Проблема хронічної ниркової недостатності: стадії хвороби та методи лікування. Симптоми та лікування хронічної ниркової недостатності 4 стадія ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - це стан, при якому відбувається поступове згасання, спричинене загибеллю нефронів.

Причини цього патологічного процесу пов'язані з хронічними захворюваннями нирок. ХНН характеризується поступовим та незворотним порушенням основних функцій нирок – видільної та фільтраційної.

Його результатом є повне припинення роботи нирок через загибель здорової ниркової тканини. Остання стадія захворювання загрожує розвитком таких ускладнень:

• серцева недостатність;
• набряк легенів;
• енцефалопатія.

Особливості перебігу захворювання

Перебіг хронічної ниркової недостатності відбувається поступово й у розвитку захворювання проходить кілька стадій.

ХНН характеризується заміщенням патологічно змінених клубочків нирки. сполучною тканиноюта порушенням функціонування. Крім того, знижується швидкість фільтрації крові (СКФ) у нирковому клубочку.

У нормі цей показник повинен потрапляти до діапазону 100–120 мл за хвилину. Відповідно до цього показника виділяють кілька стадій ХНН:

• Початкова швидкість фільтрації знижується до 90 мл, що вважається одним з варіантів норми. Зазначається діагностоване ушкодження нирок. Ця стадія називається латентною, оскільки не має жодних виражених симптомів. Як така хронічна недостатність нирок відсутня.
• Друга стадія характеризується помірним зниженням швидкості фільтрації до 60-80 мл. Виявлення цих показників означає, що таке захворювання, як ХНН починає проявлятися.
• Третя стадія (компенсована) характеризується помірним зниженням швидкості фільтрації до 30-60 мл. Яскрава клінічна симптоматика поки що відсутня, але у людини відзначається невелика ранкова набряклість і захоплення кількості сечі, що виділяється. Крім того, може з'явитися млявість та слабкість, що супроводжуються зниженням працездатності. Повинні насторожити такі прояви, як ламкість нігтів та випадання волосся, блідість шкіри та зниження апетиту. Це відбувається через помірне зниження рівня гемоглобіну в крові. Більшість пацієнтів страждає від підвищеного артеріального тиску.

• Четверта чи інтермітуюча стадія – швидкість фільтрації падає до 15–30 мл на хвилину. Посилюється вираженість клінічної симптоматики. Розвивається ацидоз і відбувається значне та стійке збільшення рівня креатиніну в крові. Людину турбують підвищена стомлюваність та постійне відчуттясухості у роті. На цій стадії ще можна затримати розвиток хвороби лікарськими препаратамиі потреба в гемодіалізі поки що відсутня.
• П'ята чи термінальна стадія характеризується зниженням ШКФ до 15 мл. Це кінцева стадія ХНН характеризується значним зменшенням обсягу сечі, що виділяється, або її повною відсутністю. З огляду на водно-электролитного дисбалансу відбувається отруєння організму шлаками. Як наслідок виникає порушення функціонування життєво важливих органів та систем організму. Для порятунку життя хворого потрібен гемодіаліз чи пересадка нирки.

Чим викликане захворювання?

Найчастіше хронічна ниркова недостатність є наслідком різних захворювань, що з функціонуванням нирок, зокрема, з пієлонефритом, поликистозом нирок.

Крім того, подібна патологія нирок часто провокується такими станами:

• хронічний гломерулонефрит;
• атеросклероз та;
• цукровий діабет;
• наявність зайвої ваги;
• аномалії розвитку сечовидільної системи;
• подагра;
• цироз;
• системна червона вовчанка;
• різні розлади сечовидільної системи;
• ракові захворювання гострі;
• хімічні отруєння;
• інтоксикація організму;
• камені в нирках.

Причини розвитку хронічної ниркової недостатності часто зумовлені присутністю захворювань, при яких уражаються одна або обидві нирки. Серед них фахівці виділяють хронічний та , діабетичний гломерулосклероз та .

Основою розвитку ниркової недостатності виступає прогресуюча загибель нефронів. Функція нирок за ступенем порушується до повного його припинення.

Заміщається сполучною тканиною. ХНН настає не відразу, їй передує тривале хронічне захворюваннянирок від 2 до 10 років.

Стадії розвитку ХНН

Хронічна ниркова недостатність стосується роботи інших органів і систем організму. Так, хронічна ниркова недостатність викликає такі зміни:

• анемія, яка обумовлена ​​порушеннями роботи еритроцитів та процесу кровотворення. Порушується і згортання крові, що проявляється у зменшенні рівня протромбіну, подовження часу кровотечі та порушення тромбоцитарної ланки гемостазу;
• порушення у роботі серця. Багато хворих на ХНН страждає від застійної серцевої недостатності та артеріальної гіпертензії. Непоодинокі випадки міокардиту та перикардиту;
• легеневі порушення, що виявляються уремічним пневмонітом. Він розвивається на пізніх стадіях ХНН;
• порушення функціонування ШКТ. Порушення видільної функції нирок, яким характеризується ХНН, спричиняє атрофічний гастрит та ентероколіт. Крім того, у хворих можуть з'являтися поверхневі виразки в шлунку та кишечнику, що викликають кровотечі;
• неврологічні патології – на початковій стадії ХНН викликає порушення сну та розсіяність, а на пізніх, приєднується загальмованість.
• Опорно-рухові порушення. Хронічна недостатністьнирок внаслідок порушення водного та електролітного балансу може спричинити такі патології, як остеосклероз, остеопороз, остеомаляція. Вони проявляються в деформації кісток скелета та випадкових переломах, артритах та здавленні хребців.

Симптоматика

При хронічній нирковій недостатності симптоми початкової стадії не виявляються, тому хворий немає конкретних скарг.

Перші симптоми та ознаки виявляються при 2 стадії захворювання, коли СКФ досягає 90 мл за хвилину. Якщо цьому етапі перебігу захворювання хворий проводить обстеження, то медики можуть достовірно поставити діагноз.

Як перші симптоми з'являється:

• слабкість;
• млявість;
• нездужання;
• підвищена стомлюваність без видимих ​​причин.

З плином хвороби відбувається порушення виділення сечі, її обсяг значно збільшується. Це є причиною розвитку зневоднення. Крім того, спостерігається нічне прискорене сечовипускання.

Пізні стадії хронічної ниркової недостатності відрізняються зменшенням кількості сечі. Такі ознаки у хворого дуже несприятливі.

Методи діагностики

Виявлення хронічної ниркової недостатності здійснюється різними методами. Насамперед лікар вивчає анамнез захворювання. Для цього необхідно з'ясувати, коли почали з'являтися перші ознаки захворювання та наскільки вони були виражені.

Пацієнт розповідає про захворювання, які у нього були і на основі цих показників лікар попередньо визначає причини розвитку хронічної ниркової недостатності. неприємний запахз рота.

У сучасній медицині є багато лабораторних методів діагностики ниркової недостатності. До них відносяться:

• загальний аналіз сечі - , вміст у ній білка та еритроцитів, а також лейкоцитів вказує на розглянуту патологію нирок;
• загальний аналіз крові – ознаки хронічної ниркової недостатності, що виявляються за цим дослідженням: підвищення лейкоцитів та ШОЕ на тлі зниження гемоглобіну та еритроцитів. Крім того, спостерігатиметься невелике зниження тромбоцитів;
• бактеріологічний аналіз сечі – це дослідження дозволить виявити збудників інфекції, які призвели до ХНН;
• біохімічний аналіз крові – для хронічної ниркової недостатності нирок характерно підвищення рівня калію, фосфору, сечовини та креатиніну, холестерину. При цьому аналіз покаже зниження рівня білка та кальцію.

Діагностика ХНН здійснюється також за допомогою апаратних методів обстеження, які включають ультразвукове дослідження, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію.

Як додаткові уточнюючі методи обстеження часто проводиться ультразвукова доплерографія, а також рентген грудної клітки. Строго за показаннями також проводиться біопсія нирки, найчастіше до цього методу вдаються, коли виникають сумніви щодо постановки діагнозу.

Основні напрямки лікування

Для ефективного потрібна точна діагностика з визначенням стадії захворювання. До певного моменту патологія продається консервованому медикаментозному лікуванню. Зазвичай, це початкові стадії розвитку хвороби.

У цьому випадку лікування покликане:

• усунути симптоми підвищеного артеріального тиску;
• сприяти виробленню сечі;
• запобігти розвитку аутоімунного процесу в організмі;
• усунути анемію;
• нормалізувати рівень кислотності у шлунку;
• зміцнити кістки для запобігання їх перелому.

При цій патології симптоми та лікування знаходяться у безпосередньому взаємозв'язку. Коли захворювання переходить на заключну стадію і в організмі відбувається суттєвий збій у роботі нирок, методи лікарської терапіївже не здатні зробити необхідного лікувального ефекту.

У цьому випадку виникає потреба в гемодіалізі. Під час цієї процедури кров хворого очищається та фільтрується за допомогою спеціального апарату. Ця маніпуляція замінює функцію нирок. Вона полягає в наступному:

• венозна кров з однієї руки надходить до апарату;
• проходить там очищення;
• повертається в організм людини через іншу руку, до якої приєднано трубку від апарата.

Гемодіаліз проводиться при вираженій азотистій інтоксикації, яка супроводжується нудотою та блюванням, ентероколітом та нестабільністю артеріального тиску. Подібна процедура показана і для хворих з ненабряками внаслідок електролітних порушень.

на останніх стадіяхХНН відбувається значне закислення крові і це також є основою для проведення апаратного очищення крові.

Очищення крові відбувається за рахунок того, що молекули токсинів осідають на фільтрі

Протипоказання до проведення гемодіалізу

Гемодіаліз при хронічній нирковій недостатності не призначається, якщо у пацієнта є такі патології:

• порушення згортання крові;
• стабільно низький артеріальний тиск;
• діагностовано онкологічне захворюванняз метастазами;
• наявність в організмі інфекційних процесів.

Гемодіаліз проводиться протягом усього життя кілька разів на тиждень. Пересаджування нирки звільнить хворого від цієї процедури. Для лікування застосовується і. Ця процедура аналогічна гемодіалізу з тією різницею, що крім очищення крові, здійснюється корекція водно-сольового балансу.

Значення дієти у лікуванні патології

Поряд із консервативним лікарським лікуванням, пацієнти з хронічною нирковою недостатністю повинні підтримуватись лікувальною дієтою.

В основі дієти лежить обмеження вживання білка тваринного походження, а також натрію та фосфору. Такий підхід до харчування сприятиме уповільненню процесу прогресування хронічної ниркової недостатності.

Мінімізація доза білка залежить від стадії захворювання, що вона важче, тим менше білка дозволяється вживати. Рекомендується замінити тваринний білок на рослинний. У рослинному білку є менший вміст фосфору.

Основу раціону хворого з хронічною нирковою недостатністю повинні становити вуглеводи та жири. Останні повинні бути рослинного походження та з достатнім ступенем калорійності.

Як вуглеводів у раціоні повинні бути продукти рослинного походження, крім грибів, бобових і горіхів.

В даний час у зарубіжної літератури замість терміну ХНН, що вважається застарілим і характеризує лише факт незворотного порушення функції нирок, застосовується термін «хронічна хвороба нирок» із обов'язковим зазначенням стадії. При цьому слід особливо наголосити, що встановлення наявності та стадії ХХН у жодному разі не замінює постановку основного діагнозу.

клінічна картина

Течія хронічної ниркової недостатності буває різною, але частіше вона наростає повільно та поступово, з періодами загострень та ремісій. ХНН різко наростає при загострення основного патологічного процесу у нирках(наприклад, гломерулонефриту або пієлонефриту), а також при приєднанні інфекції(ГРЗ, грип, ангіна, пневмонія, фурункульоз тощо). Це важливо, оскільки вчасне лікування здатне поліпшити функцію нирок. Ознакою загострення хронічної ниркової недостатності є зниження діурезу, значне зростання показників сечовини та креатиніну, порушення кислотно-лужного балансу крові та наростання анемії. У найважчих випадках злоякісного підгострого гломерулонефриту термінальна стадія хронічної ниркової недостатності може розвинутися вже через 6-8 тижнів від початку захворювання.

У початковій (латентній) стадії клінічних проявівмало, організм ще більш-менш справляється з підтримкою сталості внутрішнього середовища. Але потім починають наростати відхилення. У цій стадії симптоми визначаються основним захворюванням, що часто буває загальна слабкість, стомлюваність, зниження працездатності.

ШКІРНІ ПОКРИВИ

У початковій стадії хронічної ниркової недостатності шкіра зазвичай бліда, що з анемією, т.к. у нирках виробляється еритропоетин- Гормон, що стимулює утворення еритроцитів. Надалі шкіра набуває жовтувато-бронзовий відтінок, а сеча поступово знебарвлюється, що нагадує картину жовтяниці. Однак така зміна кольору шкіри пов'язана з затримкою сечових урохромівв організмі. У термінальній стадії хронічної ниркової недостатності хворих мучить свербіж, а шкіра покривається своєрідним білим. уремічним інеєм» із білих кристалів сечовини. Нагадаю, що в нормі із сечею виділяється 20-35 г сечовини на добу.

«Уремічний іній» із кристалів сечовини на шкірі негра.

Через сильної сверблячкита зниження імунітету часто виникають гнійничкові інфекції.

Свербіж шкіри при ХНН.

КІСТКА СИСТЕМА

Через порушення фосфорно-кальцієвого обміну у кров виділяється багато паратгормона, який «вимиває» кальцій із кісток. Виникає остеомаляція- кістки стають менш міцними, болять, у них часто бувають патологічні переломи(Кістки ламаються від невеликих зусиль, чого в нормі не буває). При хронічній нирковій недостатності також підвищується вміст сечової кислоти у крові (гіперурикемія), що призводить до відкладення уратів у тканинах та періодичних нападів запалення у суглобах. подагрі.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Спочатку хворі усвідомлюють, що вони тяжке ниркове захворювання; виникає реакція на хворобу, Що проходить ряд стадій, починаючи з заперечення. Пацієнти пригнічені, часто змінюється настрій, можливі думки про суїцид. Така реакція на хворобу частіше буває у онкохворих, але для додаткової інформації наведу ці стадії:

1. Запереченнячи шок («цього може бути»).
2. Гнів та агресія(«Чому я», «за що мені»).
3. « Торг»(Пошук методів лікування, препаратів).
4. Депресіяі відчуження («нічого не хочу», «Мені нічого не потрібно», «все байдуже»).
5. Прийняття своєї хворобита вибудовування нового життя (переосмислення свого життя).

Надалі, у міру накопичення азотистих продуктів обміну в крові, з'являються посмикування м'язів, іноді хворобливі судоми литкових м'язів. У термінальній стадії ХНН характерні тяжкі ураження нервів ( полінейропатії) з болями та атрофією (зменшенням обсягу) м'язів.

Полінейропатія при ХННвикликає біль та атрофію м'язів.

Оскільки при хронічній нирковій недостатності зазвичай виникає злоякісна артеріальна гіпертензія(підвищений і стійкий артеріальний тиск), то часто бувають інсульти.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Нирки регулюють рівень артеріального тиску. При хронічній нирковій недостатності через порушення ниркового кровотокуі активації ренін-ангіотензиноген-альдостеронової системирівень АТ стабільно підвищується до високих цифр і при цьому дуже важко збивається. Це можна розцінювати як своєрідний діагностична ознака: якщо у «нениркового» хворого на АТ стало набагато важче знизити, ніж раніше, йому потрібно перевірити нирки.(Як мінімум - здати аналіз сечі за Нечипоренком).

Буває головний біль, запаморочення, неприємні відчуттяі болі в області серця, аритмії, задишкааж до набряку легень через перевантаження лівого шлуночка. Надалі несприятливо позначаються анемія та ацидоз. Можуть розвинутися уремічний міокардит та перикардит.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

Як вказувалося трохи вище, може розвинутися. нефрогенний набряк легень» через скупчення рідини в організмі та слабкої роботи серця. Через проникнення сечовини буває роздратування слизовихщо призводить до ларингітів, трахеїтів, бронхітів та пневмоній через знижений імунітет.

ТРАВНА СИСТЕМА

Слизові шлунка та тонкого кишечника високопроникні для сечовини, яка може гідролізуватися до аміаку, що подразнює та ушкоджує їх. Можливо збочення смаку, нудота, блювання, аміачний запах у роті, підвищене слиновиділення, виразка слизової рота, шлунково-кишкові кровотечі. Найчастіші інфекційні ускладнення - стоматит та паротит.

Лабораторні показники

КРОВпри уремії (термінальній стадії хронічної ниркової недостатності): наростаюча анемія(гемоглобін падає до 40-50 г/л і нижче), токсичний лейкоцитоздо 80-100? 10 9 /л зі зсувом формули вліво. Число тромбоцитів знижено ( тромбоцитопенія), що є однією з причин кровоточивості при уремії та ще більше знижує рівень гемоглобіну.

Сеча: в початковий періодзміни визначаються основним захворюванням. У міру наростання хронічної ниркової недостатності ці зміни згладжуються, і за аналізом сечі визначити первинне захворювання стає важко. У сечі знаходять білок, лейкоцити, еритроцити, циліндри.

У початкових стадіяххронічної ниркової недостатності рівень калію в крові зазвичай зниженийчерез поліурію («вимушеного діурезу»). Рівень натрію також зниженочерез обмеження його вживання з їжею і особливо при ураженні канальців (наприклад, при пієлонефриті). Обов'язково розвивається ацидоз(закислення внутрішнього середовища) через порушення виділення кислот нирками, утворення в канальцевих клітинах аміаку та посиленої секреції бікарбонатів. Ацидоз проявляється сонливістю, шкірним свербінням та зниженою температурою тіла.

Оскільки активна форма вітаміну D утворюється у ниркаххронічна ниркова недостатність призводить до різкого порушення всмоктування кальціюу кишечнику та до зниження рівня кальцію в крові (гіпокальціємія). Гіпокальціємія може виявлятися парестезіями(відчуття поколювання та «мурашок» по шкірі), м'язовими посмикуваннями та судомами. За механізмом зворотнього зв'язкуу кров надходить більше паратгормона, який «вимиває» кальцію з кісток. У термінальній стадії ХНН у крові зростає рівень магнію (сонливість, слабкість) та фосфору (через «розчинення» кісток паратгормоном).

Про лікування

Насамперед потрібно лікувати основне захворювання, що стало причиною хронічної ниркової недостатності. Без цього решта лікування буде малоефективною. Важливо уникати нефротоксичних лікарських засобів (наприклад, антибіотиків аміноглікозидів).

У дієті обмежують кількість білкадо 50-40 г (до 25-18 г) білка на добу, що дозволяє зменшити утворення азотистих продуктів обміну. Висока калорійність їжі (1800-3000 ккал/добу) забезпечується за рахунок вуглеводів та жирів. Повністю забороняється вживання м'яса та риби, дозволяються яйця, вершкове та рослинне масло, мед, овочі та фрукти. Така дієта з повним набором незамінних амінокислот дозволяє повторно використовувати азот сечовини для синтезу білків. В умовах лікарні пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю призначають дієту 7а(за Певзнером), у термінальній стадії на гемодіалізі – дієту 7г.

У початкових стадіях хронічної ниркової недостатності використовують антикоагулянти(гепарин) та антиагреганти(курантил, трентал), які покращують кровообіг у нирках. На термінальній стадії ці препарати протипоказані, т.к. посилюють кровоточивість.

Обов'язково знижують підвищений артеріальний тискХоча це складно зробити - доводиться призначати антигіпертензивні препарати з різних груп. Застосовується фуросемід (лазікс) у високих дозах, а тіазидові сечогінні (гідрохлортіазид) при хронічній нирковій недостатності малоефективні.

Дисбаланс калію та натріюусувають дієтою, призначенням панангіна, глюкози з інсуліном та калієм, а також прийомом кухонної солі. Для боротьби з анемією найефективніше використання препаратів еритропоетину.

Для зменшення азотемії застосовуються рослинні препарати ліспенефрил та хофітол, які посилюють нирковий кровотік Можуть призначатися анаболічні стероїди , які посилюють синтез білків та знижують утворення сечовини. Існує методика виведення продуктів азотистого обміну через кишечникза допомогою регульованої діареї. Для цих цілей застосовують на вибір сульфат магнію, сорбіт (ксиліт) або спеціальний розчин (NaCl, КCl, CaCl 2 , Na 2 CO 3 , манітол). Однак тут існує небезпека зневоднення та порушення електролітного (іонного) балансутому безпечніше застосовувати гемодіаліз. За відсутності артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності призначають сауну із сухим гарячим повітрям, після чого загальний стану багатьох хворих значно покращується.

При термінальній стадії хронічної ниркової недостатності призначається так звана замісна ниркова терапія(ЗПТ), до якої відносять програмний гемодіаліз, постійний перитонеальний діаліз та трансплантацію нирки. Методи складні, двома словами їх тут не описати. Смертність серед хворих із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності становить 22% на рік.

Консервативна стадія хронічної ниркової недостатності потребує переведення хворих на ІІ групу інвалідності, термінальна – на І групу.

Використана література:

1. « Практичний посібник з нефрології»Під ред. А. С. Чижа, 2001.
2. « Проблеми діагностики та консервативної терапіїхронічної ниркової недостатності», Журнал «Медична рада», № 11-12 за 2010 р. http://medi.ru/doc/a240513.htm

Читайте також:

коментарів 19 до замітки «Хронічна ниркова недостатність (ХНН)»

Цукровий діабет не є головною причиноюХНН.

На згаданій сторінці medi.ru/doc/a240513.htmстверджується, що « в даний час цукровий діабет є провідною причиною розвитку термінальної ХННяк у розвинених, так і в країнах, що розвиваються- він є основним захворюванням у 20-40% хворих, які вперше починають замісну ниркову терапію».

На паркані теж пишуть.
Основна причина есенціальна та симптоматична артеріальні гіпертензії. А вже потім діабет.

Основна причина есенціальна та симптоматична артеріальні гіпертензії. А вже потім діабет.

А це дуже важливо? Стійка до терапії АГ, як правило, (крім пухлин ендокринної системи, ураження ЦНС, стенозу судин) є наслідком ураження нирок

Важливо, тому що як симптоматичне, так і есенціальне лікування ефективно. І наявність значної частини ХПНщиків країни — ознака її швидкісної маргіналізації і деградації.

це вже не до медицини питання… а до «країни»

Важливо, тому що як симптоматична, так і есенціальна лікуватись ефективно

ПОГАНО піддаються терапії, особливо у хворих з ESRF. Говорю відповідально, т.к. маю до цього відношення.

У моєї мами термінальна стадія хронічної ниркової недостатності але їй не дають 1 групу. У якому законі чи іншому документі зазначено, що при термінальній стадії покладено першу групу? Щось в інтернеті не можу знайти конкретний документ, де б ясно було це вказано.

Перша група інвалідності належить тим пацієнтам, які не можуть себе обслуговувати самостійно. Якщо пацієнт з термінальною стадією ХНН ​​регулярно проходить гемодіаліз, то його стан задовільний, і він здатний доглядати за собою.

Якщо пацієнт з термінальною хронічною нирковою недостатністю з якихось причин живе без нирково- замісної терапії, то його стан значно погіршується, і тут цілком може бути покладена перша група інвалідності.

Якщо ви не погоджуєтесь з рішенням бюро медико-соціальної експертизи, його можна оскаржити:
invalid.ru/expert.htm#оскарження

1 група дається людям, у яких відбувається НЕЗворотні зміни в організмі — термінальна хронічна ниркова недостатність — є таким! А діалізні хворі – потенційні до 1 групи інвалідності – однозначно! Просто в цій державі «соціально орієнтована політика» спрямована на ліквідацію хворих та старих людей.

1-ю групу інвалідності дають, якщо хворий неспроможна самостійно себе обслуговувати і потребує сторонньої допомоги. При регулярному діалізі повинні давати 2-у групу.

Ось саме до таких лікарів і ставляться мої останні словакоментаря.

Адже це ті, хто сидять у комісії, визначають як ти, хворий, живеш і як тобі доступне самообслуговування! Вони ж не бачать, коли хворого з діалізу тягнуть волоком додому і так само на діаліз! І ще, діаліз є не у всіх місцях — люди їздять бозна-куди в такому стані!

Цікаво, а вони самі не пробували бути в цій шкурі та «насолоджуватися» інвалідністю і ще просто прожити на ту подачку, яку назвали пенсією, держави? Слава богу, мені попався на комісії ЛІКАР, ЛЮДИНА! Колишній військовий лікар! - Він точно знав, що на діалізі - це 1 група довічно!

А Вам, шановний Лікарі швидкої допомоги — не хворіти! І згадати, що від такого лиха не застрахований НІХТО! Будьте милосердні до хворих, а не до держави — все одно розкрадуть!

Я не входжу до складу комісії і не зможу до неї потрапити за всього бажання, оскільки туди беруть вузьких спеціалістів певних спеціальностей. Я лише намагаюся донести до пацієнтів те, як на них дивитися і що вони можуть очікувати.

Інвалідність — це пільги, надбавки до пенсії (так, невеликі, але інвалідів чимало) та один із показників роботи охорони здоров'я, тому комісія змушена вести жорстке відсівання.

У мене просто немає слів на Ваш коментар, шановний лікарі швидкої допомоги.

Намагаєтеся пояснити хворим, які у найважчій життєвій ситуації про пільги, про велику кількість інвалідів тощо… так, у вашу компетентність якраз входить «турбота» про наш бюджет… Так і продовжуйте, тільки йдіть з цієї професії, будь ласка, не треба лікувати хворих з думою в грошах, а не про кінцевий результат своєї професії.

Шановні мої «однополчани» - пацієнти відділення гемодіалізу та після трансплантації! Живучи в нашій країні і ще опинитися в ситуації хвороби, ви всі потенційно — герої! Будь ласка, не опускайте руки, боріться за себе, домагайтеся проведення адекватного діалізу та отримання всіх необхідних препаратів— Конституцію, Закони та Конвенцію з прав інвалідів ще не скасували! Пишіть у всі інстанції, в пацієнтські нефрологічні організації - адекватна терапія - запорука збереження вашого організму!

Ті, хто потрапив на діаліз – це 1 гр. інвалідності! Знайте! Ось після трансплантації, якщо Ви прийшли до неї з групою не довічною, дають і 2 та 3 групу, тому Ваші лікарі повинні писати якомога чіткіше у виписках для комісії всі життєві порушення вашого здоров'я — докладно та правдиво з рекомендацією щодо високого ступеня групи! тяжкі захворювання внутрішніх органів, з прогресуючим перебігом, тяжкі деформації суглобів та ін. інш.

Знайте — у країні вже давно — ПРОФІЦИТ бюджетних коштів, податківці регіонів — збирають величезні гроші — і лише для населення їх ніколи не буде! І якщо ви не будете про себе заявляти. звертатися до прокуратури, до друку і т.д. — про вас просто «забудуть», а це нашій системі тільки на руку — не дайте себе знищити!

Пам'ятайте, що у вас є близькі, яким ви дорогі!

Я живу в Білорусі, тут із грошима напружено. Існуємо багато в чому завдяки допомозі Росії.

У Російської Федераціїпрофіцит бюджету обумовлений насамперед високими цінамина нафту, що експортується. Якщо вона впаде, як уже бувало, бюджет одразу затріщить по швах. І як бути, коли доведеться різко урізати соціальні витрати, як нещодавно у Греції? Психологічно набагато легше взагалі отримати щось, ніж отримати і потім повернути.

Чим би профіцит не зумовлювався — хворих людей це зовсім не повинно хвилювати — вони громадяни держави! А якщо в цій державі — нікчемні менеджери — їх треба міняти чим швидше, тим краще.

У Росії — неосяжно величезний чиновницький апарат, корупція та нечувані зарплати та пільги чиновників! А що на медринку — то взагалі плач Ярославни! Навіть ліки по ДЛО закуповуються реально вище за комерційну роздрібної ціни, а списуються за ціною ще вищою! І Ви вважаєте, що хворі повинні з чимось ще зважати... Хм... так, ні, простіше розставити все на свої місця за місцем проживання і відстояти один раз себе, іншого разу чиновники не захочуть з вами зв'язуватися. Але це моя думка і мій досвід — мені, наприклад, совість не дозволять «обирати» свою сім'ю, змушуючи витрачатися додатково на те, що можна витрусити з цієї пустомельної держави.

Те, що десь якісь гроші є, не означає, що вони є в медицині. На їжу одному хворому на добу виділяється близько 20 центів, ще стільки ж на ліки та близько 15 центів на добу лікар отримує на руки за одного хворого.

Для виявлення ниркових проблем та вибору тактики лікування за хронічної ниркової недостатності лікар проводитиме цілий комплекс діагностичних досліджень. Серед усіх методів обстеження одним із найважливіших вважається визначення рівня азотистих сполук у крові. За кількістю азотовмісних шлаків, які мають бути виведені з організму сечовими шляхами, можна з високою достовірністю дізнатися ступінь порушення ниркових функцій. Визначення стадій ХНН за концентрацією креатиніну є дуже показовим та високоінформативним, тому широко застосовується у комплексній діагностиці ниркової недостатності.

Варіанти азотистих шлаків

Сечовидільна функція нирок забезпечує постійне видалення з організму людини шкідливих речовин та токсичних сполук, що утворюються у процесі життєдіяльності. Якщо цього немає, то настає поступове отруєння з порушенням роботи всіх органів прокуратури та систем. Частина непотрібних речовин виявити дуже важко, частина досить просто. Одними з основних діагностичних критеріїв для виявлення хронічної ниркової недостатності стали азотовмісні шлаки, до яких належать:

• залишковий азот;
• сечовина;
• сечова кислота;
• креатинін.

З цих біохімічних сполук найбільш показовий для діагностики хронічної ниркової недостатності останній: за концентрацією креатиніну можна впевнено поставити стадію хвороби. Рівні інших азотистих шлаків малоефективні і впливають визначення стадії ХПН. Однак концентрації сечовини та залишкового азоту можуть допомогти у діагностиці ниркової недостатності.

Азотемія

При лікуванні ХНН лікар у динаміці визначатиме рівень азотемії, значне збільшення якої відбувається при погіршенні стану або за відсутності ефекту від лікувальних заходів. Концентрація креатиніну в крові є найбільш специфічною ознакою, але бажано враховувати рівні сечовини та сечової кислоти. Іноді залежить визначення причини хвороби.

При високих показниках сечовини крові та нормальних значеннях креатиніну лікар шукатиме стани, які не пов'язані з нирковою патологією:

• надмірне вживання білкової їжі;
• виражене недоїдання та голод;
• сильна втрата рідини організмом;
• надлишкові метаболічні процеси.

Якщо синхронно підвищуються всі азотовмісні сполуки, можна впевнено говорити про хронічної ниркової недостатності.

Класифікації ХНН

Запропоновано чимало видів класифікації хронічної ниркової недостатності, у яких враховуються різні показники. З лабораторних класифікацій лікарі широко та активно використовують наступні 2 варіанти:

1. За ступенем зниження клубочкової фільтрації.

• Початкова. Зменшення очисної спроможності нирок досягає майже 50% від нормальних значень.
• Консервативна. Ниркове очищення суттєво погіршується і становить лише 20-50% від необхідного.
• Термінальна. Фільтраційна здатність паренхіми нирок знижується менше 20%, досягаючи в гіршому випадку вкрай низьких показників.

1. За концентрацією креатиніну крові (при нормі 0,13 ммоль/л).

• латентна або оборотна стадія (рівень азотистої сполуки становить від 0,14 до 0,71);
• азотемічна чи стабільна (рівень креатиніну від 0,72 до 1,24);
• уремічна або прогресуюча стадія (при перевищенні показника вище 1,25 ммоль/л).

У кожній класифікації всі стадії поділяються на фази, які використовуються для підбору найбільш ефективних методівтерапії. Як для діагностики, так і для контролю лікування хронічною нирковою недостатністю найкраще застосовувати біохімічні дослідження з виявленням особливостей азотистого обміну.

Лікування ХНН з урахуванням рівня креатиніну

Одним з найважливіших напрямів терапії хронічної ниркової недостатності є корекція азотемії: треба покращити фільтраційну здатність ниркової паренхіми, щоб шлаки та шкідливі речовинививодилися з організму. Крім цього, зниження рівня азотистих сполук у крові можна досягти за допомогою наступних методівлікування:

1. Дієтотерапія.

При мінімальних концентраціяхкреатиніну в латентну стадію хронічної ниркової недостатності необхідно використовувати харчування з помірним вмістом білка. Бажано вживати рослинний білок, віддаючи перевагу сої та уникаючи м'ясо та рибу. Необхідне збереження нормальної калорійності їжі підтримки енергетичних витрат.

В азотемічну та уремічну стадії ХНН показано значне зниження білкової їжі, обмеження в харчуванні фосфору та калію. Для підтримки рівня життєво необхідних амінокислот лікар призначить спеціальні препарати. Обов'язково слід виключити такі продукти:

• гриби;
• бобові та горіхи;
• білий хліб;
• молоко;
• шоколад та какао.

1. Дезінтоксикація.

Очищення крові від азотистих сполук досягається за допомогою внутрішньовенного введеннярозчинів, які допомагають зв'язувати і виводити шкідливі речовини, що накопичуються в судинному руслі. Зазвичай використовуються розчини-сорбенти та препарати солей кальцію (карбонат). Однак якщо терапія ХНН не приносить бажаного ефекту (що буде видно за рівнем азотемії), треба використовувати замісні методи лікування.

1. Гемодіаліз.

Важливий критерій початку очищення крові діалізом – концентрація азотистих сполук. На тлі супутніх тяжких хвороб (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія), гемодіаліз можна починати при 2 стадії, коли рівень креатиніну перевищує 0,71 ммоль/л. Однак типовим показанням для діалізу є 3 стадія з вираженою азотемією.

Після кожного сеансу очищення крові обов'язково проводяться діагностичні дослідження, за яких визначаються такі показники, як:

• загальноклінічні аналізи сечі та крові;
• оцінка рівня азотемії за креатиніном та сечовиною через 1 годину після закінчення сеансу гемодіалізу;
• визначення мінералів (кальцій, натрій, фосфор) у крові після апаратного очищення.

1. Лікування супутніх хвороб.

Поліпшення загального стану організму з корекцією патологічних зміндопоможе відновити процеси видалення азотистих сполук. Іноді саме шкідливі речовини, що накопичуються при хронічній нирковій недостатності в крові, сприяє виникненню наступних проблем:

• анемія;
• ерозивний гастрит;
• захворювання суглобів та кісток;
• накопичення фосфатних сполук із підвищенням ризику сечокам'яної хвороби.

Усі варіанти патологій, що виявляються при хронічній нирковій недостатності, вимагають проведення курсу терапії з урахуванням можливостей нирок. Не можна використовувати препарати, які мають навіть мінімальну нефротоксичну дію. Лікування має проводитися в умовах лікарні під постійним наглядом лікаря із регулярним контролем лабораторних показників. Важливим фактором терапії стане корекція цукру та артеріального тиску у людей з цукровим діабетом, ожирінням та гіпертонічною хворобою.

Серед усіх класифікацій, що використовуються для діагностики та лікування хронічної ниркової недостатності, однією з оптимальних, досить простих та інформативних є визначення стадії хвороби за рівнем азотемії. У біохімічному аналізі крові концентрація креатиніну та сечовини найбільш показові для оцінки сечовивідної функції нирок та для контролю при проведенні курсового лікування ХНН. Практично завжди застосовується оцінка азотемії за будь-яких методів замісної терапії, що здійснюється у відділенні гемодіалізу. Оптимальний варіант прогнозування майбутніх ускладнень - динамічне відстеження концентрації азотовмісних сполук у крові. Саме тому лікар на всіх етапах обстеження та лікування ниркової недостатності використовуватиме лабораторні аналізиз обов'язковим визначенням концентрації креатиніну

За клінічним перебігом розрізняють гостру та хронічну ниркову недостатність.

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність розвивається раптово, як наслідок гострого (але найчастіше оборотного) ураження тканин нирок, і характеризується різким падінням кількості сечі, що виділяється (олігурія) до повної її відсутності (анурія).

Причини гострої ниркової недостатності

Симптоми гострої ниркової недостатності

• невелика кількість сечі (олігурія);
• повна відсутність (анурія).

Стан пацієнта погіршується, це супроводжується нудотою, блюванням, проносом, відсутністю апетиту. Виникають набряки кінцівок, збільшується в обсязі печінка. Хворий може бути загальмований або навпаки настає збудження.

У клінічному перебігугострої ниркової недостатності розрізняють кілька стадій:

I стадія- Початкова (симптоматика, обумовлена ​​прямим впливом причини, що викликала гостру ниркову недостатність), триває від моменту впливу основної причини до перших симптомів з боку нирок має різну тривалість (від кількох годин до декількох днів). Може з'явитися інтоксикація (блідість, нудота);

ІІ стадія- олігоанурічна (основна ознака - олігурія або повна анурія, також характерно тяжкий загальний стан хворого, виникнення та бурхливе накопичення в крові сечовини та інших кінцевих продуктів обміну речовин білків, що викликає самоотруєння організму, що виявляється загальмованістю, адинамією, сонливістю, проносом, артеріальною гіпер , набряками тіла, анемією, причому одним з характерних ознакє прогресивно наростаюча азотемія – підвищений вміст у крові азотистих (білкових) продуктів обміну та важка інтоксикація організму);

ІІІ стадія- відновна:

• фаза раннього діурезу – клініка така ж, як і у II стадії;
• фаза поліурії (збільшене утворення сечі) та відновлення концентраційної здатності нирок – нормалізуються ниркові функції, відновлюються функції дихальної та серцево-судинної систем, травного каналу, апарату опори та руху, ЦНС; стадія триває близько двох тижнів;

IV стадія- одужання – анатомо-функціональне відновлення ниркової діяльності до вихідних параметрів. Може затягтися на багато місяців, іноді потрібно до одного року.

Хронічна ниркова недостатність

Хронічна ниркова недостатність – це поступове зниження функції нирок до її повного зникнення, спричинене поступовою загибеллю ниркової тканини внаслідок хронічного захворювання нирок, поступового заміщення ниркової тканини сполучною тканиною та зморщуванням нирки.

Хронічна ниркова недостатність виникає у 200-500 з мільйона людина. В даний час кількість хворих на хронічну ниркову недостатність збільшується щорічно на 10-12%.

Причини виникнення хронічної ниркової недостатності

Причинами виникнення хронічної ниркової недостатності можуть стати різні захворювання, які призводять до ураження ниркових клубочків Це:

• захворювання нирок; хронічний гломерулонефрит; хронічний пієлонефрит;
• хвороби обміну речовин; цукровий діабет, подагра, амілоїдоз;
• вроджені захворюваннянирок полікістоз, недорозвинення нирок, уроджені звуження ниркових артерій;
• ревматичні захворювання, склеродермія, геморагічні васкуліти;
• захворювання судин; артеріальна гіпертензія; захворювання, що призводять до порушення ниркового кровотоку;
• захворювання, що призводять до порушення відтоку сечі з нирок сечокам'яна хвороба, гідронефроз, пухлини, що призводять до поступового здавлення сечовивідних шляхів.

Найчастіше причинами хронічної ниркової недостатності бувають хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, цукровий діабет та вроджені аномалії нирок.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Виділяють чотири стадії хронічної ниркової недостатності.

1. Латентна стадія.У цій стадії пацієнт може не пред'являти скарги або виникають стомлюваність при фізичному навантаженні, слабкість, що з'являється до вечора, сухість у роті. При біохімічному дослідженні крові виявляють невеликі розлади електролітного складу крові, іноді білок у сечі.
2. Компенсована стадія.У цій стадії скарги хворих ті самі, але виникають вони частіше. Супроводжується це збільшенням виділення сечі до 2,5 літрів на добу. Виявляються зміни у біохімічних показниках крові та у .
3. Інтермітує стадія.Робота нирок ще більше зменшується. Виникає стійке підвищення крові продуктів азотистого обміну (обміну білка) підвищення рівня сечовини, креатиніну. У пацієнта виникає загальна слабкість, швидка стомлюваність, спрага, сухість у роті, апетит різко знижується, відзначають неприємний смак у роті, з'являються нудота та блювання. Шкіра набуває жовтуватого відтінку, стає сухою, в'ялою. М'язи втрачають тонус, спостерігаються дрібні посмикування м'язів, тремор пальців та кистей. Іноді з'являються болі в кістках та суглобах. У хворого можуть значно важче протікати звичайні респіраторні захворювання, ангіни, фарингіти.

   У цю стадію можуть бути виражені періоди поліпшення та погіршення у стані пацієнта. Консервативна (без хірургічного втручання) терапія дає можливість регулювати гомеостаз, і загальний стан хворого нерідко дозволяє йому ще працювати, але збільшення фізичного навантаження, психічна напруга, похибки в дієті, обмеження пиття, інфекція, операція можуть призвести до погіршення функції нирок та посилення симптомів.

4. Термінальна (кінцева) стадія.Для цієї стадії характерні емоційна лабільність (апатія змінюється збудженням), порушення нічного сну, сонливість вдень, загальмованість та неадекватність поведінки. Обличчя одутле, сіро-жовтого кольору, кожний зуд, на шкірі є расчесы, волосся тьмяне, ламке. Наростає дистрофія, характерна гіпотермія (знижена температура тіла). Апетиту немає. Голос хрипкий. З рота відчувається аміачний запах. Виникає афтозний стоматит. Мова обкладена, живіт здутий, часто повторюються блювання, відрижка. Нерідко - пронос, стул смердючий, темного кольору. Фільтраційна спроможність нирок падає до мінімуму.

   Хворий може почуватися задовільно протягом кількох років, але у цю стадію в крові постійно підвищено кількість сечовини, креатиніну, сечової кислоти, порушено електролітний склад крові. Все це викликає уремічну інтоксикацію або уремію (уремія сечі у крові). Кількість сечі, що виділяється на добу, зменшується до повної її відсутності. Уражаються інші органи. Виникає дистрофія серцевого м'яза, перикардит, недостатність кровообігу, набряк легень. Порушення з боку нервової системивиявляються симптомами енцефалопатії (порушення сну, пам'яті, настрої, виникненням депресивних станів). Порушується вироблення гормонів, виникають зміни в системі згортання крові, порушується імунітет. Всі ці зміни мають незворотний характер. Азотисті продукти обміну виділяються з потом, і від хворого постійно пахне сечею.

Профілактика ниркової недостатності

Профілактика гострої ниркової недостатності зводиться до запобігання причинам, що викликають її.

Профілактика хронічної ниркової недостатності зводиться до лікування таких хронічних захворювань як: пієлонефрит, гломерулонефрит, мочекам'яна хвороба.

Прогноз

При своєчасному та правильному застосуванніадекватних методів лікування більшість хворих з гострою нирковою недостатністю одужують та повертаються до нормального життя.

Гостра ниркова недостатність оборотна: нирки на відміну більшості органів здатні відновлювати повністю втрачену функцію. Водночас гостра ниркова недостатність - це вкрай тяжке ускладнення багатьох захворювань, що нерідко віщує смерть.

Однак у частини хворих зниження клубочкової фільтрації та концентраційної здатності нирок залишається, а у деяких ниркова недостатність приймає хронічний перебіг, важливу рольпри цьому грає пієлонефрит, що приєднався.

У занедбаних випадках смерть при гострій нирковій недостатності найчастіше настає від уремічної коми, порушень гемодинаміки та сепсису.

Хронічну ниркову недостатність слід контролювати та розпочинати лікування на ранніх стадіях хвороби, інакше вона може призвести до повної втрати ниркових функцій та вимагати пересадки нирки.

Що ви можете зробити?

Основне завдання пацієнта вчасно помітити зміни, що відбуваються з ним як із боку загального самопочуття, і з боку кількості сечі, і звернутися до лікаря по допомогу. Хворі, у яких підтверджено діагноз пієлонефриту, гломерулонефриту, уроджених аномалійнирки, системного захворювання, регулярно мають спостерігатися у нефролога.

І, звичайно, потрібно суворо дотримуватись призначення лікаря.

Що може зробити лікар?

Лікар визначить насамперед причину, що викликала ниркову недостатність та стадію захворювання. Після чого буде вжито всіх необхідних заходів щодо лікування та догляду за хворим.

Лікування гострої ниркової недостатності спрямоване насамперед усунення причини, що викликає цей стан. Застосовні заходи щодо боротьби з шоком, зневодненням, гемолізом, інтоксикацією та ін. Хворих з гострою нирковою недостатністю переводять у реанімаційне відділенняде їм надається необхідна допомога.

Лікування хронічної ниркової недостатності невіддільне від лікування захворювання нирок, що призвело до ниркової недостатності.

Сучасній медицині вдається справлятися з більшістю гострих захворюваньнирок та стримувати прогресування більшості хронічних. На жаль, досі близько 40% ниркових патологійускладнюються розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Під цим терміном мається на увазі загибель або заміщення сполучною тканиною частини структурних одиницьнирок (нефронів) та незворотне порушення функцій нирок з очищення крові від азотистих шлаків, вироблення еритропоетину, відповідального за утворення елементів червоної крові, видалення надлишків води та солей, а також зворотного всмоктування електролітів.

Наслідком хронічної ниркової недостатності стає розлад водної, електролітної, азотистої, кислотно-лужної рівноваг, що тягне за собою незворотні зрушення в стані здоров'я і нерідко стає причиною смерті при термінальному варіанті ХНН. Діагноз ставиться при порушеннях, що реєструються протягом трьох місяців та довше.

Сьогодні ХНН називається також хронічною хворобою нирок (ХХН). Цим терміном наголошується потенційна можливість розвитку важких формниркової недостатності навіть за початкових стадіях процесу, коли швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) ще знижена. Це дозволяє більш уважно займатися пацієнтами з малосимптомними формами ниркової недостатності та покращувати їхній прогноз.

Критерії ХНН

Діагноз ХНН виноситься, якщо у пацієнта протягом 3 місяців і більше спостерігається один із двох варіантів ниркових порушень:

• Ушкодження нирок з порушенням їх будови та функції, що визначаються лабораторно чи інструментальними методами діагностики. При цьому ШКФ може знижуватися або залишатися нормальною.
• Є зниження ШКФ менше 60 мл за хвилину у поєднанні з пошкодженнями нирок або без них. Такий показник швидкості фільтрації відповідає загибелі половини нефронів нирок.

Що призводить до ХНН

Практично будь-яке хронічне захворювання нирок без лікування рано чи пізно здатне призвести до нефросклерозу з відмовою нирок нормально функціонувати. Тобто без своєчасної терапії такий результат будь-якого ниркового захворювання, як ХНН – лише питання часу. Однак і серцево-судинні патології, ендокринні хвороби, системні захворюванняможуть призводити до недостатності ниркових функцій.

• Захворювання нирок: хронічний гломерулонефрит, хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, туберкульоз нирок, гідронефроз, полікістоз нирок, нефролітіаз.
• Патології сечовивідних шляхів: сечокам'яна хвороба, стриктури уретри.
• Серцево-судинні хвороби: артеріальна гіпертензія, атеросклероз, у т.ч. ангіосклероз ниркових судин.
• Ендокринні патології: цукровий діабет.
• Системні захворювання: амілоїдоз нирок, .

Як розвивається ХНН

Процес заміщення уражених клубочків нирки рубцевою тканиною одночасно супроводжується функціональними компенсаторними змінами, що залишилися. Тому хронічна ниркова недостатність розвивається поступово з проходженням у перебігу кількох стадій. Основна причина патологічних змін в організмі – зниження швидкості фільтрації крові у клубочку. Швидкість клубочкової фільтрації у нормі дорівнює 100-120 мл за хвилину. Непрямий показник, яким можна судити про СКФ – креатинін крові.

• Перша стадія ХНН – початкова

При цьому швидкість клубочкової фільтрації зберігається на рівні 90 мл за хвилину (варіант норми). Є підтверджені ушкодження нирок.

• Друга стадія

Вона передбачає пошкодження нирок з легким зниженням ШКФ у межах 89-60. Для літніх людей за відсутності структурних ушкоджень нирок такі показники вважаються нормою.

• Третя стадія

При третій помірній стадії ШКФ падає до 60-30 мл на хвилину. При цьому процес, що протікає у нирках, часто прихований від очей. Яскравої клініки немає. Можливе збільшення об'ємів сечі, помірне зниження числа еритроцитів і гемоглобіну (анемія) і пов'язані з цим слабкість, млявість, зниження працездатності, блідість шкіри та слизових, ламкість нігтів, випадання волосся, сухість шкіри, зниження апетиту. Приблизно у половини пацієнтів з'являється підвищення артеріального тиску (переважно діастолічного, тобто нижнього).

• Четверта стадія

Вона називається консервативною, оскільки може стримуватися лікарськими препаратами і як і, як перша, не потребує очищення крові апаратними методами (гемодіалізу). При цьому клубочкова фільтрація утримується на рівні 15-29 мл на хвилину. З'являються клінічні ознакиниркової недостатності: виражена слабкістьпадіння працездатності на фоні анемії. Збільшується обсяг сечі, що виділяється, значне сечовиділення вночі з частими нічними позивами (ніктурія). Приблизно половина пацієнтів страждає на підвищення артеріального тиску.

• П'ята стадія

П'ятою стадією ниркової недостатності дісталося термінальної, тобто. кінцевою. При зниженні клубочкової фільтрації нижче 15 мл за хвилину падає кількість сечі, що виділяється (олігурія) аж до її повної відсутностіу результаті стану (анурія). З'являються всі ознаки отруєння організму азотистими шлаками (уремія) і натомість порушень водно-электролитного рівноваги, поразок всіх органів прокуратури та систем (передусім, нервової системи, серцевого м'яза). При такому розвитку подій життя пацієнта безпосередньо залежить від діалізу крові (очищення її в обхід непрацюючих нирок). Без гемодіалізу чи пересадки нирки хворі гинуть.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Зовнішній вигляд хворих

Зовнішній вигляд не страждає до стадії, коли значно знижується клубочкова фільтрація.

• За рахунок анемії з'являється блідість, через водно-електролітні порушення сухість шкіри.
• У міру прогресування процесу з'являється жовтяничність шкіри та слизових оболонок, зниження їх пружності.
• Можуть з'явитися спонтанні крововиливи та синці.
• Через виникають розчісування.
• Характерні так звані ниркові набряки з одутлим обличчям аж до поширених за типом анасарки.
• М'язи також втрачають тонус, стають в'ялими, через що наростає втома та падає працездатність хворих.

Ураження нервової системи

Це проявляється апатичністю, розладами нічного сну та сонливістю вдень. Зниженням пам'яті, здатність до навчання. У міру наростання хронічної ниркової недостатності з'являється виражена загальмованість та розлади здібностей до запам'ятовування та мислення.

Порушення в периферичній частині нервової системи позначаються в мерзлякуватості кінцівок, відчуттях поколювання, повзання мурашок. Надалі приєднуються рухові розладив руках та ногах.

Сечовидільна функція

Вона спочатку страждає на кшталт поліурії (збільшення обсягу сечі) з переважанням нічного сечовиділення. Далі ХНН розвивається шляхом зменшення обсягів сечі та розвитку набрякового синдрому аж до повної відсутності виділення.

Водно-сольовий баланс

• сольовий дисбаланс проявляється підвищеною спрагою, сухістю в роті.
• слабкістю, потемнінням в очах при різкому вставанні (через втрати натрію)
• надлишком калію пояснюються м'язові паралічі
• порушення дихання
• ушкодження серцебиття, аритмії, внутрішньосерцеві блокади аж до зупинки серця.

На тлі підвищення вироблення паращитовидними залозами паратгормону з'являється високий рівень фосфору і низький рівень кальцію в крові. Це призводить до розм'якшення кісток, спонтанних переломів, свербіння шкіри.

Порушення азотистого балансу

Вони зумовлюють зростання креатиніну крові, сечової кислоти та сечовини, в результаті:

• при СКФ менше 40 мл на хвилину розвивається ентероколіт (ураження тонкої та товстої кишки з болями, здуттям, частим рідким випорожненням)
• аміачний запах з рота
• вторинні суглобові поразки на кшталт подагри.

Серцево-судинна система

• по-перше, реагує зростанням артеріального тиску
• по-друге, ураженнями серця (м'язи – , навколосерцевої сумки – перикардитом)
• з'являються тупі біль у серці, порушення серцевого ритму, задишка, набряки на ногах, збільшення печінки.
• при несприятливому перебігу міокардиту хворий може загинути і натомість гострої серцевої недостатності.
• перикардит може протікати з накопиченням рідини в навколосерцевій сумці або випаданням в ній кристалів сечової кислоти, що крім болю та розширення меж серця, при вислуховуванні грудної клітки дає характерний (похоронний) шум тертя перикарда.

Кровотворення

На тлі дефіциту вироблення нирками еритропоетину сповільнюється кровотворення. Результатом стає анемія, що виявляється дуже рано слабкістю, млявістю, зниженням працездатності.

Легеневі ускладнення

характерні для пізніх стадій ХНН. Це уремічна легка – інтерстиціальний набряк та бактеріальне запалення легеніна тлі падіння імунного захисту.

Травна система

Вона реагує зниженням апетиту, нудотою, блюванням, запаленням слизової рота та слинних залоз. При уремії з'являються ерозивні та виразкові дефекти шлунка та кишечника, що загрожують кровотечами. Нерідким супутником уремії стає гострий гепатит.

Ниркова недостатність при вагітності

Навіть фізіологічно протікає вагітність значно збільшує навантаження на нирки. При Хронічній хворобі нирок вагітність посилює перебіг патології та може сприяти її швидкому прогресу. Це зв'язано з тим що:

• під час вагітності нирковий кровотік, що зріс, стимулює перенапругу ниркових клубочків і загибель частини з них,
• погіршення умов зворотного всмоктування в канальцях нирки солей веде до втрат високих обсягів білка, який токсичний для ниркової тканини,
• підвищення роботи системи згортання крові сприяє утворенню дрібних тромбів у капілярах нирок,
• погіршення перебігу артеріальної гіпертензії на фоні вагітності сприяє некрозу клубочків.

Чим гірша фільтрація в нирках і вище за цифру креатиніну, тим несприятливіші умови для настання вагітності та її виношування. Вагітну з хронічною нирковою недостатністю та її плід підстерігає цілий ряд ускладнень вагітності:

• Артеріальна гіпертензія
• Нефротичний синдром з набряками
• Прееклампсія та еклампсія
• Тяжка анемія
• та гіпоксії плоду
• Затримки та вади розвитку плода
• та передчасні пологи
• Інфекційні хвороби сечовидільної системи вагітної

Для вирішення питання про доцільність вагітності у кожної конкретної пацієнтки з хронічною нирковою недостатністю залучаються нефрологи та акушери-гінекологи. При цьому необхідно оцінювати ризики для пацієнтки та плода та співвідносити їх з ризиками того, що прогресування хронічної ниркової недостатності з кожним роком зменшує ймовірність настання нової вагітності та її благополучний дозвіл.

Методи лікування

Початком боротьби з хронічною нирковою недостатністю завжди стає регуляція дієти та водно-сольового балансу.

• Пацієнтам рекомендується харчування з обмеженням споживання білка в межах 60 грамів на добу, переважним вживанням рослинних білків. При прогресуванні хронічної ниркової недостатності до 3-5 стадії білок обмежується до 40-30 г на добу. При цьому дещо підвищують частку тварин білків, віддаючи перевагу яловичині, яйцям та нежирній рибі. Популярна яєчно-картопляна дієта.
• У цей час обмежується споживання продуктів, містять фосфор (бобових, грибів, молока, білого хліба, горіхів, какао, рису).
• Надлишок калію вимагає зменшити вживання чорного хліба, картоплі, бананів, фініків, родзинок, петрушки, інжиру).
• Хворим доводиться обходитися питним режимомна рівні 2-2,5 л на добу (включно з супом та запиванням таблеток) за наявності виражених набряків або некупованої артеріальної гіпертензії.
• Корисно вести харчовий щоденник, що полегшує облік білка та мікроелементів у їжі.
• Іноді до раціону вводяться спеціалізовані суміші, збагачені жирами та містять фіксовану кількість соєвих білків та збалансовані за мікроелементами.
• Пацієнтам поряд з дієтою може бути показаний замінник амінокислот - Кетостерил, який зазвичай додають при ШКФ менше 25 мл на хвилину.
• Малобілкова дієта не показана при виснаженні, інфекційних ускладненнях хронічної ниркової недостатності, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, при СКФ менше 5 мл за хвилину, підвищеному розпаді білка, після операцій, тяжкому нефротичному синдромі, термінальній уремії з ураженнями серця та нервової системи, поганої переносимості дієти.
• Сіль не обмежують пацієнтам без вираженої артеріальної гіпертензії та набряків. За наявності цих синдромів сіль обмежують до 3-5 г на добу.

Ентеросорбенти

Вони дозволяють дещо знизити тяжкість уремії за рахунок зв'язування в кишечнику та виведення азотистих шлаків. Це працює на ранніх стадіях ХНН при відносній безпеці клубочкової фільтрації. Використовуються Поліфепан, Ентеродез, Ентеросгель, Активоване вугілля, .

Лікування анемії

Для усунення анемії вводять Еритропоетин, що стимулює вироблення еритроцитів. Обмеженням для його застосування стає неконтрольована артеріальна гіпертензія. Оскільки на фоні лікування еритропоетином може виникнути дефіцит заліза (особливо у жінок, що менструюють) терапію доповнюють пероральними препаратами заліза (Сорбіфер дурулес, Мальтофер та ін. див.).

Порушення згортання крові

Корекція порушень зсідання крові проводиться Клопідогрелем. Тіклопедином, Аспірином.

Лікування артеріальної гіпертензії

Препарати для лікування артеріальної гіпертензії: інгібітори АПФ (Раміприлом, Еналаприлом, Лізіноприлом) та сартанами (Валсартаном, Кандесартаном, Лозартаном, Епрозартаном, Телмізартаном), а також Моксонідіном, Фелодипіном, Ділтіаземом. у комбінаціях із салуретиками (Індапамідом, Арифоном, Фуросемідом, Буметанідом).

Порушення обміну фосфору та кальцію

Його купірують карбонатом кальцію, що перешкоджає всмоктування фосфору. Недолік кальцію – синтетичними препаратамивітаміну Д.

Корекція водно-електролітних порушень

проводиться так само, як лікування гострої ниркової недостатності. Основне – це позбавлення пацієнта від зневоднення на фоні обмеження в раціоні води та натрію, а також усунення закислення крові, яке може призвести до виражених задишкою і слабкістю. Вводяться розчини з бікарбонатами та цитратами, Натрію гідрокарбонат. Також використовується 5% розчин глюкози та трисаміну.

Вторинні інфекції при хронічній нирковій недостатності

Це вимагає призначення антибіотиків, противірусних чи протигрибкових препаратів.

Гемодіаліз

При критичному зниженні клубочкової фільтрації очищення крові від речовин азотистого обміну проводять методом гемодіалізу, коли шлаки переходять у діалізний розчин через мембрану. Найчастіше використовується апарат "штучна нирка", рідше проводиться перитонеальний діаліз, коли розчин заливається в черевну порожнину, а роль мембрани грає очеревина. Гемодіаліз при хронічній нирковій недостатності проводиться в режимі хронічного. Для цього пауцієнти їздять на кілька годин на день до спеціалізованого Центру або стаціонару. При цьому важливо підготувати артеріо-венозний шунт, який готують при СКФ 30-15 мл на хвилину. З моменту падіння СКФ менше 15 мл діаліз починають у дітей та пацієнтів із цукровим діабетом, при СКФ менше 10 мл за хвилину діаліз проводять у інших пацієнтів. Крім цього показаннями до гемодіалізу будуть:

• Виражена інтоксикація азотистими продуктами: нудота, блювання, ентероколіт, нестабільний артеріальний тиск.
• Резистентні до лікування набряки та електролітні порушення. Набряк мозку або набряк легені.
• Виражене закислення крові.

Протипоказання до гемодіалізу:

• порушення згортання
• стійка виражена гіпотонія
• пухлини з метастазами
• декомпенсація серцево-судинних хвороб
• активне інфекційне запалення
• психічне захворювання.

Пересадка нирки

Це кардинальне вирішення проблеми хронічної ниркової хвороби. Після цього пацієнту довічно доводиться використовувати цитостатики та гормони. Трапляються випадки повторних пересадок, якщо з якоїсь причини трансплантат відкидається. Ниркова недостатність при вагітності на тлі пересадженої нирки не є показанням для переривання виношування. вагітність може бути винесена до необхідного терміну та дозволяється, як правило, кесаревим перетиномна 35-37 тижні.

Таким чином, Хронічна хворобанирок, що замінила сьогодні поняття “хронічна ниркова недостатність”, дозволяє лікарям своєчасно побачити проблему (часто коли зовнішні симптомище відсутні) та відреагувати початком терапії. Адекватне лікування здатне продовжити або навіть врятувати пацієнтові життя, покращити його прогноз та якість життя.