Hiatal yırtıq və reflü ezofagiti. Klinika və diaqnostika

Onun bucağı (W. His, 1863-1934, alman anatomisti)

özofagus və mədənin divarları arasındakı bucaq; G. dəyəri qidanın yemək borusundan keçmə sürətinə təsir göstərir.

1. Kiçik tibb ensiklopediyası. - M .: Tibb ensiklopediyası. 1991-96 2. Birinci tibbi yardım. - M.: Böyük Rus Ensiklopediyası. 1994 3. Ensiklopedik lüğət tibbi terminlər. - M.: Sovet Ensiklopediyası. - 1982-1984-cü illər.

Digər lüğətlərdə "Hisa bucağı" nın nə olduğuna baxın:

- (W. His, 1863 1934, Alman anatomist) yemək borusu və mədə divarları arasında bucaq; G. dəyəri qidanın yemək borusundan mədəyə keçmə sürətinə təsir edir... Böyük tibbi lüğət

ÜRƏK- ÜRƏK. Tərkibi: İ. Müqayisəli anatomiya............ 162 II. Anatomiya və histologiya............ 167 III. Müqayisəli fiziologiya....... 183 IV. Fiziologiya................. 188 V. Patofiziologiya................ 207 VI. Fiziologiya, pat......

ELEKTROKARDİOQRAFİYA- ELEKTROKARDİOQRAFİYA, ürək həyəcanlandıqda meydana gələn elektrik hadisələrinin qeydiyyatı. böyük dəyərürəyin vəziyyətinin qiymətləndirilməsində. Elektrofiziologiyanın tarixi Galvaninin məşhur təcrübəsi ilə başlayırsa, sübut edən... Böyük Tibb Ensiklopediyası

I Ürək Ürək (latınca kor, yunanca cardia) nasos funksiyasını yerinə yetirərək qan dövranı sistemində qanın hərəkətini təmin edən içi boş fibromuskulyar orqandır. Anatomiya Ürək yerləşir ön mediastinum(Mediastinum) perikardda...... Tibbi ensiklopediya

I Elektrokardioqrafiya Elektrokardioqrafiya qeydiyyata və təhlilə əsaslanan normal və patoloji şəraitdə ürəyin fəaliyyətinin elektrofizioloji öyrənilməsi üsuludur. elektrik fəaliyyəti miokard ürək boyunca yayılır... Tibbi ensiklopediya

Ürək Qüsurları- ÜRƏK XƏSTƏLİKLƏRİ. Mündəricat: I. Statistika...................430 II. Fərdi formalar P.S. Biküspid qapaq çatışmazlığı. . . 431 Sol mədəciyin ağzının daralması...................................436 Aortanın daralması. ağız... Böyük Tibb Ensiklopediyası

Ürək qüsurları xəstəliklər və ya zədələr nəticəsində ürəyin qapaqlarında və ya septumun qüsurlarında əldə edilmiş üzvi dəyişikliklərdir. Ürək qüsurları ilə bağlı ürəkdaxili hemodinamikanın pozulması patoloji vəziyyətləri əmələ gətirir... ... Tibbi ensiklopediya

I Miokardit Miokardit (miokardit; yunan + mios əzələsi + kardiya ürək + itis) əsas və aparıcı xarakterik xüsusiyyəti iltihab olan miokard zədələnmələrinin müxtəlif etiologiyalı və patogenezinin böyük qrupunu birləşdirən termindir. Orta ...... Tibbi ensiklopediya

Sağlam insanlarda qastroezofagial reflü əsasən gün ərzində yeməkdən sonra (yeməkdən sonra), yeməklər arasında (interprandial) və daha az tez-tez gecə baş verə bilər. üfüqi mövqe), lakin bu hallarda özofagus pH monitorinqinin ümumi vaxtının 5%-dən çoxu olmayan müddətdə özofagusdaxili pH 4.0-dan aşağı düşür.

Sağlam könüllülərdə gün ərzində intraesophageal pH monitorinqinin nəticələri göstərdi ki, qastroezofageal reflü epizodları 50 saniyədən çox olmayaraq baş verir. ümumi müddəti 1 saatdan çox deyil normal şəraitözofagusun aşağı üçdə birində pH 6.0-dır. Qastroezofageal reflüks zamanı mədə turşusu qida borusuna daxil olduqda pH ya 4,0-a qədər azalır, ya da öd və mədəaltı vəzi şirəsi ilə qarışmış duodenal məzmun qida borusuna daxil olduqda 7,0-ə qədər yüksəlir.

Normalda, özofagusun selikli qişasının (MU) zədələnməsinin qarşısını almaq üçün aşağıdakı qoruyucu mexanizmlər işə salınır:

1. Antireflüks maneə funksiyası qastroezofageal birləşmə və aşağı özofagus sfinkteri.
2. Özofagusun təmizlənməsi (təmizləmə).
3. Özofagus mukozasının müqaviməti.
4. Mədə tərkibinin vaxtında çıxarılması.
5. Mədənin turşu əmələ gətirən funksiyasına nəzarət.

İlk üç mexanizmin koordinasiyasında pozuntular var ən yüksək dəyər reflü xəstəliyinin inkişafında.

Antireflüks baryerinin funksiyasının azalmasının ən ümumi səbəbləri bunlardır:

1. Yırtıqlar fasilə diafraqma (reflüks ezofagitli xəstələrin 94% -dən çoxunda hiatal yırtıq var).
2. Spontan relaksasiyaların (istirahətlərin) artması.
3. Aşağı özofagus sfinkterində təzyiqin azalması.

Antireflüks mexanizminin fəaliyyəti aşağıdakı amillərlə təmin edilir:

• özofagusun qarın hissəsinin uzunluğu;
• onun bucağı (özofagusun mədəyə daxil olduğu kəskin bucaq; normal olaraq ölçüləri insanın konstitusiyasından asılı olaraq 20 ilə 90 dərəcə arasında dəyişir);
• diafraqmanın ayaqları;
• Kardiyanın selikli rozetindən əmələ gələn Qubarev qatı.

Diafraqmanın özofagus açılışında özofagusun fiksasiyasında mühüm yer Morozov-Savvin ligamenti (diafraqma-qida borusu ligamenti) tərəfindən işğal edilir. O, udma, öskürək və qusma zamanı özofagusun hərəkətinə imkan verərək, kardiyanın yuxarıya doğru çəkilməsinə müqavimət göstərir. Periton da özofagusun fiksasiyasına kömək edir: sağda, özofagusun qarın hissəsi qaraciyərin ligamentini təşkil edən iki peritoneal təbəqə ilə, arxada isə peritonun mədə-pankreatik qatı tərəfindən tutulur. Paraezofageal yağ toxuması, mədənin qaz qabarcığı və qaraciyərin sol lobu da özofagusun fiksasiyasına kömək edir. Diafraqmanın özofagus açılışı nahiyəsində əzələ liflərinin və ilk növbədə yaşla və ya digər səbəblərdən yaranan Morozov-Savvin bağlarının atrofiyası diafraqmanın özofagus açılışının genişlənməsinə, “yırtıq deşiyinin” əmələ gəlməsi, qida borusunun hərəkətliliyinin artması və hiatal yırtığın inkişafına şərait yaradır.

Hiatal yırtıq (HH) qarın yemək borusunun, kardiyanın, mədənin yuxarı hissəsinin və bəzən də bağırsaq ilgəyinin diafraqmanın yemək borusu deşiyindən döş qəfəsinə (posterior mediastinum) yerdəyişməsi ilə əlaqəli xroniki təkrarlanan xəstəlikdir. Hiatal yırtığın ilk təsvirləri fransız cərrah Pare Ambroise (1579) və italyan anatomisti G. Morgagniyə (1769) aiddir. Hiatal yırtıqların aşkarlanma tezliyi 3%-dən 33%-ə qədər, qocalıqda isə 50%-ə qədərdir. Hiatal yırtıqlar bütün hiatal yırtıqların 98%-ni təşkil edir. Qeyd etmək lazımdır ki, xəstələrin 50% -ində heç bir klinik təzahür yaratmır və buna görə də diaqnoz qoyulmur.

Vurğulayın anadangəlmə yırtıqlar formalaşması əzələlərin və diafraqmanın açılışlarının qeyri-bərabər inkişafı, mədənin qarın boşluğuna natamam enməsi, hava-bağırsaq kisələrinin obliterasiyası, zəiflik ilə əlaqələndirilir. birləşdirici toxuma diafraqmanın özofagus və aorta açılışlarında. Yetkinlərdə hiatal yırtıqların əksəriyyəti əldə edilir və müxtəlif amillərin birgə təsiri nəticəsində əmələ gəlir ki, bunlardan da əsas rol birləşdirici toxuma strukturlarının zəifliyi və diafraqmanın özofagus açılışını təşkil edən əzələ liflərinin atrofiyası oynayır. , həzm sisteminin diskineziyalarında və qida borusunun xəstəliklərində qarın içi təzyiqin artması və qida borusunun yuxarıya doğru çəkilməsi.

N. Bellmann və başqalarının fikrincə. (1972), hiatal yırtıqdır ümumi bir simptomümumiləşdirilmiş birləşdirici toxuma zəifliyi (kiçik kollagenoz). Güman edilir ki, patogenez askorbin turşusunun qeyri-kafi udulması və kollagenin sintezinin pozulması ilə bağlıdır. Göstərən müşahidələr tez-tez birləşmələr Digər lokalizasiyanın yırtıqları ilə yırtıq: qasıq, göbək, qarın ağ xətti, varikoz damarları alt əzalar, mədə-bağırsaq traktının divertikulozu, bu fərziyyəni təsdiqləyin.

Qarın içi təzyiqin artması açıq şəkildə meteorizm, davamlı qəbizlik, hamiləlik, xüsusilə təkrarlanan, sarsılmaz qusma, şiddətli və davamlı öskürək ilə müşahidə olunur (məlumdur ki, xroniki obstruktiv bronxiti olan xəstələrin 50% -i uzun müddətdir. hiatal yırtıq), astsit, əgər qarın boşluğu ağır dərəcədə piylənmə ilə böyük şişlər. Yırtıqlar tez-tez ağır fiziki gücdən sonra, xüsusən də təlim keçməmiş şəxslərdə əmələ gəlir. Yırtıq inkişafının bu mexanizmi gənclərdə müşahidə olunur. Həmçinin, yırtıq əmələ gəlməsinin patogenezində bəzi müəlliflər travma və qarın cərrahiyyəsinə, xüsusən də mədə rezeksiyasına əhəmiyyət verirlər.

Özofagusun funksional pozğunluqları (diskineziya) tez-tez mədə və onikibarmaq bağırsağın peptik xoraları, xroniki xolesistit, xroniki pankreatit və həzm sisteminin digər xəstəlikləri. Özofagusun hipermotor diskineziyası ilə onun uzunlamasına daralmaları özofagusun yuxarıya doğru çəkilməsinə səbəb olur və hiatal yırtığın inkişafına kömək edir. Castena triadası (HH, xroniki xolesistit, onikibarmaq bağırsağın xorası) və Sent triadası (HH, xroniki xolesistit, kolon divertikulozu) məlumdur. A.L. Grebenev xroniki xolesistit və müəyyən etdi xolelitiaz 12% hallarda hiatal yırtıq, 23% isə onikibarmaq bağırsağın xorası olan xəstələr arasında.

Hiatal yırtığın vahid təsnifatı yoxdur. Əsaslanan təsnifata görə anatomik xüsusiyyətlər Yırtıq, sürüşmə (oxlu, eksenel) yırtıqdır, yemək borusunun qarın hissəsinin, mədənin kardiyasının və fundusunun diafraqmanın genişlənmiş yemək borusu açılışı vasitəsilə sinə boşluğuna sərbəst şəkildə nüfuz etməsi və geri qayıtması ilə xarakterizə olunur. qarın boşluğu. Həm də yemək borusunun və kardiyanın terminal hissəsi diafraqmanın altında qaldığı və mədənin fundusunun bir hissəsi sinə boşluğuna nüfuz etdiyi və torakal yemək borusunun yanında yerləşdiyi paraesophageal. Yırtıqların qarışıq variantı ilə axial və paraezofagial yırtıqların birləşməsi müşahidə olunur.

Radioloji təzahürlərə görə, mədənin sinə boşluğuna prolaps (hadisə) ölçüsündən asılı olaraq I.L. Tager və A.A. Lipko (1965), hiatal yırtığın üç dərəcəsi var.

I mərhələdə hiatal yırtıq zamanı qarın yemək borusu döş qəfəsində diafraqmadan yuxarı, kardiya diafraqma səviyyəsində, mədə isə diafraqmanın altında yuxarı qalxır. Qarın seqmentinin həddindən artıq yerdəyişməsi ilkin yırtıq hesab olunur (şaquli yerdəyişmə normal olaraq 3-4 sm-dən çox deyil). II mərhələdə hiatal yırtıqda vestibül və kardiya diafraqmanın altında yerləşir və diafraqma açılışında mədə mukozasının qıvrımları görünür. Hiatal yırtıq ilə III dərəcə yemək borusu və kardiyanın qarın seqmenti ilə birlikdə mədənin bir hissəsi (bədən, antrum) da döş boşluğuna düşür.

görə klinik təsnifatlar Yırtıqlar (V.X. Vasilenko və A.L. Qrebenev, 1978, B.V.Petrovski və N.N. Kanşin, 1962) sabit və sabit olmayan yırtıqları fərqləndirirlər. N.N.-ə görə. Kanshina, yırtıqların mediastendə fiksasiyası yapışqan prosesdən deyil, mənfi intratorasik təzyiqdən qaynaqlanır. Hiatal yırtığın fiksasiyası və ölçüsü tərs əlaqədədir - yırtıq nə qədər kiçik olarsa, onun hərəkətliliyi və böyüməyə meyli bir o qədər çox olar və əksinə, yırtıq nə qədər böyük olarsa, bir o qədər tez-tez sabit və sabit ölçüdə olur. Yırtıqları təşkil edən orqanlara görə bölünür yırtıq kisəsi(qida borusu, ürək, fundal, antral, subtotal və ümumi mədə, bağırsaq, omental), anadangəlmə qısa yemək borusu (torakal mədə) təcrid olunur. Bundan əlavə, yırtığın olması nəticəsində yaranan ağırlaşmalardan asılı olaraq yırtıqların təsnifatı var, ilk yeri reflü ezofagitidir. Yırtıq reflüks ezofagitinə səbəb olduqda, ikincisi isə dartma mexanizminə görə yırtığın artmasına, həmçinin çapıq-iltihab prosesi nəticəsində özofagusun qısalmasına kömək etdikdə pis bir dairə yaranır.

Kardiyanın bağlanma mexanizmində əsas rolu aşağı özofagus sfinkteri (LES) oynayır. LES, qida borusunun mədənin kardiyası ilə qovşağında yerləşən, 3-4 sm uzunluğunda, spesifik muxtariyyəti olan hamar əzələ qalınlaşmasıdır. motor fəaliyyəti, öz innervasiyası, qan tədarükü. Bu xüsusiyyətlər aşağı özofagus sfinkterini ayrıca morfofunksional formalaşma kimi fərqləndirməyə imkan verir. Aşağı özofagus sfinkterinin rahatlaması vagus siniri tərəfindən preqanglionik xolinergik liflər və postqanglionik qeyri-xolinergik və qeyri-adrenerjik sinir lifləri vasitəsilə stimullaşdırılır. Simpatik impulslar aşağı özofagus sfinkterinin tonunu artırır. Bundan əlavə, aşağı özofagus sfinkterinin hamar əzələlərinin miyogenik xüsusiyyətləri müxtəlif humoral amillərdən təsirlənir: qastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, prostaglandin F 2 a alfa-adrenergik agonistlər, beta-blokerlər - tonus artırır. aşağı özofagus sfinkteri və sekretin, qlükaqon, xolesistokinin, neyrotenzin, mədə inhibitor polipeptid, progesteron, prostaqlandin, alfa-blokerlər, beta-aqonistlər, dopamin - aşağı özofagus sfinkterinin tonunu azaldır. İstirahətdə yemək borusunun əzələ lifləri tonik daralma vəziyyətindədir, buna görə də sağlam bir insanda istirahət şəraitində yemək borusu bağlanır, aşağı özofagus sfinkterində 10 ilə 30 mm Hg təzyiq yaranır. Art. (nəfəs alma mərhələsindən asılı olaraq). Aşağı özofagus sfinkterinin minimum təzyiqi yeməkdən sonra müəyyən edilir, maksimum gecə. Yutma hərəkətləri zamanı aşağı özofagus sfinkterinin əzələ tonusu azalır və qida mədəyə keçdikdən sonra özofagusun aşağı hissəsinin lümeni bağlanır. GERD ilə aşağı özofagus sfinkterinin hipotenziyası və ya hətta atoniyası baş verir, aşağı özofagus sfinkterində təzyiq nadir hallarda 10 mmHg-ə çatır; Art.

Aşağı özofagus sfinkterinin spontan (və ya keçici) relaksasiyasının patofizyoloji mexanizmləri hələ tam başa düşülməyib. Bəlkə də bu, xolinergik təsirin pozulmasından və ya azot oksidinin inhibitor təsirinin artmasından asılıdır. Normalda aşağı özofagus sfinkterinin rahatlaması 5-30 s davam edir. GERD olan xəstələrin əksəriyyətində adekvat şəkildə idarə olunmayan aşağı özofagus sfinkterinin təkrarlanan spontan relaksiyası epizodları müşahidə olunur. Aşağı özofagus sfinkterinin müvəqqəti boşalmaları natamam udma və şişkinliyə cavab ola bilər, buna görə də yeməkdən sonra tez-tez reflü epizodları baş verir.

Aşağı özofagus sfinkterinin boşalmaları udma ilə əlaqəli ola bilər, bu, reflü epizodlarının 5-10% -ində müşahidə olunur, onların səbəbi özofagus peristaltikasının pozulmasıdır. Qeyd etmək lazımdır ki, müasir prokinetiklər aşağı özofagus sfinkterinin relaksiyası epizodlarının sayını azaltmaq üçün kifayət qədər təsirli deyil. Gələcəkdə biz hələ də aşağı özofagus sfinkterinin funksiyasını tənzimləyən mexanizmləri deşifrə etməli və onları həyata keçirməliyik. klinik praktika yeni prokinetik dərmanlar.

Aşağı özofagus sfinkterinin daha tez-tez spontan relaksasiya (relaksasiya) epizodlarına səbəb olan səbəblər:

• özofagus peristaltikasının pozulması (qida borusu diskinezi), özofagus bucağının hamarlanmasına səbəb olur, üzərində təzyiqin azalması alt hissəsi sinə içində özofagus. Bu, tez-tez kömək edir nevrotik vəziyyət xəstə və ya sistemli skleroderma, diafraqma yırtığı kimi xəstəliklər;
• tələsik, sürətli və bol yeməklər, bu müddət ərzində çox miqdarda hava udulur, bu da mədədaxili təzyiqin artmasına, aşağı özofagus sfinkterinin rahatlaşmasına (müqavimətini aradan qaldırmağa) və mədə məzmununun özofagusa geri axınına səbəb olur;
• veteorizm;
• mədə xorası (xüsusilə onikibarmaq bağırsaqda xoranın lokalizasiyası ilə), xəstələrin 1/2-də qastroezofageal reflü müşahidə olunur;
• hər hansı bir etiologiyanın duodenostazı;
• yağlı ət, odadavamlı yağlar (donuz yağı), un məmulatları (makaron, əriştə, kərə yağı peçenye, çörək), ədviyyatlı ədviyyatlar, qızardılmış qidaların həddindən artıq istehlakı (bu növ qidalar mədədə qida kütlələrinin uzun müddət saxlanmasına və qarın boşluğunun artmasına kömək edir. təzyiq).

Bu amillər mədə və ya onikibarmaq bağırsağın aqressiv faktorları - xlorid turşusu, pepsin, öd turşularını ehtiva edən reflükslərə səbəb olur, bu da özofagusun selikli qişasının zədələnməsinə səbəb olur. Bu cür zədələnmə reflüksatın qida borusunun selikli qişası ilə kifayət qədər uzun müddət (gündə 1 saatdan çox) təması, həmçinin qoruyucu mexanizmlərin qeyri-kafi işləməsi ilə inkişaf edir.

GERD patogenezində ikinci amil, kimyəvi maddədən ibarət olan özofagusun təmizlənməsinin azalmasıdır - tüpürcəkdə bikarbonatların miqdarının azalması və tüpürcək istehsalının azalması və həcmli - ikincil peristaltikanın inhibə edilməsi. və döş qəfəsinin özofagus divarının tonunun azalması.

Qida borusu davamlı olaraq tüpürcəyi udmaqla, qida və mayeləri qəbul etməklə, qida borusunun selikli qişasının selikli qişasının selikli qişasından çıxan ifrazatlarla və qravitasiya ilə təmizlənir. GERD ilə mədə tərkibinin aqressiv amillərinin özofagusun selikli qişası ilə uzun müddət təması (təsiri), özofagusun təmizlənməsinin aktivliyinin azalması və onun vaxtının uzanması (normal olaraq orta hesabla 400 s, qastroezofagial reflü xəstəliyi ilə 600) müşahidə olunur. -800 s, yəni demək olar ki, iki dəfə artıb) . Bu, qida borusunun dismotiliyası (qida borusu diskinezi, sistemli skleroderma və digər xəstəliklər) və tüpürcək vəzilərinin disfunksiyası (sağlam insanlarda tüpürcəyin miqdarı və tərkibi yaşlı insanlarda pozulan, qida borusu tüpürcək refleksi ilə tənzimlənir) nəticəsində baş verir. ezofagit ilə). Mərkəzi sinir sisteminin üzvi və funksional xəstəlikləri, endokrin xəstəliklər (diabetes mellitus, zəhərli guatr, hipotiroidizm), skleroderma, Sjögren sindromu, tüpürcək vəzilərinin xəstəlikləri, baş və boyun nahiyəsində şişlərin radiasiya müalicəsi zamanı, antixolinergiklərlə müalicə zamanı.

Özofagus mukozasının müqaviməti ilə müəyyən edilir qoruyucu sistem, üç əsas hissədən ibarətdir:

• musin, qeyri-musin zülalları, bikarbonatlar, prostaglandin E 2, epidermal böyümə faktoru da daxil olmaqla preepitelial qorunma (tüpürcək vəziləri, qida borusunun submukozal selikli qişasının vəziləri);
• epitel mühafizəsi - qida borusunun selikli qişasının normal bərpası, onu struktur (hüceyrə membranları, hüceyrələrarası qovşaq kompleksləri) və funksional (epitelial Na + /H + nəqli, Na + asılı nəqliyyat CI-/HCO3; hüceyrədaxili və hüceyrədənkənar tampon sistemləri; hüceyrələrin çoxalması və diferensiasiyası);
• postepitelial müdafiə (normal qan axını və normal toxuma turşu-əsas balansı).

Yuxarıda göstərilənlərə əsaslanaraq, GERD-nin mədə məzmununun aqressiv amilləri ilə aqressiv amillərin açıq üstünlüyü ilə qoruyucu amillər arasında balanssızlıq olduqda baş verdiyini iddia etmək olar.

Hiatal yırtıq və ya hiatus yırtığı çox yaygın bir vəziyyətdir. Xəstələri düzgün müayinə edən təcrübəli radioloqlar, "mədə" şikayətləri üçün mədə floroskopiyasına məruz qalanların 5-10% -ində bunu tapırlar.

Hiatus yırtığının öyrənilməsinə həsr olunmuş ilk böyük ev işi 1949-cu ildə müdafiə etdiyi radioloq E. M. Kaqanın namizədlik dissertasiyası idi. Uşaqlarda hiatal yırtıqların xüsusiyyətləri S. Ya Doletskinin (1958, 1960) əsərlərində yaxşı işıqlandırılmışdır.

Biz 40-cı illərin sonlarından bu tip diafraqma yırtığı olan xəstələri əməliyyat etməyə başladıq və 1959-cu ildə işçimiz N.N.Kanşinə bu problemi daha ətraflı öyrənməyi tapşırdıq. 1963-cü ildə namizədlik dissertasiyası müdafiə etmiş, hazırda doktorluq dissertasiyasını bitirmişdir. Klinikamızın əməkdaşları qida borusunun qısalması ilə müşayiət olunan hiatal yırtıqların tədqiqi (A.F.Çernousov, 1965) və hiatus yırtığı ilə çətinləşən mədə-bağırsaq yırtıqlarının diaqnostikası (V.M.Arablinski, 1966) mövzusunda da namizədlik dissertasiyaları müdafiə etmişlər.

Bu problemin hərtərəfli öyrənilməsi klinikamıza hiatal yırtıqların diaqnostikası və müalicəsində mühüm təcrübə qazanmağa imkan vermişdir ki, bu da bir sıra əsərlərdə ümumiləşdirilmişdir.

Hiatal yırtıqların nəzərdən keçirilməsinə keçməzdən əvvəl ekzofaqokardial bölgənin bəzi anatomik və fizioloji xüsusiyyətlərini xatırlamaq lazımdır.

Normalda yemək borusu diafraqmanın altındakı mədəyə axır, əvvəlcə xüsusi açılışdan - diafraqmanın bel hissəsinin medial ayaqlarından əmələ gələn özofagus hiatusundan keçir. Qida borusu bu açılışda diafraqmatik kraranı örtən fasyanın davamı olan yemək borusu-frenik pərdə vasitəsilə bərkidilir.

Özofagusun mədə ilə birləşməsi kəskin bir açıda (Hisin bucağı) baş verir, onun zirvəsinə uyğun olaraq selikli qişanın qıvrımları mədənin lümeninə çıxır, ürək qapağı (Qubarev qapağı) rolunu oynayır (Şəkil 2). 123).

Klapana əlavə olaraq, kardiya sahəsində bir sfinkter də var, lakin anatomik olaraq zəif ifadə olunur. Məsələn, pilorik zonada müşahidə olunduğu kimi əzələ dəstələrinin aydın qalınlaşması yoxdur və sfinkterin rolunu özofagusun terminal hissəsinin əzələ qatının dairəvi təbəqəsi oynayır. Qida borusunun son 3-4 sm-i qastroezofageal vestibül (vestibulum gastrooesophageale) və ya fizioloji kardiya adlanır.

Yutma aktı xaricində fizioloji kardiya sahəsindəki əzələ təbəqəsinin dairəvi təbəqəsi orta dərəcədə spastik şəkildə büzülür. Bu daralma, Qubarev qapağının hərəkəti ilə birlikdə mədə məzmununun axmasına mane olur. Udma aktı zamanı özofaqokardial sfinkter refleksiv şəkildə rahatlaşır və kardiya keçə bilir. Sonra sfinkter yenidən daralır, bu da Qubarev qapağının bağlanmasına səbəb olur.

üçün son illər Müəyyən edilmişdir ki, diafraqma (yəni onun özofagus hiatusunun kənarlarını təşkil edən əzələ dəstələri) kardiyanın bağlanmasında iştirak etmir və sonuncunun xarici sfinkteri deyil. İntraperitoneal təzyiqin ölçülməsi ilə müəyyən edilmişdir ki, özofaqokardial sfinkterin daralma qüvvəsi çox əhəmiyyətsizdir, lakin sağlam insanlarda fizioloji ürək bölgəsində artan təzyiq zonası çox aydın şəkildə müəyyən edilir. Fizioloji istirahət vəziyyətində, ən çox yüksək qan təzyiqiözofaqokardial bölgədə görünür və mədə və özofagusda daha aşağı olur; udma hərəkətindən dərhal sonra kardiya refleks olaraq açılır.

Hiatal yırtıqların bir neçə növü var. Bütün sonrakılar üçün əsas olan ilk təsnifat 1926-cı ildə Akerlund tərəfindən təklif edilmişdir. Onları üç növə böldü:

1. qida borusunun anadangəlmə qısalması olan yırtıqlar, paraezofagial yırtıqlar,
2. qalan hiatal yırtıqlar (sonradan sürüşmə yırtıqları adlanır).

Klinikamız aşağıdakı təsnifatı qəbul etmişdir (şək. 124).

Sürüşən hiatal yırtıqlara daha çox rast gəlinir. Onlar yırtıq tərkibinin yuxarı və aşağı hərəkət edə bildiyi üçün deyil, müvafiq femur və sümük növü ilə bənzətməklə belə adlanır. inguinal yırtıqlar. Məsələ ondadır ki arxa divar Mədənin kardiyasının yuxarı hissəsi peritonla örtülmür, bunun nəticəsində kardiya yuxarıya doğru mediastenə doğru yerdəyişdikdə mədə divarının bu hissəsi yırtıq kisəsinin əmələ gəlməsində iştirak edir. Bu əsasda yırtıq sürüşmə kimi təsnif edilir. Sürüşən hiatal yırtıqlara bəzən eksenel yırtıqlar da deyilir, çünki yerdəyişmə yemək borusunun oxu boyunca baş verir.

Paraesophageal yırtıqlarda kardiya diafraqmanın altında sabit qalır və bu və ya digər qarın orqanı özofagusun yanında mediastinuma köçürülür. Buna görə yırtıq paraesophageal, yəni paraesophageal adlanır.

Sürüşən yırtıqlar sabit və ya sabit ola bilər, sonuncu vəziyyətdə, xəstə dik vəziyyətdə olduqda müstəqil şəkildə azalır. Yırtıqlar böyük ölçülər(kardiofundal və nəhəng) həmişə döş qəfəsinin emiş hərəkətinə görə sabitlənir. Yırtıqların fiksasiyası özofagusun qısalması ilə əlaqələndirilir. Sonuncu, embrional inkişafın anormallığından asılı olaraq anadangəlmə ola bilər. Anadangəlmə “qısa yemək borusu” olan xəstələr adətən uşaq cərrahları tərəfindən müşahidə edilir. Yetkinlərdə, əksər hallarda özofagusun qısalması əldə edilir. Aşağıda bu patologiyanın inkişafının səbəbləri üzərində dayanacağıq. Özofagusun qısalması iki dərəcəyə bölünür. Birinci dərəcəni qısaldarkən, kardiya diafraqmadan 4 sm-dən yüksək olmayan bir şəkildə sabitlənir. Daha əhəmiyyətli qısalma II dərəcə kimi təsnif edilir.

Başlıqlar müəyyən növlər hiatal yırtıqlar yırtığın əmələ gəlməsində hansı orqan və ya orqanın bir hissəsinin iştirak etməsindən asılı olaraq verilir. Beləliklə, mədənin kiçik bir bitişik sahəsi olan kardiya mediastinuma yerləşdikdə, ürək hiatal yırtığından danışırıq. Əgər kardiya ilə yanaşı, mədənin göz dibi də yırtıq dəliyindən çıxsa, onda belə yırtığı kardiofundik adlandırırıq. Biz əvvəllər subtotal və total mədə yırtıqlarını ayrıca bir növ - nəhəng yırtıqlar kimi müəyyən etmişdik, lakin kardiofundal yırtıqların daha da artmasının nəticəsi olduğundan onları sürüşmə kimi təsnif etmək daha düzgündür. Beləliklə, yırtığın adı təkcə onun patoloji mahiyyəti haqqında çox aydın bir fikir verir.

ilə bağlı yırtıqların mənşəyiözofagus açılışı, o zaman, digər lokalizasiyaların yırtıqları kimi, anadangəlmə və qazanılmış ola bilər. Qazanılmış hiatus yırtığı daha tez-tez müşahidə olunur və onların mənşəyində əhəmiyyətli rol oynayır yaşa bağlı dəyişikliklər. Əksər hallarda bu yırtıqlar, müşahidələrimizə görə, 40 yaşdan sonra müşahidə olunur. Yaşla bağlı involyasiya nəticəsində qida borusunun hiatusunun genişlənməsi və qida borusu ilə diafraqma arasında əlaqənin zəifləməsi ilə yanaşı, yırtıq əmələ gəlməsinə irsi konstitusiya meylinin olması da böyük əhəmiyyət kəsb edir. Bu, mezenxial toxumanın anadangəlmə zəifliyindən asılıdır. Belə xəstələrdə hiatus yırtığı ilə yanaşı, digər lokalizasiya yırtıqları, düz ayaqlar, varikoz damarları alt ekstremitələrin damarları.

Bu və ya digər səbəblərdən yaranan yemək borusu ilə diafraqma arasındakı əlaqənin zəifləməsi yırtığın inkişaf etdiyi fondur. Birbaşa formalaşma mexanizmində iki növ amili ayırd etmək olar: pulsion və dartma.

Pulse faktoru- bu, qarın içi təzyiqin şiddətli artmasıdır fiziki fəaliyyət, həddindən artıq yemək, meteorizm, qəbizlik, hamiləlik, sıx kəmərlər və korsetlər taxmaq, qarın boşluğunun böyük şişləri və kistləri ilə.

Dartma faktoruözofagusun uzununa əzələlərinin artan daralması ilə əlaqələndirilir.

Çoxsaylı tədqiqatçılar eksperimental olaraq vagus sinirlərinin budaqlarının və ya onların innervasiya etdiyi orqanların qıcıqlanmasının özofagusun refleks uzununa daralmasına səbəb olduğunu müəyyən etdilər. Bu vəziyyətdə kardiya yuxarıya doğru çəkilir. Vagus sinirləri ilə innervasiya edilən orqanların müxtəlif xroniki xəstəliklərində, qida borusunun uzunlamasına daralma tendensiyası dartma hiatal yırtığın inkişafına səbəb ola bilər. Buna görə tez-tez qusma da hiatal yırtığın inkişafına kömək edir.

Bu orqanın qazanılmış qısalmasının mənşəyində xüsusi əhəmiyyət verdiyimiz yemək borusunun spastik uzununa daralmasıdır. Qida borusunun qısalmasının ikinci səbəbi peptik reflü ezofagiti nəticəsində onun divarında çapıq toxumasının inkişafıdır.

Klinika. Sürüşən hiatal yırtıqların klinik mənzərəsi əsasən ürəyin qapaq funksiyasının pozulmasından asılıdır. Kardiya yuxarıya doğru hərəkət etdikdə His bucağı küt olur ki, bu da klapan rolunu oynayan selikli qişanın qıvrımlarının hamarlanmasına gətirib çıxarır. Özofaqokardial sfinkterin zəif tonu mədədaxili təzyiqə tab gətirə bilmir və mədənin məzmunu özofagusa axmağa başlayır, yəni. sözdə qastroezofageal reflü meydana gəlir. Bu zaman peptik aktiv mədə şirəsi qida borusunun selikli qişasını yandırır. Tez-tez belə xəstələr ağrılı ürək yanmasından, gəyirmədən və regurgitasiyadan şikayət edirlər. Bu simptomlar yeməkdən sonra və reflü təşviq edən bədən mövqeləri ilə güclənir, bu da döş sümüyünün arxasında və ya epiqastrik bölgədə və sol hipokondriyada yüksək ağrıya səbəb olur. Eyni zamanda, bir çox xəstədə, xüsusən də axiliya ilə yırtıq demək olar ki, heç bir əlamət verməyə bilər.

Qida borusunun selikli qişasının davamlı olaraq peptik aktiv mədə şirəsinə məruz qalması reflü ezofagitinin inkişafına səbəb olur ki, bu da bəzi hallarda eroziv və hətta xoralı olur. İltihabi ödem və skarlasma səbəbiylə özofagusun peptik darlığı onun lümeni tamamilə bağlanana qədər baş verə bilər. 16 xəstədə oxşar fəsad müşahidə etdik. Özofagusun iltihablı selikli qişası asanlıqla zədələnir, bu da qanaxma ilə müşayiət olunur. Bir sıra xəstələrdə bu, hipoxrom anemiyanın inkişafına səbəb olur.

Bütün sadalanan simptomların xüsusi olaraq qastroezofagial reflüksdən asılı olduğunun sübutu kardiospazma görə özofagofundostomiyaya məruz qalan xəstələrdə tamamilə oxşar klinik mənzərənin inkişaf etməsidir. Ondan sonra qastroezofagial reflüks inkişaf etdiyi üçün bu əməliyyatdan tamamilə imtina etmək məcburiyyətində qaldıq. Hal-hazırda belə bir müdaxilə antifizioloji hesab edilməlidir və kardiospazm üçün qəbuledilməzdir.

Reflüks ən çox ürək yırtığı ilə baş verir, xüsusən də özofagusun qısalması ilə birləşirsə. Kardiofundal yırtıqla, mediastinumda Hisin kəskin bucağının tez-tez bərpası səbəbindən reflü daha az müşahidə olunur. Ancaq bu forma ilə yırtıq səbəbiylə venoz durğunluq mədənin suprakardial hissəsində, orqanın lümeninə diapedezin per qanaxması baş verə bilər, bu da hipoxrom anemiyanın inkişafına səbəb ola bilər.

Sürüşən hiatal yırtıqlar heç vaxt boğulmur. Bu, kardiyanın diafraqmanın üstündən yerdəyişməsindən asılıdır və əgər yırtıq ağızda mədənin bir qədər sıxılması baş verərsə, mədənin supradiafraqmatik hissəsində tam venoz staz baş vermir, çünki qan axını həyata keçiriləcəkdir. özofagusun venaları vasitəsilə xaricə çıxır və mədənin supradiafraqmatik hissəsinin boşluğunun boşaldılması yemək borusu vasitəsilə baş verir. Beləliklə, sürüşən hiatal yırtıqlarda strangulyasiyanın inkişafı üçün lazım olan heç bir şərait yoxdur, paraezofaqal yırtıqlar isə adi ventral yırtıqlar kimi asanlıqla strangulyasiyaya səbəb ola bilər.

Diaqnoz. Hiatal yırtıqları tanıyarkən, xəstənin şikayətlərinə diqqət yetirməlisiniz: qastroezofageal reflü xüsusiyyətləri olanlar. Onlar olduqca aydın şəkildə müəyyən edilə bilər.

Hiatal yırtığın diaqnozu üçün rentgen müayinəsi lazımdır. Xəstənin dik vəziyyətdə olması ilə başlayır. Kardiofundik və ya nəhəng mədə yırtığı ilə, mədənin qaz qabarcığının bir hissəsi posterior mediastinumda tapılır. Kontrast tədqiqatı təsdiqləyir ki, aşkar edilmiş təmizlənmə yuxarıya doğru yerdəyişmiş mədəyə aiddir.

Ürək yırtığı yalnız xəstə üfüqi vəziyyətə köçürüldükdə aşkar edilə bilər, baxmayaraq ki, ayaq üstə vəziyyətdə bir sıra dolayı yolla özünü göstərir. radioloji əlamətlər, onun şübhələnməsinə imkan verir. Bunlara mədənin qaz qabarcığının ölçüsünün azalması, tam yoxluğuna qədər, qarın özofagusun qısaldılması, His-in küt bucağı və mədənin ürək hissəsinin selikli qişasının qıvrımlarının qalınlaşması daxildir. Bu hadisələr kardiyanın qapaq funksiyasının çatışmazlığı və vaxtaşırı nisbətən dar hernial ağıza nüfuz edən mədə zədələnməsi ilə əlaqələndirilir. Üfüqi vəziyyətdə, mədənin ürək hissəsinin bir hissəsi posterior mediastinuma uzanır.

Hiatal yırtıqların ağırlaşmalarının diaqnostikasında biz çox incə dəyişiklikləri müəyyən etməyə imkan verən rentgen kinematoqrafiyasından diqqətlə istifadə edirik.

Qastroezofagial reflü tez-tez rentgenoqrafiya ilə aşkar edilir, lakin çox vaxt mədəyə rəngli bir mayenin daxil edilməsi ilə özofagusun müayinəsi, həmçinin özofaqomanometriya ilə aşkar edilə bilər ki, bu da özofaqokardial sfinkterin dekompensasiya dərəcəsini təyin etməyə imkan verir.

Diafraqmanın özofagus açılışının ürək yırtığının açıq bir klinik mənzərəsi olan bir xəstənin xəstəlik tarixini təqdim edək.

Müalicə. Sürüşən hiatal yırtığı olan xəstələrin müalicəsi konservativ tədbirlərlə başlamalıdır. Bunlara ilk növbədə uyğun qidalanma və pəhriz daxildir. Xəstələr tez-tez, kiçik hissələrdə yemək yeməlidirlər ki, bu da reflü azaltmağa kömək edir. Normal rejimdə pəhriz mədə ifrazı xora əleyhinə yaxın olmalıdır. Heç bir halda gecə yemək yeməməlisiniz. Son yemək yatmazdan 3-4 saat əvvəl olmalıdır. Yeməkdən sonra dincəlmək üçün uzanmamalısınız, çünki bu da reflü prosesini asanlaşdırır. Yeməkdən sonra qısa bir gəzinti etmək və ya bir qədər uzanaraq oturmaq məsləhətdir. Xəstələr həmçinin çarpayının baş ucu qaldırılmış vəziyyətdə, iki yastıqda yatmalıdırlar. Reflü ezofagitinin ağır simptomları üçün təyin edə bilərsiniz dərman müalicəsi, mədə ifrazını azaltmağa və hamar əzələlər tərəfindən spastik hadisələri aradan qaldırmağa yönəlmiş antiülser dərman müalicəsi ilə birləşdirilməlidir.

Yalnız heç bir təsir olmadıqda konservativ terapiya olan xəstələr ağır simptomlar Reflüks ezofagit üçün cərrahi müdaxilə tövsiyə edilməlidir. Cərrahi müalicə bir sıra ağırlaşmalar üçün də göstərilir: anemiyaya səbəb olan qanaxma, özofagusun peptik stenozu, mədə volvulusu, demək olar ki, tamamilə sinə boşluğuna köçürülür və bədxassəli bir şişin inkişafı şübhəsi varsa. Qeyd etmək lazımdır ki, hiatal yırtıqlar çox vaxt özofaqokardial karsinoma ilə birləşdirilir. 10 ildən az müddətdə 35 belə xəstəni müşahidə etdik. Xroniki iltihablı bir prosesə səbəb olan yırtığın xərçəngin inkişafına kömək etdiyinə dair bir fikir var. Köçürülən özofaqokardial bölgədə inkişaf edən bir şişin diaqnozu çox çətindir. Buna görə də, rədd edilməmiş xərçəng şübhəsi olan xəstələr həmişə əməliyyat keçirməlidirlər.

Strangulyasiya nəticəsində yaranan paraezofagial yırtıqlar üçün cərrahi müalicə də göstərilir.

Klinikamıza 600-dən çox sürüşən hiatal yırtıqla müraciət edən xəstələrdən 109-u əməliyyat olunub, nəzərə almaq lazımdır ki, cərrahiyyə müəssisəsinə ən ağır klinik mənzərəsi olan reflü ezofagiti olan xəstələr gəlir.

Hiatal yırtıqların cərrahi müalicəsində transperitoneal və transtorasik yanaşmalardan istifadə edilə bilər. Daha az travmatik transperitoneal yanaşmaya üstünlük verilməlidir. Klinikada transplevral yanaşma əsasən yırtığın qida borusunun qısalması ilə birləşdiyi hallarda istifadə edilmişdir. Sürüşən hiatal yırtıq üçün cərrahiyyə yalnız yırtığın özünü aradan qaldırmağa deyil, ilk növbədə ürəyin qapaq funksiyasını bərpa etməyə yönəldilməlidir.

Bir neçə növ əməliyyat var.

Mədənin qarın boşluğuna salınması və yırtıq ağzının plastik əməliyyatı. Qarın boşluğundan və ya transplevral yolla həyata keçirilə bilən müdaxilənin əsas mərhələsi qida borusunun arxasındakı diafraqmanın medial ayaqlarının bir-birinə tikilməsi və bununla da yırtıq ağzının daraldılmasıdır. Bu əməliyyat adətən crurorraphy adlanır. Alloplastik materiallardan istifadə edənlər də daxil olmaqla yırtıq deşiklərinin təmirinin digər üsulları təsvir edilmişdir. Biz özofagusun pedikli diafraqma qapağı ilə sarılması ilə yırtıq deşiyinin təmiri texnikasını işləyib hazırlamışıq. Transtorakal yolla həyata keçirilən bu əməliyyat yırtıqların təkrarlanma ehtimalını faktiki olaraq aradan qaldırır.

Təəssüf ki, mədəni sadəcə qarın boşluğuna köçürdükdən sonra qastroezofageal reflü həmişə yox olmur. Bu, bəzi xəstələrdə Onun bucağının açıq qalması ilə bağlıdır. Bundan əlavə, xəstəliyin uzun bir kursu ilə özofago-kardiyak sfinkterin dekompensasiyası baş verir (reflüks zamanı tez-tez həddindən artıq gərginlik səbəbindən). Buna görə də, krrorafiyanın yalnız kardianın qapaq funksiyasını bərpa etməyə yönəlmiş bu və ya digər müdaxilə ilə birlikdə aparılmasını tövsiyə edirik.

Ürək qapağını bərpa etmək üçün, özofagofundorafiya , yəni mədənin dibinin özofagusla tikilməsi, bununla da Onun kəskin bucağının bərpası. Bu əməliyyatı özofagusun terminal hissəsinin mədənin fundus divarı ilə qismən örtülməsi ilə həyata keçiririk (şək. 126).

Ezofaqofundorrafiya yalnız ezofaqomanometriyadan istifadə edərək funksional vəziyyətini təyin etdiyimiz özofaqokardial sfinkterin ağır dekompensasiyası olmadıqda təsirli olur. Bu sfinkterin funksiyası əhəmiyyətli dərəcədə pozulubsa, o zaman özofagofundorafiyaya deyil, Nissenin təklif etdiyi fundoplikasiyaya müraciət etmək lazımdır.

Fundoplikasiya mədə dibinin divarı ilə qida borusunun terminal hissəsinin tamamilə əhatə olunmasından ibarətdir (şək. 127). Bu vəziyyətdə, özofaqokardial sfinkterin tam dekompensasiyası ilə belə fəaliyyət göstərən kardiya sahəsində bir vida qapağı yaradılır. Klinikamızda bu əməliyyatı keçirən 64 pasiyentdə mədə-ezofagial reflyuks tamamilə yox olub. Kardiyanın qapaq funksiyasını bərpa etməyə yönəlmiş bütün digər əməliyyatlar kimi fundoplikasiyanın da piloroplastika ilə tamamlanmasını tövsiyə edirik, çünki vagus sinirlərinin gövdələrinin keçdiyi kardiya sahəsində manipulyasiyalardan sonra pilorospazm hadisələri sonradan baş verə bilər. müşahidə olunur.

Yırtıq 1-ci dərəcəli qida borusunun qısalması ilə birləşdirildikdə, bizim klinikada fundoplikasiyadan sonra yırtığı aradan qaldırmadan yırtıq deşiyini əlavə olaraq genişləndirərək diafraqmanı öndən kəsərək mədəyə ayrıca tikişlərlə tikirlər. diafraqmanın kifayət qədər geniş özofagus açılışı. Əməliyyatın bu təfərrüatı kardiyanın mediastinalizasiyası adlanır, çünki ikincisi mediastendə möhkəm sabit qalır.

Bu təklif onunla əlaqədardır ki, qida borusunun qısaldılması zamanı mədə qarın boşluğuna endirilirsə və krororafiya aparılırsa, qida borusunun uzununa spastik daralmaya davam edən meyli dartma yırtığının təkrarlanmasına səbəb ola bilər. təcrübəmizdə müşahidə etdiyimiz . Özofagusun qazanılmış qısalmasının əsas səbəblərindən biri olan vagus sinirlərinin reseptorlarının müəyyən xroniki qıcıqlanmalarına cavab olaraq yemək borusunun uzununa əzələlərinin daralmasıdır. Buna görə də qısa yemək borusu ilə yırtıqların təkrarlanması çox tez-tez baş verir. Əgər mədə fundoplikasiya manjeti ilə birlikdə mediastenə doğru hərəkət edərsə, bu cür xəstələrdə reflü bərpa olunmur, lakin dar yırtıq ağızda mədənin sıxılması nəticəsində yaranan spastik ağrı adətən əhəmiyyətli olur.

Kardiyanın mediastinalizasiyası ilə fundoplikasiya ilə birlikdə vida qapağının yaranması səbəbindən reflü yox olur və hernial ağız kifayət qədər genişləndiyi üçün mədənin sıxılması baş vermir. Mədənin yırtıq ağzının kənarlarına bərkidilməsi onun daha da mediastenə yerləşməsinin qarşısını alır. Klinikamızda laparotomiya ilə aparılan kardiyanın mediastinalizasiyası ilə bağlı 24 hadisə olub və kardiyanın mediastendə qalması ilə bağlı heç bir fəsad qeydə alınmayıb.

İkinci dərəcəli yemək borusunun qısaldılması halında, kardiya diafraqmadan yuxarı 4 sm-dən yuxarı sabitləndikdə, laparotomiya üsulu ilə fundoplikasiya etmək mümkün deyil. Belə hallarda Nissen (1960) fundoplikasiyanı transplevral yolla etməyi təklif etmişdir. Özofagusun əhəmiyyətli dərəcədə qısalması səbəbindən mədəni tamamilə diafraqmanın altına gətirmək mümkün deyilsə, Nissen yuxarı hissəsini tərk edir. plevra boşluğu, intraplevral ezofaqoqastroanastomozun tətbiqi ilə mədənin ürək hissəsinin rezeksiyası zamanı edildiyi kimi. Lakin belə xəstələrin əhəmiyyətli hissəsinin yaşlı olması səbəbindən travmatik transplevral cərrahiyyə ikinci dərəcəli qısaldılmış özofagusun cərrahi müalicəsi problemlərini tam həll etmir.

İkinci dərəcəli yemək borusunun qısalması zamanı qarın boşluğundan əməliyyat aparmağa imkan verən bir müdaxilə hazırlamışıq. Qapaq qastroplikasiyası adlanan bu əməliyyat, mədə vasitəsilə yemək borusunu uzatarkən mədə divarından bir qapaq yaratmağı əhatə edir. Aşağıdakı kimi işləyir. Mədənin ürək hissəsinin səfərbər edilməsi və kiçik sagittal diafraqmotomiyadan sonra üst hissəsi Mədənin ürək hissəsi özofagusun davamını təşkil edən toplayıcı tikişlər olan bir boruya çevrilir. Bu borunun ətrafındakı mədə divarından Nissen fundoplikasiyasına bənzər manşet əmələ gəlir (şək. 128). Klinikada əməliyyat olunan 9 xəstənin müşahidəsi göstərdi ki, qapağın qastroplikasiyası xəstələri reflü ezofagit xəstəliyindən tamamilə azad edir.

Nümunə üçün 3 il əvvəl bu əməliyyatı keçirmiş xəstənin xəstəlik tarixçəsini təqdim edirik.

Hiatal yırtıq tez-tez yaşlı və zəifləmiş xəstələrdə baş verir, yəni. cərrahi müdaxilənin əhəmiyyətli riski olan şəxslərdə. Belə hallarda reflü ezofagitinin ağrılı simptomları ilə bəzən palliativ müdaxilə tövsiyə olunur, yəni boyunda sol frenik sinirin kəsilməsi.

Bizim 5 oxşar müşahidəmiz var. 3 xəstədə bu əməliyyat effektiv olmuşdur. Frenikotomiyanın müsbət təsirini necə izah etmək olar? Fakt budur ki, diafraqmanın sol günbəzinin iflici, birincisi, qarın içi təzyiqi azaldır, ikincisi, diafraqmanın iflic günbəzi yuxarı qalxaraq, mədənin dibi boyunca sürüklənir, bu da qarın boşluğunun müstəqil azalmasına səbəb olur. yırtıq və Hisin kəskin bucağının bərpası. Bununla belə, yadda saxlamaq lazımdır ki, özofagusun qısaldılması zamanı bu əməliyyatı etmək demək olar ki, mənasızdır, çünki belə hallarda yırtıq mediastendə möhkəm şəkildə sabitlənir və özünü düzəldə bilməz.

Sonda bir daha qeyd etməliyik ki, nəzərdən keçirdiyimiz patologiyanın yüksək tezliyi, bu tip yırtıqların diaqnostikasının, klinik mənzərəsinin və ağırlaşmalarının ciddi şəkildə öyrənilməsinə və düzgün, ciddi şəkildə differensiallaşdırılmış və fərdi şəkildə tətbiq edilən müalicəvi tədbirlərə ehtiyac var.

Ədəbiyyat [göstərmək]

1. Doletsky S. Ya. Diafraqma yırtığı uşaqlarda. M., I960.
2. Cərrahiyyə üzrə çoxcildlik dərslik. T. 6, kitab. 2. M., 1966.
3. Petrovski B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Diafraqma əməliyyatı. L., 1966.

Mənbə: Petrovski B.V. Klinik cərrahiyyə üzrə seçilmiş mühazirələr. M., Tibb, 1968 (Tələbə tibb institutları üçün tədris ədəbiyyatı)

Hiatal yırtıq ( HH) mədənin bir hissəsinin diafraqmanın özofagus açılışı vasitəsilə döş qəfəsinə nüfuz etməsi ilə xarakterizə olunur. Bu tip yırtıqların tezliyi yaş artdıqca artır: 50-60 yaşlı xəstələr arasında müayinə olunanların təxminən 60%-də aşkar edilir. Beş xəstədən dördünün yaşı 40-dan yuxarıdır. Bütün diafraqma yırtıqlarının 90%-ni yırtıqlar təşkil edir. Qızlarda və oğlanlarda tezlik eynidir, lakin qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox rast gəlinir (hamiləlik və doğuş, piylənməyə meyllilik, daha uzun ömür).

Yırtıqların təsnifatı:

1. Travmatik və travmatik olmayan.
2. Yanlış (bir yırtıq kisəsinin olmaması, məsələn, travmatik) və doğrudur.
3. Anadangəlmə və qazanılmış.
4. Diafraqmanın özünün yırtığı:
   - hiatal yırtıq;
   - ön diafraqmanın yırtığı;
   - diafraqmanın rahatlaması (qüsur yoxdur, lakin diafraqma əzələsinin çatışmazlığı səbəbindən diafraqmanın bir hissəsi çıxır).

Etiologiyası

Anadangəlmə hiatal yırtıqlar (uşaqlarda) və qazanılmış (böyüklərdə) olur. Qazanılmış yırtıqların əsas amilləri birləşdirici toxuma zəifliyi və qarın içi təzyiqin artmasıdır.

Anadangəlmə və qazanılmış yaş mənşəli (involutiv yırtıqlar) ürək fiksasiyasının əzələ-göz aparatının anomaliyaları vacibdir. Diafraqmatik halqanın içinə 1-3 barmaq daxil etmək imkanı ilə genişlənməsi hərəkət azadlığının (Halter) mümkünlüyünü izah edir. Tez-tez digər lokalizasiyaların yırtıqları, varikoz damarları, düz ayaqlar, divertikullar, visseroptoz ilə birləşdirilir.

Qarın içi təzyiqdə əhəmiyyətli dəyişikliklər (köp və qəbizlik, həddindən artıq yemək, assit, fiziki əmək) təhrikedici amildir!

Patogenez

Sürüşən (axial) və paraezofageal (paresophageal) yırtıqlar var. Sürüşən yırtıqlar qarın içi təzyiqin artması, qida borusunun uzununa daralması və özofaqoqastrik birləşmənin diafraqmaya zəif yapışması ilə inkişaf edir. Nəticədə, mədənin fundusu və bu əlaqə yuxarıya doğru yerdəyişir.

Hiatal yırtığın mahiyyəti qarın özofagusunun, kardiyanın və mədənin yuxarı hissəsinin ardıcıl prolapsudur. İnvaginasiyaya bənzər. Mədənin yuxarı hissəsinin kardiya və yemək borusunun yerdəyişmədən prolaps etdiyi paraezofagial yırtıqdan fərqləndirmək lazımdır.

Sürüşən yırtıqda mədə və özofagusun anatomik əlaqəsi diafraqmanın üstündə yerləşir və özofagus ilə mədənin dibi arasında bucaq itir. Paraesophageal yırtıqlarla, özofaqogastrik birləşmə normal vəziyyətdə qalır və mədənin fundusu və daha böyük əyrilik diafraqmanın üstündən bükülür.

Eksenel və paraezofageal birləşmə ola bilər. Bəzi ekspertlər hesab edirlər ki, bu vəziyyət, əlavə sürüşmə yırtığının meydana gəlməsinə səbəb olan kardiyanın açıq şəkildə dartılması ilə paraezofagial yırtığın inkişaf etmiş bir inkişafıdır.

Yırtıqlar illər ərzində yavaş-yavaş böyüyür, lakin yırtıq qanunlarına uyğun olaraq davamlı şəkildə irəliləyir. Vagus siniri ikinci dərəcəli iştirak edir, bu da funksional pozğunluqlara səbəb olur. Yırtıqların nəticəsi reflü ezofagitidir. Reflüks ezofagit (peptik ezofagit) aşağı özofagus sfinkterinin disfunksiyası nəticəsində mədə məzmununun özofagusa qayıtması nəticəsində baş verir.

Hiatal yırtıq ilə patoloji proses aşağıdakı kimi davam edir: qarın orqanlarının yırtıq dəliyində sıxılması və əyilməsi → ağciyərin sıxılması və mediastenin əyilməsi → diafraqmanın disfunksiyası.

Simptomlar

İki var böyük qruplar simptomlar: mədə-bağırsaq və kardiorespirator. Klinika prolapsiyalı orqanların növünün müxtəlif birləşmələrindən, onların doldurulma dərəcəsindən, həmçinin yırtıq ağzının ölçüsündən və yerindən asılıdır.

Kiçik sürüşmə yırtıqları üçün klinik təzahürlər adətən yoxdur. Lakin böyük yırtıqlarda simptomlar ilk növbədə reflü ezofagitdən qaynaqlana bilər. Bir çox xəstədə qastroezofageal reflü aşkar edilir, lakin hər kəsdə özofagit inkişaf etmir. Nəticə selikli qişa müqavimətinin və mədə şirəsinin aqressivliyinin nisbətindən asılıdır.

Çox vaxt xəstələr yeməklə əlaqəli müxtəlif intensivliyin ağrılarından şikayətlənirlər, lakin bu da müstəqil ola bilər. Ağrı retrosternaldır və xiphoid prosesinin bölgəsində lokallaşdırıla bilər. Hiatal yırtıqlı refleks angina qida qəbulu və ya reflü ezofagitinin kəskinləşməsi ilə əlaqələndirilir. Çox vaxt hiatal yırtıqlar ürək yanması, gəyirmə, ağır reflü ezofagitdə isə disfagiya və qanaxma ilə müşayiət olunur.

Paraezofagus yırtıqları qida borusu qovşağının normal fiksasiyası zamanı əmələ gəlir və mədə tövləsi özofaqoqastrik birləşmənin yanındakı diafraqma vasitəsilə posterior mediastenə yeridilir. Sürüşən yırtıqlardan fərqli olaraq, paraezofageal yırtıqlar boğularaq boğula bilər. Paraezofageal yırtıqlar adətən olmur xarakterik simptomlar. Yalnız bəzi xəstələrdə disfagiya, epiqastrik bölgədə və döş sümüyünün arxasında ağrı, yeməkdən sonra gəyirmə inkişaf edir.

Hiatal yırtıqlar adətən rentgen müayinəsi ilə asanlıqla müəyyən edilir. Sürüşən yırtıqlar diafraqmanın üstündə əmələ gəlir, oval formaya malikdir və mədə mukozasının qıvrımları diafraqmanın özofagus açılışından keçərək tez-tez görünür. Diafraqma altında kardiyanın aşkarlanması sürüşmə yırtıqlarının patoqnomonik əlamətidir. Bu yırtıqların dolayı əlamətlərinə yemək borusunun aşağı üçdə birinin genişlənməsi, qida borusunun mədəyə yüksək birləşməsi ilə genişlənmiş His bucağının və mədənin qaz qabarcığının azalması daxildir.

Yırtıqların nəticəsi reflü ezofagitidir, tez-tez mədə və duodenal xoralar, xolesistit, pankreatit, duodenit, kolit, koronar arteriya xəstəliyi (sözdə "" kimi xəstəliklərin əlamətləri kimi gizlənir. yuxarı qarın maskaradı"(C.Harrington)). Bununla belə, xatırlamaq lazımdır ki, reflü ezofagit tez-tez həzm sisteminin digər xəstəlikləri ilə birləşdirilir. Bu zaman reflü ezofagitinin simptomları ümumi klinik mənzərəyə bir hissəsi kimi daxil edilir. Lakin 10 -Xəstələrin 20%-i asemptomatikdir.

Fəsadlar

Boğulmuş yırtıqlar nadir hallarda baş verir və adətən paraezofageal olur. Reflü ezofagitinin ağırlaşmaları:

• özofagusun eroziyaları və xoraları, onlardan qanaxma,
• özofagus darlığı,
• laringit,
• ağciyər aspirasiyası,
• özofagusun təbəqəli skuamöz epitelinin tək qatlı silindrik epitellə (Berret özofagusu) dəyişdirilməsi;
• adenokarsinoma inkişaf riski olan prekanser.

Diaqnostika

Diaqnozun əsası rentgen müayinəsidir. Paraezofagial yırtıqlar əsasən rentgen müayinəsi ilə aşkar edilir. Adi floroskopiya ilə sinə posterior mediastinumda ürəyin kölgəsi fonunda yuvarlaqlaşdırılmış təmizlənmə aşkar edilir. Barium qəbul edərkən kardiyanın diafraqmaya münasibətdə yeri aydınlaşdırılır və mədənin yırtığa doğru uzanan hissəsinin yemək borusu ilə əlaqəsi öyrənilir. Əsas olan, qarın içi təzyiqin artması ilə (fanatizm olmadan) uzanarkən kontrastlı multiplanar müayinədir. Birbaşa əlamət: barium suspenziyasının mədədən özofagusa geri axını. Bundan əlavə: His bucağının düzləşməsi və ya olmaması, mədə qabığının "qalınlaşması", mədənin qaz qabarcığının dəyişməsi, tənəffüs zamanı yemək borusunun 3 sm-dən çox yerdəyişməsi.

Endoskopik tədqiqat üsulları (ezofaqoskopiya və qastroskopiya) hiatal yırtığın diaqnozunda heç bir əhəmiyyət kəsb etmir, lakin endoskopiya əlavə məlumat verir; Diaqnoz üçün, ağız istiqamətində yerdəyişən boşluqlu kardiya arxasında başlayan yırtıq boşluğunu görmək vacibdir. Aşağıdakı əlamətlərin birləşməsi vacibdir:

• kəsici dişlərdən kardiaya qədər olan məsafənin azaldılması (kişilərdə 39-41 sm, qadınlarda 38-39);
• yırtıq boşluğunun olması;
• kardiya boşluğu;
• mədə məzmunu ilə qastroezofageal reflü;
• distal ezofagit.

Xərçəngin ən kiçik şübhəsi halında, qanaxma ilə, qida borusunun peptik quruluşu və müalicə olunan xoralar diferensial diaqnoz, biopsiya ilə özofaqoskopiya və özofagus manometriyası göstərilir. Əgər sizdə reflü ezofagitinin klinik mənzərəsi varsa, hiatal yırtıq haqqında düşünməyə başlamalısınız.

“Torakal” mədəsi olan anadangəlmə qısa yemək borusu, hiatal yırtığın əlamətlərinə bənzər əlamətlərə malikdir. Bənzər bir vəziyyətin erkən olduğunu göstərən anamnestik məlumatlar uşaqlıq, anadangəlmə xəstəlikdən şübhələnməyə icazə verin.

Müalicə

Asemptomatik hiatal yırtıqlar heç bir müalicə tələb etmir. Sürüşən yırtıqlar reflü ezofagit ilə müşayiət olunursa, müalicə edilməlidir. Performans meyarı konservativ müalicəözofagus mukozasının endoskopik mənzərəsində müsbət dəyişikliklərdir.

Paraesophageal yırtıqlar üçün boğulma riskinə görə cərrahi müalicə aparılmalıdır. Əməliyyat üçün göstərişlər:

1. Mürəkkəb reflü ezofagit (açıq və gizli qanaxma və anemiya, xoralar, strikturalar), regurgitasiya.
2. Anemiya, hemorragik və sıxılma sindromları olan nəhəng yırtıqlar.
3. Boğulma riskinə görə yırtıqların paraezofagial növləri.
4. Üst qarın boşluğunun cərrahi müalicə tələb edən müşayiət olunan xəstəlikləri.

Cərrahi müalicənin məqsədi ürəyin obturator mexanizmini bərpa etmək, peptik faktoru aradan qaldırmaqdır. Onlarla əməliyyat növləri təklif edilmişdir. Kollektiv təcrübə göstərdi ki, abdominal yanaşma daha yumşaqdır. Üstəlik, xəstələr həyatın ikinci yarısında olan insanlardır. Hal-hazırda ən çox yayılmış üsul mədənin yüksək turşuluğu üçün vaqotomiya ilə birlikdə abdominal yanaşmadan həyata keçirilən R. Nissendir (1955). Nissen texnikasının laparoskopik versiyası getdikcə geniş yayılır.

1. Anatomik kardiya- özofaqogastrik birləşmənin sahəsi.
2. Antiperistaltik mövqe- mədə və ya bağırsaq parçasının (süni yemək borusu) belə bir quruluşu, burada öz daralmalarının qidanın təbii keçidi ilə çox istiqamətli olduğu mədə-bağırsaq traktının.
3. Aspirasiya (bu kontekstdə)- özofagusun durğun məzmununun tənəffüs yollarına daxil olması.
4. Biopsiya - diaqnostik test, ibarətdir histoloji analiz toxuma parçaları götürülmüşdür endoskopik müayinə.
5. Özofagusun bugienajı - tibbi prosedur, yemək borusunun daralmış bir hissəsinin lümeni boş radiopaq plastik borularla genişlənir, sözdə. bələdçi simi boyunca çəkilmiş diametri 5 ilə 20 mm (No 12-40) olan bougies.
6. İntraözofageal pH-metriya- xüsusi bir zonddan istifadə edərək, özofagusa daxil olan mədə tərkibinin turşuluğunun, reflüksün yayılma hündürlüyünün və reflü tezliyinin müəyyən edildiyi bir araşdırma. Bu, qastroezofageal reflü diaqnozu üçün çox etibarlı bir üsuldur.
7. Qastrostomiya (enterostomiya)- borunun mədədən çıxarılmasından ibarət olan yemək borusunun tıxanmasının cərrahi müalicəsi (və ya nazik bağırsaq) ön tərəfə qarın divarı qidalanma üçün
8. Disfagiya- udma aktının özofagus fazasının pozulması nəticəsində yaranan və qida borusundan qidanın keçməsində çətinlik hissindən ibarət olan bir çox qida borusunun xəstəliklərinin simptomu. Disfagiya müxtəlif dərəcələrdə ifadə edilə bilər - bərk qidaları udmaqda çətinlikdən özofagusun tam tıxanmasına qədər.
9. Mədə borusu- təsirlənmiş qida borusunu əvəz etmək üçün istifadə edilən ən fizioloji qreft növü (süni yemək borusu). Sağ qastroepiploik arteriyaya enerji verən xüsusi staplerlərdən istifadə edərək izoperistaltik istiqamətdə mədənin daha böyük əyriliyindən kəsilir.
10. İzoperistaltik mövqe- mədə və ya bağırsağın bir parçasının belə bir tənzimləməsi, burada öz daralmalarının mədə-bağırsaq traktından qidanın təbii keçməsinə bir istiqamətli olması.
11. Peptik striktura- birbaşa zədələyici təsirlər nəticəsində ağır reflü ezofagitinin ağırlaşması kimi inkişaf edən yemək borusunun sikatrisli daralmasının bir növü xlorid turşusu və özofagus mukozasında öd.
12. Özofagus fistula- yemək borusu ilə hər hansı orqan və ya boşluq arasında patoloji anastomozdur.
13. Regürgitasiya- regurgitasiya, qida borusundan qidanın geri axını ağız boşluğu.
14. Özofagusun rentgenoqrafiyası- qalın bir kontrast agenti - barium sulfatın sulu suspenziyasını udma zamanı fotoşəkil çəkməyi əhatə edən yemək borusunun xüsusi tədqiqatının bir növü.
15. Selektiv proksimal vaqotomiya (SPV)- boşluq cərrahiyyə, mahiyyəti mədənin fundusunu və gövdəsini innervasiya edən vagus sinirinin çoxsaylı ifrazat şaxələrinin seçici kəsişməsindən ibarətdir.
16. Sideropenik sindrom (plummer-vinson)- seboreik dermatit və hipoxrom anemiya ilə birlikdə ağız, farenks və yemək borusunun selikli qişasının atrofiyası nəticəsində yaranan disfagiya. Yalnız qadınlarda olur.
17. Qida borusunun daralması- müxtəlif təbiətli özofagusun lümeninin daralması. Xərçəng (stenozlar) və xoşxassəli (çapıq, sinir-əzələ və s.) darlıqlar var. Uzunluğuna görə qida borusunun sikatrisli (yanıq, mədəaltı, travmatik) darlıqları qısa (5,0 sm-ə qədər) və uzununa bölünür. Uzatılmışlar arasında, yalnız torakal yemək borusunun təsirləndiyi zaman subtotallar və bütün yemək borusunu əhatə edən ümumi olanlar fərqlənir.
18. Torakoabdominal limfa düyünlərinin diseksiyası - cərrahi texnika yemək borusu üçün regional torakal və qarın limfa düyünlərinin çıxarılmasından ibarətdir.
19. Transhiatal (transdiafraqmatik, transmediastinal)- qarın boşluğundan diafraqmada bir kəsik vasitəsilə həyata keçirilən yemək borusuna cərrahi giriş növü.
20. Traxeobronkoskopiya- elastik lifli endoskoplardan istifadə edərək nəfəs borusu və bronxların intraluminal müayinəsi.
21. Onun bucağı- qida borusunun abdominal seqmenti və mədənin dibinin əmələ gətirdiyi bucaq.
22. Fizioloji kardiya - kollektiv konsepsiyaözofagus-mədə qovşağının bir sıra anatomik birləşmələrini (yemək borusunun aşağı seqmentinin əzələləri, His bucağı, mədənin qaz qabarcığı, diafraqmanın ayaqları, Qubarevin selikli qişası) əhatə edən pektoral-klapan təmin edir. özofagus-mədə qovşağının funksiyası.
23. Fundoplikasiya- qarın özofagusunu əhatə edən mədənin fundusundan xüsusi manşet yaratmaq üçün cərrahi üsul. Fundoplikasiya manşeti, mədədən özofagusa asidik məzmunun geri axmasının qarşısını alan süni qapaqdır.
24. Özofagus şunt plastikası- özofagoplastiyanın bir variantı, burada həzm traktının davamlılığı öz təsirlənmiş yemək borusundan yan keçərək, döş sümüyünün arxasından qalın bağırsağın bir hissəsini keçərək bərpa olunur. Bu vəziyyətdə, "şant" kimi greft birləşir servikal bölgə mədə və ya kiçik bağırsaq ilə özofagus.
25. Ezofaqoqastroduodenoskopiya (EGDS)- qida borusunun intraluminal müayinəsi (ezofaqoskopiya), mədə və onikibarmaq bağırsaq elastik lifli endoskoplardan istifadə etməklə.
26. Ezofaqomanometriya- özofagusun bütün uzunluğu boyunca, eləcə də ürək və mədədə intrakavitar təzyiqin qeyd edilməsi üsulu.
27. Ezofaqoplastika- öz plastik materialından - mədə, yoğun və ya nazik bağırsaq, dəridən süni yemək borusu yaratmaq üçün cərrahi müdaxilə. Bu zaman öz yemək borusu tamamilə çıxarıla bilər (qida borusu ekstirpasiyası) və ya posterior mediastendə buraxıla bilər (bypass əməliyyatı).

Digər sahələr: reflü ezofagiti, özofagusun peptik strikturaları,