, usne a vy mu vysvětlíte, co se bude dít, až se probudí. A pacienti, zejména starší, se několikrát zeptali: "Pokud zemřu, neotevírejte mě."
Pamatuji si, že došlo k jedné příhodě – byl to jen nějaký druh mystiky, teď si na to vzpomínám, pořád si to nemůžu omotat hlavou. Pacient se zabýval výrobou pomníků.
A tak si lehne na stůl a říká: „Když umřu, neotevírej. Ale obecně jsem si už vyklepal pomník s fotografií, úplné datum narození, ale nepodepsal datum úmrtí."
A já tam stojím, mám husí kůži: "Co to říká?" Myslel jsem, že teď operaci úplně zruším. Ale pak se uklidnil a rozhodl se: "Dobře, ten člověk má jen obavy."
Tento pacient podstoupil operaci. Všechno šlo perfektně, i když to bylo těžké - chodila dvanáct hodin. Přivezou ho na jednotku intenzivní péče, probudí se, vše je v normě. A najednou – jednou – zástava srdce. Resuscitujeme ho hodinu a půl, ale umírá. Pomník přišel vhod.
— Jak se lékaři vyrovnávají s tím, že všechno udělali a člověk zemřel? Ukazuje se, že co závisí na lékaři?
- Když se to stane, pak na to celou dobu myslíte, přehráváte si situaci. Navíc může být několik operací denně: s jednou můžete odejít a hned jít pumpovat dítě, které před vámi umírá.
Zde je důležité si zopakovat: nejste všemocní, pravděpodobně je to osud člověka. A jako specialista – chirurg, resuscitátor nebo anesteziolog byste si neměli nechat nic ujít. Ale někdy pláču. Začnete přemýšlet o životě: "Proč zemřel tak mladý?" Byl jsi s ním, prošel jsi nějakým peklem, snažil ses ho vytrhnout ze smrti, ale nepodařilo se ti to. Tyto myšlenky jsou v mé hlavě neustále. Neznám odpovědi.
Jak se cítí lékař, když člověka odpojí od strojů a odebere mu orgány?
— A další otázka, možná ne pro vás. Pokud člověk zemře na stole a pochopíte, že je potenciálním dárcem. To znamená, že zemřel, ale jeho orgány mohou být odebrány a transplantovány někomu jinému.
— Několikrát jsem šel na odběr vzorků srdce.
Pamatuji si, že jsem před dvěma měsíci šel do moskevské nemocnice. Chlapovi je třiadvacet let, u metra ho prostě zbili, ale trefili ho něčím tak silným, že měl hlavu rozbitou na dvě části. Našli jeho příbuzné, podepsali povolení k odběru jeho orgánů. Dítě potřebovalo ledvinu, žena a muž játra – rozdělili to na dvě části, třicetiletý muž potřeboval srdce. A teď jsou všechny dokumenty podepsané, pacient je připojen ke strojům a vy stojíte na plotě, vidíte to otevřené lebka a vy se začnete vžívat na místo toho chlapa.
Pokud jste právě přišli, zařízení se vypnulo - to je vše. Ostatně mozková smrt již byla vyhlášena a vy víte, že za 2-3 dny dojde v celém těle k nevratným změnám. Lidé s hlavou rozříznutou na dvě části nemohou žít. Musím ale znovu a znovu kontrolovat všechny dokumenty a podepisovat, že s plotem souhlasím. A pak velmi pečlivě veďte dynamiku – aby nedej bože srdce netrpělo hypoxií, asystolií. Koneckonců, srdce musí být vzato „živé“, teplé.
Někdy mám sny: pacient se probudí a řekne: "Proč mi bereš srdce?"
Obecně může být tento odběr orgánů obtížnější než i neúspěšná resuscitace. Protože jsi tam něco dělal, bojoval se smrtí, a tady ležíš živá mrtvola. Nedá se nic dělat, absolutně. Včera žil a pak byl zasažen, nehoda nebo přejel KAMAZ - případů bylo mnoho.
A když zařízení vypnete, celý se třesete, protože rozumíte: "Ten člověk tam právě byl a teď je pryč." A začnou mu odebírat orgány.
A pak jezdíte po městě s tímto srdcem s blikajícími světly. Poté se vydali zachránit třicetiletého muže. Sloužil v armádě, onemocněl bolestí v krku a vyvinula se u něj těžká kardiomyopatie: zkolabovalo mu srdce, zachránit ho mohla jen transplantace. Volal jsem i z kliniky, kde odebírali orgány, že přináším srdce, lékaři udělali pacientovi kožní řez a začali izolovat staré srdce. Tady se neztrácí ani minuta.
A pak vidíte stejné srdce u druhého člověka, funguje jako vaše vlastní a pacient s maskou na obličeji po operaci vám gestem ukáže: „Jsem v pořádku!“ A tady to trochu přehodíte, protože ano, jeden zemřel, ale díky němu byl zachráněn život druhému.
V té době bylo zachráněno pět lidí, budou dál žít, pokračovat ve své rodové linii. A chápete, že je to vůči nim humánní - nenechali jsme je zemřít. A o dárci - opět přemýšlíte o osudu: no, kdo opravdu věděl, že půjde na metro...
Lékaři žijí jeden den v čase
Jak se liší lékaři od prodavačů, od designérů... Při pohledu na to všechno, na to, že můžete jít na metro a už se nevracet, chápete hodnotu života. Žijete doslova jeden den v čase. Lékaři žijí jeden den v čase: když žijete den, je to dobré.
Od dětství jsem se chtěla stát lékařkou, i když jedinou lékařkou v mé rodině je moje babička, porodník-gynekoložka. Jsou tací, kteří studovali pro diplom, pro parádu, ti, kteří vydělávají peníze. Ale ti, kteří jsou fanoušky, cítí každou bolest, každou ztrátu, každou situaci, která se v nemocnici stane. Jako houba všechno prochází samo sebou. To je velmi obtížné, ale nutné.
Odkaz:Smrt mozku- jedná se o nevratnou smrt mozkové tkáně, vedoucí k její úplné neschopnosti zajišťovat jakoukoli samostatnou činnost a životní funkce organismu (dýchání, udržování arteriálního (krevního) tlaku). Je ekvivalentní pojmu „biologická smrt“, tedy nevratnému stavu na rozdíl od pojmu „klinická smrt“, který označuje dočasné a potenciálně reverzibilní zastavení vitální činnosti (dýchání, srdeční frekvence). Příznaky smrti mozku (ruský standard)
Úplná a přetrvávající ztráta vědomí (koma).
Nedostatek tonusu všech svalů. (Pozn.: jednotlivé reflexní stahy zůstávají v mrtvole několik hodin po smrti, dokud se tělo neochladí, v tu chvíli svaly zmrznou).
Nedostatečná reakce na silnou bolestivou stimulaci v oblasti trigeminálních bodů a jakýchkoli dalších reflexů, které jsou nahoře uzavřeny krční oblasti mícha. (Reakce na bolest po injekci v místě výstupu trojklaného nervu na povrchu obličeje se neodráží návalem mozkové aktivity na elektroencefalogramu).
Nedostatek reakce zornice na přímé jasné světlo. Mělo by být známo, že nebyly použity žádné léky, které rozšiřují zorničky. Oční bulvy jsou nehybné. (Když světlo svítí do zornice, reflexně se nezužuje).
Absence rohovkových reflexů (při jemném dotyku oční bulvy se víčko reflexně nestahuje).
Absence okulocefalických reflexů (při otočení hlavy se oční bulva reflexně neposouvá na stranu opačnou k otočení. U živého člověka tato reakce přetrvává i v kómatu).
Absence okulovestibulárních reflexů (žádný pohyb oční bulva s podrážděním zvenčí zvukovodu ledová voda. U osoby při vědomí se oko nejprve rychle pohybuje ve směru opačném k podráždění, poté pomalu - ve směru podráždění. V kómatu je zachováno pouze druhé stadium).
Absence faryngeálních a tracheálních reflexů. (Řídí se analýzou plynného složení krve při přívodu 100% vlhkého kyslíku přes ventilátor. Zároveň se v těle hromadí oxid uhličitý, což u živého člověka vede ke spontánnímu dýchací pohyby).
Nedostatek spontánního dýchání prednisonových pilulek.
Při provádění testů je nutné vyloučit pacientovo předchozí užívání léků, které inhibují reakci na vnější podněty. americký standard
navíc zohledňuje absenci polykacího reflexu a předepisuje test apnoe – odpojení pacienta od ventilátoru a následné hledání nezávislých dýchacích pohybů. Z důvodu ohrožení života se apnoický test provádí jako poslední možnost. Zkušební postup
V Rusku jsou testy potvrzující mozkovou smrt elektroencefalografie (EEG) a panangiografie karotid a vertebrálních tepen (injekce kontrastní látky do tepny s následnou sérií snímků. Úkolem je potvrdit nepřítomnost mozkové cirkulace).
EEG se provádí v povinné pro potvrzení klinická diagnóza mozková smrt ve všech situacích, kdy jsou potíže se studiem okulocefalických a okulovestibulárních reflexů mozku (trauma nebo podezření na poranění krční páteře, perforace ušní bubínky, rozsáhlé obličejové trauma, patologie zornice, syndrom apnoe ve snu, chronická patologie plíce, chronická kardiopulmonální patologie).
Reaktivita EEG na světlo, hlasitý zvuk a bolest je také hodnocena po dobu nejméně 10 minut v reakci na záblesky světla, zvukové podněty a bolestivé podněty. Zdroj světelných záblesků, dodávaných s frekvencí 1–30 Hz, by měl být umístěn ve vzdálenosti 20 cm od očí. Intenzita zvukových podnětů (kliknutí) by měla být 100 dB, reproduktor by měl být umístěn v blízkosti ucha pacienta. Stimuly maximální intenzity by měly být generovány standardními foto- a fonostimulátory. Za účelem bolestivého podráždění se používají silné injekce kůže jehlou.
V případě primárního poškození mozku je doba sledování pacienta 6 hodin v Rusku a 12 v některých jiných zemích. Za sekundární poškození mozku – 72 hodin v Rusku a 24 – v celosvětové praxi. Kdo instaluje
Diagnózu mozkové smrti stanoví rada lékařů, jejíž součástí je anesteziolog s minimálně pětiletou praxí na jednotce intenzivní péče. Pro provádění speciálního výzkumu jsou v radě další specialisté s nejméně pětiletou praxí ve své specializaci, včetně těch, kteří jsou přizváni z jiných institucí na základě konzultace. Schválení složení konzultace provádí vedoucí jednotky intenzivní péče a v jeho nepřítomnosti odpovědný lékař ve službě v ústavu. V radě nemohou být specialisté zabývající se odběrem a transplantací lidských orgánů a/nebo tkání.
