(Diagnostik keperawatan) dimulai dengan menganalisis data yang diperoleh selama pemeriksaan dan mengidentifikasi masalah pasien, yaitu. kesulitan yang menghalanginya mencapai kondisi kesehatan optimal dalam situasi tertentu, termasuk penyakit dan proses kematian. Kesulitan-kesulitan ini terutama berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan vital dasar pasien.
Agar analisis informasi pasien menjadi konstruktif dan tepat sasaran, prinsip-prinsip tertentu harus dipatuhi. Dalam mempelajari data yang diperoleh selama pemeriksaan keperawatan, diperlukan hal-hal sebagai berikut:.
1. Identifikasi kebutuhan yang kepuasannya terganggu.
2. Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap atau menyebabkan penyakit, trauma (lingkungan pasien, keadaan pribadi, dll).
3. Mengetahui kelebihan dan sisi lemah sabar, membantu mencegah atau mengembangkan masalahnya.
4. Memahami dengan jelas apakah kemampuan pasien akan berkembang atau semakin terbatas seiring berjalannya waktu.
Kesulitan dalam merumuskan diagnosis keperawatan
Penyakit membawa banyak permasalahan dalam kehidupan seseorang, namun tidak semuanya menjadi obyek intervensi keperawatan. Hanya permasalahan pasien yang penyelesaiannya berada dalam kompetensi perawat yang dapat dirumuskan sebagai diagnosa keperawatan. Misalnya, muntah (masalah kesehatan) tidak akan menjadi diagnosis keperawatan karena tidak dapat dikoreksi dengan metode asuhan keperawatan. Dan resiko terjadinya aspirasi dari muntahan adalah diagnosa keperawatan, karena masalah ini dapat dicegah dengan tindakan perawat.
Seperti yang tertera pada Bab 10 ini alat bantu mengajar, ketika merumuskan diagnosis keperawatan di negara kita, ICFTU tidak digunakan.
Untuk memahami seberapa akurat masalah pasien diidentifikasi dan diagnosis keperawatan dirumuskan dengan benar, hal-hal berikut harus diperiksa.
1. Apakah masalah yang dibahas berkaitan dengan kurangnya perawatan diri?
- Misalnya, bersendawa tidak dapat dianggap sebagai diagnosis keperawatan karena masalahnya tidak berhubungan dengan defisit perawatan diri. Kesulitan pasien dalam bernapas posisi horisontal berhubungan dengan defisit perawatan diri dan dapat dihilangkan oleh staf perawat. Atas dasar itu, diagnosis keperawatan dirumuskan.
2. Seberapa jelaskah diagnosis yang dirumuskan kepada pasien?
- Misalnya, “ketidaknyamanan” adalah diagnosis keperawatan yang dirumuskan secara salah, karena tidak mencerminkan masalah spesifik pasien. “Ketidaknyamanan psikologis yang berhubungan dengan buang air kecil di pispot” adalah contoh diagnosis keperawatan yang dirumuskan dengan baik.
3. Apakah diagnosis yang dirumuskan akan menjadi dasar perencanaan? tindakan keperawatan?
- Misalnya, “kemunduran suasana hati pasien” tidak dapat disebut diagnosis keperawatan, karena tidak jelas intervensi keperawatan apa yang harus dilakukan; rumusan yang tepat adalah: “penurunan suasana hati yang berhubungan dengan defisit dalam kebiasaan komunikasi.”
Seringkali masalah yang sama dapat disebabkan sepenuhnya karena berbagai alasan Tentu saja diagnosis keperawatan akan dirumuskan secara berbeda pada setiap kasus. Intervensi keperawatan yang dimaksudkan akan adekuat bila diketahui penyebabnya, karena hal inilah yang memberikan arah asuhan keperawatan yang benar. Jika pasien khawatir tentang kemungkinan infeksi selama pemberian parenteral obat dan kecemasan terkait dengan perlunya perawatan luar di rumah, diagnosa dan tindakan keperawatan akan berbeda-beda. Dalam kasus pertama, staf perawat harus secara nyata mematuhi persyaratan asepsis dan antisepsis, dan yang kedua, mencari tahu kerabat mana yang akan merawat pasien dan melibatkan mereka dalam memecahkan masalah.
4. Apakah masalah yang teridentifikasi akan menjadi masalah pasien?
- Misalnya, penolakan yang tidak beralasan terhadap suatu prosedur merupakan suatu masalah staf perawat, bukan pasiennya; itu tidak boleh dianggap sebagai diagnosis keperawatan. Ketakutan yang terkait dengan kemungkinan infeksi pasien selama pemberian obat parenteral merupakan diagnosis keperawatan yang tepat karena mencerminkan masalah pasien.
5. Apakah pernyataan diagnosa keperawatan hanya mengidentifikasi satu masalah pasien?
- Misalnya, koreksi masalah keterbatasan mobilitas pasien dikaitkan dengan berbagai macam tugas, yang penyelesaiannya mungkin berada di luar kompetensi staf perawat. Konsekuensinya harus diantisipasi negara bagian ini dan memberikan pasien asuhan keperawatan yang diperlukan. Adalah tepat untuk menyoroti sejumlah diagnosis keperawatan yang berkaitan dengan keterbatasan mobilitas pasien, seperti “risiko berkembangnya luka baring”, “kurangnya perawatan diri”, dll. Saat merumuskan diagnosis keperawatan, harus ditunjukkan bahwa pasien tidak tahu, tidak bisa, tidak mengerti, dan itu juga yang membuatnya khawatir. Masalah pasien mungkin terkait tidak hanya dengan cedera atau penyakit, tetapi juga dengan perawatan yang dilakukan, situasi di bangsal, ketidakpercayaan terhadap pasien. tenaga medis, hubungan keluarga atau profesional.
Dengan demikian, tugas diagnosa keperawatan adalah mengidentifikasi semua masalah pasien saat ini atau yang mungkin terjadi di masa depan dalam perjalanan menuju keadaannya yang nyaman dan harmonis; menentukan apa yang paling menyusahkan pasien saat ini; merumuskan diagnosis keperawatan dan mencoba, dalam batas kompetensinya, merencanakan kegiatan asuhan keperawatan.
Klasifikasi masalah pasien
Di dalam proses keperawatan pertimbangkan bukan penyakitnya, tapi kemungkinan reaksi respon pasien terhadap penyakit dan kondisinya. Reaksi-reaksi ini mungkin:
- fisiologis (retensi feses berhubungan dengan adaptasi terhadap kondisi rumah sakit);
- psikologis (meremehkan tingkat keparahan kondisi seseorang; kecemasan yang disebabkan oleh kurangnya informasi tentang penyakit);
- spiritual (memilih prioritas hidup baru sehubungan dengan penyakit; masalah kematian sukarela dengan latar belakang penyakit yang tidak dapat disembuhkan; masalah hubungan dengan kerabat yang timbul sehubungan dengan penyakit);
- sosial (isolasi mandiri terkait infeksi HIV).
Masalah pasien dan diagnosa keperawatan yang dirumuskan atas dasar tersebut mungkin berhubungan tidak hanya dengan pasien, tetapi juga dengan keluarganya, tim di mana dia bekerja dan/atau belajar, dan dengan pelayanan pemerintah, khususnya. Asisten sosial orang cacat Misalnya, baik anggota keluarga maupun negara mungkin menjadi pihak yang harus disalahkan atas masalah pasien seperti “isolasi sosial yang terkait dengan mobilitas terbatas”.
Berdasarkan waktu terjadinya, diagnosa keperawatan (masalah pasien) dibagi menjadi ada dan potensial. Yang ada (kurang nafsu makan, sakit kepala dan pusing, ketakutan, kecemasan, diare, kurang perawatan diri, dll) terjadi di saat ini, "Disini dan sekarang". Potensi masalah (risiko aspirasi muntahan, risiko dehidrasi akibat muntah dan diare yang tidak terkendali, berisiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan intervensi bedah dan berkurangnya imunitas, risiko timbulnya luka baring, dll) bisa muncul kapan saja. Kejadiannya harus diantisipasi dan dicegah melalui upaya tenaga medis.
Biasanya, ada beberapa diagnosis keperawatan untuk satu penyakit. Pada hipertensi arteri gejala yang paling mungkin terjadi adalah sakit kepala, pusing, gelisah, meremehkan kondisi seseorang, kurangnya pengetahuan tentang penyakit, dan tingginya risiko komplikasi. Dokter menentukan penyebabnya, menguraikan rencana dan meresepkan pengobatan, dan staf perawat membantu pasien beradaptasi dan menjalani hidup penyakit kronis.
Selama diagnosis keperawatan, semua masalah pasien yang dapat dihilangkan atau diperbaiki oleh staf perawat diperhitungkan. Mereka kemudian diurutkan berdasarkan kepentingannya dan diselesaikan mulai dari yang paling penting. Saat menetapkan prioritas, Anda dapat menggunakan piramida kebutuhan A. Maslow. Perlu diingat jika tidak ada keadaan darurat gangguan fisik, ancaman terhadap kesehatan dan kehidupan pasien dapat berupa pelanggaran terhadap kepuasan kebutuhan psikologis, sosial, dan spiritualnya.
Diagnosa keperawatan diklasifikasikan berdasarkan signifikansinya:
- ke yang utama, mis. yang utama, menurut pendapat, pertama-tama, dari pasien itu sendiri, berhubungan dengan risiko terhadap kehidupan dan kebutuhan perawatan darurat;
- menengah - tidak mengancam jiwa, namun berkontribusi terhadap memburuknya penyakit dan meningkatkan risiko komplikasi;
- minor - tidak berhubungan langsung dengan penyakit atau prognosis.
Pasien harus, bila memungkinkan, dilibatkan dalam memprioritaskan pengelompokan diagnosis. Perbedaan pendapat antara pasien dan tenaga medis mengenai masalah ini dapat diselesaikan melalui diskusi langsung. Jika terjadi pelanggaran serius terhadap status psikologis dan emosional pasien, staf perawat harus mengambil tanggung jawab dalam memilih diagnosis utama. Oleh karena itu, diagnosis “risiko bunuh diri” seringkali dibuat tanpa partisipasi pasien, atau dengan partisipasi kerabatnya.
Saat pasien pertama kali tiba institusi medis, atau ketika kondisinya tidak stabil dan berubah dengan cepat, lebih baik menunggu untuk membuat diagnosis sampai situasinya jelas dan informasi lengkap yang dapat dipercaya dikumpulkan. Kesimpulan yang terlalu dini dapat menyebabkan diagnosis yang salah dan, oleh karena itu, asuhan keperawatan yang tidak efektif.
Segala sesuatu yang disebutkan di atas membantu untuk membuat diagnosis keperawatan yang benar. Namun seringkali kita menemui masalah pasien yang penyebabnya tidak dapat ditentukan. Beberapa masalah tidak dapat dianalisis, jadi Anda hanya perlu menyatakan gejalanya: anoreksia, kecemasan, dll. Beberapa penyakit disebabkan oleh hal yang kurang baik keadaan hidup, seperti kehilangan pekerjaan atau orang yang dicintai. Setelah keadaan ini diklarifikasi secara rinci, staf perawat dapat secara efektif membantu pasien mengatasi konsekuensinya.
Contoh. Seorang pasien berusia 65 tahun dirawat di bagian kardiologi dengan serangan angina berkepanjangan. Selama pemeriksaan perawat mengetahui bahwa dia kehilangan istrinya sebulan yang lalu dan sekarang ditinggal sendirian, putranya tinggal jauh dan jarang mengunjunginya. Pasien berkata: “Saya ditinggalkan sendirian dengan kesedihan saya. Hatiku sakit dan sakit." Keinginan dan kemampuan seorang perawat untuk memahami dan berbagi kesedihan seorang lansia yang kesepian juga sama kuatnya terapi obat dampak.
Contoh pernyataan masalah pasien
Untuk tujuan menggeneralisasi, mengkonkretkan dan mengkonsolidasikan pengetahuan yang diperoleh setelah membaca bagian sebelumnya dari buku teks, pada Tabel. Bagian ini memberikan contoh rumusan beberapa diagnosa keperawatan pasien.
Pasien dapat menghubungi institusi medis tidak hanya untuk mengidentifikasi sifat patologi, pemeriksaan dan pengobatan, tetapi juga untuk menjaga dan memperkuat kesehatan. Mendukung kesehatan manusia dan mencegah penyakit menempati tempat yang semakin penting dalam aktivitas staf perawat dan menjadi salah satu bidang pekerjaan terpenting mereka. Dalam merencanakan proses keperawatan dalam hal ini perlu dilakukan pemecahan masalah yang berhubungan dengan kebutuhan untuk mengubah sikap pasien terhadap kesehatan, gizi, kebiasaan gaya hidup, intensitas fisik dan stres psikologis, dengan akibat dari trauma yang dialami. Misalnya, situasi stres, kurangnya aktivitas fisik, makan berlebihan, merokok dianggap sebagai faktor risiko berkembangnya sejumlah penyakit, dan terutama hipertensi arteri pada masa itu. di usia muda komplikasi yang menyebabkan kecacatan atau korban jiwa. Staf perawat adalah salah satu pegawai utama sekolah kesehatan dan rehabilitasi, di mana fokus pekerjaan utamanya adalah mendidik pasien untuk mempertahankan gaya hidup sehat.
Meja. Pilihan untuk merumuskan masalah pasien dan penilaiannya
Contoh pemecahan masalah untuk mengidentifikasi dan merumuskan masalah pasien
DI DALAM departemen bedah Korikova E.V., 45 tahun, dirawat di rumah sakit dengan diagnosis eksaserbasi kolesistitis kronis, lubang-taz". Diantar dengan ambulans dari rumah, ditemani suaminya. Keluhan nyeri hebat pada hipokondrium kanan menjalar ke punggung: “Saya tidak pernah merasakan nyeri sebanyak ini. Aku tidak tahan dengan rasa sakit ini. Dokter mengira begitu kantong empedu».
Di rumah saya minum dua tablet analgin, tapi tidak membantu, dan saya mulai merasa mual. Mengaitkan terjadinya nyeri dengan asupannya makanan berlemak. Ia mengaku selama lima tahun terakhir berat badannya bertambah 10 kg, tidak menjalankan pola makan, dan makanan berminyak dan berlemak membuatnya merasa mual dan terkadang muntah. Dia makan secara teratur, terkadang makan sesuatu di malam hari. Ia mengatakan, ada beberapa serangan serupa tahun lalu, rasa sakitnya berlangsung beberapa jam dan mereda dengan sendirinya. Saya tidak meminta bantuan. Dia biasanya tidak menggunakan obat-obatan. Riwayat alergi biasa-biasa saja, ia menyangkal kebiasaan buruk. Menunjukkan kecemasan untuk dirawat di rumah sakit, karena belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Keluarga itu memiliki tiga anak sekolah. Mereka tinggal di apartemen yang nyaman.
Secara obyektif: perawakan normal, nutrisi ditingkatkan, berat badan - 95 kg, tinggi badan - 168 cm, berat badan sesuai - 66-74 kg. Kulit berwarna normal, tidak ada pembengkakan. Suhu - 37 °C. Laju pernapasan 28 kali per menit, ia mengatakan tidak merasakan kesulitan bernapas; Denyut jantung - 96 per menit, denyut nadi berirama, pengisian bagus. Dia mengetahui situasinya, gesit, menjawab pertanyaan dengan kompeten dan jelas. Dia berperilaku gelisah, ada air mata di matanya, tangannya gemetar.
Penting untuk menganalisis informasi yang dikumpulkan, mengidentifikasi masalah pasien, merumuskan diagnosis keperawatan dan mengurutkannya berdasarkan kepentingannya.
Algoritma untuk memecahkan masalah.
1. Sumber informasi subjektif dan objektif dalam pada kasus ini- pasien itu sendiri.
2. Data yang diperoleh selama pemeriksaan memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi pelanggaran kebutuhan nutrisi, pernafasan (denyut pernafasan - 28 per menit, denyut jantung - 96 per menit), keamanan fisik dan psikis.
3. Penyebab terganggunya kebutuhan pasien dan munculnya gangguan kesehatan adalah eksaserbasi kolesistitis kronis yang dipicu oleh asupan makanan berlemak.
4. Tidak mengunjungi dokter, meskipun serangan nyeri mengganggu pasien selama tahun lalu, ketidakpatuhan terhadap pola makan menunjukkan bahwa dia meremehkan kondisi kesehatannya. Respon pasien yang memadai terhadap rawat inap dan informasi tentang anak sekolah memberikan hak untuk berharap akan keberhasilan penyakitnya, menciptakan motif untuk mempertahankan gaya hidup sehat bagi pasien dan mencegah eksaserbasi.
5. Diagnosa keperawatan (masalah pasien).
Nyeri hebat pada hipokondrium kanan yang menjalar ke punggung, dibuktikan dengan takikardia, takipnea, perilaku gelisah, tangan gemetar, menangis, disebabkan oleh eksaserbasi kolesistitis kronis akibat pola makan yang buruk.
- Formulasinya mencerminkan masalah individu pasien dan memberikan arahan perawatan untuk mengurangi rasa sakit.
Kecemasan tentang rawat inap karena kurangnya pengalaman di rumah sakit.
- Kata-katanya mencerminkan masalah individu pasien dan memberikan arahan perawatan yang bertujuan untuk menyesuaikan pasien dengan kondisi rumah sakit dengan cepat.
Risiko terjadinya eksaserbasi berulang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit Anda.
- Rumusannya mencerminkan masalah tunggal pasien, diidentifikasi berdasarkan riwayat hidup dan penyakit, dan melibatkan penyertaan tindakan pendidikan pasien dalam rencana asuhan keperawatan.
Mengubah nutrisi pasien yang berlebihan, terkait dengan meremehkan status kesehatannya sendiri.
- Kata-katanya mencerminkan satu masalah pasien dan memberikan arahan pada asuhan keperawatan untuk penurunan berat badan.
Diagnosis utama pada kasus ini adalah rasa sakit yang kuat. Hanya dengan mengurangi atau menghilangkan sensasi menyakitkan pasien, Anda dapat menjadikannya peserta penuh dalam proses keperawatan. Kemudian Anda harus mulai memecahkan masalah yang tidak terlalu penting: mengurangi kecemasan pasien mengenai rawat inap dan menambah pengetahuannya tentang penyakit dan bahaya gizi berlebihan.
Masalah yang diidentifikasi dan dirumuskan – diagnosa keperawatan – dicatat sesuai dengan prioritas dalam rencana asuhan keperawatan NIB.
KESIMPULAN
- dimulai dengan analisis data yang diperoleh selama survei pada tahap pertama.
- Pada tahap kedua, masalah pasien diidentifikasi dan diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan masalah tersebut. Masalah-masalah pasien inilah yang menghambat tercapainya kesehatan yang optimal, yang penyelesaiannya berada dalam kompetensi tenaga keperawatan.
- Masalah pasien tidak hanya terkait dengan cedera atau penyakit, tetapi juga dengan proses perawatan, situasi di bangsal, ketidakpercayaan terhadap tenaga medis, keluarga atau hubungan profesional.
- Diagnosa keperawatan dapat berubah setiap hari bahkan sepanjang hari. Diagnosa keperawatan berbeda dengan diagnosis medis. Dokter menentukan penyebabnya, menguraikan rencana dan meresepkan pengobatan, dan staf perawat membantu pasien beradaptasi dan hidup dengan penyakit kronis.
- Masalah pasien dibagi menjadi masalah yang ada dan masalah potensial berdasarkan waktu terjadinya. Yang sudah ada sedang berlangsung saat ini. Potensi timbulnya penyakit tersebut harus diantisipasi dan dicegah melalui upaya tenaga medis.
- Dengan latar belakang satu penyakit, seorang pasien mungkin mengalami beberapa masalah dan beberapa diagnosa keperawatan dapat dirumuskan.
- Staf perawat harus ingat bahwa jika tidak ada gangguan fisik yang mendesak, ancaman terhadap kesehatan dan kehidupan pasien dapat berupa pelanggaran terhadap kepuasan kebutuhan psikologis, sosial, spiritualnya.
- Diagnosa keperawatan diklasifikasikan menurut kepentingannya menjadi primer, menengah dan sekunder. Bila memungkinkan, pasien harus dilibatkan dalam menetapkan diagnosis prioritas. Bila kondisi atau usianya tidak memungkinkan untuk berperan aktif dalam proses keperawatan, sebaiknya kerabat atau orang terdekat dilibatkan dalam menetapkan prioritas.
- Saat merumuskan diagnosa keperawatan, disarankan untuk menunjukkan penyebab yang menyebabkan masalah tersebut. Tindakan staf perawat terutama harus ditujukan untuk menghilangkan penyebab-penyebab ini.
- Diagnosa keperawatan harus dicatat dalam NIB, dalam rencana asuhan keperawatan.
Dasar-dasar keperawatan: buku teks. - M. : GEOTAR-Media, 2008. Ostrovskaya I.V., Shirokova N.V.
Segera setelah perawat mulai menganalisis data yang diperoleh selama pemeriksaan, tahap kedua dari proses keperawatan dimulai - mengidentifikasi masalah pasien dan merumuskan diagnosis keperawatan.
Masalah pasien- Ini adalah masalah yang ada pada pasien dan menghalanginya untuk mencapai keadaan kesehatan yang optimal dalam situasi tertentu, termasuk keadaan sakit dan proses kematian. Pada tahap ini, penilaian klinis perawat dirumuskan, yang menggambarkan sifat respons pasien saat ini atau yang mungkin terjadi terhadap penyakit.
Tujuan diagnosa keperawatan adalah perkembangannya rencana individu perawatan pasien agar pasien dan keluarganya dapat beradaptasi dengan perubahan yang timbul akibat gangguan kesehatan. Pada awal tahap ini, perawat mengidentifikasi kebutuhan yang kepuasannya terganggu pada pasien ini. Pelanggaran kebutuhan menimbulkan masalah bagi pasien.
Berdasarkan sifat reaksi pasien terhadap penyakit dan kondisinya, diagnosis keperawatan dibedakan:
1) fisiologis , misalnya nutrisi yang tidak mencukupi atau berlebihan, inkontinensia urin;
2) psikologis , misalnya kecemasan terhadap kondisi seseorang, kurangnya komunikasi, waktu luang atau dukungan keluarga;
3) rohani, permasalahan yang berkaitan dengan pemikiran seseorang tentang nilai-nilai hidupnya, agamanya, pencarian makna hidup dan mati;
4) sosial , isolasi sosial, situasi konflik dalam masalah keluarga, keuangan atau rumah tangga yang berhubungan dengan menjadi cacat, perubahan tempat tinggal.
Tergantung pada waktunya, masalah dibagi menjadi yang ada Dan potensi . Permasalahan yang ada sedang terjadi pada saat ini, yaitu permasalahan “di sini dan saat ini”. Misalnya sakit kepala, kurang nafsu makan, pusing, takut, cemas, kurang perawatan diri, dan sebagainya. Potensi masalah tidak ada saat ini, namun bisa muncul sewaktu-waktu. Terjadinya permasalahan tersebut harus diantisipasi dan dicegah melalui upaya tenaga medis. Misalnya risiko aspirasi muntahan, risiko infeksi terkait pembedahan dan penurunan imunitas, risiko timbulnya luka baring, dan lain-lain.
Biasanya, beberapa masalah dicatat pada pasien secara bersamaan, sehingga masalah yang ada dan potensi masalah dapat dibagi menjadi prioritas- hal-hal yang paling penting bagi kehidupan pasien dan memerlukan keputusan prioritas, dan minor- keputusan yang mungkin tertunda.
Prioritasnya adalah:
1) kondisi darurat;
2) masalah yang paling menyakitkan bagi pasien;
3) masalah yang dapat memperburuk kondisi pasien atau berkembangnya komplikasi;
4) permasalahan yang penyelesaiannya mengarah pada penyelesaian permasalahan lain yang ada secara simultan;
5) masalah yang membatasi kemampuan pasien dalam perawatan diri.
Diagnosa keperawatan prioritas harus sedikit (tidak lebih dari 2-3).
Diagnosis dirancang untuk mengetahui masalah yang dialami pasien dan faktor yang berkontribusi atau menyebabkan masalah tersebut.
Setelah informasi dikumpulkan, informasi tersebut harus dianalisis untuk menentukan kebutuhan perawatan pasien yang belum terpenuhi, baik yang nyata maupun yang tersembunyi. Penting untuk menentukan kemampuan pasien dalam memberikan perawatan mandiri, perawatan di rumah, atau kebutuhan intervensi keperawatan. Untuk itu perawat memerlukan kadar tertentu pengetahuan profesional, kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan.
Diagnosa keperawatan- ini adalah penilaian klinis perawat, yang menggambarkan sifat respons pasien saat ini atau yang mungkin terjadi terhadap penyakit dan kondisi (masalahnya), yang menunjukkan alasan reaksi tersebut, dan yang dapat dicegah atau diatasi oleh perawat secara mandiri.
Masalah prioritas : sakit kepala di daerah oksipital.
Diagnosa keperawatan: sakit kepala di daerah oksipital karena tekanan darah tinggi.
Tujuan jangka pendek: Sakit kepala pasien akan berkurang setelah 4 hari pengobatan.
Tujuan jangka panjang: Pasien akan bebas sakit kepala pada saat keluar dari rumah sakit.
| Rencana | Motivasi |
| Intervensi mandiri 1. Menciptakan kedamaian fisik dan mental. | Untuk mengurangi efek iritasi pada sistem saraf pusat |
| 2. Berikan diet standar versi dasar dengan batas garam hingga 5 g/hari. | Untuk menurunkan tekanan darah |
| 3. Berikan posisi yang lebih tinggi di tempat tidur. | Untuk mengurangi aliran darah ke otak dan jantung. |
| 4. Melakukan percakapan dengan pasien: tentang menghilangkan faktor risiko ( kegemukan, diet, eliminasi kebiasaan buruk), tentang pentingnya rutin mengonsumsi obat antihipertensi dan mengunjungi dokter. | Untuk menormalkan tekanan darah dan mencegah komplikasi. |
| 5. Melatih pasien dan kerabatnya dalam menentukan tekanan darah dan mengenali tanda-tanda awal krisis hipertensi dan berikan terlebih dahulu pertolongan pertama selama krisis hipertensi. | |
| Untuk mendeteksi retensi cairan dalam tubuh. | |
| 7. Berikan akses udara segar dengan mengangin-anginkan ruangan selama 20 menit sebanyak 3 kali sehari. | Untuk memperkaya udara dengan oksigen. |
| 8. Pantau kondisi pasien, penampilan, nilai tekanan darah. | |
| 2. Persiapkan pasien dan temani dia studi instrumental(EKG, EchoCG, pemantauan tekanan darah). | |
| Intervensi Dependen 1. Pastikan asupan obat antihipertensi (diuretik, penghambat ACE, antagonis kalsium, beta-blocker) sesuai resep dokter. | Untuk pengobatan yang efektif. |
Masalah prioritas : retensi cairan (edema, asites).
Diagnosa keperawatan: retensi cairan (edema asites) akibat peningkatan tekanan dalam lingkaran besar peredaran darah
Tujuan jangka pendek: pembengkakan pasien akan berkurang anggota tubuh bagian bawah dan ukuran perut pada akhir minggu.
Tujuan jangka panjang: pasien menunjukkan pengetahuan tentang diet, menghitung keluaran urin harian pada saat keluar dari rumah sakit.
Rencana intervensi keperawatan
| Rencana | Motivasi |
| Intervensi mandiri 1. Berikan versi dasar diet standar dengan pembatasan garam hingga 5 g/hari dan cairan (diuresis harian +400 ml). | Untuk mengurangi pembengkakan. |
| 3. Pastikan pasien ditimbang setiap 3 hari sekali. | Untuk mengontrol pengurangan retensi cairan dalam tubuh. |
| 4. Pantau diuresis harian dan keseimbangan air | Untuk mengontrol dinamika edema. |
| 5. Memberikan akses udara segar dengan memberikan ventilasi ruangan selama 20 menit sebanyak 3 kali sehari. | Untuk memperkaya udara dengan oksigen |
| 6. Memberikan perawatan kulit dan selaput lendir. | Untuk pencegahan luka baring. |
| 7. Melakukan percakapan dengan pasien: tentang perlunya mengikuti pola makan, terus minum obat (glikosida jantung, diuretik, ACE inhibitor). | Untuk mencegah memburuknya kondisi pasien dan terjadinya komplikasi.. |
| 8. Melatih pasien dan kerabatnya dalam menentukan tekanan darah, denyut nadi dan memantau diuresis harian dan keseimbangan air. | Untuk memantau kondisi pasien dan deteksi dini komplikasi. |
| 9. Pantau kondisi pasien, penampilan, denyut nadi, tekanan darah. | Untuk diagnosis dini dan penyediaan perawatan darurat tepat waktu jika terjadi komplikasi. |
| Intervensi Saling Bergantung 1. Persiapkan pasien dan kumpulkan bahan biologis pada tes laboratorium: analisis umum darah, urin, analisis biokimia darah. | Untuk mendiagnosis kondisi pasien |
| Untuk mendiagnosis kondisi pasien. | |
| Intervensi ketergantungan 1. Pastikan asupan obat yang benar dan tepat waktu (diuretik, ACE inhibitor, antagonis kalsium, beta-blocker, glikosida jantung) sesuai resep dokter. | Untuk pengobatan yang efektif. |
| 2. Lakukan terapi oksigen 3 kali sehari selama 30 menit (sesuai anjuran dokter) | Untuk mengurangi hipoksia. |
Masalah prioritas: sesak napas.
Diagnosa keperawatan : sesak nafas akibat peningkatan tekanan pada sirkulasi paru.
Tujuan jangka pendek: Pasien akan mengalami penurunan sesak napas setelah 3 hari pengobatan.
Tujuan jangka panjang: Pasien akan terbebas dari sesak napas pada saat keluar dari rumah sakit.
Rencana intervensi keperawatan
| Rencana | Motivasi |
| Intervensi Mandiri 1. Berikan diet dasar standar dengan garam dibatasi 5 g/hari. dan cairan hingga 1 liter. | Untuk mengurangi sesak napas. |
| 2. Berikan posisi yang tinggi di tempat tidur. | Untuk mengurangi aliran darah ke jantung. |
| 3. Pastikan ruangan sering berventilasi. | Untuk memperkaya udara dengan oksigen, kurangi hipoksia |
| 4. Melakukan perbincangan dengan pasien: tentang nutrisi rasional, pentingnya minum obat secara sistematis dan mengunjungi dokter. | Untuk mencegah perkembangan gagal jantung. |
| 5. Melatih pasien dan kerabatnya dalam menentukan tekanan darah, menghitung denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan mengukur diuresis harian. | Untuk pemantauan dinamis dan pencegahan komplikasi. |
| 6. Pantau diuresis harian dan keseimbangan air. | Untuk memperbaiki keseimbangan air. |
| 7. Pantau kondisi pasien, penampilan, tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan. | Untuk diagnosis dini dan pemberian perawatan darurat tepat waktu jika terjadi komplikasi. |
| Intervensi saling bergantung 1. Mempersiapkan pasien dan mengumpulkan bahan biologis untuk pengujian laboratorium: tes darah umum, tes urine, tes darah biokimia. | Untuk mendiagnosis kondisi pasien |
| 2. Mempersiapkan pasien dan mendampinginya untuk studi instrumental (EKG, EchoCG). | Untuk mendiagnosis kondisi pasien. |
| Intervensi ketergantungan 1. Pastikan asupan obat yang benar dan tepat waktu (diuretik, ACE inhibitor, antagonis kalsium, beta-blocker) sesuai resep dokter. | Untuk pengobatan yang efektif. |
| 2. Lakukan terapi oksigen | Untuk mengurangi hipoksia |
Masalah fisiologis pasien:
· nyeri (termasuk nyeri kronis) lokal, umum, menjalar;
· dehidrasi;
· gangguan rasa;
· gangguan tidur (mengantuk, susah tidur);
· kelemahan;
kelelahan (intoleransi aktivitas fisik);
· gangguan menelan;
· risiko aspirasi;
· gangguan penglihatan;
· kebingungan;
· penurunan kesadaran;
· gangguan memori;
· pelanggaran sensitivitas kulit;
· kondisi patologis kulit;
pelanggaran integritas kulit;
· kerusakan pada mukosa mulut;
· meningkatkan kelenjar getah bening;
· retensi urin;
· sering buang air kecil dan/atau nyeri;
· inkontinensia urin;
· risiko komplikasi kehamilan;
· pelanggaran diagram tubuh (gangguan mobilitas);
· risiko akibat imobilitas;
· gangguan berjalan;
· menurunnya tingkat kebersihan (kurangnya keterampilan menolong diri sendiri);
· Kurangnya perawatan diri dalam mencuci, merawat bagian tubuh, fungsi fisiologis, berpakaian, makan, minum.
Masalah psiko-emosional pasien:
· pelanggaran komunikasi wicara;
· pelanggaran harga diri, termasuk perasaan bersalah;
· pelanggaran identitas pribadi;
· perasaan ditinggalkan;
· rasa jijik terhadap diri sendiri atau orang lain;
· level tinggi kecemasan;
· takut menulari orang yang dicintai;
· hilangnya kendali atas situasi dalam aspek profesional dan aspek lainnya;
· ketidakberdayaan;
· mekanisme yang tidak efektif untuk mengatasi stres (ketakutan, apatis, depresi);
· kehilangan harapan;
· perasaan tidak berdaya;
Kesulitan mengendalikan emosi;
· kurang komunikasi;
· ketidakpercayaan terhadap tenaga medis;
· takut akan kematian;
· perasaan malu palsu;
· ketergantungan pada kerabat, petugas kesehatan dan orang lain;
· penolakan penyakit;
· ketidakpatuhan terhadap persyaratan rezim;
Kekhawatiran yang berlebihan terhadap diri sendiri kesehatan fisik;
Kekhawatiran berlebihan terhadap penampilan seseorang;
· risiko melukai diri sendiri;
· Reaksi terhadap perubahan lingkungan.
Masalah sosial dan sehari-hari pasien:
· isolasi sosial;
· pembatasan hak (saat ini dan potensial);
· pelanggaran komunikasi keluarga, termasuk penolakan keluarga terhadap pasien (pelanggaran model hubungan keluarga);
· kesulitan keuangan, termasuk kebutuhan biaya tambahan yang signifikan;
risiko tinggi menulari orang lain;
· pelanggaran komunikasi sosial.
Segala informasi tentang pasien harus disampaikan kepada dokter yang memberikan bantuan kepada pasien, termasuk bantuan psikologis.
Perawat melakukan intervensi, yang dicatatnya dalam bagan asuhan keperawatan. Peta proses keperawatan dapat disimpan di meja samping tempat tidur pasien, di dalamnya pasien sendiri atau orang yang merawatnya dapat menuliskan permasalahannya, yang didiskusikannya dengan saudara perempuannya. Perawat hendaknya menuliskan masalah pasien dalam bahasanya agar lebih mudah mendiskusikannya dengannya di kemudian hari.
Misalnya, wanita yang lebih tua didiagnosis menderita brucellosis kronis, arthrosis - radang sendi sendi bahu, dia terus-menerus menangis. Ternyata yang membuatnya khawatir hingga menitikkan air mata bukanlah hal itu sakit fisik pada persendian, seberapa besar ketidakmungkinannya karena terbatasnya pergerakan dalam tangan kanan berdoa kepada Tuhan. Perawat menulis: “Tidak dapat membuat tanda salib karena nyeri dan terbatasnya pergerakan di sebelah kanan sendi bahu“dan menentukan kebutuhan-kebutuhan wanita yang dilanggar: nyeri kronis pada bahu kanan, keterbatasan gerak, perasaan tidak berdaya, perasaan bersalah karena ketidakmampuan untuk menuruti upacara keagamaan sesuai dengan iman Ortodoks.
Peta proses keperawatan diedarkan secara melingkar dari satu perawat jaga ke perawat lain (bangsal, jaga), dan setiap perawat yang mulai bekerja kembali berhubungan dengan proses keperawatan dan mendiskusikan dengan pasien dinamika permasalahannya, yang mana sudah direkam oleh kakak sebelumnya. Dan setiap perawat, menetapkan urutan intervensi keperawatan dan mendistribusikannya secara rasional waktu kerja, selain semua masalah pasien yang sebenarnya, tuliskan masalah prioritasnya, yang tidak boleh lebih dari dua atau tiga.
Prioritas dapat berupa permasalahan nyata dan potensial.
Masalah prioritas meliputi 1) semua kondisi darurat, misalnya delirium pada pasien gagal hati akut, yang memperumit perjalanan penyakit virus hepatitis DI DALAM; 2) masalah yang paling menyakitkan bagi pasien saat ini, misalnya diare berulang akibat salmonellosis; 3) permasalahan yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi dan perburukan kondisi pasien, misalnya risiko terjadinya perforasi usus pada pasien demam tifoid; 4) masalah, yang solusinya mengarah pada penyelesaian sejumlah masalah lain, misalnya, mengurangi rasa takut akan kolonoskopi usus yang akan datang, meningkatkan suasana hati dan tidur pasien; 5) masalah yang membatasi kemampuan pasien dalam perawatan diri.
§ 5. Tahap perencanaan perawatan pasien menular
Rencana asuhan keperawatan adalah daftar rinci kegiatan profesional perawat yang diperlukan untuk mencapai tujuan keperawatan.
Perencanaan asuhan keperawatan perlu dilakukan bersama-sama dengan pasien, yang harus menyetujui semua rencana kegiatan yang diusulkan oleh perawat, yang harus dapat dimengerti olehnya. Perawat menyiapkan pasien untuk keberhasilan pemulihan. Dia menjelaskan kepadanya perlunya menetapkan tujuan intervensi keperawatan dan, bersama dengannya, menentukan cara untuk mencapainya.
Target– ini adalah hal spesifik yang diharapkan hasil positif intervensi keperawatan untuk setiap masalah pasien yang teridentifikasi. Tujuannya harus spesifik dan realistis. Harus dirumuskan sedemikian rupa sehingga dapat dimengerti oleh pasien dan kerabatnya.
Pertama, perawat, dengan partisipasi pasien atau kerabatnya yang terlibat dalam merawat pasien yang sangat menular, menentukan prioritas pemecahan masalah yang teridentifikasi. Ini menentukan kerangka waktu untuk mencapai tujuan. Berdasarkan jangka waktu pencapaiannya, dibedakan antara tujuan jangka pendek (kurang dari seminggu) dan tujuan jangka panjang (minggu, bulan).
Masing-masing tujuan asuhan keperawatan memuat 1) pelaksanaan atau tindakan, 2) ciri-ciri waktu, tempat, jarak, 3) kondisi (dengan bantuan seseorang, sesuatu).
Misalnya, masalah prioritas pasien menular adalah mati lemas. Tujuannya (tindakan) untuk memastikan pasokan oksigen yang cukup ke tubuh pasien sampai fungsi pernafasan pulih (waktu) menggunakan aliran udara dan oksigen cair (kondisi).
Selanjutnya, perawat, berdasarkan standar praktik keperawatan, memilih cara untuk mencapai tujuan dan membenarkannya. Membuat rencana perawatan yang dipersonalisasi mengharuskan perawat untuk fleksibel dalam menerapkan standar perawatan dalam praktik. Dia dapat melengkapi rencana tersebut dengan tindakan yang tidak diatur oleh standar jika dia mengemukakan sudut pandangnya dengan benar.
Sebagai hasil dari rencana tersebut, peta proses keperawatan dibuat.
Tanggal ditambahkan: 19-05-2015 | Dilihat: 5352 | pelanggaran hak cipta
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 31 | | | | | | | | | | | | | | |
Pada langkah kedua proses keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah pasien. Tahap ini bisa juga disebut
diagnosa keperawatan terhadap kondisi pasien. Julukan ini merumuskan penilaian klinis perawat, yang menggambarkan sifat respons pasien yang ada atau potensial terhadap penyakit dan kondisinya dengan indikasi yang diinginkan. kemungkinan penyebab reaksi seperti itu. Reaksi ini mungkin karena penyakit, perubahan lingkungan, tindakan terapeutik, kondisi kehidupan, perubahan pola perilaku dinamis pasien, keadaan pribadi.
Konsep “diagnosis keperawatan” pertama kali muncul di Amerika Serikat pada pertengahan tahun 1950an. Ini secara resmi diadopsi dan disahkan pada tahun 1973. Daftar diagnosis perawat diberikan dalam literatur referensi. Dia harus membenarkan setiap diagnosis sehubungan dengan pasien tertentu.
Tujuan pengkajian keperawatan adalah untuk mengembangkan rencana perawatan individual sehingga pasien dan keluarga dapat beradaptasi terhadap perubahan yang disebabkan oleh masalah kesehatan. Pada awal tahap ini, perawat mengidentifikasi kebutuhan yang kepuasannya terganggu pada pasien ini. Pelanggaran kebutuhan menyebabkan pasien mengalami masalah, klasifikasinya ditunjukkan pada Gambar. 8.4.
Semua masalah dibagi menjadi yang sudah ada (nyata, aktual), sudah ada pada saat pemeriksaan, dan potensial (komplikasi), yang kejadiannya dapat dicegah dengan diselenggarakannya asuhan keperawatan yang bermutu.
Sebagai aturan, beberapa masalah terdaftar pada pasien secara bersamaan, sehingga masalah yang ada dan potensi dapat dibagi menjadi prioritas - yang paling signifikan
Masalah
1
Potensi yang Ada
Prioritas Sekunder Prioritas Sekunder
Psikososial Fisiologis
Beras. 8.4. Penentuan masalah pasien (diagnostik keperawatan)
tion)
penting bagi kehidupan pasien dan memerlukan keputusan prioritas, dan keputusan sekunder - yang keputusannya dapat ditunda. Prioritasnya adalah:
Masalah yang paling menyakitkan bagi pasien;
Masalah yang dapat memperburuk kondisi pasien atau berkembangnya komplikasi;
Masalah yang pemecahannya sekaligus menyelesaikan masalah lain yang ada;
Masalah yang membatasi kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
Tergantung pada tingkat kebutuhan yang dilanggar, masalah pasien dibagi menjadi fisiologis, psikologis, sosial dan spiritual. Namun karena kompetensinya, seorang perawat tidak selalu mampu menyelesaikan semua jenis masalah, oleh karena itu dalam prakteknya lazim dibagi menjadi masalah fisiologis dan psikososial.
Masalah fisiologis adalah nyeri, kegagalan pernafasan, risiko tinggi mati lemas, gagal jantung, penurunan pertukaran gas, hipertermia (tubuh terlalu panas), termoregulasi yang tidak efektif, gangguan (gangguan) pada diagram tubuh, sembelit kronis, diare, gangguan integritas jaringan, pembersihan yang tidak memadai saluran pernafasan, berkurangnya mobilitas fisik, risiko pelanggaran integritas kulit, risiko infeksi jaringan, perubahan sensorik (pendengaran, pengecapan, otot-artikular, penciuman, sentuhan, visual).
Masalah psikologi mungkin ada kurangnya pengetahuan (tentang penyakit, cara yang sehat kehidupan, dll), rasa takut, cemas, gelisah, apatis, depresi, sulit mengontrol emosi, kurang dukungan keluarga, komunikasi, ketidakpercayaan terhadap tenaga medis, kurang perhatian pada janin, takut mati, perasaan malu palsu, salah rasa bersalah di hadapan orang yang dicintai karena penyakitnya, kurangnya sensasi eksternal, ketidakberdayaan, keputusasaan. Masalah sosial memanifestasikan dirinya dalam isolasi sosial, kekhawatiran mengenai situasi keuangan sehubungan dengan menjadi penyandang disabilitas, kurangnya waktu luang, dan kekhawatiran mengenai masa depan seseorang (pekerjaan, penempatan).
Adanya permasalahan yang ada pada pasien turut berkontribusi terhadap munculnya permasalahan potensial, sehingga mengharuskan perawat untuk selalu memantau pasien dan melakukan tindakan keperawatan yang berkualitas untuk mencegahnya. Potensi masalah meliputi risiko:
Terjadinya luka baring, pneumonia hipostatik, perkembangan kontraktur pada pasien yang tidak bergerak;
Pelanggaran sirkulasi otak dengan tekanan darah tinggi;
Jatuh dan cedera pada pasien dengan pusing;
Terjadinya luka bakar saat mandi higienis pada pasien dengan gangguan sensitivitas;
Memburuknya kondisi akibat penggunaan obat yang tidak tepat;
Perkembangan dehidrasi pada pasien dengan muntah atau sering
bangku longgar.
Setelah melakukan pemeriksaan, mengidentifikasi masalah pasien dan menentukan prioritas, perawat melanjutkan ke tahap ketiga dari proses keperawatan - perencanaan asuhan keperawatan.
Merencanakan intervensi keperawatan
Pada proses keperawatan tahap ketiga, perawat menyusun rencana asuhan keperawatan pasien dengan motivasi atas tindakannya. Model umum dari rencana perawatan disajikan pada Gambar. 8.5.
Rencana asuhan keperawatan adalah daftar rinci tindakan spesifik perawat yang diperlukan untuk mencapai tujuan keperawatan. Perencanaan asuhan keperawatan dilakukan dengan partisipasi wajib sabar. Langkah-langkah dalam rencana tersebut harus jelas bagi pasien, dan dia harus menyetujuinya. Pertama, perawat menentukan tujuan intervensi dan prioritasnya.
Membuat rencana asuhan keperawatan
prioritas untuk memecahkan masalah yang teridentifikasi
Menetapkan tujuan:
1) jangka pendek;
2) jangka panjang
Memilih cara untuk menyelesaikan suatu tujuan
Pembenaran metode untuk mencapai tujuan
Instruksi perawatan tertulis
Beras. 8.5. Menetapkan tujuan dan merencanakan intervensi keperawatan
Sasaran adalah hasil positif spesifik yang diharapkan dari intervensi keperawatan untuk setiap masalah pasien yang teridentifikasi. Tujuan perawatan tunduk pada persyaratan berikut;
Kekhususan, kesesuaian dengan masalah pasien, misalnya tujuan “pasien akan merasa lebih baik” tidak boleh dirumuskan;
Realitas, pencapaian - tujuan yang tidak realistis tidak boleh diprediksi;
Kerangka waktu untuk mencapai tujuan - ada dua jenis tujuan: jangka pendek (kurang dari 1 minggu) dan jangka panjang (minggu, bulan);
Perumusan kompetensi keperawatan (bukan medis);
Penyajian dalam istilah yang dapat dimengerti oleh pasien, kerabatnya, dan orang lain pekerja medis dan petugas servis.
Rumusan tujuan asuhan keperawatan harus menunjukkan tindakan yang perlu dilakukan, waktu yang diperlukan untuk melakukan tindakan, tempat, jarak, dan kondisi untuk melakukan tindakan. Misalnya, masalah prioritas pasien adalah kesulitan menelan. Tujuannya dalam hal ini adalah untuk memastikan (tindakan) pasokan cairan dan makanan yang cukup ke tubuh pasien sampai fungsi menelan pulih (waktu) dengan bantuan pemeriksaan (kondisi).
Setelah menetapkan tujuan, perawat membuat rencana untuk mencapainya. Dalam melakukan hal ini, ia harus dipandu oleh standar praktik keperawatan yang dirancang untuk bekerja dalam situasi tertentu, dan bukan pada pasien tertentu. Oleh karena itu, ketika membuat rencana perawatan individual, perawat dituntut untuk mampu secara fleksibel menerapkan standar tersebut pada situasi kehidupan nyata. Dia berhak untuk melengkapi rencana tersebut dengan tindakan yang tidak diatur oleh standar jika dia dapat memperdebatkan sudut pandangnya. Ketika rencana dikembangkan, perawat melengkapi bagan proses keperawatan. Anda dapat menggunakan formulir yang ditunjukkan pada tabel. 8.2, yang memungkinkan keseragaman penyelesaian, konsistensi, kontinuitas dan pengendalian mutu pelayanan keperawatan.
