علاج مرض تيلا. الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي: الفيزيولوجيا المرضية، الصورة السريرية، التشخيص، العلاج

الانسداد عن طريق جلطة الدم الشريان الرئوي- حالة تهدد حياة المريض. الجلطات الدموية هي أحد مضاعفات الإصابات والتدخلات الجراحية والأمراض المرتبطة بتكوين الخثرة. إن عدم وجود أعراض محددة وصعوبة التشخيص في الوقت المناسب يجعل الانسداد الرئوي (PE) السبب الرئيسي الثالث للوفاة.

مصطلح "الانسداد" يعني سد تجويف الوعاء الدموي. PE - انسداد الجذع الرئيسي للشريان الرئوي أو فروعه عن طريق جلطات الدم التي يجلبها مجرى الدم. في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، تم إدراج الانسداد الرئوي تحت الرمز I26.

الشريان الرئوي هو وعاء دموي للدورة الدموية الرئوية. ومن خلاله يدخل الدم الوريدي إلى الرئتين، حيث يتحول بعد تشبعه بالأكسجين إلى دم شرياني. ومن الرئتين يعود إلى البطين الأيسر للقلب، ومن هناك يبدأ رحلته عبر الدورة الدموية الجهازية لتوصيل التغذية إلى كل خلية من خلايا الجسم. إذا تم حظر تجويف الشريان الرئوي، فسيتم تعطيل تدفق الدم المحلي والنظامي، وحرمان الأنسجة والأعضاء من الأكسجين.

نتيجة لانسداد الأوعية الدموية، تزداد مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. تقل مساحة سطح الجهاز التنفسي، مما يؤدي إلى تدهور عملية تبادل الغازات. يحدث نزيف في أنسجة الرئة، وتصبح أقل مرونة. ضعف إمدادات الدم إلى الرئتين أسباب عامة مجاعة الأكسجينمما يزيد بشكل انعكاسي من عمق وتكرار التنفس ويضيق تجويف القصبات الهوائية.

مع الانسداد الهائل للجذع الرئوي الرئيسي، الفشل الحادالبطين الأيمن (القلب الرئوي الحاد)، مما يؤدي إلى وفاة المريض. يسبب انسداد فروع الشرايين عواقب أقل خطورة، والتشخيص في الوقت المناسب و العلاج الصحيحإنقاذ حياة المريض.

أسباب تطور علم الأمراض

تكمن أسباب الانسداد الرئوي في أمراض الأوعية الدموية التي تحدث مع تكوين جلطات الدم، أو الأمراض المرتبطة بضعف وظيفة مرقئ. في 90% من الحالات، يتم انسداد الأوعية الرئوية بواسطة الصمة، ومصدرها:

• تجمع الوريد الأجوف السفلي.
• الأوردة الحرقفية الفخذية.
• أوردة الحوض، بما في ذلك غدة البروستاتا.
• عميق و الأوردة السطحيةالسيقان.

تتشكل جلطات الدم أيضًا في تجويف القلب أثناء عدم انتظام ضربات القلب - وينتج ظهورها عن حركة دوامة الدم. يحدد الطب عدة أسباب رئيسية للانسداد الرئوي.

اضطراب تدفق الدم

الركود الوريدي- أحد الأسباب الرئيسية للانسداد. يتم إثارة ضعف تدفق الدم عن طريق:

• الدوالي وفشل القلب.
• السمنة التي تشكل عبئا إضافيا على القلب والدورة الدموية بأكملها وتعطل استقلاب الكوليسترول.
• الراحة في الفراش لفترات طويلة أو عدم القدرة على الحركة نتيجة للإصابة؛
• زيادة ضغط الدم.

الأضرار التي لحقت جدار الأوعية الدموية

يؤدي تلف جدار الأوعية الدموية إلى تكوين جلطة دموية كرد فعل وقائي "لإصلاحها". يمكن أن تكون العوامل الضارة هي الالتهابات الفيروسية والميكروبية، والحرمان من الأكسجين، والعمليات داخل الأوعية الدموية، والدعامات، واستبدال الوريد. يؤدي فقدان مرونة الأوعية الدموية إلى حقيقة أن الجدار الهش غير قادر على الاحتفاظ بجلطة الدم. إن جلطات الدم العائمة المرتبطة به بقاعدة صغيرة فقط هي الأسهل في الخروج.

زيادة تخثر الدم واللزوجة

تواجه الخثرة الجدارية مقاومة مستمرة لتدفق الدم. كلما زادت سماكتها، زاد الضغط الذي تتعرض له الجلطة. ولذلك فإن زيادة تخثر الدم يلعب دورا هاما في الانصمام الرئوي. وينتج عن تناول بعض الأدوية الهرمونية، والأورام الخبيثة، والحمل.

زيادة لزوجة الدم (اختلال التوازن بين الجزء السائل و عناصر على شكل) هو سبب آخر لتكوين جلطات الدم وانفصالها عن جدار الأوعية الدموية. يتكاثف الدم مع الجفاف وكثرة كريات الدم الحمراء وكثرة الحمر والاستخدام غير المنضبط لمدرات البول.

عوامل أخرى تزيد من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي

العوامل التي تزيد من خطر الانسداد واسعة النطاق العمليات الجراحيةوالولادة والإصابات بكسور العظام الكبيرة. تشمل الأمراض التي تثير الجلطات الدموية ما يلي:

• السكري؛
• مرض القلب التاجي؛
• تضيق الصمام المتري;
• المرحلة النشطة من الروماتيزم.
• التهاب الوريد الخثاري.
• متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (مرض المناعة الذاتية).

ويزداد الخطر أيضًا أثناء جلسات العلاج الكيميائي وفي الشيخوخة وفي فترة ما بعد الولادة. يحدث القذف المبكر في كثير من الأحيان لدى المدخنين مقارنة بالمرضى غير المدخنين.

تصنيف الانسداد الرئوي

يتم تصنيف الجلطات الدموية الرئوية وفقًا لموقع الخثرة ودرجة انسداد الأوعية الدموية والمسار السريري لعلم الأمراض. في حالة الانسداد الضخم، تقع الخثرة في الجذع الرئيسي أو في فروعه الكبيرة. يمكن أن تكون الصمات موضعية في أوعية شرائح وفصوص الرئتين على الجانب الأيمن أو الأيسر. عادة ما تكون انسدادات الشرايين الصغيرة ثنائية. أشكال الانسداد الرئوي حسب شدته (حجم تدفق الدم المنقطع):

المسار السريري للانسداد الرئوي

يحدث التقدم بسرعة البرق مع انسداد كامل لتجويف الشريان الرئيسي وفروعه. يموت المريض بسرعة من فشل القلب والجهاز التنفسي.

في المسار الحاد، هناك عرقلة متزايدة لفروع الشريان الرئوي وجزئيا أوعية شرائح وفصوص الرئتين. على مدار عدة أيام، يتطور فشل القلب والجهاز التنفسي، وينقطع تدفق الدم إلى الدماغ. الانسداد معقد بسبب احتشاء رئوي.

مع مسار طويل من الانسداد الرئوي (ما يصل إلى 3 أسابيع)، يتم إيقاف تشغيل الفروع المتوسطة والصغيرة للشريان الرئوي من مجرى الدم. يتطور فشل البطين الأيمن، وتحدث احتشاءات رئوية متعددة، ومن الممكن حدوث انسدادات متكررة مع زيادة الأعراض والوفاة.

المسار المزمن هو انسداد متكرر للفروع القطعية والفصوصية للشريان الرئوي. يحدث هذا غالبًا في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية والذين يعانون من أمراض السرطان والقلب والأوعية الدموية.

أعراض الجلطات الدموية

أعراض الانسداد الرئوي ليست محددة، فهي تخفي مضاعفات خطيرة لأمراض أخرى. تعتمد العيادة على مدى سرعة تطور العملية وشدتها. يمكن أن يتجلى في متلازمات القلب والأوعية الدموية والرئوية الجنبية. هناك علامات مشتركة لجميع أنواع الانسداد الرئوي:

• ضيق مفاجئ في التنفس غير مبرر.
• نبضات القلب أكثر من 100 نبضة.
• الألم الناشئ في أجزاء مختلفة من الصدر.
• شلل جزئي معوي.
• تهيج البريتوني, تضخم الكبد, ألم حادفي المراق الأيمن، الفواق.
• انخفاض في ضغط الدم.
• زيادة تدفق الدم إلى أوردة الرقبة والضفيرة الشمسية.

يصاب بعض المرضى بانقباض إضافي، والرجفان الأذيني، وقصور الدورة الدموية الدماغية مع آفات بؤرية، ونزيف، وذمة دماغية. الأعراض العصبية: الإغماء، والدوخة، والتشنجات، والإثارة الحركية والنفسية والعاطفية. بسبب فشل الجهاز التنفسي، يصبح الجلد مزرقًا، ويزداد معدل التنفس، ويصبح التنفس نتيجة للتشنج القصبي. يسعل المريض مع البلغم المصحوب بالدم، وترتفع درجة الحرارة. في غضون 1-3 أيام، يتطور الالتهاب الرئوي الاحتشاءي.

يحدث المسار المزمن للانسداد الرئوي عند حدوث تجلط في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي. يمكن تكرار الحلقات من 2 إلى 20 مرة خلال الحياة. كلما زاد عدد مرات حدوثها، كلما زاد احتمال الإصابة بالانسداد الضخم. العلامات السريرية لهذا الشكل غير واضحة ويصعب تشخيصها. المظاهر الأكثر وضوحا:

• الالتهاب الرئوي المتكرر بشكل متكرر لأسباب غير معروفة.
• ذات الجنب مع دورة قصيرة (عدة أيام)؛
• عدم انتظام دقات القلب.
• نوبات الاختناق وصعوبة التنفس المستمرة.
• فشل القلب في غياب أمراض القلب.

ممكن حالات الإغماءوارتفاع في درجة الحرارة لا يمكن السيطرة عليه بالمضادات الحيوية.

تشخيص المرض

يتم تشخيص الانسداد الرئوي لتحديد موقع الخثرة، وتقييم حجم الآفة، والبحث عن مصدر الصمة. أثناء الفحص الأولي، يتم جمع التاريخ الطبي للمريض وتقييم عوامل الخطر. وتشمل الاختبارات المعملية الكيمياء الحيوية، وتكوين الغاز، وتخثر الدم، واختبار البول. يتم أيضًا اختبار الدم بحثًا عن D-dimer. وهي مادة تزداد مستوياتها في حالة تشكل جلطات الدم في الجسم. إذا كان هذا المؤشر طبيعيا، فلا يوجد انسداد رئوي.

باستخدام تخطيط القلب، يتم تمييز PE عن احتشاء عضلة القلب والتهاب التامور وفشل القلب. يتيح مخطط القلب، مقارنة بالتاريخ الطبي، إجراء التشخيص الصحيح وبدقة عالية. الأشعة السينية للرئتين تستبعد استرواح الصدر والالتهاب الرئوي وكسر الأضلاع والورم وذات الجنب. يظهر تخطيط صدى القلب (EchoCG) الضغط في الشريان الرئوي، وحالة البطين الأيمن، ووجود جلطات دموية في تجاويف القلب.

يُظهر التصوير الومضي للتروية (أشعة سينية للرئتين مع حقن عامل تباين) كمية الدم التي تدخل أنسجة الرئة، مما يسمح لنا بتقييم الانخفاض في تدفق الدم. يشير تصوير الأوعية الرئوية إلى الموقع الدقيق للجلطة وحجمها. يتم البحث عن مصدر الصمة باستخدام دوبلر بالموجات فوق الصوتيةأوعية الساق.

علاج الانسداد الرئوي

يتم وضع مريض الانسداد الرئوي في وحدة العناية المركزة، حيث يتلقى العلاج مساعدة طارئة- تركيب قسطرة وريدية لمراقبة الضغط الوريدي وإعطاء الهيبارين والدوبامين والريوبوليجلوسين (لإزالة السموم واستبدال البلازما) والمضادات الحيوية عن طريق الوريد، إذا لزم الأمر. يتم تنفيذ العلاج بالأكسجين. تم تصميم تدابير الإنعاش لمنع تطور ارتفاع ضغط الدم المزمن في الشريان الرئوي والإنتان، وكذلك استعادة إمدادات الدم إلى الرئتين.

العلاج من الإدمان

في مرحلة مبكرة، يتم استخدام أدوية التخثر لعلاج PE. يتم إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (نادروبارين كالسيوم وإينوكسابارين صوديوم) لمدة 7-10 أيام، ويوصف الوارفارين والكارديوماغنيل قبل إيقافهما.

يتم إعطاء الإنزيمات الحالة للفبرين (ستربتوكيناز وأوروكيناز) عن طريق التنقيط. أثناء إدارتهم، يتم إيقاف العلاج بالهيبارين. إذا تطور احتشاء رئوي، توصف المضادات الحيوية.

جراحة

يتم إجراء العلاج الجراحي إذا لم يكن من الممكن إذابة جلطات الدم بالأدوية أو إذا تأثر أكثر من نصف الرئتين. تتم إزالة الخثرة من الوعاء أو يتم إجراء حقن مستهدف للخثرة في الشريان. لكن مثل هذه العمليات يتم إجراؤها فقط في حالة انسداد الجذع الرئيسي والفروع الكبيرة للأوعية الدموية.

تركيب مرشح الوريد الأجوف

مرشح الوريد الأجوف هو جهاز عالي التقنية يمنع جلطة الدم من دخول الدورة الدموية الرئوية. يتم إعطاؤه للمرضى الذين يعانون من مخاطرة عالية TELA أو حلقاته في الماضي. مكان التثبيت - الوريد الأجوف السفلي. مرشح الوريد الأجوف عبارة عن شبكة تسمح بمرور الجزيئات التي لا يزيد حجمها عن 4 مم. وتمر خلايا الدم من خلاله بحرية، لكن جلطات الدم تتعثر. يعمل نظام مضاد التخثر الخاص بالمرشح ومضادات التخثر على إذابة جلطات الدم مباشرة على الفلتر.

هذا ما تبدو عليه مرشحات فافا

متى تخاف من الانسداد

"المورد" الرئيسي للصمة في أوعية الرئتين هو أوردة الأطراف السفلية. الاحتقان الوريدي، والتهاب جدران الأوعية الدموية، والدم السميك - هذا هو احتمال حدوث مضاعفات خطيرة تهدد الحياة. يجب على المريض وطبيبه أن يكونوا حذرين دائمًا من تطور الانسداد الرئوي. يزداد الخطر إذا كان هناك تاريخ عائلي لهذا المرض.

الدوالي وتكوين الخثرات اللاحقة لها أيضًا أسباب خارجية - نمط الحياة المستقر، النشاط المهني، عادات سيئة. كلما تقدم الشخص في العمر، زاد خطر الإصابة بالجلطات الدموية بسبب التغيرات المرتبطة بالعمرنظام الدورة الدموية. الإصابات فوق سن الستين محفوفة أيضًا بهذا مضاعفات شديدة. غالبًا ما تؤدي كسور عنق الفخذ عند كبار السن إلى انسداد رئوي هائل.

اجراءات وقائية

تتكون الوقاية من الجلطات الدموية الرئوية من علاج الدوالي في الوقت المناسب والحفاظ على الأمراض المثيرة الأخرى في حالة التعويض. يجب على المرضى الذين يعانون من عدم القدرة على الحركة لفترة طويلة استخدام الجوارب الضاغطة و"التجول" في أقرب وقت ممكن بعد المرض.

يجب على المرضى الذين لديهم عامل خطر واحد على الأقل، وكذلك الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين خضعوا لعملية جراحية، الخضوع لدورات العلاج الطبيعي (التدليك الرئوي) للوقاية، وارتداء جوارب ضاغطة دائمًا والخضوع لفحوصات منتظمة. يجب على الطبيب تقديم توصيات أكثر تحديدًا اعتمادًا على حالة المريض. في الوقت نفسه، يظل نمط الحياة الصحي دائما ذا صلة - الإقلاع عن التدخين، معتدل النشاط البدني‎المحافظة على وزن طبيعي واتباع نظام غذائي متوازن.

الانسداد الرئوي (PE) هو انسداد مفاجئ لفروع أو جذع الشريان الرئوي بسبب خثرة (صمة) تتشكل في البطين الأيمن أو الأذين للقلب، السرير الوريدي دائرة كبيرةالدورة الدموية ويحمل مع مجرى الدم. نتيجة للانسداد الرئوي، يتم قطع إمدادات الدم أنسجة الرئة. غالبًا ما يحدث تطور الانسداد الرئوي بسرعة ويمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض.

يموت 0.1% من سكان العالم بسبب الانسداد الرئوي كل عام. حوالي 90% من المرضى الذين توفوا بسبب الانسداد الرئوي لم يتم تشخيصهم بشكل صحيح ولم يتم إجراء العلاج اللازم لهم.

ومن بين أسباب وفاة السكان بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية، يحتل الانسداد الرئوي المرتبة الثالثة بعد مرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية. يمكن أن يكون القذف المبكر مميتًا في الأمراض غير المتعلقة بأمراض القلب، والتي تحدث بعد العمليات الجراحية أو الإصابات أو الولادة. مع العلاج الأمثل في الوقت المناسب للانسداد الرئوي، هناك انخفاض كبير في معدل الوفيات يصل إلى 2-8٪.

أسباب تطور الانسداد الرئوي

الأسباب الأكثر شيوعًا للانسداد الرئوي هي:

- تجلط الأوردة العميقة (DVT) في الساق (في 70-90٪ من الحالات)، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب الوريد الخثاري. قد يحدث تجلط الدم في الأوردة العميقة والسطحية في الساق في وقت واحد

- تجلط الوريد الأجوف السفلي وروافده

- أمراض القلب والأوعية الدموية المؤهبة لظهور جلطات الدم والانسدادات في الشريان الرئوي (مرض القلب التاجي، المرحلة النشطة من الروماتيزم مع وجود تضيق التاجي والرجفان الأذيني، مرض مفرط التوتر, التهاب الشغاف، اعتلال عضلة القلب، التهاب عضلة القلب غير الروماتيزمي)

- عملية الصرف الصحي المعممة

- أمراض الأورام (عادة سرطان البنكرياس والمعدة والرئتين)

— أهبة التخثر (زيادة تكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية بسبب اضطراب نظام تنظيم مرقئ)

- متلازمة أضداد الفوسفوليبيد - تكوين أجسام مضادة للدهون الفوسفورية في الصفائح الدموية والخلايا البطانية والأنسجة العصبية (تفاعلات المناعة الذاتية) ؛ يتجلى في زيادة الميل إلى تجلط الدم في مواقع مختلفة.

عوامل الخطر لتخثر الوريد والانسداد الرئوي هي:

- حالة عدم الحركة طويلة الأمد (الراحة في الفراش، الرحلات الجوية المتكررة والطويلة، الرحلات، شلل جزئي في الأطراف)، فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي المزمن، مصحوبا بتباطؤ تدفق الدم والركود الوريدي.

- تناول كميات كبيرة من مدرات البول (فقدان الماء بشكل كبير يؤدي إلى الجفاف وزيادة الهيماتوكريت ولزوجة الدم)؛

— الأورام الخبيثة- بعض أنواع خلايا الدم الحمراء، كثرة الحمر الحقيقية (المحتوى العالي من خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية في الدم يؤدي إلى فرط تراكمها وتكوين جلطات الدم)؛

- استخدام البعض على المدى الطويل الأدوية(موانع الحمل الفموية، الاستبدال العلاج بالهرمونات) يزيد من تخثر الدم.

- الدوالي (مع الدوالي في الأطراف السفلية، يتم تهيئة الظروف لركود الدم الوريدي وتشكيل جلطات الدم)؛

- اضطرابات التمثيل الغذائي، الارقاء (بروتين الدم الدهون، والسمنة، ومرض السكري، أهبة التخثر)؛

- العمليات الجراحية وداخل الأوعية الدموية إجراءات الغازية(على سبيل المثال، القسطرة المركزيةالخامس الوريد الكبير);

- ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وقصور القلب الاحتقاني، والسكتات الدماغية، والنوبات القلبية.

— إصابات الحبل الشوكي، وكسور العظام الكبيرة.

- العلاج الكيميائي.

- حمل، الولادة، فترة ما بعد الولادة;

- التدخين، الشيخوخة، الخ.

تصنيف الانسداد الرئوي

اعتمادا على موقع عملية الانصمام الخثاري، يتم تمييز الأنواع التالية من الانسداد الرئوي:

ضخمة (يتم تحديد الخثرة في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي)

- انسداد الفروع القطعية أو الفصية للشريان الرئوي

- انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي (ثنائي عادة)

اعتمادا على حجم تدفق الدم الشرياني المنقطع خلال PE، تتميز الأشكال التالية:

- صغير (يتأثر أقل من 25% من الأوعية الرئوية) - مصحوبًا بضيق في التنفس، ويعمل البطين الأيمن بشكل طبيعي

- تحت الضخامة (تحت الحد الأقصى - حجم الأوعية الرئوية المصابة من 30 إلى 50٪)، حيث يعاني المريض من ضيق في التنفس، وضغط دم طبيعي، وفشل البطين الأيمن خفيف

- ضخم (حجم تدفق الدم الرئوي المنفصل أكثر من 50٪) - لوحظ فقدان الوعي، انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب، صدمة قلبية، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، فشل البطين الأيمن الحاد

- مميت (حجم تدفق الدم المنقطع في الرئتين يزيد عن 75٪).

يمكن أن يحدث PE في شكل حاد أو معتدل أو خفيف.

المسار السريري للانسداد الرئوي يمكن أن يكون:

- حاد (مداهم)، عندما يكون هناك انسداد فوري وكامل للجذع الرئيسي أو كلا الفرعين الرئيسيين للشريان الرئوي بواسطة خثرة. يتطور فشل الجهاز التنفسي الحاد، وتوقف التنفس، والانهيار، والرجفان البطيني. تحدث الوفاة في غضون دقائق قليلة، والاحتشاء الرئوي ليس لديه وقت للتطور.

- حاد، حيث يوجد انسداد متزايد بسرعة في الفروع الرئيسية للشريان الرئوي وأجزاء من الفص أو القطع. ويبدأ فجأة، ويتطور بسرعة، وتظهر أعراض فشل الجهاز التنفسي والقلب والدماغ. يستمر لمدة أقصاها 3-5 أيام ويتعقد بسبب تطور احتشاء رئوي.

- تحت الحاد (المطول) مع تجلط الفروع الكبيرة والمتوسطة للشريان الرئوي وتطور احتشاءات رئوية متعددة. يستمر عدة أسابيع، ويتقدم ببطء، مصحوبًا بزيادة في فشل الجهاز التنفسي والبطين الأيمن. قد تحدث الجلطات الدموية المتكررة مع تفاقم الأعراض، والتي غالبا ما تؤدي إلى الوفاة.

- مزمن (متكرر) مصحوب بتجلط متكرر في الفص والفروع القطعية للشريان الرئوي. يتجلى في شكل احتشاءات رئوية متكررة أو ذات جنب متكرر (عادةً ثنائي)، بالإضافة إلى زيادة تدريجية في ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية وتطور فشل البطين الأيمن. غالبا ما يتطور في فترة ما بعد الجراحة، على خلفية أمراض الأورام الموجودة وأمراض القلب والأوعية الدموية.

أعراض الانسداد الرئوي

تعتمد أعراض الانسداد الرئوي على عدد وحجم الشرايين الرئوية المخثرة، ومعدل تطور الجلطات الدموية، ودرجة الاضطرابات في تدفق الدم إلى أنسجة الرئة، والحالة الأولية للمريض. مع PE هناك مجموعة واسعة من الحالات السريرية: من عدم وجود أعراض عمليا إلى الموت المفاجئ.

المظاهر السريرية للانسداد الرئوي غير محددة، ويمكن ملاحظتها في أمراض رئوية وأخرى أمراض القلب والأوعية الدمويةالفرق الرئيسي بينهما هو بداية حادة ومفاجئة في غياب الآخرين أسباب مرئية هذه الدولة(فشل القلب والأوعية الدموية، واحتشاء عضلة القلب، والالتهاب الرئوي، وما إلى ذلك). تتميز النسخة الكلاسيكية من PE بعدد من المتلازمات:

1. القلب والأوعية الدموية:

- حار قصور الأوعية الدموية. هناك انخفاض في ضغط الدم (انهيار، صدمة الدورة الدموية)، عدم انتظام دقات القلب. يمكن أن يصل معدل ضربات القلب إلى أكثر من 100 نبضة. في دقيقة.

- قصور الشريان التاجي الحاد (في 15-25% من المرضى). يتجلى في أشكال مختلفة من الألم الشديد المفاجئ في الصدر، والذي يستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات، والرجفان الأذيني، والانقباض الزائد.

- مرض القلب الرئوي الحاد. ناجمة عن انسداد رئوي ضخم أو تحت الضخامة. يتجلى في عدم انتظام دقات القلب، وتورم (نبض) في عروق الرقبة، والنبض الوريدي الإيجابي. لا تتطور الوذمة في القلب الرئوي الحاد.

- قصور الأوعية الدموية الدماغية الحاد. تحدث اضطرابات دماغية أو بؤرية عامة، ونقص الأكسجة الدماغية، وفي الحالات الشديدة - وذمة دماغية، ونزيف دماغي. تتجلى في الدوخة، وطنين الأذن، والإغماء العميق مع التشنجات، والتقيؤ، وبطء القلب أو الغيبوبة. يمكن ملاحظة التحريض النفسي الحركي، والشلل النصفي، والتهاب الأعصاب، والأعراض السحائية.

1. الرئوية الجنبية:

- يتجلى فشل الجهاز التنفسي الحاد في ضيق التنفس (من الشعور بنقص الهواء إلى المظاهر الواضحة للغاية). عدد مرات التنفس أكثر من 30-40 في الدقيقة، ويلاحظ زرقة، والجلد رمادي شاحب وشاحب.

- متلازمة التشنج القصبي المعتدلة يصاحبها صفير جاف.

احتشاء رئوي، يتطور الالتهاب الرئوي الاحتشاءي بعد 1-3 أيام من الانصمام الرئوي. هناك شكاوى من ضيق التنفس والسعال والألم صدرعلى جانب الآفة، والتي تتفاقم بسبب التنفس. نفث الدم، زيادة درجة حرارة الجسم. تصبح خمارات الفقاعات الرطبة الدقيقة وضوضاء الاحتكاك الجنبي مسموعة. المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد لديهم انصباب جنبي كبير.

1. متلازمة محمومة - درجة حرارة الجسم الحموية تحت الصفر. يرتبط بالعمليات الالتهابية في الرئتين والغشاء الجنبي. تتراوح مدة الحمى من 2 إلى 12 يومًا.
2. تحدث متلازمة البطن بسبب تورم حاد ومؤلم في الكبد (بالاشتراك مع شلل جزئي في الأمعاء، وتهيج الصفاق، والفواق). يتجلى في الألم الحاد في المراق الأيمن والتجشؤ والقيء.
3. تتطور المتلازمة المناعية (التهاب الرئة، وذات الجنب المتكرر، والطفح الجلدي الشبيه بالشرى، وفرط الحمضات، وظهور المجمعات المناعية المنتشرة في الدم) بعد 2-3 أسابيع من المرض.

مضاعفات الانسداد الرئوي

الانسداد الرئوي الحاد يمكن أن يسبب السكتة القلبية والموت المفاجئ. عندما يتم تشغيل الآليات التعويضية، لا يموت المريض على الفور، ولكن في غياب العلاج، تتطور اضطرابات الدورة الدموية الثانوية بسرعة كبيرة. تقل أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة لدى المريض بشكل كبير الإمكانيات التعويضيةنظام القلب والأوعية الدموية وتفاقم التشخيص.

تشخيص الانسداد الرئوي

في تشخيص الانسداد الرئوي، تتمثل المهمة الرئيسية في تحديد موقع جلطات الدم في الأوعية الرئوية، وتقييم درجة الضرر وشدة اضطرابات الدورة الدموية، وتحديد مصدر الجلطات الدموية لمنع الانتكاسات.

إن تعقيد تشخيص الانسداد الرئوي يملي الحاجة إلى تحديد موقع هؤلاء المرضى في أقسام الأوعية الدموية المجهزة خصيصًا والتي تتمتع بأكبر إمكانيات ممكنة لإجراء دراسات وعلاجات خاصة. يخضع جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالانسداد الرئوي للفحوصات التالية:

— تاريخ طبي شامل، وتقييم عوامل خطر الإصابة بجلطات الأوردة العميقة/الانسداد الرئوي والأعراض السريرية

اختبارات الدم والبول العامة والكيميائية الحيوية، وتحليل غازات الدم، ودراسة تجلط الدم ودراسة D-dimer في بلازما الدم (طريقة لتشخيص الجلطات الوريدية)

— تخطيط كهربية القلب في الديناميكيات (لاستبعاد احتشاء عضلة القلب، والتهاب التامور، وفشل القلب)

الأشعة السينية للصدر (لاستبعاد استرواح الصدر، والالتهاب الرئوي الأولي، والأورام، وكسور الأضلاع، وذات الجنب)

- تخطيط صدى القلب (للكشف عن زيادة الضغط في الشريان الرئوي، الزائد في القلب الأيمن، جلطات الدم في تجاويف القلب)

- التصوير الومضاني للرئة (يشير ضعف تدفق الدم عبر أنسجة الرئة إلى انخفاض أو غياب تدفق الدم بسبب الانصمام الرئوي)

- تصوير الأوعية الدموية (ل تعريف دقيقموقع وحجم الخثرة)

— الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوردة المحيطية، تصوير الأوردة بالتباين (لتحديد مصدر الجلطات الدموية)

علاج الانسداد الرئوي

يتم إدخال المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي إلى وحدة العناية المركزة.

في طارئيتم إعطاء المريض تدابير الإنعاش الكامل.

يهدف العلاج الإضافي للانسداد الرئوي إلى تطبيع الدورة الدموية الرئوية ومنع ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.

من أجل منع تكرار الانسداد الرئوي، من الضروري الراحة الصارمة في الفراش. للحفاظ على الأوكسجين، يتم إجراء استنشاق الأكسجين المستمر.

ضخمة العلاج بالتسريبلتقليل لزوجة الدم والحفاظ على ضغط الدم.

في الفترة المبكرة، يوصى باستخدام العلاج المذيب للخثرة من أجل إذابة جلطة الدم في أسرع وقت ممكن واستعادة تدفق الدم في الشريان الرئوي. في المستقبل، يتم إجراء العلاج بالهيبارين لمنع تكرار الانسداد الرئوي.

في حالة احتشاء الالتهاب الرئوي، يوصف العلاج المضاد للبكتيريا.

في حالات الانسداد الرئوي الضخم وعدم فعالية حل الخثرات، يتم إجراء استئصال الخثرات الدموية (إزالة جلطة دموية). كبديل لاستئصال الصمة، يتم استخدام تجزئة الانصمام الخثاري بالقسطرة. للانسداد الرئوي المتكرر

يتضمن التشخيص والوقاية من الانصمام الرئوي وضع مرشح خاص في فرع الشريان الرئوي، الوريد الأجوف السفلي.

ومع توفير الرعاية الكاملة للمرضى في وقت مبكر، فإن توقعات الحياة تكون مواتية. في حالة الاضطرابات القلبية الوعائية والجهاز التنفسي الشديدة على خلفية الانسداد الرئوي الواسع النطاق، يتجاوز معدل الوفيات 30٪.

نصف حالات الانسداد الرئوي المتكررة تحدث في المرضى الذين لم يتلقوا مضادات التخثر. العلاج المضاد للتخثر في الوقت المناسب، والذي يتم تناوله بشكل صحيح، يقلل من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي المتكرر إلى النصف.

للوقاية من الجلطات الدموية، من الضروري التشخيص المبكر وعلاج التهاب الوريد الخثاري وإعطاء مضادات التخثر غير المباشرة للمرضى المعرضين للخطر.

القلب هو عضو مهم في جسم الإنسان. التوقف عن عمله يرمز إلى الموت. هناك عدد كبير من الأمراض التي تؤثر سلبًا على عمل نظام القلب والأوعية الدموية بأكمله. أحد هذه الأمراض هو الانسداد الرئوي، وهو مرض سريري ستتم مناقشة أعراضه وعلاجه بشكل أكبر.

ما هو هذا المرض

PE، أو الانسداد الرئوي، هو مرض شائع يتطور عندما يتم انسداد الشريان الرئوي أو فروعه عن طريق جلطات الدم. وغالبا ما تتشكل في عروق الأطراف السفلية أو الحوض.

تحتل الجلطات الدموية المرتبة الثالثة بين أسباب الوفيات، وتأتي في المرتبة الثانية بعد نقص التروية واحتشاء عضلة القلب.

في أغلب الأحيان، يتم تشخيص المرض في سن الشيخوخة. والرجال أكثر عرضة للإصابة بهذا المرض ثلاث مرات من النساء. إذا بدأ علاج الانسداد الرئوي (رمز ICD-10 - I26) في الوقت المناسب، فمن الممكن تقليل معدل الوفيات بنسبة 8-10٪.

أسباب تطور المرض

أثناء تطور علم الأمراض، تتشكل الجلطات وتسد الأوعية الدموية. ومن بين أسباب الانسداد الرئوي ما يلي:

• ضعف تدفق الدم. ويمكن ملاحظة ذلك على خلفية تطور: الدوالي، وضغط الأوعية الدموية عن طريق الأورام، وتجلط الدم السابق مع تدمير صمامات الوريد. تتعطل الدورة الدموية عندما يضطر الشخص إلى البقاء بلا حراك.
• تلف الجدار وعاء دمويونتيجة لذلك تبدأ عملية تخثر الدم.
• الأطراف الاصطناعية الوريدية.
• تركيب القسطرة.
• جراحة الوريد.
• الأمراض المعدية الفيروسية أو الطبيعة البكتيرية، مما يسبب تلف بطانة الأوعية الدموية.
• تعطيل العملية الطبيعية لانحلال الفيبرين (ذوبان جلطات الدم) وفرط تخثر الدم.

يؤدي الجمع بين عدة أسباب إلى زيادة خطر الإصابة بالانسداد الرئوي، ويتطلب علم الأمراض السريري علاجًا طويل الأمد.

عوامل الخطر

يزداد احتمال تكوين العمليات المرضية بشكل كبير بسبب عوامل الخطر التالية للانسداد الرئوي:

1. السفر الطويل أو الراحة القسرية في الفراش.
2. قلبية أو
3. العلاج طويل الأمد بمدرات البول، مما يؤدي إلى فقدان كميات كبيرة من الماء وزيادة لزوجة الدم.
4. الأورام، على سبيل المثال، تشكيل داء الدم.
5. زيادة مستويات الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء في الدم، مما يزيد من خطر الإصابة بجلطات الدم.
6. الاستخدام طويل الأمد لوسائل منع الحمل الهرمونية والعلاج بالهرمونات البديلة - وهذا يزيد من تخثر الدم.
7. اضطراب عمليات التمثيل الغذائي، والذي غالبا ما يلاحظ في مرض السكري والسمنة.
8. عمليات الأوعية الدموية.
9. السكتات الدماغية والنوبات القلبية السابقة.
10. ضغط دم مرتفع.
11. العلاج الكيميائي.
12. إصابات الحبل الشوكي.
13. فترة إنجاب الطفل.
14. تعاطي التدخين.
15. سن الشيخوخة.
16. الوريد. يخلق الظروف المواتية لركود الدم وتكوين جلطة الدم.

من عوامل الخطر المذكورة، يمكننا أن نستنتج أنه لا أحد محصن ضد تطور الانسداد الرئوي. كود التصنيف الدولي للأمراض-10 من هذا المرض- I26. من المهم الشك في وجود مشكلة مبكرًا واتخاذ الإجراءات اللازمة.

أنواع المرض

تعتمد عيادة الانسداد الرئوي على نوع المرض، وهناك العديد منها:

1. الانسداد الرئوي الضخم. ونتيجة لتطوره، تتأثر معظم أوعية الرئة. قد تكون العواقب صدمة أو تطور انخفاض ضغط الدم.
2. هائل. يتأثر ثلث الأوعية الدموية في الرئتين، مما يؤدي إلى فشل البطين الأيمن.
3. شكل غير ضخم. ويتميز بتلف عدد قليل من الأوعية الدموية، لذلك قد تكون أعراض الانسداد الرئوي غائبة.
4. قاتل عندما يتأثر أكثر من 70٪ من الأوعية الدموية.

الدورة السريرية لعلم الأمراض

قد تكون عيادة الانسداد الرئوي:

1. بسرعة البرق. انسداد الشريان الرئوي الرئيسي أو الفروع الرئيسية. يتطور فشل الجهاز التنفسي وقد يحدث توقف التنفس. الموت ممكن في غضون دقائق قليلة.
2. حار. تطور علم الأمراض يحدث بسرعة. البداية مفاجئة، يليها تقدم سريع. يتم ملاحظة أعراض القلب، وتتطور خلال 3-5 أيام
3. طويل، ممتد. يستمر تجلط الدم في الشرايين الكبيرة والمتوسطة وتطور العديد من الاحتشاءات الرئوية لعدة أسابيع. يتقدم علم الأمراض ببطء مع زيادة أعراض فشل الجهاز التنفسي والقلب.
4. مزمن. ويلاحظ باستمرار تجلط الدم المتكرر في فروع الشريان الرئوي. يتم تشخيص الاحتشاءات الرئوية المتكررة أو ذات الجنب الثنائي. ارتفاع ضغط الدم يرتفع تدريجيا. غالبا ما يتطور هذا النموذج بعد التدخلات الجراحية، على خلفية الأورام وأمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة.

تطور المرض

يتطور الانسداد الرئوي تدريجيًا، ويمر بالمراحل التالية:

1. انسداد مجرى الهواء.
2. زيادة الضغط في الشريان الرئوي.
3. ونتيجة للعرقلة والانسداد، يتم تعطيل تبادل الغازات.
4. حدوث نقص الأوكسجين.
5. تشكيل مسارات إضافية لنقل الدم قليل الأكسجين.
6. زيادة الحمل على البطين الأيسر وتطور نقص التروية.
7. انخفاض في مؤشر القلب وانخفاض في ضغط الدم.
8. يزداد الضغط الشرياني الرئوي.
9. تدهور الدورة الدموية التاجية في القلب.
10. وذمة رئوية.

يعاني العديد من المرضى من احتشاء رئوي بعد الانسداد الرئوي.

علامات المرض

تعتمد أعراض الانسداد الرئوي على عدة عوامل:

• الحالة العامة لجسم المريض.
• عدد الشرايين المتضررة.
• حجم الجزيئات التي تسد الأوعية الدموية.
• معدل تطور المرض.
• درجة الاضطرابات في أنسجة الرئة.

يعتمد علاج الانسداد الرئوي على الحالة السريرية للمريض. بالنسبة للبعض، يحدث المرض دون أن يسبب أي أعراض ويمكن أن يؤدي إلى الموت المفاجئ. تكمن صعوبة التشخيص أيضًا في حقيقة أن أعراض المرض تشبه العديد من أمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن الفرق الرئيسي هو مفاجأة تطور الانسداد الرئوي.

يتميز علم الأمراض بعدة متلازمات:

1. من الجهاز القلبي الوعائي:

• تطور قصور القلب.
• انخفاض ضغط الدم.
• اضطراب ضربات القلب.
• زيادة معدل ضربات القلب.
• تطور قصور الشريان التاجي، والذي يتجلى في شكل ألم شديد مفاجئ في الصدر، يستمر من 3-5 دقائق إلى عدة ساعات.

• تتجلى متلازمة القلب الرئوية في تورم الأوردة في الرقبة وعدم انتظام دقات القلب.
• الاضطرابات الدماغية العامة مع نقص الأكسجة ، نزيف دماغيوفي الحالات الشديدة مع وذمة دماغية. يشكو المريض من طنين الأذن والدوخة والقيء والتشنجات والإغماء. في الحالات الشديدة، هناك احتمال كبير لتطوير غيبوبة.

2. تتجلى المتلازمة الرئوية الجنبية:

• ظهور ضيق في التنفس وتطور فشل الجهاز التنفسي. يصبح الجلد رماديًا ويتطور الزراق.
• ظهور أصوات صفير.
• غالبًا ما يتطور الاحتشاء الرئوي بعد 1-3 أيام من الانسداد الرئوي، ويظهر السعال مع إفراز البلغم الممزوج بالدم، وترتفع درجة حرارة الجسم، وعند الاستماع، تُسمع بوضوح خمارات فقاعية ناعمة رطبة.

3. متلازمة الحمى مع ظهورها درجة الحرارة الحمويةجثث. يرتبط بالعمليات الالتهابية في أنسجة الرئة.

4. تضخم الكبد وتهيج الصفاق وشلل جزئي في الأمعاء يسبب متلازمة البطن. يشكو المريض من ألم في الجانب الأيمن، وتجشؤ، وقيء.

5. تتجلى المتلازمة المناعية في التهاب الرئة وذات الجنب والطفح الجلدي وظهور المجمعات المناعية في فحص الدم. عادة ما تتطور هذه المتلازمة بعد 2-3 أسابيع من تشخيص القذف المبكر.

التدابير التشخيصية

عند تشخيص هذا المرض، من المهم تحديد موقع تكون جلطة الدم في الشرايين الرئوية، وكذلك تقييم درجة الضرر وشدة الاضطرابات. يواجه الطبيب مهمة تحديد مصدر الجلطات الدموية من أجل منع الانتكاس.

نظرًا لصعوبة إجراء التشخيص، يتم إرسال المرضى إلى أقسام خاصة بالأوعية الدموية، مجهزة بالتكنولوجيا ولديها القدرة على إجراء بحث وعلاج شامل.

في حالة الاشتباه في PE، يخضع المريض للفحوصات التالية:

• أخذ سوابق المريض وتقييم جميع عوامل الخطر.
• تحليل عام للدم والبول.
• اختبار الدم لتكوين الغاز، وتحديد D-dimer في البلازما.
• تخطيط القلب الديناميكي لاستبعاد النوبة القلبية أو قصور القلب.
• الأشعة السينية للرئتين لاستبعاد الالتهاب الرئوي واسترواح الصدر والأورام الخبيثة وذات الجنب.

• للكشف ضغط مرتفعيتم إجراء تخطيط صدى القلب في الشريان الرئوي.
• سيظهر التصوير الومضاني للرئة انخفاضًا أو غيابًا في تدفق الدم نتيجة لتطور الانسداد الرئوي.
• لتحديد الموقع الدقيق للخثرة، يوصف تصوير الأوعية الدموية.
• تصوير الأوردة على النقيض للكشف عن مصدر الانسداد الرئوي.

بعد الإنتاج تشخيص دقيقوتحديد سبب المرض، يوصف العلاج.

الإسعافات الأولية للانسداد الرئوي

إذا تطور هجوم المرض أثناء وجود الشخص في المنزل أو في العمل، فمن المهم تقديم المساعدة له في الوقت المناسب من أجل تقليل احتمالية حدوث تغييرات لا رجعة فيها. الخوارزمية هي على النحو التالي:

1. ضع الشخص على سطح مستوٍ، فإذا سقط أو كان جالساً في مكان عمله فلا تزعجه أو تحركه.
2. قم بفك الزر العلوي للقميص، وقم بإزالة ربطة العنق لضمان التدفق هواء نقي.
3. إذا توقف التنفس، قم بإجراءات الإنعاش: التنفس الاصطناعيوإذا لزم الأمر، تدليك القلب غير المباشر.
4. اتصل بالإسعاف.

المساعدة المناسبة في علاج الانسداد الرئوي ستنقذ حياة الشخص.

علاج المرض

لا يُتوقع علاج الانسداد الرئوي إلا في المستشفى. يتم إدخال المريض إلى المستشفى ويوصف له الراحة الكاملة في الفراش حتى زوال خطر انسداد الأوعية الدموية. يمكن تقسيم علاج الانسداد الرئوي إلى عدة مراحل:

1. تدابير الإنعاش العاجلة للقضاء على خطر الموت المفاجئ.
2. استعادة تجويف الأوعية الدموية قدر الإمكان.

يتضمن العلاج طويل الأمد للانسداد الرئوي التدابير التالية:

• إزالة جلطة دموية من أوعية الرئتين.
• تنظيم الفعاليات ل
• زيادة في قطر الشريان الرئوي.
• توسيع أصغر الشعيرات الدموية.
• تنفيذ التدابير الوقائية لمنع تطور أمراض الدورة الدموية والجهاز التنفسي.

علاج الأمراض ينطوي على استخدام الأدوية. يصف الأطباء لمرضاهم:

1. الأدوية من مجموعة مضادات الفيبرين أو التخثر. يتم إدخالها مباشرة إلى الشريان الرئوي من خلال القسطرة. هؤلاء الأدويةإذابة جلطات الدم، خلال ساعات قليلة بعد تناول الدواء تتحسن حالة الشخص، وبعد عدة أيام لا يبقى أي أثر لجلطات الدم.

2. في المرحلة التالية ينصح المريض بتناول الهيبارين. في البداية، يتم إعطاء الدواء بجرعة بسيطة، وبعد 12 ساعة يتم زيادته عدة مرات. هذا الدواء مضاد للتخثر ويمنع مع الوارفارين أو الفنيلين تكوين جلطات الدم في المنطقة المرضية لأنسجة الرئة.

3. إذا لم يكن هناك انسداد رئوي حاد، إذن الإرشادات السريريةيعني استخدام الوارفارين لمدة 3 أشهر على الأقل. يوصف الدواء بجرعة صيانة صغيرة، ومن ثم يمكن تعديله بناء على نتائج الفحوصات.

يخضع جميع المرضى للعلاج الذي يهدف إلى استعادة ليس فقط الشرايين الرئوية، بل الجسم بأكمله. هذا يعني:

• علاج القلب بالبانانجين والأوبزيدان.
• تناول مضادات التشنج: "بابافيرين"، "نو-شبا".
• تناول الأدوية لتصحيح العمليات الأيضية: الأدوية التي تحتوي على فيتامين ب.
• العلاج المضاد للصدمات بالهيدروكورتيزون.
• العلاج المضاد للالتهابات مع العوامل المضادة للبكتيريا.
• تناول الأدوية المضادة للحساسية: سوبراستين، زوداك.

عند وصف الأدوية يجب أن يأخذ الطبيب بعين الاعتبار أن الوارفارين مثلاً يخترق المشيمة، لذا يمنع استخدامه أثناء الحمل، كما أن أنديبال له موانع كثيرة، ويجب وصفه بحذر للمرضى المعرضين للخطر.

يتم إدخال معظم الأدوية إلى الجسم عن طريق الحقن بالتنقيط في الوريد، الحقن العضليمؤلمة وتثير تكوين أورام دموية كبيرة.

جراحة

نادرا ما يتم إجراء العلاج الجراحي للأمراض، لأن مثل هذا التدخل له معدل وفيات مرتفع للمرضى. إذا لم يكن من الممكن تجنب الجراحة، يتم استخدام استئصال الصمة داخل الأوعية الدموية. خلاصة القول هي أنه يتم استخدام قسطرة ذات فوهة لإزالة جلطة دموية عبر غرف القلب.

وتعتبر هذه الطريقة محفوفة بالمخاطر ويتم اللجوء إليها في حالات الطوارئ.

بالنسبة للانسداد الرئوي، يوصى أيضًا بتثبيت مرشحات، على سبيل المثال، مظلة Greenfield. يتم إدخاله في الوريد الأجوف، ويتم فتح خطافاته هناك لتثبيته على جدران الوعاء. تسمح الشبكة الناتجة بمرور الدم بحرية، ولكن يتم الاحتفاظ بالجلطات وإزالتها.

علاج الانسداد الرئوي من الدرجة الأولى والثانية له تشخيص إيجابي. عدد الوفيات ضئيل، واحتمال الشفاء مرتفع.

مضاعفات الانسداد الرئوي

من بين أهمها وأكثرها مضاعفات خطيرةيمكن أن تسمى الأمراض:

• الوفاة المفاجئة بسبب السكتة القلبية.
• تطور اضطرابات الدورة الدموية الثانوية.
• احتشاء رئوي متكرر.
• تطور أمراض القلب الرئوية المزمنة.

الوقاية من الأمراض

في ظل وجود أمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة أو تاريخ من التدخلات الجراحية، فمن المهم منع الانسداد الرئوي. التوصيات هي كما يلي:

• تجنب النشاط البدني المفرط.
• قضاء الكثير من الوقت في المشي.

• اتبع الروتين اليومي.
• التأكد من النوم الكافي.
• التخلص من العادات السيئة.
• مراجعة نظامك الغذائي وإزالة الأطعمة الضارة منه.
• قم بزيارة المعالج بانتظام لإجراء الفحوصات الوقائية وطبيب الأوردة.

ستساعدك هذه الإجراءات الوقائية البسيطة على تجنب المضاعفات الخطيرة للمرض.

ولكن للوقاية من الانسداد الرئوي، من المهم معرفة الظروف والأمراض التي قد تؤهب لتطور الخثار الوريدي. انتباه خاصيجب عليك الاهتمام بصحتك:

• الأشخاص الذين تم تشخيصهم بقصور القلب.
• المرضى طريح الفراش.
• المرضى الذين يخضعون لدورات طويلة من العلاج مدر للبول.
• المضيفين الأدوية الهرمونية.
• الذين يعانون السكرى.
• بعد تعرضه لسكتة دماغية.

يجب على المرضى المعرضين للخطر الخضوع للعلاج الدوري بأدوية الهيبارين.

PE هو علم أمراض خطير، وفي الأعراض الأولى من المهم تقديم المساعدة في الوقت المناسب للشخص وإرساله إلى المستشفى أو استدعاء سيارة إسعاف. هذه هي الطريقة الوحيدة لمنع تطور العواقب الوخيمة وإنقاذ حياة الشخص.

) – انسداد حاد عن طريق خثرة أو صمة في الجذع أو واحد أو أكثر من فروع الشريان الرئوي.

تيلا – عنصرمتلازمة تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف العلوي والسفلي (عادةً تجلط الأوردة في الحوض والأوردة العميقة في الأطراف السفلية) ، لذلك في الممارسة الأجنبية يتم الجمع بين هذين المرضين تحت اسم شائع – « الجلطات الدموية الوريدية».

يحدث PE بمعدل حالة واحدة لكل 100.000 من السكان سنويًا. وهو يحتل المرتبة الثالثة بين أسباب الوفيات بعد أمراض القلب الإقفارية والحوادث الوعائية الدماغية الحادة.

الأسباب الموضوعية للتشخيص المتأخر للانسداد الرئوي:
تتشابه الأعراض السريرية للانسداد الرئوي في كثير من الحالات مع أمراض الرئتين والجهاز القلبي الوعائي
ترتبط الصورة السريرية بتفاقم المرض الأساسي (مرض نقص تروية الرئة، قصور القلب المزمن، الأمراض المزمنةالرئتين) أو هو أحد مضاعفات أمراض الأورام والإصابات والتدخلات الجراحية واسعة النطاق
أعراض الانسداد الرئوي غير محددة
غالبًا ما يكون هناك تناقض بين حجم الصمة (وبالتالي قطر الوعاء المسدود) والمظاهر السريرية - ضيق طفيف في التنفس مع حجم كبير من الصمة وألم شديد في الصدر مع جلطات دموية صغيرة
تتوفر الطرق الآلية لفحص المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي، والتي تتمتع بخصوصية تشخيصية عالية، لمجموعة ضيقة من المؤسسات الطبية
إن طرق التشخيص المحددة، مثل تصوير الأوعية الدموية، والتصوير الومضي، ودراسات تهوية التروية بالنظائر، والتصوير المقطعي الحلزوني، والتصوير بالرنين المغناطيسي، المستخدمة لتشخيص الانسداد الرئوي وأسبابه المحتملة، ممكنة في عدد قليل من المراكز العلمية والطبية

!!! خلال الحياة، يتم تشخيص الانسداد الرئوي في أقل من 70٪ من الحالات. في حوالي 50% من الحالات، لا يتم اكتشاف نوبات الانسداد الرئوي.

!!! في معظم الحالات، عند تشريح الجثة، يمكن فقط للفحص الشامل للشرايين الرئوية اكتشاف جلطات الدم أو العلامات المتبقية للانسداد الرئوي السابق.

!!! غالبًا ما تكون العلامات السريرية لتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية غائبة، خاصة عند المرضى طريحي الفراش.

!!! في 30٪ من المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي، لا يكشف تصوير الأوردة عن أي أمراض.

وفقا لمختلف المؤلفين:
الخامس 50% يحدث انصمام الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي
الخامس 20% يحدث الانصمام في الشرايين الرئوية الفصية والقطعية
الخامس 30% في الحالات، يحدث انصمام الفروع الصغيرة

يصل الضرر المتزامن لشرايين الرئتين إلى 65% من جميع حالات الانسداد الرئوي، وفي 20% تتأثر الرئة اليمنى فقط، وفي 10% تتأثر الرئة اليسرى فقط، وتتأثر الفصوص السفلية 4 مرات أكثر من العلوية فصوص.

استنادا إلى الأعراض السريرية، يميز عدد من المؤلفين ثلاثة أنواع من الانسداد الرئوي:
1. "الالتهاب الرئوي الاحتشاءي"- يتوافق مع الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي.
يظهر على شكل ضيق حاد في التنفس، ويتفاقم مع انتقال المريض إلى المرض الوضع الرأسي، نفث الدم، عدم انتظام دقات القلب، ألم محيطي في الصدر (موقع تلف الرئة) نتيجة للتورط في عملية مرضيةغشاء الجنب.
2. "ضيق في التنفس غير محفز"- يتوافق مع الانسداد الرئوي المتكرر للفروع الصغيرة.
نوبات من البداية المفاجئة، وضيق في التنفس سريع المرور، والذي قد يظهر بعد مرور بعض الوقت كمظهر سريري لمرض القلب الرئوي المزمن. المرضى الذين يعانون من هذا المسار من المرض عادة لا يكون لديهم تاريخ من أمراض القلب الرئوية المزمنة، وتطور مرض القلب الرئوي المزمن هو نتيجة لتراكم النوبات السابقة من الانسداد الرئوي.
3."القلب الرئوي الحاد"- يتوافق مع الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي.
بداية مفاجئة لضيق التنفس، صدمة قلبية أو انخفاض ضغط الدم، آلام الذبحة الصدرية خلف القص.

!!! يتم تحديد الصورة السريرية للانسداد الرئوي من خلال حجم الضرر الذي لحق بالشرايين الرئوية والحالة القلبية الرئوية للمريض قبل الانسداد.

شكاوى المرضى(بالترتيب التنازلي لتكرار حدوثها):
ضيق التنفس
ألم في الصدر (جنبي وخلف القص والذبحة الصدرية)
القلق والخوف من الموت
سعال
نفث الدم
التعرق
فقدان الوعي

!!! لسوء الحظ، العلامات ذات النوعية العالية لها حساسية منخفضة، والعكس صحيح.

ضيق مفاجئ في التنفس- الشكوى الأكثر شيوعًا من الانسداد الرئوي، والتي تشتد عندما يتحرك المريض إلى وضعية الجلوس أو الوقوف، عندما ينخفض ​​تدفق الدم إلى الجانب الأيمن من القلب. في ظل وجود كتلة من تدفق الدم في الرئة، ينخفض ​​​​ملء البطين الأيسر، مما يساهم في انخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم. في حالة قصور القلب، يتناقص ضيق التنفس مع وضعية تقويم المريض، ولكن في الالتهاب الرئوي أو أمراض الرئة المزمنة غير المحددة، لا يتغير عندما يتغير وضع المريض.
في كثير من الأحيان لا يتم ملاحظة بعض حالات الانسداد الرئوي، التي تتجلى فقط في ضيق التنفس، ويتم التشخيص الصحيح في وقت متأخر. في المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض قلبية رئوية حادة، يمكن أن يتطور زوال المعاوضة بسرعة حتى مع الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي. غالبًا ما يتم الخلط بين علامات الانسداد الرئوي وتفاقم المرض الأساسي، ويتم التشخيص الصحيح في وقت متأخر.

!!! يتذكرعندما يحدث ضيق في التنفس لدى المرضى المعرضين للخطر، فمن الضروري دائمًا استبعاد الانسداد الرئوي. يعد ضيق التنفس المفاجئ وغير المبرر دائمًا من الأعراض المزعجة للغاية.

ألم الصدر المحيطيمع PE، الأكثر شيوعاً للأضرار التي لحقت الفروع الصغيرة من الشريان الرئوي، وينتج عن إدراج الطبقات الحشوية من غشاء الجنب في العملية الالتهابية.

ألم في المراق الأيمنيشير إلى تضخم حاد في الكبد وتمدد محفظة جليسون.

ألم الذبحة الصدرية خلف القصمن سمات انسداد الفروع الكبيرة للشريان الرئوي، يحدث نتيجة التوسع الحاد في الأجزاء اليمنى من القلب، مما يؤدي إلى ضغط الشرايين التاجية بين التامور والأجزاء اليمنى المتوسعة من القلب. في أغلب الأحيان، يحدث ألم في الصدر عند المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ويخضعون للانسداد الرئوي.

نفث الدم(نادرا جدا) مع الالتهاب الرئوي الاحتشاءي نتيجة للانسداد الرئوي على شكل خطوط دموية في البلغم، وهو يختلف عن نفث الدم مع تضيق الصمام التاجي - البلغم الدموي.

التعرق الزائديحدث في 34% من الحالات بين المرضى الذين يعانون في الغالب من انسداد رئوي هائل، وهو نتيجة لزيادة النشاط الودي، المصحوب بمشاعر القلق والضيق القلبي الرئوي.

!!! يتذكرالمظاهر السريرية، حتى في تركيبة، لها قيمة محدودةلإجراء التشخيص الصحيح. ومع ذلك، فمن غير المرجح في غياب ثلاثة الأعراض التالية: ضيق في التنفس، وتسرع التنفس (أكثر من 20 في الدقيقة) وألم يشبه ذات الجنب. إذا لم يتم الكشف عن علامات إضافية (تغيرات في الأشعة السينية للصدر وPO2 في الدم)، فيمكن في الواقع استبعاد تشخيص الانسداد الرئوي.

أثناء تسمع الرئتينعادة لا يتم اكتشاف الأمراض، ومن الممكن حدوث تسرع التنفس. يرتبط تورم الأوردة الوداجية بالانسداد الرئوي الضخم. انخفاض ضغط الدم الشرياني هو سمة. قد يغمى على المريض عند الجلوس.

!!! قد يكون تفاقم مرض القلب الرئوي الأساسي هو المظهر الوحيد للانسداد الرئوي. في هذه الحالة، من الصعب تحديد التشخيص الصحيح.

تقوية النغمة الثانية فوق الشريان الرئويو ظهور إيقاع العدو الانقباضيمع PE، فإنها تشير إلى زيادة الضغط في نظام الشريان الرئوي وفرط وظيفة البطين الأيمن.

تسرع النفسمع PE غالبًا ما يتجاوز 20 حركة تنفسية في الدقيقة. ويتميز بالمثابرة والتنفس الضحل.

!!! يعتمد مستوى عدم انتظام دقات القلب في الانسداد الرئوي بشكل مباشر على حجم تلف الأوعية الدموية وشدة اضطرابات الدورة الدموية المركزية ونقص الأكسجة في الجهاز التنفسي والدورة الدموية.

عادة، يظهر الـ PE كواحد من ثلاثة متغيرات سريرية::
انصباب رئوي ضخم، حيث يتم تحديد الصمة الخثارية في الجذع الرئيسي و/أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي
الانسداد الرئوي تحت الشامل- انصمام الفصوص والفروع القطاعية للشريان الرئوي (درجة اضطراب التروية تتوافق مع انسداد أحد الشرايين الرئوية الرئيسية)
الجلطات الدموية في الفروع الصغيرةالشريان الرئوي

مع الانسداد الرئوي الضخم وتحت الشامل، يتم ملاحظة الأعراض والمتلازمات السريرية التالية في أغلب الأحيان::
ضيق مفاجئ في التنفس أثناء الراحة (التنفس العضلي ليس نموذجيًا!)
زرقة رمادية شاحبة. مع انسداد الجذع والشرايين الرئوية الرئيسية، لوحظ زرق واضح في الجلد، حتى لون الحديد الزهر
عدم انتظام دقات القلب، وأحيانا خارج الانقباض، والرجفان الأذيني
زيادة درجة حرارة الجسم (حتى في حالة الانهيار)، المرتبطة في المقام الأول بالعملية الالتهابية في الرئتين وغشاء الجنب. نفث الدم (لوحظ في ثلث المرضى) بسبب احتشاء رئوي
متلازمة الألم في المتغيرات التالية:
1- تشبه الذبحة الصدرية مع وجود ألم موضعي خلف عظمة القص،
2 - الرئة الجنبية - ألم حاد في الصدر يتفاقم بسبب التنفس والسعال
3 - البطن - ألم حاد في المراق الأيمن، جنبا إلى جنب مع شلل جزئي في الأمعاء، والفواق المستمر (الناجم عن التهاب غشاء الجنب الحجابي، وتورم حاد في الكبد)
عند سماع الرئتين، يكون التنفس ضعيفًا وخشخيشات رطبة دقيقة في منطقة محدودة (عادة فوق الفص السفلي الأيمن)، ويتم سماع ضجيج الاحتكاك الجنبي
انخفاض ضغط الدم الشرياني (أو الانهيار) مع زيادة الضغط الوريدي
متلازمة القلب الرئوية الحادة: نبض مرضي، لهجة النغمة الثانية والنفخة الانقباضية في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص، ما قبل الانقباض أو الانبساطي (في كثير من الأحيان) "العدو" على الحافة اليسرى من القص، تورم الوداجي الأوردة، الارتجاع الكبدي الوداجي (أعراض بليش)
الاضطرابات الدماغية الناجمة عن نقص الأكسجة الدماغية: النعاس والخمول والدوخة وفقدان الوعي على المدى القصير أو الطويل والإثارة الحركية أو الديناميكية الشديدة وتشنجات الأطراف والتغوط والتبول اللاإرادي
الفشل الكلوي الحاد بسبب ضعف ديناميكا الدم داخل الكلى (في حالة الانهيار)

حتى التعرف في الوقت المناسب على الانسداد الرئوي الضخم لا يوفر دائمًا علاجًا فعالًا؛ لذلك، فإن تشخيص وعلاج الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي، غالبًا (في 30-40٪ من الحالات) قبل تطور الانسداد الرئوي الضخم، له أهمية كبيرة. أهمية.

يمكن أن تظهر الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي:
تكرار "الالتهاب الرئوي" مسببات غير معروفة، وبعضها يحدث على شكل التهاب جنبي رئوي
ذات الجنب الجاف العابر بسرعة (2-3 أيام)، ذات الجنب نضحيوخاصة مع النزف الدموي
الإغماء المتكرر غير المبرر، والانهيار، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بشعور بنقص الهواء وعدم انتظام دقات القلب
شعور مفاجئ بانقباض في الصدر، يصاحبه صعوبة في التنفس وارتفاع لاحق في درجة حرارة الجسم
الحمى "غير المعقولة" التي لا تستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية
ضيق التنفس الانتيابي مع الشعور بنقص الهواء وعدم انتظام دقات القلب
ظهور و/أو تطور قصور القلب المقاوم للعلاج
ظهور و/أو تطور أعراض المرض الرئوي تحت الحاد أو المزمن في غياب مؤشرات إنذارية للأمراض المزمنة في الجهاز القصبي الرئوي

في الحالة الموضوعية، من المهم ليس فقط تحديد المتلازمات السريرية المذكورة أعلاه، ولكن أيضًا تحديد علامات تجلط الدم المحيطي.يمكن توطين تجلط الدم في الأطراف في كل من الأوردة السطحية والعميقة. يعتمد تشخيصه الموضوعي على بحث شامل عن عدم التناسق في حجم الأنسجة الرخوة في أسفل الساق والفخذ والألم عند ملامسة العضلات والضغط الموضعي. من المهم تحديد عدم التماثل في محيط أسفل الساق (بمقدار 1 سم أو أكثر) والفخذ عند مستوى 15 سم فوق الرضفة (بمقدار 1.5 سم أو أكثر). يمكن استخدام اختبار Lowenberg - ظهور ألم في عضلة الساق عندما يكون الضغط باستخدام كفة مقياس ضغط الدم في حدود 150-160 ملم زئبق. فن. (عادة يحدث الألم عند الضغط فوق 180 ملم).

عند تحليل الصورة السريرية يجب أن يتلقى الطبيب إجابات على الأسئلة التالية التي تسمح له بالاشتباه في وجود انسداد رئوي لدى المريض:
1? هل هناك ضيق في التنفس، وإذا كان الأمر كذلك، فكيف ينشأ (حاد أو تدريجي)؛ في أي وضع - الاستلقاء أو الجلوس يكون التنفس أسهل
مع PE، يحدث ضيق في التنفس بشكل حاد، والتنفس العظمي ليس نموذجيًا.
2? هل يوجد ألم في الصدر، طبيعته، موقعه، مدته، ارتباطه بالتنفس، السعال، وضعية الجسم، إلخ
قد يشبه الألم الذبحة الصدرية، المترجمة خلف القص، ويمكن أن تشتد مع التنفس والسعال.
3? هل كانت هناك أي نوبات إغماء غير محفزة؟
يصاحب PE أو يتجلى الإغماء في 13٪ من الحالات.
4? هل هناك أي نفث الدم؟
يظهر مع تطور الاحتشاء الرئوي بعد 2-3 أيام من الانسداد الرئوي.
5? هل هناك تورم في الساقين (مع الانتباه إلى عدم تناسقهما)
يعد تجلط الأوردة العميقة في الساقين مصدرًا شائعًا للانسداد الرئوي.
6? هل أجريت أي عمليات جراحية حديثة، أو إصابات، أو أمراض القلب مع قصور القلب الاحتقاني، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو هل يتناول وسائل منع الحمل عن طريق الفم، أو هل هو حامل، أو هل يتم فحصه من قبل طبيب الأورام.

يجب أن يؤخذ وجود العوامل المؤهبة للانسداد الرئوي (على سبيل المثال، الرجفان الأذيني الانتيابي) في الاعتبار من قبل الطبيب عند حدوث اضطرابات قلبية تنفسية حادة لدى المريض.

لإجراء تقييم أولي لاحتمالية الإصابة بالانسداد الرئوي، يمكنك استخدام النهج الذي اقترحه Rodger M. وWells P.S. (2001)، الذي قام بتقييم الأهمية التشخيصية في النقاط علامات طبيه :
الأعراض السريرية لتخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية (على الأقل تورم وألم عند الجس على طول الأوردة العميقة) - 3 نقاط
عند إجراء التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي، فإن الأرجح هو 3 نقاط
عدم انتظام دقات القلب - 1.5 نقطة
التثبيت أو الجراحة خلال آخر 3 أيام - 1.5 نقطة
تاريخ تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية أو الانسداد الرئوي - 1.5 نقطة
نفث الدم – 1 نقطة
عملية الأورام حاليًا أو منذ ما يصل إلى 6 أشهر - نقطة واحدة

إذا كان المبلغ لا يتجاوز 2 درجة احتمالية الإصابة بالانسداد الرئوي قليل; مع مجموع النقاط 2-6 – معتدل; إذا كان المبلغ أكثر من 6 النقاط – عالي.

خاتمة: نتيجة لتقييم المظاهر السريرية، يمكن استنتاج أن هناك احتمالًا منخفضًا أو متوسطًا أو مرتفعًا لـ PE لدى مريض معين، ولتأكيد أو استبعاد هذا التشخيص في معظم الحالات، من الضروري إجراء العديد من العمليات غير الجراحية الاختبارات (الاختبارات المستخدمة بشكل فردي لا تتمتع بحساسية ونوعية عالية بما فيه الكفاية) أو تصوير الأوعية الدموية.

26594 0

علاج الانسداد الرئوي أمر صعب. يحدث المرض بشكل غير متوقع ويتقدم بسرعة، ونتيجة لذلك يكون لدى الطبيب الحد الأدنى من الوقت تحت تصرفه لتحديد تكتيكات وطريقة علاج المريض. أولاً، لا يمكن أن تكون هناك أنظمة علاجية موحدة لمرض القذف المبكر. يتم تحديد اختيار الطريقة من خلال توطين الصمة، ودرجة ضعف التروية الرئوية، وطبيعة وشدة اضطرابات الدورة الدموية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية. ثانياً، لا يمكن أن يقتصر علاج الانسداد الرئوي على إزالة الصمة الموجودة في الشريان الرئوي. لا ينبغي إغفال مصدر الانصمام.

الرعاية العاجلة

الأحداث الرعاية في حالات الطوارئيمكن تقسيم PE إلى ثلاث مجموعات:

1) الحفاظ على حياة المريض في الدقائق الأولى من الإصابة بالانسداد الرئوي؛

2) القضاء على ردود الفعل المنعكسة القاتلة.

3) القضاء على الصمة.

يتم دعم الحياة في حالات الوفاة السريرية للمرضى في المقام الأول عن طريق الإنعاش. تشمل التدابير ذات الأولوية مكافحة الانهيار بمساعدة الأمينات الضاغطة، وتصحيح الحالة الحمضية القاعدية، والعلاج الفعال بالأكسجين. في الوقت نفسه، من الضروري البدء في علاج التخثر بأدوية الستربتوكيناز الأصلية (الستربتوديكاز، الستربتاز، الأفيلسين، سيليز، وما إلى ذلك).

تسبب الصمة الموجودة في الشريان تفاعلات منعكسة، والتي بسببها تحدث اضطرابات الدورة الدموية الشديدة غالبًا مع الانسداد الرئوي غير الضخم. للقضاء على الألم، يتم حقن 4-5 مل من محلول أنالجين 50٪ و 2 مل من دروبيريدول أو سيدوكسين عن طريق الوريد. يتم استخدام الأدوية إذا لزم الأمر. مع وضوحا متلازمة الألميبدأ التسكين بإعطاء الأدوية بالاشتراك مع دروبيريدول أو سيدوكسين. بالإضافة إلى التأثير المسكن، يتم قمع الشعور بالخوف من الموت، ويتم تقليل كاتيكولامين الدم، والطلب على الأكسجين في عضلة القلب وعدم الاستقرار الكهربائي للقلب، ويتم تحسين الخصائص الريولوجية للدم ودوران الأوعية الدقيقة. من أجل تقليل التشنج الشرياني والتشنج القصبي، يتم استخدام أمينوفيلين، بابافيرين، نو سبا، وبريدنيزولون بجرعات عادية. القضاء على الصمة (الأساس العلاج المرضي) يتم تحقيقه عن طريق العلاج التخثري الذي يبدأ مباشرة بعد تشخيص PE. موانع النسبية للعلاج التخثر، والتي توجد في العديد من المرضى، ليست عائقا أمام استخدامه. احتمالية عالية نتيجة قاتلةيبرر خطر العلاج.

في غياب الأدوية الحالة للتخثر، يشار إلى الإدارة المستمرة للهيبارين عن طريق الوريد بجرعة 1000 وحدة في الساعة. الجرعة اليومية ستكون 24000 وحدة. باستخدام طريقة الإدارة هذه، تحدث انتكاسات الانسداد الرئوي بشكل أقل تكرارًا، ويتم منع تجلط الدم بشكل أكثر موثوقية.

عند توضيح تشخيص الانسداد الرئوي، ودرجة انسداد تدفق الدم الرئوي، وتوطين الصمة، يتم اختيار طريقة العلاج المحافظة أو الجراحية.

معاملة متحفظة

تعد الطريقة المحافظة لعلاج الانسداد الرئوي هي الطريقة الرئيسية حاليًا وتتضمن التدابير التالية:

1. توفير تحلل الخثرات ووقف تكوين المزيد من الخثرات.

2. الحد من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي.

3. التعويض عن فشل القلب الرئوي والقلب الأيمن.

4. القضاء على انخفاض ضغط الدم الشرياني وإخراج المريض من الانهيار.

5. علاج احتشاء الرئة ومضاعفاته.

يمكن تقديم مخطط العلاج المحافظ للانسداد الرئوي في الشكل الأكثر نموذجية على النحو التالي:

1. الراحة الكاملة للمريض، وضعية المريض على الاستلقاء مع رفع طرف الرأس في حالة عدم الانهيار.

2. لألم الصدر و السعال الشديدإدارة المسكنات ومضادات التشنج.

3. استنشاق الأكسجين.

4. في حالة الانهيار يتم تنفيذ المجمع بالكامل التدابير العلاجيةقصور الأوعية الدموية الحاد.

5. لضعف القلب، يتم وصف جليكوسيدات (الستروفانثين، كورجليكون).

6. مضادات الهيستامين: ديفينهيدرامين، بيبولفين، سوبراستين، إلخ.

7. علاج التخثر ومضادات التخثر. بداية نشطةالأدوية الحالة للتخثر (الستربتاز، الأفيلسين، الستربتوديكاس) هي منتج استقلابي للمكورات العقدية الانحلالية - الستربتوكيناز، والتي، من خلال تنشيط البلازمينوجين، تشكل مركبًا به، مما يعزز ظهور البلازمين، الذي يذوب الفيبرين مباشرة في جلطة الدم. تُعطى الأدوية الحالة للخثرة عادةً في أحد الأوردة المحيطية في الأطراف العلوية أو في الوريد تحت الترقوة. لكن بالنسبة للجلطات الدموية الضخمة وتحت الضخمة فإن الأمثل هو حقنها مباشرة في منطقة الخثرة التي تسد الشريان الرئوي، ويتم ذلك عن طريق فحص الشريان الرئوي ووضع قسطرة تحت سيطرة جهاز الأشعة السينية لفحصها. الخثرة. إن إدخال الأدوية الحالة للتخثر مباشرة في الشريان الرئوي يخلق بسرعة تركيزها الأمثل في منطقة الجلطات الدموية. بالإضافة إلى ذلك، أثناء الفحص، يتم إجراء محاولة في نفس الوقت لتفتيت أو نفق الجلطات الدموية من أجل الشفاء العاجلتدفق الدم الرئوي. قبل إعطاء الستربتيز، يتم تحديد معلمات الدم التالية كبيانات أولية: الفيبرينوجين، البلازمينوجين، البروثرومبين، وقت الثرومبين، وقت تخثر الدم، مدة النزيف. تسلسل إدارة الدواء:

1. يتم حقن 5000 وحدة هيبارين و 120 ملجم بريدنيزولون عن طريق الوريد.

2. يتم إعطاء 250.000 وحدة من الستربتيز (جرعة اختبارية)، مخففة في 150 مل من محلول ملحي، عن طريق الوريد لمدة 30 دقيقة، وبعد ذلك يتم فحص معلمات الدم المذكورة أعلاه مرة أخرى.

3. في حالة عدم وجود رد فعل تحسسي، مما يدل على التحمل الجيد للدواء، وتغيير معتدل في معايير التحكم، تبدأ الجرعة العلاجية من الستربتيز بمعدل 75.000-100.000 وحدة / ساعة، والهيبارين 1000 وحدة / ساعة، والنتروجليسرين 30 ميكروجرام/دقيقة. التركيب التقريبي للحل للتسريب:

يتم إعطاء المحلول عن طريق الوريد بمعدل 20 مل / ساعة.

4. أثناء إعطاء الستربتيز، يتم إعطاء 120 ملغ من البريدنيزولون عن طريق الوريد كل 6 ساعات. يتم تحديد مدة إعطاء الستربتيز (24-96 ساعة) بشكل فردي.

تتم مراقبة مؤشرات الدم المدرجة كل أربع ساعات. أثناء العلاج، انخفاض في الفيبرينوجين أقل من 0.5 جم / لتر، ومؤشر البروثرومبين أقل من 35-4-0٪، والتغيرات في زمن الثرومبين أكبر من ستة أضعاف مقارنة بالبيانات الأولية، والتغيرات في وقت التخثر ومدة النزيف أكبر من ثلاثة أضعاف. الزيادة مقارنة بالبيانات الأولية غير مسموح بها. يتم إجراء تعداد دم كامل يوميًا أو كما هو محدد، ويتم تحديد الصفائح الدموية كل 48 ساعة وفي غضون خمسة أيام بعد بدء العلاج الحالة للخثرة، وتحليل بول عام - يوميًا، وتخطيط كهربية القلب - يوميًا، وتصوير ومضاني للتروية الرئوية - كما هو محدد. تتراوح الجرعة العلاجية للستربتيز من 125.000 إلى 3.000.000 وحدة أو أكثر.

يتضمن العلاج باستخدام الستربتوديكاس الإدارة المتزامنة لجرعة علاجية من الدواء، وهي 300000 وحدة من الدواء. تتم مراقبة نفس معلمات نظام التخثر كما هو الحال أثناء العلاج باستخدام الستربتيز.

عند الانتهاء من العلاج بأدوية التخثر، يتم نقل المريض إلى العلاج بجرعات صيانة من الهيبارين تبلغ 25000-45000 وحدة يوميًا عن طريق الوريد أو تحت الجلد لمدة 3-5 أيام تحت التحكم في وقت التخثر ومدة النزيف.

في اليوم الأخير من إدارة الهيبارين، يتم وصف مضادات التخثر غير المباشرة (بيلينتان، الوارفارين). جرعة يوميةوالتي يتم اختيارها بطريقة يتم فيها الاحتفاظ بمؤشر البروثرومبين ضمن النطاق (40-60٪)، والنسبة الطبيعية الدولية (IHO) هي 2.5. يمكن أن يستمر العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة لفترة طويلة (تصل إلى ثلاثة إلى ستة أشهر أو أكثر) إذا لزم الأمر.

موانع مطلقة للعلاج الحالة للخثرة:

1. وعي مضطرب.

2. التكوينات داخل الجمجمة والعمود الفقري، تمدد الأوعية الدموية الشريانية الوريدية.

3. أشكال حادة ارتفاع ضغط الدم الشريانيمع أعراض السكتة الدماغية.

4. النزيف في أي مكان، باستثناء نفث الدم الناجم عن احتشاء رئوي.

5. الحمل.

6. وجود مصادر محتملة للنزيف (قرحة المعدة أو الأمعاء، التدخلات الجراحية خلال 5 إلى 7 أيام، الحالة بعد تصوير الأبهر).

7. الالتهابات العقدية الأخيرة (الروماتيزم الحاد، التهاب كبيبات الكلى الحاد، الإنتان، التهاب الشغاف لفترة طويلة).

8. إصابات الدماغ المؤلمة الأخيرة.

9. السكتة الدماغية النزفية السابقة.

10. الاضطرابات المعروفة في نظام تخثر الدم.

11. لا يمكن تفسيره صداعأو ضعف البصر خلال الأسابيع الستة الماضية.

12. جراحة الجمجمة أو العمود الفقري خلال الشهرين الأخيرين.

13. التهاب البنكرياس الحاد.

14. مرض السل النشط.

15. الاشتباه في تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري.

16. الأمراض المعدية الحادة وقت القبول.

موانع النسبية للعلاج الحالة للخثرة:

1. التفاقم القرحة الهضميةالمعدة والاثني عشر.

2. تاريخ السكتات الدماغية الإقفارية أو الصمية.

3. تناول مضادات التخثر غير المباشرة وقت القبول.

4. إصابة خطيرة أو التدخلات الجراحيةمنذ أكثر من أسبوعين، ولكن ليس أكثر من شهرين؛

5. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن غير المنضبط (ضغط الدم الانبساطي أكثر من 100 ملم زئبق).

6. الفشل الكلوي أو الكبدي الشديد.

7. قسطرة الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي.

8. الخثرة داخل القلب أو النباتات الصمامية.

بالنسبة للمؤشرات الحيوية، يجب الاختيار بين خطر المرض وخطر العلاج.

المضاعفات الأكثر شيوعًا عند استخدام الأدوية الحالة للخثرات ومضادات التخثر هي النزيف والحساسية. يأتي منعهم من اتباع قواعد استخدام هذه الأدوية بعناية. إذا كانت هناك علامات نزيف مرتبطة باستخدام الأدوية الحالة للخثرة، يتم إعطاء ما يلي عن طريق الوريد:

• حمض إبسيلون أمينوكابرويك - 150-200 مل من محلول 50٪؛
• الفيبرينوجين - 1-2 جم لكل 200 مل من المحلول الفسيولوجي؛
• كلوريد الكالسيوم - 10 مل من محلول 10٪؛
• البلازما الطازجة المجمدة. يتم إعطاء ما يلي في العضل:
• الهيموفوبين - 5-10 مل؛
• فيكاسول - 2-4 مل من محلول 1٪.

إذا لزم الأمر، تتم الإشارة إلى نقل الدم الطازج. في حالة وجود رد فعل تحسسي، يتم إعطاء بريدنيزولون، بروميدول، وديفينهيدرامين. الترياق للهيبارين هو كبريتات البروتامين، والذي يتم إعطاؤه بكمية 5-10 مل من محلول 10٪.

من بين المخدرات أحدث جيلمن الضروري ملاحظة مجموعة من منشطات البلازمينوجين الأنسجة (alteplase، actilise، retavase)، والتي يتم تنشيطها عن طريق الارتباط بالفيبرين وتعزيز انتقال البلازمينوجين إلى البلازمين. عند استخدام هذه الأدوية، يزيد انحلال الفيبرين فقط في الخثرة. يتم إعطاء ألتيبلاز بجرعة 100 ملغ وفقًا للمخطط التالي: إعطاء بلعة 10 ملغ خلال 1-2 دقيقة، ثم خلال الساعة الأولى - 50 ملغ، في الساعتين التاليتين - 40 ملغ المتبقية. ريتافاس الذي يستخدم في الممارسة السريريةمنذ أواخر التسعينيات. يتم تحقيق الحد الأقصى من التأثير التحللي عند استخدامه خلال أول 30 دقيقة بعد تناوله (10 وحدات + 10 وحدات عن طريق الوريد). إن حدوث النزيف باستخدام منشطات البلازمينوجين الأنسجة أقل بكثير من حالات التخثر.

العلاج المحافظ ممكن فقط عندما يظل المريض قادرًا على توفير الدورة الدموية المستقرة نسبيًا لعدة ساعات أو أيام (الانصمام تحت الشامل أو الانصمام الفرعي الصغير). بالنسبة لانسداد الجذع والفروع الكبيرة للشريان الرئوي، فإن فعالية العلاج المحافظ هي 20-25٪ فقط. في هذه الحالات، تكون طريقة الاختيار هي العلاج الجراحي - استئصال الصمات من الشريان الرئوي.

جراحة

تم إجراء أول عملية ناجحة للانسداد الرئوي من قبل طالب F. Trendelenburg M. Kirchner في عام 1924. حاول العديد من الجراحين استئصال الصمة من الشريان الرئوي، لكن عدد المرضى الذين ماتوا أثناء العملية كان أكبر بكثير من أولئك الذين خضعوا لها. في عام 1959، اقترح K. Vossschulte وN. Stiller إجراء هذه العملية في ظروف انسداد مؤقت للوريد الأجوف باستخدام الوصول عبر القص. توفر هذه التقنية إمكانية الوصول الحر على نطاق واسع والاقتراب السريع من القلب والقضاء على التوسع الخطير في البطين الأيمن. أدى البحث عن طرق أكثر أمانًا لاستئصال الصمة إلى استخدام انخفاض حرارة الجسم العام (P. Allison et al., 1960)، ثم الدورة الدموية الاصطناعية (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). انخفاض حرارة الجسم العام لم ينتشر على نطاق واسع بسبب ضيق الوقت، ولكن استخدام الدورة الدموية الاصطناعية فتح آفاقا جديدة في علاج هذا المرض.

في بلدنا، تم تطوير تقنية استئصال الصمة في ظروف انسداد الوريد الأجوف واستخدامها بنجاح من قبل قبل الميلاد. سافيليف وآخرون. (1979). يعتقد المؤلفون أن استئصال الصمة الرئوية موصوف لأولئك المعرضين لخطر الوفاة بسبب فشل القلب الرئوي الحاد أو تطور ارتفاع ضغط الدم الشديد بعد الانسداد في الدورة الدموية الرئوية.

حاليًا، الطرق المثالية لاستئصال الصمة في حالات الانسداد الرئوي الضخم هي:

1 العملية في ظروف الانسداد المؤقت للوريد الأجوف.

2. استئصال الصمة عن طريق الفرع الرئيسي للشريان الرئوي.

3. التدخل الجراحي في ظل ظروف الدورة الدموية الاصطناعية.

يُشار إلى استخدام التقنية الأولى في حالات الانسداد الضخم في الجذع أو فرعي الشريان الرئوي. في حالة الآفة الأحادية الجانب في الغالب، يكون استئصال الصمة من خلال الفرع المقابل من الشريان الرئوي أكثر تبريرًا. المؤشر الرئيسي للجراحة تحت المجازة القلبية الرئوية للانسداد الرئوي الضخم هو الانسداد البعيد الواسع النطاق لسرير الأوعية الدموية الرئوية.

قبل الميلاد سافيليف وآخرون. (1979 و 1990) يميز بين المطلق و القراءات النسبيةلاستئصال الصمة. وتشمل هذه المؤشرات المطلقة:

• الجلطات الدموية في الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي.
• الجلطات الدموية في الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع انخفاض ضغط الدم المستمر (مع ضغط في الشريان الرئوي أقل من 50 ملم زئبق)

المؤشرات النسبية هي الجلطات الدموية في الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع ديناميكا الدم المستقرة وارتفاع ضغط الدم الشديد في الشريان الرئوي والقلب الأيمن.

وهم يعتبرون ما يلي موانع لاستئصال الصمة:

• الأمراض المصاحبة الشديدة ذات التشخيص السيئ، مثل السرطان؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية، حيث يكون نجاح العملية مشكوك فيه والمخاطر غير مبررة.

أظهر التحليل بأثر رجعي لإمكانيات استئصال الصمة لدى المرضى الذين ماتوا بسبب انسداد هائل أنه لا يمكن الاعتماد على النجاح إلا في 10-11٪ من الحالات، وحتى مع إجراء عملية استئصال الصمة بنجاح، لا يمكن استبعاد إمكانية إعادة الانسداد. لذلك، يجب أن يكون الاتجاه الرئيسي في حل المشكلة هو الوقاية. PE ليست حالة مميتة. تتيح الأساليب الحديثة لتشخيص تجلط الدم الوريدي التنبؤ بخطر الجلطات الدموية والوقاية منها.

ينبغي اعتبار طريقة الانسداد الدوراني داخل الأوعية الدموية للشريان الرئوي (ERDPA)، التي اقترحها T. Schmitz-Rode، U. Janssens، N.N.، واعدة. شيلد وآخرون. (1998) واستخدم في عدد كبير إلى حد ما من المرضى B.Yu. بوبروف (2004). يشار إلى الانسداد الدوراني داخل الأوعية الدموية للفروع الرئيسية والفصوصية للشريان الرئوي للمرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية الضخمة، وخاصة في شكله الانسدادي. يتم إجراء ERDLA أثناء تصوير الأوعية الدموية الرئوية باستخدام جهاز خاص تم تطويره بواسطة T. Schmitz-Rode (1998). مبدأ الطريقة هو التدمير الميكانيكي للجلطات الدموية الضخمة في الشرايين الرئوية. يستطيع أن يكون بطريقة مستقلةعلاج موانع أو عدم فعالية العلاج الحال للخثرات أو يسبق انحلال الخثرة، مما يزيد بشكل كبير من فعاليته، ويقلل من مدته، ويقلل من جرعة الأدوية الحالة للخثرة ويساعد على تقليل عدد المضاعفات. يُمنع إجراء ERDLA في حالة وجود صمة متنقلة في الجذع الرئوي بسبب خطر انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي بسبب هجرة الشظايا، وكذلك في المرضى الذين يعانون من أشكال الانسداد غير الانسدادي والمحيطي فروع الشريان الرئوي.

الوقاية من الانسداد الرئوي

يجب أن تتم الوقاية من الانسداد الرئوي في اتجاهين:

1) الوقاية من حدوث تجلط الدم الوريدي المحيطي في فترة ما بعد الجراحة.

2) في حالة تجلط الدم الوريدي المتكون بالفعل، من الضروري إجراء العلاج لمنع فصل الكتل التخثرية ورميها في الشريان الرئوي.

للوقاية من تجلط الدم بعد العملية الجراحية في الأطراف السفلية والحوض، يتم استخدام نوعين من التدابير الوقائية: الوقاية غير المحددة والمحددة. الوقاية غير المحددةيشمل مكافحة الخمول البدني في السرير وتحسين الدورة الدموية الوريدية في نظام الوريد الأجوف السفلي. الوقاية المحددةيتضمن تجلط الدم الوريدي المحيطي استخدام العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. يشار إلى العلاج الوقائي النوعي لمرضى التخثر، وغير النوعي - للجميع دون استثناء. يتم وصف الوقاية من تجلط الدم الوريدي ومضاعفات الانصمام الخثاري بالتفصيل في المحاضرة التالية.

للتخثر الوريدي المتكون بالفعل، استخدم الطرق الجراحيةالعلاج الوقائي المضاد للصمة: استئصال الخثرة من الجزء الحرقفي الأجوف، وثني الوريد الأجوف السفلي، وربط الأوردة الرئيسية وزرع مرشح الوريد الأجوف. الإجراء الوقائي الأكثر فعالية الذي تم تلقيه في العقود الثلاثة الماضية تطبيق واسعفي الممارسة السريرية، يتم زرع مرشح الوريد الأجوف. تم اقتراح مرشح المظلة الأكثر استخدامًا على نطاق واسع بواسطة K. Mobin-Uddin في عام 1967. طوال سنوات استخدام المرشح، تم اقتراح تعديلات مختلفة على الأخير: " الساعة الرملية"، مرشح سيمون نيتينول، مرشح عش الطائر، مرشح غرينفيلد الصلب. يتمتع كل مرشح من المرشحات بمزايا وعيوب خاصة به، لكن لا أحد منها يلبي جميع المتطلبات الخاصة به بشكل كامل، مما يحدد الحاجة إلى مزيد من البحث. تتمثل ميزة مرشح الساعة الرملية، المستخدم في الممارسة السريرية منذ عام 1994، في نشاطه الصمّي العالي وقدرته المنخفضة على ثقب الوريد الأجوف السفلي. المؤشرات الرئيسية لزراعة مرشح الوريد الأجوف:

• الخثرات الصمية (العائمة) في الوريد الأجوف السفلي، والأوردة الحرقفية والفخذية، والانسداد الرئوي المعقد أو غير المعقد؛
• الانسداد الرئوي الضخم.
• الانسدادات الرئوية المتكررة، والتي لا يعرف مصدرها.

في كثير من الحالات، يكون زرع مرشحات الوريد الأجوف أفضل من التدخلات الجراحية على الأوردة:

• في كبار السن و كبار السنمع الأمراض المصاحبة الشديدة وارتفاع مخاطر الجراحة.
• في المرضى الذين خضعوا مؤخرًا لعملية جراحية في أعضاء البطن والحوض وخلف الصفاق.
• مع تجلط الدم المتكرر بعد استئصال الخثرة من القطاعات الحرقفية والحرقفية الفخذية.
• في المرضى الذين يعانون من عمليات قيحية في تجويف البطن وفي الفضاء خلف الصفاق.
• مع السمنة الشديدة.
• أثناء الحمل لأكثر من 3 أشهر.
• مع تجلط الدم غير الانسدادي القديم في القطاعات الحرقفية والحرقفية الفخذية، والذي يعقد بسبب الانسداد الرئوي.
• في حالة وجود مضاعفات من مرشح الوريد الأجوف المثبت مسبقًا (تثبيت ضعيف، تهديد بالهجرة، اختيار غير صحيح للحجم).

أخطر مضاعفات تركيب مرشحات الوريد الأجوف هو تجلط الوريد الأجوف السفلي مع تطور القصور الوريدي المزمن في الأطراف السفلية، والذي لوحظ، وفقا لمؤلفين مختلفين، في 10-15٪ من الحالات. ومع ذلك، يعد هذا ثمنًا بسيطًا يجب دفعه مقابل خطر الإصابة بالانسداد الرئوي المحتمل. مرشح الوريد الأجوف نفسه يمكن أن يسبب تجلط الدم في الوريد الأجوف السفلي (IVC) إذا كانت خصائص تخثر الدم ضعيفة. قد يكون حدوث تجلط الدم في وقت متأخر بعد زرع الفلتر (بعد 3 أشهر) بسبب التقاط الصمات والتأثير الخثاري للمرشح على جدار الأوعية الدموية وتدفق الدم. لذلك، في الوقت الحاضر، في بعض الحالات، يتم توفير تركيب مرشح الوريد الأجوف المؤقت. يُنصح بزرع مرشح الوريد الأجوف الدائم عند تحديد اضطرابات نظام تخثر الدم التي تؤدي إلى خطر الإصابة بالانسداد الرئوي المتكرر خلال حياة المريض. وفي حالات أخرى، من الممكن تركيب مرشح مؤقت للوريد الأجوف لمدة تصل إلى 3 أشهر.

إن زرع مرشح الوريد الأجوف لا يحل بشكل كامل عملية تكوين الخثرة ومضاعفات الانصمام الخثاري، لذلك يجب تنفيذ الوقاية المستمرة من الأدوية طوال حياة المريض.

من النتائج الخطيرة للانسداد الرئوي، على الرغم من العلاج، انسداد أو تضيق مزمن في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع تطور ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية. وتسمى هذه الحالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن بعد الانسداد (CPEPH). نسبة حدوث هذه الحالة بعد الجلطات الدموية في الشرايين الكبيرة تصل إلى 17%. العرض الرئيسي لـ CPEPH هو ضيق التنفس، والذي يمكن ملاحظته حتى أثناء الراحة. غالبًا ما يزعج المرضى السعال الجاف ونفث الدم وألم القلب. نتيجة لفشل الدورة الدموية للقلب الأيمن، لوحظ تضخم الكبد، وتوسيع ونبض الأوردة الوداجية، والاستسقاء، واليرقان. وفقا لمعظم الأطباء، فإن تشخيص CPEPH غير مناسب للغاية. العمر المتوقع لهؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، لا يتجاوز ثلاث إلى أربع سنوات. مع صورة سريرية واضحة لآفات ما بعد الانسداد في الشرايين الرئوية، يشار إلى التدخل الجراحي - استئصال البطانة الداخلية. يتم تحديد نتيجة التدخل من خلال مدة المرض (فترة الانسداد لا تزيد عن 3 سنوات)، ومستوى ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية (الضغط الانقباضي يصل إلى 100 ملم زئبق) وحالة السرير الشرياني الرئوي البعيد . مناسب تدخل جراحيفمن الممكن تحقيق الانحدار من CPEPH شديدة.

يعد الانسداد الرئوي أحد أهم مشاكل العلوم الطبية والرعاية الصحية العملية. حاليا، هناك كل الفرص للحد من معدل الوفيات الناجمة عن هذا المرض. لا يمكننا قبول الرأي القائل بأن الانسداد الرئوي أمر قاتل ولا يمكن الوقاية منه. والخبرة المتراكمة تشير إلى العكس. تتيح طرق التشخيص الحديثة التنبؤ بالنتيجة، كما أن العلاج المناسب وفي الوقت المناسب يعطي نتائج ناجحة.

من الضروري تحسين طرق تشخيص وعلاج تجلط الدم باعتباره المصدر الرئيسي للانسداد، لزيادة مستوى الوقاية والعلاج الفعال للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة. القصور الوريديتحديد المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر وعلاجهم على الفور.

محاضرات مختارة في علم الأوعية. إ.ب. كوكان، آي.ك. زافارينا