Penilaian psikiatri forensik terhadap gangguan mental terkait stres. simulasi gangguan jiwa

Apa itu gangguan jiwa dan bagaimana manifestasinya?

Istilah "gangguan mental" mengacu pada sejumlah besar kondisi penyakit yang berbeda.

Gangguan psikotik adalah jenis patologi yang sangat umum. Data statistik di berbagai wilayah berbeda satu sama lain, hal ini disebabkan oleh pendekatan dan kemampuan yang berbeda untuk mengidentifikasi dan memperhitungkan kondisi yang terkadang sulit didiagnosis. Rata-rata frekuensi psikosis endogen adalah 3-5% dari populasi.

Informasi akurat tentang prevalensi psikosis eksogen di antara populasi (Yunani exo - luar, genesis - asal.
Tidak ada pilihan untuk berkembangnya gangguan jiwa karena pengaruh penyebab eksternal yang terletak di luar tubuh, dan hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa sebagian besar kondisi ini terjadi pada pasien. kecanduan narkoba dan alkoholisme.

Konsep psikosis dan skizofrenia sering disamakan, padahal pada dasarnya tidak benar,

Gangguan psikotik dapat terjadi pada sejumlah penyakit mental: penyakit Alzheimer, pikun, alkoholisme kronis, kecanduan narkoba, epilepsi, keterbelakangan mental, dll.

Seseorang mungkin mengalami keadaan psikotik sementara yang disebabkan oleh penggunaan obat tertentu obat, obat-obatan, atau yang disebut psikosis psikogenik atau “reaktif” yang terjadi akibat paparan trauma mental yang parah (situasi stres yang mengancam jiwa, kehilangan orang yang dicintai dll.). Seringkali ada yang disebut penyakit menular (berkembang sebagai akibat dari penyakit yang parah penyakit menular), somatogenik (disebabkan oleh patologi somatik yang parah, seperti infark miokard) dan psikosis intoksikasi. Contoh paling mencolok dari yang terakhir adalah delirium tremens - delirium tremens.

Ada satu lagi tanda penting, yang membagi cacat mental menjadi dua kelas yang berbeda:
psikosis dan gangguan non-psikotik.

Gangguan non-psikotik dimanifestasikan terutama oleh fenomena psikologis yang menjadi ciri orang sehat. Kita berbicara tentang perubahan suasana hati, ketakutan, kecemasan, gangguan tidur, pikiran obsesif dan keraguan, dll.

Gangguan non-psikotik jauh lebih umum daripada psikosis.
Seperti disebutkan di atas, setiap orang ketiga menderita penyakit yang paling ringan setidaknya sekali dalam hidupnya.

Psikosis jauh lebih jarang terjadi.
Yang paling parah paling sering ditemukan dalam kerangka skizofrenia, suatu penyakit yang merupakan masalah utama psikiatri modern. Prevalensi skizofrenia adalah 1% dari populasi, artinya mempengaruhi sekitar satu dari setiap seratus orang.

Bedanya, pada orang sehat semua fenomena ini terjadi dalam hubungan yang jelas dan memadai dengan situasi, sedangkan pada orang sakit terjadi tanpa hubungan tersebut. Selain itu, durasi dan intensitas fenomena menyakitkan semacam ini tidak dapat dibandingkan dengan fenomena serupa yang terjadi orang sehat.

Psikosis ditandai dengan munculnya fenomena psikologis yang tidak pernah terjadi secara normal.
Yang paling penting di antaranya adalah delusi dan halusinasi.
Gangguan ini secara radikal dapat mengubah pemahaman pasien terhadap dunia di sekelilingnya dan bahkan tentang dirinya sendiri.

Psikosis juga dikaitkan dengan gangguan perilaku yang parah.

APA ITU PSIKOSA?

Tentang apa itu psikosis.

Bayangkan jiwa kita adalah cermin yang tugasnya mencerminkan realitas seakurat mungkin. Kami menilai realitas dengan tepat melalui refleksi ini, karena kami tidak punya cara lain. Kita sendiri juga merupakan bagian dari kenyataan, jadi “cermin” kita harus mencerminkan dengan tepat tidak hanya dunia di sekitar kita, tetapi juga diri kita sendiri di dunia ini. Jika cerminnya utuh, halus, dipoles dengan baik dan bersih, maka dunia terpantul di dalamnya dengan benar (jangan berdalih bahwa tidak ada di antara kita yang memahami kenyataan dengan cukup baik - ini adalah masalah yang sama sekali berbeda).

Namun apa jadinya jika cermin menjadi kotor, bengkok, atau pecah berkeping-keping? Refleksi di dalamnya sedikit banyak akan menderita. “Kurang lebih” ini sangat penting. Inti dari setiap gangguan mental adalah bahwa pasien memandang kenyataan tidak sebagaimana adanya. Tingkat distorsi realitas dalam persepsi pasien menentukan apakah ia menderita psikosis atau kondisi nyeri yang lebih ringan.

Sayangnya, tidak ada definisi yang diterima secara umum tentang konsep “psikosis”. Selalu ditekankan bahwa tanda utama psikosis adalah distorsi serius terhadap realitas, deformasi besar dalam persepsi dunia sekitarnya. Gambaran dunia yang tampak pada pasien bisa sangat berbeda dari kenyataan sehingga mereka berbicara tentang “realitas baru” yang diciptakan oleh psikosis. Sekalipun struktur psikosis tidak mengandung kelainan yang berhubungan langsung dengan gangguan berpikir dan perilaku yang bertujuan, pernyataan dan tindakan pasien dianggap aneh dan tidak masuk akal oleh orang lain; lagi pula, dia hidup dalam “realitas baru”, yang mungkin tidak ada hubungannya dengan situasi objektif.

Distorsi realitas disebabkan oleh fenomena-fenomena yang tidak pernah ditemukan secara normal dalam bentuk apapun (bahkan dalam bentuk petunjuk sekalipun). Yang paling khas di antaranya adalah delusi dan halusinasi; mereka terlibat dalam struktur sebagian besar sindrom yang biasa disebut psikosis.
Bersamaan dengan kejadian tersebut, kemampuan untuk menilai secara kritis kondisi seseorang juga hilang,” dengan kata lain, pasien tidak dapat mengakui gagasan bahwa segala sesuatu yang terjadi hanya tampak baginya.
Sebuah “deformasi besar-besaran dalam persepsi dunia sekitar” muncul karena “cermin” yang kita gunakan untuk menilai dunia mulai mencerminkan fenomena yang sebenarnya tidak ada.

Jadi, psikosis adalah suatu kondisi menyakitkan yang ditentukan oleh timbulnya gejala-gejala yang tidak pernah terjadi secara normal, paling sering berupa delusi dan halusinasi. Mereka mengarah pada fakta bahwa kenyataan yang dirasakan pasien sangat berbeda dengan keadaan objektif. Psikosis disertai dengan gangguan perilaku, terkadang sangat parah. Hal ini mungkin bergantung pada bagaimana pasien membayangkan situasi di mana dia berada (misalnya, dia mungkin melarikan diri dari ancaman imajiner), dan pada hilangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas yang bertujuan.

Kutipan dari sebuah buku.
Rotshtein V.G. “Psikiatri itu ilmu atau seni?”

Psikosis (gangguan psikotik) dipahami sebagai manifestasi penyakit mental yang paling mencolok, di mana aktivitas mental pasien tidak sesuai dengan kenyataan di sekitarnya, refleksi dunia nyata dalam pikiran sangat terdistorsi, yang memanifestasikan dirinya dalam gangguan perilaku, penampilan yang tidak biasa gejala patologis dan sindrom.

Manifestasi penyakit jiwa adalah gangguan pada jiwa dan perilaku seseorang. Berdasarkan tingkat keparahan proses patologis, bentuk penyakit mental yang lebih jelas dibedakan - psikosis dan yang lebih ringan - neurosis, keadaan psikopat, dan beberapa bentuk patologi afektif.

KURSUS DAN PROGNOSIS PSIKOSA.

Paling sering (terutama ketika penyakit endogen) terdapat jenis psikosis periodik dengan serangan penyakit akut yang terjadi dari waktu ke waktu, baik yang dipicu oleh faktor fisik maupun psikis, maupun spontan. Perlu dicatat bahwa ada juga serangan tunggal, yang lebih sering diamati pada masa remaja.

Pasien, setelah menderita satu serangan, terkadang berkepanjangan, secara bertahap pulih dari keadaan yang menyakitkan, memulihkan kemampuan mereka untuk bekerja dan tidak pernah mendapat perhatian psikiater.
Dalam beberapa kasus, psikosis bisa menjadi kronis dan berkembang menjadi aliran terus menerus tanpa hilangnya gejala sepanjang hidup.

Dalam kasus yang tidak rumit dan tidak lanjut, perawatan rawat inap biasanya berlangsung satu setengah hingga dua bulan. Inilah periode yang dibutuhkan dokter untuk sepenuhnya mengatasi gejala psikosis dan memilih terapi suportif yang optimal. Dalam kasus di mana gejala penyakit menjadi resisten terhadap obat, diperlukan beberapa rangkaian terapi, yang dapat menunda rawat inap di rumah sakit hingga enam bulan atau lebih.

Hal utama yang perlu diingat oleh keluarga pasien adalah - JANGAN CEPAT DOKTER, jangan memaksakan pemulangan segera “setelah diterima”! Untuk sepenuhnya menstabilkan kondisi, hal ini diperlukan waktu tertentu dan dengan bersikeras untuk pulang lebih awal, Anda berisiko mendapatkan pasien yang tidak mendapat perawatan, yang berbahaya bagi dia dan Anda.

Salah satu yang paling banyak faktor penting mempengaruhi prognosis gangguan psikotik adalah ketepatan waktu permulaan dan intensitas terapi aktif yang dikombinasikan dengan tindakan sosio-rehabilitasi.

Koreksi psikoterapi gangguan jiwa non psikotik dan faktor psikologi berkaitan dengan penyakitnya dalam sistem pengobatan dan rehabilitasi pasien muda Dengan penyakit psikosomatis.

Gangguan psikosomatik yang umum dalam pengertian klasik, seperti asma bronkial, tukak lambung, hipertensi arteri, merupakan masalah yang signifikan pengobatan modern sehubungan dengan mereka perjalanan kronis dan penurunan kualitas hidup pasien secara signifikan.

Proporsi kasus gangguan jiwa yang teridentifikasi pada pasien dengan gangguan psikosomatik masih belum diketahui. Hal ini diyakini bahwa sekitar 30% dari populasi orang dewasa, disebabkan oleh berbagai hal keadaan hidup Ada episode depresi dan kecemasan jangka pendek pada tingkat non-psikotik, yang tidak lebih dari 5% kasus terdiagnosis. Perubahan “subsindromal” dan “prenosologis” dalam bidang mental, lebih sering merupakan manifestasi kecemasan, yang tidak memenuhi kriteria diagnostik ICD - 10, umumnya tetap tanpa perhatian spesialis di bidangnya kesehatan mental. Gangguan seperti itu, di satu sisi, sulit dideteksi secara objektif, dan di sisi lain, sulit dideteksi oleh orang-orang yang berada dalam kondisi tersebut depresi ringan atau kecemasan, jarang secara proaktif mencari pertolongan medis, secara subyektif menilai kondisi mereka murni bersifat pribadi masalah psikologis tidak memerlukan intervensi medis. Namun, manifestasi subsindrom depresi dan kecemasan, menurut pengamatan dokter Latihan umum, terdapat pada banyak pasien dan dapat mempengaruhi status kesehatan secara signifikan. Secara khusus, hubungan antara gejala subsindrom kecemasan dan depresi dan perkembangan telah ditunjukkan.

Di antara gangguan jiwa yang teridentifikasi berat jenis neurotik, gangguan terkait stres berjumlah 43,5% (reaksi depresi berkepanjangan, gangguan adaptasi dengan dominasi gangguan emosi lain, somatisasi, hipokondriakal, panik dan gangguan kecemasan umum), afektif - 24,1% (episode depresi, gangguan depresi berulang), gangguan pribadi - 19,7% (gangguan kepribadian dependen dan histeris), gangguan organik - 12,7% (gangguan asthenik organik). Seperti dapat dilihat dari data yang diperoleh, pada pasien muda dengan penyakit psikosomatik, gangguan mental fungsional-dinamis dari register neurotik mendominasi dibandingkan gangguan mirip neurosis organik.

Tergantung pada sindrom psikopatologis utama dalam struktur gangguan mental non-psikotik pada pasien dengan penyakit psikosomatik: pasien dengan aksial sindrom astenik- 51,7%, dengan dominasi sindrom depresi- 32,5%, dengan sindrom hipokondriakal berat - 15,8% dari jumlah pasien NPPR.

Dasar dari taktik terapeutik untuk gangguan psikosomatik adalah kombinasi kompleks dari pengaruh biologis dan sosio-rehabilitatif, di mana psikoterapi memainkan peran utama. Semua tindakan terapeutik dan psikoterapi dilakukan dengan mempertimbangkan struktur pribadi dan dinamika klinis.

Menurut model biopsikososial, tindakan pengobatan dan rehabilitasi berikut dibedakan: kompleks psikoterapi (PTC), kompleks psikoprofilaksis (PPC), kompleks farmakologis (FC) dan psikofarmakologis (PFC), serta fisioterapi (PTK) yang dikombinasikan dengan terapi. dan kompleks pendidikan jasmani (kompleks terapi fisik).

Tahapan terapi:

Tahap "Krisis". digunakan untuk tahapan akut penyakit yang memerlukan penilaian komprehensif kondisi saat ini pasien, psikosomatiknya, status sosial mentalnya, serta pencegahan perilaku merusak diri sendiri. Termasuk tahap "krisis". tindakan terapeutik, yang bersifat protektif dan ditujukan untuk meredakan gejala psikopatologis dan somatik akut. Sejak masuk ke klinik, intensif psikoterapi integratif, yang tujuannya adalah untuk membentuk kepatuhan dan hubungan konstruktif dalam sistem dokter-pasien.

Suasana kepercayaan dan partisipasi aktif terhadap nasib pasien tercipta: in secepat mungkin penting untuk memilih strategi dan taktik untuk menangani pasien, menganalisis pengaruh internal dan eksternal, menguraikan jalur terapi yang memadai, dan memberikan penilaian prognostik terhadap kondisi yang diteliti: persyaratan utama dari rezim ini adalah pemantauan yang konstan dan terus menerus dilakukan keluar di rumah sakit khusus (sebaiknya di departemen dengan kondisi perbatasan). Tahap “krisis” berlangsung 7 - 14 hari.

Tahap "Dasar". direkomendasikan untuk menstabilkan kondisi mental, di mana kondisi sementara mungkin memburuk; berhubungan dengan pengaruh lingkungan luar. Psikofarmakoterapi dikombinasikan dengan prosedur fisioterapi, terapi fisik. Psikoterapi individu dan keluarga dilakukan:

Tahap “dasar” memberikan pertimbangan yang lebih menyeluruh tentang “gambaran internal penyakit” dari stabilisasi relatif, yang sebelumnya memperoleh karakter (karena restrukturisasi hubungan interpersonal, perubahan status sosial). Utama pekerjaan terapeutik dilakukan tepat pada tahap ini dan terdiri dari mengatasi dasar konstitusional dan biologis dari penyakit dan krisis mental. Regimen ini dinilai sebagai pengaktif terapeutik dan dilakukan di rumah sakit khusus (departemen kondisi perbatasan). Tahap “baseline” berlangsung dari 14 hingga 21 hari.

Tahap "Pemulihan". ditujukan untuk individu yang mengalami kemunduran gangguan nyeri, transisi ke keadaan terkompensasi atau non-nyeri, yang berarti bantuan lebih aktif dari pasien itu sendiri. Tahap ini terutama berisi psikoterapi berorientasi individu, serta tindakan penguatan umum. Itu dilakukan di unit semi-stasioner (malam atau rumah sakit hari) dan memungkinkan untuk berhasil memecahkan masalah mengatasi keterlambatan lambatnya proses patologis. Selama rehabilitasi, posisi pasien berubah dari pasif-akseptif menjadi aktif, partner. Berbagai macam berpusat pada siswa teknik psikologis, kursus pijat refleksi. Tahap “pemulihan” berlangsung dari 14 hingga 2 - 3 bulan.

Tahap psikoprofilaksis dimulai dengan perbaikan kondisi yang signifikan, isu-isu koreksi keluarga, adaptasi sosial dibahas, sistem peralihan emosi dibentuk dan fokus pada gejala minimal dekompensasi, kemungkinan obat-obatan dan koreksi psikologis. Saat membentuk strategi psikoprofilaksis, perhatian difokuskan pada tanggung jawab seseorang terhadap penyakit ini dan kebutuhan untuk memasukkan perawatan obat secara teratur ke dalam strategi psikoprofilaksis.

Seperti dapat dilihat dari tabel, kesembuhan total dan praktis diamati: pada kelompok pasien hipertensi pada 98,5% kasus, pada kelompok pasien dengan bisul perut pada 94,3%, pada kelompok pasien dengan asma bronkial- 91,5%. Remisi tipe “D” dan “E” tidak dicatat dalam pengamatan kami.

Korostiy V.I. - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Psikiatri, Narkologi dan Psikologi Medis, Universitas Kedokteran Nasional Kharkov.

Saya mengingatkan Anda bahwa ini bukan buku teks, melainkan pengamatan terhadap pasien saya, dan mungkin berbeda dari pengamatan kanonik dan dokter lain.

Ini adalah gangguan mental yang timbul akibat kerusakan otak. Yang terakhir bisa langsung - trauma, stroke, atau tidak langsung - sifilis, diabetes, dll. Dapat digabungkan - tumor dengan latar belakang infeksi HIV progresif, cedera kepala karena alkoholisme, keracunan karbon monoksida pada pasien hipertensi. Dan kedalaman gangguan ini tidak boleh mencapai tingkat psikotik.

Kelompok patologi yang luas dan beragam. Termasuk gangguan mood, asthenic, kecemasan, gangguan disosiatif, kondisi psikopat, ringan penurunan kognitif, tidak mencapai tingkat demensia, manifestasi sindrom psikoorganik.

Gejala seringkali tidak spesifik, namun terkadang menunjukkan ciri-ciri penyakit yang mendasarinya. Jadi, gangguan kecemasan-asthenic sering menyertai lesi pada pembuluh darah otak, disforia - epilepsi, dan gejala mirip psikopat ketika lobus frontal terpengaruh.

Kombinasi hipertensi dan diabetes mellitus. Jika kita mengambil semua bahan organik dari kelompok penasihat, maka hampir setengahnya akan memiliki duet ini. Secara tradisional, kami menanyakan apa yang Anda minum - ya, kapoten, saat Anda menekannya, dan saya mencoba untuk tidak minum teh dengan gula. Itu saja. Dan kadar gulanya 10-15, dan tekanan kerjanya 170. Dan itulah gunanya pengobatan.

Penyakit ini bisa bersifat jangka pendek, reversibel, jika penyakit yang mendasarinya akut dan dapat disembuhkan. Dengan demikian, penurunan kognitif ringan pada TBI dan stroke dapat bersifat reversibel ketika fungsi area otak yang terkena dipulihkan, atau dengan kompensasi yang baik karena cadangan umum otak. Asthenia dan depresi yang terjadi karena infeksi akut bersifat reversibel.

Kebanyakan gangguan non-psikotik organik bersifat persisten, berkepanjangan, atau seperti gelombang. karakter yang berbeda. Beberapa di antaranya terkompensasi dengan baik melalui terapi pemeliharaan kami, sementara beberapa lainnya tidak dapat ditangani. Pasien-pasien ini mungkin rentan terhadap pembentukan sindrom rawat inap.

Seringkali, perubahan kepribadian yang terus-menerus berkembang dengan latar belakang berbagai lesi otak.

Dengan epilepsi - keangkuhan, perhatian terhadap detail, kebosanan, kecenderungan kesuraman, kesuraman; lekas marah, yang bisa berlangsung lama.

Dengan lesi vaskular - kekentalan berpikir, kelelahan, air mata, linglung, kemunduran ingatan jangka pendek, sifat sensitif.

Dalam kasus cedera, konsekuensi serius dapat berupa kombinasi defisit kognitif dengan psikopatisasi; dalam kasus yang tidak terlalu parah, asthenia dan gangguan perhatian.

Jika kita mengalami gejala jangka pendek dalam kondisi akut, maka tidak perlu memanggil psikiater, gejala tersebut akan hilang dengan sendirinya setelah sembuh.
Kalau semuanya persisten dan tidak mau hilang, lebih baik hubungi, kadang ada kesempatan untuk membantu, kalau tidak ada yang bisa dilakukan, kami akan bilang begitu.

Sayangnya, otak manusia, meskipun memiliki tingkat perlindungan dan kemampuan kompensasi yang baik, masih terlalu rumit untuk menanggung semua kesulitan karena sikap kita yang terkadang ceroboh tanpa konsekuensi apa pun. Jaga dirimu.

Bentuk gangguan psikotik ambang, atau keadaan ambang batas, biasanya mencakup berbagai gangguan neurotik. Konsep ini tidak diterima secara umum, namun masih digunakan oleh banyak profesional kesehatan. Biasanya, ini digunakan untuk menggabungkan gangguan yang lebih ringan dan memisahkannya dari gangguan psikotik. Selain itu, keadaan batas umumnya bukan fase atau tahapan awal, menengah, atau penyangga dari psikosis utama, tetapi mewakili kelompok khusus manifestasi patologis yang, dalam istilah klinis, memiliki permulaan, dinamika, dan hasil, tergantung pada bentuk atau jenisnya. dari proses penyakit.

Gangguan khas untuk negara-negara perbatasan:

• dominasi tingkat neurotik manifestasi psikopatologis sepanjang perjalanan penyakit;
• peran utama faktor psikogenik dalam terjadinya dan dekompensasi gangguan nyeri;
• hubungan antara gangguan jiwa itu sendiri dengan disfungsi otonom, gangguan tidur malam dan penyakit somatik;
• hubungan gangguan nyeri dengan kepribadian dan karakteristik tipologis pasien;
• adanya "predisposisi organik" dalam banyak kasus terhadap perkembangan dan dekompensasi gangguan nyeri;
• menjaga sikap kritis pasien terhadap kondisinya dan manifestasi patologis utama.
• Bersamaan dengan ini, di negara-negara perbatasan mungkin tidak ada gejala psikotik, demensia yang semakin meningkat dan perubahan kepribadian yang merupakan karakteristik penyakit mental endogen, misalnya, dan.

Berbatasan cacat mental dapat timbul secara akut atau berkembang secara bertahap, perjalanan penyakitnya mungkin berbeda sifatnya dan terbatas pada reaksi jangka pendek, kondisi yang relatif jangka panjang, atau perjalanan kronis. Dengan mempertimbangkan hal ini, serta berdasarkan analisis penyebab terjadinya, berbagai bentuk dan varian kelainan ambang dibedakan dalam praktik klinis. Dalam hal ini, prinsip dan pendekatan yang berbeda digunakan (penilaian nosologis, sindromik, gejala), dan perjalanan keadaan batas, tingkat keparahannya, stabilisasi, dan hubungan dinamis dari berbagai manifestasi klinis dianalisis.

Diagnosa klinis

Karena tidak spesifiknya banyak gejala yang mengisi struktur sindrom dan nosologis negara-negara perbatasan, perbedaan eksternal dan formal antara gangguan asthenic, vegetatif, disomnia, dan depresi tidak signifikan. Jika dipertimbangkan secara terpisah, gejala-gejala tersebut tidak memberikan dasar untuk membedakan gangguan mental dalam reaksi fisiologis orang sehat yang berada dalam kondisi stres, atau untuk penilaian komprehensif terhadap kondisi pasien dan menentukan prognosisnya. Kunci diagnosis adalah penilaian dinamis terhadap manifestasi nyeri tertentu, identifikasi penyebab terjadinya dan analisis hubungannya dengan tipologis individu. karakteristik psikologis, serta gangguan psikopatologis lainnya.

Dalam praktik medis nyata, seringkali tidak mudah untuk menjawab pertanyaan paling penting untuk penilaian diagnostik diferensial: kapan kelainan ini atau itu dimulai; Apakah itu penguatan, penajaman ciri-ciri pribadi, atau justru hal baru yang mendasar dalam keunikan individu aktivitas mental seseorang? Jawaban atas pertanyaan yang tampaknya sepele ini pada gilirannya memerlukan pemecahan sejumlah masalah. Secara khusus, perlu dilakukan penilaian terhadap ciri tipologis dan karakterologis seseorang pada masa pramorbid. Hal ini memungkinkan kita untuk melihat norma individu dalam keluhan neurotik yang disajikan atau kelainan kualitatif baru yang sebenarnya menyakitkan yang tidak terkait dengan karakteristik pramorbid.

Dengan memberikan perhatian yang besar pada penilaian pramorbid terhadap kondisi seseorang yang datang ke dokter sehubungan dengan manifestasi neurotiknya, perlu diperhatikan ciri-ciri karakternya yang mengalami perubahan dinamis di bawah pengaruh. berkaitan dengan usia, psikogenik, somatogenik dan banyak lagi faktor sosial. Analisis karakteristik pramorbid memungkinkan untuk membuat potret psikofisiologis pasien yang unik, titik awal yang diperlukan untuk penilaian diferensial terhadap keadaan penyakit.

Menilai gejala saat ini

Yang penting bukanlah gejala atau sindrom individu itu sendiri, tetapi penilaiannya dalam hubungannya dengan manifestasi psikopatologis lainnya, yang terlihat dan alasan tersembunyi, tingkat peningkatan dan stabilisasi gangguan neurotik umum dan psikopatologis yang lebih spesifik pada tingkat neurotik (senestopati, obsesi, hipokondria). Dalam perkembangan gangguan ini, baik faktor psikogenik maupun fisiogenik, yang paling sering merupakan kombinasi yang bervariasi, adalah penting. Penyebab gangguan neurotik tidak selalu terlihat oleh orang lain, bisa terletak pada pengalaman pribadi seseorang, terutama disebabkan oleh ketidaksesuaian antara sikap ideologis dan psikologis serta kemampuan fisik dengan kenyataan. Kesenjangan tersebut dapat dilihat sebagai berikut:

1. dari sudut pandang kurangnya minat (termasuk moral dan ekonomi) pada kegiatan tertentu, kurangnya pemahaman tentang tujuan dan prospeknya;
2. dari posisi pengorganisasian aktivitas yang bertujuan secara tidak rasional, disertai dengan seringnya gangguan darinya;
3. ditinjau dari ketidaksiapan fisik dan psikis untuk melakukan aktivitas.

Apa saja yang termasuk dalam gangguan ambang batas?

Dengan mempertimbangkan keragaman berbagai faktor etiopatogenetik, bentuk batas gangguan mental meliputi reaksi neurotik, keadaan reaktif (tetapi bukan psikosis), neurosis, aksentuasi karakter, perkembangan kepribadian patologis, psikopati, serta berbagai macam neurosis dan psikopat. -seperti manifestasi pada penyakit somatik, neurologis dan lainnya. Dalam ICD-10, kelainan tersebut umumnya dianggap sebagai berbagai varian gangguan neurotik, terkait stres dan somatoform, sindrom perilaku yang disebabkan oleh gangguan fisiologis dan faktor fisik, serta gangguan kepribadian dan perilaku dewasa pada orang dewasa.

Kondisi borderline biasanya tidak termasuk endogen penyakit kejiwaan(termasuk skizofrenia tingkat rendah), pada tahap perkembangan tertentu di mana gangguan mirip neurosis dan psikopat juga mendominasi dan bahkan menentukan perjalanan klinis, sebagian besar meniru bentuk utama dan varian dari keadaan batas itu sendiri.

Apa yang harus dipertimbangkan saat mendiagnosis:

• permulaan penyakit (ketika neurosis atau keadaan seperti neurosis muncul), ada tidaknya hubungannya dengan psikogeni atau somatogeni;
• stabilitas manifestasi psikopatologis, hubungannya dengan karakteristik tipologis pribadi pasien (apakah itu merupakan pengembangan lebih lanjut dari yang terakhir atau tidak terkait dengan aksentuasi pra-morbid);
• saling ketergantungan dan dinamika gangguan neurotik dalam kondisi faktor somatogenik traumatis dan signifikan yang menetap atau penurunan subjektif dalam relevansinya.

Manifestasi paling khas dari gangguan non-psikotik (neurotik) pada berbagai tahap perkembangan situasi adalah reaksi akut terhadap stres, reaksi neurotik adaptif (adaptif), neurosis (kecemasan, ketakutan, depresi, hipokondriak, neurasthenia).

Reaksi akut hingga stres ditandai dengan gangguan non-psikotik yang cepat berlalu dalam bentuk apa pun yang timbul sebagai reaksi terhadap ekstrem aktivitas fisik atau situasi psikogenik selama bencana alam dan biasanya hilang setelah beberapa jam atau hari. Reaksi-reaksi ini sebagian besar terjadi gangguan emosi(keadaan panik, ketakutan, kecemasan dan depresi) atau gangguan psikomotor (keadaan agitasi atau keterbelakangan motorik).

Reaksi adaptif (adaptif). diekspresikan dalam gangguan non-psikotik ringan atau sementara yang berlangsung lebih lama dibandingkan reaksi akut terhadap stres. Mereka diamati pada orang-orang dari segala usia tanpa adanya gangguan mental yang jelas sebelumnya.

Di antara yang paling sering diamati di kondisi ekstrim reaksi adaptif meliputi:

· Reaksi depresi jangka pendek (reaksi kehilangan);

· reaksi depresi berkepanjangan;

· Reaksi dengan gangguan emosi lain yang dominan (reaksi cemas, takut, cemas, dll).

Bentuk utama neurosis yang dapat diamati meliputi neurosis kecemasan (ketakutan), yang ditandai dengan kombinasi mental dan manifestasi somatik kecemasan yang tidak sesuai dengan bahaya nyata dan memanifestasikan dirinya baik dalam bentuk serangan atau dalam bentuk keadaan stabil. Kecemasan biasanya menyebar dan dapat meningkat hingga menjadi panik.

Panik(dari rpe4.panikos- huruf yang tiba-tiba, kuat (tentang ketakutan), terinspirasi oleh dewa hutan Pan) - kondisi mental manusia - ketakutan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan dan tidak terkendali yang disebabkan oleh bahaya nyata atau imajiner yang menimpa seseorang atau banyak orang; keinginan tak terkendali untuk menghindari situasi berbahaya.

Panik adalah keadaan ngeri yang disertai dengan melemahnya pengendalian diri secara tajam. Seseorang menjadi berkemauan lemah, tidak mampu mengendalikan perilakunya. Konsekuensinya bisa berupa pingsan, atau apa yang disebut E. Kretschmer sebagai “angin puyuh gerakan”, yaitu. disorganisasi tindakan yang direncanakan. Perilaku menjadi anti-kehendak: kebutuhan yang berhubungan langsung atau tidak langsung dengan pemeliharaan diri fisik menekan kebutuhan yang berhubungan dengan harga diri pribadi. Pada saat yang sama, detak jantung seseorang meningkat secara signifikan, pernapasan menjadi dalam dan sering, karena ada perasaan kekurangan udara, keringat meningkat, dan ketakutan akan kematian meningkat. Diketahui bahwa 90% orang yang lolos dari kapal karam meninggal karena kelaparan dan kehausan dalam tiga hari pertama, yang tidak dapat dijelaskan dengan alasan fisiologis, karena seseorang mampu untuk tidak makan atau minum lebih lama. Ternyata mereka mati bukan karena kelaparan dan kehausan, tapi karena panik (yaitu karena peran yang dipilih).

Diketahui tentang bencana Titanic bahwa kapal pertama mendekati lokasi bencana hanya tiga jam setelah kematian kapal tersebut. Kapal-kapal ini menemukan banyak orang mati dan gila di sekoci.

Bagaimana cara melawan rasa panik? Bagaimana cara keluar dari keadaan boneka yang berkemauan lemah dan berubah menjadi karakter yang aktif? Pertama, Adalah baik untuk mengubah keadaan Anda menjadi tindakan apa pun, dan untuk melakukan ini, Anda dapat bertanya pada diri sendiri pertanyaan: “Apa yang saya lakukan?” dan menjawabnya dengan kata kerja apa saja: “Saya sedang duduk”, “Saya sedang berpikir”, “Saya menurunkan berat badan”, dll. Dengan cara ini peran tubuh yang pasif otomatis lepas dan berubah menjadi kepribadian yang aktif. Kedua, Anda dapat menggunakan salah satu teknik yang dikembangkan oleh psikolog sosial untuk menenangkan orang yang panik. Misalnya, musik berirama atau nyanyian bekerja dengan baik untuk menghilangkan rasa panik. Teknik ini sudah ada sejak tahun 1960an. Orang Amerika menggunakannya dengan melengkapi semua kedutaan mereka di negara-negara Dunia Ketiga dengan pengeras suara musik. Jika kerumunan agresif muncul di dekat kedutaan, musik keras akan dinyalakan dan kerumunan dapat dikendalikan. Humor meredakan kepanikan dengan baik. Seperti yang dicatat oleh para saksi mata peristiwa tahun 1991 (kudeta Komite Darurat Negara), pidato lucu Gennady Khazanov di depan orang banyaklah yang secara psikologis membalikkan gelombang peristiwa kudeta yang gagal.

Dan alat terpenting yang digunakan psikolog spesialis untuk mencegah kepanikan kelompok adalah mengunci siku. Perasaan dekat dengan kawan-kawan secara tajam meningkatkan stabilitas psikologis.

Dalam situasi darurat, manifestasi neurotik lainnya dapat berkembang, seperti obsesif atau gejala histeris:

1. neurosis histeris, karakteristik oleh gangguan neurotik di mana gangguan fungsi otonom, sensorik dan motorik mendominasi, amnesia selektif; Perubahan perilaku yang signifikan mungkin terjadi. Perilaku ini mungkin meniru psikosis atau, lebih tepatnya, sesuai dengan gagasan pasien tentang psikosis;

2. fobia neurotik, yang merupakan ciri khasnya keadaan neurotik dengan ketakutan yang diungkapkan secara patologis terhadap objek atau situasi tertentu;

3. neurosis depresi - ditandai dengan depresi dengan kekuatan dan isi yang tidak memadai, yang merupakan konsekuensi dari keadaan traumatis;

4. neurasthenia, diekspresikan oleh disfungsi otonom, sensorimotor dan afektif dan ditandai dengan kelemahan, insomnia, peningkatan kelelahan, gangguan, suasana hati yang buruk, ketidakpuasan terus-menerus terhadap diri sendiri dan orang lain;

5. neurosis hipokondriakal - dimanifestasikan terutama oleh perhatian yang berlebihan terhadap kesehatan diri sendiri, fungsi organ, atau, yang lebih jarang, keadaan kemampuan mental seseorang. Biasanya pengalaman menyakitkan disertai dengan kecemasan dan depresi.

Ada tiga periode perkembangan situasi di mana berbagai gangguan psikogenik diamati.

Periode pertama (akut). ditandai dengan ancaman mendadak terhadap nyawa sendiri dan kematian orang yang dicintai. Itu berlangsung dari awal paparan faktor ekstrim hingga pengorganisasian operasi penyelamatan (menit, jam). Paparan ekstrem yang kuat selama periode ini terutama memengaruhi naluri vital (misalnya, mempertahankan diri) dan mengarah pada perkembangan reaksi psikogenik nonspesifik, yang dasarnya adalah ketakutan dengan intensitas yang bervariasi. Dalam beberapa kasus, kepanikan bisa terjadi.

Segera setelah paparan akut, ketika tanda-tanda bahaya muncul, orang menjadi bingung dan tidak mengerti apa yang sedang terjadi. Setelah periode singkat ini, dengan reaksi rasa takut yang sederhana, peningkatan aktivitas yang moderat diamati: gerakan menjadi jelas, kekuatan otot meningkat, yang memfasilitasi gerakan dalam tempat yang aman. Gangguan bicara hanya sebatas percepatan tempo, keragu-raguan, suara menjadi nyaring, nyaring. Ada mobilisasi kemauan. Cirinya adalah perubahan pengertian waktu, yang alirannya melambat, sehingga lamanya periode akut dalam persepsi meningkat beberapa kali. Dalam reaksi rasa takut yang kompleks, reaksinya lebih terasa gangguan pergerakan dalam bentuk kecemasan atau kelesuan. Persepsi ruang berubah, jarak antar objek, ukuran dan bentuknya terdistorsi. Ilusi kinestetik (perasaan bumi bergoyang, terbang, berenang, dll.) juga bisa bertahan lama. Kesadaran menyempit, meskipun dalam banyak kasus aksesibilitas tetap ada pengaruh eksternal, selektivitas perilaku, kemampuan untuk secara mandiri menemukan jalan keluar dari situasi sulit.

Pada periode kedua, yang terjadi selama pelaksanaan operasi penyelamatan, secara kiasan dimulai dengan “kehidupan normal dalam kondisi ekstrem”. Pada saat ini, dalam pembentukan keadaan maladaptasi dan gangguan mental, peran yang jauh lebih besar dimainkan oleh karakteristik kepribadian para korban, serta kesadaran mereka tidak hanya terhadap situasi yang sedang berlangsung dalam beberapa kasus, tetapi juga pengaruh stres baru. seperti kehilangan sanak saudara, perpisahan keluarga, kehilangan rumah dan harta benda. Elemen penting dari stres yang berkepanjangan selama periode ini adalah perkiraan akan adanya dampak yang berulang, ketidaksesuaian antara harapan dan hasil operasi penyelamatan, dan kebutuhan untuk mengidentifikasi kerabat yang meninggal. Stres psiko-emosional, yang merupakan karakteristik awal periode kedua, digantikan oleh akhirnya, sebagai suatu peraturan, dengan peningkatan kelelahan dan "demobilisasi" dengan asthenic dan gejala depresi

Setelah masa akut berakhir, beberapa korban mengalami kelegaan jangka pendek, peningkatan suasana hati, keinginan untuk berpartisipasi aktif dalam operasi penyelamatan, bertele-tele, pengulangan cerita tentang pengalaman mereka tanpa henti, dan mendiskreditkan bahaya. Fase euforia ini berlangsung dari beberapa menit hingga beberapa jam. Biasanya, hal ini digantikan oleh kelesuan, ketidakpedulian, kelesuan, dan kesulitan dalam melakukan tugas-tugas sederhana sekalipun. Dalam beberapa kasus, korban memberikan kesan tidak terikat dan mementingkan diri sendiri. Mereka sering menghela nafas dalam-dalam, dan pengalaman batin mereka sering dikaitkan dengan gagasan mistik dan keagamaan. Opsi pengembangan lainnya keadaan kecemasan V

periode ini dapat ditandai dengan dominasi “kecemasan dengan aktivitas”: kegelisahan motorik, kerewelan, ketidaksabaran, verbositas, keinginan untuk banyak berhubungan dengan orang lain. Episode stres psiko-emosional dengan cepat digantikan oleh kelesuan dan sikap apatis.

Pada periode ketiga, yang dimulai pada korban setelah dievakuasi ke daerah aman, banyak yang mengalami proses emosional dan kognitif yang kompleks terhadap situasi tersebut, penilaian ulang atas pengalaman dan sensasi mereka sendiri, dan kesadaran akan kehilangan. Pada saat yang sama, faktor traumatis psikogenik yang terkait dengan perubahan pola hidup, tinggal di daerah hancur atau di tempat pengungsian juga menjadi relevan. Menjadi kronis, faktor-faktor ini berkontribusi terhadap pembentukan yang relatif persisten gangguan psikogenik.

Intinya, kelainan asthenic adalah dasar terbentuknya berbagai kelainan ambang. gangguan neuropsikiatri. Dalam beberapa kasus, penyakit ini menjadi berkepanjangan dan kronis. Para korban mengalami kecemasan yang samar-samar, ketegangan cemas, firasat buruk, dan harapan akan suatu kemalangan. “Mendengarkan sinyal bahaya” muncul, yang mungkin berupa guncangan akibat mekanisme yang bergerak, kebisingan yang tidak terduga, atau, sebaliknya, keheningan. Semua ini menimbulkan kecemasan, disertai ketegangan otot, gemetar pada lengan dan kaki. Hal ini berkontribusi pada pembentukan gigih dan tahan lama gangguan fobia. Seiring dengan fobia, biasanya ada ketidakpastian, bahkan kesulitan dalam menerima solusi sederhana, keraguan tentang kesetiaan dan kebenaran tindakannya sendiri. Seringkali ada diskusi terus-menerus tentang situasi yang dialami, dekat dengan obsesi, kenangan kehidupan masa lalu dengan idealisasinya.

Jenis manifestasi lain dari stres emosional adalah psikogenik gangguan depresi. Ada semacam kesadaran akan “kesalahan seseorang” di hadapan orang mati, muncul keengganan untuk hidup, dan penyesalan karena ia selamat dan tidak mati bersama kerabatnya. Ketidakmampuan mengatasi masalah menimbulkan sikap pasif, kecewa, menurunnya harga diri, dan perasaan tidak mampu.

Orang yang pernah mengalami situasi ekstrim seringkali mengalami dekompensasi aksentuasi karakter dan psikopat ciri-ciri kepribadian. Di mana sangat penting memiliki situasi psikotraumatik yang signifikan secara individu dan pengalaman hidup sebelumnya serta sikap pribadi setiap orang.

Seiring dengan reaksi neurotik dan psikopat pada ketiga tahap perkembangan situasi, para korban mengalami disfungsi otonom dan gangguan tidur. Yang terakhir ini tidak hanya mencerminkan seluruh kompleks gangguan neurotik, tetapi juga secara signifikan berkontribusi terhadap stabilisasi dan kejengkelannya lebih lanjut. Seringkali sulit untuk tertidur, hal ini terhambat oleh perasaan ketegangan emosional dan kecemasan. Tidur malam bersifat dangkal, disertai mimpi buruk, dan biasanya berumur pendek. Perubahan paling intens dalam aktivitas fungsional sistem saraf otonom memanifestasikan dirinya dalam bentuk fluktuasi tekanan darah, denyut nadi tidak stabil, hiperhidrosis (keringat berlebihan), menggigil, sakit kepala, gangguan vestibular, dan gangguan saluran cerna.

Selama semua periode ini, perkembangan dan kompensasi gangguan psikogenik dalam situasi darurat bergantung pada tiga kelompok faktor:

1. kekhasan situasi,

2. respon individu terhadap apa yang terjadi,

3. acara sosial dan organisasi.

Namun, pentingnya faktor-faktor ini periode yang berbeda perkembangan situasinya tidak sama. Faktor utama yang mempengaruhi perkembangan dan kompensasi gangguan jiwa dalam situasi darurat dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

N secara langsung pada saat suatu kejadian (bencana, bencana alam, dan lain-lain):

1) ciri-ciri situasi: intensitas darurat; durasi keadaan darurat; keadaan darurat yang tiba-tiba;

2) reaksi individu: keadaan somatik; kesiapsiagaan darurat usia; karakteristik pribadi;

3) faktor sosial dan organisasi: kesadaran; organisasi operasi penyelamatan; "perilaku kolektif"

Saat melakukan operasi penyelamatan setelah selesainya peristiwa berbahaya:

1) ciri-ciri situasi: “psikogeni sekunder”;

2) reaksi individu: karakteristik pribadi; penilaian individu dan persepsi situasi; usia; kondisi somatik;

3) faktor sosial dan organisasi: kesadaran; organisasi operasi penyelamatan; "perilaku kolektif";

Selama tahap-tahap darurat selanjutnya:

1) sosio-psikologis dan kesehatan: rehabilitasi; kondisi somatik;

2) faktor sosial dan organisasi: struktur sosial; kompensasi.

Isi utama trauma psikologis terdiri dari hilangnya keyakinan bahwa hidup ini terorganisir menurut tatanan tertentu dan dapat dikendalikan. Trauma mempengaruhi persepsi waktu, dan di bawah pengaruhnya visi masa lalu, sekarang dan masa depan berubah. Dilihat dari intensitas perasaan yang dialami, stres traumatis sepadan dengan seluruh kehidupan sebelumnya. Oleh karena itu, peristiwa tersebut seolah-olah merupakan peristiwa paling penting dalam hidup, seperti “titik balik” antara apa yang terjadi sebelum dan sesudah peristiwa traumatis tersebut, serta segala sesuatu yang akan terjadi setelahnya.

Tempat penting ditempati oleh pertanyaan tentang dinamika gangguan psikogenik yang berkembang di situasi berbahaya. Ada beberapa klasifikasi fase dinamika keadaan masyarakat setelah situasi traumatis.

Reaksi mental saat terjadi bencana dibagi menjadi empat fase: kepahlawanan, " bulan madu”, kekecewaan dan pemulihan.

1. Fase heroik dimulai segera pada saat terjadinya bencana dan berlangsung selama beberapa jam, hal ini ditandai dengan altruisme, perilaku heroik yang disebabkan oleh keinginan untuk membantu orang, melarikan diri dan bertahan hidup. Asumsi yang salah tentang kemungkinan mengatasi apa yang terjadi justru muncul pada fase ini.

2. Fase bulan madu terjadi setelah bencana dan berlangsung dari seminggu hingga 3-6 bulan. Mereka yang selamat merasakan rasa bangga yang kuat bahwa mereka telah mengatasi segala bahaya dan selamat. Pada fase bencana ini, para korban berharap dan yakin bahwa segala permasalahan dan kesulitan akan segera teratasi.

3. Fase Kekecewaan biasanya berlangsung dari 3 bulan hingga 1-2 tahun. Perasaan kecewa, marah, dendam, dan kepahitan yang mendalam muncul dari runtuhnya harapan. aku

4. Fase pemulihan dimulai ketika para penyintas menyadari bahwa mereka sendiri perlu memperbaiki kehidupan mereka dan memecahkan masalah yang timbul, serta mengambil tanggung jawab untuk melaksanakan tugas-tugas tersebut.

Klasifikasi lain dari fase atau tahapan yang berurutan dalam dinamika kondisi masyarakat setelah situasi psikotraumatik diusulkan dalam karya M. M. Reshetnikov dkk (1989):

1. Kejutan emosional yang akut." Berkembang setelah keadaan mati suri dan berlangsung dari 3 hingga 5 jam; ditandai dengan tekanan mental secara umum, mobilisasi cadangan psikofisiologis yang ekstrim, peningkatan persepsi dan peningkatan kecepatan proses berpikir, wujud keberanian yang sembrono (terutama saat menyelamatkan orang yang dicintai) sekaligus mengurangi penilaian kritis terhadap situasi, namun tetap menjaga kemampuan untuk melakukan aktivitas yang bertujuan.

2. "Demobilisasi psikofisiologis". Durasi hingga tiga hari. Bagi sebagian besar responden, permulaan tahap ini dikaitkan dengan kontak pertama dengan mereka yang terluka dan dengan jenazah, dengan pemahaman tentang skala tragedi tersebut. Hal ini ditandai dengan penurunan tajam dalam kesejahteraan dan keadaan psiko-emosional dengan dominasi perasaan kebingungan, reaksi panik, penurunan perilaku normatif moral, penurunan tingkat efisiensi aktivitas dan motivasi, kecenderungan depresi. , beberapa perubahan dalam fungsi perhatian dan memori (sebagai aturan, mereka yang diperiksa tidak dapat mengingat dengan jelas apa yang mereka lakukan hari ini). Mayoritas responden pada fase ini mengeluhkan rasa mual, “rasa berat” di kepala, dan rasa tidak nyaman pada bagian tubuh saluran pencernaan, penurunan (bahkan tidak adanya) nafsu makan. Periode yang sama juga mencakup penolakan pertama untuk melakukan pekerjaan penyelamatan dan “pembersihan” (terutama terkait dengan pemindahan jenazah), peningkatan yang signifikan dalam jumlah tindakan yang salah saat mengemudikan kendaraan dan peralatan khusus, hingga penciptaan. situasi darurat.

3. "Tahap Resolusi"- 3-12 hari setelah bencana alam. Berdasarkan penilaian subjektif, suasana hati dan kesejahteraan secara bertahap menjadi stabil. Namun, menurut hasil observasi, sebagian besar dari mereka yang diperiksa memiliki latar belakang emosi yang berkurang, kontak yang terbatas dengan orang lain, hipomimia (penampilan wajah seperti topeng), penurunan intonasi bicara, dan kelambatan gerakan. Menjelang akhir periode ini, muncul keinginan untuk “bersuara”, dilaksanakan secara selektif, terutama ditujukan kepada orang-orang yang bukan saksi mata bencana alam tersebut. Pada saat yang sama, muncul mimpi-mimpi yang tidak ada pada dua fase sebelumnya, termasuk mimpi-mimpi yang mengganggu dan mimpi buruk, yang dalam berbagai cara mencerminkan kesan peristiwa tragis. Dengan latar belakang tanda-tanda subjektif dari beberapa perbaikan kondisi, penurunan lebih lanjut dalam cadangan fisiologis (seperti hiperaktivasi) dicatat secara objektif. Fenomena kerja berlebihan semakin meningkat.

4. "Tahap pemulihan" Ini dimulai kira-kira pada hari ke-12 setelah bencana dan paling jelas dimanifestasikan dalam reaksi perilaku: komunikasi antarpribadi diaktifkan, pewarnaan emosional ucapan dan reaksi wajah mulai normal, untuk pertama kalinya setelah bencana lelucon dapat dicatat yang membangkitkan rasa sakit. respons emosional dari orang lain, mimpi normal dipulihkan.

Informasi terkait.