Кератометрія. Кератометрію використовують вже при дослідженні органу зору у дитини пологовому будинку. Це необхідно для раннього виявленняуродженої глаукоми. Кератометрія, яку може здійснити практично кожна людина, заснована на вимірі горизонтального розміру рогівки за допомогою лінійки з міліметровим розподілом або смужки листа з зошита в клітину. Підставивши лінійку якомога ближче, наприклад, до правого ока дитини, лікар визначає поділ на лінійці, який відповідає темпоральному краю рогівки, закриваючи своє праве око, а відповідне назальний краю - закриваючи ліве око. Так само слід робити, коли до ока підноситься «клітинна смужка» (ширина кожної клітини дорівнює 5 мм). Виробляючи кератометрію, необхідно пам'ятати вікові норми горизонтального розміру рогівки: у новонародженого 9 мм, у 5-річної дитини 10 мм, у дорослої близько 11 мм. Так, якщо у новонародженого вона вписується в дві клітини смужки паперу і залишається невеликий зазор, то це норма, а якщо виходить за межі двох клітин, то можлива патологія. Для більш точного вимірювання діаметра рогівки запропоновано прилади -кератометр, фотокератометр (рис. 37).
Слід зазначити, що з дослідженні рогівки важливо визначити як її прозорість, чутливість, цілісність і розміри, а й сферичність. Особливо велике значенняце дослідження набуває останніми роками у зв'язку з дедалі більшим поширенням контактної корекціїзору. Для визначення сферичності рогівки застосовують кератоскоп.
Алгезиметрія. Важливим критерієм у діагностиці, оцінці тяжкості та динаміки патологічного процесує стан чутливості рогівки. Найбільш простим з відомих способів, хоч і грубим, що дозволяє отримати лише приблизне уявлення про чутливість рогівки, є алгезиметр за допомогою ворсинки вати або волоска. Для того щоб не лякати дітей, слід підносити ворсинку або волосок до ока не прямо, а з скроневої сторони, роблячи це повільно, як би непомітно, то правою, то лівою рукою, злегка розсовуючи повіки (розкриваючи щілину ока) іншою рукою з боку носа . Таке дослідження дозволяє судити про наявність вираженої чутливості або значне її порушення.
Більш складне, але цілком доступне і досить інформативне дослідження - визначення чутливості рогівки за допомогою набору волосків (по Самойлову) різної пружності (0,5; 1,0; 3,0; 5,0; 10,0 та ін), які можна фіксувати в ущелині кінця сірника. Попередньо на аналітичних вагах визначають пружність волосків (маса, сила руху, при якій волосинка згинається). Готують, як правило, 4-6 різних волосків і кожен з них нумерують. Зберігають волоски в коробочці (маленький стерилізатор для шприца). Спочатку дослідження проводять у різних точках по периферії та в центрі рогівки (6-8 точок і більше), використовуючи найменш пружну волосину. Якщо за допомогою цієї волосинки чутливість не визначається, то послідовно застосовують волоски з більшою пружністю. Чутливість рогівки встановлюють по тій волосині, яка викликала реакцію. Чутливість у різних точках може бути різною, у цих випадках реєструють чутливість у кожній точці. Для того щоб оцінити динаміку чутливості рогівки в процесі захворювання та під впливом лікування, необхідно зіставляти результати повторних досліджень з вихідними даними, але розпочинати дослідження знову необхідно, як і при першому дослідженні, з волосків найменшої пружності.
Найбільш досконалими пристосуваннями для дослідження та реєстрації стану чутливості рогівки є алгезиметри різної конструкції, які запропоновані А. Н. Добромисловим та Б. Л. Радзиховським. Однак ними користуються, як правило, у ході науково-дослідної та клініко-експериментальної роботи. На практиці ж достатньо провести дослідження волоскової чутливості рогівки, але обов'язково в динаміці та на кожному оці.
Методи дослідження слізних шляхів. Дослідження слізних шляхів у дітей необхідно проводити в пологовому будинку, а потім протягом усього першого півріччя життя. Майже у 5% новонароджених носослізна протока закрита желатинозною пробкою, яка розчиняється в перші дні життя в результаті впливу слизово-слізної рідини, що містить фермент лізоцим, і шлях для сльозовідведення виявляється відкритим. Однак приблизно у 1% новонароджених ця пробка не розчиняється, а організується в сполучнотканину перегородку, внаслідок чого сльозовідведення виявляється неможливим. Крім того, причиною порушення прохідності слізних шляхів можуть бути зміни в кожному з відділів, а також у носі. Першою ознакою патології слізних шляхів є постійне сльозостояння, а нерідко і сльозотеча. Для того щоб встановити причину або причини сльозостояння та сльозотечі, необхідно послідовно здійснити ряд досліджень, починаючи з простого візуального визначення положення повік по відношенню до очного яблука. У нормі верхнє і нижнє повіки стикаються з очним яблуком, і, таким чином, можна вважати, що повною мірою функціонує слізний струмок. Наявність вивороту, завороту, колобоми повік, лагофтальму та інших змін переважно краю повік можуть бути причиною сльозостояння та сльозотечі.
Дуже важливо встановити також, чи є у новонародженого слізні крапки, як вони виражені та де розташовані. Для цього необхідно злегка відтягнути кожну повіку біля внутрішнього кута очної щілини і визначити стан кожної слізної точки. Якщо при звичайному становищі повік слізні точки не видно і з'являються лише при ніжному відтягуванні століття, то, отже, вони правильно розташовані. У нормі слізні точки чітко визначаються вигляді мініатюрного воронкообразного заглиблення в слізному горбку.
Натискаючи пальцем або скляною паличкою на область слізного канальця при відтягнутому столітті перевіряють чи немає слизового або іншого відокремлюваного зі слізних точок. Як правило, виділень із слізних точок при цій маніпуляції не буває.
Наступним етапом дослідження є визначення наявності та функціонування слізного мішка. З цією метою пальцем або скляною паличкою натискають на шкіру біля нижнього внутрішнього кута очної ямки, тобто в області проекції слізного мішка. Віко при цьому повинно бути відтягнуте від очного яблука, щоб було видно слізну точку. Якщо при натисканні на цю областьне спостерігається відокремлюваного зі слізної точки або воно дуже мізерне, прозоре та рідке (сльоза), то, значить, слізний мішок є. Проте з упевненістю сказати, що він добре функціонує і має правильне розташування та розміри не можна. Якщо ж при даній маніпуляції відзначається рясна слизова або слизово-гнійне відокремлюване зі слізних точок, то це свідчить про непрохідність нососльозної протоки. У тих же поодиноких випадках, коли при натисканні на область слізного мішка його вміст виходить не через слізні точки, а через ніс (під нижню) носову раковину), можна думати про неправильну будову та форму слізного мішка і прохідність кісткової частини носослізної протоки.
На закінчення оглядають область нижньої носової раковини, визначають стан носової перегородки. Крім того, звертають увагу на наявність або відсутність (утруднення) носового дихання.
Після проведення візуально-мануальних досліджень слід виконати функціональні слізні та слізно-носові проби.
Функціональні проби проводять у два етапи. Перший етап - оцінка функціонування слізних шляхів від слізної точки до слізного мішка (канальцева проба Веста), другий - від слізного мішка до виходу рідини з-під нижньої носової раковини (слізно- носова пробаВеста). Слізно-носову пробу Веста виконують в такий спосіб. Під нижню носову раковину вводять пухкий тампон вати чи марлі; в кон'юнктивальну порожнину інстилюють 2-3 краплі 1-3% розчину коларголу або флюоресцеїну; відзначають час закапування та час зникнення барвника з кон'юнктивального мішка (в нормі воно не повинно перевищувати 3 5 хв). Через 5 хв після закапування барвника щохвилини пінцетом витягують тампон з носа і встановлюють час появи його фарбування.
Слізно-носову пробу Веста вважають позитивною, якщо фарбування тампона відбулося в перші 7 хв після інсталяції барвника, і слабопозитивної або негативної, якщо фарбування зазначено пізніше 10 хв або зовсім не наставало.
У тих випадках, коли канальцева або слізно-носова проби Веста або обидві разом виявляються уповільненими або негативними, слід провести діагностичне зондування боуменівським зондом (№1). У процесі обережного зондування виявляють або вільну прохідність кожного з відділів слізних шляхів, починаючи від слізної точки і закінчуючи кістковою частиною нососльозної протоки, або перешкода в якомусь із відділів. Перед зондуванням або після цього здійснюють промивання слізних шляхів. Для цього за допомогою шприца та тупоконечної прямої або вигнутої голки під тиском через верхню (у разі потреби через нижню) слізну точку вводять слабкий розчин антисептика, антибіотика, сульфаніламідного препарату, ізотонічного розчину натрію хлориду, лідази. Якщо розчин виділяється тільки через ніс, то дана проба позитивна, якщо через ніс, і через другу слізну точку, то слабопозитивна, а якщо тільки через другу слізну точку, то негативна. У тих випадках, коли рідина виділяється з цієї слізної точки, тобто не проходить через канальці, пробу вважають різко негативною. Щоб у таких випадках виключити наявність перешкоди в носослезном протоці, разом з оториноларингологом проводять ретроградне зондування.
Нарешті, щоб остаточно встановити локалізацію та розміри патології слізних шляхів, слід здійснити рентгенографічне дослідження. Як контрастну речовину використовують йодоліпол, який вводять через слізні крапки, після чого роблять рентгенівський знімок. По рентгенокон-трастной картині виявляють стриктури і дивертикули, непрохідність різних відділів слізних канальців, слізного мішка, кісткової частини носослезного протоки.
Тільки після послідовного проведення всіх діагностичних дослідженьможна поставити правильний діагноз та вибрати адекватний метод лікування (бужування, зондування, реконструктивна операція на слізних шляхах, носі).
У зв'язку з тим, що патологія слізних органівполягає не тільки в порушенні сльозовідведення, але і в змінах сльозопровідного апарату ( слізна залоза), необхідно знати, що про дисфункцію слізної залози можна судити за показниками проби Шпрімера. Суть цієї проби полягає в тому, що за нижню повіку на 3 -5 хв закладають смужку фільтрувального паперу шириною 0,5 см і довжиною 3,5 см. Якщо весь папір протягом цього часу стає гомогенновологі, то це свідчить про нормальне функціонування залози, якщо ж швидше або повільніше, то, отже, відзначається відповідно її гіпер-або гіпофункція.
Флюоресцеїнова проба. Флюоресцеїнову пробу проводять за підозри на порушення цілості рогівки (кератити, ушкодження, дистрофія). У кон'юнктивальну порожнину (на рогівку) встановлюють 1-2 краплі розчину флюоресцеїну (у тих випадках, коли немає розчину флюоресцеїну, пробу можна виконати за допомогою розчину коларголу), а потім швидко промивають порожнину ізотонічним розчином хлориду натрію або будь-якими очними розчинами антисептиків, сульфаніламідних препаратів. Після цього комбінованим методом за допомогою бінокулярної лупи, ручної або стаціонарної щілинної лампи оглядають рогівку та кон'юнктиву. Якщо в рогівці є дефект (порушена цілість епітелію і глибших її шарів), то в цьому місці буде видно жовтувато-зелене фарбування. У процесі лікування захворювання (пошкодження) рогівки пробу застосовують багаторазово, що дозволяє стежити за динамікою процесу, ефективністю лікування та відновленням її цілості.
Н.М. Арештова
Дакріоцистити є одними з частих запальних захворюваньочей у дітей, становлячи від 7 до 14% офтальмопатології дитячого віку, Причому розвиваються особливо часто у новонароджених. Частота дакріоциститу новонароджених становить, за даними різних авторів, 1-4% всіх новонароджених (Беклемішева М.Г., 1973; Черкунов Б.Ф., 2001; Бржеський В.В. та співавт., 2005). Неліковані своєчасно дакріоцистити ведуть до необхідності складних повторних хірургічних операцій і нерідко погано піддаються лікуванню, призводячи до постійної сльозотечі, яка обмежує подальший вибір професії.
Визначення
Дакріоцистити новонароджених- запалення слізного мішка, обумовлене вродженим звуженням або непрохідністю сльозовідвідних шляхів, що клінічно проявляється у вигляді спочатку катарального, а потім гнійного запального процесу (гнійного, слизистогнійного або слизового дакріоциститу) (рис. 1, 2, див. цв.
Етіологія та патогенез
Основною причиною дакріоциститу новонароджених є непрохідність слізно-носової протоки, обумовлена наявністю зародкової желатиноподібної пробки зі слизу та відмерлих ембріональних клітин або ембріональної рудиментарної мембрани, що не встигла розсмоктатися до народження (недорозвинений, непер
клапан Hasner), що закриває вихід із слізноносової протоки в порожнину носа (Черкунов Б.Ф., 2001; Чиненов І.М., 2002; Сомов Є.Є., 2005; Канскі Д., 2006; Сайдашева Е.Н. і співавт., 2006; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).
У нормі вихід із слізно-носової протоки закрито до 8-го місяця гестації. У 35% новонароджених вихідний отвір нососльозної протоки закрито ембріональною мембраною, неспроможність слізних шляхів різного ступенявиявляється майже у 10% новонароджених (Краснов М.М., Білоглазов В.Г., 1989; Черкунов Б.Ф., 2001). У перші дні чи тижні після народження дитини прохідність сльозовідвідних шляхів зазвичай самостійно відновлюється з виходом пробки або розривом плівки слізно-носової протоки. Якщо просвіт слізно-носової протоки самостійно не звільняється – розвивається дакріоцистит новонародженого. Вміст слізного мішка (слиз, ембріональний детрит, епітеліальних клітин) є сприятливим середовищем у розвиток запального процесу.
Іншими причинами непрохідності сльозовідвідних шляхів новонароджених може бути вроджена патологія їх чи наслідки родової травми. Серед них найбільш часті звуження кісткового слізно-носового каналу або перетинчастої слізно-носової протоки, особливо в місці переходу слізного мішка в слізно-носову протоку; дивертикули та складки слізного мішка, аномальний вихід слізно-носової протоки в порожнину носа: вузький, звивистий вихід, нерідко прикритий слизовою оболонкою носа або вихід декількома вивідними канальцями. Рідше зустрічається агенезія слізно-носового каналу при дизостозах верхньої щелепи (Білоглазов В.Г., 1980, 2002; Черкунов Б.Ф., 2001; Grobmann Т., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1
Анатомічні особливості будови порожнини носа у новонароджених (мала висота порожнини носа, вузькі носові ходи, нерідке викривлення носової перегородки, практично відсутність обсягу нижнього носового ходу через порівняно товсту нижню носову раковину, що стосується дна порожнини носа і закриває нижній носовий хід). шляхів. Крім того, у половини дітей є запалення слизової та аномалії порожнини носа.
Риногенний фактор може бути супутнім, що погіршує прогноз лікування або бути основною причиною інкурабельної епіфори (сльозотечі) (Білоглазов В.Г., 1980; 2002; Черкунов Б.Ф., 2001).
Сльозотечі у новонароджених практично не буває через недорозвинення слізної залози. Око новонародженого зволожується
секрет слизових залоз кон'юнктиви. Нормальне сльозовиділення у 90% дітей формується до 2-3 місяців життя дитини.
Основними факторами, що забезпечують нормальне сльозовідведення у дитини, є капілярність слізних точок (засмоктування рідини в них), негативний тиск у сльозовідвідній системі (за рахунок скорочення та розслаблення кругового м'яза ока та м'яза Горнера), скорочення слізного мішка, сила тяжкості сльози, а також наявність складок слизової оболонки сльозовідвідних шляхів, що відіграють роль гідравлічних клапанів (Малиновський Г.Ф., Моторний В.В., 2000; Черкунов Б.Ф., 2001). Важливе значенняу забезпеченні нормального сльозовідведення має відсутність патології в порожнині носа та збереження носового дихання (Білоглазов В.Г., 1980 та 2002).
клінічна картина
Основними клінічними ознаками дакріоциститу новонародженого є гнійне, слизове або слизово-гнійне, що відокремлюється в кон'юнктивальній порожнині одного або частіше обох очей у перші дні або тижні життя. Можлива гіперемія кон'юнктиви, сльозостояння, рідше - сльозотеча (Ковалевський Є.І., 1969; Аветісов Е.С. та співавт., 1987).
Кардинальною ознакою захворювання є виділення слизу або гною зі слізних точок (частіше за нижні) при натисканні на область слізного мішка - компресії його (рис. 3). Однак при вираженому вродженому або післязапальному стенозі, зарощенні слізних канальців або на тлі медикаментозного лікування цей симптом може бути відсутнім. Сльозотеча, сльозостояння зазвичай виявляється дещо пізніше, у міру вікового збільшення продукції сльози. При ретельному догляді, профілактичній обробці очей дитини дезінфікуючими розчинами виділення з очей та сльозотеча, особливо у недоношених дітей, можуть з'явитися набагато пізніше - на другому-третьому місяці життя (Аветісов Е.С. та співавт., 1987; Черкунов Б.Ф., 2001; Сайдашева Е. І. та співавт., 2006).
Нерідко в перші дні життя виявляється вроджена вада розвитку слізного мішка - дакріоцистоцеле - водянка слізного мішка (рис. 4, див. цв. вклейку) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Тейлор Д., Хой Д., Хойт. , 2007). Це промінуюче утворення в області мішка не пульсує, шкіра над ним має синювато-червоний відтінок через розтягнення тканин, при розвитку інфекції в порожнині слізного мішка через шкіру просвічує жовтий вміст мішка.
ДІАГНОСТИКА
При аналізі скарг необхідно з'ясувати наявність та давність виділень з очей, сльозотечі чи сльозостояння, динаміку скарг; дізнатися, як лікували дитину, з якого віку та як довго. Слід докладно зареєструвати якісь місцеві лікарські засобивже застосовувалися, який ефект або побічні реакціїспостерігалися з боку кон'юнктиви та шкіри повік. Обов'язково попросити матір дитини продемонструвати техніку масажу слізного мішка на собі і на дитині.
Фізичне дослідження
Дослідження стану слізних органів починають із зовнішнього огляду: оцінюють наявність сльозостояння або сльозотечі в спокійному станідитини, становище повік, реберного краю повік, зростання вій. У новонароджених, особливо при пухких щоках, монголоїдному типі обличчя, вузькій очній щілині або епікантусі, нерідко спостерігається складка нижньої повіки, яка супроводжується сльозостоянням та трихіазом – вії повернуті у бік очного яблука та травмують рогівку. У таких випадках зазвичай не потрібне хірургічне лікування ранньому віці, але необхідне активне кератопротекторне лікування для попередження кератиту та помутніння рогівки (тауфон 4% 3 рази на день, корнерегель 2 рази на день).
Визначають наявність та особливості слізних точок. Нерідко у дітей одна чи всі слізні точки відсутні або закриті зародковою плівкою. Для кращої візуалізації слізних точок слід інсталювати кон'юнктивальний мішок 1-2 краплі 2-3% розчину колларгола.
Виробляють компресію слізного мішка (рис. 3, див. цв. вклеювання) для оцінки характеру та кількості виділень із слізних точок та слізного мішка.
Характер відокремлюваного (слизове, слизово-гнійне або гнійне) дозволить імовірно судити про тип інфекційного агента. Об'ємний жовтий гній характерний для стафілококової інфекції, рясне слизово-гнійне відокремлюване, іноді із зеленуватим відтінком може бути при гонорейній інфекції, рідкий жовтуватий гній або слиз - при хламідійної інфекції. Убоге, в'язке, що відокремлюється на тлі непостійної сльозотечі або сльозостояння дуже
часто є проявом алергічної реакціїна раніше застосовувані місцево антибіотики.
Кількість відокремлюваного, що виділяється із слізного мішка при його компресії, дозволяє побічно судити про розмір слізного мішка і припустити наявність дилатації слізного мішка без рентгенографічного дослідження.
Наявність гіперемії шкіри, інфільтрації тканин, флюктуація в ділянці слізного мішка свідчать про гостре запалення слізного мішка. Набряк, розлита гіперемія шкіри або припухлість у слізному мішку може бути ознакою виходу запального процесу за межі мішка.
Функціональне дослідження сльозовідвідних шляхів
Після видавлювання вмісту зі слізного мішка та очищення порожнини носа дитини проводять кольорові проби: канальцеву та носову (Аветісов Е.С. та співавт., 1987; Сомов Є.Є., Бржеський В.В., 1994).
Канальцева (сльозовсмоктувальна) пробапроводиться для перевірки присмоктуючої функції слізних точок, канальців та мішка.
Закопують 2-3 краплі 3% коларголу в кон'юнктивальну порожнину. Зникнення фарби з порожнини кон'юнктиви не пізніше ніж через 5 хвилин свідчить про нормальну функцію слізних точок, канальців, мішка (позитивна канальцева проба). Затримка фарби в порожнині кон'юнктиви до 10 хвилин після закапування свідчить про функціональну неспроможність слізних шляхів, частіше супроводжується скаргами на сльозотечу або сльозостояння під час вітру, холоду (уповільнена канальцева проба). Якщо фарба залишається в порожнині кон'юнктиви більше 10 хвилин - є перешкода відтоку сльози з боку слізних точок канальців (негативна канальцева проба).
Носова проба(Слізно-носова проба Веста) призначена для визначення ступеня прохідності всієї сльозовідвідної системи.
Після закапування 2-3 крапель 3% коларголу в кон'юнктивальну порожнину, поява фарбування коларголом на кінці ватної турунди, введеної в нижній носовий хід дитини (на глибину до 2 см від входу в ніс), не пізніше 5 хвилин свідчить про нормальну прохідність всієї сльози (Носова проба позитивна). Поява фарби в порожнині носа через 6-10 хвилин виявляє уповільнення активної прохідності всієї сльозовідвідної системи (носова проба уповільнена) - необхідно перевірити пасивну
прохідність промиванням сльозовідвідних шляхів чи рентгенографічним контрастним дослідженням. Поява фарби в порожнині носа пізніше 10 хвилин або відсутність її діагностує повне порушення активної прохідності всієї сльозовідвідної системи – необхідно уточнити рівень та характер ураження рентгенографічним контрастним дослідженням.
При виконанні кольорових проб у новонародженого дитина лежить на спині, зазвичай кричить і рот її відкритий, тому зручніше спостерігати появу фарби (коларгол) не в носі, а на задній стінціглотки - так звана «слізно-носоглоточна проба у немовлят». Трактування результатів слізно-носоглоткової проби ідентична носовій пробі - поява фарби на задній стінці глотки не пізніше 5 хвилин свідчить про нормальну прохідність всієї сльозовідвідної системи (слізно-носоглоткова проба позитивна).
При уповільненій носовій або носоглотковій пробі або підозрі на наявність риногенного фактора виробляють подвійну пробу Веста - повторюють пробу після введення тампона з 0,1% розчином адреналіну в нижній носовий хід. Якщо після адреналізації слизової оболонки нижнього носового ходу фарба в носі з'являється не пізніше 5 хвилин після закапування коларголу (подвійна проба Веста - позитивна) діагностується наявність риногенної причини сльозотечі, що вимагає лікування ЛОР фахівця.
Лабораторні дослідження
Паралельно з усуненням виявленої вродженої непрохідності сльозових шляхів проводиться мікробіологічне дослідженнямазків, зіскрібків та посівів відокремлюваного з кон'юнктиви повік.
Інструментальні дослідження
Пасивну прохідність сльозовідвідних шляхів визначають зондуванням та/або промиванням їх.
виконується за однією методикою - як з діагностичною, так і з лікувальною метою: конічними зондами Зихеля бужують нижню або верхню слізну точку (рис. 5, див. цв. вклеювання) і зондують слізний каналець (рис. 6, див. цв. вклеювання); потім циліндричним зондом Боумена? 1-2 або м'яким зондом - канюлею з запаяним кінцем та бічним
отвором проводять зондування слізного мішка і слізно-носового каналу (точніше протоки) (рис. 7, див. цв. вклеювання). Завершують зондування сльозових шляхів обов'язковим промиванням їх. Для одномоментного зондування і промивання слізних шляхів використовують порожнисті зонди-канюлі, з'єднані трубкою зі шприцом або шприца, що одягаються на кінчик (Боброва Н.Ф., Верба С.А., 1996).
Промивання сльозовідвідних шляхівпроводять через верхню або нижню слізні точки за допомогою канюлі та шприца (рис. 8, 9, див. цв. вклеювання). При нормальній прохідності сльозовідвідних шляхів промивна рідина (розчин нітрофуралу (фурациліну 1:5000), піклоксидину (вітабакту), хлорамфеніколу (левоміцетину 0,25% та ін.) вільно проходить у носоглотку.
Ускладнення зондування
та промивання сльозовідвідних шляхів
Зондування та промивання сльозовідвідних шляхів у новонароджених має свої особливості. Важлива надійна іммобілізація дитини з жорсткою фіксацією голови та тулуба через можливий підвивих шийних хребців дитини під час процедури. Через можливе потрапляння промивної рідини в дихальні шляхи, доцільною є реанімаційно-анестезіологічна підтримка, особливо для недоношених, ослаблених новонароджених. Описано випадки зупинки дихання, летального результатупри зондуванні слізних шляхів із промиванням їх у новонароджених.
Серед ускладнень зондування сльозовідвідних шляхів відомі:
Розрив запаленої стінки слізного канальця при різкому повороті зонда з горизонтального положенняу вертикальне;
Розрив стінки слізного мішка з проникненням зонда між стінкою слізно-носової протоки і кістковою стінкою слізноносового каналу або м'які тканинивздовж передньої поверхні верхньої щелепи з наступним гайморитом, флегмоною слізного мішка, орбіти, тромбофлебітом і навіть менінгоенцефаліт;
ушкодження стінки кісткового каналу з проникненням зонда в гайморову пазуху;
Пошкодження слізної кістки з проникненням у порожнину носа, етмоїдитом та ін;
Описано випадки перелому зонда, що вимагали видалення уламка його хірургічним шляхом.
Значні носові кровотечі при зондуванні зустрічаються рідко, а невеликі - неминучі і є ознакою відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів, оскільки частіше зумовлені розривом васкуляризованої плівки або незначним ушкодженням слизової оболонки біля місця виходу слізно-носової протоки. Сама маніпуляція раніше так і називалася – «криваве зондування».
Для профілактики ускладнень у новонароджених необхідно прагнути до атравматичної техніки зондування та промивання сльозовідвідних шляхів: використовувати спеціальні тонкі зонди та канюлі, не допускати великого напору промивної рідини, змащувати зонди та канюлі маззю та не форсувати просування їх, складної системискладок, клапанів, заслінок по ходу сльозовідвідних шляхів.
Вирішальна ланка майбутнього нормального функціонування сльозовідвідних шляхів та якості активного сльозопроведення у дитини – збереження пружності слізних канальців – багато в чому визначається якістю першого зондування їх у новонароджених.
Атонія слізних канальців після травматичного зондування їх товстими зондами веде до інкурабельного болісного сльозостояння та сльозотечі в майбутньому.
Рентгенологічне дослідження з контрастуванням сльозовідвідних шляхів дозволяє уточнити рівень та ступінь порушення їхньої прохідності.
Дакріоцисторентгенографію проводять в окципітофронтальній та бітемпоральній проекціях після введення канюлів контрастної речовини йодоліполу (0,5 мл) через слізний каналець (зазвичай нижній) у слізний мішок.
В особливо складних випадках поєднаних уроджених аномалійкорисна комп'ютерна томографія голови з контрастною дакріоцисторентгенографією (контраст-омніпак), що дозволяє отримати унікальну інформацію про взаємини слізного мішка з навколишніми тканинами і виявити нерідкі вроджені аномалії розвитку - фістули, рубці, дивертикули, атрезію канальців, атрезію канальців носа та ін.
Рентгенологічне дослідження може проводитись дитині уві сні чи під наркозом. Однак у новонароджених з дакріоциститом рентгенологічне дослідження повинно мати дуже обмежені свідчення – лише випадки неефективного зондування чи поєднаних вроджених аномалій.
Показання до консультації інших фахівців Ринологічне дослідження
Враховуючи анатомічні особливостібудови порожнини носа та його придаткових пазуху новонароджених (докладніше див вище), запалення та патологію їх майже у половини новонароджених, ендоскопію порожнини носа слід вважати обов'язковим дослідженням у дітей з дакріоциститом новонароджених.
Так, при зондуванні важливо врахувати різні варіантибудови носа: увігнута і сплюснута форма носа, низьке і широке перенесення (Григор'єва В.І., 1968), можливе незарощення верхнього неба та ін. дакріоциститу новонароджених, уродженої непрохідності сльозовідвідних шляхів, підвищити його ефективність.
Педіатричне обстеження
Дитині з дакріоциститом новонародженого необхідний клінічний аналізкрові та огляд педіатра для оцінки соматичного стану дитини та виключення ГРВІ, алергії, супутніх захворювань. Відомі випадки менінгоенцефаліту, сепсису після зондування слізних шляхів у дитини з гнійним дакріоциститом на тлі вираженого лейкоцитозу та гіпертермії.
Метою лікування є відновлення фізіологічної прохідності сльозовідвідних шляхів, усунення запального процесу в слізному мішку, санація всієї сльозовідвідної системи в цілому.
Немедикаментозне лікування
Лікування дакріоциститу новонародженого має бути, можливо, більш раннім, щадним і починати його слід з масажу слізного мішка, техніці якого треба навчити батьків дитини не тільки теоретично, а й практично, продемонструвавши техніку масажу на дитині та запропонувавши матері показати на дитині набуті навички.
Правильно проведений масаж слізного мішка веде до повного одужаннядитини без хірургічних маніпуляцій у 1/3 дітей віком до 2 місяців, у 1/5 дітей віком 2-4 місяців і лише у 1/10 дітей віком від 4 місяців (Бржеський В.В., 2005).
Мета масажу - низхідними поштовхоподібними рухами створити перепади гідростатичного тиску в сльозовідвідній системі, що може видалити желатиноподібну пробку або розірвати рудиментарну плівку, що закриває вихід із слізно-носової протоки в ніс.
Техніка масажу слізного мішка (рис. 10, див. кол. вклеювання).
Поштовховий низхідний пальцевий масаж слізного мішка проводиться наступним чином.
Вимивши руки, необхідно вказівним пальцем правої рукизробити 5-10 поштовхоподібних рухів зверху-вниз, суворо у вертикальному напрямку. Прагнути, притискаючи до кісток носа м'які тканини разом зі слізним мішком і гирлом слізних канальців (блокуючи рефлюкс через слізні точки), продавити вміст мішка вниз - у слізно-носову протоку.
Нерідко батьки копіюють рухи лікаря, що виконує компресію слізного мішка для оцінки його вмісту, розцінюючи цей висхідний рух, як масаж слізного мішка. Категорично не можна дозволяти батькам видавлювати гній із слізного мішка. Ретроградний рухгною викликає запалення слізних канальців. Кругові, спіралеподібні та ін рухи також неприпустимі, оскільки багаторазове «втирання» гнійного вмісту в стінки мішка може призвести до його розтягування, деформації і навіть розриву.
Починати масаж рух слід, намацавши внутрішню спайку повік (щільний горизонтальний тяж під шкірою біля внутрішнього кута ока), ставлячи подушечку вказівного пальця правої руки строго над спайкою (склепіння слізного мішка виступає над внутрішньою зв'язкою повік на 3-4 мм) і закінчувати - на 1 см нижче цієї спайки.
Масаж слід проводити 5-6 разів на день – перед кожним годуванням дитини. Після масажу слізного мішка закапати призначені дезінфікуючі краплі очей. Для попередження подразнення шкіри необхідно залишки очних крапель видалити вологою стерильною ватою зі шкіри повік. Слід пояснити матері дитини про неприпустимість закапування у вічі дитини грудного молока, чаю та інших.
Масаж слізного мішка категорично протипоказаний і має бути припинений за перших ознак виходу запалення за межі слізного мішка - набряку, гіперемії шкіри або припухлості в області слізного мішка.
Медикаментозне лікування
Масаж слізного мішка поєднують із дезінфікуючою, антибактеріальною терапією.
Мікробіологічне дослідження кон'юнктивального виділення, виділень із слізного мішка дітей з дакріоциститом новонародженого більш ніж у 95% дітей виявляє патогенні стафілококи (часто гемолітичний, золотистий), чутливі до левоміцетину, гентаміцину, рідше - стрептокок9 (Allen). Зазвичай, до отримання результатів лабораторних досліджень, ідентифікації флори (відокремлюваного з кон'юнктиви повік) та чутливості її до антибіотиків, рекомендується починати для промивання очей новонароджених лікування із застосування мінімально токсичних, неалергенних дезінфікуючих засобів.
Сучасним препаратом для лікування інфекцій переднього відділу ока у дітей останніми роками став Вітабакт (0,05% пиклоксидін), дозволений ВООЗ для застосування у новонароджених. Широкий спектр антибактеріальної дії цього препарату порівняний з антибіотиками та охоплює Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Esherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca,інгібіція Chlamydia trachomatis.Перевагою цього антисептика є відсутність перехресної чутливості з антибіотиками, відсутність алергічних реакцій у дітей і низька вартість.
Використання препаратів типу 20% розчин сульфацилу натрію небажано через кристалоутворення, що утруднює відтік слізної рідини (Пільман Н.І., 1967; Сайдашева Е.І. та со-
Місцеві антибіотики (левоміцетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентаміцин 0,3%) слід призначати строго відповідно до результатів дослідження чутливості до них. Новонародженим протипоказано місцеве застосуванняципрофлоксацину (ципромед, ципрофлоксацин та ін). При алергічній реакції додатково призначають лекролін.
Хірургічне лікування
Якщо правильно виконується низхідний масаж слізного мішка протягом 1-2 тижнів не призводить до одужання, необхідно провести зондування сльозовідвідних шляхів,найкраще у віці дитини від 1 до 3 місяців.
Зондування сльозовідвідних шляхів є одночасно і діагностичною процедурою, що дозволяє оцінити прохідність їх і лікувальної, оскільки усуває непрохідність сльозовідвідних шляхів, розриваючи ембріональну пробку або плівку, відновлюючи прохідність сльозовідвідної системи (техніка зондування описана вище в рубриці інструментальні дослідження(Див. рис. 5). Бужування нижньої слізної точки; Мал. 6. Зондування нижнього слізного канальця; Мал. 7. Зондування слізно-носового каналу).
Більшість офтальмологів проводять первинне зондування. класичним методом- через нижню слізну точку, а при повторних зондуваннях і промиваннях, шкодуючи нижній слізний каналець, як найважливіший в акті сльозовідведення через верхню слізну точку. Більш ніж у половини дітей буває достатньо одноразового зондування, 1/4 дітей потрібне дворазове зондування, 1/10 – багаторазове.
За даними Американської Академії офтальмології (1992), лікування дакріоциститу зондуванням ефективне у 90% дітей віком до 9 місяців, особливо при проведенні його в ранні терміни.
Ефективність низхідного зондування сльозовідвідних шляхів з промиванням їх (іноді неодноразовим) у дітей 1-3 місячного вікустановить 92-98,1% у випадках, коли причиною непрохідності сльозовідвідних шляхів є закриття слізно-носової протоки ембріональною пробкою або плівкою. Зондування сльозовідвідних шляхів може бути неефективним, якщо їх непрохідність обумовлена іншими причинами (патологія слізного мішка, аплазія кісткового слізно-носового каналу, патологія носа, навколишніх тканин та ін.).
При пізньому первинному зондуванні ефективність лікування знижується у дітей віком від 1 року до 74,1%, а при повторних зондуваннях через рецидиви дакріоциститу у дітей до 1 року - до 75,3%, дітей 1-2 років - до 65,1%. (Бржеський В.В. та співавт., 2005).
Однак і у дітей віком від 1 року лікування дакріоциститу слід починати з зондування.
Дітям старше 2 місяців можливо ендоназальне ретроградне зондування(Краснов М.М., Білоглазов В.Г., 1989; Білоглазов В.Г.,
2002), ефективність якого в дітей віком до 1,5-річного віку сягає 94,6%, хоча найзагальнішим поки є традиційне зовнішнє низхідне зондування. У дітей старше 1,5 років ендоназальне зондування марно через облітерацію всієї слізно-носової протоки до цього віку (Черкунов Б.Ф., 2001). Найчастіше ретроградний метод зондування використовують за відсутності ефекту від зовнішнього методу або патології порожнини носа.
Загалом зондування є досить безпечною процедурою, але, як і будь-яка хірургічна маніпуляція, не позбавлено ризику можливих ускладненьТому проводити зондування слід не вдома, а в умовах амбулаторної операційної, дотримуючись особливої обережності та делікатності. Враховуючи анатомічні варіанти будови та вікові особливостісльозовідвідних шляхів та носа у дітей, зондування їх має проводити досвідчений лікармає достатні навички виконання цього втручання.
Промивання сльозовідвідних шляхів проводять відразу після зондування (рис. 8, 9 см. цв. вклеювання). Техніка промивання описана вище у рубриці Інструментальні дослідження.
Для промивання сльозовідвідних шляхів з лікувальною метою використовують ті ж місцеві антибактеріальні засоби, Що і для інстиляцій (вітабакт, левоміцетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентами-
Думка офтальмологів про доцільність спроби відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів методом неодноразового промивання їх - до зондування (Панфілов Н.І., Пільман Н.І., 1967; Ковалевський Є.І., 1969; Аветісов Е.С. і 9); Чиненов І.М., 2002), останніми роками змінюється. Багато авторів відзначають, що спроба провести первинне промивання сльозовідвідних шляхів при дакріоциститі новонароджених, щоб струменем рідини під натиском прорвати ембріональну пробку або плівку, нерідко веде до розриву зміненої запаленої стінки слізного канальця або слізного мішка із запаленням. Тому доцільно при неефективності масажу слізного мішка у новонароджених з дакріоциститом, проводити спочатку зондування сльозовідвідних шляхів, з гарантованим відновленням їх прохідності і подальшим промиванням для їх санації (Бржеський В.В. та співавт., 2005; Сайдашева;
Подальше ведення пацієнта
Надалі необхідно наполегливе тривале медикаментозне лікування (від 1 до 3 місяців) для повного усунення ознак запального процесу в слізному мішку та попередження нерідких у дітей рецидивів запалення. Для цієї мети, крім закапування очних крапель, при необхідності проводяться повторні промивання слізно-носових шляхів розчинами антибіотиків або комбінованих препаратів(Гаразон, тобрадекс).
Зазвичай дитина 1-2-місячного віку одужує після одноразового зондування з промиванням сльозовідвідних шляхів. Дитині 2-3 місячного віку буває достатньо 1 зондування та 2-3 промивань з інтервалами в 7-10 днів. У дітей, що пізно звернулися, у віці старше 4-6 місяців, з високопатогенною мікрофлорою, супутньою патологієюносоглотки, поєднаними вродженими аномаліями та ін., доводиться проводити тривале лікування слізного мішка - повторні курси зондувань, бужування та лікувальних промивань сльозовідвідних шляхів з індивідуальним підбором медикаментів залежно від мікробіологічної флори, виявленої при дослідженні вмісту слізного мішка.
Тільки своєчасне зондування сльозовідвідних шляхів, відновлення їх прохідності та повна санація слізного мішка повторними лікувальними промиваннями його дозволить уникнути постзапальних рубцевих деформацій, флегмону слізного мішка та необхідності більш радикального. хірургічного лікування.
При безуспішному багаторазовому зондуванні та курсах лікувальних промивань слізних шляхів дітям 5-7-річного віку без ектазії слізного мішка поза періодом загострення дакріоциститу, можлива інтубація слізних шляхів. Причому еластичні трубочки, проведені через сльозові шляхи з боку канальців або ретроградно з боку носа, необхідно залишати на тривалий час - від 3-4 місяців до 2 років! (Чіненов І.М., 2002; Білогла-
поклик В.Г., 2002).
При неефективності проведеного лікування дітям старше 5 років та старше (при достатньому формуванні лицьового скелета, кісток носа) показана складна радикальна хірургічна операція - дакріоцисторіностомія- відновлення сполучення між слізним мішком і порожниною носа з трепанацією кісток носа (трепаном і фрезою, УЗ-ножем, гольмієвим лазером та ін.), що виконується частіше зовнішнім
підходом (до 70%), рідше – ендоназальним. Деякі офтальмологи проводять ендоназальну дакріоцистотомію дітям з 2-3-річного віку (Білоглазов В.Г., 2002; Чиненов І.М., 2002).
Ендоназальні операції мають безперечні переваги: високоефективні, малотравматичні, косметичні (без шкірних розрізів), менше порушують фізіологію системи сльозовідведення, здатні усувати анатомічні та патологічні риногенні фактори, але потребують спеціальної підготовкифахівців, навчання офтальмологів навичкам риноскопії, ЛОР підготовки та спеціальної апаратури.
Показання до госпіталізації
Лікування зазвичай проводиться амбулаторно, тільки при неефективності повторних зондувань і промивань слізних шляхів буває показано стаціонарне лікування - курс лікувальних бужування з промиванням сльозовідвідних шляхів, підбором ліків за результатами антибіотикограм дітям 1-5 років або дакріоцисторіностомія.
Лікування дакріоциститу новонародженого вимагає диференційованого індивідуального підходу, що враховує вік дитини, клінічну формудакріоциститу, тривалість захворювання, характер перебігу процесу, можливі ускладнення, раніше проведене лікування та його ефективність, наявність вроджених аномалій розвитку щелепно-лицьової області, риногенний фактор та ін.
Ускладнення
Несвоєчасне та неадекватне лікування дакріоциститів у новонароджених є загрозою розвитку виразки рогівки з ризиком втрати зору.
Основні серйозні ускладнення дакріоциститів новонароджених обумовлені виходом запального процесу за межі слізного мішка: гострий гнійний перидакріоцистит, абсцес та флегмона слізного мішка (або флегмонозний дакріоцистит). Гнійна інфекція зі слізного мішка може поширитися в орбітальну клітковину (флегмона орбіти) та порожнину черепа, викликати тромбоз кавернозного синуса, менінгіт, сепсис з гематогенними осередками гнійної інфекції (Авербух С.Л. і В9, 10, 1, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10, 10. та 2002).
Ці запальні ускладнення частіше виникають через пізнього зверненнядо офтальмолога, неправильної техніки масажу слізного
мішка, невчасного та неповного лікування. Найчастіше загострення гнійного запалення рецидивують на тлі хронічної течії, тому флегмонозний дакріоцистит може спостерігатися в будь-якому віці (рис. 11, див. цв. вклеювання).
В останні роки значно зросла частота флегмони слізного мішка, як ускладнення гнійного дакріоциститу у новонароджених (до 5-7% від усіх вроджених дакріоциститів), причому навіть у перші дні життя (Каторгіна О.А., Грицюк С.М., 1972; Черкунов Б.Ф., 2001).
Для флегмонозного дакріоциститу характерна бурхлива реакція запалення в ділянці слізного мішка: виражена гіперемія шкіри, набряк, щільна хвороблива інфільтрація навколишніх тканин, набряк повік, щоки з частковим або повним закриттям очної щілини. Пізніше щільний інфільтрат розм'якшується, відбувається розтин гнійника через шкіру - утворюється зовнішня фістула (свищ) слізного мішка (рис. 12, див. цв. вклеювання), яка частіше заростає, але може рецидивувати з утворенням грануляцій. Рідше відбувається розтин гнійника в порожнину носа – утворюється внутрішньоносова фістула слізного мішка.
Зазвичай флегмона слізного мішка супроводжується погіршенням загального стану дитини, інтоксикацією: різко підвищується температура, відзначається лейкоцитоз крові, підвищена ШОЕ. Загальний стандитини може бути важкою, аж до септичної, тому при підозрі на абсцес або флегмону слізного мішка потрібне термінове стаціонарне лікування в дитячій клініці.
Лікування – антибіотики широкого спектрудії парентерально. При флюктуації в області слізного мішка - розтин гнійника (розріз під внутрішнім зв'язуванням повік). В останні роки прийнято більш активну тактику зондування при флегмоні слізного мішка. Бажано на тлі покращення загального стану, не допускаючи мимовільного розтину гнійника, провести раннє зондування з промиванням сльозовідвідних шляхів антибіотиками (врахувати ризик потрапляння промивної рідини за межі мішка). Можна перед цим провести відсмоктування гною через порожнистий зонд (Черкунов Б.Ф., 2001). Делікатне проведення цих маніпуляцій, відновлюючи прохідність системи сльозовідведення та саніруя її, зазвичай швидко купує запальний процес (Каторгіна О.А., Грицюк С.М., 1972).
Пізніше виявлення, невчасне та неадекватне лікування дакріоциститів новонароджених, незважаючи на відновлення прохідності сльозовідвідних шляхів, веде до хронічного дакріоциститу, зрощень у слізно-носовому каналі, дилатації, ектазії та атонії.
слізного мішка з розвитком функціональної неспроможності слізних шляхів, болісним постійним або періодичним сльозотечею і нерідко має поганий прогноз. Тому слід уникати зондування товстими зондами, а за необхідності повторних зондувань чи курсах лікувальних промивань слізних шляхів проводити їх через верхню, а чи не нижню слізну точку (Черкунов Б.Ф., 2001).
При хронічному дакріоциститі тактика лікування залежить від характеру патологічних змінсльозовідвідних шляхів, що виявляються при рентгенологічному дослідженнііз контрастуванням слізних шляхів. Основним методом лікування є дакріоцисторіностомія, яку виробляють як зовнішнім методом, так і ендоназально.
Профілактика
Для профілактики ускладнень дакріоциститів новонароджених необхідне раннє виявлення захворювання. Нерідко дакріоцистит новонародженого протягом кількох місяців лікують як гнійний кон'юнктивіт новонародженого. Неприпустимо тривале місцеве застосування антибіотиків, особливо високотоксичних, що ведуть до тимчасового поліпшення, але не усувають причину захворювання.
Своєчасне виявлення дакріоциститів новонароджених цілком залежить від кваліфікації неонатологів та педіатрів, які повинні вміти поставити діагноз дакріоциститу та терміново направити дитину на лікування до офтальмохірурга.
Раннє виявлення дакріоциститу новонародженого та звернення за кваліфікованою допомогою є реальною профілактикою хронізації та рецидивів запалення, інкурабельної неспроможності слізних шляхів через пізнє звернення та вирішальним факторомпідвищення ефективності лікування
Список літератури
1. Аветісов Е.С., Ковалевський Є.І., Хватова А.В. Аномалії та захворювання слізного апарату: Посібник з дитячої офтальмології. - М: Медицина, 1987. - С. 294-300.
2. Білоглазов В.Г. Ендоназальні методи хірургічного лікування порушень прохідності сльозових шляхів: Методичні рекомендації. – М., 1980. – 23 с.
3. Білоглазов В.Г. Слізні органи. Очні хвороби: Підручник / За ред. В.Г. Копаєвої. - М: Медицина, 2002. - С. 168-179.
4. Боброва Н.Ф., Верба С.А. Модифікація закритого зондування при вродженій непрохідності слізно-носових шляхів// Офтальм. журн. - 1996. -? 1. – С. 60-62.
5. Бржеський В.В., Чистякова М.М., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика лікування стенозів сльозовідвідних шляхів у дітей // Сучасні проблемидитячої офтальмології Мат. наук.-практ.
конф. – СПб., 2005. – С. 75-76.
6. Канскі Д. Сльозовідвідна система: Клінічна офтальмологія: систематизований підхід. Пров. з англ. – М.: Логосфера, 2006. –
7. Каторгіна О.А., Грицюк С.М. Раннє активне консервативне лікуванняфлегмонозного дакріоциститу у дітей // Офтальм. журн. - 1972. - ? 7. – С. 512-514.
8. Краснов М.М., Білоглазов В.Г. Питання діагностики та лікувальної тактикипри вроджених дакріоциститах / / Офтальм. журн. - 1989. -? 3. – С. 146-150.
9. Малиновський Г.Ф., Моторний В.В. Практичний посібник з лікування захворювань слізних органів. – Мінськ: Білоруська наука, 2000. – 192 с.
10. Сайдашева Е.І., Сомов Є.Є., Фоміна Н.В. Інфекційні захворювання: Вибрані лекції з неонатальної офтальмології – СПб.: Видавництво «Нестор-Історія», 2006. – С. 188-201.
11. Сомов Є.Є., Бржеський В.В. Сльози. Фізіологія Методи дослідження. клініка. – СПб.: Наука, 1994. – 156 с.
12. Сомов Є.Є. Патологія слізного апарату ока: Клінічна офтальмологія. - М: Мед. прес-інформ, 2005. – С. 176-188.
13. Тейлор Д., Хойт К. Слізні органи. Дитяча офтальмологія Пров.
У слізному апараті людини розрізняють два відділи: сльозопродукувальний (слізна залоза, залози Краузе) і сльозовідвідний (слізні крапки, слізні канальці, слізний мішок і нососльозний проток). Патологія слізного апарату найчастіше виявляється запальними процесамита аномаліями розвитку сльозовідвідних шляхів та дуже рідко – патологією слізних залоз.
Найбільш постійним симптомомпри цих захворюваннях є завзята сльозотеча (епіфора).
Одна з основних причин сльозотечі – порушення прохідності сльозовідвідних шляхів, що може виникнути на будь-якій ділянці.
Для діагностики прохідності сльозовідвідних шляхів проводять: коларголову пробу, промивання, зондування та рентгенографію сльозовідвідних шляхів.
З метою об'єктивної оцінки функціонального стану слізних точок і канальців застосовують коларголову канальцеву пробу (пробу Веста). У кон'юнктивальну порожнину закопують 1 краплю 3% розчину коларголу в положенні хворого, сидячи з закинутою злегка головою. Пропонують робити легкі, але часті миготливі рухи. Про евакуацію кольорового розчину з кон'юнктивальної порожнини в слізний мішок судять знебарвлення кон'юнктивальної порожнини. Проба вважається позитивною, якщо знебарвлення кон'юнктивальної порожнини відбулося протягом 5 хв, уповільненої - 6-10 хв, негативної - якщо після 10 хв коларгол затримується в кон'юнктивальній порожнині хоча б частково.
Одночасно проводиться коларголова носова проба для оцінки прохідності всього сльозовідвідного шляху. Під нижню носову раковину на глибину до 4 см вставляється ватяний тампон. Коларголова носова проба вважається позитивною, якщо барвник з'явився на тампоні через 5 хв, сповільненої - 6-10 хв, негативної - якщо на тампоні фарби не виявиться зовсім.
Уповільнена або негативна канальцева проба вказує на механічну перешкоду по ходу слізних точок або канальців або їх функціональну недостатність. Негативна або уповільнена проба при позитивній канальцевій пробі свідчить про утруднення відтоку сльози зі слізного мішка в ніс через запальні або рубцеві зміни.
У випадках уповільненої або негативної коларголової проби для встановлення прохідності сльозовідвідних шляхів роблять їх промивання. У кон'юнктивальну порожнину закопують 0,5% розчин дикаїну. Слізну точку розширюють конічним зондом, після чого слізний каналець на 5-6 мм вводять затуплену голку, одягнену на двомілілітровий шприц з розчином фурациліну в розведенні 1:5000. Повільним натисканням на поршень рідину вводять у слізні шляхи. Голова хворого при цьому дещо нахилена вперед, а рукою він тримає лоток біля підборіддя.
При промиванні може спостерігатися таке:
- а) промивна рідина цівком випливає з носа - прохідність сльозовідвідних шляхів хороша; витікає краплями - звуження сльозовідвідних шляхів;
- б) промивна рідина зовсім не проходить у ніс, а цівком виходить через верхню слізну точку - повністю перекритий просвіт сльозовідвідних шляхів, рівень якого можна визначити рентгенографічно.
Для рентгенографії сльозовідвідних шляхів їх заповнюють контрастною речовиною (30% розчин йодліполу, розчин верографіну).
Зондування сльозовідвідних шляхів зазвичай проводять з лікувальною метою при дакріоциститі новонароджених для відновлення прохідності шляхів.
Т. Біріч, Л. Марченко, О. Чекіна
«Захворювання слізних органів, сльозотеча, діагностика»стаття з розділу
Альтернативні назви: проба Веста, флуоросцеїнова проба, носова проба.
Кольорова слізно-носова проба – один з методів дослідження в офтальмології, що полягає в оцінці активної прохідності шляхів якими сльози відтікають від ока в носову порожнину. У ході дослідження лікар вимірює час, який потрібний барвнику, що закопується в кон'юнктивальну порожнину, щоб потрапити з кон'юнктивальної порожнини до носового ходу.
Мета цієї методики – дати інтегративну оцінку активної провідності слізної рідини протягом усього сльозовідвідних шляхів.
Даний метод дослідження є найбільш затребуваним методом діагностики захворювань сльозопровідних шляхів через простоту його виконання та повної відсутності побічних ефектівта ускладнень.
Підготовка до проведення проби. Особливої підготовки не потрібно. Проведення проби можливе у будь-який час дня.
Як проводиться кольорова слізно-носова проба
Пацієнт сидить у кон'юнктивальну порожнину за допомогою піпетки закопується одна крапля барвника (1% розчин флуоросцеїну натрію або 3% розчин коларголу). Після цього лікар просить пацієнта нахилити голову вперед і трохи поморгати. Через 3 і 5 хвилин пацієнта просять висморкатися у вологу серветку кожної ніздрів окремо. При необхідності лікар вводить під нижню носову раковину зонд гудзичок, щільно обмотаний вологою ватою або бинтом. За наявності барвника на серветці або бинті відбувається інтерпретація результатів.
Інтерпретація результатів
При нормальній прохідності сльозових шляхів барвник потрапляє в носову порожнину не пізніше ніж через 5 хвилин. І тут проба вважається позитивною.
Фарбування серветки або турунди з 6 по 20 хвилин після введення барвника розцінюється як уповільнена проба. Цей факт може говорити про стеноз одного з відділів сльозовідвідних шляхів.
Якщо барвник з'являється пізніше ніж через 20 хвилин або зовсім не з'являється, проба вважається негативною. Це може відзначатися при повній непрохідності слізних канальців або носослезного каналу.
Показання
Головні свідчення для проведення кольорової слізно-носової проби– це сльозотеча та сльозостояння. Також дана проба може проводитись у складі комплексного обстеження органу зору при профілактичних оглядах.
Протипоказання до проведення проби
Єдиним протипоказанням щодо проби є індивідуальна непереносимість барвника (колларгола чи флуоресцеина). Враховуючи, що ці речовини не мають перехресної алергії, при алергічній реакції на один препарат можна провести пробу за допомогою іншого.
Ускладнення
Ускладнень немає.
додаткові відомості
Ця проба є високоспецифічною, однак у ряді випадків можливе отримання хибних результатів. Відбувається це в наступних випадках: при вираженому запаленні слизової оболонки носа (риніт) або при видавлюванні барвника на шкіру при блефароспазмі (мимовільне скорочення кругового м'яза ока). У таких випадках доцільно відкласти процедуру.
Кольорова слізно-носова проба є найдоступнішим методом дослідження активної прохідності сльозовідвідних шляхів. Єдиним більш точним альтернативним методомє сцинтиграфія сльозовідвідних шляхів, в основі якого лежить спостереження за проходженням по шляхах радіофармпрепарату, що містить ізотоп технеція-99 за допомогою гамма-камери. Це дослідження дозволяє оцінити і ступінь стенозу канальців та каналу. Однак через складність проведення даного дослідженнявоно не знаходить широкого застосуванняу клінічній практиці.
За результатами проведення кольорової слізно-носової проби найчастіше вирішується питання про необхідність інших методів обстеження: діагностичного промивання та зондування сльозовідвідних шляхів, рентгенографії сльозовідвідних шляхів. Комплексне обстеженнядозволяє поставити правильний діагноз та визначитися з тактикою лікування.
Література:
- Офтальмологія: Національне керівництво. За ред. С.Е. Аветісова, Є.А. Єгорова, Л.К. Мошетова, В.В. Нероєва, Х.П. Тахчіді. – М.: Геотар-Медіа, 2008. – 944 с.
- Черкунов Б.Ф. Хвороби слізних органів. - Самара: Перспектива, 2001. - 296 с.
Уявлення про стан сльозопродукуючого та сльозопровідного апаратів отримують за допомогою огляду, пальпації та спеціальних прийомів(канальцева та слізно-носова проби, промивання сльозопровідних шляхів, рентгенологічне дослідження).
При погляді на область очниці звертають цілеспрямовану увагу на колір та характер поверхні шкіри в зоні проекції слізної залози та слізного мішка. Оцінюючи очну щілину, звертають увагу на наявність сльози між очним яблуком і краєм повік (слізний струмок), а також положення слізних точок. У нормі слізні точки примикають до дна слізного озера. Вони не видно. Сльозостояння немає. Для того щоб побачити нижню слізну точку, пальцем відтягують край нижньої повіки біля внутрішнього кута очної щілини, а хворий дивиться догори. Для огляду верхньої слізної точки верхня повікавідтягують догори, а хворий має дивитися донизу. Виявленню слізних точок сприяє попереднє закопування кон'юнктивальну порожнину розчину колларгола.
Пальпації.Здійснюють її частіше кінцями вказівного або середнього пальця, пересуваючи вздовж краю очниці. При обмацуванні області слізної залози звертають увагу на температуру шкіри, характер її поверхні, контур та щільність залози. У нормі здебільшого вона пальпується, але її пальпебральную частину можна оглянути. Для цього верхню повіку слід підняти біля зовнішнього кута очної щілини. Хворий у цей час повинен дивитися сильно вниз і всередину. При цьому в нормі часточки слізної залози просвічують через кон'юнктиву. жовтуватим кольором. У такий спосіб вдається визначити опущення слізної залози, її збільшення. При обмацуванні області слізного мішка звертається увага на наявність випинання, температури шкіри. При цьому натискають на слізний мішок. Він розташований в однойменній ямці відразу ж за краєм очної ямки. Таке натискання супроводжується зміщенням краю нижньої повіки допереду. Стає видимою нижня слізна точка. З неї видавлюється у разі хронічного дакріоциститу серозний або гнійний вміст.
(Питання 14)Стан продукції сльози визначають за допомогою проби Ширмера. Використовуються з цією метою смужки фільтрувального паперу розміром 5х35мм. Один кінець смужки загинають з відривом 5 мм від краю. Цю її частину закладають за нижню повіку. Помічають час. У нормі через 5 хвилин смужка змочується щонайменше ніж 15 мм. При гіпофункції залоз змочування уповільнюється.
Про прохідність сльозопровідних шляхів судять за кількістю сльози в області слізного струмка та слізного озера, станом канальцевої та слізноносової проб та результатами їх промивання.
Канальцева пробає початковою частиною слізно-носової проби. Її результат дозволяє судити про прохідність слізних канальців, які повідомляють кон'юнктивальну порожнину з порожниною слізного мішка та всмоктувальну здатність слізних точок. Для виконання цієї проби кон'юнктивальну порожнину закопують краплю 3% розчину колларголу або 1% розчину флуоресцеїну. Засікають час, спостерігають за поступовим зникненням цієї барвника. У нормі протягом перших 2-5 хвилин після кількох миготінь віками барвник зникає з кон'юнктивальної порожнини.
При порушеннях прохідності або всмоктування сльози канальцями барвник залишається в кон'юнктивальній порожнині. Пофарбована сльоза видно у слізному струмку та слізному озері.
Слізно-носова пробаВестаздійснюється за нормальної прохідності канальців. За її результатами судять про прохідність сльози зі слізного мішка у порожнину носа. З цією метою досліджують, чи надійшла барвник у носовий хід. Для цього відповідний нижній носовий хід за допомогою скляної палички або анатомічного пінцета вводять вологу стерильну турунду на глибину 3-5 см. Краще це робити до закапування барвника. Через 5 хвилин після закопування турунду виймають. У разі прохідності сльози в ніс на ній видно пляму барвника. Такий самий результат можна отримати, якщо попросити хворого висморкатися в марлеву серветку.
Промивання слізних шляхівпроводиться у разі негативної слізно-носової проби. Його здійснюють за допомогою спеціальної канюлі, одягненої на шприц ємністю 2-3 мл. Канюля є найтоншою ін'єкційною голкою із затупленим кінцем. Для промивання використовують стерильний фізіологічний розчин або розчин антисептиків. Перед промиванням у кон'юнктивальну порожнину триразово закопується 0,25% розчин дикаїну. Досліджуваний перебуває у положенні сидячи. Обличчя має бути добре освітлене. Під відповідну частину особи встановлюється ниркоподібний тазик. Слізну точку та каналець попередньо слід розширити запровадженням стерильного конічного зонда. Вводять зонд, як і канюлю, повторюючи природний напрямок ходу слізного канальця. Спочатку, протягом 1,5 мм, воно вертикальне, та був горизонтальне.
При введенні зонда та канюлі в нижній каналець хворого просять дивитися нагору. Віко в цей час злегка відтягують великим пальцем лівої руки донизу і назовні. Введену в каналець канюлю просувають, поки вона не торкнеться спинки носа, потім відсувають злегка назад. Упираючись мізинцем у верхню щелепу, шприц утримують таким чином, щоб канюля не вийшла з канальця. Голову досліджуваного тим часом нахиляють вперед. Натискають поршень шприца. При прохідності слізних шляхів із відповідної ніздрі витікає краплями або цівкою промивна рідина. При порушенні прохідності слізно-носового каналу ця рідина не надходить у ніс, витікає через верхній каналець. При непрохідності канальця вона повертається через ту ж слізну точку.
