Hernia hiatus dan refluks esofagitis. Klinik dan diagnostik

Sudutnya (W. His, 1863-1934, ahli anatomi Jerman)

sudut antara dinding kerongkongan dan lambung; G.nilai mempengaruhi kecepatan perjalanan makanan dari kerongkongan ke.

1. Ensiklopedia kedokteran kecil. - M.: Ensiklopedia kedokteran. 1991-96 2. Pertama kesehatan. - M.: Ensiklopedia Besar Rusia. 1994 3. Kamus Ensiklopedis istilah medis. - M.: Ensiklopedia Soviet. - 1982-1984.

Lihat apa itu "Sudut Hisa" di kamus lain:

- (W. His, 1863 1934, ahli anatomi Jerman) sudut antara dinding kerongkongan dan lambung; G.nilai mempengaruhi kecepatan perjalanan makanan dari kerongkongan ke lambung... Kamus kedokteran besar

JANTUNG- JANTUNG. Isi: I. Anatomi komparatif.......... 162 II. Anatomi dan histologi........... 167 III. Fisiologi Komparatif......... 183 IV. Fisiologi.................. 188 V. Patofisiologi................ 207 VI. Fisiologi, tepuk.....

ELEKTROKARDIOGRAFI- ELEKTROKARDIOGRAFI, registrasi fenomena kelistrikan yang muncul pada jantung pada saat tereksitasi yang dimilikinya sangat penting dalam menilai kondisi jantung. Jika sejarah elektrofisiologi dimulai dengan eksperimen terkenal Galvani, yang membuktikan... Ensiklopedia Kedokteran Hebat

I Jantung Jantung (Latin cor, Yunani cardia) adalah organ fibromuskular berongga yang berfungsi sebagai pompa, memastikan pergerakan darah dalam sistem peredaran darah. Anatomi Jantung terletak di mediastinum anterior(Mediastinum) di Perikardium antara... ... Ensiklopedia kedokteran

I Elektrokardiografi Elektrokardiografi adalah metode studi elektrofisiologi aktivitas jantung dalam kondisi normal dan patologis, berdasarkan registrasi dan analisis aktivitas listrik miokardium menyebar ke seluruh jantung selama jantung... Ensiklopedia kedokteran

CACAT JANTUNG- PENYAKIT JANTUNG. Isi: I. Statistika.................430 II. Bentuk individu P.S. Insufisiensi katup bikuspid. . . 431 Penyempitan lubang ventrikel kiri......................................436 Penyempitan aorta lubang... Ensiklopedia Kedokteran Hebat

Cacat jantung adalah perubahan organik yang didapat pada katup atau cacat pada septum jantung akibat penyakit atau cedera. Gangguan hemodinamik intrakardiak yang berhubungan dengan kelainan jantung membentuk kondisi patologis... ... Ensiklopedia kedokteran

I Miokarditis Miokarditis (miokarditis; Yunani + otot myos + jantung kardia + itis) adalah istilah yang menyatukan sekelompok besar etiologi dan patogenesis lesi miokard yang berbeda, yang dasar dan karakteristik utamanya adalah peradangan. Sekunder... ... Ensiklopedia kedokteran

Pada orang sehat, refluks gastroesophageal dapat terjadi terutama pada siang hari setelah makan (postprandial), di antara waktu makan (interprandial), dan lebih jarang pada malam hari (at posisi horisontal), namun dalam kasus ini pH intraesofagus menurun hingga kurang dari 4,0 selama tidak lebih dari 5% dari total waktu pemantauan pH esofagus.

Hasil pemantauan pH intraesofagus pada siang hari pada sukarelawan sehat menunjukkan bahwa episode refluks gastroesofagus terjadi tidak lebih dari 50 detik. durasi total tidak lebih dari 1 jam kondisi normal di sepertiga bagian bawah esofagus pHnya 6,0. Selama refluks gastroesofageal, pH turun menjadi 4,0 ketika isi lambung yang asam memasuki kerongkongan, atau meningkat menjadi 7,0 ketika isi duodenum bercampur empedu dan cairan pankreas memasuki kerongkongan.

Biasanya, untuk mencegah kerusakan pada selaput lendir (MS) esofagus, mekanisme perlindungan berikut diaktifkan:

1. Antirefluks fungsi penghalang persimpangan gastroesophageal dan sfingter esofagus bagian bawah.
2. Pembersihan esofagus (clearance).
3. Resistensi mukosa esofagus.
4. Penghapusan isi lambung tepat waktu.
5. Kontrol fungsi pembentuk asam lambung.

Ada pelanggaran dalam koordinasi tiga mekanisme pertama nilai tertinggi dalam perkembangan penyakit refluks.

Alasan paling umum untuk penurunan fungsi penghalang antirefluks adalah:

1. hernia hiatus diafragma (lebih dari 94% pasien dengan refluks esofagitis mengalami hernia hiatus).
2. Peningkatan frekuensi relaksasi spontan (relaksasi).
3. Penurunan tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah.

Tindakan mekanisme antirefluks dipastikan oleh faktor-faktor berikut:

• panjang bagian perut kerongkongan;
• sudut His (sudut lancip saat esofagus memasuki lambung; biasanya ukurannya berkisar antara 20 hingga 90 derajat tergantung pada kondisi tubuh seseorang);
• kaki diafragma;
• Lipatan Gubarev, dibentuk oleh roset mukosa kardia.

Tempat penting dalam memperbaiki kerongkongan di pembukaan esofagus diafragma ditempati oleh ligamen Morozov-Savvin (ligamen diafragma-esofagus). Ini menolak traksi ke atas dari jantung, memungkinkan gerakan di kerongkongan saat menelan, batuk, dan muntah. Peritoneum juga berkontribusi pada fiksasi esofagus: di sebelah kanan, bagian perut esofagus ditahan oleh dua lapisan peritoneum yang membentuk ligamen hepatogastrik, dan di belakang oleh lipatan peritoneum gastro-pankreas. Paraesofageal jaringan lemak, gelembung gas lambung dan lobus kiri hati juga berkontribusi pada fiksasi kerongkongan. Atrofi serat otot di daerah pembukaan esofagus diafragma, dan, pertama-tama, ligamen Morozov-Savvin, yang terjadi seiring bertambahnya usia atau karena alasan lain, menyebabkan perluasan pembukaan esofagus diafragma, pembentukan “lubang hernia”, meningkatkan mobilitas esofagus dan merupakan predisposisi terjadinya hernia hiatus.

Hernia hiatus (HH) adalah penyakit kronis berulang yang berhubungan dengan perpindahan esofagus abdominal, kardia, lambung bagian atas, dan terkadang lengkung usus melalui bukaan diafragma esofagus ke dalam rongga dada (mediastinum posterior). Deskripsi pertama tentang hernia hiatus adalah milik ahli bedah Perancis Pare Ambroise (1579) dan ahli anatomi Italia G. Morgagni (1769). Frekuensi deteksi hernia hiatus berkisar antara 3% hingga 33%, dan pada usia tua hingga 50%. Hernia hiatus mencakup 98% dari seluruh hernia hiatus. Penting untuk dicatat bahwa pada 50% pasien hal ini tidak menyebabkan manifestasi klinis apa pun dan oleh karena itu, tidak terdiagnosis.

Menyorot hernia kongenital, pembentukannya berhubungan dengan perkembangan otot dan bukaan diafragma yang tidak merata, penurunan lambung yang tidak lengkap ke dalam rongga perut, hilangnya kantong udara-usus, kelemahan jaringan ikat pada bukaan esofagus dan aorta pada diafragma. Kebanyakan hernia hiatus pada orang dewasa didapat dan terbentuk sebagai akibat dari pengaruh gabungan berbagai faktor, yang peran utamanya dimainkan oleh kelemahan struktur jaringan ikat dan atrofi serat otot yang membentuk pembukaan esofagus diafragma. , peningkatan tekanan intra-abdomen dan traksi esofagus ke atas pada diskinesia saluran pencernaan dan penyakit esofagus.

Menurut N. Bellmann dkk. (1972), hernia hiatus adalah gejala umum kelemahan jaringan ikat umum (kolagenosis minor). Diasumsikan bahwa patogenesisnya disebabkan oleh kurangnya penyerapan asam askorbat dan gangguan sintesis kolagen. Pengamatan menunjukkan kombinasi yang sering Hernia dengan hernia lokalisasi lain: inguinalis, umbilikalis, garis putih perut, varises anggota tubuh bagian bawah, divertikulosis pada saluran pencernaan, konfirmasikan hipotesis ini.

Peningkatan tekanan intra-abdomen diamati dengan perut kembung yang parah, sembelit yang terus-menerus, kehamilan, terutama muntah yang berulang dan terus-menerus, batuk yang parah dan terus-menerus (diketahui bahwa 50% pasien dengan bronkitis obstruktif kronik dengan riwayat penyakit yang panjang memiliki riwayat penyakit yang panjang). hernia hiatus), asites, jika rongga perut tumor besar, dengan tingkat obesitas yang parah. Hernia sering kali terbentuk setelah aktivitas fisik yang berat, terutama pada individu yang tidak terlatih. Mekanisme perkembangan hernia ini diamati pada orang muda. Selain itu, dalam patogenesis pembentukan hernia, beberapa penulis mementingkan trauma dan pembedahan perut, khususnya reseksi lambung.

Gangguan fungsional (diskinesia) esofagus sering terjadi dengan tukak lambung pada lambung dan duodenum, kolesistitis kronis, pankreatitis kronis dan penyakit lain pada sistem pencernaan. Dengan diskinesia hipermotor esofagus, kontraksi longitudinalnya menyebabkan esofagus tertarik ke atas dan berkontribusi pada perkembangan hernia hiatus. Triad Castena (HH, kolesistitis kronis, tukak duodenum) dan triad Saint (HH, kolesistitis kronis, divertikulosis usus besar) telah diketahui. AL. Grebenev mengidentifikasi kolesistitis kronis dan kolelitiasis di antara pasien dengan hernia hiatus pada 12% kasus, dan tukak duodenum - pada 23%.

Tidak ada klasifikasi seragam hernia hiatus. Menurut klasifikasinya berdasarkan fitur anatomi Hernia, hernia geser (aksial, aksial) dibedakan, ditandai dengan fakta bahwa bagian perut esofagus, kardia dan fundus lambung dapat dengan bebas menembus ke dalam rongga dada melalui pembukaan diafragma esofagus yang membesar dan kembali ke rongga perut. Dan juga paraesophageal, dimana bagian terminal esofagus dan kardia tetap berada di bawah diafragma, dan sebagian fundus lambung menembus rongga dada dan terletak di sebelah esofagus toraks. Dengan hernia varian campuran, kombinasi hernia aksial dan paraesofageal diamati.

Menurut manifestasi radiologinya, tergantung besar kecilnya prolaps (eventration) lambung ke dalam rongga dada I.L. Tager dan A.A. Lipko (1965), ada tiga derajat hernia hiatus.

Pada hernia hiatus stadium I, kerongkongan perut terletak di rongga dada di atas diafragma, kardia terletak setinggi diafragma, dan lambung terangkat di bawah diafragma. Pergeseran segmen perut yang berlebihan dianggap sebagai hernia awal (perpindahan vertikal biasanya tidak melebihi 3-4 cm). Dengan hernia hiatus stadium II, ruang depan dan kardia terletak di bawah diafragma, dan lipatan mukosa lambung terlihat di lubang diafragma. Dengan hernia hiatus derajat III bersama dengan ruas perut esofagus dan kardia, sebagian lambung (badan, antrum) juga masuk ke dalam rongga dada.

Berdasarkan klasifikasi klinis Hernia (V.Kh. Vasilenko dan A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky dan N.N. Kanshin, 1962) membedakan antara hernia tetap dan tidak tetap. Menurut N.N. Kanshina, fiksasi hernia di mediastinum bukan disebabkan oleh proses perekatan, melainkan oleh tekanan intratoraks negatif. Fiksasi dan ukuran hernia hiatus berada dalam hubungan terbalik - semakin kecil hernia, semakin besar mobilitas dan kecenderungannya untuk tumbuh, dan sebaliknya, semakin besar hernia, semakin sering ukurannya tetap dan stabil. Hernia terbagi berdasarkan organ penyusunnya kantung hernia(esofagus, jantung, fundus, antral, subtotal dan total lambung, usus, omentum), esofagus pendek bawaan (lambung toraks) diisolasi. Selain itu, terdapat klasifikasi hernia berdasarkan komplikasi yang timbul akibat adanya hernia, yang pertama adalah refluks esofagitis. Lingkaran setan muncul ketika hernia menyebabkan refluks esofagitis, dan yang terakhir berkontribusi pada peningkatan hernia karena mekanisme traksi, serta pemendekan esofagus akibat proses inflamasi bekas luka.

Peran utama dalam mekanisme penutupan jantung dimainkan oleh sfingter esofagus bagian bawah (LES). LES merupakan penebalan otot polos yang terletak pada pertemuan esofagus dengan kardia lambung, panjang 3-4 cm, dengan sistem otonom tertentu. aktivitas motorik, persarafan sendiri, suplai darah. Ciri-ciri ini memungkinkan untuk membedakan sfingter esofagus bagian bawah sebagai formasi morfofungsional yang terpisah. Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dirangsang oleh saraf vagus melalui serabut saraf kolinergik preganglionik dan serabut saraf nonkolinergik dan nonadrenergik postganglionik. Impuls simpatis meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Selain itu, sifat miogenik otot polos sfingter esofagus bagian bawah dipengaruhi oleh berbagai faktor humoral: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopresin, prostaglandin F 2 a agonis alfa-adrenergik, beta-blocker - meningkatkan tonus otot polos sfingter esofagus bagian bawah. sfingter esofagus bagian bawah, dan sekretin, glukagon, kolesistokinin, neurotensin, polipeptida penghambat lambung, progesteron, prostaglandin, penghambat alfa, agonis beta-adrenergik, dopamin - mengurangi tonus sfingter esofagus bagian bawah. Saat istirahat, serat otot kerongkongan berada dalam keadaan penyempitan tonik, oleh karena itu, dalam kondisi istirahat pada orang sehat, kerongkongan tertutup, sementara tekanan 10 hingga 30 mm Hg tercipta di sfingter esofagus bagian bawah. Seni. (tergantung pada fase pernapasan). Tekanan minimum sfingter esofagus bagian bawah ditentukan setelah makan, maksimum pada malam hari. Selama gerakan menelan, tonus otot sfingter esofagus bagian bawah menurun dan setelah makanan masuk ke lambung, lumen esofagus bagian bawah menutup. Dengan GERD, terjadi hipotensi atau bahkan atonia sfingter esofagus bagian bawah, tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah jarang mencapai 10 mmHg. Seni.

Mekanisme patofisiologi relaksasi spontan (atau sementara) sfingter esofagus bagian bawah belum sepenuhnya dipahami. Mungkin ini tergantung pada pelanggaran efek kolinergik atau peningkatan efek penghambatan oksida nitrat. Biasanya, relaksasi sfingter esofagus bagian bawah berlangsung 5-30 detik. Kebanyakan pasien dengan GERD mengalami episode relaksasi spontan berulang pada sfingter esofagus bagian bawah yang tidak dapat dikontrol secara memadai. Relaksasi sementara pada sfingter esofagus bagian bawah mungkin merupakan respons terhadap proses menelan yang tidak tuntas dan kembung, sehingga episode refluks sering terjadi setelah makan.

Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah mungkin berhubungan dengan menelan, yang diamati pada 5-10% episode refluks, penyebabnya adalah gangguan peristaltik esofagus. Perlu dicatat bahwa prokinetik modern tidak cukup efektif dalam mengurangi jumlah episode relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Di masa depan, kita masih harus menguraikan mekanisme yang mengatur fungsi sfingter esofagus bagian bawah dan menerapkannya ke dalam praktek klinis obat prokinetik baru.

Alasan yang menyebabkan lebih seringnya episode relaksasi spontan (relaksasi) sfingter esofagus bagian bawah:

• gangguan peristaltik esofagus (diskinesia esofagus), menyebabkan perataan sudut esofagogastrik, penurunan tekanan pada bagian bawah kerongkongan di dada. Hal ini sering kali berkontribusi terhadap keadaan neurotik pasien atau penyakit seperti skleroderma sistemik, hernia diafragma;
• makan tergesa-gesa, cepat dan berlimpah, di mana sejumlah besar udara tertelan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik, relaksasi sfingter esofagus bagian bawah (mengatasi resistensinya) dan refluks isi lambung ke kerongkongan;
• veteorisme;
• tukak lambung (terutama dengan lokalisasi tukak di duodenum), sedangkan refluks gastroesofageal diamati pada 1/2 pasien;
• duodenostasis dari etiologi apa pun;
• konsumsi berlebihan daging berlemak, lemak tahan api (lemak babi), produk tepung (pasta, mie, kue mentega, roti), bumbu pedas, makanan yang digoreng (jenis makanan ini berkontribusi pada retensi massa makanan yang berkepanjangan di perut dan peningkatan intra-abdomen tekanan).

Faktor-faktor ini menyebabkan refluks refluks lambung atau duodenum yang mengandung faktor agresif - asam klorida, pepsin, asam empedu, yang menyebabkan kerusakan pada selaput lendir kerongkongan. Kerusakan seperti itu berkembang dengan kontak refluks yang cukup lama (lebih dari 1 jam per hari) dengan selaput lendir kerongkongan, serta ketika mekanisme perlindungan tidak berfungsi dengan baik.

Faktor kedua dalam patogenesis GERD adalah penurunan pembersihan esofagus, terdiri dari bahan kimia - penurunan kandungan bikarbonat dalam air liur dan penurunan produksi air liur, dan volumetrik - penghambatan peristaltik sekunder. dan penurunan tonus dinding esofagus toraks.

Kerongkongan terus dibersihkan dengan menelan air liur, menelan makanan dan cairan, sekresi dari kelenjar submukosa esofagus, dan gravitasi. Dengan GERD, terjadi kontak berkepanjangan (paparan) faktor agresif isi lambung dengan selaput lendir esofagus, penurunan aktivitas pembersihan esofagus dan perpanjangan waktunya (biasanya rata-rata 400 detik, dengan penyakit refluks gastroesofagus 600 detik). -800 detik, artinya hampir dua kali lipat) . Hal ini terjadi akibat dismotilitas esofagus (diskinesia esofagus, skleroderma sistemik, dan penyakit lainnya) dan disfungsi kelenjar ludah (jumlah dan komposisi air liur pada orang sehat diatur oleh refleks air liur esofagus, yang terganggu pada orang tua dan dengan esofagitis). Air liur yang tidak mencukupi mungkin terjadi pada penyakit organik dan fungsional pada sistem saraf pusat, penyakit endokrin (diabetes mellitus, gondok beracun, hipotiroidisme), skleroderma, sindrom Sjögren, penyakit kelenjar ludah, selama terapi radiasi tumor di daerah kepala dan leher, selama pengobatan dengan antikolinergik.

Resistensi mukosa esofagus ditentukan oleh sistem pelindung, terdiri dari tiga bagian utama:

• perlindungan preepitel (kelenjar ludah, kelenjar lapisan submukosa esofagus), termasuk musin, protein non-musin, bikarbonat, prostaglandin E 2, faktor pertumbuhan epidermal;
• perlindungan epitel - regenerasi normal selaput lendir kerongkongan, yang dapat dibagi menjadi struktural (membran sel, kompleks sambungan antar sel) dan fungsional (transportasi Na + /H + epitel, transportasi CI-/HCO3 yang bergantung pada Na +; intraseluler dan ekstraseluler sistem penyangga; proliferasi dan diferensiasi sel);
• perlindungan postepitel (aliran darah normal dan keseimbangan asam-basa jaringan normal).

Berdasarkan uraian di atas, dapat dikatakan bahwa GERD terjadi ketika terdapat ketidakseimbangan antara faktor agresif isi lambung dan faktor protektif dengan dominasi faktor agresif yang jelas.

Hernia hiatus, atau hernia hiatus, adalah kondisi yang sangat umum. Ahli radiologi berpengalaman yang memeriksa pasien dengan benar menemukan keluhan “perut” pada 5-10% dari semua pasien yang menjalani fluoroskopi lambung.”

Pekerjaan rumah tangga besar pertama yang ditujukan untuk studi hernia hiatus adalah disertasi kandidat ahli radiologi E. M. Kagan, yang dipertahankan pada tahun 1949. Ciri-ciri hernia hiatus pada anak-anak tercakup dengan baik dalam karya S. Ya. Doletsky (1958, 1960).

Kami mulai mengoperasi pasien dengan hernia diafragma jenis ini sejak akhir usia 40-an, dan pada tahun 1959 kami menginstruksikan karyawan kami N.N. Kanshin untuk mempelajari masalah ini lebih detail. Pada tahun 1963 ia mempertahankan disertasi kandidatnya, dan kini telah menyelesaikan gelar doktornya. Karyawan klinik kami juga mempertahankan disertasi kandidat tentang studi hernia hiatus dengan pemendekan esofagus (A.F. Chernousov, 1965) dan diagnosis esofagitis peptik dengan komplikasi hernia hiatus (V.M. Arablinsky, 1966).

Sebuah studi komprehensif tentang masalah ini telah memungkinkan klinik kami memperoleh pengalaman signifikan dalam diagnosis dan pengobatan hernia hiatus, yang dirangkum dalam sejumlah karya.

Sebelum beralih ke pertimbangan hernia hiatus, perlu diingat beberapa ciri anatomi dan fisiologis daerah eksofagokardial.

Biasanya, esofagus mengalir ke lambung di bawah diafragma, setelah terlebih dahulu melewati lubang khusus - hiatus esofagus, yang dibentuk oleh kaki medial bagian lumbal diafragma. Kerongkongan dipasang pada lubang ini melalui membran esofagus-frenikus, yang merupakan kelanjutan dari fasia yang menutupi krura diafragma.

Penggabungan esofagus dengan lambung terjadi pada sudut lancip (sudut His), sesuai dengan puncaknya lipatan selaput lendir menonjol ke dalam lumen lambung, bertindak sebagai katup jantung (katup Gubarev) (Gbr. 1). 123).

Selain katup, terdapat juga sfingter di area kardia, namun secara anatomis kurang terekspresikan. Tidak ada penebalan yang jelas pada kumpulan otot, seperti yang diamati, misalnya, di zona pilorus, dan peran sfingter dimainkan oleh lapisan melingkar dari lapisan otot bagian terminal esofagus. 3-4 cm terakhir dari esofagus disebut ruang depan gastroesophageal (vestibulum gastrooesophageale), atau kardia fisiologis.

Lapisan melingkar dari lapisan otot di area kardia fisiologis di luar tindakan menelan berkontraksi secara spastik. Kontraksi ini, bersama dengan kerja katup Gubarev, mencegah aliran isi lambung. Selama tindakan menelan, sfingter esofagokardial secara refleks berelaksasi dan jantung menjadi dapat dilewati. Kemudian sfingter berkontraksi kembali, yang juga menyebabkan penutupan katup Gubarev.

Di belakang tahun terakhir Telah ditetapkan bahwa diafragma (yaitu, kumpulan ototnya yang membentuk tepi hiatus esofagus) tidak mengambil bagian dalam penutupan kardia dan bukan merupakan sfingter eksternal dari yang terakhir. Dengan mengukur tekanan intraperitoneal, diketahui bahwa kekuatan kontraksi sfingter esofagokardial sangat kecil, namun zona peningkatan tekanan di area kardia fisiologis pada orang sehat diidentifikasi dengan sangat jelas. Dalam keadaan istirahat fisiologis, paling banyak tekanan tinggi muncul di daerah esofagokardial, dan di lambung dan kerongkongan lebih rendah; segera setelah gerakan menelan, jantung secara refleks terbuka.

Ada beberapa jenis hernia hiatus. Klasifikasi pertama, yang menjadi dasar bagi semua klasifikasi berikutnya, diusulkan pada tahun 1926 oleh Åkerlund. Dia membaginya menjadi tiga jenis:

1. hernia dengan pemendekan esofagus bawaan, hernia paraesofageal,
2. sisa hernia hiatus (kemudian disebut hernia geser).

Klinik kami telah mengadopsi klasifikasi berikut (Gbr. 124).

Hernia hiatus geser lebih sering terjadi. Disebut demikian bukan karena isi hernia dapat bergerak ke atas dan ke bawah, tetapi dengan analogi dengan jenis femoralis dan hernia inguinalis. Faktanya adalah itu dinding belakang Bagian atas kardia lambung tidak ditutupi oleh peritoneum, akibatnya ketika kardia dipindahkan ke atas ke mediastinum, bagian dinding lambung ini ikut serta dalam pembentukan kantung hernia. Atas dasar ini, hernia tergolong geser. Hernia hiatus geser kadang juga disebut hernia aksial, karena perpindahannya terjadi sepanjang sumbu esofagus.

Dengan hernia paraesophageal, kardia tetap terfiksasi di bawah diafragma, dan satu atau beberapa organ perut dipindahkan ke mediastinum di sebelah esofagus. Oleh karena itu, hernia disebut paraesophageal, yaitu paraesophageal.

Hernia geser bisa diperbaiki atau tidak diperbaiki. Dalam kasus terakhir, hernia berkurang dengan sendirinya ketika pasien dalam posisi tegak. hernia ukuran besar(kardiofundal dan raksasa) selalu terfiksasi karena aksi hisap rongga dada. Fiksasi hernia berhubungan dengan pemendekan esofagus. Yang terakhir ini mungkin bersifat bawaan, tergantung pada kelainan perkembangan embrio. Pasien dengan “esofagus pendek” bawaan biasanya diobservasi oleh ahli bedah anak. Pada orang dewasa, pemendekan esofagus pada sebagian besar kasus didapat. Kami akan membahas alasan perkembangan patologi ini di bawah. Pemendekan esofagus terbagi menjadi dua derajat. Ketika derajat pertama diperpendek, kardia dipasang tidak lebih tinggi dari 4 cm di atas diafragma. Pemendekan yang lebih signifikan diklasifikasikan sebagai tingkat II.

Judul spesies tertentu hernia hiatus diberikan tergantung organ atau bagian organ mana yang terlibat dalam pembentukan hernia. Jadi, ketika kardia dengan area kecil di sekitar perut dipindahkan ke mediastinum, kita berbicara tentang hernia hiatus jantung. Jika selain kardia, fundus lambung juga turun melalui lubang hernia, maka kita menyebutnya hernia kardiofundik. Kami sebelumnya mengidentifikasi hernia lambung subtotal dan total sebagai jenis yang terpisah - hernia raksasa, namun lebih tepat untuk mengklasifikasikannya sebagai hernia geser, karena merupakan konsekuensi dari peningkatan lebih lanjut pada hernia kardiofundal. Jadi, nama hernia saja memberikan gambaran yang sangat jelas tentang esensi patologisnya.

Tentang asal usul hernia pembukaan esofagus, kemudian, seperti hernia lokalisasi lainnya, dapat bersifat bawaan dan didapat. Hernia hiatus didapat lebih sering diamati, dan peran penting dalam asal usulnya dimainkan oleh perubahan terkait usia. Dalam sebagian besar kasus, hernia ini, menurut pengamatan kami, diamati setelah usia 40 tahun. Selain perluasan hiatus esofagus yang disebabkan oleh involusi terkait usia dan melemahnya hubungan antara esofagus dan diafragma, kecenderungan konstitusional herediter terhadap pembentukan hernia juga sangat penting. Itu tergantung pada kelemahan bawaan jaringan mesenkial. Pada pasien tersebut, selain hernia hiatus, hernia lokalisasi lain, kaki rata, pembuluh mekar vena ekstremitas bawah.

Melemahnya hubungan antara kerongkongan dan diafragma, yang disebabkan oleh satu dan lain hal, menjadi latar belakang berkembangnya hernia. Dalam mekanisme pembentukan langsung, dua jenis faktor dapat dibedakan: pulsi dan traksi.

Faktor denyut nadi- ini adalah peningkatan tekanan intra-abdomen, yang parah aktivitas fisik, makan berlebihan, perut kembung, sembelit, hamil, memakai ikat pinggang dan korset ketat, dengan tumor besar dan kista di rongga perut.

Faktor traksi berhubungan dengan peningkatan kontraksi otot longitudinal esofagus.

Banyak peneliti secara eksperimental telah menetapkan bahwa iritasi pada cabang saraf vagus atau organ yang dipersarafinya menyebabkan kontraksi refleks longitudinal esofagus. Dalam hal ini, kardia ditarik ke atas. Pada berbagai penyakit kronis pada organ yang dipersarafi oleh saraf vagus, kecenderungan esofagus untuk berkontraksi memanjang dapat menyebabkan perkembangan hernia hiatus traksi.Kontraksi longitudinal esofagus juga diperlukan untuk tindakan muntah. Oleh karena itu, seringnya muntah juga berkontribusi terhadap perkembangan hernia hiatus.

Kontraksi longitudinal spastik pada esofaguslah yang kami anggap penting sebagai asal mula pemendekan organ ini. Alasan kedua pemendekan esofagus adalah berkembangnya jaringan parut di dindingnya akibat refluks esofagitis peptik.

Klinik. Gambaran klinis hernia hiatus geser terutama bergantung pada kelainan fungsi katup jantung. Ketika kardia bergerak ke atas, sudut His menjadi tumpul, yang menyebabkan menghaluskan lipatan selaput lendir, yang berfungsi sebagai katup. Tonus sfingter esofagokardial yang lemah menjadi tidak mampu menahan tekanan intragastrik, dan isi lambung mulai mengalir ke kerongkongan, mis. terjadi apa yang disebut refluks gastroesofageal. Dalam hal ini, jus lambung yang aktif secara peptik membakar selaput lendir kerongkongan. Seringkali pasien seperti itu mengeluh sakit maag, bersendawa, dan regurgitasi. Gejala-gejala ini meningkat setelah makan dan dengan posisi tubuh yang menyebabkan refluks, yang juga menyebabkan nyeri di belakang tulang dada atau tinggi di daerah epigastrium dan hipokondrium kiri. Pada saat yang sama, pada banyak pasien, terutama penderita achylia, hernia mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun.

Paparan terus-menerus pada mukosa esofagus terhadap cairan lambung yang aktif secara peptik menyebabkan perkembangan refluks esofagitis, yang dalam beberapa kasus menjadi erosif dan bahkan ulseratif. Karena edema inflamasi dan jaringan parut, striktur peptik pada esofagus dapat terjadi hingga lumennya tertutup sepenuhnya. Kami mengamati komplikasi serupa pada 16 pasien. Selaput lendir kerongkongan yang meradang mudah terluka, disertai pendarahan. Pada beberapa pasien, hal ini menyebabkan perkembangan anemia hipokromik.

Bukti bahwa semua gejala di atas bergantung secara khusus pada refluks gastroesofageal adalah kenyataan bahwa gambaran klinis yang sangat mirip berkembang pada pasien yang menjalani esofagofundostomi karena kardiospasme. Kami terpaksa meninggalkan operasi ini sepenuhnya karena perkembangan refluks gastroesofageal setelahnya. Saat ini, intervensi semacam itu harus dianggap antifisiologis dan tidak dapat diterima untuk kardiospasme.

Refluks paling sering terjadi pada hernia jantung, terutama jika disertai pemendekan esofagus. Dengan hernia kardiofundal, karena sering terjadi pemulihan sudut lancip His di mediastinum, refluks lebih jarang terjadi. Tapi dengan bentuk hernia ini karena stagnasi vena di bagian suprakardial lambung, perdarahan per diapedesin ke dalam lumen organ dapat terjadi, yang menyebabkan perkembangan anemia hipokromik.

Hernia hiatus geser tidak pernah tercekik. Hal ini tergantung pada fakta bahwa kardia dipindahkan ke atas diafragma, dan jika beberapa kompresi lambung terjadi di lubang hernia, maka stasis vena lengkap di bagian supradiafragma lambung tidak terjadi, karena aliran darah keluar akan dilakukan. keluar melalui vena esofagus, dan pengosongan rongga bagian supradiafragma lambung terjadi melalui esofagus. Jadi, pada hernia hiatus geser, tidak ada kondisi yang diperlukan untuk terjadinya strangulasi, sedangkan hernia paraesophageal dapat menyebabkan strangulasi semudah hernia ventral biasa.

Diagnosa. Saat mengenali hernia hiatus, Anda harus memperhatikan keluhan pasien: keluhan yang memiliki ciri-ciri refluks gastroesofageal. Mereka dapat didefinisikan dengan cukup jelas.

Pemeriksaan rontgen diperlukan untuk mendiagnosis hernia hiatus. Dimulai dengan pasien dalam posisi tegak. Dengan hernia lambung kardiofundik atau raksasa, bagian dari gelembung gas lambung ditemukan di mediastinum posterior. Sebuah studi kontras menegaskan bahwa pembersihan yang terdeteksi mengacu pada perut yang bergeser ke atas.

Hernia jantung hanya dapat dideteksi ketika pasien dipindahkan ke posisi horizontal, meskipun dalam posisi berdiri ia memanifestasikan dirinya dalam beberapa bentuk tidak langsung. tanda-tanda radiologi, memungkinkan dia untuk dicurigai. Ini termasuk penurunan ukuran gelembung gas lambung, hingga tidak ada sama sekali, pemendekan esofagus perut, sudut His yang tumpul dan penebalan lipatan selaput lendir bagian jantung lambung. Fenomena ini berhubungan dengan ketidakcukupan fungsi katup jantung dan cedera pada lambung, yang secara berkala menembus lubang hernia yang relatif sempit. Pada posisi horizontal, sebagian jantung lambung meluas ke mediastinum posterior.

Dalam mendiagnosis komplikasi hernia hiatus, kami menggunakan sinematografi sinar-X dengan cermat, yang memungkinkan kami mengidentifikasi perubahan yang sangat halus.

Refluks gastroesofageal sering dideteksi secara radiografi, namun paling sering dapat dideteksi dengan memeriksa esofagus dengan memasukkan cairan berwarna ke dalam lambung, serta esofagomanometri, yang juga memungkinkan seseorang untuk menentukan derajat dekompensasi sfingter esofagokardial.

Mari kita sajikan riwayat medis seorang pasien dengan gambaran klinis yang jelas dari hernia jantung pada pembukaan esofagus diafragma.

Perlakuan. Perawatan pasien dengan hernia hiatus geser harus dimulai dengan tindakan konservatif. Pertama-tama, ini termasuk nutrisi dan pola makan yang tepat. Pasien harus sering makan, dalam porsi kecil, yang membantu mengurangi refluks. Pola makan normal sekresi lambung harus dekat dengan antiulkus. Dalam situasi apa pun Anda tidak boleh makan di malam hari. Makan terakhir sebaiknya 3-4 jam sebelum tidur. Anda sebaiknya tidak berbaring untuk istirahat setelah makan, karena ini juga membuat refluks lebih mudah. Setelah makan, disarankan untuk berjalan-jalan sebentar atau duduk sambil agak berbaring. Pasien juga harus tidur dengan ujung kepala tempat tidur terangkat, dengan dua bantal. Untuk gejala refluks esofagitis yang parah, Anda bisa meresepkannya perawatan obat, yang harus dikombinasikan dengan terapi obat antiulkus yang bertujuan untuk mengurangi sekresi lambung dan menghilangkan fenomena kejang pada otot polos.

Hanya jika tidak ada efek darinya terapi konservatif pasien dengan gejala yang parah Untuk refluks esofagitis, pembedahan harus direkomendasikan. Perawatan bedah juga diindikasikan untuk sejumlah komplikasi: perdarahan yang menyebabkan anemia, stenosis peptik pada esofagus, volvulus lambung, hampir seluruhnya berpindah ke rongga dada, dan jika dicurigai berkembangnya tumor ganas. Perlu dicatat bahwa hernia hiatus sering dikombinasikan dengan karsinoma esofagokardial. Dalam waktu kurang dari 10 tahun, kami mengamati 35 pasien seperti itu. Ada pendapat bahwa hernia yang menyebabkan proses inflamasi kronis berkontribusi pada perkembangan kanker. Sangat sulit untuk mendiagnosis tumor yang berkembang di daerah esofagokardial yang tergeser. Oleh karena itu, pasien dengan dugaan kanker yang tidak ditolak harus selalu menjalani pembedahan.

Untuk hernia paraesofagus akibat pencekikan, perawatan bedah juga diindikasikan.

Dari lebih dari 600 pasien dengan hernia hiatus geser yang mendaftar ke klinik kami, 109 dioperasi.Harus diperhitungkan bahwa pasien dengan gambaran klinis refluks esofagitis paling parah datang ke fasilitas bedah.

Dalam pengobatan bedah hernia hiatus, pendekatan transperitoneal dan transthoracic dapat digunakan. Preferensi harus diberikan pada pendekatan transperitoneal yang tidak terlalu menimbulkan trauma. Pendekatan transpleural di klinik digunakan terutama dalam kasus di mana hernia dikombinasikan dengan pemendekan esofagus. Pembedahan untuk hernia hiatus geser harus ditujukan tidak hanya untuk menghilangkan hernia itu sendiri, tetapi terutama untuk memulihkan fungsi katup jantung.

Ada beberapa jenis operasi.

Pengurangan lambung ke dalam rongga perut dan operasi plastik lubang hernia. Tahap utama intervensi, yang dapat dilakukan melalui perut atau transpleural, adalah menjahit kaki medial diafragma di belakang esofagus satu sama lain, sehingga mempersempit lubang hernia. Operasi ini biasa disebut crurorrhaphy. Metode lain perbaikan lubang hernia telah dijelaskan, termasuk yang menggunakan bahan aloplastik. Kami telah mengembangkan teknik perbaikan lubang hernia dengan membungkus esofagus dengan penutup diafragma pedikel. Operasi ini, yang dilakukan secara transtorakal, hampir menghilangkan kemungkinan kambuhnya hernia.

Sayangnya, setelah sekadar memindahkan lambung ke rongga perut, gastroesophageal reflux tidak selalu hilang. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pada beberapa pasien, sudut jenazahnya terbuka. Selain itu, dengan perjalanan penyakit yang panjang, terjadi dekompensasi sfingter esofago-jantung (karena seringnya peregangan berlebihan selama refluks). Oleh karena itu, kami merekomendasikan agar crurorrhaphy dilakukan hanya dalam kombinasi dengan satu atau beberapa intervensi lain yang secara khusus ditujukan untuk memulihkan fungsi katup jantung.

Untuk memulihkan katup jantung, esophagophundoraphy , yaitu menjahit fundus lambung dengan esofagus, sehingga mengembalikan sudut lancip His. Kami melakukan operasi ini dengan membungkus sebagian bagian terminal esofagus dengan dinding fundus lambung (Gbr. 126).

Esophagofundorraphy hanya efektif jika tidak ada dekompensasi parah pada sfingter esophagocardial, keadaan fungsional yang kami tentukan menggunakan esophagomanometry. Jika fungsi sfingter ini terganggu secara signifikan, maka seseorang tidak boleh menggunakan esophagofundoraphy, tetapi fundoplikasi yang diusulkan oleh Nissen.

Fundoplikasi terdiri dari membungkus seluruh bagian terminal esofagus dengan dinding fundus lambung (Gbr. 127). Dalam hal ini, katup sekrup dibuat di area kardia, yang berfungsi bahkan dengan dekompensasi lengkap sfingter esofagokardial. Pada 64 pasien yang menjalani operasi ini di klinik kami, refluks gastroesofageal hilang sama sekali. Kami merekomendasikan fundoplikasi, seperti semua operasi lain yang bertujuan memulihkan fungsi katup jantung, dilengkapi dengan piloroplasti, karena setelah manipulasi di area kardia, tempat lewatnya batang saraf vagus, fenomena pilorospasme selanjutnya dapat terjadi. diamati.

Ketika hernia dikombinasikan dengan pemendekan kerongkongan tingkat pertama, di klinik kami, setelah fundoplikasi, tanpa menghilangkan hernia, mereka melakukan perluasan tambahan pada lubang hernia, memotong diafragma ke depan dan menjahit perut dengan jahitan terpisah untuk bukaan diafragma esofagus yang cukup lebar. Detail operasi ini disebut mediastinalisasi kardia karena mediastinalisasi tetap terpasang kuat di mediastinum.

Usulan ini disebabkan oleh fakta bahwa jika, ketika esofagus memendek, lambung diturunkan ke dalam rongga perut dan dilakukan crurorrhaphy, maka kecenderungan esofagus yang terus menerus untuk berkontraksi spastik memanjang dapat menyebabkan terulangnya hernia traksi. , yang kami amati dalam latihan kami. Kontraksi otot longitudinal esofagus sebagai respons terhadap iritasi kronis tertentu pada reseptor saraf vagus merupakan salah satu penyebab utama pemendekan esofagus. Oleh karena itu, kekambuhan hernia dengan esofagus pendek sangat sering terjadi. Jika lambung bergerak ke mediastinum bersama dengan manset fundoplikasi, maka refluks pada pasien tersebut tidak berlanjut, namun nyeri kejang yang disebabkan oleh kompresi lambung pada lubang hernia yang sempit biasanya signifikan.

Dengan mediastinalisasi kardia, dikombinasikan dengan fundoplikasi, refluks menghilang karena pembuatan katup sekrup, dan kompresi lambung tidak terjadi, karena lubang hernia menjadi cukup lebar. Memperbaiki perut ke tepi lubang hernia mencegah perpindahan lebih lanjut ke mediastinum. Klinik kami memiliki 24 kasus mediastinalisasi kardia yang dilakukan melalui laparotomi, dan tidak ada komplikasi yang terkait dengan meninggalkan kardia di mediastinum.

Dalam kasus pemendekan esofagus derajat kedua, ketika kardia dipasang di atas diafragma lebih tinggi dari 4 cm, fundoplikasi dari pendekatan laparotomi tidak dapat dilakukan. Dalam kasus seperti ini, Nissen (1960) menyarankan dilakukannya fundoplikasi secara transpleural. Jika tidak mungkin untuk membawa perut sepenuhnya di bawah diafragma karena pemendekan esofagus yang signifikan, Nissen membiarkan bagian atasnya masuk rongga pleura, seperti yang dilakukan pada reseksi bagian jantung lambung dengan penerapan esophagogastroanastomosis intrapleural. Namun, karena sebagian besar pasien ini adalah orang lanjut usia, operasi transpleural traumatis tidak sepenuhnya menyelesaikan masalah perawatan bedah pada esofagus derajat kedua yang memendek.

Kami telah mengembangkan intervensi yang memungkinkan kami melakukan operasi melalui perut jika terjadi pemendekan esofagus tingkat kedua. Operasi ini, yang disebut gastroplikasi katup, melibatkan pembuatan katup dari dinding lambung sekaligus memanjangkan kerongkongan melalui lambung. Ini berfungsi sebagai berikut. Setelah mobilisasi bagian jantung lambung dan diafragmatomi sagital kecil bagian atas Bagian jantung lambung diubah menjadi tabung dengan jahitan pengumpul, membentuk kelanjutan kerongkongan. Sebuah manset dibentuk dari dinding lambung di sekitar tabung ini, mirip dengan fundoplikasi Nissen (Gbr. 128). Seperti yang ditunjukkan oleh pengamatan terhadap 9 pasien yang dioperasi di klinik, gastroplikasi katup sepenuhnya meringankan pasien dari refluks esofagitis.

Sebagai gambaran, kami menyajikan riwayat kesehatan seorang pasien yang menjalani operasi ini 3 tahun yang lalu.

Hernia hiatus sering terjadi pada pasien lanjut usia dan lemah, mis. pada individu yang pembedahannya menimbulkan risiko signifikan. Dengan gejala refluks esofagitis yang menyakitkan dalam kasus seperti itu, intervensi paliatif terkadang dianjurkan, yaitu transeksi saraf frenikus kiri di leher.

Kami memiliki 5 pengamatan serupa. Pada 3 pasien, operasi ini efektif. Bagaimana menjelaskan efek positif frenikotomi? Faktanya adalah bahwa kelumpuhan kubah kiri diafragma, pertama, mengurangi tekanan intra-abdomen, dan, kedua, kubah diafragma yang lumpuh, naik ke atas, menyeret bagian bawah perut, yang menyebabkan pengurangan independen dari tekanan intra-abdomen. hernia dan pemulihan sudut lancip His. Namun, harus diingat bahwa hampir tidak ada gunanya melakukan operasi ini ketika esofagus memendek, karena hernia dalam kasus seperti itu tertancap kuat di mediastinum dan tidak akan terkoreksi dengan sendirinya.

Sebagai kesimpulan, kita harus sekali lagi menekankan tingginya frekuensi patologi yang telah kita pertimbangkan, perlunya studi serius terhadap diagnosis, gambaran klinis dan komplikasi dari jenis hernia ini dan tindakan terapeutik yang benar, dibedakan secara ketat dan diterapkan secara individual.

literatur [menunjukkan]

1. Doletsky S.Ya. Hernia diafragma Pada anak-anak. M., I960.
2. Manual multi-volume tentang pembedahan. T.6, buku. 2.M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Bedah diafragma. L., 1966.

Sumber: Petrovsky B.V. Kuliah pilihan tentang bedah klinis. M., Kedokteran, 1968 (Literatur pendidikan untuk mahasiswa kedokteran)

Hernia hiatus ( HH) ditandai dengan masuknya sebagian lambung ke dalam rongga dada melalui bukaan diafragma esofagus. Frekuensi hernia jenis ini meningkat seiring bertambahnya usia: pada pasien berusia 50-60 tahun, hernia terdeteksi pada sekitar 60% pasien yang diperiksa. Empat dari lima pasien berusia di atas 40 tahun. Hernia merupakan 90% dari seluruh hernia diafragma. Frekuensinya sama pada anak perempuan dan laki-laki, namun lebih sering terjadi pada perempuan (kehamilan dan persalinan, kecenderungan obesitas, harapan hidup lebih lama) dibandingkan pada laki-laki.

Klasifikasi hernia:

1. Traumatis dan non-traumatis.
2. Salah (tidak adanya kantung hernia, misalnya traumatis) dan benar.
3. Bawaan dan didapat.
4. Hernia diafragma itu sendiri:
   - hernia hiatus;
   - hernia diafragma anterior;
   - relaksasi diafragma (tidak ada cacat, tetapi sebagian diafragma menonjol karena kekurangan otot diafragma).

Etiologi

Ada hernia hiatus kongenital (pada anak-anak) dan yang didapat (pada orang dewasa). Faktor utama terjadinya hernia didapat adalah kelemahan jaringan ikat dan peningkatan tekanan intraabdomen.

Anomali pada alat muskulotendinosa fiksasi jantung yang berasal dari usia bawaan dan didapat (hernia involutif) adalah penting. Perluasan cincin diafragma dengan kemungkinan memasukkan 1-3 jari ke dalamnya menjelaskan kemungkinan kebebasan bergerak (Halter). Sering dikombinasikan dengan hernia lokalisasi lain, varises, kaki rata, divertikula, visceroptosis.

Perubahan signifikan pada tekanan intra-abdomen (perut kembung dan sembelit, makan berlebihan, asites, kerja fisik) merupakan faktor pemicu!

Patogenesis

Bedakan antara hernia geser (aksial) dan hernia paraesophageal (paraesophageal). Hernia geser berkembang dengan peningkatan tekanan intra-abdomen, kontraksi longitudinal esofagus, dan lemahnya perlekatan sambungan esofagogastrik ke diafragma. Akibatnya, fundus lambung dan sambungan ini tergeser ke atas.

Inti dari hernia hiatus adalah prolaps esofagus perut, kardia, dan lambung bagian atas secara berurutan. Analog dengan intususepsi. Ini harus dibedakan dari hernia paraesophageal, di mana bagian atas lambung turun tanpa perpindahan kardia dan esofagus.

Dengan hernia geser, hubungan anatomi lambung dan esofagus terletak di atas diafragma, dan sudut antara esofagus dan fundus lambung hilang. Dengan hernia paraesophageal, sambungan esofagogastrik tetap pada posisi normalnya, dan fundus lambung serta kurvatura mayor terbungkus di atas diafragma.

Mungkin ada kombinasi aksial dan paraesophageal. Beberapa ahli percaya bahwa kondisi ini merupakan perkembangan lanjut dari hernia paraesophageal dengan traksi kardia yang parah, yang menyebabkan terjadinya hernia geser tambahan.

Hernia tumbuh perlahan selama bertahun-tahun, namun berkembang terus sesuai dengan hukum hernia. Saraf vagus terlibat secara sekunder, menyebabkan gangguan fungsional. Akibat hernia adalah refluks esofagitis. Refluks esofagitis (peptik esofagitis) terjadi akibat refluks isi lambung ke kerongkongan akibat disfungsi sfingter esofagus bagian bawah.

Proses patologis pada hernia hiatus berlangsung sebagai berikut: kompresi dan pembengkokan organ perut pada lubang hernia → kompresi paru dan pembengkokan mediastinum → disfungsi diafragma.

Gejala

Ada dua kelompok besar gejala: gastrointestinal dan kardiorespirasi. Klinik ini bergantung pada berbagai kombinasi jenis organ yang prolaps, derajat pengisiannya, serta ukuran dan lokasi lubang hernia.

Manifestasi klinis hernia geser kecil biasanya tidak ada. Namun pada hernia berukuran besar, gejala utamanya mungkin disebabkan oleh refluks esofagitis. Refluks gastroesofageal terdeteksi pada banyak pasien, namun tidak semua orang mengalami esofagitis. Hasilnya tergantung pada rasio resistensi mukosa dan agresivitas cairan lambung.

Paling sering, pasien mengeluhkan nyeri dengan intensitas yang bervariasi terkait dengan makan, tetapi bisa juga terjadi secara mandiri. Rasa sakitnya bersifat retrosternal dan dapat terlokalisasi di area proses xiphoid. Angina refleks dengan hernia hiatus berhubungan dengan asupan makanan atau eksaserbasi refluks esofagitis. Seringkali, hernia hiatus disertai dengan mulas, bersendawa, dan pada refluks esofagitis yang parah - disfagia dan pendarahan.

Hernia paraesophageal terbentuk selama fiksasi normal dari persimpangan esofagogastrik, dan kubah lambung dipindahkan ke mediastinum posterior melalui diafragma dekat persimpangan esofagogastrik. Berbeda dengan hernia geser, hernia paraesophageal dapat tercekik dan tercekik. Hernia paraesophageal biasanya tidak terjadi gejala yang khas. Hanya beberapa pasien yang mengalami disfagia, nyeri di daerah epigastrium dan di belakang tulang dada, dan bersendawa setelah makan.

Hernia hiatus biasanya mudah dikenali dengan pemeriksaan rontgen. Hernia geser terbentuk di atas diafragma, berbentuk oval, dan sering terlihat lipatan mukosa lambung yang melewati bukaan esofagus diafragma. Deteksi kardia di bawah diafragma merupakan tanda patognomonik hernia geser. Tanda-tanda tidak langsung dari hernia ini termasuk perluasan sepertiga bagian bawah esofagus, sudut tumpul His yang melebar dengan pertemuan esofagus yang tinggi ke lambung dan penurunan gelembung gas lambung.

Akibat hernia adalah refluks esofagitis, sering disamarkan sebagai tanda penyakit seperti tukak lambung dan duodenum, kolesistitis, pankreatitis, duodenitis, kolitis, penyakit arteri koroner (yang disebut " topeng perut bagian atas"(C.Harrington)). Namun perlu diingat bahwa refluks esofagitis seringkali dikombinasikan dengan penyakit saluran pencernaan lainnya. Dalam hal ini, gejala refluks esofagitis dimasukkan dalam gambaran klinis keseluruhan sebagai bagiannya. Namun, 10 -20% pasien tidak menunjukkan gejala.

Komplikasi

Hernia strangulata jarang terjadi dan biasanya terjadi di paraesophageal. Komplikasi refluks esofagitis:

• erosi dan bisul kerongkongan, pendarahan darinya,
• striktur esofagus,
• radang tenggorokan,
• aspirasi paru,
• penggantian epitel skuamosa berlapis esofagus dengan epitel silinder satu lapis (esofagus Berreth),
• prakanker dengan risiko berkembangnya adenokarsinoma.

Diagnostik

Dasar diagnosisnya adalah pemeriksaan rontgen. Hernia paraesofageal dideteksi terutama dengan pemeriksaan sinar-X. Dengan fluoroskopi polos dada lapangan bundar terlihat dengan latar belakang bayangan jantung di mediastinum posterior. Saat mengambil barium, lokasi kardia dalam kaitannya dengan diafragma diklarifikasi dan hubungan bagian lambung yang turun ke dalam hernia dengan kerongkongan dipelajari. Kuncinya adalah pemeriksaan multiplanar kontras sambil berbaring dengan peningkatan tekanan intraabdomen (tanpa fanatisme). Tanda langsung: refluks suspensi barium dari lambung ke kerongkongan. Selain itu: sudut His yang mendatar atau tidak ada, “penebalan” kubah lambung, perubahan gelembung gas lambung, perpindahan esofagus saat bernafas lebih dari 3 cm.

Metode penelitian endoskopi (esofagoskopi dan gastroskopi) tidak penting dalam diagnosis hernia hiatus, namun endoskopi memberikan informasi tambahan. Untuk diagnosis, penting untuk melihat rongga hernia dimulai dari belakang kardia yang menganga dan bergeser ke arah mulut. Kombinasi tanda-tanda berikut ini penting:

• mengurangi jarak gigi seri ke jantung (39-41 cm pada pria dan 38-39 cm pada wanita);
• adanya rongga hernia;
• menganga pada kardia;
• refluks gastroesofagus dengan isi lambung;
• esofagitis distal.

Pada kecurigaan sekecil apa pun terhadap kanker, dengan pendarahan, struktur peptik esofagus dan bisul, yang diobati perbedaan diagnosa, esofagoskopi dengan biopsi dan manometri esofagus diindikasikan. Jika Anda memiliki gambaran klinis refluks esofagitis, Anda harus mulai memikirkan tentang hernia hiatus.

Kerongkongan pendek bawaan dengan perut “toraks” memiliki gejala yang mirip dengan hernia hiatus. Data anamnestik menunjukkan adanya kondisi serupa sejak dini masa kecil, memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya penyakit bawaan.

Perlakuan

Hernia hiatus tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan apa pun. Jika hernia geser disertai dengan refluks esofagitis, maka harus diobati. Kriteria kinerja pengobatan konservatif adalah perubahan positif pada gambaran endoskopi mukosa esofagus.

Untuk hernia paraesofageal, karena risiko tercekik, perawatan bedah harus dilakukan. Indikasi untuk operasi:

1. Refluks esofagitis dengan komplikasi (perdarahan dan anemia yang nyata dan tersembunyi, ulserasi, striktur), regurgitasi.
2. Hernia raksasa dengan sindrom anemia, hemoragik dan kompresi.
3. Hernia jenis paraesophageal karena risiko tercekik.
4. Penyakit penyerta pada rongga perut bagian atas memerlukan perawatan bedah.

Tujuan perawatan bedah adalah mengembalikan mekanisme obturator jantung, menghilangkan faktor peptik. Lusinan jenis operasi telah diusulkan. Pengalaman kolektif menunjukkan bahwa pendekatan perut lebih lembut. Apalagi pasiennya adalah orang-orang yang berada di paruh kedua kehidupannya. Saat ini, metode yang paling umum adalah R. Nissen (1955), dilakukan dari pendekatan abdominal yang dikombinasikan dengan vagotomi untuk keasaman lambung yang tinggi. Versi laparoskopi dari teknik Nissen semakin meluas.

1. Kardia anatomi- area persimpangan esofagogastrik.
2. Posisi antiperistaltik- susunan fragmen lambung atau usus (esofagus buatan), di mana kontraksinya sendiri bersifat multi arah dengan lewatnya makanan secara alami melaluinya saluran pencernaan.
3. Aspirasi (dalam konteks ini)- masuknya isi esofagus yang stagnan ke dalam saluran pernafasan.
4. Biopsi - tes diagnostik, yang terdiri dari analisis histologis fragmen jaringan diambil dari pemeriksaan endoskopi.
5. Bougienage dari kerongkongan - prosedur medis, di mana lumen bagian esofagus yang menyempit diperluas dengan tabung plastik radiopak berongga, yang disebut. bougie dengan diameter 5 sampai 20 mm (No. 12-40), ditarik sepanjang tali pemandu.
6. Pengukuran pH intraesofagus- sebuah penelitian di mana, dengan menggunakan probe khusus, keasaman isi lambung yang masuk ke kerongkongan, tinggi penyebaran refluks dan frekuensi refluks ditentukan. Ini adalah cara yang sangat andal untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal.
7. Gastrostomi (enterostomi)- perawatan bedah untuk penyumbatan kerongkongan, yang terdiri dari pelepasan selang dari lambung (atau usus halus) ke depan dinding perut untuk nutrisi
8. Disfagia- gejala dari banyak penyakit kerongkongan, yang disebabkan oleh pelanggaran fase esofagus dari tindakan menelan dan berupa perasaan sulit melewati makanan melalui kerongkongan. Disfagia dapat diekspresikan dalam berbagai tingkat - mulai dari kesulitan menelan makanan padat hingga penyumbatan total pada kerongkongan.
9. Tabung lambung- jenis cangkok yang paling fisiologis (esofagus buatan), digunakan untuk menggantikan esofagus yang terkena. Itu dipotong dari kurvatura mayor lambung dalam arah isoperistaltik menggunakan stapler khusus dengan daya yang disuplai ke arteri gastroepiploika kanan.
10. Posisi isoperistaltik- susunan bagian lambung atau usus yang kontraksinya sendiri searah dengan perjalanan alami makanan melalui saluran pencernaan.
11. Striktur peptik- sejenis penyempitan sikatrik pada esofagus yang berkembang sebagai komplikasi refluks esofagitis parah akibat efek merusak langsung dari asam klorida dan empedu pada mukosa esofagus.
12. Fistula esofagus- adalah anastomosis patologis antara kerongkongan dan organ atau rongga apa pun.
13. Regurgitasi- regurgitasi, refluks makanan dari kerongkongan ke dalam rongga mulut.
14. X-ray esofagus- sejenis pemeriksaan khusus pada kerongkongan, yang melibatkan pengambilan gambar pada saat menelan zat kontras kental - suspensi barium sulfat dalam air.
15. Vagotomi proksimal selektif (SPV)- rongga intervensi bedah, yang intinya adalah perpotongan selektif beberapa cabang sekretori saraf vagus yang mempersarafi fundus dan badan lambung.
16. Sindrom sideropenik (Plummer-vinson)- disfagia akibat atrofi selaput lendir mulut, faring dan kerongkongan yang dikombinasikan dengan dermatitis seboroik dan anemia hipokromik. Hanya terjadi pada wanita.
17. Striktur esofagus- penyempitan lumen kerongkongan yang sifatnya berbeda-beda. Ada striktur yang bersifat kanker (stenosis) dan jinak (bekas luka, neuromuskular, dll.). Menurut panjangnya, striktur esofagus sikatrik (luka bakar, peptik, traumatis) dibagi menjadi pendek (hingga 5,0 cm) dan panjang. Di antara yang luas, yang subtotal dibedakan, ketika hanya esofagus toraks yang terpengaruh, dan yang total, yang melibatkan seluruh esofagus.
18. Diseksi kelenjar getah bening torakoabdominal - teknik bedah terdiri dari pengangkatan kelenjar getah bening toraks dan perut regional untuk esofagus.
19. Transhiatal (transdiafragma, transmediastinal)- sejenis akses bedah ke kerongkongan, dilakukan dari rongga perut melalui sayatan pada diafragma.
20. Trakeobronkoskopi- pemeriksaan intraluminal pada trakea dan bronkus menggunakan endoskopi serat fleksibel.
21. Sudut Nya- sudut yang dibentuk oleh ruas perut esofagus dan fundus lambung.
22. Kardia fisiologis - konsep kolektif, yang mencakup sejumlah formasi anatomi daerah persimpangan esofagus-lambung (otot segmen bawah esofagus, sudut His, gelembung gas lambung, kaki diafragma, lipatan mukosa Gubarev), menyediakan katup dada fungsi persimpangan esofagus-lambung.
23. Fundoplikasi- teknik bedah untuk membuat manset khusus dari fundus lambung yang membungkus kerongkongan perut. Manset fundoplikasi adalah katup buatan yang mencegah aliran balik isi asam dari lambung ke kerongkongan.
24. Operasi shunt esofagus- varian esofagoplasti, di mana kontinuitas saluran pencernaan dipulihkan dengan melewatkan sebagian usus besar di belakang tulang dada, melewati kerongkongan yang terkena. Dalam hal ini, cangkok, seperti "shunt", terhubung wilayah serviks kerongkongan dengan lambung atau usus kecil.
25. Esofagogastroduodenoskopi (EGDS)- pemeriksaan intraluminal pada esofagus (esofagoskopi), lambung dan usus duabelas jari menggunakan endoskopi serat fleksibel.
26. Esofagomanometri- metode untuk mencatat tekanan intrakaviter di kerongkongan sepanjang keseluruhannya, serta di jantung dan lambung.
27. Esofagoplasti- intervensi bedah untuk membuat kerongkongan buatan dari bahan plastik milik sendiri - lambung, usus besar atau kecil, kulit. Dalam kasus ini, esofagus sendiri dapat diangkat seluruhnya (ekstirpasi esofagus) atau dibiarkan di mediastinum posterior (operasi bypass).

Area lain: refluks esofagitis, striktur peptik pada esofagus,